+ All Categories
Home > Documents > durerea neuropata

durerea neuropata

Date post: 25-Nov-2015
Category:
Upload: iurii-iura
View: 97 times
Download: 7 times
Share this document with a friend
of 23 /23
Durerea neuropata
Transcript

Durerea neuropata

Durerea neuropataDefinitie:Durerea neuropata: este o stare dureroasa cauzat de o boal sau leziune a sistemului nervos periferic sau central i de disfuncia sistemului nervos.

Un exemplu de durere neuropata este sindromul membrului fantoma. Acesta apare cand un membru (superior sau inferior) este amputat datorita unei afectiuni care a necesitat un asemenea tratament. Dupa amputare creierul inca primeste semnale dureroase de la nervii care in trecut conduceau impulsul nervos prin membrul lipsa. Acesti nervi vor transmite impulsuri nervoase incorecte care determina durere.

Epidemiologie: Un studiu recent care a analizat 6,000 de adulti din cadrul sistemului de sanatate al Marii Britanii, a stabilit o prevalenta de 8,2% a durerii cu caracteristici predominant neuropate. Asa o prevalenta a reprezentat aproximativ 17% din toti pacientii cu durere cronica, in principal alcatuiti din femei si persoane in virsta din clasele sociale si economice inferioare.

Cauzele durerii neuropate:alcoolism;amputare;probleme medicale ale spatelui, piciorului sau soldului;chimioterapapie;diabet;afectiuni ale nervilor faciali;infectiaHIVsau SIDA;scleroza multipla;interventia chirurgicala la nivelul coloanei, etc.Cele mai frecvente cauze ale durerii neuropate (modificata dupa Bennett, 2006)Topografia durerii:Structuri implicate:Exemple:Sistemul nervos perifericNervulNeuropatia diabeticaNeuralgia trigeminalaSindromul dureros regional complexNeuropatia indusa de invazia tumoralaCompresie cronica (de ex. sindromul de tunel carpal)Radicula posterioaraNeuralgia postherpeticaAvulsia traumatica a plexului brahialSistemul nervos centralCreierPost-AVCScleroza multiplaMaduva spinariiLeziune medularaIschemie medularaSiringomielieSimptome: Pacientii cu durere neuropata pot avea multiple si variate acuze senzoriale. Spre deosebire de durerea nociceptiva, in acest caz exista putini termeni descriptivi care ar caracteriza durerea neuropata. Cei mai multi pacienti descriu durerea lor utilizind analogii ("Doctore, durerea mea este ca o ..."). Asemenea acuze sunt divizate in simptome senzoriale spontane si evocate. Durerea spontana, la rindul ei, poate fi subdivizata in continua si paroxistica. Ultima, frecvent dar nu intotdeauna, este simtita ca fiind localizata superficial la nivelul tegumentelor si descrisa in termeni disestezici, asa ca arsura, intepatura, senzantii lancinante.

Semne:Datele anormale si vagi la examenul senzorial al unui pacient cu durere neobisnuita sugereaza diagnosticul de durere neuropata.Alte semne neurologice, asa ca hiper/hipotonia si reflexele cutantate plantare, printr altelte, sunt deasemenea utile in sugerarea topografiei durerii (centrala versus periferica) la un pacient cu simptome neuropate. Cu scop de a imbunatati valoarea diagnostica a datelor examenului senzorial este binevenit de a le clasifica in negative, pozitive si fenomene autonome.Tabloul clinic al durerii neuropate:

Fenomenele negative rezulta din pierderea sensibilitatii tactile, vibratorii si termoalgezice. Aceste senzatii sunt mediate de catre fibrele cu diametru mare A-beta (sensibilitatea tactila si vibratorie), cu diametru mediu slab mielinizate A-delta (senzatia de rece si durerea acuta) si cele amielinice tip C (caldura si durerea lenta). Pentru a evalua functiile fiecarui tip de fibre se vor utiliza manevrele clinice si testele psihofizice enumerate in Tabela 2.Tabela 2. Examenul clinic si testarile senzoriale cantitative (TSC) pentru diferentierea senzatiilor transmise prin diferite tipuri de fibre senzitive (Modificat dupa Cruccu et al., 2004)FibreSenzatieExamen clinicTSCAAtingereVibratieBucata de vataCamerton (128 Hz)Filamentele Von FreyVibrometruADurerea acutaReceAcTermoconductoriTermotest, CASE IVCDurerea lentaCaldura Fenomenele pozitive ale durerii neuropate se pot manifesta spontan, evocate de catre stimuli senzoriali sau in mod combinat. Cele mai frecvente simptome pozitive descrise in practica clinica sunt urmatoarele:

Alodinia: durere datorata unor stimuli care in mod normal nu provoaca durere. Se descriu trei tipuri de alodinie, in dependenta de stimulul precipitant: mecanica (sau tactila), termala (caldura sau frig) si kinetica (miscare);Hiperalgezia: senzatiile dureroase de intesitate anormala ca raspuns la un stimul nociceptiv. In practica medicala alodinia si hiperalgezia frecvent coexista si este dificil de a le diferentia. Ambele simptome sunt considerate caracteristici esentiale ale durerii neuropate, insa acestea pot fi prezente deasemenea si in durerea nociceptiva;Hiperpatia: reactie dureroasa la stimuli nociceptivi si non-nociceptivi repetitivi sau senzatie dureroasa prelungita ca raspuns la un stimul dureros (fenomenul de postsenzatie);Hiperactivitate autonoma: fluxul sanguin anormal, hipertermia si transpiratia cutanata pot insoti senzatia dureroasa si contribui la presistenta acesteia. Dereglarile trofice se pot dezvolta ca regula in algiile cronice, asa ca cele din sindroamele dureroase regionalecomplexe.

Scalele durerii neuropate Pe linga anamneza si investigatii paraclinice, scalele descriptive verbale pot oferi informatii importante pentru evaluarea procesului.Scalele durerii ofera posibilitatea unei evaluari standartizate a simptomelor pentru studiile in domeniul durerii si pentru urmarirea tratamentului in durerea neuropata. Au fost publicate citeva scale cu un accent pe evaluarea intensitatii durerii neuropate, asa ca Neuropathic Pain Scale, Neuropathic Pain Questionnairesi Douleur Neuropatique 4. Mai recent, a fost utilizata scalaLeeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scalecu scop de identificare a componentei predominant neuropate vs. nociceptivea durerii.

Cele mai frecvente sindroame dolore neuropate:PerifericeCentrale

Periferice:Neuropatia diabetica- Senzatia de arsura a membrelor care se agraveaza in timpul noptii reprezinta tabloul clinic tipic. Prevalenta durerii neuropate in polineuropatia distala simetrica este de 1-10%, in dependenta de gradul de implicare a fibrelor de diametru mic.Rar, durerea survine in absenta afectarii fibrelor de diametru mare dat fiind ca fibrele de calibru mic de obicei sunt afectate in stadiile timpurii ale neuropatiei diabetice.Neuralgia trigeminala- Durere subita, severa, lancinanta si de obicei unilaterala cu distributie in teritoriul de inervare a ramurilor maxilare si mandibulare a nervului trigemen. Optzeci procente din cazuri sunt idiopatice, insa 66% din acestea prezinta evidente de compresie vasculara la locul de emergenta.Alte cauze includ demielinizarea secundara sclerozei multiple, angiomul, infarctele si tumorile de trunchi cerebral asa ca neurinomul de acustic.Neuralgia postherpetica- Durere persitenta in regiunea tegumentului afectat care se poate mentine pentru mai mult de 12 saptamini dupa vindecarea leziunilor cutanate tipice, in special la persoanele in virsta. Durerea poate fi debilitanta si se poate repeta dupa luni sau chiar ani de zile. In acest proces sunt implicate atat mecanismele centrale cat si periferice.Cancerul- Durerea neuropata poate fi datorata leziunii nervului cauzata de invazia tumorala directa, dar si fibrozei sau mielopatiei secundare radioterapiei, chimioterapiei sau interventiei chirurgicale, in special in caz de mastectomie sau toracotomie radicala.Medicamentele- Cele mai multe neuropatii induse medicamentos sunt de tip axonal, cu o predilectie pentru regiunile distale ale nervilor senzitivi. Tulburarile senzoriale pot cuprinde atit fibrele cu diametru mare cit si cele cu diametru mic. Cele mai frecvente medicamente implicate in durerea neuropata sunt urmatoarele: vincristina, zalcitabina si stavudina. Tratamentul consta in sistarea medicamentului, pronosticul in acest caz fiind unul favorabil.

