02-Jun-12
1
DUREREADUREREA
Dr. Bogdan PAVEL Dr. Bogdan PAVEL
medic ATImedic ATI
IntroducereIntroducere
Definitie Definitie
�� I.A.S.P. (International Association for the Study I.A.S.P. (International Association for the Study
of Pain) of Pain) defineste durerea cadefineste durerea ca "o senza"o senzattie ie ssi o i o experienexperienttă senzitivă ă senzitivă ssi emoională neplăcuti emoională neplăcuta a asociate cu o leziune tisulară existentă sau asociate cu o leziune tisulară existentă sau potenţială, sau descrisă ca o astfel de potenţială, sau descrisă ca o astfel de leziune"leziune" (Merskey, 1986). (Merskey, 1986).
02-Jun-12
2
IntroducereIntroducere
DUREREADUREREA CONSTIENTACONSTIENTA
“In bolile trupesti, cand o parte a trupului “In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in intepeneala din pricina e cazuta in intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a ei este un vreunei boli, lipsa de durere a ei este un semn ca bolnavul ssemn ca bolnavul s--a apropiat de a apropiat de moarte”moarte”
Sf. Grigorie de Nyssa Sf. Grigorie de Nyssa -- “Despre Fericiri”“Despre Fericiri”
IstoricIstoric
1664 1664 -- De HomineDe Homine Rene DESCARTESRene DESCARTES
�� IASPIASP--1973 Prof. J. BONICA1973 Prof. J. BONICA
�� ARSDARSD--1991 DR. Lucian SANDU1991 DR. Lucian SANDU
medic anestezistmedic anestezist
02-Jun-12
3
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
�� Durerea acutaDurerea acuta reprezinta simptomul pentru care se reprezinta simptomul pentru care se prezinta la camera de garda mai mult de prezinta la camera de garda mai mult de 2/32/3 din din pacientipacienti
�� In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o zi, pe perioada unui an, este de zi, pe perioada unui an, este de 40%40%
�� Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre 6060--80%80%
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE--CosturiCosturi
�� In 1998 in UK sIn 1998 in UK s--au au cheltuit aproximativcheltuit aproximativ
2 miliarde de euro2 miliarde de euro(echivalentul actual), (echivalentul actual), pentru tratarea durerii de pentru tratarea durerii de spatespate
�� 37%37%--fizioterapiefizioterapie
�� 31%31%--spitalizarespitalizare
�� 14%14%--ingrijire primaraingrijire primara
�� 7%7%--medicatiemedicatie
�� 5%5%--investigatii radiologiceinvestigatii radiologice
�� 6%6%--alte serviciialte servicii
02-Jun-12
4
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Declaratia de la Montreal Declaratia de la Montreal -- 20102010
�� “Accesul la tratamentul durerii este un drept “Accesul la tratamentul durerii este un drept fundamental al omului”fundamental al omului”
Art. 1Art. 1 ToTotti oamenii au dreptul de a avea acces la i oamenii au dreptul de a avea acces la tatamentul dureriitatamentul durerii fara discriminare.fara discriminare.
Art. 2Art. 2 ToTotti oamenii au dreptul de a fi informai oamenii au dreptul de a fi informatti i asupra durerii asupra durerii ssi a accesului la tratarea acesteia.i a accesului la tratarea acesteia.
Art. 3Art. 3 Persoanele cu durere au acces nePersoanele cu durere au acces neiingrngraadit dit la diagnosticarea la diagnosticarea ssi tratarea durerii de către i tratarea durerii de către profesioniprofesionissti calificati calificatti.i.
