Diformitati Dobandite Ale Antepiciorului

7/18/2019 Diformitati Dobandite Ale Antepiciorului

http://slidepdf.com/reader/full/diformitati-dobandite-ale-antepiciorului 1/118

1

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Diformităţile dobândite ale antepiciorului ocupă un capitol foarte important în cadrul patologiei ortopedice de la nivelul acestei zone anatomice.

Importanţa acestui capitol se poate pune în evidenţă prin simptomatologia aflată subsemnul durerii, impotenţei funcţionale şi diformităţilor pe care le generează, dar şi prin frecvenţaimpresionantă a patologiei, ea fiind întâlnită în 25-30% din totalul adulţilor şi vârstnicilor.

Diagnosticarea corectă şi precoce a acestor diformităţi, precum şi stabilirea mijloacelorcorecte de tratament determină suprimarea simptomatologiei, îndepărtarea modificărilor de ordin

estetic şi mai ales o bună funcţionare şi mobilizare a atepiciorului.

Acest studiu are ca obiective în principal o serie de principii de tratament, conservator darmai ales chirurgical, folosite în Hallux Valgus, Hallux Rigidus ş i respectiv în cazul degetelor înciocan, adaptate în funcţie de gradul de severitate al acestora şi asocierea dintre ele sau cu alte patologii şi diformităţi ale antepiciorului.





3

metatarsian şi capul metatarsianului V. Datorită mobilităţii metatarsienelor, toate cele cinci iau

contact cu solul indiferent de poziţia sau neregularităţile planului de susţinere.(13,56)

Mecanismul de boltă

În stabilizarea piciorului, aponevroza plantară, realizează unul dintre cele mai importantemecanisme de stabilizare plantară a piciorului. Inserţia posterioară a aponevrozei plantare segăseşte pe tuberozitatea calcaneană, tuberculul medial, iar în partea anterioară aponevrozadetermină cinci puncte de inserţie localizate pe suprafaţa plantară a fiecărei falange proximale.Astfel, aponevroza plantară funcţionează sub forma unui arc menit să tragă de capetele anterioarede inserţie spre punctul posterior calcanean realizând astfel scurtarea distanţei calcaneu – capetemetatarsiene cu formarea unor bolţi elastice. Mecanismul determină trei efecte asupra plantei:

- cresterea înalţimii arcurilor plantare- blocarea şi stabilizarea articulară - structura arcului devine unitară , fiabilă locomoţiei (13,56)

Biomecanica articulaţiei metatarso-falangiene

Aceste articulaţii au trei planuri de mişcare: flexia , extensia , înclinarea laterală ş i carezultat al acestora , circumducţia. Mişcările de flexie şi extensie se consumă în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin condilii metatarsieni. Amplitudinea mişcării este de 20de grade pentru flexia plantară şi de 40 de grade pentru extensie.(13,37,56)

Controlul muscular al piciorului

Realizarea mişcărilor piciorului este posibilă prin intermediul musculaturii intrinseci şiextrinseci. Muşchii extrinseci acţionează asupra mişcărilor de la nivelul gambei. Muşchiultriceps sural îşi exercita acţiunea, prin intermediul tendonului Ahilian, asupra articulaţieisubtalare. Forţa exercitată de acesta se transmite talusului şi antepiciorului. Muşchiul tibial posterior funcţionează ca un flexor ajutător al mediopiciorului. Tibialul posterior este consideratmuşchiul de susţinere al arcului longitudinal. Prin inserţia pe tuberozitatea naviculară determinăsupinaţia şi adducţia antepiciorului. Muşchii flexor lung al degetelor şi flexor lung al haluceluiasigură forţa degetelor în timpul actului locomotor. Musculatura planului anterior al gambeiasigură susţinerea în faza de sprijin, împiedicând mersul sacadat. În compartimentul lateral,muşchiul peronier lung, controlează mărimea presiunii plantare exercitată de haluce şi

metatarsianul I. Asigură controlul marginii mediale a piciorului.

Muşchii intrinseci asigură suport suplimentar articulaţiilor şi muşchilor extrinseci.Asigură mobilitatea halucelui în articulaţia metatarsofalangiană. Tendoanele muşchiului flexorscurt al halucelui înglobează în structura lor oasele sesamoide care participă la transferul sarciniitransmise spre sol.(13,37,56)



4

Diformităţi dobândite ale antepiciorului

Diformităţile antepiciorului, reprezintă un capitol important în patologia ortopedică aacestei zone. Din acest capitol fac parte piciorul plat, anomaliile de poziţie ale articulaţieimetatarsofalangiene, rigidizarea acesteia precum şi diformităţile falangelor. Întreaga sferă a

diformităţilor atrage atenţia atât prin simptomatologie pusă sub semnul durerii şi impotenţeifuncţionale cât şi prin frecvenţa impresionantă, ea fiind întâlnită la 25-30% din totalul adulţilor.

Hallux Valgus

Halucele Valg este o afecţiune frecvent întâlnită în cadrul patologiei piciorului şi estecaracterizată prin devierea în afară a degetului mare al piciorului şi proeminenţa internă aextremităţii distale a metatarsianului întâi. Proeminenţa de cap metatarsal se numeşte mont.

Etiopatogenie

Hallux Valgus apare ca o patologie bilaterală de obicei, mai ales la femei după vârsta de40 de ani. Ca factori favorabili sau determinanţi ai acestei patologii sunt incriminaţi:încălţămintea nefiziologică, cu vârf ascuţit, triunghiular care determină compresarea degetelor şidevierea în afară a primului deget determinând astfel o postură prelungită anormală. Apariţiahalucelui valg este determinată ca urmare a prăbuşirii bolţii anterioare a piciorului, la acest proces mai pot participa o serie de factori intrinseci sau extrinseci (degenerativi, statici,suprasolicitarea piciorului prin supraponderabilitate sau supragreutate). J.Lelievre susţinea teoria

prin care hallux valgus ar fi rezultatul unui metatarsus varus congenital sau al unui haluce mailung (hallomegalie). O altă cauză favorizantă a acestei diformităţi este considerată a fisfericitatea exagerată a capului metatarsului întâi. În etiopatogenia hallux valgus mai pot fisubliniaţi şi factorii de natură inflamatorie.(13,32,41,42)

În urma prăbuşirii bolţii anterioare se produce o depărtare radiară a oaselormetatarsiene. Primul metatarsian deviază în adducţie determinând un dezechilibru între planulmuscular flexor al degetelor şi planul muşchilor extensori .Se produce astfel accentuareamusculaturii abductoare în defavoarea celei adductoare. La acest proces halucele răspunde prindeviere plantară în urma luxaţiei plantare a abductorului halucelui. Metatarsianul I, o dată cu

abducţia, aduce după sine subluxaţia în afară a celor două oase sesamoide, care în timp luxează posterior, ducând la apariţia unui durion plantar. Evoluţia procesului de deviere a halucelui înafară determină artroza metatarso-falangiană şi formarea unei exostoze la nivelul feţei interne acapului primului metatarsian. Suprafaţa capului primului metatarsian devine progresiv o zonă decontact, dureroasă, cu pantoful. Se poate dezvolta o bursită seroasă la acest nivel, devenind osursă de inflamaţie (higromă). Falanga proximală a halucelui poate să subluxeze şi să proneze în



5

formele avansate. Degetul doi se retractă în ghiară şi uneori se poate complica cu o luxaţiemetatarso-falangiană.(13,25,26,56)

Simptomatologie Clinică

Semnul clinic principal este durerea care apare la nivelul exostozei metatarsianului întâiîn conflict cu planul încălţămintei.Durerea apare în timpul purtării pantofului, nu are caracternocturn şi este absentă în cazul mersului desculţ , în formele clinice din gradele 1 şi 2.În formeleclinice de gradul 3, în care deviaţia halucelui determină şi dezechilibrul întregului antepicior,durerea este localizată la nivelul articulaţiilor metatarso-falangiene II şi III.În cazul gradului 3durerile sunt prezente la fiecare pas, mişcarea este limitată şi totodată rezistentă la mers.Durerease accetuează la mersul cu piciorul gol şi nu are caracter limitant în repaus.

Durerea poate fi exacerbată şi de nevralgia nervului colateral intern iritat de inflamarea bursei.La examenul clinic al piciorului se pot determina şi alte tulburări de statică asociate cuhalucele valg(piciorul plat, antepiciorul rotund).Tot la examenul clinic se va avea în vedere

evaluarea stării trofice şi circulatorii.Hallux Valgusul se poate asocia uneori cu un picior rotundceea ce implică retractarea degetelor “degete în ciocan” cu subluxaţie secundară.(13,54)

Examenul Radiologic

Examenul radiologic este foarte important pentru stadializarea şi aprecierea graduluişi mai ales pentru alegerea tipului de tratament.Pe radiografia de faţă se poate pune în evidenţă oaplatizare a antepiciorului, împingerea înăuntru a capului primului metatarsian.Oasele sesamoidesunt împinse în afară, uneori pot fi modificate din punct de vedere structural, de proceseleartrozice.Halucele este subluxat pe capul metatarsian şi deplasat înafară.O dată cu procesul

artrozic zona de contact articulară a falangei se neregularizează şi prezintă osteofitemarginale.Epicondilul intern al capului metatarsian apare pe radiografie ca fiind despărţit derestul corpului metatarsianului, aceasta este exostoza.(44,49,51,54)

La explorarea radiografică a tarsului se poate delimita un spaţiu clar întrecuneiformul unu şi doi.

Pe radiografia de profil se poate evidenţia prăbuşirea bolţii plantare longitudinale,aplatizarea ei, cu orizontalizarea calcaneului, înclinarea capului astragalului, deplasarea osuluiscafoid, în caz de coexistenţă cu piciorul plat.În cazul păstrării bolţii interne, se poate sesizasubluxaţia dorsală a degetelor 2,3,4,5 şi o coborâre a capetelor metatarsiene plantar.(14,36,44)

Forme Clinice

1.Clasificarea formelor cinice în funcţie de etiologie- hallux valgus deţine patruforme clinice.

a.Hallux Valgus congenital – acest tip de hallux valgus apare în contextulmegahalucelui sau a absenţei congenitale a degetului doi.Forma hallux valgus congenital estefoarte rară şi uşor de diagnosticat pentru că apare asociată de obicei cu alte malformaţii.(7,8)



6

b.Hallux Valgus simptomatic – simptomatologia apare ca manifestare a unorafecţiuni inflamatorii sau degenerative cu localizare la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene ahalucelui.Această formă clinică are la bază cel mai frecvent reumatismul articular cronic, poliartrita cronică evolutivă.La aceşti bolnavi, procesele inflamatorii articulare, asociate curetracţia muşchilor extensori ai degetelor, determină deplasarea în afară a degetului mare şi a

celorlalte degete.În acest caz piciorul devine rigid şi astfel sprijinul se face mai ales pe margineaexternă a plantei, ceea ce determină apariţia de bătături pe capul metatarsianului cinci. Examenul radiologic evidenţiază, pe lângă deplasarea halucelui şi a celorlalte degeteşi leziuni artrozice cu diformităţi complexe ale majorităţii articulaţiilor piciorului.

O altă afecţiune care ar putea evolua la hallux valgus este guta, prin dezvoltarea detofi gutoşi la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui.

c.Hallux Valgus ca manifestare a piciorului plat – rezultat al insuficienţei de susţinerefibro-musculară a piciorului, forma cel mai frecvent întâlnită.(17,50)

d.Hallux Valgus traumatic – apare prin acţiunea traumatică asupra degetului doi

uneori cu capul metatarsianului său, halucele fiind astfel tras în afară de cicatrice. 2.Clasificare în funcţie de valoarea unghiului de abducţie dintre haluce şi

metatarsianul întâi. - se descriu trei grade de deviere:

Preluat-Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th.ed.



7

Gradul hallux valgus Unghiul de hallux

valgus

Unghiul

intermetatarsian

Articulaţia metatarso-

falangiană

UŞOR < 20 grade < 11 grade Congruentă

MODERAT 20-40 grade 11-15 grade Congruentă sauincongruentă

SEVER >40 grade >15 gradeIncongruentă cusubluxaţie şi subluxaţielaterală a sesamoidului de100%

Gradul 1-în gradul întâi adducţia halucelui nu depăşeşte valoarea de 25 de grade faţă de5 grade care reprezintă normalul, determină o exostoză de mici dimensiuni, articulaţia nefiindmodifictă din punct de vedere structural.

Gradul 2- cazurile în care abducţia halucelui se încadrează între 25 şi 40 de grade, se

caracterizează prin depărtarea radiară a metatarsienelor şi mai ales adducţia primuluimetatarsian.Tabloul clinic al afecţiunii este completat de hipercheratoză, bursită şi exostozacapului metatarsian.

Gradul 3-ultimul grad de evoluţie sau gravitate al hallux valgusului, apare mai ales la

pacienţi cu vârste înaintate şi se caracterizează prin modificări apreciabile ale tuturor structuriloranatomoce.Astfel abducţia trebuie să depăşească valoarea de 40 de grade pentru a se încadra înacest grad de patologie.Diformităţi asociate şi mai ales accentuate apar în acest caz şi din parteacelorlalte degete, pe lângă halucele valg, completând astfel un tablou clinic de picior complexdeformat.În acest caz încălţămintea este greu suportată, patologia având repercursiuni majore şiasupra actului motor sau a staticii.Tabloul clinic capătă contur prin asocier ea simptomatologieicu artroza şi bursita.(32,41,42)

Evoluţie şi Prognostic

În evoluţie, hallux valgusul are de cele mai multe ori tendinţa de agravare.În desfăşurarea procesului patologic pot intervenii complicaţii septice, bursita şi osteoartrita prin propagareainfecţiei de la nivelul bursei. Prognosticul este bun în cazul halucelui valg. Diformitatea estecompatibilă uneori cu vârste înaintate. Din punct de vedere funcţional, însă prognosticul esterezervat pentru că în lipsa intervenţiei chirur gicale sau a unui tratament conservator şi profilacticadecvat diformitatea duce la infirmizarea bolnavului la o vârstă nu prea înaintată, limitându-iastfel capacitatea de mişcare şi mobilizare a piciorului.(1,2)



8

TRATAMENT

1.Tratamant Profilactic – de cele mai multe ori tratamentul profilactic al halucelui

valg se îmbină cu tratamentul profilactic al diformităţilor antepiciorului în general. Profilaxiaacestei patologii trebuie începută încă de la vârsta copilăriei, mai ales dacă pacientul prezintă

tendinţa de abducţie a halucelui, megahaluce congenital sau absenţa congenitală a degetului doi.Tot în cadrul tratamentului profilactic se pot introduce şedinţe de gimnastică medicală şifizioterapie. Purtarea încălţămintei fiziologice, fără vârf ascuţit sau triunghiular, care ar aveacapacitatea de constrângere a degetelor, este totodată o măsură bună de luat în calcul în cadrultratamentului profilactic.