Centrale:Orice leziune spino-talamo-corticala poate cauza durere neuropata indeferent de etiologia acesteia (ischemica, inflamatorie, infectioasa s.a.m.d.). Pierderea actiunii inhibitoare descendente reprezinta un mecanism fiziopatologic mai putin cunoscutsi poate contribui la mentinerea durerii neuropate la unii pacienti cu boala Parkinson.AVC, scleroza multipla si alte mielopatii sunt cele mai frecvente cauze ale durerii neuropate centrale.Acest tip de durere este in mod gresit considerat o raritate: aceasta survine la 8% din pacientii cu AVC, 28% cu scleroza multipla, 75% cu siringomieliesi 70% din cei cu mielopatie. Frecvent la acesti pacienti se depisteaza alodinia tactila si termica.Aproximativ 70% din pacientii cu durere post-AVC o descriu ca implicind intreg hemicorpul, ipsilaterala deficitului motor si senzitiv.Nu exista caracteristici patognomonice a durerii neuropate centrale. Cu toate acestea, durerea practic intotdeauna este disestezica ("parestezii dureroase"). Alti factori agravanti sunt comorbiditatile psihiatrice, frecvent observate la pacientii cu durere cronica, asa ca depresia si anxietatea, care de obicei amplifica senzatia de durere.Durerea centrala poate aparea imediat dupa o leziune structurala, sau pot fi necesari 2-3 ani pentru a aparea dupa un AVC cerebral. Aceasta poate fi explicatia faptului de ce durerea neuropata de tip central este atit de putin recunoscuta in practica clinica. Figura 4 arata un pacient cu durere secundara unui sindrom Wallenberg care manifesta lipsa potentialelor lazer-evocate contralaterale simptomelor neuropate, indicind o leziune acailor nociceptive.

Testele de laborator:Testele senzoriale cantitative (TSC)pentru durere si temperatura ajuta la evaluarea cailor nociceptive in totalitate, de la receptorii termici, prin fibrele de diametru mic si tracturile spinotalamice, pina la expresia verbala a perceptiei pacientului. Aceasta se realizeaza prin determinarea pragurilor de stimulare a diferitor senzatii.Utilizind un termoconductor cu o velocitate de crestere a temperaturii de la 1 la 4oC/s, plasat pe pielea afectata de durere, pacientul este rugat sa apese un buton cind va simti senzatia de rece, cald, dureri de la raceala sau dureri de la caldura (Fig 5A). Ulterior, aceeasi procedura este repetata pentru regiunea contralaterala, cu scop de comparatie. Praguri de stimulare termica anormale (Fig 5B) semnalizeaza o leziune la orice nivel a cailor nociceptive, potential responsabila pentru simptomele neuropate.

Examenul conducerii nervoase si electromiografia- Cu toate ca aceasta metoda nu evalueaza functia fibrelor de diametru mic, datele anormale vor sugera un proces neuropatic la un pacient cu durere.De exemplu: un test anormal la un pacient diabetic cu durerea arzatoare (cauzalgie) va sugera o durere neuropata certa dat fiind ca in evolutia naturala a neuropatiei diabetice fibrele de diametru mic de obicei sunt afectate inainte de cele cu diametru mai mare.Microneurografia- Prin inserarea unui ac din wolfram in nerv si utilizind o tehnica speciala de stimulare este posibil de a identifica si inregistra activitatea a 5 subtipuri a fibrelor C. Cu ajutorul acestei metode, Bostock si colegiiau descris prezenta spike-urilor duble pe fibrele C mecano-insensibile. Aceste date au fost considerate a fi un marker fidel al durerii neuropate periferice. Din nefericire, microneurografia, un instrument redutabil in cercetare, este prea complexa si consuma prea mult timp pentru a fi utilizata in practica clinica.Reflexul nociceptiv RIII- Prin stimularea unica sau repetitiva a nervului sural este posibil de a obtine raspunsuri electromiografice inregistrate la nivelul bicepsului femoral cu latente de 90-130 ms. Este masurat pragul electric de aparitie a acestui reflex si amplituda maximala a acestuia.Din cauza unei corelatii strinse cu perceptia durerii, raspunsurile RIII au fost utilizate pentru monitorizarea eficacitatii tratamentului medicamentos in durerea neuropata.

