Durerea, definitii si tipuri. Durerea in ingrijiri paliative. Principiile de
abordare si tratament. Durerea in cancer
V. Pogonet asistent universitar, medic cu
competente in ingrijiri paliative, Formator National in ingrijiri paliative
Definitie
• Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută apărută ca urmare a leziunii tisulare actuale sau potenţiale, sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni. Durerea este întotdeauna subiectivă.
(APS – Societatea Americană pentru Durere, IASP - Asociaţia Internaţionala pentru Studiul Durerii)
Statistica • 70%-90% din pacienti cu cancer metastatic, avansat
sau terminal au durere
• Majoritatea au durere moderata sau severa
• 30%-50% de pacienti pe tratament anticancer
• 88% de pacienti cu cancer in ultimul an de viata
Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet. 1999
United Nations Office on Drugs and Crime. World Drug Report. Vienna, Austria: New York, NY: United Nations; 2007. Accessed March 19, 2014
• Proportia bolnavilor cu cancer care au avut durere neuropata de-a lungul experientei de cancer variaza intre 40% si 70%.
Oncology Journal, Cancer Complications Neil Majithia, MD, Charles L. Loprinzi, MD, and Thomas J. Smith, MD November 15, 2016
Studiu tratament durere
• 22 % au spus ca niciodata nu au fost intrebati despre durere sau tratament
• 11 % nu au luat analgezice niciodata pentru durerea in cancer (nici chiar cele fara prescriptie)
Breivik H, Cherny N, Collett B, et al. Cancer-related pain: a pan-European
survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals Oncol Off J
Eur Soc Med Oncol ESMO. 2009;20(8):1420–33.
Clasificarea durerii
Clasificarea durerii in cancer după timp
(durată) • Acută • Cronică • Incidenta • Puseu dureros (durerea
breakthrough)
Clasificarea durerii după intensitate
• Usoară - VAS < 4 • Moderată - VAS ≥ 4 <7 • Severă - VAS ≥ 7
(VAS- Scala analog vizuală)
Clasificarea durerii după fiziopatologie
• A. Nociceptiva – leziuni/stimulare receptorilor pentru durere din tegument, tesut cellular subcutanat, periost, vase, viscere:
• viscerala(opioid sensibila)
• somatica( ex. durerea osoasa)
• B.Neuropatica (opioid semiresponsivă, necesita opioid si coanalgezice) – provocata de:
• leziuni/compresii nervi periferici, SNC
• leziuni/compresii filete nervoase simpatice
• simpatetică: nesegmentară, asociată cu senzaţii termice, disestezie, ca o arsură, independentă de mişcare, cu perturbări trofice
Durerea neuropata • Intermitenta sau constanta
• Spontana sau provocata
• Descriere tipica: senzatie de arsura, impuscatura, impunsatura, furnicatura, gidilire, prurit, amortire, senzatie de soc electric, arzatoare
• Aceste senzatii nu sunt prezente universal, dar prezenta lor indica o origine probabil neuropata a durerii, deaceia evaluarea istoricului si clinica a pacientului sunt importante
Simptome in durerea neuropata • alodinia—durere produsa de stimul normal nedureros; • hiperpatia—un raspuns crescut la un stimul standard
dureros • hiperalgezia – la stimuli termici (rece, cald), chimici • alterarea sensatiei cutane—modificare in pragul durerii
la impunsatura • deaferentarea – eliminarea sau intreruperea
impulsurilor nervoase senzitive ca rezultat a lezarii sau distrugerii fibrelor nervoase
• dizestezia (senzatii anormale si neplacute) • parestezia (senzatii anormale, dar ne neplacute -
furnicatura sau gidilire) • arii de senzatii aberante sau hipersensinbilitate, etc.
Alte tipuri de durere • Puseul dureros (durerea breakthrough) este o
durere abruptă, intensă, de durată scurtă care apare pe fundalul analgeziei „ la oră” pentru controlul durerii persistente. Puseul dureros este o creştere spontană a intensităţii durerii spre mare sau moderată ce apare pe fond de durere de intensitate scăzută sau absentă, fără a putea decela un factor declanşator.
