TULBURARILE DISPOZITIEICIM-10DSM-IV

EPISODUL DEPRESIV durata - min 2 sapt

• dispozitie depresiva

• scaderea interesului si a placerii

• scaderea/cresterea apetitului alimentar si scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o luna)

• insomnie sau hipersomnie

• retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie

• fatigabilitate, pierderea energiei

• Sentimente de inutilitate, culpabilitate

• autostima scazuta

• scaderea capacitatii de concentrare, ambivalenta

• ideatie suicidara, TS (tentative suicid)

• Simptomele provoaca suferinta sau incapacitare familiala, sociala, profesionala

TRASATURI• Intensitate: episod depresiv (ED) usor, mediu,

sever

• ED sever fara/cu simptome psihotice: idei delirante (congruente, incongruente), halucinatii

• ED cu trasaturi: catatonice, melancolice, atipice

• (depresia - intensitate nevrotica/ psihotica)

EPISOD DEPRESIV ELEMENTE DE MELANCOLIE

• Pierderea placerii in toate ariile• lipsa reactivitatii• depresia mai accentuata dimineata• insomnii matinale (trezirea cu 2 ore mai devreme)

• retard psihomotor marcat/agitatie• scaderea marcata a apetitului si a G• culpabilitate ++• scaderea marcata a libidoului

EPISOD DEPRESIVATIPIC

• Reactivitate emotionala

• cresterea apetitului +/- crestere in G

• Hipersomnie

• senzatie de greutate in membre

• senzitivitate in relatiile interpersonale

• Femei, debut timpuriu, personalitate Hy

TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTA

(MAJORA)

EPIDEMIOLOGIE• Prevalenta: 15%

– 15% - 25% pt femei (5-12% barbati)

• doar 50% primesc tratament specific

• de 2 ori mai frecventa la femei

• varsta de debut 20-50 ani, medie: 40

• riscul creste cu varsta, dar actualmente se observa cresterea incidentei la tineri

• mai frecvent la cei singuri

• nu sunt confirmate corelatii socio-culturale

ETIOLOGIE

• Factori biologici

• Factori genetici

• Factori psihosociali

– Determinism bio-psiho-social

FACTORI BIOLOGICI

• Anomalii ale aminelor biogene: norepinefrina, serotonina, dopamina

• Anomalii neuroendocrine– 50% nu au un raspuns normal la adm dexametazonei– 30% raspuns slab la adm TRH; asoc cu hipotiroidia

• Anomalii ale somnului: EEG, miscari rapide oculare (REM)

• Arii posibil implicate: sistem limbic, ganglionii bazali, hipotalamus

FACTORI GENETICI

• Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3 ori mai mare de TDM

• Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc crescut

• Studii gemeni: – monozigoti - 46-50%– dizigoti 10-25%, medie 20%

• Studii de linkaj

FACTORI PSIHOSOCIALI

• Evenimente de viata: mai degraba preced I-ul episod– pierderea unui parinte inainte de 11 ani– pierderea partenerului

• Personalitatea premorbida: obsesiv-compulsiv, histrionic

• Teoria cognitiva: distorsiuni ale experientelor de viata, autoevaluare negativa, pesimism

DIAGNOSTIC

• (Tulburare depresiva majora - episod unic)

• Tulburare depresiva recurenta, episod depresiv (actual) usor/mediu/sever– episoade cu interval de min 2 luni de remisiune

• Caracteristici:– remisiune totala, partiala– pattern sezonier– cicluri rapide (4 episoade/12 luni)

TULBURARE DEPRESIVAPATTERN SEZONIER

• Legatura temporala cu un anotimp (toamna, iarna) in cel putin 2 ani

• Remisiunile - in aceeasi perioada (vara)

• episod depresiv (ED) - frecvent cu trasaturi atipice

• 60-90% femei

CLINICA• 60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se

sinucid

• 90% anxietate

• adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante

• varstnici: – prevalenta 25-50%– subdiagnosticata, subtratata– acuze somatoforme care pot masca depresia– pseudodementa

• Aspect: facies depresiv, retard psihomotor

• Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe

• Atentie si memorie: afectate (70-80%)

• Constiinta bolii: prezenta

• Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate, idei suicidare (de evaluat!!)

• Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:– daca ideile exista, daca are un plan– antecedente de TS– idei ++ de inutilitate– abuz de substante– izolare sociala– grad ++ de anxietate, panica, neliniste

– majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautt ajutor intr-un interval de o luna

• In formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia

• Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate

• Activitate: lentoare, fatigabilitate

• Ritm nictemeral: tulburari de somn

• Apetit alimentar: afectat

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Tulburari cu substrat organic: Parkinson, dementa, tulburari endocrine

• Tulburari induse de substante:clonidina, propranolol, rezerpina, barbiturice, benzodiazepine, corticosteroizi, antineoplazice

– (10-15% din cazuri = secundare boli organce/substante)

• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice - dg diferential cu tulburari psihotice in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv

• Alte tulburari ale dispozitiei: distimie (simptome depresive usoare timp de minim 2 ani)

• Doliu necomplicat

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• Evolutie de lunga durata, cu recaderi, uneori cronica (2 ani fara remisiuni)

• ED devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta

• ED netratat: 6-13 luni, tratat max 3 luni

• Tratamentul de intretinere (profilactic) scade frecventa recaderilor

• Factori de prognostic favorabil: episoade usoare, spitalizare scurta, suport social + familial, complianta la tratament

EPISODUL MANIACALdurata - min 1 saptamana

• Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila

• cresterea autostimei, idei de grandoare

• scaderea nevoii de somn

• logoree

• fuga de idei

• distractibilitate

• implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie

• Implicare excesiva in activitati cu potential nociv - superficializarea judecatii: cheltuieli, investitii

• dezinhibitie pulsionala (sexuala), comportament inadecvat

• afectarea functionarii sociale, profesionale, familiale

TRASATURI

• EM usor, moderat, sever

• EM sever fara/cu simptome psihotice (congruente/incongruente)

EPISODUL HIPOMANIACALdurata - min 4 zile

• Dispozitie euforica, expansiva, iritabila

• autostima crescuta, grandoare

• scaderea nevoii de somn

• presiune de a vorbi

• distractibilitatea atentiei

• implicare excesiva in activitati, neliniste

• Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri - superficializarea judecatii

• Modificare in functionarea persoanei

• tulb sunt observabile de catre ceilalti

• Nu duce la disfunctii importante, nu necesita spitalizare, nu are elemente psihotice

EPISODUL MIXTdurata - min 1 sapt

• Criteriile unui episod maniacal si depresiv

• E mixt: usor, moderat, sever fara/cu simptome psihotice (congruente, incongruente)

TULBURAREA BIPOLARA I

TULBURAREA BIPOLARA II

EPIDEMIOLOGIE

• Prevalenta 1%

• % similara femei/barbati

• varsta medie de debut: 30 ani

• mai frecvent la persoane singure

ETIOLOGIE

• Factori biologici

• Factori genetici

• Factori psihosociali

FACTORI GENETICI

• Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM

• Studii familiale:– rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si de

2-10 ori de TDM– riscurile unei tulb dispoz: un parinte - 25%, doi

parinti 50-75%

• Studii de adoptie: mai putine

• Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25%

DIAGNOSTIC

• Tulburare bipolara I, episod unic maniacal

• Tulburare bipolara I, recurenta: episoade depresive, maniacale, hipomaniacale, mixte -cu perioade de remisiune intre ele

– cu cicluri rapide (4/an) - disfunctie tiroidiana, ttm cu AD

• Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacale

CLINICA

• Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila

• labilitate emotionala + +

• “depresia pandeste mania”

• risc + + de consum/abuz de substante

• la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK

• risc mare de suicid

• Dependenta de alcool si alte substante !!

• Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta, hiperactivitate, uneori o buna dispozitie contagioasa

• Perceptie: tulb psihotice - formele severe

• Atentie si memorie: afectate in depresie si manie

• Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie

• Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe

• Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate,

irascibilitate, anxietate ++, labilitate emotionala, furie - slaba toleranta la frustrare

• Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit

• Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Tulburari fond organic

• Tulburari induse de substante

• Schizofrenia

• Tulburarea schizoafectiva tip bipolar

• Alte tulburari psihotice

• Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani)

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• Evolutie marcata de recaderi, mai frecvente cu inaintarea in varsta

• Incepe frecvent cu un episod depresiv: 60-70% din cazuri

• Episoade depresive, maniacale, mixte

• 10-20%: doar episoade maniacale

• Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni

• Prognostic mai slab TB fata de TDM

• Tratamentul timoregulator amelioreaza evolutia si prognosticul; 50-60% controleaza semnificativ simptomatologia

• 15% evol buna

• 45% buna, cu episoade multiple

• 30% remisiune partiala

• 10% cronic

• Important: personalitatea premorbida, consumul de alcool

TRATAMENTUL TULBURARILOR DE

DISPOZITIE

• Siguranta pacientului

• evaluare diagnostica

• plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) - prevenirea recaderilor

• spitalizarea: evaluare, risc suicid, homicid, incapacitatea de a se intretine

• farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau in functie de efectele secundare

• optim: farmacoterapie + psihoterapie (psihoterapia, sustinerea - pot ameliora complianta)

TRATAMENTUL DEPRESIEI• Antidepresive

– 60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani

• anxiolitice, sedative - durata delimitata !!

• Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente: se asociaza timoregulatoare

• Depresile severe cu simptome psihotice: se asociaza antipsihotice (olanzapina etc)

• ECT: electroconvulsoterapie - indicatii precise

ANTIDEPRESIVE

Triciclice:

• clomipramina: 75-150 mg/zi

• doxepina: 50 - 75 mg/zi

• amitriptilina: 75-150 mg/zi

Tetraciclice: depresii usoare

• mianserina: 30-60 mg/zi

• maprotilina: 75-150 mg/zi

Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii atipice:

• moclobemid (reversibil)

Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI):

• fluoxetina: 20-80 mg/zi

• sertralina: 50-200 mg/zi

• paroxetina: 20-60 mg/zi

• fluvoxamina: 50-150 mg/zi

Serotonina + norepinefrina:

• venlafaxina: 75-200 mg/zi, chiar 300 mg/zi

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU AD

• Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD

• Se iau in consideratie:– starea somatica a pacientului – efectele secundare ale AD – interactiunile posibile– potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa:

SSRI)– complianta– accesul la tratament, costul

• doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina)

• doza eficienta se mentine minimum 4 saptamani, inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient

• toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile

• odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -9 luni, pentru a preveni recaderea !!!

• daca evolutia e favorabila, dupa 6-9 luni ttm se poate reduce treptat, dar se ia in consideratie ttm intretinere

• daca au existat 2 sau mai multe episoade tratamentul poate fi permanent

• Ttm de intretinere = profilactic: scade frecventa, amplitudinea, durata episoadelor

• Precautii,CI: gravide, perioada de alaptare, tulb renale, hepatice grave

• Educarea pacientilor cu privire la riscurile si beneficiile ttm

• Alcoolul poate exacerba depresia si poate interfera cu ttm

• psihoterapiile amelioreaza adaptarea, complianta

INDICATIILE ANTIDEPRESIVELOR

DEPRESIE:

• Tulburarea depresiva recurenta

• EDM din tulburarea bipolara I sau II - atentie la virajul afectiv !!

• Tulburari de dispozitie pe fond organic

ANXIETATE

• Tulburarile anxioase: tulburarea de panica, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea obsesiv-complusiva

EFECTE SECUNDARE ALE AD

Triciclice:

• risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar

• C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari– precautie la cei cu boli c-v

• anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara– CI in glaucom, Hipertrofie prostata

• sedare, tremor

• viraj afectiv in cazul diatezei bipolare

• scaderea pragului convulsivant

• NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT

• Precautii: insuficienta renala, hepatica

• SSRI:

– fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie

– sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii

– fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala

– paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli

– sindrom serotoninergic (intreruperea brusca a ttm): mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune

ECTIndicatii:

• TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie, refuzul alimentarii, rezistent la ttm AD, contraindic. ttm cu AD

• TDM, TB I - ED cu simptome psihotice

• SK catatonica, tulb SK af depresiva

Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa

Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica prelungita, deces: 1/1000 - 1/10.000

ECT

• Consimtamant informat, eval. medicala• 3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total NU e ttm

de intretinere• se suprima NL, AD, timoregulatoarele, bz• premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina,

+/-curarizant• monitorizare EEG, EMG, C-V• o faza tonica si una clonica• eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect

imediat

PSIHOTERAPIE• Terapii scurte:

– Terapia cognitiva– Terapia interpersonala– Terapia comportamantala

• Terapii de orientare psihanalitica

• Terapie familiala

TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I

• Timoregulatoare: saruri de litiu (carbonat de litiu), valproat, carbamazepin

• Tratamentul de intretinere: obligatoriu daca a existat mai mult de un episod

SARURILE DE LITIU

• Litemia: 0,8-1,2 mEq/l

• Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice

• la initierea ttm - evaluare medicala : renal, tiroidian, test sarcina

• dozele se cresc treptat

• 300 mg x 3/zi

• efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm

• Efecte secundare:– gastro-intestinale– eruptii cutanate– edeme– tulburari cognitive minore (hipoprosexie)– tremor, ataxie, dizartrie– efect hipotiroidian– scade capacitatea concentrare urina

• Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta– sechele neurologice, deces– lavaj gastric/dializa

ALTE TIMOREGULATOARE

• Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi

(monitorizare hepatica)

• Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi

• Lamotrigina

TRATAMENT ADJUVANT

• Antipsihotice - in mania severa (agitatie, simptome psihotice)se poate incepe/asocia: – olanzapina– dar si risperidona, haloperidol, clopixol

• NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!!

• Anxiolitice - clonazepam, lorazepam

• Antidepresive - in ED sever (alaturi de timoregulatoare)

TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

• Cele mai frecvent utilizate: benzodiazepinele

• Efecte: scaderea anxietatii, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante

• Ttm = durata scurta, delimitata

• potenteaza efectele alcoolului

INDICATII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

• Tulburarile de anxietate - initial

• insomnie - este un simptom!!

• Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian)

• Sevrajul alcoolic simplu sau complicat

• agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc)

• miorelaxante, anticonvulsivante

EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE

• Sedare, ataxie, ameteli

• usoare deficite cognitive - varstnici

• reactii paradoxale - microleziuni cerebrale

• toleranta, dependenta, sevraj