2.Tratament Conservator – acest tip de tratament se referă la totalitatea măsurilor de

ordin medical, fizioterapeutic şi ortopedic care pot duce la corectarea diformităţilor.Tratamentulconservator nu se referă însă la toţi pacienţii, el se poate aplica numai în cazurile de debut ale bolii. Purtarea încălţămintei ortopedice prevăzute cu susţinător plantar şi pelotă are rol înredresarea celor două bolţi plantare, aceasta se asociază cu igienă locală riguroasă, gimnasticămedicală şi fizioterapie. Esenţa tratamentului conservator constă în:

A. mobilizarea şi antrenarea musculaturii plantei şi a corpului în general, prin tehnici degimnastică, masaj şi hidroterapie

B. utilizarea de dispozitive ortopedice: - a.depărtător interdigital b.susţinător plantarc.orteză corectoare de statică a piciorului în hallux-valgus

a. b.

c. Preluate- www.biangi.ro şi www.triamed.ro

C.tratamentul afecţiunilor de bază care pot determina hallux valgusul( reumatism poliarticular deformant şi gută ). (13,33,39,56)

http://www.biangi.ro/

http://www.triamed.ro/




http://www.biangi.ro/



9

3.Tratament Chirurgical

Management preoperator

Nici un procedeu chirurgical nu ar trebui abordat până când întregul picior nu va fi în

totalitate examinat clinic, cu pacientul în ortostatism, în şezut şi în clinostatism. O atenţiedeosebită va fi acordată antepiciorului, eventualelor monturi sau procese patologice şideformatoare ale piciorului. Deşi durerea şi diformitatea pot ceda după corecţia chirugicală ahallux valgusului, rezultatul poate fi influenţat dacă simptomele de la nivelul degetului mic saude la nivelul oaselor metatarsiene persistă. Aceasta trebuie să fie explicată atent pacientuluiînainte de intervenţia chirurgicală pentru a evita false aşteptări şi dezamăgire. În final,mediopiciorul şi posteropiciorul trebuiesc bine examinate înainte de a se aborda terapiachirugicală a anteropiciorului.

Iniţial, cea mai mare parte a pacienţilor pot fi trataţi nechirurgical cu încălţăminte

ortopedică adecvată diformităţii şi exerciţii f izice. Tratamentul chirurgical în cazul hallux valgus privit prin prisma cosmetică este rar indicată, exceptând pacientul adolescent cu o diformitate progresivă semnificativă. (53,54)

Orice procedură chirurgicală aleasă trebuie să ţină cont de componentele structurale:

Deviaţia în valgus a degetului mare Deviaţia în varus a primului os metatarsian Pronaţia halucelui, a primului metatarsian sau a ambelor Hallux valgus interfalangian Artrita şi limitarea mişcării în prima articulaţie metatarsofalangiană Lungimea primului metatarsian în raport cu ultimul metatarsian Mobilitatea excesivă sau devierea articulaţiei cuneiformului metatarsomedial Zonă proeminentă miedială( bunion ) Localizarea oaselor sesamoide Tendoanele muşchilor extrinseci şi intrinseci şi echilibrul sincronizării lor

În acest context, piciorul trebuie investigat din punct de vedere vascular şi al sensibilităţiiînainte ca procedura chirugicală a bunionului să fie luată în considerare. În plus, trebuiedeterminată poziţia suprafeţei articulare sau capul metatarsian în relaţie cu axa longitudinală a primului metatarsian.(15,35,38,54)

Standardul radiografic preoperator trebuie să includă filme în incidenţă dorsoplantară,laterală, incidenţă oblicolaterală şi axială sesamoidă. Unghiul hallux valgusului şi unghiul dintremetatarsianul I şi II ar trebui în primul rând să fie trasate pe radiografia în incidenţădorsoplantară de-a lungul structurilor osoase. Aceste unghiuri sunt cel mai frecvent studiate învederea deciziei pentru tratamentul chirugical.



10

CONDUITĂ ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL

1. Formă uşoară de Hallux valgus cu unghiul de abducţie mai mic de 25 de grade: - Articulaţie congruentă-tehnici pe ţesut osos-Chevron,Mitchell.- Articulaţie incongruentă-tehnici pe tesut moale-Chevron,Mitchell.

2. Forma medie cu unghiul de abducţie 25-40 grade:- Articulaţie congruentă-Chevron şi Akin,Mitchell.- Articulaţie incongruentă-osteotomie proximală şi tehnici pe ţesut moale,Mitchell.

3. Forma severă cu unghiul de abducţie peste 40 de grade:- Articulaţie congruentă-dubla osteotomie,Chevron şi Akin,Akin plus osteotomie a

metatarsianului I,Akin plus osteotomie a primului cuneiform.- Articulaţie incongruentă - procedee pe ţesuturi moi plus osteotomie

proximală,osteotomia metatarsianului I ,osteotomie a primului cuneiform.- Articulaţii metatarsocuneiforme hipermobile- procedee pe ţesut moale, artrodeză.

(9,16,31,60)

TEHNICI OPERATORII UTILIZATE

Se descriu:

PROCEDEUL BRANDES-KELLER-intervenţia folosită în caz de artroză OPERAŢIA McBride-intervenţie folosită la pacienţi tineri sau adulţi cu grad

redus de artroză

EXOSTOZECTOMIA-utilizată în formele cu deviaţie moderată a halucelui lacare diformitatea este rezultatul unei hiperostoze de cap metatarsian I

OSTEOTOMIA BAZEI PRIMULUI METATARSIAN- procedură indicată încazul poziţiei în varus a metatarsianului I cu un grad mare de divergenţă întreacesta şi metatarsianul II. (9,21)

ARTRODEZA METATARSO-FALANGIANĂ-se indică înainte ca halluxvalgusul să determine anchilozarea articulară,sau ca şi intervenţie adoptată încazul eşecurilor procedeelor anterioare

ARTROPLASTIILE CU PROTEZE DE SILASTIC

A.PROCEDEE PE ŢESUTURI MOI

Mc Bride Du Vries Mann Silver

Procedurile pe ţesuturi moi sunt cel mai adesea recomandate în hallux valgus complex lafemei cu vârste între 30 şi 50 de ani cu simptomatologie clinică, unghi al articulaţiei



11

metatarsofalangiene între 15 şi 25 de grade şi unghi intermetatarsian mai mic de 13 grade cuvalgus al articulaţiei interfalangiene mai mic de 15 grade, fără modificări degenerative la nivelularticulaţiei metatarsofalangiene şi antecedente de tratament conservator nereuşit.(21,32,39)

I.PROCEDEUL MC BRIDE

Calea de abord în această procedură,este longitudinală pe suprafaţa dorsală a spaţiuluiinterosos dintre primele două matatarsiene.Linia de incizie atinge comisura interdigitală şi urcă pe suprafaţa dorsală a piciorului aproximativ 5-6 cm.Se depărtează primele două degete şi suntmenţinute în această poziţie prin aplicarea unor dispozitive la nivelul pulpei degetelor.Sunt apoiincizate structurile din acest prim spaţiu interosos păstrând legătura feţei externe a capsuleimetatarsofalangiene cu tendonul primului extensor.Se lasă în afară muşchiul interosos dorsal cucapetele sale de inserţie pe suprafaţa sesamoidului extern.La nivelul sesamoidului extern au puncte de inserţie fascicule musculare oblice şi transverse ale abductorului halucelui, prelungiriale acestor fibre ajung şi la nivelul feţei externe din porţiunea proximală a primei falange.În acest

stadiu se practică ,cu un bisturiu, secţionarea inserţiilor atât de la nivelul sesamoidului cât şi de pe baza primei falange.

După aceste manevre se practică ,la nivelul primei articulaţii metatarsofalangiene,inciziacapsulară ducând halucele în varus până la poziţia dorită,corectă.Se va evita în acest sens principalul inconvenient şi anume hipercorecţia în varus a degetului mare.(21,24,29,48,54)

Se practică exostozectomia şi la nivelul colului metatarsian se creează un canal cudispunere transversală dinăuntru în afară utilizând dispozitive de forare,broşe sau şuruburi,cudimensiuni progresiv crescânde.În acest canal format se trage capătul ter minal al tendonului

abductorului degetului mare pentru a fi inserat cu ajutorul unui fir de tracţiune.Tendonulabductorului degetului mare trebuie să traverseze colul metatarsianului I cu o dispoziţie din afarăînăuntru.Nu este necesară exteriorizarea lui la nivelul orificiului intern al canalului.Se considerăa fi suficient ca extremitatea tendonului să pătrundă în os şi să tragă metatarsianul I în afară. Firele de tracţiune ale tendonului se vor sutura la marginea inferioară a inciziei capsulei sub ouşoară tensiune.

După realizarea acestor procedee se va practica la închiderea inciziei din interior spresuprafaţă.Se suturează incizia internă,capsulară prin reapropierea marginilor capsulare cu o micăzonă de suprapunere.Sutura planului superficial se r ealizează unind cele două planuri

tegumentare obţinute în urma inciziei. Această metodă de abordare a halucelui valg poate aduce eşecul fie prin hipercorecţie fie

prin hipocorecţie.



12

II.PROCEDEUL MC BRIDE MODIFICAT - DU VRIES ŞI MANN

Incizia pielii şi capsulară şi eliminarea proeminenţei (montului medial). Incizia estemedială de la mijlocul falangei proximale la 2 cm proximal de joncţiunea eminenţei mediale cuaxul metatarsian . De obicei, această incizie se practică între două planuri nervoase, cea mai

medială ramură nervoasă a nervului peronier dorsal superficial şi ramura medială digitală anervului plantar medial. McBride recomandă o singură incizie începută din primul spaţiuinterosos şi extinsă proximal şi medial peste metatars cu punct de finalitate pe partea medială a primului metatarsian, proximal de exostoză.Se mobilizează pielea 2-3 mm spre dorsal şi plantar pentru a ne asigura că reţeaua nervoasă senzorială nu va fi lezată la incizia capsulară.(21,31,53)

Incizia capsulară este de asemenea longitudinală, faţă de incizia McBride originală careera transversă la 3-4 mm plantar pe linia inciziei făcute la piele. Prin disecţie se ridică periostul şicapsula dorsală , plantar de la baza falangei proximale spre marginea proximală a eminenţei

mediale. La capătul proximal al eminenţei mediale se va interveni cu atenţie pentru a evitaeliberarea zonei proximale osoase din capsula medială a colului metatarsian (în special îndirecţie dorsală) în încercarea de a expune eminenţa medială. Pentru a asigura o expunereadecvată fără a rupe din ataşamentul proximal, este sugerată incizia capsulară longitudinală. Seridică capsula prin disecţii fine dorsal şi plantar pentru a expune suprafaţa dorsală a capuluimetatarsian, întreaga eminenţă medială şi suprafaţa plantară. Nu se recomandă ridicarea perisotală pentru că există posibilitatea ca ataşamentul proximal al capsulei să fie eliberat.

Fig.1- Incizia tegumentului; Fig.2- Incizia capsulară; Fig.3- Păstrarea atentă aataşamentului capsular de la nivelul colului metatarsian

Fig.1 Fig.2

Fig.3



13

Incizia capsulară în formă de „L”. Alternativ se face o incizie capsulară în formă de „L” inversat. Se ridică clapeta dorsală până când tendonul extensor lung al halucelui poate fi uşor deidentificat. Dacă, tendonul, nu poate fi identificat se realizează o incizie în formă de arclongitudinal pe această suprafaţă a metatarsianului dins pre dorsal spre medial. Incizia se începe proximal pe partea dorsomedială a axului primului metatarsian şi la 2- 3 mm medial de

segmentul accesoriu al tendonului extensor lung al halucelui. Arcul transvers al incizieicapsulare se realizează la nivelul articulaţiei până la 2-3 mm de osul sesamoid. Acest arctraversează inserţia capsulară a muşchiului abductor al halucelui. Apoi, începând de la aspectul plantar al inciziei, se îndepărtează capsula de pe suprafaţa eminenţei mediale din profunzimespre exterior. În final, se eliberează capsula subperiostală din suprafaţa ei dorsomedială şi seretractează proximal şi plantar . Se folosesc, un retractor Hohmann de dimensiuni mici pesuprafaţa dorsolaterală a capului metatarsian şi un altul mai jos de capul metatarsian, la joncţiunea dintre cap şi col, pentru a expune suprafaţa articulară a capului metatarsian cât mai bine în vederea evaluării şi orientării. Se reduce zona de congruenţă a capului osului metatarsian.

