DISGRAVIDIILE

Disgravidiile sunt manifestri patologice induse de sarcin, fiind datorate unei tulburri ale echilibrului fiziologic al acesteia i care dispar cel mai adesea n cursul sarcinii sau n lehuzie.

DISGRAVIDIA PRECOCE sau DISGRAVIDIA EMETIZANT sau VRSTURILE DISGRAVIDICEDisgravidia emetizant este o afeciune provocat de sarcin i caracterizat prin vrsturi i/sau ptialism. Apare n primele 16 sptmni, dup care dispare spontan sau sub tratament. Persistena sau apariia vrsturilor dup primele 16 sptmni de sarcin sugereaz existena unei leziuni organice cauzale.

Etio-patogenie: Doi factori au rol esenial n determinarea vrsturilor: sistemul neuro-psihic i factorul ovular, ntre acestea existnd interaciuni. Este vorba de aciunea unor substane hormonale i mai ales a gonadotrofinelor (elaborate de oul n evoluie) asupra sistemului neuro-psihic. n caz de uter cu anomalii, deplasat, uter hipoplazic, cu mici tumori, metrite, stimulii patologici provenii de la nivelul uterului pot explica uneori vrsturile din disgravidie prin reflexul uretro-gastric (Aburel).Unii factori favorizani ca: apendicita, helmintiaza, colecistita, atonia gastric, insuficiena hepatic i cea corticosuprarenal pot constitui spine iritative.

Vrsturile simple sunt frecvente i survin matinal sau cu ocazia prnzurilor. Dimineaa ele sunt mucoase, n cursul zilei sunt bilioase i dup prnzuri sunt alimentare. Vrsturile grave (incoercibile). Dup Merger i colab. ele evolueaz n dou faze ru delimitate una de alta:o faz emetizant io faz de denutriie.

1. Faza emetizant. Vrsturile sunt foarte abundente i repetate. Slbirea n greutate se accentueaz repede, ntovrindu-se de oligurie i de constipaie. Aceast faz evolueaz adesea spre vindecare, chiar spontan. n absena tratamentului poate fi urmat de cealalt faz.2. Faza de denutriie. Se caracterizeaz prin alterarea strii generale. Slbirea i deshidratarea sunt considerabile. Apare accelerarea pulsului i a respiraiei. De asemenea apare o oligurie intens, constipaie i uneori un subicter. Tensiunea arterial scade. Halena are miros de aceton - este tabloul inaniiei.

Examenele de laborator pun n eviden prezena corpilor cetonici n urin, ca rezultat al arderii incomplete a grsimilor, consecutiv epuizrii rezervelor de glicogen din ficat. Urobilina i srurile biliare care apar, exprim tulburrile funciei hepatice. Examenul sngelui arat o scdere progresiv a coninutului n cloruri, o cretere a ureei, o scdere a rezervei alcaline, antrennd o acidoz, precum i scderea natriemiei i a kaliemiei.

Diagnostic pozitiv i diferenial:n marea majoritate a cazurilor diagnosticul este evident, vrsturile disgravidice aprnd n primul trimestru de sarcin. Totui vrsturile pot fi un simptom n cadrul unei afeciuni organice ca: apendicita (mai ales cea acut), pielita, helmintiaza, colecistita, ocluzia, meningita, tumora cerebral, mola vezicular etc., boli ale cror semne trebuie cutate i care trebuie excluse, n cadrul diagnosticului diferenial, pentru a putea confirma diagnosticul de vrsturi disgravidie.

Conduita profilactic:Se trateaz afeciunile care constituie factorii favorizani, nainte de apariia unei sarcini.Conduita curativ:Vrsturile simple se opresc obinuit de la sine. Alteori puin psihoterapie, medicamente sedative, ap gazoas n cantiti mici i repetate, antivomitive cu aciune periferic cum sunt: menta, melisa, poiunea Rivieri, preparate de belldona, amelioreaz simitor vrsturile pn la sfritul primului trimestru cnd se obine vindecarea.Vrsturile grave. Terapeutica are dou obiective:a). oprirea vrsturilorb). corectarea tulburrilor de metabolism

