Slide 1

DUREREASIMPTOM si SEMNDUREREACel mai frecvent motiv pentru care pacientii se adreseaza doctoruluiDUREREADefinitie (IASP Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii)

Experienta senzoriala si emotionala dezagreabila legata de leziuni tisulare reale sau potentiale sau descrise in termenii unei asemenea leziuni

DUREREADurerea acuta semnal de alarmaSimptom care ajuta la diagnosticScade si dispare la tratament etiologicTrebuie tratataUneori previzibila (traumatism, chirurgie)Trebuie prevenitaSe insoteste de anxietateDUREREADurerea cronica durerea boalaEvolueaza si dureaza de 3-6 luniInfluenteaza limbajul, viata cotidiana si devine invalidantaPentru pacient devine esenta bolii si poate da depresieDUREREAClasificare

NociceptivaNeuropaticaSine materia

DUREREA NOCICEPTIVASuprastimularea fibrelor nociceptive de la periferie catre maduva sau centrii supraspinaliDurere acuta postoperatorie, traumatica, infectioasa, degenerativaDurere cronica patologie degenerativa (cancer, reumatologie)Sensibila la tratamente care care diminua sau intrerupt mesajul nociceptiv (analgezice)DUREREA NEUROPATICAModificarea procesului de transmisie si/sau controlului mesajului dureros ca urmare a unei leziuni periferice sau centraleTraumatic (inclusiv chirurgie), toxic (alcool, chimio. Radio terapie), viral (zona), tumori (prin infiltrare), metabolic (diabet)Aparitie tardiva fata de leziunea initiala, topografie neurologica

DUREREA NEUROPATICADoua componente: permanenta (arsura) si intermitenta (electrocutare), asociate hipoesteziei, hiperpatiei sau disestezieiInsensibila la antialgice uzuale. Raspunde la medicamente cu actiune centrala: antidepresive, antiepileptice sau tehnici de neurostimulare (transcutane sau medulare)

DUREREA SINE MATERIA SI PSIHOGENADurerile sine materia corespund unor entitati clinice bine definite (cefalee de tensiune, fibromialgie, glosodinie)Durerile psihogene corespund unei patologii psihogene: depresie, isterie, ipohondrieDUREREALocalizareIradiereCircumstante de aparitieDurataCircumstante de ameliorare/disparitieSimptome/semne de insotire

DUREREA TORACICABoli ale aparatului respiratorCordMediastinVasele mariLeziuni ale cutiei toracice (musculare, vertebrale, osoase)

Dar si: ficat, splina, peritoneuDUREREA TORACICAJunghi durere vie, acuta, exacerbata de miscarile respiratorii, tuse, stranut, palpare, cu suprafata redusa, uneori punctiforma

Mecanism iritarea terminatiilor nervoase din pleura parietala

DUREREA TORACICAPneumonia franca lobara: submamelonar, insotit de febra si frison unicPneumotorax spontan: mamelonar sau subscapular dupa tuse sau efort fizic, insotit de dispnee, cianoza, sincopaTromboembolism pulmonar: insotit de anxietate, dispnee, cianoza, spute hemoptoicePleurezii, bronhopneumonii: mai difuz, febra, stare septica

DUREREA TORACICAPleurodinia durere vie, instalata brusc, pe suprafata variabila, exacerbata de inspir, miscarile trunchiului, palpare

Mecanism: miozita muschilor intercostali

Boala Bonholm infectie Coxackie insotita de febra si dureri abdominale

DUREREA TORACICANevralgia intercostala si frenica vie, apare brusc, pe traiect intercostal sau frenic (taietura, strivire, arsura), exacerbata de inspir, tuse, stranut, sau palpare (punctele Valleix)

Puncte de palpare: parasternal, axilar, paravertebral si spinal (apofiza spinoasa)

DUREREA TORACICAHerpes Zoster precede aparitia eruptiei

Compresie medulara sau mediastinala

Procese inflamatorii si mecanice ale coloanei toracale (de la artoze la neoplazii)DUREREA TORACICANevralgia frenica: suferinte subfrenice, pleurezia diafragmatica, tumori mediastinale, neoplasme ale coloanei toracale

Durerea cervico - brahiala (in umar si membrul superior): tumori mediastinale inalte sau de varf pulmonar (Pancoast Tobias)

DUREREA TORACICAMialgia toracica durere surda difuza prin miozita, proces mecanic (traumatism)

TrichinelozaSecundar efortului de tuse

DUREREA TORACICASindromul Tietze inflamatia jonctiunilor condro-costale care sunt marite de volum

Durerea de origine osoasa: fracturi, traumatisme, osteomielita, osteita TBC, metastaze osoase