Dacă halucele este deviat mai mult de 15 grade în valgus în urma reducţiei, va fi nevoie deosteotomia metatarsiană distală.(9,53,54)

Fig.4 A.Incizia pielii B.Evidenţierea ramului superficial al nervului peronier C.Pregătirea capsulotomiei D.Îndepărtarea capsulară cu expunerea capului metatarsian

E.Închiderea capsulotomiei

A

B C

D E



14

Îndepărtarea eminenţei mediale. După inspecţia articulaţiei metatarsofalangiene, învederea evidenţierii modificărilor degenerative, pierderilor de formă sau a anomaliilor sinoviale,se îndepărtează eminenţa medială. Întotdeauna se ţine cont de radiografiile preoperatorii pentru adetermina în ce măsură eminenţa medială trebuie îndepărtată. Exostozectomia se începe distal descobitura parasagitală şi este direcţionată către zona marcată din axul metatarsian . Direcţia

medială a osteotomiei previne despicarea axului metatarsian în special în cazul în care limita proximală a osteotomiei a fost marcată cum s-a recomandat. După ce eminenţa medială a fostînde părtată, se netezesc şi se rotunjesc proeminenţele dorsală şi plantară ale planului medial alcapului metatarsian. Se poate aplica ceară de os pe suprafaţa din care s-a îndepărtat bucata deos.(21,53)

Fig.5- Îndepărtarea eminenţei mediale

Degajarea tendonului aductor şi a capsulei laterale. Cel de-al doilea stadiu al procedeuluise începe cu o incizie dorsală longitudinală în primul spaţiu interosos evitând contractura postoperatorie. Incizia se prelungeşte proximal 3-4 cm între primul şi al doilea metatarsian .Retracţia delicată a pielii expune reţeaua digitală dorsală a venelor care se va cauteriza în caz deinjurii. Reţeaua terminală a primei artere dorsale intermetatarsiene poate fi întâlnită în zonaadiacentă a nervului peronier profund.

Tehnica de identificare a inserţiei tendonului adductor al halucelui este de a amplasa un

dispozitiv de hemostază curbat de dimiensiuni mici în baza dorsolaterală a falangei proximale, şide a-l trece ferm plantar, şi apoi, de a-l ridica spre dorsal şi lateral. Odată ce prima inserţie esteeliberată se prinde capătul tendonului cu o pensă şi se îndepărtează dorsal şi lateral spre al doileametatarsian. Se îndepărtează primul de al doilea metatarsian timp în care tendonul adductor esteţinut sub tensiune, astfel va fi facilitată o expunere mai bună. Toate fibrele adductorului dininserţia sa cu capul lateral al muşchiului flexor hallucis brevis trebuiesc secţionate. Procesul princare se realizează detaşarea adductorului din inserţie poate determina incizia ligamentului



15

profund intermetatarsian. În caz contrar, se eliberează ligamentul, cu grijă, conservând pachetulvasculonervos şi se secţionează capsula laterală. Se glisează un ascensor de dimensiuni mici întreacest ligament şi pachetul vasculonervos care le va proteja pe cele din urmă.(27,28,53)

Fig.6-Expunerea adductorului halucelui A,şi secţionarea lui B

A. B.

Sesamoidectomia dorsală are un rol foarte important în corectarea diformităţii.Aceasta cuprinde următorii paşi:

- degajarea capetelor primelor metatarsiene pentru o expunere optimă - flexia plantară a articulaţiei metatarsofalangiene car e reduce tensiunea în sesamoid- eliberarea ligamentului intersesamoid

Sesamoidectomia laterală este o procedură care are scopul de a corecta completdiformitatea. Se poate realiza prin abord plantar cu atenţie însă la pachetul vasculo-nervosregional. Se localizează în primul rând sesamoidul, apoi se realizează o incizie plantară la 1-1,5cm distal de articulaţia metatarsofalangiană, care se va extinde proximal 3,5-4 cm între primul şial-II-lea metatarsian. În următorii paşi se trece la secţionarea inserţiilor musculare de pesuprafaţa osului sesamoid şi se excizează acesta din urmă. După ce se inspectează cu atenţie zonade incizie se trece la închiderea plăgii de la capsulă spre exterior.

În cazul în care, după intervenţie halucele rămâne tot în valg, se trece laosteotomia metatarsiană. (11,53,54)

Operaţia McBride este indicată în:Antepiciorul grec sau pătrat(degetul I egal cudegetul II) ,metatarsalgiile care se pot ameliora prin intervenţie şi în cazul halucelui valg mai micsau egal de 45 de grade când este absentă artroza.

Se poate aplica în:Picior egiptean cu metatarsalgii asociate, artroză moderată pe piciorgrec sau pătrat. Este contraindicată:Când întreg antepiciorul este egiptean, hallux valgus cudeviaţie mai mare de 60 de grade, artroză avansată a primei articulaţii metatarsofalangiene.



16

COMPLICAŢIILE PROCEDEELOR PE ŢESUTURI MOI

I.RECURENŢA DIFORMITĂŢII - Dacă se descoperă precoce în următoarele săptămânide la intervenţie poate fi reversibilă prin utilizarea unor atele de fixare în poziţie dorită. În cazulîn care se descoperă tardiv la mai mult de 3 luni se recomandă utilizarea altui procedeu, repetareacelui precedent sau artrodeză metatarsofalangiană cu sau fără osteotomie metatarsiană.

II.HALLUX VARUS DOBÂNDIT - Cauze

Desfacerea completă a structurii laterale plus plicaturare excesivă Rezecţia excesivă a eminenţei mediale Excizia sesamoidului lateral Desfacerea capului lateral al flexorului scurt al halucelui din inserţia cu sesamoidul Închiderea excesivă a unghiului intermetatarsian (30,54)

III.DEGETELE ÎN GHIARĂ IV.LIMITAREA MIŞCĂRII ARTICULAŢIEI METATARSO-FALANGIENE

V.HALLUX EXTENSUS-Cuprins în patologia hallux varus sau a degetelor în ghiară.

B.PROCEDEE PE ŢESUTURI MOI ŞI OS

I.PROCEDEUL BRANDES-KELLER

1.CALEA DE ABORD-Procedeul se efectuează sub protecţia unui garou pneumatic şi aunei bande Esmarch. În această intervenţie, incizia se efectuează pe zona de unire a feţelor plantară şi dorsală în planul intern al articulaţiei metatarsofalangiene. După efectuarea inciziei,cele două margini tegumentare rezultate sunt decolate pe planul capsular. Cel de-al II lea plan,capsulo- periostal va fi incizat longitudinal evidenţiîndu-se astfel extremităţile osoase. La nivelul primei falange se va decola capsula şi periostul astfel încât să rămînă în contact cu osul subaspectul unui lambou capsulo-periostal continuu. Procedeul în sine se va realiza cu grijă pentru anu leza tendonul flexorului. La nivelul primului metatarsian se secţionează capsula şi ligamentullateral extern, prin disecţia părţii distale, a capului şi colului. Faţa inferioară a capului

metatarsianului I va fi bine curăţată.(11,29)

2.INTERVENŢIA PE ŢESUT OSOS-Se pune în evidenţă baza primei falange, la nivelulcăii de abord şi se fixează cu un cleşte aplicat diafizar. Rezecţia osoasă se consumă în treimea proximală sau în pătrimea proximală, are un traiect perpendicular pe axul longitudinal şi serealizează cu ajutorul unui ferăstrău. Suprafaţa osoasă rezecată trebuie să fie suficientă pentru a permite corecţia diformităţii fără tensiuni excesive şi evitând pierderea echilibrului piciorului



17

prin rezecare osoasă excesivă. Se va avea în vedere înlăturarea eventualelor neregularităţi osoasereziduale. În cazul rezecării excesive osoase se pot folosii protezele cu silastic.

Următorul pas este reprezentat de exostozectomie realizată cu ajutorul unei dalteamplasate dinainte spre înapoi la nivelul zonei de separaţie între capul metatarsianului I şi

exostoză. Zona reziduală trebuie să rămână regulată, progresivă şi fără fragmentări osoase, înacest sens se vor nivela aria de secţiune şi marginile sale în vederea eliminării neregularităţilorosoase.

Eliberarea sesamoidului - se exteriorizează metatarsianul I şi se secţionează ligamentullateral extern. Se trage de marginea inferioară a capsulei şi se împinge primul metatarsian. Această manevră va determina reaşezarea stucturii pe oasele sesamoide.(25,53,54)

A.

Fig.7 A.Rezecţia eminenţei mediale (a exostozei),rezecţia bazei falangei proximale,eliberarea tendonului adductor

B.Aplicarea broşei Kirchner C.Închiderea capsulară

3.SUTURA PLĂGII ŞI ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII-Închiderea capsulei trebuierealizată sub tensiune, se poate chiar îndepărta o parte capsulară pentru a obţine sutura dorită. Suprafeţele capsulare vor fi suturate suprapus cu fire neresorbabile, sutura va interesa şi planurile periostale adiacente. Înaintea închiderii tegumentare se montează un dispozitiv de drenaj care va

fi îndepărtat la 2 zile de la intervenţie. Pansamentul va fi înlocuit de un bandaj elastic cu rol înmenţinerea poziţiei normale, fără a acoperii degetele. Firele vor fi îndepărtate la 14 zile. Dupăintervenţie se trece la exerciţii de recuperare prin mobilizarea articulaţiei metatarsofalangiene .Activitatea normală a pacientului va fi reluată în totalitate la aproximativ două luni de laintervenţie, în primele săptămâni de la intervenţie mersul va fi permis numai pe un picior(celsănătos) sau cu încălţăminte largă.(53,54)



18

II.PROCEDEUL BRANDES-KELLER MODIFICAT - Excizia sesamoidului fibular serealizează o dată ce eminenţa medială şi baza falangei au fost excizate plasând un retractor subcapul metatarsian. Cu ajutorul unei pense se mobilizează sesamoidul fibular. La pacienţii cudiformităţi excesive şi aderenţe ale sesamoidului la capul metatarsian, această manevră poate fidificilă. Se ridică metatarsul spre dorsal pentru o expunere optimă după care se identifică

tendonul flexorului lung al halucelui şi reţeaua vasculo-nervoasă plasată lateral de tendon. Se pune în evidenţă cât mai bine ligamentul intersesamoid urmând ca după expunere să se treacă lasecţionarea lui şi apoi la prinderea osului samoid cu o pensă Kocher de dimensiuni mici. Seflectează degetul mare pentru a relaxa muşchiul flexor lung al halucelui şi apoi se trage fermsesamoidul fibular înspre distal şi medial. În acest timp, cu ajutorul unui bisturiu se secţioneazăde-a lungul marginii laterale. Cea mai dificilă intervenţie din cadrul sesamoidectomiei, esteeliberarea segmentului proximo-lateral al sesamoidului din zona de inserţie cu capul tendonuluimuşchiului flexor hallucis brevis. În acest moment toate structurile cu inserţie la nivelulsesamoidului au fost îndepărtate cu excepţia capului lateral al muşchiului flexor hallucis brevis.

În cele ce urmează sesamoidul poate fi excizat.(11,53)

Fig.8 A.Ridicarea primului metatarsian şi mobilizarea sesamoidului fibular. O dată cemobilizarea sesamoidului este completă, întregul sesamoid este vizibil în scopul exciziei.

B.Sesamoidul fibular a fost excizat şi structurile capsulare laterale eliberate. C.Reprezentarea procedurii Brandes-Keller modificate.




19

Procedeul Brandes-Keller este indicat în antepiciorul egiptean, fără metatarsalgii, încazul artrozei sau a angulaţiilor majore şi în cazul hallux valgusului de 30-45 de grade. Este

contraindicat în antepiciorul grec şi în cel pătrat.

Rezecţia bazei primei falange va ţine cont de morfotipul piciorului. Indicat ar fi ca pulpele primelor două degete să fie la acelaşi nivel.

Privind intervenţia prin prisma complicaţiilor ne putem confrunta cu recurenţadiformităţii, cu incidenţa crescută a metatarsalgiei şi cu hallux valgusul minor.(46,47,48)

III.EXOSTOZECTOMIA – este o intervenţie simplă care se poate realiza destul de rapidavând la bază primii paşi ai procedeului Keller. Planul inciziei trebuie să se termine pe faţainternă a metatarsianului I. În urma exostozectomiei, zona restantă a metatarsianului trebuie

netezită prin îndepărtarea suprafeţelor neregulate sau a proeminenţelor osoase. Pentru a evitaagravarea deviaţiei în valgus a degetului mare este necesară reinserarea ligamentului internlateral pe suprafaţa capsulară internă a suprafeţei exostomizate. Este indicată tipic în cazuldeviaţiilor mici-medii sau în sufer inţe de hallux valgus fiziologic, dacă există o proeminenţă internă, evidentă a capului metatarsianului I.(53,54)

IV.ARTRODEZA METATARSO-FALANGIANĂ

1.Procedeul Mankey şi Mann – incizia tegumentului se face pe partea dorsală, pemarginea medială a tendonului extensorului lung al halugelui. Aceasta se extinde 5-6 cm spre

proximal. După incizia pielii şi a planurilor subiacente se intervine asupra mecanismuluiextensor. Se expune ulterior articulaţia primului metatarsian dorsal, medial si lateral. Se pune înevidenţă eminenţa medială folosind mici retractoare pentru o expunere cât mai bună a articulaţieimatatarso-falangiene. Se inspectează apoi zonele articulare în vederea îndepărtării eventualelorosteofite. În următorul pas, halucele se va poziţiona pe acelaşi ax cu primul metatarsian. Înaceastă situaţie, se trece la îndepărtarea bazei de falangă proximală. Ca manoperă, se va păstra ozonă cât mai mare din metafiza osoasă pentru o aplicare optimă a şurubului. Acesta din urmă, vafi inserat prin planul medio-plantar al bazei falangei proximale şi direcţionat lateral spre capulmetatarsian. Se îndepărtează apoi eminenţa medială. Mann subliniază că la piciorul reumaticţesutul osos este atât de fragil încât fixarea fragmentelor cu şurub nu este posibilă. Se foloseşte în

acest caz o placă dorsală sau o broşă intermedulară Steinmann.(9,16,31) De obicei, se fac 3 găuriîn capul metatarsian şi 2 în falanga proximală, dar în cazul unora dintre pacienţi, falanga poate fidestul de lungă pentru a permite plasarea a trei şuruburi în fiecare parte a artrodezei. În urmaacestui procedeu, se închide incizia capsulară cu suturi absorbabile repoziţionând dorsalextensorul lung al halucelui. Tegumentul se închide cu suturi neabsorbabile.(9,16,31)



20

Postoperator – pansamentul se schimbă cu unul mai confortabil la prima vizită postoperator şi pacientul va putea merge cu încălţări speciale. Se pot folosi cârje sau cadru pentru ajutor la mers.

