BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BRGE: simptome si semne secundare patrun-derii continutului gastric in esofag- variatii geografice: rara Asia, Africa;- ambele sexe (complicatii mai frecvente la barbati)- Hp rol protector ?.

Esofagita de reflux: inflamatia mucoasei esofagiene- peptica- alcalina

FIZIOPATOLOGIE Patogenia refluxului; Mecanism de aparare al mucoasei esofagienePATOGENEZA Gradient pozitiv de presiune exista intre abdomen si torace; Fara bariera anatomica GERD poate apare:

o cresterea presiuii intraabdominaleo modificarea pozitionala (fara gravitatie)o evenimente associate cu, contractia muschilor abdominali : tuse, stranut, efort, aplecare

BARIERA ANATOMICA SEI (2-4 cm):

o scaderea tonus bazal ( 10 -30 mmHg)o relax. tranzitorie a SEI :medicamente, fumat, alimente (cafea, alcool, menta,ciocolata )

hormoni (progesteron, VIP, glucagon), distensia gastrica; Jonctiunea gastoesofagiana

o configuratie anatomica (unghi ascutit)o fald (clapa) a muc. esofag. distale;o tunel hiatal, crus (stalp) diafragmatic drept ;

HERNIA HIATALA Pierderea segmentului abdominal al E; Pierderea suportului diafragmatic si al angulatiei JGE Se asociaza du disfunctia SEI Impiedica clearance-ul esofagian (actioneaza ca un rezervor pt materialul refluat)

FACTORI GASTRICI PRO REFLUX Cresterea volumului gastric : postprandial, obstructii pilorice, stari hipersecretorii; Localizarea continutului gastric langa jonctiune g.e : clinostatism, flexia anterioara Cresterea presiunii intragastrice: ascita, sarcina, obezitate.

Boala de reflux gastroesofagian mecanisme: scaderea tonusului SEI si cresterea presiunii intragastrice Fumat Medicamente Ff hormonali Tulburari de motilitate esofagiana Hernia hiatala

FACTORII AGRESIVI Reflux gastric:

HCL; Pepsina.

Reflux duodenogastric: Saruri biliare lipoliza Enzime pancreatice proteoliza

PROTECTIA ESOFAGIANA Clearance esofagian

o distensie esofag- contractie peristaltica Rezistenta mucoasei esofagiene

o bariera anatomica - jonctiuni intercelulare;o neutralizante intracel: fostat, bicarbonat, proteine;o transport ionic H si Cl / Na si HCO3;o regenerarea epiteliului (5-8 zile/2-4zile)

Mucus Saliva (bicarbonat) neutralizeaza HCl; 0,5ml/min, pH 6-7 (somn, Sd. Sjogreen, anticolinergice)

ANATOMIE PATOLOGICA Hiperemie si infiltrat inflamator (PMN si eozinoflile) in lamina propria; Mucoasa friabila, eroziuni, ulceratii; Inflamatia intereseaza submucoasa, musculara Fibroza stricturi esofagiene

DIAGNOSTIC Ex .Clinic: anamneza, ex. clinic; Monitorizarea prelungita (24 h) a pH

esofagiano episod de reflux: pH scade sub 4;o frecventa si durata (>5min), corelarea

cu simptomele; Scintigrama esofagiana (TH99m) - 30 sec

compresie abd; Test Bernstein; Ex. radiologic : (nu este sensibil) stricturi,

reflux, dublu contrast (esofagita); Endoscopia : deceleaza leziuni

o usoare: eritem, edem, friabilitate,neregularitati Z;

o severe: eroziuni, ulcer, stricturi.

Manometria : SEI, functia motorie a E Impedenta intraluminala cu multe canale:

detecteaza refluxul neacid, esofagul de tip Barrett.

COMPLICATII Stricturi (11%): E.distal, disfagie, Rx gi, Endoscopie; Ulcer : durere retrosternala, HDS, Rx gi, Endoscopia; Esofag Barrett: - ep. cilindric > 3 cm E.terminal- segment scurt (3cm)

- 20%- reflux sever;- 3- 9% - adenocarcinom.

Manifestari pulmonare; stridor, tuse, pneumonii de aspiratie

ESOFAG BARRETTMetaplazie intestinala specializata (cel caliciforme) cel stem multipotente (HCl)

Displazie focala cu grad ridicat: Supravegere la 3 luni, 2 ani apoi la 6 luni Displazie multifocala cu grad ridicat: Interventie chirurgicala esofagectomie Neregularitati ale mucoasei: Mucosectomie (ecoendoscopic)

Masuri nefarmacologice Evita: fumat, grasimi, ciocolata, alcool, citrice, suc de rosii, bauturi gazoase, piper, menta, 3-4 h inainte de

culcare, scadere ponderala (pt.obezi) Ridicarea toracelui in somn; Evita medicamente: progesteron, anticolinergice, sedative, tranchilizante, teofilina, nitrati, antagonisti

adrenergici, Ca blocante; Alcaline: Hidroxid de Al + Oxid de Mg - 30 ml; Magaldrat (Riopan), Gaviscon : Al+ Mg

TRATAMENTMedicamentos : Scaderea secretiei acide gastrice Antagonostii rec. H2histaminici: (injectabili)- Cimetidina 400 4/zi, 800 2/zi; 300mg la 6h- Ranitidina 150 - 300 2/zi; 50 mg la 8 ore- Famotidina 20 - 40 2/zi 20 mg la 12 ore- Nizatidina 150 2/ziph rar creste >2-3, doar in formele usoare cu simptome intermitente Inhibitorii PPI : Omeprazol 20-40/zi pH 4-5/19-24h Lansoprazol 15 - 30mg/zi / 30 mg -12/24h Inhiba pepsina Rabeprazol 20 mg/zi;

Pantoprazol 20 - 40mg/zi, 40mg - 12/4hEsomeprazol 20-40 mg/zi. , 20 - 40mg -24h

Medicamente prochinetice: (tonus SEI , evacuarea G si E)- Metoclopramid - antag dopaminergic : 10-20 4/zi;- Dromperidone - fara efecte secundare

Sucralfat (polisulfit de Aluminiu) - 1g cu 1h inainte de masa, 4 /zi, citoprotectie slaba Analogi prostaglandinici (Misoprostol) - ineficienti.

Tratament chirurgical Indicatii: daca nu raspund dupa 6 luni de tratament;

o reflux dovedit prin explorari. Fundoplicatura Nissen/ Gastropexia Hill; Endoscopic: procedeu Stretta;

plicatura endoluminala (Endo Cinch) injectare biopolimer SEI - (Enterix)

Stricturi: dilatatii - rigide sau elastice -Savarytrat chir. antirefluxrezectia zonei stenozate

Ulcer: chirurgie antirefluxPPI

E. Barrett: PPI + rezectie ep.limitata laser.Esofagita alcalina

Colestiramina, Sucralfat ; Chirurgical: Fundoplicatura, Roux.

ESOFAGITE INFECTIOASE

Simptome : odinofagie, disfagie, HDS Etiologie: herpes simplex , CMV, candida; Rx gi cu dublu contrast; Endoscopia: colonii albe (candida),vezicule (herpes) Lavaj/periaj/biopsii: citologie, imunohistologice, culturi Medicamente:Candida;

Fluconazol 200mg/100mg/zi, 7-14 zile, Itraconazole ; Amfotericina 10-15 mg iv la 6 h/ DT =500mg

Caspofungin 50mg iv/zi, 7-21 zileHerpes (nuclei geam mat, incluzii.eozin. (Cowdry tip A)

Aciclovir 400mg de 5 ori/zi, 14-21 zile, 5mg/kg la 8 h7-14 zile, Foscarnet 90mg/kg iv la 12h, 2-4 sapt Valacyclovir 1g de 3 ori/zi, 7 zile ,oral

CMV Ganciclovir 5mg/kg iv la 12 h ,Valgancyclovir 900mg de 2ori/zi Foscarnet 90 mg/Kg, iv la 12 h, 3-6 saptamani

ESOFAGITA MEDICAMENTOASA Esofagita eroziva, in zona medie a esofag (crosa aortei); Cand medicamentele sunt inghitite cu putine lichide sau in clinostatism Disfagia, odinofagie la 4 - 6h de la adm; Cel mai frecvent apare dupa: tetraciclina, doxiciclina, chinidina, tablete de K, AINS, sulfat feros, valcitabina,

bifosfonati; Endoscopia: inflamatie sau eroziune localizate; Complicatii: stricturi (dilatatii) Tratament conservator (se rezolva spontan in zile sau saptamani)

ESOFAGITA CU EOZINOFILE Infiltratia cronica cu eozinofile a mucoasei esofagiene Etiologie: forma secundara: GERD, hipersensibilitate la medicamente, afectiuni de colagen; Este o afectiune alergica produsa prin hipersensibili-zare la AG alimentare la pacienti cu teren atopic; Ingustarea lumenului esofagian Disfagie, pirozis (refractar la terapia cu PPI) Endoscopia: inele esopagiene multiple, brazde linea-re si exudate punctiforme. Histologia : 15 eosino-

file camp in mucoasa esofagiana.ESOFAGITA EOZINOFILICA

Complicatii : fibroza, stricturi, impactarea si perforatia E;Tratament: - restrictie alimentara- glucocorticoizi topici (fluticasone or budesonide)- glucocorticoizi sistemic cazuri severe refractare ls tratament

TULBURARI MOTORII ALE ESOFAGULUIAchalazia

Caracteristici absenta peristalticii musc netede a corp E; SEI nu se relaxeaza in deglutitie; presiunea de repaus SEI crescuta. Forme: A clasica / A viguroasa (contr. ample) Eiologie: virala (AC virus varicello zosterian) sau autoimuna (infiltrate cu limfocite, AC anti neuroni) Patogenie: lez ale gg. plex mienteric (corpi Lewy, II limfocite), nucleul dorsal al vag, ; pierderea

neuronilor nitrergici (oxid nitric), sau ce continVIP cu rol relaxant Forma primara (idiopatica)/secundara (neo gastric, limfom, paraneoplazic, Boala Chagas);

Simptome : disfagia (solide/lichide); regurgitatie; aspiratie pulmonara; durere toracica (A. viguroasa); scadere ponderala (2 ani).Dg: Rx toracica: absenta bulei de aer a stomac; opacitate mediastinala langa aorta; imagine hidroaerica.