Toracalgii: neoplasm pulmonar, limfosarcom, infiltrate leucemice, mielom multiplu, suferintele glandei mamareDUREREA DE CAUZA CARDIACAAngina pectoralaRetrosternala in dreptul primelor coasteGheara, arsura, apasareApare la efort, cedeaza la intreruperea efortului sau la nitroglicerinaIradiaza in bratul si umarul stang (dar si in dreapta, mandibula sau interscapulovertebral, bolta palatina, posterior, etc)Constrictie toracica, senzatie de moarte iminentaDurata scurta: minuteNu este pulsatila, nu este influentata de respiratie, miscarile toraceluiDUREREA DE CAUZA CARDIACAInfarctul de miocardIntensitate si durata neobisnuiteApare la efort sau repausPoate apare in epigastruNu cedeaza la nitroglicerinaInsotita de varsaturi, sughit, meteorism, transpiratii profuzeDUREREA DE CAUZA CARDIACAPericardita acutaInconstantaJena sau caracter lancinantAgravata de tusePoate avea aspect de durere frenica (iradiere supraclaviculara, durere la palpareapunctelor frenice)

Pericardul parietal inferior este singurul dureros (fibre din frenic)

DUREREA DE CAUZA CARDIACAJunghiul atrialAtribuit distensiei/dilatarii atriului stang in stenoza mitralaSe percepe in spatiul interscapulovertebral in repaus sau la efort DiscutabilDUREREA DE CAUZA CARDIACADurerea in afectiunile aorticeArsura retrosternala in anevrismul de aortaDurere de tip anginos data de suferinta coronariana in cadrul bolilor aorteiDurere sfasietoare cu propagare pe traiectul disectiei de aortaDUREREA DE CAUZA CARDIACAClaudicatia (claudicare=schiopatare) intermitentaDurere cu caracter de crampa musculara la nivelul gambei (poate fi si la coapsa, fesa, planta) data de ischemia perifericaDurerea apare la un efort determinat si dispare la oprirea efortuluiDaca efortul continua poate apare contractura musculaturii respectiveALTE CAUZE DE DURERE TORACICAEsofagita de reflux arsura retrosternalaDUREREA ABDOMINALADistensiaSpasmulMotilitateaTractiuneFactori chimici (enzime)

Scad pragul de durere: inflamatia, modificari de pH, hiperemie, anoxieDUREREA ABDOMINALADe multe ori referita (stimulii durerosi condusi prin fibre somatice dar si viscerale):PneumonieInfarct miocardicZonaVertebropatiiLitiaza renala sau pielonefritaSuferinte genitale

DUREREA ABDOMINALADurerea epigastrica ( de la viscerele cu inervare T6 T8Ulcerul duodenal, piloricColecistitaPancreatita (durere in bara)Apendicita

DUREREA ABDOMINALADurerea periombilicalaEnteropatii acute sau cronice

Durerea din fosa iliaca dreaptaApendicitaSuferinta ileocecalaAnexialaLitiaza renala

DUREREA ABDOMINALADurerea din fosa iliaca stangaSuferinta de colon descendentAnexialaLitiaza renala

Durerile suprapubieneAnexialaRectosigmoidianaVezicala

DUREREA ABDOMINALAImportantIradiereaCircumstante de aparitieCaracterul dureriiDurataModalitati de calmare

DUREREA LOMBARAColica renalaDurere lombara intensa iradiata anterior in fosa iliaca respectivaInsotita de greata, varsaturi, crampe, pareze intestinaleApare dupa deshidratare, trepidatiiInsotita de fenomene urinare (disurie, hematurie)DUREREA LOMBARAColica renalaEste data de distensia cailor urinare superioare prin obstacol mecanic sau functional (litiaza, spasm, cheguri, pielonefrita, compresii externe)DUREREA LOMBARANecolicativa de origine renalaAcuta: glomerulonefrita, embolii,Apare prin distensia capsulei, nu iradiaza