2.Artrodeza metatarso-falangiană în trunchi de con – incizia se începe în jumătatea proximală a falangei proximale şi direcţia acesteia se continuă proximal peste emineţa medială,

de-a lungul marginii primului metatarsian. Se intervine cu mare atenţie în scopul de a evitasecţionarea sau lezarea nervului peronier superficial. Ca următor pas, se trece la denudarea bazeifalangei proximale şi a capului metatarsian de ţesuturile moi, cu atenţie pentru a evita tendonulf lexor lung al halucelui. Se plasează o broşă subţire de ghidaj în centrul bazei falangei proximale.Cu ajutorul unui alezor conic, se alezează falanga proximală. Se trece la expunerea capuluimetatarsian, la nivelul căruia se inseră de asemenea o broşă de ghidaj. După ce broşa de ghidaj afost poziţionată corect în capul metatarsian, se trece la plasarea sistemului alezor la acest nivel, şise produce configurarea trunchiului de con. În acest moment, se inseră două şuruburi de la bazamedială a falangei proximale lateral în capul metatarsian. Se închide incizia capsulară şitegumentul.(53)

Fig.9-Artrodeza în trunchi de con.

A. Pregătirea bazei falangei proximale B. Aplicarea ghidului pentru determinarea unghiuluiC. Secţionarea sub formă de trunchi de con D. Baza falangei proximale,după alezare


Postoperator – utilizarea încălţărilor ortopedice, schimbarea pansamentelor la douăsăptămâni şi verificarea manuală a artrodezei la fiecare control postoperator.

3. Artrodeza cu broşe Kirschener – în acest procedeu, incizia este longitudinală,dorsomedial peste degetul mare şi articulaţia metatarso-falangiană. Aceasta se continuă în profunzime la ţesutul capsular. Se intervine cu atenţie pentru a evita lezarea ramurilor nervoase



21

dorsale. În următorul pas, se rezecă cartilagiul şi cortexul subcontral de la nivelul capuluimetatarsian. Se aplică un alezor conic pe capul primului metatarsian, astfel încât axul conului săfie paralel pe cel de-al doilea metatarsian. Se perforează o gaură în centrul bazei falangei proximale şi se rezecă cartilagiul şi cortexul subcontral. În această gaură, se va plasa vârfulconului alezor care va ajusta suprafaţa intramedulară. Suprafeţele osoase vor fi apropiate până în

poziţia dorită şi se va aplica încărcătura axială. Se folosesc cinci broşe Kirschener care se vorinsera în poziţii paralele cu direcţie dinspre medio-distal spre latero-proximal dincolo dearticulaţia metatarso-falangiană. În cele din urmă, se taie broşele la aproximativ 1 cm în afarategumentului. După sutura plăgii se aplică bandaj şi gips.(53,54)

Postoperator – la 2 luni după operaţie, se vor îndepărta broşele sub anestezie locală.Încălţămintea ortopedică poate fi benefică.

Fig.10- Artrodeza cu broşe Kirschener .(Preluat-Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th.ed ).

V.OSTEOTOMIILE PRIMULUI METATARSIAN

1.Osteotomia metatarsianului I se poate realiza în toate cele trei zone ale acestui os : lanivelul diafizar metatarsian, la nivelul epifizei proximale metatarsiene şi la nivelul epifizeidistale. Incizia tegumentară se efectuează spre baza metatarsianului I. Se va avea în vedere prezenţa arterei pedioase care străbate primul spaţiu interosos. Acest procedeu chirurgical al primului metatarsian are ca principiu esenţial poziţionarea osului în axul fiziologic normal şieliminarea diformităţii. În urma osteotomiei în spaţiul restant se va implanta o grefă de ţesut osos

care uneori poate fi obţinută de la nivelul osului coxal sau al tibiei.(30,60)

Aceste tehnici chirurgicale de corectare a hallux-valgusului pot determina foarte rar patologii recur ente şi au ca răspuns benefic îmbunătăţirea congruenţei articulare. Intervenţia lanivelul metatarsului distal se realizează în regiunea metafizară şi corectează parţial modificărilede poziţie şi ax. Osteotomia distală deplasează capul primului metatarsian către medial reducândvarusul. Intervenţiile pe diafiză, duc la o aliniere mai bună a segmentelor osoase, însă pot afecta



22

vascularizaţia locală, deci vor fi de evitat la pacienţi cu afecţiuni metabolice, vasculare sau cuosteopenie şi osteoporoză. Inter venţiile la nivelul epifizei proximale sunt cele mai puţin stabiledar duc la alinierea cea mai bună a segmentelor osoase.

Fig.11-Osteotomie Diafizară

A.Sagital oblic B.Frontal oblic

Fig.12-Osteotomia proximală

A. Osteotomie transversă în unghi deschis B. Osteotomie transversă în unghi închis C. Osteotomie cu deplasare proximo-intern, distalo-extern şi plantar D. Osteotomie demicirculară E. Osteotomie Chevron F. Artodeză cuneo-metatarsiană



23

Fig.13-Osteotomia distală A. Osteotomia transversă a marginii externe B. Osteotomia bazei distaleC. Osteotomia bazei proximale D. Chevron frontal

E. Chevron antero-posterior

2.Osteotomia Mitchell-Incizia tegumentară se face dorsomedial, începând pe margineamijlocie a falangei proximale. Incizia se continuă dorsal peste bunion. Capsula articulară se vainciza în formă de ”Y”. Se îndepărtează eminenţa medială şi ulterior se evidenţiază colul

primului metatarsian şi marginea distală. La nivelul colului metatarsian se practică douăosteotomii paralele şi se excizează segmentul osos intermediar cu apropierea celor două laturi aleosteotomiei. Această manevră va avea ca rezultat reducerea înclinaţiei în varus a metatarsianului,alinierea corectă a suprafeţelor articulare şi relaxarea adductorului.(9,16,31,53,54)



24

A. Incizia tegumentară , de preferat cea medio-longitudinală B. Incizia capsulară în formă de “Y” C. Excizia eminenţei mediale(fără a denuda colul metatarsian de tesuturile moi) D. Perforarea găurilor cu trecerea firelor de sutură prin acestea E. Osteotomia dublă completă sau incompletă

F. Excizia osoasă dintre cele două capete de osteotomie G. Apropierea segmentelor şi strângerea firelor de sutură H. Sutura capsul ară şi ulterior tegumentară

Fig.14



25

3.Osteotomia Chevron modificată-Johnson,Corles:

A. Incizia pielii şi a capsulei B. Îndepărtarea eminenţei mediale C. Osteotomia se realizează pe osul spongios (vedere din plan dorsal)

D. Unghiul corect al osteotomiei trebuie să fie în plan orizontal (vedere de profil) E. Planul corect de osteotomie (vedere din plan dorsal) F. Se corectează tehnica împingând fragmentul capului metatarsian în lateral G. Se evită deplasarea excesivă în lateral a fragmentului de os metatarsian H. Eliminarea fragmentului medial suprapus. (53,58)

Fig.15



26

4.Osteotomia Scarf

A.Timpii osteotomiei Scarf

a. Incizia tegumentului , a capsulei articulare şi incizia ligamentului sesamoid

b.

Osteotomia primului metatarsian prin procedeul Scarfc. Închiderea ţesuturilor moi articulare d. Osteotomia falangei proximale

B.Fixarea segmentelor osoase

a. Şurubul este introdus în os printr-un dispozitiv specialb. Oblicitatea distală consolidează fixarea longitudinală a segmentelor osoase c. Aspectul radiograficd. Fixarea fără şurub e. Fixare cu un singur şurub.(5,6)

Preluate-http://dr.barouk.free.fr/eng_19_scarf.htm



27

VI. ARTROPLASTIA HALUCELUI PRIN IMPLANT DE SILASTIC

Rezultatele bune obţinute prin utilizarea protezei Swanson la mână şi dificultăţile de a obţineo poziţionare perfectă a artrodezei metatarso-falangiene a dus la utilizarea acestei metode, aimplantului cu silastic şi la nivelul halucelui în anumite cazuri specifice. Această proteză poate fi

benefică în adaptarea unei hipocorecţii sau hipercorecţii accentuate în urma unei intervenţiichirurgicale Brandes-Keller sau McBride. Implantul de silastic este recomandat în:

Eşec al intervenţiilor anterioare Hallux rigidus Operaţii cu artrodeză metatarso-falangiană prost tolerată unde înlocuirea acesteia poate fi

o rezolvare benefică



28

Hallux Rigidus

Hallux rigidus sau hallux limitus este al doilea ca prevalenţă după hallux valgus în

patologia diformităţilor de articulaţie a degetului mare. În acest tip de patologie, pacientul acuzădurere la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene a halucelui şi limitarea severă a mişcărilorarticulaţiei respective. Durerea este localizată pe suprafaţa dorsală a articulaţiei. Din punct devedere anatomo-patologic, în hallux rigidus, se poate evidenţia un proces de artrită degenerativăla nivelul articulaţiei respective. Ca şi rezultat, degetul mare este fixat în flexie plantară şi limitatdin punct de vedere al dorsoflexiei, datorită proliferării osoase de la nivelul suprafeţelorarticulare. Proliferarea degenerativă este întâlnită în foarte multe cazuri şi la nivelul falangei proximale. (3,13.23,43,57,59)

Fig.1-Hallux Rigidus Preluat- http://www.edoctor.co.in/tag/hallux-rigidus

Etiologie

Modificările structurale de la nivelul capului metatarsian sunt considerate a fi secundareunei distrofii, a unei necroze aseptice, osteocondrită sau chiar a unei fracturi care interesează unadin cele două suprafeţe osoase care formează articulaţia.

Ca şi procese etiologice, în această patologie sunt incriminate şi microtraumatismele,reumatismul articular acut, guta, dar şi procesele iatrogene din urma intervenţiilor chirugicale dinaceastă zonă.

Clasificarea formelor de hallux rigidus în funcţie de etiologie:

Hallux Rigidus congenital

Hallux Rigidus dobândit în urma artritei traumatice Hallux Rigidus secundar artritei generale (13,18,20,23)



29

Simptomatologia Clinică

Una dintre principalele simptome este durerea, care se localizează la nivelul articulaţieimetatarso-falangiene. În evoluţie, durerea se amplifică, devine constantă şi iradiază în membrul pelvin. Flexia dorsală este limitată şi dureroasă, la nivelul articulaţiei se poate instala o bursită

determinată de osteofitele periarticulare.

Datorită proceselor instalate, pacientul merge cu priciorul în supinaţie, ceea ce determinăamplificarea diformitătţii.(12,13,22,23)

Examen Radiologic

Acesta poate pune în evidenţă modificările de structură osoasă, hipertrofierea oaselorsesamoide şi a suprafeţelor articulare acoperite de osteofite. Pe radiografia de profil se potevidenţia modificările osoase de pe suprafaţa dorsală a primului cap metatarsian, modi ficări carelimitează mobilitatea şi blochează dorsoflexia.(12,13,22)

Clasificare radiologică Durerea Mişcarea articulaţiei M-F

0. Normal Absentă Rigiditate sau uşoară pierdere

a mobilităţii 1. Limitare minoră a

spaţiului aricular

Intermitentă Restricţie uşoară

2. Limitare moderată aspaţiului articular,prezenţa proceselorostofitice

Intermitentă spre constantă Restricţie moderată

3. Limitarea severă aspaţiului articular,procese osteofiticeextensive

Constantă (fără durere lamijlocul zonei de mişcare pasivă a articulaţiei M-F)

Restricţie moderat-severă(<20° din totalul mişcării)

4. Asemănătoare cugradul 3

Durere la mijocul zonei demişcare pasivă a articulaţieiM-F

Asemănătoare cu gradul 3



30

Preluat-. J.Bone Joint Surg. Am. 1988;70:400-406.

A. B.

Fig.2-Hallux Rigidus: A-radiografie antero- posterioară a articulaţiei metatarso-

falangiene la un pacient cu hallux rigidus, limitarea spaţiului articular normal.

B-radiografia de profil pune în evidenţă procesul osteofitic.

Evoluţie şi Prognostic

Sunt diferite în funcţie de forma hallux rigidus, de la forme moderate de boală carenecesită tratament local, pană la formele anchilozante, severe ale bolii. (40,54,55)

TratamentTratamentul conservator cuprinde tratamentul medicamentos, care constă în infiltraţii

locale, cu corticoizi, foarte eficace în cazurile aflate la debut, chineto-fizioterapia, precum şi purtarea susţinătoarelor plantare cu rol în compensarea flexiei dorsale a halucelui.(20,33,45)

TRATAMENT CHIRURGICAL – se recomandă rezecţia primei falange, mai ales în cazde halomegalie. În faze severe, se recomandă artrodeza, implantul protezei de silastic,artroplastie protetică care are avantajul de a suprima durerea.

CHEILECTOMIA – această procedură se bazează pe îndepărtarea suprafeţelor de os

proliferate de la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene.

1. Mann, Clanton şi Thompson

Primul pas este incizia, de aproximativ 5 cm de-alungul articulaţiei metatarsofalangiene.Această incizie expune tendonul extensor şi apoi ca psula articulară pentru a se putea evidenţiaarticulaţia în plan medial, lateral şi dorsal.



31

După expunerea articulaţiei, se pot pune în evidenţă procesele proliferative osoase,osteofitele, care vor fi îndepărtate. Flexia plantară pune în evidenţă mult mai bine articulaţiametatarsofalangiană în scopul îndepărtării osteofitelor. Este necesară excizia a 20-30% din capulmetatarsian, suprafaţa de os îndepărtată se raportează de fiecare dată la mărimea exostozei. Seîndepărtează şi osteofitele de la nivelul falangei proximale, în cazul în care acestea există. În

urma îndepărtării exostozei, se corectează orice eventuală neregularitate articulară şi seîndepărtează ţesutul sinovial restant. Dorsoflexia articulaţiei, trebuie să atingă postoperator,aproximativ 70°.