a.Pentru oprirea vrsturilor se poate aciona:1. asupra sistemului nervos central prin:izolare ntr-o camer linitit i repaos la pat;psihoterapie, eliminarea elementelor conflictuale i a emoiilor negative, scoaterea din mediul nociv;medicamente:sedative banale ale sistemului nervos central (barbiturice etc.)tratamentul cu cofein (25 ctg.) i cu bromur de sodiu 10% - 10 ml intravenos, pentru echilibrarea cortico-subcortical;derivate de fenotiazine ca: plegomazin (clorpromazin), romergan (prometazin), torecan (ce acioneaz asupra centrului bulbar al vrsturii); din fiecare preparat 1-2 fiole n 24 de ore sub form de perfuzie la 6 ore.2. asupra elementelor intermediare:prin antihistaminice de sintez: romergan;vitaminoterapie: Vitamina B6.3. asupra spinelor iritative: tratamentul adecvat al afeciunilor ce constituie factori favorizani, eventual chiar i apendicectomie;4. se ntrerupe calea centripet a arcului reflex utero-gastric prin blocajul novocainic al plexului hipogastric inferior

b). Corectarea tulburrilor de metabolism trebuie s se realizeze dup regulile reanimrii moderne prin:diet hidric (buturi reci) este necesar n primele zile, alimentaia fiind reluat progresiv;reechilibrarea volemic, hidro-electrolitic, metabolic, hematologic. Rehidratarea va fi realizat prin perfuzii intravenoase lente cu:ser glucozat 10% - 1500 ml;ser clorurat izotonic 1000 ml + Vitamina C + Vitamina B;ser bicarbonatat 4% - 100200 ml (pentru combaterea acidozei);hidrolizat de proteine - 250500 ml.Conduita obstetrical:n situaii excepionale, cnd tratamentul medical nu d rezultate mulumitoare i exist pericolul agravrii, se ntrerupe sarcina.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL INDUS DE SARCIN (HTAIS)

Multiplele denumiri ale afeciunii ca: disgravidia de ultim trimestru, disgravidia tardiv, toxemie, gestoz EPH, sindrom vasculo-renal gravidic, preeclampsie etc. au creat o adevrat confuzie.Comitetul de terminologie al Colegiului American de Obstetric i Ginecologie a propus o clasificare simpl, care ncearc s separe hipertensiunea generat de sarcin de hipertensiunile cronice preexistente sarcinei, dar concomitente cu ea.

1.2.1. Hipertensiunea arterial indus de sarcin (HTAIS)A. HTAIS fr proteinurie sau edeme generalizateB. HTAIS cu proteinurie sau edeme generalizate (preeclampsie):1. moderat2. severC. Eclampsie - apariia convulsiilor la o gravid cu preeclampsie.1.2.2. Hipertensiune cronic de orice cauz, dar independent de sarcin.1.2.3. Preeclampsie sau eclampsie supraadugat HTA conice (HTA cronic agravat de sarcin), etc.

Factori favorizani:primiparitatea, HTAIS este boala primiparelor;vrstele extreme (sub 20 ani sau peste 35 ani);statusul socio-eonomic sczut;sarcina gemelar, mola hidatiform, polihidramniosul, diabetul zaharat, HTA cronic, leziunile renale (subclinice).Etiopatogenie: Exist foarte multe teorii etipatogenice, dar cunotinele bine probate sunt puine. Astfel:Etiologie: Nu se cunoate etiologia exact, dar se cunoate circumstana etiologic n care apare HTAIS preeclampsia i anume sarcina.

Patogenie:Ischemia placentar (hipoperfuzia placentar) este factorul primar care declaneaz lanul fenomenelor fiziopatologice. Consecinele ischemiei placentare sunt:- scderea prostaglandinelor E2 i prostaciclinei I2 (prostaglandine vasodilatoare), duce la o scdere a proteciei vasculare fa de hormonii presori: angiotensina II i catecolamina, crete sensibilitatea (reactivitatea) vaselor la angiotensina II de unde vasospasmul generalizat, cu o cretere a TA diastolice.Angiospasmul este cel mai important fenomen patogenic.cretere a secreiei placentare de tromboxan A2 puternic vasoconstrictor i agregant plachetar; agragarea plachetar pune n libertate tromboxanul plachetar de unde rezult creterea vasoconstriciei i a coagulrii intravasculare;vasoconstricia generalizat produce hipertensiunea arterial (mai ales diastolic);vasoconstricia generalizat determin o hipovolemie cu scderea debitului urinar i creterea uricemiei;vasoconstricia i angiotensina II produc leziuni endoteliale, leziunea specific a disgravidiei fiind endotelioza n special cea renal gromerular, aceasta explic hiperpermeabilita-tea glomerular la proteine (proteinuria);endotelioza agraveaz sindromul hipertensiv prin scderea prostaciclinelor endoteliale i creterea tromboxanului A2 i a tromboplastinelor care favorizeaz agregarea plachetar i coagularea intravascular diseminat;endotelioza scade producia de vasodilatoare i crete secreia endotelinelor (puternic vasoconstrictoare);simptomele clasice ale preeclampsiei ar fi consecina endoteliozei, determinat de hipoperfuzia trofoblastic (Foidart 1993)

