Politraumatisme
Definitie
Sindrom de injurie multipla (mai multe regiuni ale corpului si organe interne – craniene, toracice, abdominale), de mare severitate (ISS > 17), ce genereaza raspuns sistemic traumatic implicand disfunctia sau incetarea activitatii unor organe sau sisteme ce nu au fost in mod direct implicate in traumatism.
Polilezat = mai multe leziuni traumatice
Polifracturat = mai multe fracturi Ranit grav = pacient cu o leziune
care netratata prezinta risc vital
Cauză majoră de mortalitate în primele 4 decade de viaţă
Committe on Trauma Research: Injury in American. Washigton DC, National Academy Press,1986
Costuri apreciate în termeni deTratament şi recuperarePierderea productivităţii
Abordare in politraumatisme
Acces la ingrijire
Ingrijire prespitaliceasca
Ingrijire in spital
Recuperare
Etiologie VARSTA MEDIE 30-40 DE ANI- CAUZE: 60 % ACCIDENTE RUTIERE 30% CADERI DE LA INALTIME 10% ALTE CAUZE
- Majoritatea traumatismelor seara, noaptea
1/3 la sfarsitul saptamanii
1.RUTIER ( pieton, pasager, sofer )2.CADERE DE LA INALTIME ( suicid,
accident )3.ACCIDENTE DE MUNCA4.SPORTIVE (viteza, de apa, iarna)5.CALAMITATILE NATURALE6.AVIATICE7.FEROVIARE8.RAZBOI
SEDIUL SI FRECVENTA LEZIUNILOR
CRANIU SI COLOANA CERVICALA (50%)
TORACE (10-50%)ADDOMEN (5-25%)COLOANA VERTEBRALA (5-25%) BAZIN SI MEMBRE(50-70%)
Pietonii – craniul + gamba Motociclistii – gamba si coloana
vertebrala Conducatorii auto – leziuni toraco-
pulmonare, craniene, vertebro-medulare, facturi ale femurului, etc
Caderi de la inaltime – polifracturati Accidente de mina – fracturi ale
coloanei si bazinului Accidente industriale – fracturi ale
membrelor, zdorbiri ale membrelor superioare si inferioare
AGENTI TRAUMATICI
1.Factori MECANICI + Sindrom de strivire (crush)2.FIZICI – Sindrom de decompresie (aer, apa)3.CHIMICI4.TERMICI5.TERMONUCLEARI ( mecanici + termici + nucleari + chimici)
Anatomie patologica Politraumatisme cu predominanta cranio-
spinala Fracturi ale craniului, coloanei vertebrale , Lez. ale creierului si maduvei Politraumatisme cu predominanta
toracica Lez. ale CAS, plamanului, cutiei toracice,
diafragmului Lez. cardio-pericardice Politraumatisme cu predominanta
abdominala Lezini organice multiple, leziuni ale vaselor mari,
dezinsertii ale mezourilor, etc
Fiziopatologie
PROTOCOL DE RESUSCITARE CARDIO- PULMONARA IN CONDITIILE UNUI
POLITRAUMATIZAT CU FUNCTII VITALE ALTERATE
PRIMIREA DEPARTAMENTUL BOLNAVULUI DE URGENTA DESOCARE
- bine echipat- Echipa medico-chirurgicala antrenata- Echipa pluridisciplinara- SCOP:
1. Stabilirea urgentei terapeutice-Tratament2. Bilantul lezional complet.
RESPIRATIE CIRCULATIE
VOLUM CIRCULANT
MONITORIZARE
CAI AERIEN
E
OXIGEN
MASCA IOT
GAZE SANGVINE
EKG
EXAMENE PARACLINICE
RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA
- VOLUM CIRCULANT- PIERDERI SANGVINE- MASA TRANSFUZATA
- LABORATOR BIOCHIMIE- SONDA URINARA-CATETER NAZO-GASTRIC- PRES. VENOASA CENTRALA
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
EXAMEN CLINIC
RADIOGRAFII TORACE, ABDOMEN PELVIS, COLOANA
IMAGISTICA SPECIALA : ECO, CT , RMN,
Evaluarea – Scorul Glasgow1. Manifestările globilor oculariOchii se deschid spontan 4pct.Ochii se deschid la comandă verbală 3pct.Ochii se deschid la stimuli dureroşi 2 pct.Nu se deschid 1 pct.2.Cel mai bun răspuns motorRăspunde la comenzi simple 6 pct.Localizează durerea 5 pct.Se retrage la durere 4 pct.Flexie inadecvată la durere 3 pct.Postură decerebrată 2pct.Fără răspuns 1 3.Cel mai bun răspuns verbal Orientat spaţio-temporar 5 pct.Confuz 4 pct.Vorbire neinteligibilă 3 pct.Sunete neinteligibile 2 pct.Fără răspuns 1 pct.
ISS Injury Severity ScoreInjury Severity Scorepunctaj de la 1 la 5 sau 6 sisteme de organe SNC APARATUL RESPIRATOR AP.CARDIO-VASCULAR LEZIUNI ABDOMINALE MEMBRE TEGUMENTE
Codul de severitate
1.Minor 2.Moderat 3.Sever (fara risc vital) 4.Sever (cu risc vital) 5.Critic (supravietuire incerta) 6.Fatal (deces la sosire)
ISS :
SUMA PATRATELOR PRIMELOR TREI PUNCTAJE
VALORI POSIBILE INTRE 0 –75 PUNCTE.
P² 1 + P² 2 + P² 3
EVALUAREA GRADULUI DE RISCEVALUAREA GRADULUI DE RISCVALOARE ISS GRAD DE RISC
1-8 MINOR
9-15 MODERAT
16-24 SEVER, FARA RISC VITAL
25-40 SEVER, CU RISC VITAL
40-75 SUPRAVIETUIRE INCERTA
Evaluarea pacientului politraumatizat
EX.CLINIC general + aparate ECOGRAFIE abdomino-pelvina CT, RMN ANGIOGRAFIE RX STANDARD ( pulmonara,
abdominala) INVESTIGATII DE LABORATOR EKG
44 investigatii in
urgentaurgenta : Rg.toracicatoracica de fata Rg cervicalacervicala de profil Rg. bazinbazin de fata Ecografia abdominalaabdominala
MESS > 7 – amputatie in focar deschis
SIRS, MODS si alte lucruri de care ne temem
Evolutie naturala
Faza acuta (de resuscitare) = 1-3 ore
Faza primara (de stabilizare) = 3-72 ore
Faza secundara (de regenerare) = 3-15 zile
Faza tertiara (de recuperare) = >15 zile
SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ A TRAUMATIZATULUI
Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă Se încep manevrele de reanimare Examinarea secundară detaliată Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului Măsurile de îngrijire definitivă
“… as any goodorthopaedist knows,resuscitating the heartis important because itpumps blood to thebones.”
-- Chip Routt
Faza acuta (de resuscitare)Primul ajutor preclinic la locul accidentului Degajarea accidentatului A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana
cervicală) B - respiraţia C - circulaţia (controlul hemoragiilor) Perfuzia cu lichide pt controlul volemiei Transportul (terapie – 15 min, salvare – 50
min, primele ingrijiri chirurgicale 180 min)
Tratamentul in faza clinica in UPUA - eliberarea căilor aeriene (atenţie la
coloana cervicală)B - respiraţiaC - circulaţia (controlul hemoragiilor)D - statusul neurologic (“mini-examen”
neurologic)E - expunerea la factorii de mediu
(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)
Endpoint-ul unei resuscitari– stabil hemodinamic– Lactat <2 mmol/L– coagulare normala– normotermie– debit urinar>1 mL/kg/ora– lipsa necesitatii stimularii vasoactive
sau inotropice• Sturm JA, J Trauma, 1979
• Vincent JL, The Integrated Approach to Trauma Care, 1995
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE MEMBRELORMEMBRELOR Leziunile periferice – sechele
invalidante
Obiectiv:I. Inventar lezional completII. Strategie chirurgicala realista
Starea generala a politraumatizatului
Tratament - NU in perioada critica secundara ( zilele 3-5) , datorita reactiei inflamatorii
locale
- Moment diferit, multidisciplinar
PRINCIPIU ALTERNATIVA
Stabilizarea intr-un prim
timp a fracturilor si
luxatiilor
Stabilizarea
rapida si temporara a oaselor lungi cu fixator extern
Osteosinteza DEFINITIVA dupa perioada critica
“There is a convincing body of evidence …
that early fracture fixation in polytrauma is
beneficial in terms of mortality andmorbidity.”