Cronica: TBC, glomerulonefrite, afectiuni perirenaleDUREREA LOMBARAPelviperineala de origine renalaIn bazin cu iradiere pelvinaInsotita de tulburari de mictiune si modificari urinareSuferinte de ureter terminal si vezica, prostataDUREREA LOMBARACistalgiaLocalizata in hipogastru cu iradiere spre meatul uretral la femei si gland la barbatiInsotita de tenesme vezicale (necesitate de mictiune fara eliminari de urina)Cistita, litiaza, tumori, iradiereDUREREA LOMBARA DE CAUZA OSTEO ARTICULARA SAU MUSCULARADurere in coloana si in masele musculare paravertebraleDurere de tip radicularNevralgia sciaticaNevralgia cervicobrahialaNevralgia intercostalaDUREREA LOMBARA DE CAUZA OSTEO ARTICULARA SAU MUSCULARAMialgii localizate paravertebralBoli acute febrile (gripa, septicemie, meningita)Dureri vagi insotite de contracturi musculare la un barbat tanar (spondilita ankilozanta)Durere vie aparuta brusc, cu febra spondilita septicaDUREREA LOMBARA DE CAUZA OSTEO ARTICULARA SAU MUSCULARAMialgii localizate paravertebralDurere vie, instalata brusc cu iradiere sciatica, accentuata de tuse, stranut hernie de discDurere cu intensificare progresiva, neinfluentata de repaus, si analgezice metastaze vertebraleGONALGIAPoate fi datorata suferintei genunchiului sau articulatiei coxo-femoraleDUREREA COXO FEMORALAApreciere dificila din cauza situatiei profundePoate fi localizata inghinal dar si in fesa, coapsa genunchiDUREREA ARTICULATIEI UMARULUIAdesea extraarticularePeriartritaVezica biliaraPleura dreaptaSuferinte ale coloanei

CEFALEEACapul printre cele mai comune sedii de durereTipuri (Soc. Intern. de Cefalee 2005)PrimaraSecundaraNeuralgie craniana, durere faciala, alte cefalei

CauzeCefaleea primara (tensiune, migrena, cluster)Cefaleea secundara simptom de leziune sau boala adiacentaCEFALEEAPacientul trebuie sa se adreseze mediculuiCefalee nou aparutaRigiditatea cefeiModificari de comportamentVarsaturiAstenieModificari de sensibilitate

CEFALEEA (definitie)Durere care apare la cap sau in regiunea cervicala superioaraOriginea- tesuturile care inconjoara creierul PeriostMusculaturaSinusuriOchiMeningeArtere, vene, nerviOrice forma de durere: acuta, constanta, intermitenta, intensa, etcCEFALEEA PRIMARA (de tensiune)Cea mai frecventaMai frecventa la femeiCauza necunoscutaCel mai probabil contractia musculaturii scalpului care se inflameaza la stress, devine spastica si produce durereSedii: insertia trapezului si mandibulaStress: pozitie la birou sau computer, stress emotional, inclestarea dintilor

CEFALEEA PRIMARA (de tensiune)De obicei apare in ceafa si este descrisa ca o banda de presiuneDurerea este intensa in tample si pleoapeEste bilaterala, nu afecteaza activitatea zilnicaNu este asociata cu aura, varsaturi, sensibilitate la lumina sau zgomotDe obicei este sporadica dar poate fi si zilnicaCEFALEEA PRIMARA (de tensiune)Diagnosticul este anamnesticNu afecteaza activitatea zilnicaModerata ca intensitateBilateralaFara alte simptome (varsaturi, sensibilitate la lumina)

Examenul neurologic este normal (poate o contractura a musculaturii cervicale sau scalpului)CEFALEEA PRIMARA (de tensiune)Tratamentul Analgezice uzualeControlul stress-uluiCEFALEEA PRIMARA (migrena)Cefalee severa de obicei de o parte a capuluiIndusa de triggeri (mediu, stress, hormoni, etc)Mai frecventa la femei (75%)Poate afecta abilitatile pacientului pentru sarcini obisnuitePoate iradia spre ochi, ceafa sau tamplePoate fi insotita de: greata, voma, probleme vizuale, sensibilitate la luminaCEFALEEA PRIMARA (migrena)Migrenele clasice incep cu aura: modificari de camp vizual (puncte, linii, vedere neclara)Aura apare cu aprox. 1 ora inainte20% din migrene au aura25% din migrene au faza prodromala (24 ore inainte)Modificari de dispozitie (depresie, excitatie, iritabilitate)Senzatii de miros urat sau gust rauSenzatie de oboseala sau tensiuneCEFALEEA PRIMARA (migrena)Cauza necunoscutaSe speculeaza un amestec de crestere a permeabilitatii vasculare si substante chimice care interactioneaza cu celulele nervoaseAceste modificari ar fi produse de un factor necunoscutCEFALEEA PRIMARA (migrena)TriggeriLumina intermitenta: flash-uri, imagini televizate rapide, raze de soare reflectate in lac sau mareStress (seful = trigger) si anxietateaLipsa de mancare sau somn sau anumite alimenteModificari hormonale (cresterile si scaderile hormonale care insotesc ciclul menstrual)Alimente (vin rosu, branza, ciocolata, sos de soia, carne procesata)Tiramina (din alimente vechi sau procesate)Cafeina (poate vindeca sau declansa migrena)