Scara de analgezie OMS
Analgezice neopioide
AINS si PARACETAMOL
VAS 1-4
Opioide slabe
de treapta II
CODEINA,
TRAMADOL
Opioide puternice
de treapta III
MORFINA, FENTANIL
VAS 7-10
+/- Co-analgezice
+/-AINS
+/- Co-analgezice
+/-AINS
+/- Co-analgezice
WHO Cancer Pain Relief 1980
VAS 4 - 6
Evaluarea durerii Scala vizual analogă(VAS) (OMS):
Instructiuni: se marcheaza pe linia de mai jos cat de puternica este durerea
0 10
fara durere durere extrema
Scala ratei numerice(SRN):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Instructiuni: pe scala de la 0 la 10 se marcheaza cit de puternica este durerea
Evaluarea durerii
Treapta I
–Paracetamol: 4 grame/zi
–Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150mg/zi
– Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4g/zi
–Naproxen:1g/zi
– Indometacin:100mg/zi
–Piroxicam: 20mg/zi
Analgazice treapta II
–Codeina: 240-360mg/zi
–Dextropropoxifen 390mg/zi :Co-proxamol
–Tramadol:Tramal, Urgendol: 400mg/zi
–Dihidrocodeina (DHC) 240-360mg/zi
–Pentazocina, Fortral: 360mg/zi
Analgezice treapta III
– Morfina: Vendal, MST, Sevredol
– Hidromorfon: Palladone
– Fentanyl: Durogesic
– Alfentanyl
– Metadona: Sintalgon
– Oxycodon: Oxycontin
– Buprenorfina: Temgesic
– Petidina: Mialgin, Promedol
Buprenorfina ( agonist slab & antagonist)
• 25-50 ori mai potent decit morfina
• Cale sublingvala
• Instalare lenta & durata mai lunga de actiune
• Hipotensie posturala marcata
• Nu poate fi folosit la nastere (depr. resp. nu e inversata de naloxon)
Utilizare:
• Durerea de lunga durata - cancer
• Tratament dependentei de morfina
Cinci principii generale OMS de management farmacologic al durerii
• Administrare orala
• “La ora”
• Abordarea in trepte
• “Individualizarea” dozei
• Utilizarea medicamentelor adjuvante
Principii de farmacoterapie
• Iniţial se utilizează preferenţial opiode cu durată scurtă de acţiune (Sevredol) faţă de morfinele cu acţiune lungă (MST Continus), până la controlul adecvat a durerii
• Analgezicele cu acţiune scurtă pot oferi avantaje faţă de celelalte în titrarea iniţială a dozei antalgice în cancer prin:
• uşurinţa ajustării dozei
• debutul rapid a acţiunii
• determinarea dozei de „start” pentru conversia în formule cu termen lung
Principiile OMS de usurare a durerii: • evaluarea multidimensionala a severitatii durerii este esentiala
• se incepe cu medicamentul potrivit scarii gradului de durere, bazind-se pe rezultatul examinarii
• analgezia este indicata in mod regulat, conform farmacocineticii medicamentului si formularii
• trebuie prescrisa medicatia pentru puseul dureros
• laxativele sint necesare si trebuie prescrise pentru marea majoritate a pacientilor care primesc opioide
• analgezicele adjuvante trebuie luate in consideratie si alese conform tipului durerii
• paracetamol-ul si/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS-urile) trebuie utilizate la toate treptele scarii analgezice, numai daca nu sint contraindicate
• calea orala de administrare a drogurilor este cea mai recomandata in durerea cronica din cancer
• opioidul puternic de electie este morfina
Modalităţile de tratament a durerii cronice asociate cancerului
• Tratamentul bolii de bază;
• Analgezice;
• Co-analgezice;
• Proceduri anestezice, neurolitice si neurochirurgicale;
• Terapie fizică;
• Modificări ale stilului de viaţă;
• Tratamentul altor aspecte ale suferinţei, care pot cauza sau agrava durerea:
fizice, psihologice, sociale, culturale, spirituale
Dozarea morfinei • Pacienţii care nu au primit anterior opioide:
– se începe cu 10 mg p/o la 4 ore
• Dacă pacientul are peste 65 de ani, este slabit sau are insuficienţă renală:
- se începe cu 5 mg p/o la 4-6 ore
• Pacienţii care primesc Morfină parenteral – se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i/v, i/m sau s/c
cu 2 si se împarte la 6 pentru aflarea dozei orale la 4 ore
• Ex.: Morfină 10 mg i/v, i/m sau s/c la 4 ore (60 mg/zi) => 120 mg/zi Morfină per os sau 20 mg p/o la 4 ore
Initiere morfina sc (opioid naivi)
• 5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
• Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
– 5 mg la 8 ore sc pe fluturas
• Indicatii: Pacientii cu durere severa care au
– Greata varsaturi
– Tuburari de deglutie
– Sedati, semiconstienti, terminali
Ajustarile dozei morfinei
• Dacă prima sau primele doze produc sedare intensă, doza se reduce cu 50%.