Reflexele autonome- Pe linga functia de transmitere a semnalelor aferente de temperatura si durere, fibrele C mai sunt implicate si in controlul vegetativ (fibrele C eferente autonome), si evaluarea acestuia poate fi utila in stabilirea etiologiei durerii.Raspunsul simpatic tegumentar (RST) este un reflex autonom mediat de catre fibrele C eferente autonome.Potentialele de actiune sunt analizate cu o atentie acordata amplitudinii si latentelor. Mai recent, analiza morfologiei si acomodarii RST a fost utilizata pentru o interpretare mai buna a testelor senzoriale cantitativesi pentru o evaluare functionala a inhibitiei descente a durerii (caile antinociceptive).Potentiale evocate cu laser (PEL)- Prin intermediul electrozilor superficiali pot fi masurate potentialele cerebrale cu latenta prelungita ca raspuns la stimularea prin laser a tegumentelor afectate, permitind astfel evaluarea conducerii periferice si centrale prin fibrele nociceptive.PEL anormale (Fig 4) sunt observate la pacientii cu sindroame senzitive hemicorporale, in care se depisteaza leziuni structurale asimetrice a tracturilor spinotalamice, cum ar fi cazul sindromului Wallenbergsau siringomieliei. Conform unor autori, pentru stabilirea diagnosticului de durere neuropata este suficienta o leziune a tractului spinotalamic demonstrata prin PEL anormale.Unicul incovenient al acestei metode sunt arsurile tegumentare dupa stimularea repetitiva in acelasi loc.Potentiale evocate termice de contact (PETC)- Spre deosebire de termoconductorul cu crestere lenta a temperaturii din cadrul TSC, termoconductorul acestui dispozitiv este capabil de a creste temperatura tegumentului cu 70oC/s si, ca consecinta, de a genera potentiale cerebrale cu latenta mare. Unul din principalele avantaje ale PETC fata de PEL este absenta leziunilor cutanate dupa stimuli repetitivi.

Neuroimagistica functionala- Rezonanta magnetica functionala (fRMN) si tomografia cu emisie de pozitroni (PET) au contribuit la identificarea regiunilor cerebrale activate de catre stimulii nociceptivi ("matricea durerii"). Aceste regiuni includ cortexul somatosenzorial secundar (SII), insular si cingular, la fel ca si regiunile superioare ale trunchiului cerebral. Mai putin, regiunile talamice contralaterale si cortexul somatosenzorial contralateral sunt si ele considerate a fi regiuni matriceale ale durerii.Exista mai multe evidente care suporta faptul ca durerea neuropata spontana este asociata cu o activitate scazuta in talamusul contralateral, in timp ce durerea provocata este mai mult corelata cu cresterea activitatii in regiunile talamice, insulare si somatosenzoriale.

Punch-biopsia pielii (biopsia prin punctie)- Aceasta permite cuantificarea fibrelor C prin masurarea densitatii fibrelor C intradermale. Pierderea fibrelor C detectata la biopsia tegumentara a fost observata intr-un numar mare de neuropatii.Biopsia tegumentara realizata prin metoda punch este o tehnica usoara si veridica pentru evaluarea pacientilor cu durere neuropata, insa nu este disponibila in majoritatea centrelor medicale. Din fericire, s-a observat o corelare buna dintre densitatea fibrelor C si amplituda PETC, o metoda mai putin invaziva si mai accesibila comparativ cu biopsia tegumentara.

Tratament:Studii recente au demonstrat ca cei mai multi pacienti tratati pentru durerea neuropata primesc preparate cu eficacitate clinica neconfirmata sau medicamente potrivite dar in doze neadecvate.Durerea neuropata de obicei este refractara la analgezicele conventionale.Antidepresantele triciclicesianticonvulsivantelereprezinta baza tratamentului in durerea neuropata, indeferent de topografia (centrala sau periferica) si etiologia sa.Alte metode de tratament, cum ar fistimularea senzoriala(stimularea electrica nervoasa transcutanata sau TENS, stimularea maduvei spinarii, stimularea cerebrala profunda) siinterventiile chirurgicale(simpatectomia toracica, cordotomia, neuroliza radiculara etc.) sunt disponibile in unele centre destinate pacientilor refractari.

Din pacate, deseori durerea neuropata raspunde doar partial la tratamentele standard pentru durere si ocazional se pot agrava in loc sa se amelioreze in timp. Pentru unii pacienti, aceasta afectiune poate determina o dizabilitate importanta.

Medicamente:AlgocalminLyricaNeurontin


Recommended