02-Jun-12
5
Notiuni de neurofiziologieNotiuni de neurofiziologie
Notiuni de neurofiziologieNotiuni de neurofiziologie
Etapa
periferica
Etapa
medulara
Etapa
talamo-corticala
02-Jun-12
6
Neuroanatomie si neurofiziologieNeuroanatomie si neurofiziologie
RECEPTORIIRECEPTORII
�� TERMINATII NERVOASE TERMINATII NERVOASE
LIBERELIBERE
�� Superficial:Superficial:
dermodermo--epiderm cat si in epiderm cat si in structuri profunde ale structuri profunde ale teritoriului cutanatteritoriului cutanat
�� Profund:Profund:
-- muschi, tendoane, structuri muschi, tendoane, structuri articulare articulare
--peretii viscerelor subepitelial, peretii viscerelor subepitelial, tunica medie a vaselor sau tunica medie a vaselor sau intraadventicialintraadventicial
Etapa perifericaEtapa periferica
�� Injurie tisulara prin stimuli : Injurie tisulara prin stimuli : -- mecanicimecanici
-- termicitermici
-- chimicichimici
02-Jun-12
7
Etapa perifericaEtapa periferica
�� Stimuli nociceptiviStimuli nociceptivi
-- ionul de Hionul de H
-- ionul de Kionul de K
-- ac. lacticac. lactic
-- neurokinineneurokinine
-- bradikininabradikinina
-- glutamatglutamat
-- aspartataspartat
�� Stimuli hiperalgeziantiStimuli hiperalgezianti
-- prostaglandineprostaglandine
-- noradrenalinanoradrenalina
-- adenozinaadenozina
-- NONO
-- leucotrieneleucotriene
-- NGFNGF
ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!
Etapa perifericaEtapa periferica
02-Jun-12
8
Etapa perifericaEtapa periferica
Canalul de Na v 1.8 Canalul de Na v 1.8
Etapa periferica Etapa periferica -- TratamentTratament
Anestezic local
AINS
Cortizon
Antihistaminic
02-Jun-12
9
Cai de transmisie a dureriiCai de transmisie a durerii�� Informatia nociceptiva este transmisa prin Informatia nociceptiva este transmisa prin
intermediul fibrelor Aintermediul fibrelor A--delta si C.delta si C.
Fibra AFibra A--delta delta –– mielinizatamielinizata-- grosime 1grosime 1--5 microni5 microni-- Vc = 2Vc = 2--30 m/s30 m/s-- “calea rapida”“calea rapida”
Fibra C Fibra C –– nemielinizatanemielinizata-- grosime 0,5grosime 0,5--1,5 microni1,5 microni-- Vc = 0,5Vc = 0,5--2 m/s2 m/s-- “calea lenta”“calea lenta”
Anestezice locale
Etapa medularaEtapa medulara
02-Jun-12
10
Etapa medularaEtapa medulara
�� Fibre A delta: lamina IFibre A delta: lamina I
�� Fibre C: lamina I si lamina II Fibre C: lamina I si lamina II –– pentru durerea pentru durerea
somaticasomatica
�� Fibre C: laminele I, V, X Fibre C: laminele I, V, X –– pentru durerea pentru durerea
visceralaviscerala
Etapa medularaEtapa medulara
Wide Dynamic Range neuronWide Dynamic Range neuron
Neuron “convergent” cu rol in integrarea stimulilor Neuron “convergent” cu rol in integrarea stimulilor
veniti pe calea fibrelor: veniti pe calea fibrelor: -- A A δδ
-- C somatic si visceralC somatic si visceral
-- A A ββ
02-Jun-12
11
Etapa medularaEtapa medulara
Etapa medularaEtapa medulara
Substanta P Substanta P –– rec NKrec NK--11
Glutamat Glutamat -- rec NMDArec NMDA
-- rec AMPArec AMPA
-- rec mGlurec mGlu
02-Jun-12
12
Receptorul NMDAReceptorul NMDA
KETAMINA este blocant al rec NMDAKETAMINA este blocant al rec NMDA
Long term potentiation Long term potentiation -- LTPLTP
�� Potentarea prelungita Potentarea prelungita –– fenomen cu rol in memoria fenomen cu rol in memoria durerii durerii –– amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca urmare a stimularii sinaptice prelungite.urmare a stimularii sinaptice prelungite.
�� Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinalDescrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal
�� Dureaza oreDureaza ore--zilezile
Mecanism celular: NMDA Ca CaMecanism celular: NMDA Ca Ca--Calmodulin kinaza Calmodulin kinaza II II
Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelorModificari anatomice: cresterea numarului dendritelor
02-Jun-12
13
Preemptive analgesiaPreemptive analgesia
�� Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar
activarii rec NMDA va conduce la activarea activarii rec NMDA va conduce la activarea
unor gene cu rol in amplificarea durerii.unor gene cu rol in amplificarea durerii.
�� Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii
stimulului dureros, va preveni activarea rec stimulului dureros, va preveni activarea rec
NMDA!NMDA!
Etapa medulara Etapa medulara –– Gate controlGate control
Melzack si Wall Melzack si Wall --1965 1965
02-Jun-12
14
Etapa medulara Etapa medulara -- Gate controlGate control
Stimularea fibrelor groase AStimularea fibrelor groase A--αα si si ββstimuleaza interneuronul inhibitor care va stimuleaza interneuronul inhibitor care va bloca transmisia impulsurilor nociceptive bloca transmisia impulsurilor nociceptive venite pe caile Avenite pe caile A-- δδ si C.si C.
TratamentTratament
Anestezic
local
Opioid
α2
α 2 ag
α2
02-Jun-12
15
Etapa medularaEtapa medulara
Caiile dureriiCaiile durerii�� Calea spinotalamica Calea spinotalamica
Origine: lamele I, IV si VOrigine: lamele I, IV si V
Se termina la nivelul nc Se termina la nivelul nc
talamusuluitalamusului
02-Jun-12
16
Caiile dureriiCaiile durerii
Calea neospinotalamicaCalea neospinotalamica
Origine: lamina IOrigine: lamina I
Releu talamic nc. VPL, nc. Releu talamic nc. VPL, nc. Posterior si intralaminariPosterior si intralaminari
Calea paleospinotalamicaCalea paleospinotalamica
Origine: lamina VOrigine: lamina V--VIIIVIII
Caile dureriiCaile durerii
�� Calea spinomezencefalica Calea spinomezencefalica –– se termina la nivelul se termina la nivelul
coliculului superior si PAGcoliculului superior si PAG
�� Calea spinoreticulara Calea spinoreticulara –– se termina la nivelul SR se termina la nivelul SR
din bulb si punte.din bulb si punte.
02-Jun-12
17
Caile dureriiCaile durerii
Caile dureriiCaile durerii
�� Calea trigeminotalamicaCalea trigeminotalamica
02-Jun-12
18
TratamentTratament
Anestezic local
Antiinflamator
Releul talamicReleul talamic
La nivel talamic informatia La nivel talamic informatia nociceptiva devine nociceptiva devine SENZATIE.SENZATIE.
02-Jun-12
19
Releul talamicReleul talamic
Durerea talamicaDurerea talamica
Sdr. DejerineSdr. Dejerine--Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusuluiRoussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului
02-Jun-12
20
Corticalizarea dureriiCorticalizarea durerii
La nivel cortical senzatia dureroasa devine La nivel cortical senzatia dureroasa devine PERCEPTIE dureroasa ?!PERCEPTIE dureroasa ?!
Corticalizarea dureriiCorticalizarea durerii
Aria somatosenzitiva primara Aria secundaraAria somatosenzitiva primara Aria secundara
02-Jun-12
21
Corticalizarea dureriiCorticalizarea durerii
Starea de constienta este consecinta Starea de constienta este consecinta
transformarii functionale a informatiei transformarii functionale a informatiei
continuta intrcontinuta intr--o retea neuronala (Buzsaki, o retea neuronala (Buzsaki,
2007), cea mai imporatnta fiind reteaua 2007), cea mai imporatnta fiind reteaua
frontoparietala (Leu et al. 2009). Ariile de frontoparietala (Leu et al. 2009). Ariile de
asociatie parietala posterioara si prefrontala, asociatie parietala posterioara si prefrontala,
au fost citate ca fiind implicate in generarea si au fost citate ca fiind implicate in generarea si
mentinerea starii de constienta (Mesulam, mentinerea starii de constienta (Mesulam,
1998; Naghavi, 2005; Ress, 2002).1998; Naghavi, 2005; Ress, 2002).