Postoperator – la 12-18 ore, pansamentul este îndepărtat, iar în locul său se aplică unaltul de dimensiuni mai mici. Pacientul poate merge pe călcâi, atâta timp cât mersul esteconfortabil. Nu sunt necesare cârjele sau cadrul de susţinere. La 10-14 zile de la intervenţie, suturile pot fi îndepărtate.(22,23,47)

2. Pfeffer

Această tehnică este asemănătoare cu precedenta, incizia pielii, incizia capsulară şiexostozectomia la nivelul capului metatarsian sunt identice.

Ca şi manoperă suplimentară, se îndepărtează creasta dorsală a bazei falangei proximale.Excizia suprafeţelor osoase este urmată de examinarea atentă a zonei, îndepărtarea suprafeţelorosteofitice sau a eventualelor aderenţe din plan plantar ale capului metatarsian. Ca urmare aintervenţiei, dorsoflexia articulară trebuie să atingă aproximativ 70°. Se realizează sutura planurilor profunde şi a tegumentului.

Fig.3-Cheilectomia P feffer, liniile de rezecţie.

Postoperator – pansamentul se schimbă la 3-5 zile după intervenţie, pacientul va purta un pantof special timp de 10 zile postoperator, până când rana se vindecă şi suturile suntîndepărtate. La 2 săptămâni după intervenţie, se pot demara exerciţii de mişcare a articulaţiei atâtcât poate tolera pacientul (23,24,53).



32

3. Thomas şi Smith

Se practică incizia dorsomedială. Pe aceeaşi linie cu incizia tegumentului, are loc şiincizia capsulară. După evidenţierea articulaţiei, se trece la exostozectomia de la nivelul capuluimetatarsian, şi la îndepărtarea osteofitelor din zonă.

La nivelul falangei proximale, se face osteotomie sub formă de unghi cu vârful plantar.După îndepărtarea segmentului de os respectiv delimitat de cele două linii ale osteotomiei, seapropie suprafeţele osoase ale falangei. Cele două suprafeţe ale falangei sunt perforate dintr -o parte în alta. Prin găurile obţinute, se introduce un fir metalic care are scopul de a apropiasuprafeţele osoase şi de a le ţine în tensiune, nu foarte mare pentru e evita ruperea găurilor.Capsula articulară se închide cu suturi neabsorbabile întrerupte.

Fig.4- A.Rezecţia de la nivel metatarsian se efectuează paralel cu marginea dorsală a primului metatarsian.Osteotomia în formă de unghi de la nivelul falangei proximale.

B.Vedere din profil a articulaţiei metatarsofalangiene în urma osteotomiei.

Postoperator – pacientul poate purta încălţări speciale care să permită susţinerea greutăţii, pe o perioadă de 6 săptămâni. La 1-2 săptămâni postoperator, se fac exerciţiile de dorsoflexiearticulară respective şi ulterior este permisă flexia plantară.(23,24)

4. Kerssel şi Boney

Procedeul vizează expunerea jumătăţii proximale a falangei proximale, prin aceeaşiincizie longitudinală ca şi în celelalte tehnici anterioare. Se expune falanga proximală şi lanivelul acesteia se practică o osteotomie în formă de pană. Segmentul intermediar se excizează.

La nivelul celor două segmente de falangă rămase se perforează două găuri (câte una înfiecare segment ), dinspre medial spre lateral. Prin cele două găuri, se trece un fir metalic, careare rolul de a apropia suprafeţele osoase, acesta se strânge pe partea laterală a falangei. Seasigură hemostaza locală şi se suturează rana.



33

Fig.5-Osteotomia în extensie a falangei proximale.Unghiul de os haşurat este extras şiosteotomia este închisă.

Postoperator – pacientul poate folosi cârje, o parte din greutate poate fi susţinută de piciorul operat. După 3 săptămâni, firele de sutură sunt îndepărtate, şi se aplică o atelă gipsată.La 3 săptămâni se aplică o altă atelă de gips similară care va fi purtată alte 3 săptămâni sau pânăce osteotomia este unită. (23,24,46,47)



34

Cura Degetelor în Ciocan

Această diformitate considerată minoră dar foarte stânjenitoare pentru bolnav, însoţeşte

adesea celelalte modificări patologice de formă şi atitudine ale antepiciorului, cum ar fi halluxvalgus sau piciorul plat anterior. Forma anatomico-clinică impune atitudini chirurgicale diferite.În formele uşoare, se adoptă procedeul Hofmann, în cele medii procedeul Jones, iar în formelesevere care însoţesc piciorul plat anterior sau subluxaţiile dorsale metatarso -falangiene rezecţiacapului metatarsian.(3,4,10,19,34)

Fig.1-Procedee de osteosinteză, rezecţie şi reechilbrare musculară în rezolvarea degetelor înciocan, ( de sus în jos:Baragard ,Heller, Thierny, Lelievre)



35

I. Procedeul Hohmann

1. Abordul se realizează faţa dorsală a degetului în ciocan, printr-o incizie longitudinală deaproximativ 3 cm. La nivelul mediu al inciziei, în dreptul capului falangei proximale,incizia ocoleşte proeminenţa osoasă ce urmează a fi excizată. Se secţionează tegumentul,

ţesutul celular subiacent şi în cele din urmă aponevroza de înveliş. 2. Se folosesc două depărtătoare, cu ajutorul cărora se trag mărginile cutaneo-aponevrotice

până ce musculatura extensoare a degetului poate fi evidenţiată, acestea se secţionează sub acelaşi plan, longitudinal. În cele din urmă se abordează capsula articulară, după acărei incizie pot fi puse în evidenţă spaţiul articular , capul falangei proximale şi bazafalangei mijlocii.

3. De la nivelul bazei falangei mijlocii, se excizează cartilagiul articular astfel încâtsuprafaţa restantă să fie dreaptă.

4. De la nivelul extremităţii distale a falangei proximale, se secţionează toate inserţiilefibroase şi se rezecă tesut osos numai cât este necesar.

5. Ţesutul muscular este apoi suturat, astfel încât planurile musculare secţionate să fie câtmai bine puse sub tensiune.

6. Planurile subtegumentare şi apoi tegumentul, vor fi suturate cu fire subţiri.(3,10,35)

Fig.2

II.Procedeul R.Jones

1-3. Aceşti timpi operatori sunt identici cu cei din procedeul Hohmann 4. Inserţiile bazei falangei mijlocii şi ale extremităţii falangei proximale vor fi secţionate.5. R ezecţia bazei falangei se face în plan oblic, şi apoi se efectuează rezecţia extremităţii distale afalangei proximale.6. Falangele sunt apoi aduse în contact şi dacă în urma intervenţiei corectarea este optimă, seintroduce o broşă Kirschner prin toate falangele aliniândule-le la acelaşi nivel.7. Planurile subtegumentare şi apoi tegumentul, vor fi suturate cu fire subţiri.(10,34,54)



36

III. Procedeul H.Gocht-L.Kreuz

1. Incizia, în acest procedeu se face pe faţa plantară a articulaţiei metatarso-falangiene adegetelor în ciocan. Incizia are un traiect transvers, uşor curb cu convexitatea spre distal Fig 3. Pentru o expunere optimă, se prind falangele degetelor II, III şi IV, cu o faşă. Sunt

apoi trase ferm în flexie dorsală Fig 4.2. Tendoanele flexorilor sunt puse în evidenţă, şi apoi capsulele articulare metatarso-

falangiene. Capsula articulară este secţionată şi de la acest nivel poate fi abordată treimea proximală a primei falange.

3. Treimea proximală a primei falange este excizată (nu se va rezeca însă niciodată întreagafalangă deoarece degetul poate devenii nefuncţional).

4. Acest procedeu poate fi abordat şi la celelalte degete, cu această diformitate.5. Se suturează planurile subiacente şi tegumentul. (3,34,52)

Fig.3

Postoperator – se practică imobilizarea, fig.4 , controlul atent al aspectului, temperaturii şisensibilităţii pulpei degetelor operate. După o săptămână, pacientul poate relua mersul, se extragfirele de sutură şi în cele din urmă broşa, la 3-4 săptămâni în cazurile operate prin procedeulJones. Se va purta, apoi, o perioadă, încălţăminte fără vârf lăsându-se degetele libere.(3,4)

Fig.4



37

PARTEA SPECIALĂ

1.IPOTEZA DE LUCRU

În perioada 01.01.2009-31.12.2010, în secţia de Ortopedie-Traumatologie a SpitaluluiClinic Judeţean de Urgenţă Braşov, au beneficiat de tratament chirurgical un număr de 97 de pacienţi, cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, dintre care 52 de pacienţi cu Hallux Valgus,

26 de pacienţi cu Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan, 12 pacienţi cu Hallux Rigidus şi 7 pacienţi cu degete în ciocan izolate.

Studiul de faţă s-a desfăşurat pe o perioadă de doi ani şi a avut ca obiective urmărireaacestor patologii din punct de vedere al etiologiei, vârstei, sexului, mediului de provenienţă,tratamentului şi aşa mai departe. La lotul de pacienţi studiaţi vom încerca să observăm tipultratamentului chirurgical în funcţie de gradul patologiei, prezenţa leziunilor asociate şi acomplicaţiilor postoperatorii.



38

2.MATERIAL ŞI METODĂ

S-a folosit un lot retrospectiv de pacienţi, respectiv 97 de cazuri cu Hallux Valgus, Hallux

Rigidus şi degete în ciocan, (conform Foilor de Observaţie), internate pe parcursul a doi ani, înanul 2009 şi respectiv 2010, în secţia de Ortopedie-Traumatologie a S pitalului Clinic Judeţean deUrgenţă Braşov.

Studiul cuprinde următoarele criterii de evaluare:

Date generale ale pacientului:- vârstă - sex

- mediu de provenienţă (rural sau urban) Etiologia Simptomatologia Clinică Diagnosticul la internare, sau diagnosticele asociate Severitatea patologiei Antecedentele pacientului Numărul de zile de spitalizare Numărul de zile de spitalizare până la tratamentul chirurgical Tipul tratamentului chirurgical în funcţie de tipul şi gradul diformităţii Tratamentul medicamentos aplicat preoperator şi postoperator Tipul anesteziei Evoluţie postoperatorie şi complicaţii

Datele extrase în urma studiului au fost prelucrate statistic.



39

3.REZULTATE ŞI DISCUŢII

FRECVENŢA CAZURILOR CU DIFORMITĂŢI DOBÂNDITE ALEANTEPICIORULUI

Pentru început lucrarea urmăreşte frecvenţa diformităţilor raportată la cei doi ani studiaţi,2009 şi respectiv 2010. Se poate observa o uşoară creştere a numărului pacienţilor cu aceste patologii pe parcursul anului 2010, respectiv un procent de 53% în anul 2010 şi 47% în anul2009, reprezentând un număr de 46 de pacienţi internaţi care au beneficiat de tratamentchirurgical în anul 2009 şi 51 de pacienţi în 2010.

47%

53%

anul 2009

anul 2010

43

4445

46

47

48

49

50

51

anul 2009 anul 2010

46

51



40

CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCŢIE DE SEX PE DURATA CELOR DOI ANIDE STUDIU 2009-2010

Din totalul de 97 de cazuri studiate cu diformităţi dobândite ale antepiciorului , un numărde 20, respectiv 21% este reprezentat de pacienţii de sex masculin şi un număr de 77, respectiv79% este reprezentat de pacienţii de sex feminin. Observăm o incidenţă mai mare în cazul

sexului feminin, net predominantă în aceste patologii.

21%

79%

M

F

0

20

40

60

80

M F

20

77



41

CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCŢIE DE SEX PE DURATA ANULUI 2009

În anul 2009 au beneficiat de tratament chirurgical un număr total de 46 de pacienţi dintrecare 9 pacienţi de sex masculin, reprezentând 20% şi 37 de pacienţi de sex feminin care aureprezentat 80%. Şi pe perioada acestui an, din perspectiva sexului, cel pr edominant este celfeminin cu o incidenţă de aproximativ 4 ori mai mare decât în cazul pacienţilor de sex masculin.

20%

80%

M

F

0

10

20

30

40

M F

2009

9

37



42

CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCŢIE DE SEX PE DURATA ANULUI 2010

Pe parcursul anului 2010 au fost internaţi un număr de 51 de pacienţi cu diformităţidobândite ale antepiciorului, din totalul de 51, pacienţii de sex masculin au fost în număr de 11reprezentând 22% şi cei de sex feminin în număr de 40, reprezentând 78%. Se remarcă şi în acestcaz o predominanţă superioară a sexului feminin, situaţie ce poate fi explicată prin purtareaîncălţărilor strâmte cu toc înalt şi vârf ascuţit la care se pot adăuga factorii statici, degenerativisau inflamatorii precum şi hiperponderabilitatea.

22%

78%

M

F

0

10

20

30

40

M F

2010

11

40



43

NUMĂRUL DE CAZURI RAPORTAT LA MEDIUL DE PROVENIENŢĂ(RURAL SAU URBAN)

Din punct de vedere al mediului de provenienţă se poate remarca o incidenţă netsuperioară în mediul urban, 91 de pacienţi ceea ce reprezintă procentual 94%, spre deosebire demediul rural cu 6 pacienţi reprezentând procentual 6%. Prezenţa superioară a cazurilor dediformităţi în mediul urban poate fi explicată prin concentrarea mai mare a populaţiei în oraşe,nivelul de cultură ridicat ceea ce determină pacientul să consulte medicul atunci când prezintăanumite semne sau simptome. O altă explicaţie ar putea fi cea a activităţilor socioeconomice caresunt mai solicitante în mediul urban faţă de mediul rural unde predomină activităţile casnice.