CEFALEEA PRIMARA (migrena)Pacientii trebuie sa tina un jurnal despre imprejurarile in care apar migreneleMigrena apare mai frecvent la:FemeiPersoane cu rude cu migrenaPacienti cu: epilepsie, depresie, stroke, astm, anxietatePacienti cu boli neurologice sau ereditareMigrena la copiiEgala la ambele sexeInsotita de dureri abdominale, varsaturi, vertij paroxistic (instabilitate, miscari involuntare ale globilor oculari, tulburari comportamentale)

CEFALEEA PRIMARA (migrena)DiagnosticAnamnezaUneori se prefera CT sau RMN pentru a exclude boli neurologice severe (tumori, hemoragii cerebrale)Un avantaj al imbatraniriiMigrena apare intre 20 si 60 de aniDupa 60 de ani intensitatea si frecventa scad si migrena poate incetaCEFALEEA PRIMARA (cluster)Apare zilnic pentru o saptamana sau mai mult, cu perioade de luni sau ani de lipsa de durereApare in acelasi moment al zilei, uneori trezind pacientul din somnAfecteaza mai frecvent barbatiiApare adesea din adolescentaCEFALEEA PRIMARA (cluster)Cauza incerta (eliberare rapida de histamina si serotonina in creier)Hipotalamusul poate fi sediul sursei acestei dureri (responsabil de ceasul biologic)Scanarile cerebrale la mijlocul acestui tip de cefalee arata activitate cerebrala anormala in hipotalamus

CEFALEEA PRIMARA (cluster)Apare in familii, indicand un posibil mecanism geneticPoate fi declansata de modificari ale ciclului somnuluiPoate fi declansata de medicamente (nitroglicerina)Un individ in perioada susceptibila de cefalee cluster isi poate potenta cauza de durere prin:TutunAlcoolAlimente cu continut de nitrati (carne procesata)CEFALEEA PRIMARA (cluster)In perioada de manifestare , apare o data sau de doua ori pe zi, dar si mai desDurerea tine 30 90 minuteAtacurile apar, de regula, in acelasi moment al zilei (sau noptii)Durerea este extrem de intensa si este localizata in jurul sau posterior de un ochiOchiul interesat poate fi rosu, inflamat sau lacrimeazaNasul de aceesai parte poate fi congestionat si cu secretiePacientii sunt nelinistiti (pana la suicid)CEFALEEA PRIMARA (cluster)DiagnosticAnamneza (durerea si relatia temporala)In plin atac aspectul ochiului si nasului sunt sugestiveIn afara durerii examenul fizic nu arata nimic patologicCEFALEEA SECUNDARAEste data de o boala sau injurie care trebuie diagnosticata si tratataUnele cauze sunt amenintatoare de viata sau sunt mortaleTrbuie diagnosticate si tratate la timpSocietatea internationala de Cefalee listeaza 8 categorii de cefalee secundaraCEFALEEA SECUNDARATraumatisme de cap si gatTraumatismele capului pot duce la hemoragii: subdurale, epidurale, subarahnoidiene, intracerebraleEdemul cerebral fara sangerare poate da cefaleeComotia fara sangerareTraumatismele de coloana cervicala

CEFALEEA SECUNDARABoli vasculare de cap si gatStroke si AITMalformatii arterio venoaseAnevrism arterial si hemoragia subarahnoidiana (o mica sangerare initiala cu cefalee poate fi simptom santinela pentru o hemoragie cataclismica)Inflamatia arterei carotideArterita temporalaCEFALEEA SECUNDARABoli non vasculare cerebraleTumori primitive si secundareConvulsiiHipertensiune intracraniana idiopatica (cauza necunoscuta, afecteaza tineri si femei obeze, netratata poate duce la orbire)

Medicatie si droguri inclusiv oprirea acestoraCEFALEEA SECUNDARAInfectiiMeningiteEncefaliteHIV/SIDAInfectii sistemice (pneumonie, gripa)CEFALEEA SECUNDARADiverse patologiiHTADeshidratareHipotiroidismDializa

Patologii de ochi, urechi, nas, dinti, sinusuri, coloana cervicala

Boli psihiceCEFALEEA SECUNDARADiagnosticAnamnezaExamen fizicTeste de laborator (teste de sange, inclusiv toxicologice, CT, RMN, punctie lombara)

In situatii de urgenta (pacient inconstient, grav) se iau masuri terapeutice inainte de a astepta rezultatele de laboratorNEURALGIANeur algie = durere de nervData de inflamatia unuia din cei 12 nervi cranieni Exemlul tipic nevralgia de trigemen