DISTROFIILE MUSCULARE DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVEPROGRESIVE

Prof. Dr. Marcel PereanuProf. Dr. Marcel Pereanu

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Afecţiuni ale musculaturii striate cu Afecţiuni ale musculaturii striate cu caracter degenerativ, a căror caracter degenerativ, a căror etiologie este încă necunoscută, etiologie este încă necunoscută, caracterizate prin transmitere caracterizate prin transmitere ereditară şi atofie musculară cu ereditară şi atofie musculară cu evoluţie progevoluţie progrresivăesivă

Distrofie musculara progresivaDistrofie musculara progresiva

CLASIFICARECLASIFICARE

1. DMP legată de cromozomul X1. DMP legată de cromozomul X1.1. Tipul Duchenne (sever)1.1. Tipul Duchenne (sever)1.2. Tipul Becker-Kienel (benign)1.2. Tipul Becker-Kienel (benign)1.3. Tipul Emery-Dreifuss1.3. Tipul Emery-Dreifuss

2. DMP autosomal recesivă2. DMP autosomal recesivă2.1. Forma centurilor2.1. Forma centurilor

3. DMP autosomal dominantă3. DMP autosomal dominantă3.1. Forma facioscapulohumerală3.1. Forma facioscapulohumerală3.2. Forma scapuloperoneală3.2. Forma scapuloperoneală3.3. Forma distală3.3. Forma distală3.4. Forma oculară3.4. Forma oculară3.5. Forma oculofaringiană 3.5. Forma oculofaringiană

1. DMP LEGATA DE 1. DMP LEGATA DE CROMOSOMUL XCROMOSOMUL X

1.1. TIPUL DUCHENNE (MALIGN)1.1. TIPUL DUCHENNE (MALIGN)

Cea mai frecventă formă de DMPCea mai frecventă formă de DMP Apare în medie la 140-320 de cazuri Apare în medie la 140-320 de cazuri

la 1 milion de nou-născuţi vii de la 1 milion de nou-născuţi vii de sexsex masculinmasculin

Debut în prima decadă de viaţăDebut în prima decadă de viaţă

Transmitere geneticaTransmitere genetica

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Gena patologică este situată pe bra-Gena patologică este situată pe bra-ţul scurt al cromosomului X (X p 21)ţul scurt al cromosomului X (X p 21)

Rezultă afectarea sau diminuarea Rezultă afectarea sau diminuarea marcată a producerii unor proteine marcată a producerii unor proteine înalt specializate denumite înalt specializate denumite distrofinedistrofine

Vectorul afecţiunii îl constituie mama Vectorul afecţiunii îl constituie mama bolnavă, aparent sănătoasăbolnavă, aparent sănătoasă care este care este insa purtatoarea genei patologiceinsa purtatoarea genei patologice

EndomisiumEndomisium

DistrofinaDistrofina

DistrofinaDistrofina

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Semne neurologiceSemne neurologice Afectarea cardiacăAfectarea cardiacă Afectarea pulmonarăAfectarea pulmonară Tulburări psihice Tulburări psihice

1. Semnele neurologice1. Semnele neurologice

Primele simptome clinice apar între 3 şi 5 aniPrimele simptome clinice apar între 3 şi 5 ani Dezvoltarea somatomotorie a sugarilor şi a Dezvoltarea somatomotorie a sugarilor şi a

copiilor mici (statul în sezut, statul în picioare, copiilor mici (statul în sezut, statul în picioare, mersul) este de obicei neafectatămersul) este de obicei neafectată

Apare creşterea tonusului coapselor, căderi Apare creşterea tonusului coapselor, căderi frecvente şi imposiblitatea de a fugi repedefrecvente şi imposiblitatea de a fugi repede

Testul GowersTestul Gowers: copilul este rugat să se ridice : copilul este rugat să se ridice din decubit în picioare. Mişcarea este descom-din decubit în picioare. Mişcarea este descom-pusă, la început se întoarce de pe spate pe pusă, la început se întoarce de pe spate pe burtă, pentru ca apoi să se ridice progresiv burtă, pentru ca apoi să se ridice progresiv “căţărându“căţărându--se pe el însuşi”se pe el însuşi”