6%

94%

Rural

Urban

0

20

40

60

80

100

Rural Urban

6

91



44

CATEGORIILE DE PACIENŢI ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTE ŞI SEX

Vârsta Sex Masculin Sex Feminin Total

20-29 ani 1 3 430-39 ani 0 3 340-49 ani 0 8 850-59 ani 10 19 2960-69 ani 8 20 28> 70 ani 1 24 25

Total 20 77 97

Vârstele pacienţilor studiaţi, cu diformităţi dobândite ale antepiciorului sunt cuprinse între25 de ani, cel mai tânăr pacient şi 86 de ani, cel mai vârstnic pacient. Grupele de vârstă au fost

alese în funcţie de decade, astfel prima decadă între 20-29 de ani, a II-a decadă între 30-39 deani, a III-a decadă între 40-49 de ani, a IV-a decadă între 50-59 de ani, a V-a decadă între 60-69de ani şi ultima decadă cuprinzând pacienţii cu vârste mai mari de 70 de ani.

Putem observa din nou predominanţa crescută la sexul feminin, la unele grupe de vârstălipsind pacienţii de sex masculin. Privind studiul prin prisma vârstei putem evidenţia frecvenţacrescută a numărului de cazuri în decadele IV, V şi VI datorită proceselor de distrofiefibromusculară, scăderii mobilităţii articulare şi a gradului de funcţionalitate o dată cu înaintareaîn vârstă.

În cazul sexului feminin decada a VI-a sau grupa de vârstă de peste 70 de ani, deţinefrecvenţa cea mai crescută a patologiei. La sexul masculin decadele cu frecvenţă maximă sunt cea de-a IV-a cu 10 cazuri şi cea de-a V-a cu 8 cazuri.

0

5

10

15

20

25

20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani >70 ani

10 0

10

8

1

3 3

8

1920

24

Sex M

Sex F



45

ETIOLOGIA DIFORMITĂŢILOR ANTEPICIORULUI

Etiologia diformităţilor antepiciorului se poate împărţii în două mari categorii, congenitală, pacientul se naşte cu diformitatea sau dobândită de-a lungul vieţii sub acţiunea anumitor factorideformanţi, a ortostatismului prelungit sau a suprapoderabilităţii.

Din totalul de 97 de pacienţi putem observa faptul că doar 2 dintre ei ceea ce reprezintă un procent de 2% prezintă ca etiologie pe cea congenitală, majoritatea 98%, respectiv 95 de pacienţi prezintă diformităţi ale antepiciorului de etiologie dobândită. Numărul mic de pacienţi cudiformităţi de etiologie congenitală poate fi pus pe seama prezentării pacienţilor la medic lavârste mici, imediat ce procesele patologice au fost sesizate de părinţi, în serviciile ortopedice pediatrice.

Prezentarea la medic a pacienţilor cu diformităţi de etiologie congenitală, la vârste înaintateeste de cele mai multe ori pusă pe seama recurenţei diformităţii în urma tratamentului inadecvatsau a reinstalării patologiei pe un teren favorabil o dată cu vârsta.

98%

2%

Etiologie- Dobândit

Etiologie- Congenital

0

20

40

60

80

100

Dobândit Congenital

Etiologie-

95

2



46

ETIOLOGIA DIFORMITĂŢILOR DOBÂNDITE ALE ANTEPICIORULUI

În cadrul etiologiei dobândite, diformităţile se pot încadra în funcţie de cauză în următoarelesubcategorii:

Diformităţi apărute în cadrul antepiciorului complex deformat Posttraumatic- diformităţi apărute în urma traumatismelor antepiciorului În urma proceselor inflamatorii sau degenerative

Din cei 95 de pacienţi cu diformităţi de etiologie dobândită, 57 reprezentând procentual60% provin din sfera degenerativă sau inflamatorie , 32 de pacienţi reprezentând procentual 34% prezintă diformitatea în cadrul antepiciorului complex deformat, iar 6 pacienţi reprezentând 6%au ca etiologie traumatismele antepiciorului în antecedente. Se poate observa că diformităţile decauză inflamatorie sau degenerativă ocupă primul loc.

34%

6%

60%

Dobândit- În cadrulantepiciorului complexdeformat

Dobândit-Posttraumatic

Dobândit- Degenerativ,Inflamator

0

10

20

30

40

50

60

În cadrulantepiciorului

complex deformat

Posttraumatic Degenerativ,Inflamator

Dobândit-

32

6

57



47

SIMPTOMATOLOGIA PACIENŢILOR

Simptomatologia este pusă sub semnul durerii, modificărilor de formă şi a ipotenţeifuncţionale la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului mare şi a articulaţiilorinterfalangiene şi metatarso-falangiene ale celorlalte degete. În funcţie de gradul diformităţii şide severitatea patologiei se pot evidenţia mai multe grade de deformare sau limitare a mişcăriiarticulare.

Majoritatea pacienţilor, un număr de 61 reprezentând 60% din total, au acuzat durere şiipotenţă funcţională permanentă, atât la mers cât şi în repaus ceea ce înseamnă că patologia în

aceste cazuri are un grad destul de ridicat de severitate.

La 36 de pacienţi, respectiv 40%, simptomatologia se intensifică numai în cazulortostatismului prelungit şi a mersului pe distanţe relativ mari, în aceste cazuri patologia este deseveritate medie sau uşoară.

0

10

20

30

40

50

60

D u r e r e l a m e r s ş i î n r e p a u s , i p

o t e n ţ ă

f u n c ţ i o n a l ă

D u r e r e l a m e r s , n u a p a r e î n r e p a u s

s a u l a m e r s u l d e s c u l ţ

D u r e r e c o n s t a n t ă ( f ă r ă d u r e

r e l a

m i j l o c u l z o n e i d e m i ş c a r e p a

s i v ă a

a r t i c u l a ţ i e i M - F )

D u r e r e ş i l i m i t a r e a f u n c ţ i o n a l i t ă ţ i i

D u r e r e l a m i j o c u l z o n e i d e m

i ş c a r e

p a s i v ă a a r t i c u l a ţ i e i M - F

Simptomatologie-

52

26

6 7 6



48

TIPUL PATOLOGIEI

Capitolul diformităţilor dobândite ale antepiciorului cuprinde mai multe tipuri de patologii,

acest studiu a urmărit următoarele modificări de formă ale antepiciorului:- Hallux Valgus- Hallux Rigidus- Degetele în ciocan

Din totalul pacienţilor, un număr de 52 reprezentând 54% au fost diagnosticaţi cu HalluxValgus, 26 de pacienţi sau 27% au prezentat Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan, 12 pacienţi reprezentând 12% au prezentat Hallux Rigidus şi 7 pacienţi reprezentând procentual 7%au fost diagnosticaţi cu degete în ciocan izolate.

Studiul statistic arată că Hallux Valgus este predominant în cadrul diformităţilor deantepicior, este urmat de Hallux Valgus asociat cu degetele în ciocan, pe ultimele locuri aflându-se Hallux Rigidus şi respectiv degetul în ciocan izolat, neînsoţit de patologie asociată.

54%

12%7%

27%

Hallux Valgus

Hallux Rigidus

Deget în ciocan

Hallux Valgus + Degetîn ciocan

0

10

20

30

40

50

60

Hallux Valgus HalluxRigidus

Deget înciocan

Hallux Valgus+ Deget în

ciocan

Tipul Patologiei

52

127

26



49

TIPUL PATOLOGIEI RAPORTAT LA SEXUL PACIENTULUI

Din totalul de pacienţi cu Hallux Valgus un număr de 46 de cazuri diagnosticate au fost desex feminin şi 6 cazuri de sex masculin. Pacienţii cu Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan

au fost în număr de 21 de sex feminin şi respectiv 5 de sex masculin. Degetul în ciocan izolatapare de asemenea mai frecvent la sexul feminin cu 6 cazuri faţă de sexul masculin cu un singurcaz.

Singura patologie predominantă la sexul masculin este Hallux Rigidus cu 8 cazuri spredeosebire de 4 cazuri la sexul feminin.

Diformităţile dobândite ale antepiciorului precum Hallux Valgus şi degetele în ciocan au o frecvenţă net superioară la sexul feminin. Hallux Rigidus este o diformitate cu o frecvenţă multmai scăzută faţă de celelalte două patologii însă ocupă un loc foarte important la sexul masculin,

astfel aproximativ două treimi din pacienţii cu Hallux Rigidus studiaţi sunt de sex masculin.

0

5

10

1520

25

30

35

40

45

50

HV HR D.în ciocan HV+D.înciocan

46

46

21

68

1

5

F

M

Tipul Patologiei Sexul F Sexul M

HV 46 6

HR 4 8

Deget în ciocan 6 1

HV şi deget în ciocan 21 5



50

TIPUL PATOLOGIEI LA SEXUL MASCULIN

La sexul masculin predomină Hallux Rigidus cu un număr de 8 cazuri reprezentând procentual 40%, urmat de Hallux Valgus cu 6 pacienţi sau 30%, Hallux Valgus asociat cu degeteîn ciocan. Pe ultima poziţie, la sexul masculin, se află degetul în ciocan izolat cu un singur caz.

Diformitatea cu frecvenţa cea mai mare la sexul masculin este Hallux R igidus şi cea cufrecvenţa cea mai mică este degetul în ciocan izolat.

25%

30%

40%

5%

HV + Deget in ciocan

HV

HR

Deget in ciocan

0

1

2

3

4

5

6

7

8

HV + Deget inciocan

HV HR Deget in ciocan

56

8

1



51

TIPUL PATOLOGIEI LA SEXUL FEMININ

Diformitatea cu frecvenţa cea mai mare în cadrul sexului feminin este halucele valg, 60% ,un număr de 46 pacienţi, Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan ocupă poziţia a II-a cu 21 de pacienţi reprezentând 27%. Pe ultimele două poziţii se află degetele în ciocan izolate cu 6 pacienţi şi Hallux Rigidus cu 4 pacienţi.

Se poate observa predominanţa clară a halucelui valg explicată prin deformare şi împovărareaantepiciorului cu insuficienţa marcată musculoligamentară în urma purtării încălţărilor strâmte cuvârful ascuţit şi toc înalt.

27%

60%

5%8%

HV + Deget in ciocan

HV

HR

Deget in ciocan

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

HV + Deget inciocan

HV HR Deget inciocan

21

46

4 6



52

NUMĂRUL DE ZILE DE SPITALIZARE

Număr de zile de spitalizare Nr. cazuri

<7 zile 67

7-14 zile 25

15-21 zile 4

>21 zile 1

Cea mai mare parte a cazurilor, 67 de pacienţi, cu diformităţi diagnosticate şi internate pentru tratament chirurgical în secţia de Ortopedie au necesitat mai puţin de 7 zile de spitalizare. Un număr de 25 de cazuri au necesitat între 7 şi 14 zile de spitalizare în funcţie de gravitateacazului şi evoluţia postoperatorie.

Am putut remarca însă un număr de 4 cazuri cu perioade de spitalizare între 15 şi 21 de zileşi un singur caz care a beneficiat de mai mult de 21 de zile de spitalizare. Aceste cazuri aunecesitat o perioadă mai lungă de spitalizare datorită proceselor inflamatorii instalate postoperator sau diformităţilor asociate şi preexistenţei unor boli din afara sferei ortopedice.

0

10

20

30

40

50

60

70

<7 zile 7-14 zile 15-21 zile >21 zile

Nr zile spitalizare

67

25

4 1



53

NUMĂRUL DE ZILE DE LA INTERNARE LA TRATAMENTUL CHIR URGICAL

Un număr de 38 de cazuri au necesitat intervenţia chirurgicală de urgenţă, în aceeaşi zi cu prezentarea bolnavului la medic.

Cea mai mare parte a pacienţilor, un număr de 57 de cazuri, au beneficiat de intervenţiachirurgicală după o perioadă cuprinsă între 1-6 zile.

La doi dintre pacienţi au fost necesare chiar 7-14 zile anterior tratamentului chirurgical,tratamentul ortopedic anterior făcându-se indispensabil.

Temporizarea tratamentului chirurgical se face necesară în funcţie de severitateadiformităţii, necesitatea tratamentului ortopedic anterior şi existenţa patologiilor asociate.

0

10

20

30

40

50

60

< 1 zi 1-6 zile 7-14 zile

38

57

2

Nr. Zile de la internare la tratamentulchirurgical Nr. cazuri

< 1 zi 38

1-6 zile 57

7-14 zile 2



54

ANTECEDENTELE PATOLOGICE ALE PACIENŢILOR CU DIFORMITĂŢI DOBÂNDITEALE ANTEPICIORULUI

Antecedente Numar Pacienti

BCI 9

Insuficienţă Cardiacă 2

Infarct Miocardic 1

HTA 28

Angina Pectorală 4

AVC 2

Hemipareza Spastica Crurală 1

Diabet Zaharat 4

Osteoporoza 5

Guta 6

Poliartrita Reumatoidă 3

Varice Hidrostatice 3

Hepatita Cronică 1

Astm Bronşic 1

Făr ă Antecedente 34

Antecedentele patologice ale bolnavilor cu diformităţi dobândite ale antepiciorului suntfoarte importante de luat în vedere. Acestea pot influenţa perioada de spitalizare a bolnavului,abordarea tratamentului chirurgical şi medicamentos şi nu în ultimul rând evoluţia şi prognosticul. În acest sens ne confruntăm cu boli preexistente, foarte frecvente ale adultului şivârstnicului ce pot influenţa strategia de tratament.

Din totalul cazurilor studiate putem evidenţia un număr foarte mare de pacienţi, fără

antecedente patologice. Cea mai frecventă patologie prezentă în antecedentele pacienţilor esteHTA cu un număr de 28 de cazuri, urmată de Boala Cardiacă Ischemică, Guta, PoliartritaReumatoidă, Osteoporoza, Diabetul Zaharat.

Aceste diformităţi ale antepiciorului se pot dezvolta frecvent în cadrul unor boli curăsunet asupra articulaţiilor precum Poliartrita Reumatoidă, Guta sau Osteoporoza. Spitalizareaunui pacient cu antecedente patologice presupune o investigare atentă a cazului şi tratamentul de bază adecvat, întodeauna în prima etapă.