I. Diagnosticul precoce. Boala existnd cu mai multe sptmni nainte de apariia semnelor clinice, prin teste de screening (de selectare) putem evidenia grupa de risc la care se va dezvolta ulterior sindromul HTAIS preeclampsie.Roll-over test (test poziional). Gravida este aezat n decubit lateral stng i i se ia TA. Apoi se aeaz gravida n decubit dorsal i se nregistreaz din nou TA. O cretere a TA distolice cu 20 mm Hg sau mai mult este anormal (test pozitiv). ntre 60-75% dintre primiparele cu testul pozitiv, vor prezenta n ultimul trimestru o HTAIS.Testul se execut ambulator, la consultaia prenatal din sptmnile 28-32 i este anodin.Alt metod este urmrirea comparativ a TA din primele sptmni de sarcin cu TA din trimestrul II. Dac n trimestrul II, TA diastolic crete la 90 mm Hg sau mai mult, atunci 56 70 % dintre aceste gravide vor dezvolta n trimestrul III o HTAIS sau preeclampsie.

II.Diagnostic pozitiv. HTAIS se dezvolt n ultimul trimestru de sarcin. Hipertensiunea arterial descoperit nainte de 20 sptmni, arat c e vorba de un sindrom hipertensiv, fie preexistent sarcinii, fie unul evideniat de sarcin, fie unul peste care s-a suprapus o HTAIS sau preeclampsie.

Manifestri clinice:a). HTA este cel mai important semn n diagnosticul HTAIS sau preeclampsiei. Criteriile diagnostice ale HTA au fost deja prezentate la definiie.Valorile HTA (mai ales diastolice) condiioneaz ncadrarea n forma clinic - uoar (90-100 mm Hg), moderat (100-110 mm Hg) i sever (mai mare de 110 mm Hg).n aceast ultim form clinic, HTAIS (a crei TA sistolic depete 170-180 mm Hg) este asociat cu unul sau mai multe semne ca: albuminurie > 5 gr/l, edeme generalizate, tulburri renale, sanghine etc.b). Proteinuria mai mare de 0,3g/l n 24 de ore sau 1 g/l pe eantion, nu e ntovrit de alte elemente nefritice sau nefrotice n sediment. Creterea proteinuriei are valoare pregnostic i arat o agravare. Ea este un indicator de risc fetal, existnd un paralelism ntre ea, pe de o parte, i hipotrofia i mortalitatea perinatal pe de alt parte.c). Edemul. n ultimul timp edemul obinuit nu mai este considerat patologic. Edemul persistent dup 12 ore de repaos, edemul la nivelul minilor i feei, precum i o cretere ponderal excesiv mai mare de 2 kg/sptmn sau o cretere paroxistic n decurs de 1-2 zile, pot fi considerate patologice i pot sugera apariia preeclampsiei. Fr HTA, proteinuria i edemul nu au semnificaie diagnostic.

Diagnosticul diferenial se face n special pentru HTA. HTAIS se dezvolt n ultimul trimestru de sarcin, pe cnd HTA din sindroamele hipertensive preexistente sarcinii este evideniat la consultaia prenatal din trimestrul I (eventual nceputul celui de al doilea trimestru).HTAIS fiind boala primiparelor, apariia unei HTA la o multipar ne oblig la investigaii n direcia unei HTA preexistente sarcinii. n absena HTA, orice alt simptomatologie trebuie considerat ca afeciune independent de sarcin.O HTA n cursul trimestrul III de sarcin, la care nu se cunoate TA din trimestrul I i II poate fi: o HTAIS, o HTA preexistent sau coexistent sarcinii; dup cum o preeclampsie sau o eclampsie se poate supraaduga HTA cronice, pe care o agraveaz.HTAIS trebuie difereniat de HTA din boli cronice ca:pielonefrita cronic (exist o form clinic cu HTA, proteinurie i edeme, dar i cu piurie)HTA esenialGlomerulonefrita difuz cronicBoli endocrine ca: boala Cushing, feocromocitomul, hiperaldosteronismul primar, hipertensiunea paroxistic, creterea masiv a catecolaminelor urinare i plasmatice, scderea TA dup administrarea de regitin (adrenolitic)coarctaia de aortleziuni sau malformaii ale arterelor renale.

