DISPNEEA ACUTA SI CRONICA

• Dispneea reprezinta orice modificare subiectiva sau obiectiva a respiratiei care intereseaza ritmul, frecventa, intensitatea si regularitatea.

• Frecventa respiratorie normala la o persoana in repaus este de 16 respiratii pe minut (14-15 M si 16-17 F)

• Volumul de aer vehiculat in timpul unei respiratii obisnuite de regula in repaus se numeste volum curent si este de aproximativ 500-600 ml.

• Dispneea este un simptom destul de frecvent in practica medicala si poate fi determinat de diverse cauze: pulmonare, cardiace, hematologice, metabolice, neurologice, psihiatrice, endocrine, renale, hepatice, afectiuni inflamatorii, neoplazii cerebrale, stari emotionale, effort fizic.

• Dispneea se poate manifesta clinic prin:

- polipnee

- bradipnee (inspiratorie, expiratorie)

- neregularitatea miscarilor respiratorii (dispneea de tip CHEYNE-STOKES, tip KUSSMAL, si de tip BIOT)

• Polipneea este forma cea mai frecventa.• Nu are valoare semiologica evidenta.• Poate fi determinata de:

- stari febrile- hipertiroidie- anxietate- pneumonie, bronchopneumonie, pleurezie- pneumotorax spontan- embolie pulmonara- afectiuni musculare sau osoase insotite de

dureri la nivelul toracelui.- boli cardiovasculare- anemii

•Bradipneea inspiratorie este rara, este determinata de obstructia incompleta a cailor respiratorii si se poate insoti de zgomote supraadaugate ( tiraj, cornaj);

• Bradipneea inspiratorie poate fi determinata de:

- corpi straini,

- tumori laringiene,

- tumori endotraheale,

- tumori mediastinale,

- gusa,

- edem glotic,

- paralizii laringiene.

• Bradipneea expiratorie, poate fi determinata de:

- astm bronsic,

- bronsita cronica,

- emfizem pulmonar

•Bradipneea expiratorie din astmul bronsic consta intr-o respiratie activa, zgomotoasa, siuieratoare.

• Bradipneea expiratorie din bronsita cronica si emfizemul pulmonar este mai putin pronuntata.

• Dispneea Chenyne- Stokes, consta in cicluri respiratorii in care respiratia se accentueaza, atinge un maxim, se intrerupe scurt, apoi descreste total pana la apnee, care dureaza 10-15 secunde, dupa care ciclul reincepe

• Dispneea periodica Chenyne- Stokes, poate sa apara in:

- encefalite,

- come vasculare,

- come metabolice,

- tumori cerebrale,

- stari toxice,

- ateroscleroza cu insuficienta circulatorie crebrala,

- la persoanele foarte obosite, in timpul somnului

profund.

• Dispneea Kussmal, reprezinta o respiratie in patru timpi ( inspir- pauza- expiri-pauza)

• Dispneea de tip Kussmal poate sa apara in:

-acidoza metabolica in cazul diabetului

zaharat dezechilibrat,

- insuficienta renala cu uremie,

- intoxicatie cu acidifiante,

- insuficienta hepatica.

• Dispneea de tip Biot, consta in inspiratii ample, zgomotoase, simple sau grupate, dar neregulate, despartite de pauze mari si inegale.

• Dispneea de tip Biot poate fi determinata de:

- meningite,

- procese tumorale intracraniene,

- stari terminale.

• Edemul pulmonar acut, evolueaza cu:

- polipneea cu respiratii superficiale si expectoratie seroasa,accentuata de efort si decubit.

- substrat fiziopatologic, determinat de staza circulatorie pulmonara cu extravazare masiva in alveole pulmonare a unui transudat seros din capilare pulmonare, care poate determina asfixie.

- este determinat de insuficienta ventriculara stanga prin:HTA, stenoza mitrala, cardiopatie cronica ischemica, stenoza si/sau insuficienta aortica, aritmii paroxistice.

• HTA sistemica in caz de:

- criza hipetrtensiva, determinata de intreruperea brusca a tratamentului cu betablocante sau clonidina si in caz de supraincarcare ( sare sau lichide),

- hipertensiunea maligna care poate debuta cu EPA,

- eclampsie.

• Stenoza mitrala in caz de:

- efort fizic,

- sarcina in evolutie,

- infectii intercurente,

- precipitarea unei aritmii.

• Steoza aortica si/sau insuficienta aortica prin supraincarcare volumica a ventricolului stang.

• Aritmii paroxistice din cadrul:

- fibrilatie atriala,

- flutter,

- tahicardie ventriculara

• Miocardita acuta.

• Cardiopatii congenitale.

• Imfarct miocardic la un coronarian.

• Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic, rg toracica, EKG. Ecocardiografie.

• Examenul clinic evidentiaza raluri subcrepitante la baza, tahipnee, suflu sistolic, tulburari de ritm, valori TA crescute, expectoratie hemoptoica.

• Conduita terapeutica in ambulatoriu:

- oxigenoterapie,

- daca TA normala sau usor crescuta se administreaza nitrati sublingual sau in perfuzie,

- administrare de furosemid,

- daca TA crescuta: nifedipin sublingual, furosemid intravenos, oxigenoterapie.

• In ambele cazuri, bolnavul se trimite insotit la spital.

• Explicatia dispneei de decubit.• Ventilatia pulmonara si circulatia pulmonara se fac mai greu in decubit dorsal deoarece: - diafragmul este ridicat si imobilizat de organele abdominale, - o parte a peretelui toracic este imobilizat ( in contact cu patul), - gravitatea este anulata si plamanul este incarcat cu sange.• La persoanele sanatoase, cordul si plamanul pot compensa acest inconvenient.• In caz de IVS, apare dispneea care obliga la ortopnee.

• Embolia pulmonara apare la persoane cu antecedente de tromboflebita, interventii chirurgicale recente, sau imobilizari in aparat gipsat.

• Polipnee cu respiratie superficiala, precedata de durere toracica si urmata de sputa hemoptoica.

• Mecanism fiziopatoligic complex: hiperventilatie compensatorie, reflex antalgic, insuficenta de cord drept.

• Clinic, embolia pulmonara poate fi suspectata:

- durere toracica brutala, influentata de miscarile respiratorii,

- tahicardie disociata de curba febriala,

- decompensare cardiaca rapida,

- sputa hemoptoica.

• Diagnostic: examen clinic, rg pulmonar si EKG.

• Tratament: heparina i.v. si internare obligatorie.

• Astmul bronsic, evolueaza cu bradipnee predominant expiratorie, suieratoare, in accese mai frecvent nocturne, declansate de alergeni, infectii acute la nivelul cailor respiratorii superioare, efort fizic, stari conflictuale.

• Substratul fiziopatologic il reprezinta spasmul bronsiolar.

• Recunoasterea sindromului se bazeaza si pe prezenta semnelor premonitorii, lacrimale, stranut, coriza, bronsiolita spasmotica, sindrom urticarian

• Tabloul clinic in astmul bronsic: - dispnee expiratorie paroxistica cu respiratie suieratoare, - tuse uscata sau umeda cu sputa mucoasa, lipicioasa, - raluri sibilante si romflante, - expir prelungit, - in accese de dispnee severe si prelungite, care dureaza cel putin 24 de ore, apare tahicarida, cianoza periferica si anxietate ( stare de rau asmatic).

• Examenul paraclinic in astmul bronsic:

- rx pulmonar, hipertransparenta pulmonara

- examne sputa, eozinofilie, cristale Charcot – Leyden, spirale Curschmann si uneori corpi Creola,

- spirograma, scadere VEMS si CV.

• Tratamentul astmului bronsic in ambulatoriu: - salbutamol ( ventolin, salamol, asthalin), aerosol suspensie inhalatorie 1-2 inhalatii de 3-4/zi,

- salmeterol ( serevent), aerosoli, 2 inhalatii de 2-4/zi,

- salmeterol+ fluticasonum ( seretide 25/50, 25/125, 25/250, aerosoli de 2/zi; seretide diskus 50/100, 50/250, 50/500 de2/zi),

- aminophyllinum ( miofilin, fiole 2-10 ml/24 mg/ml-iv 10 ml sau perfuzie pana la doza de 4-6 mg/kg corp; miofilin cpr 100 mg, miozom tb 100 mg, aminofilina cpr 100 mg), 100-200 mg de 3-4/zi.

• Corticoterapie:

- hidrocortizon hemisuccnat 25 mg/5 ml, iv 50-100mg repetat la 12 ore;

- prednisololum ( prednison tb 5 mg, 50-60 mg/zi in primele 4-7 zile si reducerea dozei cu 5 mg pana la ziua a 15-a, apoi se reduce cu 2,5 in interval de 10 zile, pana la 5 mg/zi); doza se poate lua la ora 6-8 dimineata, sau in doua prine seara si dimineata;

- diprophos

• Fluidificane ale secretiei bronsice: - bromhexin ( bisolvon cpr 8 mg, bromhexin cpr

8 mg, 12 mg, bisolvom sirop 8 mg/5 ml, bisolvom solutie uz intern 0,2%, bromhexin solutie uz intern);

• Tratamentul infectiei bronsice: antibiotice, eventual dupa antibiograma;

• Profilaxia in afara crizelor: - ketotifenum ( ketotifen cpr 1 mg, zaditen cpr

1 mg, frenasma sirop 1 mg/5 ml, ketof solutie orala 1 mg/5 ml),

- cura balneara ( Govora, Slanic); - climato terapi la munte sau mare.