Testul GowersTestul Gowers

Testul GowersTestul Gowers

Semne neurologiceSemne neurologice

La vârLa vârssta de 5-6 ani apare o greutate ta de 5-6 ani apare o greutate din ce în ce mai mare de a urca din ce în ce mai mare de a urca scărilescările

Atrofiile musculare incipiente de la Atrofiile musculare incipiente de la nivelul muşchilor proximali ai nivelul muşchilor proximali ai membrelor inferioare sunt de obicei membrelor inferioare sunt de obicei mascate de ţesutul gras subcutanatmascate de ţesutul gras subcutanat

Tulburările neurologiceTulburările neurologice În jurul vârstei de 6 ani apar tulburările de În jurul vârstei de 6 ani apar tulburările de

statică şi mersstatică şi mers Apare hiperlordoza lombară cu corpul înclinat Apare hiperlordoza lombară cu corpul înclinat

pe spate şi pe spate şi mersul legănat “de raţă”mersul legănat “de raţă”, cu baza , cu baza de susţinere lărgităde susţinere lărgită

Se constată Se constată hipertofiahipertofia anumitor grupe muscula- anumitor grupe muscula-re (gastrocnemianul, deltoidul, tricepsul) şi re (gastrocnemianul, deltoidul, tricepsul) şi atrofiaatrofia altora (cvadricepsul, muşchii ischiogam- altora (cvadricepsul, muşchii ischiogam-bieri), coapsa devenind de aceleaşi dimensiuni bieri), coapsa devenind de aceleaşi dimensiuni cu gambacu gamba

Dispariţia precoce a ROT rotulianDispariţia precoce a ROT rotulian. ROT achilian . ROT achilian rămâne multă vreme prezentrămâne multă vreme prezent

Hiperlordoza lombaraHiperlordoza lombara

Hiperlordoza lombaraHiperlordoza lombara

SemneSemne neurologice neurologice

Între 7 şi 15 ani apar contracturi la nivelul Între 7 şi 15 ani apar contracturi la nivelul coapselor, gambelor şi muşchilor mici ai coapselor, gambelor şi muşchilor mici ai picioarelor care obligă copilul să devină picioarelor care obligă copilul să devină dependent de scaunul cu rotiledependent de scaunul cu rotile

Retracţiile apar la nivelul tendonului lui Achile, Retracţiile apar la nivelul tendonului lui Achile, flexorii gambei pe coapsă şi bicepsul brahialflexorii gambei pe coapsă şi bicepsul brahial

În stadiile tardive prinderea musculaturii para-În stadiile tardive prinderea musculaturii para-vertebrale are ca rezultat apariţia unei scoliozevertebrale are ca rezultat apariţia unei scolioze

Afectarea muschilor intercostali şi a diafrag-Afectarea muschilor intercostali şi a diafrag-mului duce la apariţia de tulburări respiratoriimului duce la apariţia de tulburări respiratorii

2. Afectarea cardiacă2. Afectarea cardiacă

Are ca rezultat apariţia unei Are ca rezultat apariţia unei cardiomiopatiicardiomiopatii

In jurul vârstei de 10 ani la echocardio-In jurul vârstei de 10 ani la echocardio-grafie se poate evidenţia o hipomobilitate grafie se poate evidenţia o hipomobilitate a porţiunii postero-bazale a ventriculului a porţiunii postero-bazale a ventriculului stângstâng

La vârsta de 20 de ani apare o cardio-La vârsta de 20 de ani apare o cardio-miopatie degenerativă, tulburmiopatie degenerativă, tulburaare de ritm re de ritm paroxistică şi o insuficienţă cardiacă paroxistică şi o insuficienţă cardiacă refractară la terapie, care duc la deces în refractară la terapie, care duc la deces în jurul vârstei de 40 anijurul vârstei de 40 ani

3. Afectarea pulmonară3. Afectarea pulmonară

Scolioza şi afectarea muşchilor respiratori Scolioza şi afectarea muşchilor respiratori duc la apariţia, în jurul vârstei de 15 ani, duc la apariţia, în jurul vârstei de 15 ani, a unor tulburări de ventilaţie restritive cu a unor tulburări de ventilaţie restritive cu caracter progresivcaracter progresiv

La 20 de ani unii bolnavi necesită o respi-La 20 de ani unii bolnavi necesită o respi-raţie artificială temporală (de exemplu raţie artificială temporală (de exemplu nocturnă)nocturnă)

Pericol de infecţii respiratorii !Pericol de infecţii respiratorii !