Rx gi bariu: dilatatie 2/3 inf E, abs peristalticii;ingustarea E distal cioc margini netede;

Manometrie: SEI: pres. N sau >35mmHg/ nu se relaxeaza in deglutitie;- pres intraesofag.- abs contractii peristaltice.- teste; colecistokinina SEI;

Endoscopia: nu este sensibila pentru tulb motoriidiferentiaza de pseudoachalazie (obstructii umorale

Prognostic: aspiratia pulmonara, neoplasm E scuamos.

TRATAMENTReducerea presiunii SEI:

- dilatatii periodice (balon);(85%)- medicamente: nitrati: 5-10 mg ISDN

sublinlingual inainte de masa, bloc. de Ca. intredilatatii;

- injectare de toxina botulinica pt denervarecolinergica;(70-80%-6luni -1 an)

- miotomia Heller (85% -succes; 15% BRDE).

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZDefinitie: Tulb motorie: contractii neparistaltice, hiper-dinamice, repetitive, simultane

10 -15% din tulburarile motorii ale esofagului Patogeneza: lez degenerative ale fibrelor inhibitorii ale plexului mienteric; Simptome: Durere retrosternala: - mimeaza angina pectorala;

- repaus, deglutitie, lichide calde sau reci; + disfagie solide si lichide; Se asociaza sau evolueaza spre achalazia.

DIAGNOSTICRx.gi (bariu): transport dificil al bariului;contractii simultane ondulatii ale E (diverticuli).

Manometrie: contractii simultane, prelungite, multifazice,intense30% pres mare sau nerelax. SEI (Achalazia viguroasa)Contractii normale: P=50-100 mmHg,T=5,5sTeste de provocare (edrophoniu 10mg iv)Endoscopia: exclude modificari structurale sau inflamatorii aleesofagului

TRATAMENTMedicamente:

NGC, nitrati : 30 mg 3/zi, anticolinergice:dyciclomine: 10-20 mg4 hidralazina 25 mg 3/zi blocante de calciu 10 -20mg4/zi sedative: diazepam 5mg4, trazodone 50-100mg2

Dilatatii (balon, bujii);Chirurgie: miotomia musc. circulare esofagiene.

TULBURARI MOTORII SECUNDARESclerodermia

- 80% - interesarea esofagului ( Sd Raynaud)- scaderea amplitudinii peristalticii prin atrofia musculaturii netede secundara depunerii colagenului si

fibrozei disfagia- scaderea tonusului SEI simptome de reflux;

- modificari cutanate specificeBoala Chagas Trypanosoma cruzi (like achalasie) protozoarTumori: mediastin, plaman, limfom, pancreas- invadarea plex. mienteric, jonct. gastroesofagiana.

DIVERTICULI ESOFAGIENI D. Zenker - slabirea peretelui post al hipo-faringelui;

- aspiratie pulmonara- - compresia esofag disfagie

D. de tractiune si de pulsiune D. epifrenici (Achalazie) Diverticuloza difuza intramurala - dilatatia gl. esofagiene profunde stricturi E superior

INELE SI MEMBRANEDobandite: S Plummer Vinson;Congenitale (E. distal):

- Inelul mucos esofagian inferior (Schatzki)- Inelul muscular esofagian inferior (inelul contractil)- Disfagie episodica- Dilatatii periodice

CANCERUL ESOFAGIAN Varsta >50 ani, sex masculin, rasa neagra; Histologie: Carcinom scuamos, adenocarcinom

(>50%); Factori de risc:

o alcool (whiskey);o fumatul;o ingestia de nitriti, toxine fungice (legume

murate);o opioide (fumat);o papillomavirus;

o leziuni muc. esof. ag. fizici: ceai fierbinte,soda caustica, iradiere, achalasie)

o S. Plummer Vinson (def. Fe) membranaesofagiana, glosita;

o Hipercheratoza congenitala (tyloza palme siplante);

o *?Deficiente alimentare: Zn, vit.A molibden ;o ?Boala celiaca;o Reflux cronic :E. Barrett aneuploidie, mutatie

p53o * Neoplasme ale capului si gatului;

Localizare10% - 1/3 sup. - E. cervical;35% - 1/3 medie;55% - 1/3 inferioara5 - 12% tumori sincrone saumetacrone ale tract. aero-digestiv

LimfomSarcomMelanom

Carcinom muco-epidermoid

Papilom scuamosCarcinom primar cu

cellule mici

MANIFESTARI CLINICE Disfagie progresiva (> 60% din esofagului); Durere toracica cu irad. posterioara; HDS , anemie feripriva; Pneumonii de aspiratie; Scadere ponderala; Fistula esofag trahee bronhii; Sd mediastinal: disfonie, Sd Horner, paralizie

diafrgm, sd. VCS; Hipercalcemia (C. scuamos paraneoplazic, PTH)

DIAGNOSTIC Rx. cu bariu (dublu contrast): ingustare neregulata

a lumenului, mucoasa neregulata, infiltrareaprofunda a peretelui;

Endoscopie - vizualizeaza tumora si permite biopsii(periaj, lavaj, biopsie)

Laringoscopie, Bronhoscopie; CT toracic si abdominal Echoendoscopie; PET.

STADIALIZARE

STADIU TUMORA GANGLIONI METASTAZE0 Tis N0 M0I T1 N0 M0II T2/T3 N0 M0III T3/T4 N1 M0IV Orice T Orice N M1

Tis = carcinoma in situ; T1= lamina propria sau submucoasa; T2 = muscularis propria; T3 = adventicea; T4 =structure adiacenteN0 - absente; N1 prezente; M0 - absente; M1 - prezente

Comisia Americana pentru cancer:STADIU DESCRIERE HISTOLOGICA SUPRAVIETUIRE 5 ANI0 Carcinom in situ >90 %I Tumora limitata la lamina proprie sau submucoasa >50 %II Tumora extinsa la adventice fara interesare gg sau

limitata la musculara cu interesare ganglionara10-30 %

TRATAMENTChirurgie: St 0,I, II, st.III- preoperator Radioterapie + Chimioterapie;

- rezectie tumora, tes normal proximal si distal, gg potentiali, stomac proximal; esofago-gastro-anasomoza, (rar) interpozitie de intestin sau colon,

Supravietuire - 5 ani : 20%; Mortalitate postesofagectomie 5 10%: Radioterapia radicala 5-6000Gy - C. scuamos; Chimioterapia - reduce tumora 15 -20% pac. (1 agent), 30 - 60% pac. (combinatii); cisplatin +5 F.uracil,

irinotecan.

TRATAMENT PALEATIV Gastrostoma/ jejunostoma; Dilatatii mecanice endoscopice repetate; Mentinerea lumenului : endoproteza semirigida a E terminal (tub Celestine - metal) sau stent (plastic) Rezectie endoscopica laser (fotocoagulare) Necroza intratumorala cu alcool sau etilenglicool.

! Profilaxia esofagului Barrett

A: AdventiceB: Strat muscular longitudinalC: Strat muscular circularD: SubmucoasaE: Muscularis mucosaeF: Membrana bazalaG: Epiteliu

BOALA PEPTIC ULCEROAS

DEFINIIE: Pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale ce depete muscularis mucosaeEPIDEMIOLOGIE: Brbai / femei 1/1ETIOPATOGENIE

1. Infecia cu Helicobacter Pylori2. Consumul de AINS3. Sindromul Zollinger Ellison4. Ulcere asociate cu alte afeciuni

ULCERE ASOCIATE CU ALTE AFECIUNI1. Ciroza2. Pancreatita cronic3. Boli hematologice: Policitemia vera4. Insuficiena renal cronic5. BPOC

PATOGENIE Dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de aprare factorilor de agresiune = ulcer duodenal factorilor de aprare = ulcer gastric

FACTORII DE AGRESIUNE1. HCL apare prin creterea sensibilitii celulelor parietale la aciunea gastrinei2. Pesina apare prin hidroliza pepsinogenului ( secretat din celulele din colul glandelor fundice )3. Acizii biliari reflux biliar in stomac

FACTORII DE APRARE1. Mucus2. Ionul bicarbonat3. Integritatea epiteliului gastric4. Vascularizaia local

ANATOMIE PATOLOGICMacroscopic:

Baza ulcerului neted, acoperit cu depozit fibrinoleucocitar Margini regulate Mucoasa nconjurtoare neted, mai nalt dect craterul ulceros datorit reaciei inflamatorii Forma rotund; ovalar; liniar; neregulat

CLINIC - DUREREA DUREREA N ULCERUL DUODENAL

o n epigastru, la dreapta liniei medianeo nu iradiazo caracter de arsur, foameo apare la cca 3 ore dup maso calmat n cteva minute dup ingestia de alimente ( in greutate) sau antiacideo dureaz zile/sptmni, cu perioade de remisiune cu durat variabil (cronic)Schimbarea caracterelor durerii denot o complicaie:o durere vie + contractur abdominal = perforaieo durere + iradiere dorsal = penetraie n pancreas

DUREREA N ULCERUL DE CANAL PILORICo se manifest n timpul meseio pot aprea vrsturi prin obstrucia parial a acestei zone

DUREREA N ULCERUL GASTRICo durere n epigastru, mai puin caracteristic dect n ulcerul duodenalo este accentuat de ingestia de alimente (slbesc)o este ameliorat parial de antiacide

PARACLINIC: examen baritat si EDS1.EXAMEN BARITATUlcer gastric benign:

Nia plus de umplere n afara conturului gastric Edem periulceros Linia Hampton zon radiotransparent care arart tranziia de la mucoasa normal la craterul ulceros Pliuri gastrice convergente spre ni pn n zona de edem periulceros Spasmul musculaturii pertelui opus degetul ce arat nia

Ulcer duodenal: Nia Deformarea bulbului n ulcerul cicatriceal ENDOSCOPIA Vizualizare direct a craterului ulceros Recoltare de biopsii:

- 6 biopsii din marginile ulcerului gastric (pentru excluderea unei leziuni maligne)- deceleaz infecia cu Helicobacter Pylori

HELICOBACTER PYLORI Bacil gram negativ, spiralat, flagelat, mobil Se gsete n mucusul gastric; o mic proporie ader la mucoas Secret ureaza, o enzim care hidrolizeaz ureea la amoniac In vitro este microaerofil

DIAGNOSTICUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORIMetode invazive care necesit EDS

a) Test bioptic al ureazeib) Testul histologicc) Cultura

Metode neinvazivea) Teste serologiceb) Testul respirator cu ureec) Ag din fecale

Metode invazive care necesit EDSa) Test bioptic al ureazei dac este prezent ureaza n materialul bioptic, se schimb culoarea n cteva

minute; poate necesita i 24 oreb) Testul histologic permite vizualizarea Helicobacter Pylori prin studierea biopsiei cu coloraii speciale (

coloratia Giemsa modificat)c) Cultura este cel mai specific testMetode neinvazivea) Testele serologice

se bazeaz pe determinarea nivelului de anticorpi specifici anti HP de tip IgG; acest test se poate repeta la 6 luni dup tratament, cnd negativarea lui indic eradicarea infeciei; nu se mai face deoarece titrul de anticorpi scade lent

b) Testul respirator cu uree Pacientul va lua o soluie de uree marcat radioctiv i sufl intrun tub Expune pacienii la radiaii

Dac H Pylori este prezent, ureea este hidrolizat i este detectat CO2 marcat n respiraie La fel ca i pentru testele invazive toate medicmentele anti HP trebuie evitate cu o lun nainte pentru a

nu aprea rezultate fals negativeDIAGNOSTIC DIFERENIAL1. Cancerul gastric inapeten, scdere semnificativ n greutate; EDS cu biopsie2. Colica biliar durere cu debut epigastric i iradiere n hipocondrul drept sau umr drept; ecografia

abdominal3. Pancreatita acut durere sever n etajul abdominal superior ( cteva ore; n ulcerul peptic durere cronic)4. Apendicita acut la debut o durere cu debut n epigastru care migreaz n fosa ileac dreapt5. Infarctul miocardic inferior EKG, enzime cardiaceSINDROMUL ZOLLINGER-ELLISONTriada:

1. Gastrinom tumoar neuroendocrin localizat n pancreas i duoden, secretant de gastrin2. hipersecreie gastric de acid3. boal peptic ulceroas sever

Diagnostic: Chimism gastric secreie acid bazal > 15 mEq/h ( dovada aciditii) Gastrinemie Localizarea tumorii prin ecografie, CT, RMN

Tratament: Rezecia gastrinomului IPP Omeprazol 60 mg/zi Gastrectomie Chimioterapie

TRATAMENTUL ULCERULUI1.TRATAMENTUL MEDICAL

Medicamente antisecretoare:o Inhibitorii de pomp de protonio Blocanii de H2R

Antiacidele Medicamente citoprotectoare Medicamente antibacteriene anti H Pylori

INHIBITORII DE POMP DE PROTONI Secreia final a ionului H+ din celula parietal n lumen se face cu ajutorul enzimei H+/K+ ATP-az (

pomp de protoni) ce schimb H+ pe K+ Omeprazol 20 mg/zi 4-8 sptmni Pantoprazol 40 mg/zi (Controloc) Esomeprazol 40 mg/zi (Nexium)

BLOCANII DE H2R Cimetidina 800mg/zi n priz unic seara, 4-8 sptmni Ranitidina 300mg/zi Famotidina 40 mg/zi Nizatidina 300mg/zi

ANTIACIDELE neutralizeaz rapid dar pentru scurt timp aciditatea gastric administrate repetat la 1 i 3 ore dup mas efecte secundare: rebound la oprirea tratamentului

ex: MgOH, AlOH, asocierea lor (MAALOX)MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

factorii de aprareo PG de sintez ex Misoprostol; asociate cu AINS pentru prevenirea ulceruluio Sucralfat realizeaz o pelicul n craterul ulceroso Bismut coloidal - factorii de aprare; anti HP = efect bactericid

Indicaiile terapiei anti H Pylori Ulcer gastric Ulcer duodenal Limfom MALT Gastrit cronic Se folosesc combinaii de 3 sau 4 medicamente cu rat de eradicare de >90% Eradicarea infeciei cu H Pylori la pacienii cu ulcer peptic se asociaz cu scderea recurenei ulcerului la

4% la UG (comparativ cu 59%) i 6% n UD (comparativ cu 67%)

TRIPLA TERAPIE CVADRUPLA TERAPIE1. Omeprazol 20 mg x 2/zi2. Bismut subsalicilat 2 tb x 4/zi3. Tetraciclin 500 mg x 4/zi4. Metronidazol 500 mg x 3/zi

*Rezistenta apare in urmatoarea ordine:Metronidazol, Claritromicina, Amoxicilina

1 Omeprazol 20 mg x 2/ziClaritromicin 500 mg x 2/ziAmoxicilin 1g x 2/zi

2 Omeprazol 20 mg x 2/ziClaritromicin 500 mg x 2/ziMetronidazol 500 mg x 2/zi

3 Pantoprazol 40 mg x 2/ziClaritromicin 500 mg x 2/ziMetronidazol 500 mg x 2/zi

TERAPIA SECVENTIALA IPP X 2 /zi Amoxicilina 1g X 2/zi , 5 zile

Urmata de: IPP X 2/zi Claritromicina 500mg X 2/zi Tinidazol 500mg X 2/zi 5 zile

4 Pantoprazol 40 mg x 2/ziClaritromicin 500 mg x 2/ziAmoxicilin 1g x 2/zi

5 Esomeprazol 40 mg x 2/ziClaritromicin 500 mg x 2/ziMetronidazol 500 mg x 2/zi

TERAPIA DE SIGURANTA ultima terapieIPP X 2/zi +Amoxicilina 1g X 2/zi

oriLevofloxacina 500mg X 2/zi, 10 zile

oriRifabutina 300mg/zi, 10 zile

oriFurazolidon 200-400 mg/zi, 10 zile

6 Esomeprazol 40 mg x 2/ziClaritromicin 500 mg x 2/ziAmoxicilin 1g x 2/zi

DIETA N ULCER valoare sczut ntrzie sau mpiedic vindecarea favorizeaz recidiva renunare la fumat, cafea, acool

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL ULCERULUIIndicaii:1. Ulcere hemoragice

- coagulare cu plasm argon- injectare de substante hemostatice (adrenalina)- termocoagularea

2. Unele stenoze pilorice - dilatare cu sond cu balonTRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI

Ulcer gastric cu dimensiuni nemodificate dup 1 lun de tratament medical Ulcer refractar Apariia complicaiilor Eecul terapiei endoscopice

COMPLICAIILE ULCERULUIExist patru mari complicaii:

1. Hemoragia2. Perforaia3. Penetraia4. Obstrucia de evacuare gastric

INCIDENA COMPLICAIILOR Incidena complicaiilor este de 1-2% / ulcer / an o rat mai mare de apariie fiind nregistrat pentru ulcerele de canal piloric i ulcerele gigante

COMPLICAIILE POSTCHIRURGICALESuferinte tardive:

recurena ulcerului sindrom de ans aferent gastropatia de reflux sindromul dumping

1. RECURENA ULCERULUIMai muli factori au fost incriminai n etiologia recurenei ulcerului:

gastrinom asociat persistena H. Pylori rezecia incomplet vagotomia incomplet

2. SINDROMUL DE ANS AFERENT apare la pacienii cu rezecie gastric parial cu gastrojejunostomie (Billroth II) i se manifest prin:

distensie i durere abdominal la 20 min -1or postprandial grea i vrsturi acest sindrom este cauzat de distensia prin secreie biliar i pancreatic a unei anse intestinale

aferente cu un drenaj incomplet reintervenie chirurgical

3. GASTROPATIA DE REFLUX BILIAR se manifest prin:

o dureri abdominaleo saietate precoceo grea, vrsturi

cauzat de refluxul coninutului intestinal la nivelul bontului gastric

4. CANCERUL DE BONT Mai frecvent la brbai S-a observat o inciden crescut a adenocarcinomului de bont dup 15 ani de la rezecia gastric ( risc

de aproximativ 4 ori mai mare ca n populaia general )

5. SINDROMUL DUMPING PRECOCE Apare la 30 de minute postprandial i se manifest prin:

o tahicardieo palpitaiio ameelio transpiraiio hipotensiune postural

simptomatologie provocat de bolul alimentar hiperosmolar care ajunge prea rapid n intestin provocndcontracia volumului plasmatic

6. SINDROMUL DUMPING TARDIV apare la 1-3 ore postprandial se manifest prin ameeal, palpitaii, confuzie, sincop este precipitat de mesele bogate n carbohidrai, n special zaharoz determinat de hipoglicemia provocat de eliberarea de insulina, stimulat de creterea brusc a glicemiei

7. DIAREEA POSTVAGOTOMIE Un numr mare de pacieni prezint diaree dup intervenia chirurgical pentru ulcer, n special la

pacienii cu vagotomie troncular

8. COMPLICAII HEMATOLOGICEDup gastrectomie total pacienii dezvolt invariabil malabsorbia:

vitaminei B12 acid folic deficit de fier

9. OSTEOPOROZA I OSTEOMALACIA sunt comune dup gastrectomii totale sau pariale

SINDROM DISPEPTIC Disconfort cronic sau recurent resimtit in epigastru Greata Meteorism

EDS IN SINDROMUL DISPEPTIC 5-15% boala peptica ulceroasa 5-15% esofagita de reflux 2% malignitate 60% dispepsie functionala ce consta intr-un istoric de dispepsie de 3 luni la cei fara boala peptica

ulceroasa, esofagita de reflux sau malignitate

MEDICATIA CARE POATE PRODUCE DISPEPSIE AINS Antibiotice Bifosfonati Suplimente de potasiu

MANIFESTARI DE ALARMA IN DISPEPSIE Varsta peste 55 ani cu simptome ce au debutat recent Istoric familial de carcinom gastrointestinal proximal Scadere ponderala neintentionata Hemoragie gastrointestinala Disfagie progresiva Odinofagie Anemie feripriva Varsaturi persistente Adenopatie palpabila Icter

TRATAMENT Pacienti 55 ani efectuarea EDS (e necesara biopsia si examenul fragmentelor bioptice pentru prezenta

HP)

EVALUAREA PACIENTULUI CU DISPEPSIE

COMPLICATIILE AINS 5-10 % din populatie foloseste AINS Dispepsia Boala peptica ulceroasa Stricturile

AINS Inhiba sinteza prostaglandinei, ce determina:

o reducerea mucusului de suprafatao reducerea secretiei de bicarbonato reducerea proliferarii epiteliale

Din cauza efectelor sistemice ale inhibarii prostaglandinei atat AINS enterosolubila cat si AINSadministrate pe cale iv sau rectala pot determina efecte toxice gastrointestinale.