Diagnosticul suferinei fetale se bazeaz pe:examenul clinic obstetrical - msurtori (nlimea i circumferina uterului), BCF modificate;nregistrarea electrocardiografic sau fonocardiografic pe lungi perioade de timp sau dup probe funcionale (proba la efort);dozarea estriolului urinar;cefalometria ultrasonic (diametrul biparietal mai mic dect cel obinuit la vrsta gestaional respectiv poate sugera hipotrofia fetal);amnioscopia (lichid amniotic verde).

Prognostic HTAIS, sub influena tratamentului, se amelioreaz, se stabilizeaz sau se vindec. Att timp ct naterea nu s-a produs, riscul recidivei e posibil i supravegherea pacientei rmne necesar. Fr tratament (sau rareori chiar sub tratament), HTAIS se agraveaz. Agravarea poate fi progresiv, evolund spre eclampsism, dar poate fi i paroxistic producnd complicaii ca: eclampsia, apoplexia utero-placentar, hemoragia cerebral, decolarea de retin, sindromul Hellp (anemie hemolitic microangiopatic, trombocitopenie, creterea transaminazelor hepatice) figura, moartea ftului n uter etc. Agravarea trebuie s determine pe obstetrician s recurg la evacuarea uterului nainte de apariia complicaiilor.

Conduita profilactic:La consultaiile prenatale, contiincioase i competente, executate de la nceputul sarcinii, dar mai ales dup 28-32 sptmni la grupa de risc, se recomand:evitarea factorilor de mediu extern (frig, umezeal, oboseal, agresiuni psihice) care pot favoriza apariia HTAIS sau o pot agrava;tratamentul preventiv al HTAIS cu doze mici de aspirin;un regim alimentar cu aport caloric de 2200-2500 calorii, echilibrat, hiperproteinat, vitaminat, normo sau hiposodat;repaosul, iar la grupa de risc se recomand dispensarizarea;controlul TA, a greutii, a diurezei, examenul sumar de urin, dozarea acidului uric n snge etc. i starea ftului;s se stabileasc diagnosticul bolilor preexistente sarcinii, mai ales cele care au HTA: HTA cronic din bolile renale, HTA cronic esenial, HTA cronic din bolile endocrine, diabetul etc.;s se stabileasc gravidele cu risc crescut (cu predispoziie) ca: primiparele obeze, hidramniosul, sarcina gemelar, diabetice, hipertensive, mola etc.;s se urmreasc comparativ TA din primul trimestru i eventuala cretere a TA diastolice i sistolice n trimestrul II;s se execute testul poziional (roll-over test) ntre sptmnile 28-32 de sarcin pentru a stabili grupa de risc crescut;toate acestea pot preveni apariia HTAIS sau pot evita formele grave i complicaiile materno-fetale.

Conduita curativ: Obiectivele tratamentului HTAIS i ale preeclampsiei sunt:1) S fac profilaxia formelor clinice grave i ale eclampsiei;2) S combat angiospasmul arteriolar i s evite accidentele cardio-vasculare (edem pulmonar acut, hemoragia cerebral, accidentele oculare, insuficiena renal etc.)3) S evite suferina fetal acut i cronic i moartea ftului.

Tratamentul (medicamentos) medical conservatorA. Sedative i tranchilizante fenobarbital, ciclobarbital, diazepam, etc. Amestecurile litice cu clorpromazin, prometazin, mialgin se utilizeaz rar.B. Antihipertensive (combaterea angiospasmului arteriolar cel mai important fenomen patogenic).1) Hidralazina este un vasodilator arteriolar direct, eficient n 95% din cazurile de preeclampsie i este hipotensorul de elecie. Medicamentul se prezint sub form de hipopresol, care e administrat pe cale oral, la doza de 100-200 mg/24 ore sau sub form de Apresoline, injectabil pe cale intravenoas sau n perfuzie de 20 mg n glucoz 5%.2) Exist i alte antihipertensive ca:Diazoxidul (rezervat acceselor acute i severe de HTA;Alfametildopa (Aldomet) utilizat mai mult n HTA esenial asociat sarcinii;Clonidina (Catapresanul);Prazosine;Betablocante (ca Labetalol, Propranolol etc.);Hydergine, hipotensor slab, util mai ales pentru aciunea vasodilatatoare periferic;Nitroprusiatul de sodiu;Nifedipina (antagonist al calciului) nu a fost studiat suficient la gravide n vederea unui tratament cronic i nu are nc o experimentare clinic obstetrical satisfctoare.