AO Group
Fixarea precoce
Reducere incidentei: ARDS Embolism grasos Pneumonie MODS Sepsis Complicatii
tromboembolice
Stabilizare Mobilizare Supravietuire
Timing-ul
?
1-2 ore maximum
Sindromul de compartiment Reducerea deschisa/inchisa a
luxatiilor/ fracturi care prin deformare afecteaza vascularizatia/ inervatia/ integritatea tegumentului
Stabilizarea fracturilor asoc. cu lez. vasculare
Reducerea inchisa a luxatiilor Stabilizarea fracturilor de bazin
Fracturile deschise
Scop: restaurarea/mentinerea viabilitatii membrului
Reducerea Tratarea plagii Antibiotice/ATPA Neurovascular Evaluare Chirurgicalizare
Fractura + leziune vascularaFractura + leziune vasculara = urgenta maxima = urgenta maxima pentru a asigura revascularizareapentru a asigura revascularizarea- osteosinteza cu fixator - osteosinteza cu fixator ( la membrul superior cu scurtare )( la membrul superior cu scurtare )
Grefa venoasa Asigurarea returului venos Aponevrotomie preventiva Acoperirea defectului
tegumentar
Sindromul de compartimentSuspectat în leziuni de strivire, fracturi, plăgi împuşcate,
arsuri circumferenţiale, leziuni sau ocluzii arterialeReprezintă creşterea presiunii tisulare (> 30-40mm (> 30-40mm Hg)
în compartimentele musculare, care duce la scăderea perfuziei şi moartea tisulară
Semne :edem, durere (în special prin întinderea pasivă a muşchiului
din compartimentul implicatpoate avea slăbiciune musculară, paralizie, sensibilitate, puls
slab, reumplere capilară distală scăzută (aceleaşi semne ca la leziunea arterială)
ISCHEMIA
Muschi: scaderea functiei 2-4 ore anularea ireversibila
dupa 4-6 oreNervi: alterarea functiei dupa 30 min. disfunctie ireversibila dupa 12-
14 oreCapilarele : dupa 3 ore, alterarea
endoteliului
Cea mai bună metodă este măsurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter
Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesită fasciotomie de urgenţă
Presiunea mai mică de 30 mm Hg este OK dar se repetă din 2 în 2 ore (creşterea secundară a presiunii poate necesita fasciotomie)
Hemoragia in fracturile inelului pelvin
Cea mai importantă cauză de moarte în fracturile de pelvis (60-80%)
50-60% din decese se datorează fracturilor pelviene survenite in primele nouă ore de la internare
Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractură; masive in fracturile mari posterioare
Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sânge
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodată indicat în absenţa unei leziuni vasculare majore necontrolabile după angiografie
Fracturile de inel pelvin fixate extern reduc mortalitatea de la 43% la 7%
(Reimer, J Trauma, 1993)
6-12 ore maximum
Stabilizarea fracturilor oaselor lungi ORIF in fracturile de col femural ORIF in fracturile colului talusului cu
deplasare Debridarea si stabilizarea fracturilor
deschise Reducerea si stabilizarea leziunilor
coloanei vertebrale generatoare de deficit neurologic
ORDINEA PRIORITATILOR
Tibia Femur Pelvis Coloana vertebrala Fracturile membrului superior
<24 ore maximum
Stabilizarea fracturilor de femur izolate
Stabilizare fracturilor articulare (ex. Fr. Platou tibial)
Fracturile de sold (ex. fr. trohanteriene sec. HVT)
Zilele 3-5 “capilary bleak sindrome”
NORMAL ?? MODS Tratamentul complicatiilor septice:
colecistite, hematoame infectate, necroze cutanate (“second look”)
Inchidere definitiva a partilor moi
1-10 zile maximum
“Fereastra imunologica” Hiperinflamatie hipoinflamatie Fr. Picior si glezna ( exclus pilon tibial si