FACTORI CE FAVORIZEAZA UN RISC CRESCUT DE COMPLICATII INDUSE DE AINS Varsta > 50 ani Istoric de boala peptica ulceroasa sau hemoragie Doze mari de AINS Combinatii de 2 sau mai multe AINS (incluzand Aspirina in doza mica) Folosirea concomitenta de anticoagulante sau CST Boli asociate semnificative

PREVENIREA INJURIEI INDUSE DE AINS Folosirea analgezicelor alternative de tip acetaminofen Folosirea celei mai mici doze terapeutice de AINS Folosirea AINS cu profiluri mai sigure privind efectele secundare(etodolac, nabumeton, meloxicam sau

inhibitorilor selectivi ai COX2)

INHIBITORII SELECTIVI AI COX2 Riscul injuriei gastrointestinale este mai mic decat in cazul AINS traditionale Riscul nu este redus daca inhibitorii de COX2 se combina cu Aspirina in doze mici Terapia cu inhibitori COX2 a fost asociata cu agravarea bolii ischemice

PROFILAXIA PENTRU BPU IPP Famotidina Misoprostol (efecte secundare: diaree -peste 20% din pacienti, avortul)

Pacientii ce necesita profilaxie pentru BPU sunt cei in varsta, cei cu complicatii anteriore gastrointestinaleproduse de AINS si cei ce primesc terapie anticoagulanta si CST

TRATAMENTUL INJURIEI PRODUSE DE AINS Eliminarea sau reducerea dozei de AINS IPP (vindeca ulcerul peptic fie ca terapia cu AINS este oprita sau nu) Antagonistii receptorilor H2 (vindeca ulcerul in cazul renuntarii la AINS)

Chiar si in cazul folosirii AINS pacientii trebuie investigati pentru o eventuala infectie cu HP

NEOPLASMUL GASTRIC

INCIDENTA SI EPIDEMIOLOGIE Incidenta si mortalitatea cancerului gastric au scazut semnificativ in ultimele 7 decade

- 8/100000; a 7-a cauza de deces prin cancer Incidenta este variata pe zone geografice Japonia, China, Chile, Irlanda

- clase sociale sarace- varsta 75 % au > 50 ani

Raport barbati/femei =2/1 Supravietuiere la 5ani < 20%

ETIOLOGIE1. FACTORI DE RISC DE MEDIU

Ingestia pe termen lung de alimente uscate, sarate, afumate (bogate in nitrati) Ipoteza transformarea nitratilor alimentari in nitriti de catre bacterii1. surse exogene de bacterii ce convertesc nitratii (alimente contaminate) au scazut prin imbunat

metodelor de conservare si refrigerare- infectia cu H pylori?

2. fact endogeni favoriz scaderea acidit gastrice- gastrectomie partiala (15-20 ani )- gastrita atrofica/ anemia pernicioasa metaplazie intestinala- admin prelung de bloc H2?

Aport scazutde fructe proaspete,legume, de vit.A si C; refrigerare Clase socio-economice sarace Fumatul

2. FACTORI GENETICI Cancer gastric familial mutatie la niv genei E-cadherin Asocierea cu cancerul colorectal nepolipozic ereditar Grup sangvin A CG de 3 ori mai frecvent la rudele de gradul I Mutatie a genei p53 e prezenta la CG, chiar si la cel incipient

3.CONDITII PREDISPOZANTE Ulcerul gastric rel cauza-efect nedemonstrata;UD Polipi adenomatosi daca au >2 cm; sunt multipli; aspect vilos AP B Menetrier pliuri gastrice polipoidale Grup sangvin A >O Gastrita cronica atrofica, cu sau fara metaplazie intest Anemia pernicioasa Postgastrectomie dupa 15-20 ani

ANATOMIE PATOLOGICA 85% adenocarcinoame; 15% limfoame nonH, leiomiosarcoame

ANATOMIE PATOLOGIC- ADENOCARCINOMTipul difuz

- celulele individuale infiltreaz i ngroaperetele stomacului,

- Mai frecvent la tineri- Afecteaz tot stomacul,- Pierderea distensibilitii peretelui gastric

(linita plastic)- Prognostic prost

Tipul intestinal- structuri tubulare cu aspect glandular- Cel mai frecvent leziuni ulcerative- Mai frecvent n antru i pe mica curbur- Adesea precedate timp ndelungat de un

proces preneoplazic

ANATOMIE PATOLOGICA Localiz 30% - antru

- 20% - port de mijloc- 37% - 1/3 proximala- 13 % - tot stomacul

Metastazarea nu depinde de marimea tumorii

Clasificarea cancerului gastric precoce (limitat la mucoasa si submucoasa)I. ProtruzivII. Superficial supradenivelat

- plat- subdenivelat

III. Excavat

CLINIC In stadiile incipiente asimptomatic Disconfort in etajul abd superior - vag initial

- satietate postprandiala- durere constanta, de intensit mare, uneori cu caracter ulceros

Anorexie, greata Scadere ponderala semn tardiv Varsaturi T de pilor Disfagie T cardiala Hematemeza si melena rar; hemoragii oculte manifestari determ de anemie Manifestarile metastazelor -

1.extensie directa la organele adiacente pancreas, ficat, colon, peritoneu; ---2.prin limfatice adenop supraclaviculara stg Virchow;

- adenop intraabd- metast ovariana T Krukenberg- metast periombilicala noduli Sister Mary Joseph- T palpabila la tuseu rectal sau vaginal T Blumersemin

3. diseminare hematogena ficat Metastaze P si osoase Masa T palpabila semn tardiv Casexie Rar tromboflebita migratorie

- anemie hemolitica microangiopatica- acanthosis nigricans

DIAGNOSTICTeste de laborator Anemie feripriva Anemie hemolitica microangiopatica AST, ALT, FALC, GGT metastaze F Hipoalbuminemie malnutritie ACE , CA 72-4 mai utile pt monitorizare postoperat

Tranzit baritat cu dublu contrast lez mici si detalii de mucoasa EDS nec la ulcerul gastric (chiar cu asp Rx si EDS benign) cu biopsii si periaj cu citologie (rata de

vindecare de 80% la lez limitate la mucoasa si submucoasa)- diag pt 95-99% din CG- screening in Japonia

TEP RX toracica, CT invazia toracica, abd si pelvis Ecoendoscopia profunzimea invaziei la niv peretelui si al ggl Paracenteza- carcinomatoza peritoneala

TRATAMENT CHIRURGICAL Rezectie totala a T si a ggl adiacenti < 1/3 din pac Gastrectomie - subtotala pt T distale suprav 20%

- totala pt T proximale + pancreatectomie distala si splenectomie suprav

LIMFOMUL GASTRIC

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA

Dou entiti distincte:Colita ulcerativ (CU) - inflamaie cronic a mucoasei i submucoasei coloniceBoala Crohn (BC) - inflamaia celor 4 straturi ale mucoasei -mai ales ileon i/sau colon proximal

Etiologie Nu a fost identificat un agent cauzal Asociate cu un rspuns imun exagerat al mucoasei tractului gastrointestinal Susceptibilitatea geneticNOD2Fiziopatologie

La indivizii predispusi genetic, rspuns inflamator iniiat de factori necontrolai de mecanismelehomeostatice

Infecii bacteriene i virale Fumatul

COLITA ULCERATIV Cea mai frecvent cauz de diaree cu

snge, mucus i puroi Afecteaz rectul > 95% Se extinde proximal la colon n proporii

variate

25% exclusiv rect, 50% partea stinga a colonului, 25% pancolit

Epidemiologie: Inciden bimodal decadele 3 i 6-7 Mai frecvent n zone urbane Redus cu 50% la fumtori Risc de 15 ori mai mare la rudele de

gradul I

Anatomie patologic Modificrile inflamatorii se opresc la valva

ileocecal Extensie continu Ulceraii superficiale rar trec de muscular Ulcere longitudinale de-a lungul teniaei coli

(1/5) Polipi inflamatori

Infiltrat cu plasmocite i neutrofile n laminapropria i n glande abcese criptice!

Depleia celulelor caliciforme n exacerbri repetate mucoasa se distruge pe

toat grosimea absena glandelor, fibroz

Manifestari clinice RECTIT

- scaune formate (1-2/ zi), evacuare intermitent de mucus sangvinolent- constipatie/scibale- tenesme,urgen

SIGMOIDIT/ COLIT STNG/ PANCOLIT- diaree sangvinolent- rectoragii + mucus- tenesme- incontinen- crampe hipogastrice

Forme severe febr, anorexie, scadere ponderala, grea, manifestarile anemiei, manifestarilehipoalbuminemiei

EXAMEN FIZIC Caexie Febr Hipocratism Sensibilitate la palparea colonic Stare general alterata Meteorism (megacolon toxic) Boal perirectal mai rar ca n BC

Stadializare (Truelove)FORMA DE BOALA

Uoar < 4 scaune/zi ,fr toxicitate Moderat 4 scaune/zi ,cu toxicitate minim Sever 6 scaune/zi, i/sau toxicitate

Toxicitate: febr, tahicardie, anemie, VSH crescuta

Investigatii de laborator Leucocitoz VSH Trombocitoz PCR crescut Anemie hipocroma microcitara/posthemoragica hipopotasemie Ac pANCA crescui (75% cazuri)

Endoscopia Colit ncepnd cu rectul circumferenial pn la mucoas normal Granularitate, friabilitate, ulceraii Pierderea pattern-ului vascular Polipi i stricturi n canalul anal sau la 8-9 cm deasupra

Beneficiile endoscopiei Diagnosticul de CU Diagnosticul diferential cu BC Extensia si severitatea bolii Raspunsul la tratament Urmarire pentru displazie

Biopsia Infiltrat inflamator limitat la mucoas, abcese i distorsiuni criptice, scderea numrului celulelor caliciforme, ulceraii epiteliale, dezorganizarea arhitecturii normale glande atrofiate, ramificate

RadiologieRADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL

Megacolon toxic perforaie

polipi vizibili pe fondul aerului din colonul transversIRIGOGRAFIA

Complicaii locale, extinderea bolii CI la p. cu colon dilatat sau n stare grav normal n stadiile precoce sau afectarea rectal Cresterea spatiului dintre rect si sacru- cronicitate

n stadii avansate pierderea haustraiilor colon tubular distorsiunea mucoasei colon scurtat polipi inflamatori ulceraii ileit retrograd staz fecal

Complicaii localeHEMORAGIA

Brusc masiv Necesit transfuzii de snge, colectomie de urgen

POLIPI INFLAMATORI Detectai radiologic i endoscopic Nu se transf malign Protruzii polipoide ale mucoasei, edem, hiperplazia epitelial, esut de granulaie Diagnostic diferenial cu adenomul/ neoplazia

STRICTURILE Pancolit 10% cazuri Hipertrofia musculaturii; unice, localizate sau multiple, difuze Diagnostic radiologic i endoscopic Cel mai frecvent n rect Test cu propantelin i.v.