55

STATISTICA HALLUX VALGUS



56

TIPURI DE HALLUX VALGUS

Tipul Hallux Valgus Nr. cazuri Procente

Hallux Valgus bilateral 33 42%

Hallux Valgus unilateralstâng

21 27%

Hallux Valgus unilateral

drept 24 31%

La lotul de pacienţi studiat s-a întâlnit această diformitate, Hallux Valgus, la ambele picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral.

Din totalul de 78 de pacienţi diagnosticaţi cu Hallux Valgus, un număr de 33 au prezentataceastă diformitate bilateral, la restul de 45 de cazuri studiate patologia s-a evidenţiat unilateral,24 de pacienţi cu Hallux Valgus unilateral drept, iar 21 cu Hallux Valgus unilateral stâng.

Se poate observa predominanţa cazurilor de Hallux Valgus unilaterale, 45 la numărreprezentând procentual 58%, faţă de cazurile bilaterale cu un număr de 33 de pacienţi sub un procent de 42%.

În cadrul patologiei unilaterale se poate evidenţia predominanţa cazurilor de haluce valg,

pe partea dreaptă, 24 de cazuri faţă de 21 de cazuri întâlnite unilateral stâng.

33

42%

21

27%

24

31%

HV Bilateral

HV Unilateral stang

HV Unilateral drept



57

ANATOMO-PATOLOGIA HALLUX VALGUS

În funcţie de valoarea unghiului de abducţie format între haluce şi primul metatarsian se

pot descrie mai multe grade de deformare a articulaţiei metatarso-falangiene a degetului mare, şianume: gradul I, gradul II şi gradul III.

Tipul de Hallux Valgus - unilateralsau bilateral

Gradul I - Uşor

Gradul II – Moderat

Gradul III - Sever

Atunci când unghiul de abducţie dintre haluce şi metatarsianul I nu depăşeşte valoarea de20 de grade, şi unghiul intermetatarsian este mai mic de 11 grade, putem discuta despre odiformitate uşoară de gradul I. De cealaltă parte se află gradul III sau sever cu un unghi deabducţie mai mare de 40 de grade şi un unghi intermetatarsian ce depăşeşte 15 grade.

Gradul hallux valgus Unghiul de hallux

valgus

Unghiul

intermetatarsian

Articulaţia metatarso-

falangiană

UŞOR < 20 grade < 11 grade Congruentă

MODERAT 20-40 grade 11-15 grade Congruentă sauincongruentă

SEVER >40 grade >15 gradeIncongruentă cu

subluxaţie şi subluxaţielaterală a sesamoidului de

100%



58

HALLUX VALGUS UNILATERAL

Hallux Valgusunilateral

Unghiul Hallux

Valgus Nr. cazuri Procente

Gr.I 6 13%

Gr. II 15 34%

Gr .III 6 13%

Gr .III în cadrul

antepicioruluicomplex deformat 18 40%

În cazul patologiei unilaterale se poate observa frecvenţa crescută a cazurilor cu gradul IIIdin cadrul antepiciorului complex deformat şi anume 18 pacienţi cu un procent de 40%. GradulII deţine de asemenea o frecvenţă destul de crescută cu 15 cazuri şi un procent de 34%. Gradul Işi III ocupă ultimele poziţii, fiecare cu câte 6 cazuri şi reprezentând procentual câte 13 %.

Putem observa că, majoritatea pacienţilor diagnosticaţi şi trataţi pentru această diformitate

deţin gradele severe ale patologiei Hallux Valgus unilaterale.

6

13%

15

34%6

13%

18

40%

Hallux Valgus-unilateralGr. I

Hallux Valgus-unilateralGr. II

Hallux Valgus-unilateral

Gr. IIIHallux Valgus-unilateralGr. III în cadrul A.C.D



59

HALLUX VALGUS BILATERAL

Din totalul cazurilor cu Hallux Valgus s-au putut evidenţia un număr de 33 de pacienţi cuaceastă patologie localizată bilateral, şi anume 66 de antepicioare diagnosticate şi tratate. O partedin numărul de pacienţi au prezentat grade identice de severitate a diformităţii la ambeleantepicioare, au existat însă şi pacienţi cu grade diferite de Hallux Valgus la cele douăantepicioare.

Majoritatea antepicioarelor au prezentat Hallux Valgus de gradul III în cadrulantepiciorului complex deformat, 25 de cazuri, respectiv 38%. Un număr de 18 antepicioarereprezentând 27% au fost diagnosticate cu gradul III de deformare. Gradul II cu 15 antepicioare

şi gradul I cu 8 antepicioare au ocupat ultimele poziţii.

Cea mai mare parte a antepicioarelor diagnosticate cu Hallux Valgus au prezentat grademari de severitate, explicând faptul că majoritatea pacienţilor se prezintă la medic numai atuncicând simptomatologia se amplifică şi mobilitatea este marcat restricţionată.

8

12%

15

23%

18

27%

25

38%

Hallux Valgus Gr. I

Hallux Valgus Gr. II

Hallux Valgus Gr. III

Hallux Valgus Gr. III încadrul A.C.D

Hallux Valgus

bilateral

Unghiul Hallux

Valgus Nr. Cazuri (nr. De

antepicioare

examinate)

Procente

Gr.I 8 12%

Gr. II 15 23%

Gr .III 18 27%Gr .III în cadrulantepiciorului

complex deformat25 38%



60

PATOLOGIA ASOCIATĂ LA NIVELUL ANTEPICIORULUI ÎN HALLUX VALGUSUNILATERAL

Hallux Valgus unilateral Număr de pacienţi

Fără patologie asociată 19

Antepicior Complex Def. 9

A.C.D.şi deget II î n ciocan 4

Deget II în ciocan 9

Deget II şi III în ciocan 2

Tailor's Bunion 1

Condrofibrosarcom cap metatarsian

V 1

Patologia asociată în Hallux Valgus unilateral este foarte frecventă, din totalul de 45 de pacienţi examinaţi un număr de 26 dintre ei au prezentat diformităţi asociate şi anumeantepiciorul complex deformat, degetele în ciocan şi alte modificări de formă ale antepiciorului..

Hallux Valgus în evoluţie poate genera tulburări statice severe, care plecând de la nivelul primei articulaţii metatarso-falangiene pot cuprinde întregul antepicior.

42%

20%

9%

20%

5% 2% 2%

Fara pat. Asociata

Antepicior Complex Def.

A.C.D.si deget II in ciocan

Deget II in ciocan

Deget II si III in ciocan

Tailor's Bunion



61

PATOLOGIA ASOCIATĂ LA NIVELUL ANTEPICIOR ULUI ÎN HALLUX VALGUSBILATERAL

O mare parte a pacienţilor cu Hallux Valgus bilateral, au prezentat ca patologie asociatăantepiciorul complex deformat şi degetul II în ciocan. Un număr de 3 pacienţi au avut ca patologie asociată bursita septică.

Patologia Hallux Valgus apare foarte frecvent acompaniată de diformităţi ale antepiciorului precum degetele în ciocan, prăbuşirea bolţii plantare anterioare sau antepicior plat sau rotund.

Putem astfel concluziona faptul că modificarea arhitecturală a poziţiei osoase din cadrul uneisingure articulaţii poate genera diformităţi complexe vizând întreg antepiciorul.

34%

24%

18%

3%9%

12%

Fara pat. Asociata

Antepicior Complex Def.

A.C.D.si deget II in ciocan

Antepicior Rotund d. II si IIIin ciocan

Bursita

Deget II in ciocan bilateral

Hallux Valgus bilateral Număr de pacienţi


Antepicior complex deformat 8

A.C.D şi deget II în ciocan 6

Antepicior rotund şi deget II în ciocan 1

Bursită 3

Deget II în ciocan bilateral 4



62

TRATAMENT CHIRURGICAL SAU ORTOPEDIC ANTERIOR

Din numărul total de cazuri cu Hallux Valgus, 78 de pacienţi, 16 dintre ei au beneficiat de tratament ortopedic sau chirurgical anterior, 11 pacienţi reprezentând 14%au beneficiat de cura chirurgicală Hallux Valgus în antecedente, prin diferite metode iar 5 pacienţi cu un procent de 6% au fost trataţi orto pedic anterior cu dispozitive ortopedicespeciale: depărtător interdigital, susţinător plantar, orteză corectoare de statică a piciorului sau încălţăminte specială.

Se poate abserva caracterul recidivant al acestei patologii şi uneori eşeculintervenţiilor chirurgicale anterioare precum şi a tratamentului ortopedic dacă este aplicat

în grade severe ale diformităţii.

14% 6%

80%

Tratament chirurgiacalanterior

Tratament ortopedicanterior

Fără tratament înantecedente

0

10

20

30

40

50

60

70

Tratamentchirurgiacal

anterior

Tratamentortopedic anterior

Fără tratament înantecedente

11 5

62



63

PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT

Gradul I Exostozectomia, îndepărtarea exostozeimediale, tehnica Schede, corectarea unghiului

de abducţie al halucelui

Gradul II

Rezecţia bazei falangei proximale cu

îndepărtarea exostozei de la nivelul capuluimetatarsian şi reechilibrarea oaselor sesamoidesub capul metatarsianului I (Brandes-Keller)

Gradul III

Osteotomii ale metatarsianului I, proximale,diafizare şi distale, Tehnica operatorie Scarf,

artodezele metatrso-falangiene

Gradul III în cadrul antepiciorului complex

deformat

Osteotomia bazei metatarsianului I sau artrodezametatarso-falangiană, cura degetelor în ciocan,

cura chirurgicală a antepiciorului complexdeformat



64

PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT ÎN FUNCŢIE DE GRADUL DE SEVERITATEAL DIFORMITĂŢII

Gradul de severitate Procedeul Nr. Antepicioare

examinate

Procente

Gradul I Schede 14 12%

Gradul II Brandes-Keller 30 27%

Gradul III Osteotomiilemetatarsianului I

24 22%

Gradul III în cadrul

antepiciorului

complex deformat

Osteotomiametatarsianului I, cura

degetelor în ciocan,

corectarea bolţii plantare anterioare

43 39%



65

PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT ÎN FUNCŢIE DE GRADUL DE SEVERITATEAL DIFORMITĂŢII

Au beneficiat de tratament chirurgical un număr total de 111 antepicioare cu HalluxValgus de diferite grade de severitate, 14 antepicioare reprezentănd procentual 12% au beneficiatde tratament pentru gradul I, respectiv tehnica operatorie Schede, 30 de antepicioare, 27% au fostdiagnosticate cu gradul II pentru care s-a adoptat tehnica Brandes-Keller, 24 de antepicioarerespectiv 22% au prezentat gradul III pentru care s-a folosit tehnica osteotomiei metatarsianului Işi 43 de antepicioare sau 39% au prezentat Hallux Valgus în cadrul antepiciorului complexdeformat pentru care s-a adoptat osteotomia metatarsianului I şi cura degetelor în ciocan saucorectarea bolţii plantare anterioare.

12%

27%

22%

39%

Schede

Brandes-Keller

Osteotomia

metatarsianului I

Cura HV şi a antepiciorului

complex deformat

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Schede Brandes-Keller Osteotomiametatarsianului

I

Cura HV şi aantepiciorului

complexdeformat

14

3024

43



66

PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT ÎN GRADUL III DE SEVERITATE

Pacienţii diagnosticaţi cu Hallux Valgus gradul III au beneficiat de tehnici chirurgicalediferite vizând metatarsianul I. Cea mai mare parte, 9 antepicioare, 37% au fost abordatechirurgical prin tehnica Chevron şi Akin sau tehnica Chevron modificată, 7 antepicioarereprezentând 29% au fost tratate prin tehnica Mitchell plus osteotomia falangei proximale, 5antepicioare sau 21% au fost tratate prin tehnica Scarf şi 3 antepicioare reprezentând 13% au beneficiat de tratamentul chirurgical prin tehnica osteotomiei diafizare a metatarsianului I.

37%

29%

21%

13%

Osteotomie dublă Chevronşi Akin

Osteotomie Mitchell şiosteotomie falangă proximală

Osteotomie Scarf

Osteotomia diafizară ametatarsianului I

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Osteotomiedublă Chevron

şi Akin

OsteotomieMitchell şiosteotomie

falangă proximală

OsteotomieScarf

Osteotomiadiafizară a

metatarsianuluiI

9

7

5

3



67

STATISTICA HALLUX RIGIDUS



68

TIPURI DE HALLUX RIGIDUS

Tipul Hallux Rigidus Nr. cazuri Procente

Hallux Rigidus bilateral 3 25%

Hallux Rigidus unilateral

drept 4 33%

Hallux Rigidus unilateral

stâng 5 42%

La lotul de pacienţi studiat s-a întâlnit această diformitate, Hallux Rigidus, la ambele picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral.

Din totalul de 12 pacienţi diagnosticaţi cu Hallux Rigidus, 3 dintre ei reprezentând 25%au prezentat această patologie la ambele antepicioare, 4 pacienţi sau 33% au fost diagnosticaţi cuHallux Rigidus unilateral drept şi 5 pacienţi, 42 % cu Hallux Rigidus stâng.

Se poate observa o frecvenţă crescută a cazurilor de Hallux Rigidus unilateral, un numărde 9 cazuri, respectiv Hallux Rigidus unilateral stâng cu 5 cazuri, în defavoarea cazurilor de

patologie bilaterale.

25%

33%

42% Hallux Rigidus bilateral

Hallux Rigidus unilateraldrept

Hallux Rigidus unilateralstâng



69

ANATOMO-PATOLOGIA HALLUX RIGIDUS

Această diformitate dobândită a antepiciorului, Hallux Rigidus, a fost clasificată în 5 gradeanatomo- patologice în funcţie de examenul radiologic, sindromul algic de la nivelul articulaţieişi limitarea mobilităţii articulare.