• Dacă prima sau primele doze zilnice produc analgezie slabă sau deloc, se cresc dozele cu 50% (pentru dozele >15 mg) sau 100% (dozele < 15 mg).
• Evidenţa dozelor de puseu pentru ajustarea ulterioară a dozei de morfină:
totalul dozelor de puseu (mg/zi) în ziua precedentă + totalul dozelor fixe (mg/zi) în ziua precedentă pentru aflarea noii doze zilnice. Noua doză zilnică obtinută (mg/zi) se împarte la 6 pentru aflarea noii doze administrate la 4 ore.
Corespondenta dozelor morfinei
orala : parenterala
2 : 1
adica
10mg morfina orala = 5mg morfina i/m, i/v sau s/c
24
Dozele echianalgezice a opiodelor
• 10 mg PO morfina
=5 mg SC/IV morfina (jumatate din doza orala)
= 100 mg PO codeina (1/10)
= 2 mg PO Hidromorfon (1mg SC) (5x mai potent)
= 5 - 7.5 mg PO Oxicodon ( 1.5x)
= 0.5- 1 mg PO/pr metadona ( nu Q4H) ( 10 x mai potent)
Opioide – doze echianalgezice
Durerea in cancer
Pentru pacienţii cu cancer, durerea cu o durată mai mare de două săptămâni trebuie considerată cronică şi tratată ca atare.
Durerea în cancer • Cauzata de cancer
• Consecinţă a tratamentului specific (vasospasm; flebite; pseudoreumatism steroidian; neuropatii periferice după Vincristină, Cisplatina; infecţii; osteoradionecroza; mielita radica; mucozite; pseudoreumatism steroidian; fibroze la extravazare; etc.)
• Generate de tratament chirurgical(neurinom, posttoracotomie, dureri fantomă)
• Necauzată de cancer (neuropatii diabetice, nevralgii, cefalee, angină pectorala)
Suferinta totala
Suferinta totala
fizica
sociala
Psiho-emotionala
spirituala
Durere totală
• Durerea totală – concept care cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic), psihologic (emoțional, mintal, comportamental), social (relația cu cei din jur) şi spiritual.
• ASPECTE FIZICE: alte simptome/ efecte secundare ale tratamentului • ANXIETATE:
-frica de spitalizare/instituţionalizare
-frica de durere/ frica de moarte
-nelinişte în legătură cu familia şi starea financiara
-preocupări spirituale,incertitudine cu privirela viitor • DEPRESIE
- pierderea poziţiei sociale, a prestigiului şi a venitului, pierderea rolului în familie, insomnie, oboseală cronică, senzaţia de abandon, mutilare
• EXASPERARE
• Birocraţie, întârziere în diagnostic medici inaccesibili/ lipsa de comunicare/eşec terapeutic, pierderea prietenilor/ familiei
R.Twycross
Ingrijire holistica
• Aspecte fizice
• Aspecte psiho-emotionale (comunicare, nevoia de informatii, luarea deciziilor, fixare obiective)
• Aspecte sociale (familia, resurse in familie si comunitate, alte aspecte legale, financiare)
• Aspecte spirituale (semnificatia bolii, practicarea unor activitati religioase, ritualuri, rugaciune)
Efecte secundare • sedare
• greaţă şi vărsături
• constipaţie
• depresie respiratorie (0-2% dintre pacienţi după administrarea S.C., 18% după administrarea de morfină I.V.)