DILATAIA TOXIC 1-2% din cazuri Forme severe Colectomie de urgen Din cauza scderii capacitii de contracie; segment adinamic colonul transvers se destinde i perforeaz Cauze depleia de K, anticolinergice, opiacee, sulfat de bariu Clinic stare general alterat, febr, leucocitoz, abdomen destins, numr sczut al scaunelor; Rx. -dilataie > 6 cm diametru colonului transvers Tratament - colectomie dup transfuzii sangvine i plasm;

- antibioterapie intestinalPERFORAIA

n acutizri peretele subire perforeaz Peritonit generalizat fecala fatala in 75% n spaiul retroperitoneal sau perirectal fistule Radiologic aer sub diafragm Se instaleaz insidios (Rx. seriate) Clinic matitatea hepatic dispare COLITA ULCERATIV Complicaii locale

CARCINOMUL COLORECTAL 7-14% la 25 ani

Riscul crete dup 8 ani de boal cu 0,5-1% /an Displazie neoplazie a mucoasei, precede cancerul invaziv; displazie de grad mic, nalt, nedefinit

Complicaii sistemice Articulare 10-15%

Artropatii acute articulaii mari, sau articulaii mici, afectare simetric Sacroileita 9-11% Spondilita anchilozant 1-3%

Uveit i episclerit 5-15% Eritem nodos 10-15% Pyoderma gangrenosum 1-2% Colangit sclerozant 2-7% Steatoz Osteoporoz Litiaza renala

Diagnostic diferenial COLITA INFECIOAS ACUT - Salmonella/Shigella/ Yersinia /Amebia/Chlamydia /E. coli/M.tuberculosis COLITA ISCHEMIC COLITA MEDICAMENTOAS COLITA DE IRADIERE BOALA CROHN

Conserv rectul, afecteaz intestinul subire Aspectul histologic 5-10% nu pot fi diferenate (colit nedeterminat)

Msuri generale de tratament Repaus la pat la cei cu stare general alterat Ageni antidiareici tinctur de belladon, codein, opiacee Transfuzii de snge deficitul de K, hipoproteinemie, depleie de ap i sare Dieta- rezidii alimentare n cantitate sczut

Tratament medicamentosRECTITA

Supozitoare cumesalamin Supozitoare cu hidrocortizon Rar necesar steroizi oral

RECTOSIGMOIDITA Cei fr toxicitate clisme cumesalamin; 5ASA Salazopirina 2-4 g/zi efecte secundare mai mari (din cauza sulfapiridinei)

SALAZOPIRINA -Efecte secundare:o Grea, cefalee, disconfort epigastric, rash, agranulocitoz, hemoliz, scaderea nr de spermatozoizio 1 mg folat oral

BOAL EXTINS DINCOLO DE SIGMOID salazopirin oral Adugare de clisme cu mesalamin -pentru un control mai rapid al bolii Olsalazina dimer 5ASA

CORTICOIZI ORAL Colit extins, scadere ponderala, anemie prednison de la nceput

Cei ce nu rspund la prednison recidiveaz frecvent azatioprin, 6 mercaptopurin, colectomiePREDNISON

40-60mg/ zi prednison; La ameliorarea simptomelor, prednisonul se scade cu 5mg/ spt La 20mg prednison se reia 5ASA COLITA ULCERATIV Tratament medicamentos

BOAL SEVER- toxicitate sever sistemic Spitalizare Metilprednisolon 60-80mg Antibiotice intravenos Se evit opiaceele, anticolinergicele, antidiareicele (megacolon toxic) Fr rspuns n 1 sptmn colectomie Ciclosporina i.v. poate grbi colectomia

Tratament chirurgicalINDICATII

Hemoragie Absena remisiei cu tratament medical timp de 7-10 zile Corticodependen sau intoleran la azatioprin, Alterarea calitii vieii Colectomie subtotal (pstrarea rectului) mai puin periculoas dect colectomia total Proctectomia -cu ileostomie i anastomoz ileoanal - poate fi efectuat ulterior

SUPRAVEGHERE COLONOSCOPIC anual dup 8-10 ani de evoluie Nu e concludent n determinarea speranei de supravieuire Displazia de orice grad colectomie

Tratamentul pe baza activitiiActivitatea bolii Opiune terapeutic principalUoar 5ASA

nicotinModerat 5ASA,

corticosteroizi oral,Sever Corticosteroizi i.v.,

ciclosporin,chirurgie

BOALA CROHNEpidemiologie

Cauza necunoscut Distribuie bimodal: decada a 3-a i a 6-a Mai frecvent la sexul masculin, cu 20% Incidena a crescut n 30 ani Fumatul dubleaz riscul Risc de 15 ori mai mare la rudele de grad I

Manifestari clinice Afecteaz tractul digestiv de la esofag la anus Multiple manifestri extraintestinale Distribuie: ileon distal 30%,

colon 20%,intestin subire i gros 50%

BOALA ILEAL DISTAL- durere n fosa iliac dreapt,- diaree,- scdere ponderal,- rareori sngerare vizibil,- ocluzia (crampe, durere abdominal postprandial, meteorism, diaree)

BOALA PERIANAL- fisuri- fistule enterovezicale/enterice/cutanate /rectovaginale- abcese- poate preceda cu civa ani debutul afeciunii

BOALA EXTRAINTESTINALA AFECTARE TEGUMENTAR

- eritem nodos- pyoderma gangrenosum ( ulcere sterile profunde)

UVEIT COLANGIT SCLEROZANT AFECTARE ARTICULAR

- artrit periferic nedistructiv a articulaiilor mari 15-20%,- spondilit anchilozant 3-5%,- sacroileit 9-11%

Examen fizic Febr Caexie Formaiuni palpabile abcese, anse inflamate, comasate

Explorri paraclinice TESTE DE LABORATOR EXAMEN RADIOLOGIC - ngustarea lumenului ileonului distal, fistule TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT - Abcese, ngroarea peretelui intestinal, distinge BC de apendicit

Colonoscopie Diagnostic iniial/ recidivei/supravegheaz displazia Rect frecvent normal, inflamaie discontinu, ulcere aftoase pe fond de mucoas ormal

Complicaii Cancer colorectal Tumori maligne de intestin subire Limfoame Malabsorbie Osteoporoz

Diagnostic diferenialCOLITA ULCERATIV

Afectare parcelar Conserv rectul Endoscopie Histologie

COLIT NEDETERMINAT 5-10% AFECIUNI MANIFESTATE CUDIAREE CRONIC

Sindrom de intestin iritabil Diareea medicamentoas

TratamentBOAL UOAR

Tratament ambulatoriu/Tolereaz dieta oral Salazopirina mai puin eficace dect preparatele ce conin mesalamin Asacol elibereaz mesalamina n ileonul distal i colon; Metronidazol Ciprofloxacin

BOAL SEVER Corticosteroizi

- Prednison 40-60 mg/zi,- Efecte secundare hiperglicemie, HTA, osteoporoz, necroz aseptic de old, miopatie depresie,

insomnie,- Budesonid foarte eficace topic- Metilprednisolon

Modulatori imuni- Azatioprin 6 mercaptopurin 6 tioguanina (activ)- Efecte secundare grea, rash, pancreatit, hepatit, supresie medular- Infliximab foarte scump; produs prin tehnici de biologie molecular -anti TNF;

Tratament chirurgical complicaii

- ocluzii,- hemoragii,- abcese- fistule

HEPATITA AUTOIMUNA

Inflamatie heaptocelulara de cauza neprecizata care se autointretine Hepatita periportala/piecemeal necrosis/hepatita de interfata Asociata cu (auto)anticorpi antihepatocitari sericiTEORIA AUTOANTIGENITATII

un factor declansator hepatitic det aparitia aghepatice de suprafaa

cel hep devin autoantigene declaneaz rspunsul Lf T distructia hepatocitelor de catre Lf T HLA DR3,DR4

TEORIA AUTOANTICORPILOR Defect in supresia Lf T Ac antihepatocitari produsi de celulele B Compl Ag Ac distruse de NK HLA B8, DR3, DR4

MANIFESTARI CLINICE Femei tinere/copii Astenie/manifest generale nespecifice Manifestari extrahepatice boli imune asociate-tiroidita autoimuna

-colita ulcerativa -artrita reumatoida

Ex clinic sarac/manifestarile cirozeiAST,ALT,BT,FA, Gama glob -Estimeaza severitatea inflamatiei

-confirma patternul predom hepatocelAlbumina serica/PT -estimeaza fct de sinteza hepAUTOANTICORPI* -documenteaza componenta imunologica a boliiHipergamaglobulinemie IgG crescuta-caracteristic boliiBiopsie hepatica -Modific histolog compatibile cu dg

-Exclude alte dgMarkeri virali -Documenteaza absenta inf viraleCeruloplasmina -Exclude WilsonSideremia/transferina -Hemocromatoza

INVESTIGATIIAUTOANTICORPI

-Anticorpiantinucleari-ANA-Anticorpiantifibra musculara neteda-SMA-Anticorpi antimitocondriali-AMA-Anticorpi antimicrosom 1rin/ficat antiLKM1

DIAGNOSTICTrasaturi dg Factori epidemiolog Indicatori de inflamatie Autoanticorpi Modificari histologiceDg definitiv -alcool

HEPATITA AUTOIMUNA TIP I/IIHAI I

Femei 78% 10-20 si 45-70ani SMA,ANA,Antiactinici Boli imune asociate frecv Hipergamaglobulinemie+++ HLA B8,DR3,DR4 Rasp la steroizi +++ Progresia catre ciroza 45%