C. Anticonvulsivante1) Sulfatul de magneziu este cel mai indicat i cel mai utilizat medicament n tratamentul preeclampsiei-eclampsiei. Are aciune anticonvulsivant (n principal), este i slab hipotensor, este diuretic, tocolitic. Supradozarea sa poate da paralizie respiratorie sau miocardic i este evideniat clinic prin dispariia reflexului rotulian. Medicaia antagonic este Ca gluconic 10% - 10 ml intravenos lent.2) Diazepamul administrat n perfuzie intravenoas de 10 20 mg poate fi eficace. La doze mai mari este necesar prezena anestezistului, pentru c poate da accidente respiratorii (paralizie) sau stop cardiac, iar la ft tot depresiune respiratorie.3) Barbituricele intravenoase (Penthotal) se utilizeaz n cadrul anesteziei generale la cezarian de ctre anestezist.D. Diureticele: nefrixul, furosemidul au o utilizare controversat. Ele nu vor fi administrate de rutin n preeclampsie dar pot fi indicate n:edemele generalizate sau edemele patologice ce nu retrocedeaz la repaos;n preeclampsia sever (sindromul clasic de iminen de eclampsie) i n eclampsie pentru reducerea edemului cerebral;prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace i a edemului pulmonar acut etc.Astfel se poate administra Nefrixul 25-50 mg/24 ore oral sau n situaii urgente furosemid 20 mg injectate intravenos sau intramuscular, putndu-se repeta la nevoie.E. Anticoagulantele i antiagregantele pot fi periculoase prin favorizarea hemoragiei cerebrale.

Tratamentul obstetrical (etiologic)n HTAIS preeclampsie, att timp ct n cavitatea uterin se gsete sarcina cu vilozitile coriale (circumstana etiologic) vor persista i fenomenele patologice.De aceea n cazurile de HTAIS preeclampsie moderat, care n scurt timp nu se amelioreaz sub tratamentul medical patogenic, precum i n cazul complicaiilor ca: preeclampsia sever (sindromul clasic francez de preeclampsie sau iminena de eclampsie), eclampsie, apoplexia utero-placentar, sindromul Hellp, hemoragia cerebral sau n caz de suferin fetal important, trebuie s recurgem la evacuarea sarcinii i a caducei din cavitatea uterin (adic la tratamentul etiologic).

COMPLICAIILE PAROXISTICE ALE PREECLAMPSIEIECLAMPSIAEclampsia este un accident grav, acut, paroxistic ce complic preeclampsia i care este caracterizat prin crize, constituite din accese convulsive, urmate de o stare comatoas. Ca i la preeclampsie, se cunoate doar circumstana etiologic n care apare i anume: sarcina cu vilozitile coriale i caduca.

ClinicaCriza este precedat de o faza prodromic, zis de eclampsism care se semnaleaz prin:- accentuarea triadei simptomatice a preeclampsiei: hipertensiune, proteinurie, edem generalizat;- apariia semnelor ce anun iminena crizei eclamptice: cefalee frontal violent, tulburri vizuale (mute zburtoare, diminuarea acuitii vizuale, amauroz); tulburri nervoase (somnolen, obnubilare), tulburri digestive (greuri, vrsturi, durere epigastric n bar). Pe acest fond clinic apare criza de eclampsie.

Criza evolueaz n patru faze: de invazie, de contractur tonic, de convulsii clonice i de com - care se succed imediat.Faza de invazie (1 minut ) - contracii fibrilare localizate la fa, gt, dnd aspectul de strmbtur.Faza tonic (20 secunde) - contractur generalizat a tuturor muchilor corpului (poziie de opistotonus), cu oprirea respiraiei, cianoza feei, posibilitatea de a-i muca limba.Faza clonic (1 minut) - micri sacadate ale muchilor, involuntare i dezordonate; capul se mic n toate direciile, antebraele execut micri de toboar.Faza de com (durata variabil) mai mult sau mai puin profund, pierderea contiinei este urmat de o amnezie retrograd complet.

Evoluia:Crizele, cel mai adesea, se repet i numrul lor e variabil. n timpul unei crize tensiunea arterial rmne ridicat, temperatura crete la 38-390. Oliguria ajunge la anurie. Contrar crizei epileptice, n criza eclamptic bolnava nu pierde urina involuntar. Cel mai adesea travaliul se declaneaz spontan, evolueaz rapid i chiar insidios i termin expulzia unui ft mort sa chiar viu dar hipotrofic.Dac ftul moare n uter sau se evacueaz cavitatea uterin, eclampsia se amelioreaz. Vindecarea este destul de rapid i adesea fr sechele.Complicaii:Dup crize, pot apare trei complicaii: persistena anuriei (care este grav), icter (cu com hepatic) i psihoza puerperal.n anumite cazuri crizele pot antrena moartea prin asfixie, hemoragii cerebro-meningee, decompensarea cardio-respiratorie i edem pulmonar acut sau moartea urmeaz unei come prelungite.