• prurit, anafilaxie
• retenţie urinară
• edem pulmonar non-cardiogenic
• halucinaţii, delir
• mioclonii, crize grand mal
• hiperalgezie
• efecte imunodepresive
• hipopituitarism
• hipogonadism
MEDICAŢIA ADJUVANTĂ (co-analgezice)
• Antidepresive clasice amitriptilină, nortriptilină, imipramină, desipramină, clonazepam, trazodon, fluoxetină, paroxetină
• Anticonvulsivante carbamazepină, pregabalin, gabapentina
• Steroizi dexametazonă, metilprednisolon, prednison
• Antagonişti de receptori NMDA ketamină, destometorfan
• Antagonişti α-adrenergici clonidină
• Neuroleptice flufenatină, haloperidol
• Anestezice orale locale flecainidă, mexiletin, tocainidă • Relaxanţi musculari carisoprodol, clorzoxazonă, ciclobenzadrină
• Antihistaminice hidroxizin
• Bisfosfonaţi (pamidronat), calcitonină, nitrat de calciu, 89Stronţiu
ALTE METODE DE TRATAMENT
• Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia,
cordotomie antero-lateralǎ şi spino-talamicǎ, cordotomie percutanǎ, comisurotomie, etc.
• Terapia intervenţionalǎ: blocajul individual al nervilor simpatici, celiaci, periferici, sau neuroliză
• Administrarea spinală a opioizilor determină analgezie fără modificări ale funcţiei motorii sau senzoriale. Sunt de asemenea disponibile sisteme de administrare intratecală, cu ameliorări rapide şi de durată a durerii. Anestezicele locale şi/sau steroizii pot fi asociaţi la pacienţii refractari, pentru a suplimenta analgezia
• Terapia psiho-socialǎ: organizarea îngrijirii la domiciliu, asistenţă psiho-socială şi religioasă a pacienţilor şi familiei
Toleranta • Toleranta consta in disparitia treptata a efectelor unei
substante ce este administrata repetat, pe o anumita perioada de timp, incat pentru a obtine acelasi efect se impune cresterea progresiva a dozei. Se caracterizeaza prin reversibilitate (dupa un timp de la intreruperea consumului se restabileste sensibilitatea initiala), specificitate (toleranta nu este o proprietate generala pentru toate substantele, ci numai pentru unele dintre acestea) si selectivitate (toleranta nu se instaleaza pentru toate efectele pe care le exercita o substanta asupra unui organism).
Dependenta (OMS)
• starea fizica sau psihica ce rezulta din interactiunea unui organism cu o substanta, caracterizata prin modificari de comportament si alte reactii, insotite intotdeauna de nevoia de a lua substanta in mod continuu sau periodic, pentru a-i resimti efectele psihice si pentru a evita suferintele.
Adictia
• Comportament de implicare totala in cautarea si obtinerea drogului pentru efectul lui psihic, chiar daca administrarea lui este in detrimentul persoanei. Tendinta pronuntata de a reveni la administrarea medicamentului, chiar daca durerea a plecat.
Bariere in tratamentul durerii
• Evaluarea inadecvata
• Retinerea pacientului in a raporta durerea
• Retinerea pacientului in a lua opioide
• Retinerea medicilor in a prescrie opioide
• Cunostinte insuficiente a personalului medical in managementul durerii
• Retinerea asistentelor medicale in a da opioide
• Norme regulatorii excesive a analgezicelor
Concluzii • Durerea canceroasă rămâne netratată satisfăcător în multe
situaţii, deşi, teoretic, mijloacele terapeutice actuale şi aplicarea lor raţională (conform principiilor OMS) ar permite rezultate excelente la aproape 95% dintre pacienţi
• Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin utilizarea judicioasă a mijloacelor terapeutice disponibile actual (analgezice nonopioide şi opioide, medicaţie adjuvantă, modalităţi non-farmacologice şi tehnici non-invazive neurostimulatorii)
• Scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii
• Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau invazie a tumorii în ţesuturile moi, viscere, oase sau nervi, dar poate fi şi o consecinţă a procedurilor diagnostice şi terapeutice utilizate.
• Abordarea managementului durerii din perspectiva pacientului este cruciala