HAI II Femei 89% Copii/rar adulti antiLKM1, anti P450 Boli imune asociate rar Hipergamaglobulinemie+ HLA B14,DR3 Rasp la steroizi ++ Progresia catre ciroza 82%

TRATAMENT PREDNISON +/-AZT Ascita i Encefalopatie prognostic prost dar nu contraindica terapia cei care nu amelioreaza rapid

indicatie de transplant cei care isi ameliorez parametrii

SV excelent imediat

EFECTE ADVERSEPREDNISON

osteopenie, facies cushingoid DZ, cataract, HTA

AZT colestaz, pancreatit, citopenie teratogenicitate, oncogenicitate

PROGNOSTIC REMISIUNE 80 % 3 ani RECIDIV LA OPRIREA TRATAM 80% 3 ani SUPRAVIEUIRE 10 ani 93% Ciroza histologic nu modific rspunsul la tratament CHC

BOALA WILSON Boala genetic-autosomal recesiv Acumularea de cupru n ficat si creier Defect al excretiei biliare de cupru-genaATP7BGenetica si fiziopatologie

Cuprul se absoarbe n intestinul subtire Extras de hepatocite excretat prin bil Cupru intracelular -nevoi metabolice/ ncorporat n CPL Defecte ale genei ATP7B

o Scderea excretiei cuprului biliaro Scderea Sintezei CPL

Cu. n exces-hepatotoxic Cu. hepatic n exces creier

Organe afectate in boala Wilson: Ficat Creier Rinichi Ochi Articulatii

Afectare hepatic hepatit cronic ciroz insuficient hepatic fulminant

histochimic-confirm depunerea de cupru+/-

Manifestari clinice: simptomatici n adolescent Afectare hepatic precoce Sindrom complet - Cupru n creier si cornee Diagnosticul - 40 de aniStadiul asimptomatic Durata variabil ex fizic-

o hepato/splenomegalie,o inel K-F

Insuf hepatic fulminant Fatal Cu seric crescut Transplant

Ciroza Wilson Tineri cu fen de hep cronic +/-Fen neurolog ciroza-nerecun clinic Carcinom rar

Boala Wilson neurologica hipertonie rigiditate coree,tremor psihic-tulb de memorie psihoz

DIAGNOSTIC1. EVALUAREA OFTALMOLOGIC

inelul K- F(manifest neurolog fr K-F exclude B W)2. CERULOPLASMINA SERIC

25mcg/dl (Cu.liber< 10 mcg /dl)4. EXCRETIA CUPRULUI URINAR

pac. simptomatici>100mcg/24h(N 40mcg/24h)5. CUPRUL HEPATIC

Pacienti simptomatici Pacienti asimptomaticiPrezentare Neurologic-manifest neurolog.-inel K-F-Conc. seric CPL

Farmacologic D-PENICILAMINA Agent chelator oral Creste excretia urinar a cuprului Efecte secundare:

o neutropenie,trombocitopenieo nefrotoxicitate,sindr lupic, miastenia

gravis Initial agravarea simptomat. Sinteza hepatic se amelioreaz n 2-6 luni

Nefarmacologic-Precoce si continuu-D-Penicilamina-Sruri de zinc

-msuri alim.-alim care contin cupru-scoici,nuci,ciuperci,organe,ciocolat-eliminarea tevilor decupru-Transplant hep

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Pentru cei complianti la tratament prognosticul pe termen lung este excelent Hepatita cronic/ciroza-stabilizare

HEPATITA INDUSA DE MEDICAMENTE 50% din cauzele de IH Doza Varsta Sex Afectarea hep preexist Greutatea Asocierea de mdc,alcool, Sarcina IR

MECANISME ALE INJURIEI HEPATICE Distr mb celulare-homeostazia Ca det liza cel Distr filam de actina linga canalic bil det afect secr biliare Bloc cit P450 Activarea cel T citotox-citokine Activarea apoptozei TNFalfa Inhib beta-oxidarii si scad ATP-elib de ac grasi-acumul de lactat Elib de oxigen liber-distr AND mitocondrial

CONSECINTE CLINICE ALE AFECTARII HEPATICE INDUSE DE MEDICAMENTECLINICAINVESTIGATII-schemaTIPUL DE REACTIE EFECTUL CELULAR MDChepatocelular Mb,celT IZN,ACETAMINOFENColestaza Canalic ESTROG,ERITROImun IgE SULFAMETOXAZOLsteatohep Multifact AMIODARONA,TAMOXIFENautoimun Lf T NITROFURANTfibroza cel stelate MTX,VIT Avascular Ischemie,hipoxie COCAINA, AMFETAMoncogenitate Oncog ACmixt Citopl,canalic AUGUM,IERBURI

HEPATITELE CRONICE

Cuprinde boli cu : Manifestari clinice asemanatoare, leziuni necroinflamatorii cronice, evolutie catre ciroza si CHCHEPATITELE CRONICE

Hepatitele cronice virale-B,C Hepatita autoimuna Hepatita cronica indusa de medicamente Boala Wilson

HEPATITELE CRONICE VIRALE Hepatita cronica cu virus B, C, D Inflamatia persistenta a ficatului cel putin 6 luni dupa expunerea initiala/detectia bolii Sunt diferente importante de virusologie/ epidemiologie/metode de dg/patogeneza intre virusuri

HEPATITA CRONICA CU VIRUS B Hepadnavirus ADN care foloseste pentru replicare ARN- reverstranscriptaza(ca un retrovirus) Asemanari multiple cu virusul HIV (Oncogenit/transmit/integr in genomul gazdei) genomul viral cuprinde

- gena S -antigenul de suprafata-HBsAg- gena C-antigen core-HBcAg-gena P- cea mai mare parte din genom-proteina P- ADNpolimeraza/ revers transcriptasa/ RNasa

PATOGENEZA: HBV puternic hepatotrop leziunile apar prin raspunsul imun al gazdei limfocitele T citotoxice- anti HBs

-distrug hepatocitele infectate- det clearance viral/hepatita cr

un raspuns redus imun al gazdei creste riscul infectiei cronice

EPIDEMIOLOGIE prevalenta 300-350 milioane de oameni in lume sunt purtatori Prevalenta crescuta in Africa/Asia Factori de risc -activit sexuala cu risc, droguri iv, dializa, zone cu risc, profesia

ANATOMOPATOLOGIE infiltrat inflamator limfocitar portal hepatocite ground-glass (citoplasma vazuta cu H-E- AgHBBs) necroza hepatocitara -piecemeal necrosis inflamatie lobulara si necroza lobulara AgHBc:Nc hepatocitari/Citoplasma

MANIFESTARI CLINICE Boala acuta usoara/asimptomatica Boala cronica* -asimptomatica

-manifestari nespecifice -astenie -artralgii -durere in hip dr

-manifest cirozei -manifest cancerului hepatic

*HEPATITA CRONICA CU VIRUS BIstoria Naturalarisc de cronicizare varsta in mom infectarii

90% NOU NASCUT>50% ADULTI IMUNODEPRIMATITGO FA Bilirubina/albumina/timp protrombina N Ecografia biopsia hepatica

HEPATITA CRONICA CU VIRUS BMarkeri serologici Stadiul boliiHBsAg Infectie in desfasurareIgM antiHBc Infectie recentaIgG antiHBc/ cuAntiHBs

Infectie in antecedente

Ac anti HBs vaccinareAg HBe Replicare virala activaAc HBe Replicare /infectivitate

scazutaAND HVB boala activa/replicare

activa*interpretarea testelor serologice in infectia cuvirus B

TRATAMENTObiectivele tratamentului

-preventia complicatiilor pe termen lung-reducerea mortalitatii-ameliorarea simptomatologiei-oprirea replicarii virale/normalizarea TGP-reducerea inflamatiei hepatice-preventia infectarii altor persoane

Indicatiile terapiei: TGP crescut HBV ADN >105 copii/ml

1. INTERFERON scaderea ADN HVB si disparitia AgHBe la 1/3 din pacienti det scaderea mortalitatii si reducerea complic interferon pegylat-1/sapt sc/ Alfa Ifn 5 MU/zi ALT scade HBV ADN scade

ANATOMOPATOLOGIE inflam limfocitara periportala hepatita activa cu bridging fibrosis, necroza hepatocitara steatoza agregate limfoide lezarea canalelor biliare ciroza

MANIFESTARI CLINICEParticularitati clinice:

Infectia acuta este asimptomatica 20%/ rar icter10% Infectie persistenta la peste 80% cazuri - Croniciz dep de-asoc cu HIV/ sex/virsta/inoculare Progresia silentioasa-descoperire intamplatoare Infectia cronica-astenie

depresie dispepsie discomfort abd

Manifestarile complicatiilorMANIFESTARI EXTRAHEPATICESecundare CI formate la contact cu virusul

Tiroidita autoimuna Limfom B nonH Diabet Crioglobulinemie Porfirie CT Lichen plan GNMP (rar)

COMPLICATII CIROZA CANCER HEPATIC (15% din cei cu ciroza) IH rar 20-30 ani boala clinica semnificativa

DIAGNOSTICUL Teste serologice

-detectarea Ac la virus la 2sapt pina la 3 luni de la inf-pt screening-exista 3 generatii de evaluari serologiceRIBA/EIA-ele folosesc antigene recombinate-nu diferentiaza intre acut/ cronic/ vindecare

Valoarea TGP-creste la 1luna/ pina la 1000U/L/ fluctueaza-50% N la un mom dat ARN viral- PCR HCV-ARN la 2-3sapt de la infectie

-Confirmarea infectiei-inainte de terapie-monitorizarea terapiei

Genotiparea Biopsia hepatica-scorul METAVIR

DIAGNOSTIC Test negativ pt Ac anti HCV- exclude infectia Test pozitiv pt Ac anti HCV+ALT crescut- dg pozitiv Test pozitiv pt Ac anti HCV+ALT normal-se face HCV-RNA Imediat dupa expunere HCV-RNA si tratament

TRATAMENT combinatie IFN-PEG + RIBAVIRINA IFN-PEG + RIBAVIRINA+BOCEPREVIR/TELAPREVIR genotipul 1 Ribavirina analog guanozinic Boce/tela inhibitori de proteazedetermina un raspuns viral sustinut la 40-80% Raspunsul la terapie:

-ALT N si HCV-RNA absent la 6 luni de la oprirea terapiei

RIBAVIRINA Agent antiviral pentru virus ADN/ARN Monoterapia cu RBV:NU

o ALT seric scazuto Ameliorari minore in histologia hepaticao Nu modifica HCV-RNA seric

Boceprevir-tablete-la 4 sapt de la initierea Ifn+Ribav-8-12-24 sapt-ef adverse: oboseala/ anemie/ greata/ cefalee/ insomnie/ neutropenie/ rash/ dermatitaexfoliativa/disgeuzie

sofosbuvir (400 mg) si RBV plus PEG 12 sapt HCV genotip 1 sofosbuvir (400 mg) plus simeprevir (150 mg), +/- RBV 12 sapt fr IFN

TRANSPLANT HEPATIC- indicaia cea mai frecvent

- recidiva este universal- Imunoprofilaxia-nu- Retratament-

COMPLICAIILE TERAPIEIIFN- Simptome gripale- Oboseal- Agravarea starii generale- Supresie medularRIBAVIRIN- Anemie hemolitica -boala coronarian/art. periferica- Insuficiena cardiac

CI terapiei cu IFN + RIBAVIRINA Boli psihice prost controlate Sarcina

Ciroza decompensat Insuficiena renala Pancreatit COMPLICAIILE TERAPIEI

CI relative ale terapiei cu IFN+RIBAVIRINA Boli CV DZ Convulsii Boli pulmonare L

PANCREATITA ACUTA Inflamatia acuta a pancreasului datorita activarii intrapancreatice a enzimelor diges-tive; 50% episoade recurente; 10 - 50 cazuri/100.000/an; Etiologie: 80% alcool +litiaza biliara;

ETIOLOGIE LITIAZ BILIAR ALCOOL MEDICAMENTE (Azatioprina, Sulfasalazina,ACE, Furosemid,Tiazide, Estrogeni, Tetraciclina) INFECII (Ascariasis,Virus urlian, Coxakie, CMV, Salmonella, Micoplasma Criptosporidium,

Legionella,Toxoplasma) METABOLIC (Hipertrigliceridemie :>1000 mg/dl, deficit de apolipoproteina C II, Hipercalcemie : Ca activeaza

tripsinogenul, NEOPLAZIC (Tumori ampula Vater, Tumori pancreatice) MALFORMAII (Pancreas divisum, Pancreas anular) AFECIUNI DUODENALE (Boala Crohn, Diverticuli periampulari, ulcer peptic penetrant) VASCULITE (LED, PAN, Purpura trombotica trombocitopenica) AUTOIMUN EREDITAR (< 20ani), mutatia genei CFTR, SPINK1 Post ERCP TRAUMATISME ABDOMINALE INTERVENII CHIRURGICALE IDIOPATIC (Microlitiaza biliara, Disdunctia Sf. Oddi)

PATOGENIE Activarea zimogenilor in cel. acinara; Cresterea presiunii si a permeabilitatii ductului pancreatic.

FIZIOPATOLOGIE Enzimele pancreatice si citokinele inflamatorii: leziuni locale si sistemice; Exudare vasculara retroperitoneala, bursa omentala, mezouri, mediastin, cav. peritoneala (ascita) SIRS: T, FR>24/min, FC>90/min, Leucocite>12.000 Poliserozita (pericardita, pleurezie, sinovita) Necroza grasimilor: peritoneala, retroperitoneala, noduli subcutanati Hipotensiune arteriala, Soc circulator, I. renala Detresa respiratorie CID Insuficienta multipla de organ

SIMPTOMATOLOGIE Durere (95%): epigastric , reg. periombilicala

o Iradiere posterioar, flancuri, abdomen inf, toraceo Constanto Se amelioreaz la flexia trunchiului

Grea i vrsturi (75-90%) Distensie abdominala ( zg. intestinale absente)

EXAMEN FIZIC Sensibilitate abdominal, fara contractura Febr Tahicardie, hipotensiune,soc Oligurie Icter (10-20%) Zgomote intestinale absente Ascita Manifestari pleuropulmonare (15%) Noduli cutanati eritematosi paniculita lobulara Semn Cullen, semn Grey Turner (hemoperitoneu)

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Amilaza seric

- crete n 24 ore de la debutul durerii- scade gradat n 3-5 zile- de 3-4 ori normalul

Lipaza seric- marker mai bun din punct de vedere anamnestic- nivelul seric scade mai lent (7 -14 zile)- specificitate mai mare

Proteina C reactiv Hemogram (leucocite, hematocrit >44%) BUN, Creatinina Electrolii:Na, K, Ca, Mg Glucoz serica(glucagon, catecolamine glucocorticoizi) Biochimie hepatic: bilirubina, transaminaze, Fa Hipoxemia arteriala

La internare i la 48 ore cuantific severita-tea atacului de pancreatit

TESTE URINARE Amilazuria persist crescut o perioad mai lung Tripsinogenul 2 urinar - test rapid (dipstick)EXAMENE RADIOLOGICE

Radiografia toracico lichid pleuralo detres respiratorie (semne de edem pulmonar)

Radiografie abdominalo n clinostatism calculi sau calcificri pancreaticeo n ortostatism exclude perforaia gastrointestinalo ansa sentinel (ileus secundar)

ECOGRAFIA ABDOMINAL Test screening pentru etiologia biliara Vizualizeaz 95% din cazuri litiaza vezicular/ dilatarea de ci biliare Nu vizualizeaz pancreasul n 25-50% din cazuri (anse intestinale dilatate) Edem, necroz, colecii lichidiene peripancreatice

CT Dinamic (contrast: P.interstitiala/P. necrotizanta Cuantific severitatea (scor Balthazar) Necroz, abces, pseudochist n asociere cu puncia pancreatic pentru evidenierea necrozei sterile sau infectate

RMN

ERCP Esenial n diagnosticul etiologic al pancreatitei acute recidivante Permite abordri terapeutice: sfincterotomii cu extragerea calculilor

ECHOENDOSCOPIE Sensibilitate foarte bun pentru calculii de cale biliar principal, pseudochist, abces

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Colecistita acuta Litiaza coledociana Perforatie viscerala Obstructia acuta intestinala Ischemia/infarctul mezenteric Anevrismul disecant de aorta Vasculite (boli de colagen) Ceto-acidoza diabetica Infarctul miocardic

SCORURI PROGNOSTICE Majoritatea cazurilor sunt uoare (85%)

o P.edematoasa (interstitiala)o P. necrotizanta (hemoragica)

15% evoluie spre decompensare hemodinamic i insuficien multipl de organCRITERII ATLANTA (1992)

Insuficienta unui organ- TA sistolica 25mg/dl2. Tulburare mentala3. SIRS4. Varsta >60 ani5. Revarsat pleural

3 criterii primele 24 h

Total = 5 puncte ( 3, risc de mortalitate, complicatii(necroze pancreatice)

SCORUL RANSONINITIAL LA 48 OREVarsta >55 ani PaO2 < 60 mm HgLeucocite >16.000/mm3 Scadere Ht cu >10%LDH > 350 UI/L Cresterea azotului urei sangvin cu >5

mg%Glucoza > 200 mg/dl Calciu seric 250 UI/L Deficit baze > 4mEg/L

Sechestrare de fluide >6L

SCORUL BALTHAZARGRADUL PANCREATITEI ACUTE PUNCTEPancreas normal 0Creterea dimensiunilor pancreasului 1Inflamaia panc. i grsimiiperipancreatice

2

O colecie lichidian peripancreatic 32 colecii lichidiene peripancreatice 4GRADUL DE NECROZ PANCREATIC PUNCTEAbsent 01/3 21/2>

46

FACTORI DE PROGNOSTIC REZERVAT- 3 sau mai multe criterii Ranson sau Scor BISAP>3- Hematocrit > 44%, Ca 30 Kg/m2, varsta >60 ani- SIRS >48 ore- Prot. C reactiva >150mg/l- soc cu TAs < 90 mmHg- detres respiratorie PaO2 < 60 mmHg- IRA : DU 2 mg%- Sngerare gastrointestinal > 500 ml/ 24 ore

TRATAMENT Analgezice: meperidin 50-100mg iv,im /4-6 h, morfin Reechilibrare hidroelectrolitic (sol cristaloide 0,9% 2-3l albumina umana- 12g/L) Repaus digestiv (nutriie oral - de evitat n primele zile) Sond nasogastric previne riscul de pneumonie de aspiraie, trat. ileus) Nutriie enteral sond nasojejunal, jejunostoma; nutriie parenteral total predispune la complicaii

severe (septicemie, translocatia bacteriana)

Tratament antibiotic imipenem (Germeni Gram neg, anaerobi) Antagoniti PAF - lexipafant (mortalitatea in primele 48 h ?) Somatostatin, Octreotide, Gabexate (antiproteaza): reduc mortalitatea fara sc scada complicatiile Colecistectomie laparoscopic sau pentru cei cu risc ERCP + sfincterotomie + extragere de calculi biliari

scade mortalitatea i complicaiile generale)

COMPLICAII, TRATAMENT Necroza pancreatic infectat

- cea mai sever complicaie (7-21 zile)- bacterii enterice (E. Coli) translocare- mortalitate 40-70% (vs 11% necroza steril)- septicemie- debridare chirurgical imediat (necrosectomie), drenaj (walled off necrosis- 3 saptamani)

Colecii lichidiene peripancreatice (extrapancreatice)- se rezolv spontan n marea majoritate a cazurilor- > 4 sptmni = pseudochist (conine suc pancreatic i detritusuri inflamatorii si necrotice)- compresia organelor vecine (durere recidivanta)

- enzimele din lichid - erodare vase mari : hemoragii/ pseudoanevrisme (a. splenica, a. pancretic-duodenala)

- Infectia, perforatia- Complicatii : drenare (percutanata, endoscopic, chirurgical)

Ascita pancreatic- fistule ntre ductul pancreatic sau pseudochist i cavitatea peritoneal- amilaze crescute, albumina crescuta- Sindrom de compartiment abdominal ischemie intestinal, complicaii renale, cardiovasculare,

pulmonare, intracerebrale- decompresie abdominal (evit insuficiena de organ)CP-RMN, ERCP cu stentarea ductului pancreatic