• Astmul cardiac: - polipnee cu respiratie superficiala cu acces

nocturn, - substratul fiziopatologic, cresterea stazei

pulmonare la pozitie orizontala, - astmul cardiac, este o forma de dispnee

paroxistica, insotita de bronhospasm, motiv pentru care diferentierea de astmul bronsic este greu de realizat;

- astmul cardiac, apare in caz de insuficienta cardiaca stanga, determinata de ( HTA, stenoza mitrala valvulopatie aortica);

- este declansat de effort fizic.

• Dispneea paroxistica nocturna:

- este de intensitate mai mare decat ortopneea,

- bolnavul se trezeste brusc din somn cu senzatie de sufocare,

- este anxios si tahicardic,

- uneori accesul de dispnee paroxisitica poate sa apara si in timpul zilei dupa effort fizic sau stare emotionala puternica,

- dispneea paroxisitica este primul semn de insuficienta ventriculara stanga,

- la coronarieni, dispneea paroxisitica se insoteste de dureri precordiale.

• Pneumotoraxul spontan:

- polipnee dureroasa si superficiala, precedata de junghi toracic violent;

- substratul fiziopatologic, reducerea suprafetei respiratorii printr-o colectie de aer in caitatea pleurala;

- diagnosticul se stabileste prin examen radiologic;

• Orientare diagnostic:

1. dispnee predominant inspiratorie, cu zgomote supraadaugate la nivelul cailor respiratorii,

- indica patologie traheobronsica,

- necesita examen ORL, fibroscopie, rx toracic,

- posibil: edem glotic, laringita acuta, neoplasm laringian sau traheal, corp straini, stenoza traheala, epiglotita, paralizie corzi vocale;

2. dispnee predominant expiratorie:

- raluri sibilante, wheczing,

- patologie bronsica,

- necesita rx toracic, EKG,

- posibil: astm bronsic, amfizem pulmonar, bronsita cronica

3. dispnee:

- raluri crepitante, subcrepitante, semne IVS, IVD, hipoventilatie,

- patologie: alveolara ventricol stang,

- necesita: rx toracic, EKG, ecocardiografie, angiocoronarografie,

- posibil: EPA, embolie pulmonara, pneumonie, atelectazie.

4. dispnee fara zgomote patologice supraadaugate:

- posibil afectare inima dreapta,

- necesita rx toracic, EKG, ecocardiografie,

- posibil: embolie pulmonara, taponada, shunt drept-stang.

5. dispnee fara zgomote supraadaugate:

- patologie metabolica,

- necesita: ionograma, rezerva alcalina, HLG, VSH;

- posibil: anemie, acidoza, soc, deshidratare.

• Elemente clinice conexe dispneei:

• Cianoza, insuficienta respiratorie ( afectiuni aparat respirator, sau afectiuni aparat circulator).

- pentru afectare aparat respirator, pledeaza concomitenta tusei, expectoratie mucoasa mucopurulenta, stetacustic raluri bronsice, pulmonare sau suflu tubar;

- pentru afectare cardiaca, pledeaza ameliorarea dispneei in pozitia ridicata a trunchiului, cu memebrele inferioare atarnand, raluri subcrepitante, sau crepitante bazale, tahicardie, suflu sistolic.

• Elemente clinice conexe- continuare.

- suierat suprapus pe dispnee expiratorie, pledeaza pentru astm bronsic;

- dispnee inspiratorie cu tiraj, cornaj, pledeaza pentru obstructie incompleta traheobronsica;

- raluri traheale, traheobronsita;

- miscarea aripioarelor nazale, asociate sau nu cu cianoza, pledeaza pentru ronhopneumonie ( la copii).

• Cauze de dispnee acuta: - corp strain, - laringita, - edem laringian, - astm bronsic, - astm cardiac, - edem pulmonar acut, - embolie pulmonara, - imfarct pulmona, - pneumotorax spontan, - pneumonie acuta grava, - stare toxica, - afectiuni infectioase, - afectiuni nervoase.

• Cauze dispnee cronica: - gusa, - tumori tiroidiene, - adenopatii cerviale, - laringite cronice, - cancer laringo-traheal, - corpi straini ignorati, - pleurozii cu revarsat masiv, - hipertensiune arteriala decompensta, - boala mitrala sau aortica decompensata, - pericardita cronica, - shunturi si vase pulmonare anormale, - anemii pronuntate, - uremii, - insuficienta hepatica, - mialgii, nevralgii toracice.