calcaneu) Fr. Acetabulare Managemen definitiv al leziunilor instabile de
inel pelvin Fr. Inchise ale membrului superior Reducerea si stabilizarea lez. Instabile ale
coloanei vertebrale cu/fara lez. neurologice
1-4 saptamani
Fracturi articulare ale membrului inferior unde tesuturile moi impun temporizarea interventiei (ex.calcaneu, pilon tibial, platou tibial)
ATI Clinica Ortopedie Risc mic de ARDS Grefe osoase, plastii cu lambouri
pediculate Program de reabilitare psihica
Consideratii speciale in trauma craniana Leziuni severe (GCS<8) sau instabile -
DAMAGE CONTROL SURGERY
Convertita in definitive care >5 zile Leziuni medii (GCS 14-15), stabile
EARLY TOTAL CARE Leziuni intermediare
– Tratament in functie de stabilitate, rezultate CT, complexitatea procedurii chirurgicale
Consideratii speciale in trauma toracica
Pt. ISS<25 “Early Total Care” (fixare IM)
Pt. ISS>40 Damage Control (fixare externa)
Early Total Care
“Day 1 Surgery”• adesea leziune
unica• trebuie sa
intruneasca toti parametrii unei resuscitari cu succes
Fixare intramedulara nealezata
Damage Control - Scop
Limitarea hemoragiei, hipotensiunii, and release of inflammatory factosi
declansarea SIRS Limitarea stressului in cazul leziunilor
SNC, plamani Interventia initiala• <1-2 ore• limiteaza piederile de sange• limiteaza schimburile de fluide
Damage Control - Avantaje1. Reducerea timpului operator2. Reducerea sangerarilor 3. Permite transportul facil 4. Osteosinteza nu este insuficienta daca
fixatorul extern este preferat fixarii intramedulare in suspiciunea unei infectii
5. Reducerea mortalitatii. 6. Complicatiile sunt minime cu exceptia
fracturilor intraarticulare
Damage Control - Obiectivele primare
– Debridare si irigare– Reducere– Fixare externa– Fasciotomii– ?Revascularizare– NU tratament
definitiv
2nd Look
Reintoarcerea in SO pt “2nd Look” • II – a debridare si irigare • conversia din provizoriu in definitiv Fixarea fracturii • Acoperirea cu parti moi (in colab. cu chir.
plastica)
Parametri pentru tratamentul definitiv
Bibliografie 'Damage control orthopaedics' in patients with delayed referral to a tertiary care center:
experience from a place where Composite Trauma Centers do not exist - Shabir A Dhar1*, Masood I Bhat2, Ajaz Mustafa3, Mohammed R Mir1, Mohammed F Butt1, Manzoor A Halwai1, Amin Tabish3, Murtaza A Ali1 and Arshiya Hamid4
Generalitati despre politraumatisme - prof.dr.Mihai Nicolescu, Bucuresti, 2002 Notiuni despre politraumatisme - Prof. Dr. Dumitru Stanculescu, Bucuresti, Patologia Aparatului locomotor – Dinu M. Antonescu, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006 Rockwood And Green's Fractures In Adults 7 Ed - Robert W. Bucholz , Lippincott Williams & Wilkins,
2010 Skeletal Trauma - Basic Science, Management and Reconstruction 3 Ed - Bruce D. Browner,
Saunders, 2002 The Trauma Manual 2 Ed - Andrew B. Peitzman, Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Trauma - Emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management Vol 1 - William
C. Wilson – 2007 Trauma Care Manual 2 Ed - Ian Greaves, Hodder Arnold, 2009 Traumatismele Extremitatilor - Jim Holliman Traumatismele Pelviene - Adrian Pop, SMURD Targu-Mures Traumatologie Osteoarticulara – Ghid Pentru Medicii Rezidenti – S. Hopulele, Ed. Med. Univ.”Iuliu
Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2001 Optimal Timing of Orthopaedic Surgery in the Polytrauma Patient - Susan Harding