Diagnostic diferenial:a. Diagnosticul diferenial al acceselor convulsive se face cu:1. Epilepsia criza este asemntoare, dar ea se gsete i n antecedente n perioada negravidic. Examenul fundului de ochi este foarte important n tranarea diagnosticului diferenial, el neartnd leziuni n epilepsie. Epilepsia nu se ntovrete de HTA, proteinurie, edeme patologice.2. Convulsiile consecutive unei meningite TBC sau unei tumori cerebrale, cnd numrul crizelor este foarte crescut i ftul rmne viu. Sunt semnele bolilor, semne de focalizare.3. Convulsiile uremice miros de amoniac al respiraiei, ureea crescut n snge.4. Convulsiile din boli infecioase5. Tetanos puerperal6. Convulsiile unei tromboflebite intracraniene care apare n lehuzie.

b. Diagnosticul diferenial al unei come eclamptice se face cu toate strile comatoase:coma epileptic;coma metabolic (hipoglicemic, diabetic, uremic, hepatic);coma toxic (barbituric, alcoolic etc.);coma infecioas (meningoencefalitele cel mai adesea);coma vascular cerebral secundar hemoragiei cerebrale;comele din bolile neurochirurgicale (hemoragia cerebral, comoii etc.).

Prognosticul matern imediat este n funcie de forma clinic a eclampsiei i de precocitatea i corectitudinea tratamentului.n formele uoare i n majoritatea formelor medii, boala se vindec n cteve ore sau zile.n formele grave i chiar n unele forme medii, evoluia poate fi nefavorabil, mai ales dac eclampsia s-a supraadugat HTA cronice (eseniale, nefritice etc.). n aceast situaie pot surveni complicaii ca: insuficiena cardiac sau edemul pulmonar acut (datorit crizelor prea frecvente), hemoragia cerebral masiv, insuficiena hepato-renal acut, sau chiar moarte n 10-20% din cazuri

Conduita curativ are ca obiectiv principal: evacuarea rapid din cavitatea uterin a sarcinii patologice (care reprezint circumstana etiologic), deci tratamentul etiologic. Se disting trei situaii:A. Naterea este declanat i prognosticul de natere pe cale natural este bun. n ateptarea realizrii rapide a tratamentului etiologic, al naterii, se execut un tratament medical patogenic pe ntreg parcursul travaliului i n continuare n post-partum. Expulzia va fi scurtat prin aplicare de forceps. Dup delivren, se va face chiuretaj uterin pentru extragerea caducei.Tratamentul medical patogenic se execut n colaborare cu anestezistul:deprttor ntre maxilare (sau un b nfurat n tifon) pentru a evita mucarea limbii, care este prins cu o pens en coeur. ntre crize, se pune o pip oro-faringian Gedel.se aspir din oro-farinx: secreiile, sngele, produsul de vom pentru a elibera cile respiratorii superioare;oxigenare continumonitorizare matern: TA, puls, respiraie, diurez (sond demeure), temperatura, examene de laborator (ionogram, sanghin, uree, RA, acid uric, creatinin, hemo-leucogram, probe hepatice, probe de coagulare etc.)monitorizare fetal (BCF).

a. Medicaia anticonvulsivant1. Sulfatul de magneziu este medicamentul de elecie n SUA i la noi. Fiole a 10 ml coninnd 2 gr SO4Mg. Dintre protocoalele terapeutice l vom prezenta pe cel al Prof.Luca SO4Mg 4 gr. intravenos lent (n 4 minute), urmat imediat de 10 gr. intramuscular (n fiecare fes cte 5 gr.) injectat profund. Dac convulsiile nu se opresc, se mai injecteaz dup 15 minute nc 4gr. intravenos lent. Tratamentul se menine prin injectare intramuscular de SO4Mg cte 5 gr. la 4 ore, sub controlul reflexelor rotuliene care trebuie s fie prezente, a respiraiei (peste 14/minut), a diurezei (peste 30 ml/or). Antidotul pentru supradozarea SO4Mg este reprezentat de clorura de calciu 10% sau gluconatul de calciu 10 ml. Tratamentul cu SO4Mg se menine nc 24 de ore dup natere.Alte protocoale terapeutice sunt:2. Diazepam n injecie intravenoas 10-20 mg. urmat de meninerea n perfuzie la aproximativ 100mg/24 ore + SO4Mg injectat intramuscular Necesit supravegherea anestezistului.3. Penthotal (Thiopental) 100-200 mg. intravenos, poate necesita intubaie oro-traheal.n serviciile n care nu se poate avea o supraveghere competent i continu asupra pacientelor la care se injecteaz intravenos SO4Mg sau barbiturice (care pot da accidente), Luca recomand administrarea diazepamului. Dar i acesta necesit supravegherea anestezistului, cci poate produce apnee sau stop cardiac.