Corticalizarea dureriiCorticalizarea durerii
�� Ferarelli, 2010Ferarelli, 2010
�� SeungSeung--Woo, 2011Woo, 2011
02-Jun-12
22
Caile descendete ale dureriiCaile descendete ale durerii
-- OpioidergiceOpioidergice--PAGPAG
-- NoradrenergiceNoradrenergice--LCLC
-- SerotoninergiceSerotoninergice--NRMNRM
-- Dopaminergice Dopaminergice –– hThT--A11A11
Caile descendete ale dureriiCaile descendete ale durerii
�� MORFINAMORFINA
�� NEFOPAM (ACUPAN)NEFOPAM (ACUPAN)
-- inhiba recaptarea de 5HTinhiba recaptarea de 5HT
-- inhiba recaptarea de NAinhiba recaptarea de NA
-- inhiba recaptarea de dopaminainhiba recaptarea de dopamina
�� TRAMADOL TRAMADOL
-- agonist slab al rec agonist slab al rec µµ
-- inhiba recaptarea de 5inhiba recaptarea de 5--HTHT
-- inhiba recaptarea de NAinhiba recaptarea de NA
PAG
02-Jun-12
23
Durerea visceralaDurerea viscerala
Durerea visceralaDurerea visceralaReceptori: Receptori: -- mecanicimecanici
-- polimodalipolimodali
Cai alernative de transmisie :Cai alernative de transmisie :
-- fasciculul dorsal al maduveifasciculul dorsal al maduvei
-- spinoparabrahioamigdaloidaspinoparabrahioamigdaloida
-- spinohipotalamicaspinohipotalamica
Proiectie:Proiectie:
-- cortex parietal posteriorcortex parietal posterior
-- cortex prefrontalcortex prefrontal
-- cortex cingulat anteriorcortex cingulat anterior
02-Jun-12
24
Durerea visceralaDurerea viscerala
Caracteristici:Caracteristici:
-- localizare: linia mijlocielocalizare: linia mijlocie
-- modificari neurovegetativemodificari neurovegetative
-- Lipsa hipersenzitivitatii la palpareLipsa hipersenzitivitatii la palpare
Durerea acutaDurerea acuta
Durerea acuta este Durerea acuta este nociceptiva nociceptiva
Durata: zile Durata: zile –– saptamanisaptamani
Manifestari:Manifestari:
Cardiovasculare Cardiovasculare : HTA, tahicardie: HTA, tahicardie
RespiratoriiRespiratorii : hiperventilatie: hiperventilatie
Gastrointestinale Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus: hipersecretie gastrica, ileus
Endocrine Endocrine : cortizol ↑, catecolamine ↑, glucagon ↑: cortizol ↑, catecolamine ↑, glucagon ↑
Hematologice Hematologice : cresterea agregarii plachetare: cresterea agregarii plachetare
Functia imuna Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie: leucocitoza cu limfopenie
02-Jun-12
25
Cronicizarea dureriiCronicizarea durerii
Durerea cronica Durerea cronica
Durerea cronica poate fi nociceptiva/nonDurerea cronica poate fi nociceptiva/non--nociceptiva.nociceptiva.
Dureaza mai mult de o luna.(1Dureaza mai mult de o luna.(1--6 luni)6 luni)
Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent.Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent.
02-Jun-12
26
Evaluarea dureriiEvaluarea durerii
EMG EMG -- “strange de durere”“strange de durere”
HRVHRV-- balanta simpatobalanta simpato--vagalavagala
“tahicardie/bradicardie”“tahicardie/bradicardie”
EEG EEG
Conductivitate cutanata Conductivitate cutanata --
“transpira”“transpira”
Evaluarea durerii Evaluarea durerii –– Scala Vizual Scala Vizual Analoga (VAS)Analoga (VAS)
02-Jun-12
27
Evaluarea durerii Evaluarea durerii -- MPQMPQ
McGill Pain QuestionaireMcGill Pain Questionaire
TratamentTratament
ANALGEZIE MULTIMODALA !ANALGEZIE MULTIMODALA !
02-Jun-12
29
Tratament Tratament -- PARACETAMOLPARACETAMOL
Inhibitor de COX Inhibitor de COX -- 2 si COX 2 si COX –– 33
Via TRPAVia TRPA--1 prin NAPQI1 prin NAPQI
Via TRPVVia TRPV--1 prin inhibarea recaptarii anadamidei1 prin inhibarea recaptarii anadamidei
TratamentTratament-- AINSAINS
Inhiba neselectiv COX Inhiba COX Inhiba neselectiv COX Inhiba COX -- 22
AINS: AspirinaAINS: Aspirina Coxibi(AINS): ParecoxibCoxibi(AINS): Parecoxib
IbuprofenIbuprofen EtoricoxibEtoricoxib
IndometacinIndometacin