Hemoragia acut- HDS prin erodare vascular, intraperitoneal sau retroperitoneal

- Tratament chirurgical Fistule

- Ascit, pleurezie, rar pericardit- Interne cu tractul biliar, intestinul subire, colonul- Externe la tegument- Stentarea ductului pancreatic- Administrarea de somatostatin

Necroza gras Retinopatia Purtscher : agregate granulo-citare in a.ret.post. Hematologice: CID Insuficienta multipla de organ

COMPLICATII SISTEMICEPulmonare: Atelectazia, Rev. pleural, Abces mediastinal Detresa respiratorieCardiovasculare: HipoTA, Hipovolemie, Moarte subita, Modificari nespecifice ST, T, Rev. pericardicHematologice: CIDGastrointestinale: Ulcer, Gastrita eroziva, Tromboza VP (varice ), HDS

Renale: Azotemie, Tromboza de a. sau v. renala, Necroza tubulara acutaMetabolice: Hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, Hipocalcemia, Encefalopatia, AmaurozaSNC: Psihoza, Embolia grasa

PANCREATITA CRONICADefinitie: Inflamatia cronica a pancrea -sului cu fibroza urmata de distrugerea tesutului exocrin si ulterior depierderea functiei endocrine a pancreasuluiETIOLOGIE: Pancreatita cronica obstructiva : tumori, stenoze, pseudochist, ano-malii congenitale Pancreatita cronica calcifianta (95%): alcool (60-70%)CLASIFICARE ETIOLOGICA (TIGAR-O)Toxic Metabolica

o Alcoolo Fumato Hipercalcemia (hiperparatiroidism)o Hiperlipidemia (controversata)o Insuficienta renala cronica

Idiopaticao Tropicala

Geneticao Autosomal dominanata (Tripsinogen PRSS1)o Autosomal recesiva (Mutatii genetice: CFTR, SPINK1, deficit de 1 antitripsina

Autoimunao Izolatao Asociata: Colangita sclerozanta primara

Sindrom Sjogren Ciroza biliara primara Diabet zaharat tip1

Pancreatita acuta severa si recurentao Postnecrotica, vasculara (ischemie), iradiere

Obstructivao Pancreas divisum, disfunctia sf. Oddi, tumori ductale

FIZIOPATOLOGIE Procesul care initiaza inflamatia pancre-asului nu este complet cunoscut Alcool precipitarea proteinelor in ducte Obstructie ductala Calcificari intraductale (calculi)

toxic direct:

Malabsorbtie (Insuficienta pancreatica):- steatoree, vit. liposolubile (A,D,E,K);-ponderala, Vitamina B12;

Diabet- insulina (dependent), hipoglicemie ( glucagon)

PROBE BIOLOGICE Amilaza serica Lipaza serica

atac acut, devin N tardiv, prin fibroza pancreasului

Bilirubina, fosfataza alcalina (20%); Teste hepatice; Hipoalbuminemia; Hipocalcemia, Fa (vit.D); Tulburari de coagulare (vit K); Anemie macrocitara (B12); Glicemie

Malabsorbtie

Elastaza-1 (fecala)

o enzime pancreatice - lipaza 30000 U/ masa - 10 tb/ masa: Cotazim (6cp), VioKase (8cp) Creon(2cp), Zymase (3cp). pH gastric >4 -1h post- prandial : PPI (p.conventionale).Preparate enterosolubile (pH >6)

o Suport nutritiv : mese mici (proteine), TG lant mediu (vena porta) Proliferarea bacteriana: Tetraciclina 500mg/4/zi, Metronidazol 500mg/3/zi -7-14

zile Diabet : doze mici de insulina

COMPLICATII Malabsorbtia B12 (40%) enz. pancreatice Retinopatia nondiabetica (vit.A) Fistule (pleura, peritoneu, pericard) Sangerare gastrointestinala: pseudochist ce erodeaza duodenul, varice esofagiene (gastrice), pseudoanevrisme Obstructie cronica :icter, colangita, ciroza biliara, obstuctie duodenala Cancer pancreatic Pseudochist - 10 % P. cr, corp/coada, asimptomatice; - complicatii: ruptura, hemoragie, infectie; - drenaj extern (ch/perc) intern (ch/end); Stricturi - dilatare endoscopica (balon); Calculi - litotripsie extracorporeala/ERCP; Ascita - octreotide, paracenteza; - stent (ERCP), Fistule - pacreaticopleurala toracenteza; Obstructie coledoc : stent (end)/ bypass chirurgical; HT portala - tromboza sau compresie vs/vp decomp.ch.PROGNOSTIC

Mortalitate:- 25 ani 50%;

- 20% exacerbari acute- alte cauze sinucideri

cirozamalnutritiedependenta droguriinfectii

CANCERUL DE PANCREAS Incidenta s-a triplat in ultimii 40 ani; barbati, > 60 ani; supravietuire 1-2% dupa 5 ani; medie < 6 luni; anatomie patologica ADK ductale 90%

T. endocrine 1-2%Tumori chistice

localizare: T. acinare 1%- cap (70%)- corp (5-10%)/coada (10-15%)

FACTORI DE RISCEreditari

Istoric familial de cancer pancreatic; Pancreatita cronica ereditara Alte conditii: Sd. Peutz-Jeghers, polipoza familiala adenomatoasa, Sd.Lynch II, DZ fara istoric familial.

Factori de mediu Fumatul de tigarete Dieta (grasimi, carne rosie) Reducerea seleniului Obezitatea, H. Pylori

MANIFESTARI CLINICE Initial nespecifice, : anorexie, in G, greata, diaree, tulburari psihice (depresie); Durere epigastrica :75%, irad post, invad n splanh.; Cap / corp, coada

- icter colest. progresiv/ tardiv - meta hepatice;- obstructie duodenala /- ;- hematemeza (stomac)/ - ;- colangita, pancreatita acuta recurenta/ - ;

SEMNE FIZICE Tumora palpabila (epigastru) pacienti; Ascita - invazie peritoneu, HT portala; Semn Courvoisier; Semn Troissier (gg. scv stg); Icter S. Paraneoplazice: TF migratorie, endocardita marantica, Sd. Cushing Necroza grasa metastatica (EN - like, artrite).

DIAGNOSTIC Markeri tumorali: CEA (50%), CA 19-9 (80%) ; Ecografia abd. - masa in P, dilat CBI si CBE; CT (spirala), RMN, Colangio RMN; PET (recidiva) ERCP (lavaj, periaj), inf. CT spirale pt. stadializare, invazie vasculara ; Ecoendoscopia (sup. CT pt T.mici, invazie v.splenice sau v.porte) Aspirat citologic (EUS) Laparoscopia (metastaze mici hepatice, peritoneale)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Carcinom ampular - 10 mai rar, Adk;

- coledoc, pancreas, duoden, ampula;- icter intermitent initial, apoi progresiv;- colangita, pancreatita, sangerari digestive;- ecografia: dilatatie CBI/CBE, obstruc. distala;- ERCP - dublu duct : dilat. CBE si duct pancreas;

Colangiocarcinom - icter rapid agravat, nedureros, colangita; Pancreatita cronica.

STADIALIZAREStadii Caracteristici Tratament SupravietuireBoala localizata/rezecabila

Nu blocheaza tr.celiac sau AMS;confluenta VMS-VP permeabila; faraboala extrapancreatica

Rezectie chirurgi-calacu RT,CHT adjuvanta

10-25%-5 ani

Boala localaavansata

Tumora extinsa cu interesarea tr.celiac,sau AMS sau ocluzie venoasa (VMS,VP);fara boala extrapancreatica

RT si CHT 10 luni

Boala metastatica Metastaze :ficat, peritoneu, plamani CHT 6 luni

TRATAMENT Radical: chirurgical - 15%;

- Pancr.duod.ectomie (Whipple)/ P. ectomie distala;- tumori 5ani 10 - 20%;

Paleativ:- Icter- nechirurgical (stent) chirurgicalERCP PTC (perc) ambele C/J anast G/J anast- Durere - opioide sulfat de morfina 20mg /2zi, radioterapie externa, blocarea perc. pl.celiac.- Chimioterapie radioterap., Gemcitabine, 5FU;

TUMORILE CHISTICE 10% din chistele pancreatice, 1% din cancerele pancreatice; Pseudochist Chistadenoamele seroase benigne; Chistadenocarcinoamele mucinoase premaligne; Chistadenocarcinoamele mucinoase maligne; Neoplasme mucinoase papilare intraductale.

CT, RMN, EcoendoscopiaEx citologic al lichidului(aspitatie cu ac fin): amilaza, ACE

TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE MEN - neoplazia endocrina multipla : paratiroida, hipofiza, tiroida, suprarenala, pancreas Tumori functionale - secretie excesiva neregulata hormonala, sindroame clinice variate; Tumori nefunctionale : obstructii locale - cai biliare, duoden, hemoragie digestiva, mase abd.Tumora Hormoni Localizare Simptome si semneACTHom ACTH Pancreas S. CushingGastrinom Gastrina Pancreas(60%)

Duoden (30%) Alte(10%)Dureri abd, ulcer, diaree

Glucagonom Glucagon Pancreas Intoleranta la glucoza, anemie, GGRFom Factor de eliberare

a STHPlaman (54%),Pancreas (30%),jejun (7%) alte (13%)

Acromegalie

Insulinom Insulina Pancreas Hipoglicemie (post)Somatostatinom Somato-statina Pancreas (56%),

duoden/jejun (44%)Intoleranta la gluco-za, diaree, calculiVB

Vipom VIP Pancreas (90%)alte (10%)

Diaree apoasa severa, flush, K,acidoza

Diagnostic CT, RMN; Octreo-Scan (scintigrafie) tumorile exprima rec somatostatinici Angiografie selectiva Echoendoscopie

TRATAMENT T. limitate la pancreas fara metastaze (exceptie insulinom) Rezectie chirurgicala; Boala metastatica: chimioterapie (streptozocin+ 5F-Uracil sau Doxorubicina), embolizarea arterei hepatice,

analogi somatostatinici radiomarcati (octreotid, lanreotid). Supravietuirea: fara metastaze:10 ani >90%;

o cu metastaze:10 ani:15-28%

1 esofag2 BUP3 Neo gastricboala inflamatorie intestinalahepatite 2hepatitepancreatita