b. Scderea TA se poate realiza cel mai bine cu:1. hidralazina n doz de 5 mg. intravenos la 15-20 minute interval, pn la obinerea valorilor de 90-100 mm Hg;Se poate aduga:2. hydergine 1-2 ml/24 ore.c. Corectarea tulburrilor de metabolismAcidoza metabolic se combate prin ser bicarbonatat 4% - 100 ml administrat la 6-12 ore. Pentru protecia i stimularea funciilor renale, hepatice i cardiace, se administreaz ser glucozat 10% - 250 ml la fiecare 6-8 ore.d. Diureticele de tipul furosemid-ului sunt admise pentru iminena de edem pulmonar acut, n insuficiena cardiac, n oligurie, n edemele generalizate, pentru reducerea edemului cerebral. Furosemid 20 mg. intravenos sau intramuscular, se poate repeta pn la 4 fiole/24 ore.

B. Naterea nu e declanat. n aceast situaie, obiectivul principal, evacuarea rapid din cavitatea uterin a circumstanei etiologice (a sarcinii patologice i a caducei) nu se poate realiza dect prin cezarian (aceeai cezarian poate avea indicaie obstetrical n cursul eclampsiei).

DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT(DPPNI)

Decolarea prematur de placent normal inserat (cci ntr-un procentaj important de cazuri se asociaz cu placenta praevia), hematom retroplacentar (HRP), abruptio placentae, apoplexie-utero-placentar, hematom decidual bazal sunt termeni aproape sinonimi, care descriu un sindrom ce poate surveni dup sptmna a 20-a de sarcin, dar mai ales n ultimul trimestru i n travaliu, i care se caracterizeaz prin ruptura capilarelor utero-placentare pe ntinderi variabile i cu formarea unui hematom ntre peretele uterin i placent, care este astfel decolat prematur.

Simptomatologia clinic. Diagnostic clinic pozitiv.n funcie de extinderea HRP i de aspectele anatomo-patologice macroscopice de gravitate progresiv, vor exista forme clinice corespunztoare. Astfel sunt: I. Formele minore la care diagnosticul este obinuit o surpriz retrospectiv, cnd la examinare placentei dup natere se constat amprenta hematomului mic.II. Formele grave Apoplexia utero-placentar (AUP)Simptomatologia e dramatic. n ultimul trimestru de sarcin sau mai ales n travaliu, gravida prezint:

1. Un sindrom obstetricala. o durere violent abdominal continu (semn constant), progresiv localizat subombilical i extins la tot uterul, cu iradieri lombare.b. Hipertonia (contractura) uterin - clasicul uter de lemn (semn constant)c. mrirea de volum a uterului (semn constant)d. dispariia micrilor active fetale i alterarea pn la dispariie a BCF semn constant (explicat de extensia HRP i decolarea placentei cu ntreruperea schimburilor materno-fetale i suferin fetal)e. sngerare vaginal redus cu snge negricios (semn inconstant)

2. Un sindrom hemoragicSemne de anemie acut post hemoragic ca:paloare;hipotensiune, puls accelerat;Semne care se pot accentua i evolua pn la oc hemoragic cu: stri lipotimice, hipovolemie;rcirea tegumentelor i extremitilor.Hemoragia extern fiind mic sau lipsind, se deduce cu uurin c hemoragia este intern (intrauterin).Fenomenele grave (hemoragie, stare de oc) ntovresc de multe ori moartea ftului, dar nu ntotdeauna.

3. Sindromul preeclampticfie prin agravarea unei HTAIS;fie prin HTA cronic preexistent sarcinii (de exemplu de origine renal);Proteinuria (recent investigat, 1.5-5 gr/24 ore)Oligo-anuria;HTA (dup Knight i Arias, HTA este produs de substane vasoconstrictoare placentare i este un efect al DPP i nicidecum o cauz).

4. Sindromul biologic (hemoragia prin hipo-afibrinogenemie cu snge incoagulabil), face parte, dup unii autori, din simptomatologia bolii. Dup ali autori ar fi o complicaie a bolii. Oricum, prin distrugerea esuturilor utero-placentare se elibereaz n circulaia matern tromboplastin (substan activatoare) care determin apariia unui proces de microcoagulare intravascular diseminat (CIVD) i a unei fibrinolize secundare reacionale, care pot fi intense i pot duce la incoagulabilitatea sanghin.