4. Tulburări psihice4. Tulburări psihice

La majoritatea bolnavilor inteligenţa La majoritatea bolnavilor inteligenţa este uşor scăzută, coeficientul mediu este uşor scăzută, coeficientul mediu de inteligenţă fiind în jur de 80de inteligenţă fiind în jur de 80

La aproximativ 25% se constată o La aproximativ 25% se constată o diminuare severă a intelectului diminuare severă a intelectului (oligofrenie)(oligofrenie)

EXAMINĂRI PARACLINICEEXAMINĂRI PARACLINICE

EMGEMG în repaus – potenţiale de fibrilaţie si ULP. La în repaus – potenţiale de fibrilaţie si ULP. La contracţie musculară maximă traseu interferenţial de contracţie musculară maximă traseu interferenţial de mică amplitudine (de tip miogen)mică amplitudine (de tip miogen)

ENGENG este în limite normale este în limite normale Biopsia muscularăBiopsia musculară – miopatie degenerativă – miopatie degenerativă Examinări de laboratorExaminări de laborator – creşterea în ser a creatin- – creşterea în ser a creatin-

fosfokinazei, transaminazelor, LDH, aldolazeifosfokinazei, transaminazelor, LDH, aldolazei MiosonografiaMiosonografia – creştere a intesităţii ecourilor – creştere a intesităţii ecourilor CT cerebralCT cerebral – atrofie a măduvei spinării şi a encefalului – atrofie a măduvei spinării şi a encefalului RMRM – semnale de intensitate crescută – semnale de intensitate crescută in muschiin muschi Puncţia amnioticăPuncţia amniotică – determină sexul fătului din săpt. – determină sexul fătului din săpt.

13-14 de sarcină 13-14 de sarcină

EVOLUŢIEEVOLUŢIE

Lent progresivăLent progresivă Aceşti bolnavi au două decade: una Aceşti bolnavi au două decade: una

în care pot să meargă, alta în care în care pot să meargă, alta în care sunt dependenţi de căruciorsunt dependenţi de cărucior

Decesul apare de obicei printr-o Decesul apare de obicei printr-o afecţiune cardiacă sau infecţie afecţiune cardiacă sau infecţie intercurentăintercurentă

EvolutieEvolutie

TRATAMENTTRATAMENT

Etiologic nu se cunoaşte încăEtiologic nu se cunoaşte încă Procedurile fizioterapeutice sunt indicate Procedurile fizioterapeutice sunt indicate

deoarece imobilizarea prelungită accen-deoarece imobilizarea prelungită accen-tuează deteriorarea musculară şi grăbesc tuează deteriorarea musculară şi grăbesc apariţia de retracţiiapariţia de retracţii tendinoase tendinoase

Exerciţii izometrice (înotul în apă caldă)Exerciţii izometrice (înotul în apă caldă) Pentru evitarea cifoscoliozei – tratament Pentru evitarea cifoscoliozei – tratament

ortopedicortopedic Tratament psihoterapic pentru asigurarea Tratament psihoterapic pentru asigurarea

suportului psihologic pentru bolnav şi suportului psihologic pentru bolnav şi familia safamilia sa

Tratament recuperatorTratament recuperator

Sunt premiatiSunt premiati

Participa la concursuriParticipa la concursuri

1.2. Tipul Becker-Kiener (benign)1.2. Tipul Becker-Kiener (benign)

Debut mai tardiv, la 15-20 de aniDebut mai tardiv, la 15-20 de ani Tabloul clinic se aseamănă mult cu tipul Tabloul clinic se aseamănă mult cu tipul

Duchenne, însă Duchenne, însă hipertrofia gambelor este hipertrofia gambelor este obligatorieobligatorie

Deformările scheletice şi contracturile Deformările scheletice şi contracturile tendinoase lipsesctendinoase lipsesc

Tulburările cardiace sunt mult mai rare şi Tulburările cardiace sunt mult mai rare şi mai benignemai benigne

Intelectul este normalIntelectul este normal

2. DMP autosomal recesiva2. DMP autosomal recesiva2.1. Forma centurilor2.1. Forma centurilor

Mod de transmitere este: Mod de transmitere este:

- autosomal recesiv (59%)- autosomal recesiv (59%)

- sporadic (41%)- sporadic (41%) Gena patologica este localizata pe Gena patologica este localizata pe

cromosomul 15cromosomul 15 Debutul este de obicei intre 10-20 de Debutul este de obicei intre 10-20 de

aniani

Tablou clinicTablou clinic

Se descriu 3 forme clinice:Se descriu 3 forme clinice:

- distrofia centurilor autosomal - distrofia centurilor autosomal recesivarecesiva

- forma pelvifemurala- forma pelvifemurala

- forma scapulohumerala- forma scapulohumerala Musculatura fetei este de obicei Musculatura fetei este de obicei

neafectataneafectata Intelectul este in limite normaleIntelectul este in limite normale

Examinari paracliniceExaminari paraclinice

EMGEMG – trasee de tip miogen – trasee de tip miogen Biopsia musculara Biopsia musculara – miopatie – miopatie

degenerativadegenerativa Examinarile de laboratorExaminarile de laborator – valori – valori

crescute ale CPKcrescute ale CPK

3. DMP autosomal dominanta3. DMP autosomal dominantaA. Forma facioscapulohumeralaA. Forma facioscapulohumerala

Debut in decada a 2-a de viataDebut in decada a 2-a de viata Gena anormala este localizata pe Gena anormala este localizata pe

cromosomul 4cromosomul 4

Tablou clinic (1)Tablou clinic (1)

Afectarea musculaturii Afectarea musculaturii facialefaciale este repre- este repre-zentata de dificultatea de a fuiera, de a zentata de dificultatea de a fuiera, de a inchide complet buzele, de a pronunta inchide complet buzele, de a pronunta consoanele labialeconsoanele labiale

Cel mai afectati sunt muschii orbicular al Cel mai afectati sunt muschii orbicular al buzelor, orbicular al ochiului si zigomaticbuzelor, orbicular al ochiului si zigomatic

Hipertrofia m. orbicular al buzelor poate Hipertrofia m. orbicular al buzelor poate duce la aparitia “botului de tapir” duce la aparitia “botului de tapir”

Afectarea m. orbiculari ai pleoapelor poate Afectarea m. orbiculari ai pleoapelor poate produce lagoftalmie produce lagoftalmie

Tablou clinic (2)Tablou clinic (2)

La nivelul centurii scapulohumerale La nivelul centurii scapulohumerale sunt mai afectati muschii latissimus sunt mai afectati muschii latissimus dorsi, trapez, dintat anterior, romboiddorsi, trapez, dintat anterior, romboid

Ridicarea anterioara (uneori si Ridicarea anterioara (uneori si laterala) a bratelor duce la aparitia laterala) a bratelor duce la aparitia pozitiei caracteristice de “scapula pozitiei caracteristice de “scapula alata”alata”

Examinari paracliniceExaminari paraclinice

EMGEMG – traseu neurogen – traseu neurogen Biopsia muscularaBiopsia musculara – distrofie – distrofie

muscularamusculara Examene de laborator Examene de laborator – cresterea – cresterea

CPK sericeCPK serice

EvolutieEvolutie

Lent progresivaLent progresiva Speranta de viata nu este scazutaSperanta de viata nu este scazuta In evolutie poate fi atinsa muscu-In evolutie poate fi atinsa muscu-

latura centurii pelvine, fapt ce obliga latura centurii pelvine, fapt ce obliga bolnavul la imobilizare in scaunul cu bolnavul la imobilizare in scaunul cu rotilerotile