Diagnosticul diferenialTabloul clinic al AUP este aproape ntotdeuna clar. n practic, formele clinice intermediare capcan cu tablouri clinice incomplete, atipice, pun cele mai deosebite probleme de diagnostic diferenial.n principiu, diagnosticul diferenial se face n sarcin i n travaliu, pentru diferitele simptome i sindroame. Astfel: I. n cursul evoluiei sarcinii1. Pentru hemoragie diagnosticul diferenial se face cu:a. Cauze locale joase de sngerare (patologia hemoragic a colului uterin; cervicit, polipi, viloziti?, cancer, vasapraevria )b. Placenta jos inserat, cu meniune special pentru varietatea central, care aproape ntotdeauna se asociaz cu o hiperaderen (un grad de acretizare: acreta, increta, percreta) i care este extrem de periculoas. Ecografia poate pune diagnosticul precoce i permite intervenia chirurgical naintea hemoragiei mortale.c. Sarcina molar: hemoragie, vrsturi incoercibile, preeclampsie etc. Ecografia i dozarea HCG cu creterea foarte mare a acestuia confirm diagnosticul.d. Traumatismul abdominal sever DPPNI traumatic (durere abdominal, hipertonie uterin, mrirea volumului uterin, alterarea BCF).

2. Pentru sindromul obstetrical diagnosticul diferenial se face cu:a. Hidramniosul acut durere continu, uter mrit prin distensie; semnele fetale nu se percep din cauza polihidramniosului. Absena celorlalte semne de AUP (a anemiei acute post-hemoragice, etc.). Ecografia precizeaz rapid diagnosticul polihidramnios, gemelar sau ft unic malformat, absena HRP.b. Afeciune abdominal acut sau asociat cu o sarcin cu evoluie normal:apendicita acut - peritonit apendicular (hipertonie uterin, BCF normale);chist de ovar torsionat (ecografia confirm diagnosticul).

II. n cursul nateriiPentru durere abdominal, semne de hemoragie intern, oc hemoragic, n cursul naterii.Ruptura uterin - apare obinuit pe uter cicatricial. Cea care apare pe uter integru, prin imposibilitatea naterii pe cale natural datorit unui obstacol, prezint semne prodromale ca: hiperkinezie, hipertonie, sindrom Bandl-Fromel (uter n form de ceas de nisip, inel Bandl etc.). La palparea abdomenului n ruptura uterin: sensibilitate, aprare muscular, semne de lichid liber n cavitatea peritoneal.n ruptura total, la nivelul abdomenului se palpeaz dou formaiuni: uterul i ftul.2. Pentru hemoragie n perioada a III-a a naterii i imediat dup delivren.Cu cauzele care pot produce hemoragie n perioada a III-a a naterii i n lehuzie imediat: aderene ale placentei, rupturi de pri moi, hipotonie uterin, resturi placentare etc.Cnd placenta delivrat prezint amprent de HRP, vom supraveghea tulburrile fluido-coagulante.

ConduitaDin literatura obstetrical de orientare profilactic i din experiena personal reiese c de ndat ce diagnosticul de HRP este confirmat (clinic sau echografic) este justificat i indic cezariana urgent pentru a putea preveni o extindere important brusc i imprevizibil a HRP i a evita riscurile fetale i complicaiile grave materne (Negur). Bineneles c cezariana va fi obligator precedat de corecia hipovolemiei, a anemiei i a tulburrilor de coagulare. Cezariana este, deci, indicat n toate formele clinice de HRP (Negur).n forma uoar pentru prevenirea suferinei i morii fetale (Douglas Knab, Brchon i Darbois 1985; Negur 1990);n forma moderat (medie) pentru prevenirea suferinei i morii fetale, precum i pentru prevenirea unei agravri cu risc matern crescut (Schaeffer-Graber 1980; Negur 1990);n forma sever (cu ft mort) pentru prevenirea complicaiilor grave materne (ocul hemoragic, tulburrile de coagulare, necroza tubular i cea cortico-glomerular renal) i chiar decesul matern (Scaehsffer-Graber 1980, Negur 1990).

Histerectomia de necesitate este total i se execut pentru eradicarea sursei principale de hemoragie (n hemoragiile nestpnite conservator) i a sursei de trimitere n circulaia matern de factori ai coagulrii (n hemoragia uterin prin tulburri de coagulare necorectate prin tratament medical).Pentru a evita o reintervenie de hemostaz (ce ar putea fi fatal), Negur recomand n cazurile grave i cu hemostaza incert, dup histerectomia total hemostatic, ca nainte de sutura peretelui abdominal, s se execute i ligatura bilateral a arterelor hipogastrice (LBAH)- Negur 1998.