B. Forma scapuloperonieraB. Forma scapuloperoniera

Constituie o afectiune raraConstituie o afectiune rara Transmitere autosomal dominantaTransmitere autosomal dominanta Debut in decada a 2-a de viataDebut in decada a 2-a de viata

Tablou clinicTablou clinic

Dupa virsta de 10 ani se constata Dupa virsta de 10 ani se constata aparitia progresiva a unei fatigabili-aparitia progresiva a unei fatigabili-tati si amiotrofii a muschilor tati si amiotrofii a muschilor articulatiei scapulo-humerale si a articulatiei scapulo-humerale si a muschilor extensori ai picioruluimuschilor extensori ai piciorului

Musculatura fetei nu este afectataMusculatura fetei nu este afectata Afectarea miocardului este raraAfectarea miocardului este rara

3. Forma oculara3. Forma oculara Consta intr-o oftalmoplegie externa Consta intr-o oftalmoplegie externa

progresiva cu ptoza si limitarea excursiei progresiva cu ptoza si limitarea excursiei globilor oculariglobilor oculari

Nu apare diplopie din cauza instalarii lent Nu apare diplopie din cauza instalarii lent progresive a parezeiprogresive a parezei

Bolnavul tine capul in usoara extensie pe Bolnavul tine capul in usoara extensie pe spate, cu ridicarea voluntara compensa-spate, cu ridicarea voluntara compensa-torie a pleoapelor si incretirea bilaterala a torie a pleoapelor si incretirea bilaterala a fruntiifruntii

Rareori se asociaza o usoara miopatie cu Rareori se asociaza o usoara miopatie cu deficit motor proximal si fruste amiotrofiideficit motor proximal si fruste amiotrofii

EvolutieEvolutie

Boala poate ramine localizata la Boala poate ramine localizata la nivelul muschilor oculari extrinseci si nivelul muschilor oculari extrinseci si sa evolueze pina la oftalmoplegie sa evolueze pina la oftalmoplegie externa totalaexterna totala

Uneori se constata o progresivitate a Uneori se constata o progresivitate a bolii, miopatia pur oculara initiala bolii, miopatia pur oculara initiala cuprinzind progresiv musculatura cuprinzind progresiv musculatura gitului, trunchiului si a membrelor gitului, trunchiului si a membrelor

TratamentTratament

Nu exista o terapie etiologicaNu exista o terapie etiologica Se poate incerca administrarea de Se poate incerca administrarea de

coenzima Q 10coenzima Q 10 Ptoza palpebrala poate fi corectata Ptoza palpebrala poate fi corectata

chirurgical atunci cind pleoapa chirurgical atunci cind pleoapa superioara acopera pupilasuperioara acopera pupila

4. Sindromul Kearns-Sayre4. Sindromul Kearns-Sayre

Consta in:Consta in:

- oftalmoplegie totala externa- oftalmoplegie totala externa

- retinopatie pigmentara- retinopatie pigmentara

- tulburari de transmisie cardiaca- tulburari de transmisie cardiaca

- albuminorahie crescuta in LCR- albuminorahie crescuta in LCR Se datoreaza unei citopatii mitocon-Se datoreaza unei citopatii mitocon-

driale generalizatedriale generalizate

5. Forma oculofaringiana5. Forma oculofaringiana

Debut in decadele 5-6 de viataDebut in decadele 5-6 de viata Tabloul clinic consta in afectarea Tabloul clinic consta in afectarea

progresiva a muschilor oculomotori progresiva a muschilor oculomotori externi. Ulterior apar tulburari de externi. Ulterior apar tulburari de deglutitie si deficit motor cu caracter deglutitie si deficit motor cu caracter ectromelic la nivelul extremitatilorectromelic la nivelul extremitatilor

Evolutia este lent progresivaEvolutia este lent progresiva Nu se cunoaste tratament etiologicNu se cunoaste tratament etiologic