În gradul 0 examenul radiologic este normal, durerea este absentă şi rigiditatea articularăeste foarte scăzută. Gradul I prezintă modificări radiologice cum ar fi limitarea spaţiuluiarticular, durerea apare intermitent şi mişcarea articulară este uşor limitată.

În gradele avansate ale patologiei cum ar fi gradul III şi IV pe radiografia de faţă şi profilapare limitarea severă a spaţiului articular însoţită de cele mai multe ori de procese osteofiticeextensive, durere este din ce în ce mai constantă şi restricţia mobilităţii articulare este marcată,articulaţia poate efectua mai puţin de 20 de grade din totalul mişcării normale.

Clasificare radiologică Durerea Mişcarea articulaţiei M-F

0. Normal Absentă Rigiditate sau uşoară pierderea mobilităţii

1. Limitare minoră aspaţiului aricular

Intermitentă Restricţie uşoară

2. Limitare moderată aspaţiului articular,prezenţa proceselor

ostofitice

Intermitentă spre constantă Restricţie moderată

3. Limitarea severă aspaţiului articular,procese osteofiticeextensive

Constantă (fără durere lamijlocul zonei de mişcare pasivă a articulaţiei M-F)

Restricţie moderat-severă(<20° din totalul mişcării)

4. Asemănătoare cugradul 3

Durere la mijocul zonei demişcare pasivă a articulaţiei

M-F

Asemănătoare cu gradul 3



70

GRADUL DE SEVERITATE A PATOLOGIEI HALLUX RIGIDUS

Au fost examinaţi 12 pacienţi cu Hallux Rigidus, respectiv 15 antepicioare cu aceastădiformitate. Din totalul de cazuri examinate 9 antepicioare, 60% au fost diagnosticate cu gradulIII de severitate şi 6 antepicioare reprezentând procentual 40% au fost diagnosticate cu gradul IVde severitate.

Nu au existat în acest lot de pacienţi cazuri cu grade moderate sau uşoare de Hallux Rigidus.

60%

40%

Hallux Rigidus -Gradul III

Hallux Rigidus -Gradul IV

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Gradul III Gradul IV

Hallux Rigidus -

9

6



71

PATOLOGIA ASOCIATĂ LA NIVELUL ANTEPICIORULUI ÎN HALLUX RIGIDUS

Majoritatea pacienţilor cu Hallux Rigidus, un număr de 10 cazuri, nu au prezentat patologieasociată. Două din cele 12 cazuri au prezentat bursită septică, un caz şi respectiv artrită septică afalangei proximale a degetului II cel de-al doilea caz.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Artrită septicăfalangă II

Bursită septică Fără patologieasociată

1 1

10

Patologia Asociată în Hallux Rigidus Număr de Pacienţi

Artrită septică falangă proximală, deget II 1

Bursită septică 1




72

TRATAMENT CHIRURGICAL SAU ORTOPEDIC ANTERIOR

Din totalul de 12 pacienţi cu Hallux Rigidus, cea mai mare parte, 11 cazuri reprezentând procentual 92% nu au beneficiat de tratament chirurgical anterior specific acestei diformităţi. Unsingur caz a beneficiat de tratament chirurgical pentru Hallux Rigidus în antecedente.

Nici unul din cei 12 pacienţi examinaţi nu au beneficiat de tratament ortopedic înantecedente.

Această diformitate are caracter recidivant în cazul unui tratament chirurgical inadecvat şimai ales în cazul în care ia naştere în cadrul unei boli degenerative articulare.

8%

92%

HR operat anterior

Fără tratament chirurgicalanterior

0

2

4

6

8

10

12

HR operat anterior Fără tratamentchirurgical anterior

1

11



73

TEHNICA CHIRURGICALĂ ADOPTATĂ

În 92% din cazurile cu Hallux Rigidus studiate, reprezentând 11 pacienţi, s-a intervenitchirurgical prin tehnica cheilectomiei. La un singur pacient din cei studiaţi s-a adoptat ca tehnicăchirurgicală curativă artrodeza metatarso-falangiană a razei I cu fixare internă.

92%

8%

Cheilectomie

Artrodeză M-F a razei I cufixare internă

0

2

4

6

8

10

12

Cheilectomie Artrodeză M-F a razei Icu fixare internă

11

1



74

STATISTICA DEGETELOR ÎN CIOCAN



75

TIPURI DE DEGET ÎN CIOCAN

Din lotul total de 33 de pacienţi diagnosticaţi cu degete în ciocan, am putut observa că ceamai mare parte a cazurilor, un număr de 29, respectiv 88% au prezentat această diformitate aantepiciorului la nivelul degetului II. Patru pacienţi ocupând procentual 12 % au fostdiagnosticaţi cu degettele II şi III în ciocan.

Din acest studiu se poate remarca predominanţa net crescută a pacienţilor cu degetul II înciocan faţă de pacienţii cu degetele II şi III în ciocan.

29

88%

4

12%

Deget II în ciocan

Deget II şi III în ciocan

Degete în ciocan Număr de pacienţi

Deget II în ciocan 29

Deget II şi III în ciocan 4



76

TIPURI DE DEGET ÎN CIOCAN

Deget II în ciocan Număr de pacienţi

Unilateral drept 13

Unilateral stâng 10

Bilateral 10

Din lotul întreg de pacienţi studiaţi cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, un număr de33 de pacienţi au fost diagnosticaţi cu degete în ciocan izolate sau în cadrul altor diformităţi aleantepiciorului.

Această patologie se poate împărţi în două mari categorii: unilaterală şi bilaterală. În studiulde faţă se poate observa frecvenţa net crescută a cazurilor cu deget în ciocan unilaterale, cu 23 decazuri reprezentând 70% din total, faţă de numărul de cazuri diagnosticate cu deget în ciocan bilateral, 10 cazuri cu aproximativ 30%.

40%

30%

30% Degetul în ciocanunilateral drept

Degetul în ciocanunilateral stâng

Degetul în ciocan bilateral



77

PATOLOGIA ASOCIATĂ DEGETULUI ÎN CIOCAN

Un număr de 26 de pacienţi reprezentând procentual 79% au fost diagnosticaţi cu deget înciocan în cadrul unei diformităţi preexistente, Hallux Valgus sau antepicior complex deformat.

O mică parte din cele 33 de cazuri studiate cu degete în ciocan au prezentat aceastădiformitate izolată, fără diformităţi ale antepiciorului asociate. Degetul în ciocan izolat a fostdiagnosticat la 7 cazuri sau 21% din pacienţii studiaţi cu această patologie.

Se poate observa prezenţa net superioară a cazurilor asociate cu alte diformităţi aleantepiciorului, fapt ce demonstrează că deformarea unei articulaţii poate aduce după sinemodificarea structurală a întregului antepicior.

7

21%

26

79%

Deget în ciocan izolat fără patologie asociată

Deget în ciocan asociat cu

Hallux Valgus sau A.C.D

Patologie asociată Număr de pacienţi

Hallux Valgus sau antepicior complex

deformat 26




78

TEHNICA CHIRURGICALĂ ADOPTATĂ ÎN CURA DEGETELOR ÎN CIOCAN

În cura chirurgicală a degetelor în ciocan s-au folosit ca tehnici operatorii rezecţiaextremităţii distale a falangei proximale a degetului în ciocan vizat sau rezecţia extremităţiidistale a degetului respectiv şi fixarea provizorie a capetelor osoase restante cu broşă.



79

TIPUL DE ANESTEZIE FOLOSIT ÎN PROCEDEELE CHIRURGICALE DE REZOLVARE ADIFORMITĂŢILOR ANTEPICIORULUI

Anestezia folosită în cazul intervenţiilor chirurgicale de la nivelul antepiciorului este de celemai multe ori rahianestezia, există însă cazuri în care tehnica chirurgicală a putut fi desfăşuratăsub anestezie locală.

Din lotul total de pacienţi studiaţi cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, un număr de92 de pacienţi reprezentând procentual 95% au beneficiat de rahianestezie, doar 5% dintre eirespectiv 5 pacienţi au fost operaţi sub anestezie locală.

Cele 5 cazuri operate sub anestezie locală provin din cadrul cazurilor cu degete în ciocanizolate, unde timpul scurs intraoperator este relativ scurt şi sensibilitatea dureroasă a zonei poatefi suprimată prin acest tip de anestezie.

95%

5%

Rahianestezie

Anestezie locală

0

20

40

60

80

100

Rahianestezie Anestezie locală

92

5



80

EVOLUŢIA POSTOPERATORIE A STĂRII GENERALE

85% din totalul pacienţilor studiaţi au avut o evoluţie favorabilă postoperator, fără stărifebrile sau complicaţii locale ale plăgii operatorii, aceşti pacienţi nu au necesitat îngrijirisuplimentare.Un număr de 15 pacienţi reprezentând aproximativ 15% au evoluat nefavorabil, custări febrile determinate de complicaţii septice ale plăgii. Aceştia din urmă au necesitat îngrijirisuplimentare şi totodată prelungirea zilelor de spitalizare.

15%

85%

Stare febrilă postoperatorie

Evoluţie favorabilă(afebrilitate)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Stare febrilă postoperatorie

Evoluţie favorabilă(afebrilitate)

15

82



81

COMPLICAŢII ACUTE POSTOPERATOR

Complicaţiile acute postoperator ale pacienţilor cu diformităţi dobândite ale antepicioruluiau fost reprezentate de complicaţiile de ordin septic ale plăgii operatorii şi necroza marginală a plăgii.

La 82 de pacienţi evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, pacienţii nu au necesitat îngrijiri postoperatorii suplimentare. La 13 cazuri din lotul total de pacienţi studiaţi au survenitcomplicaţii postoperator precoce şi anume durere şi edem local în cadrul com plicaţiilor septiceale plăgii. Cele 13 cazuri au fost tratate cu medicaţie generală susţinută antibiotică,antiinflamatorie şi antialgică.

2 cazuri au evoluat cu necroză marginală a plăgii, la aceste cazuri s-a intervenit cu toaletămecanică, chimică şi medicaţie antibiotică.

La toate cele 15 cazuri evoluţia ulterioară a fost favorabilă.

2

2%13

13%

82

85%

Necroza marginală a plăgiioperatorii

Complicaţii septice ale plăgii operatorii

Fără complicaţii postoperatorii

Complicaţii acute postoperator Număr de pacienţi

Necroza marginală a plăgii operatorii 2

Complicaţii septice ale plăgii operatorii 13

Fără complicaţii postoperator 82



82

NUMĂRUL DE ZILE DE SPITALIZARE POSTOPERATOR

Număr de zile de spitalizarepostoperator

Număr de cazuri Procente

1-3 zile 34 35%

4-7 zile 49 51%

8-11 zile 10 10%

12-14 zile 4 4%

Din acest studiu se poate observa faptul că o mare parte a pacienţilor cu diformităţi aunecesitat între 4 şi 7 zile de spitalizare postoperator, aceştia ocupă prima poziţie cu 49 de cazuri,respectiv 51% din total. Putem remarca de asemenea 34 de cazuri reprezentând aproximativ 35%din total care au necesitat o perioadă de spitalizare foarte scurtă în urma intervenţiei chirurgicaleşi anume între 1 şi 3 zile. La extrema opusă putem remarca 10 cazuri care au necesitat între 8 şi10 zile de spitalizare postoperator şi 4 cazuri care au necesitat între 12 şi 14 zile de spitalizaredupă intervenţia chirurgicală.

Numărul de zile de spitalizare se poate adesea corela cu tipul diformităţii sau severitatea ei,cu diagnosticele asociate şi vârsta pacientului, cu tipul intervenţiei abordate şi cu evoluţia postoperatorie a cazului respectiv.

0 10 20 30 40 50

1-3 zile

4-7 zile

8-11 zile

12-14 zile

34

49

10

4



83

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PREOPERATOR

Tratamentul medicamentos preoperator a fost administrat de la prezentarea pacienţilor înserviciul de specialitate sau de la internarea lor. Acesta a constat în:

antialgice: Algocalmin, Piafen anticoagulante: Clexane, Fraxiparine antibiotice: Cefalosporine de generaţiile II şi III, Oxacilină, Clindamicină,

Gentamicină

Toţi cei 97 de pacienţi au primit tratament antialgic preoperator, tratamentul anticoagulanta fost considerat necesar doar în 85 de cazuri, iar cel antibiotic în 91 de cazuri.

75 80 85 90 95 100

Tratament Antialgic

Tratament Anticoagulant

Tratament Antibiotic

97

85

91

Tratamentul medicamentospreoperator


Tratament antialgic 97 100%

Tratament anticoagulant 85 87%

Tratament antibiotic 91 94%



84

TRATAMENT ADMINISTRAT INTRAOPERATOR

25% din numărul total de pacienţi au necesitat pe lângă anestezic şi substanţe de substituţiesangvină şi fracţiuni proteice plasmatice. O mică parte din cazuri, 10%, au necesitat tratamentantibiotic intraoperator.

Anestezice utilizate: Xilină, Lidocaină, Marcaină Substituenţi sangvini şi fracţiuni proteice: Haes, Voluven, Soluţie Ringer Agenţi pentru diluţii: Ser Fiziologic Antibiotice utilizate intraoperator : Cefalosporine, Oxacilină

0 20 40 60 80 100

Anestezice

Agenţi pentru diluţii

Sânge şi substituenţi plasmatici

Antibiotice

97

95

24

10

Tratament administratintraoperator Număr de pacienţi Procente

Anestezic 97 100%

Agenţi pentru diluţii (SerFiziologic)

95 98%

Substituenţi ai sângelui şifracţiuni proteice plasmatice

24 25%

Antibioterapie 10 10%



85

TRATAMENT MEDICAMENTOS POSTOPERATOR

Postoperator s-a continuat administrarea antialgicelor în toate cele 97 de cazuri, la 92 decazuri tratamentul anticoagulant a fost de asemenea considerat necesar. Antibioterapia a fost prescrisă, poatoperator în 75% din cazuri.

0 20 40 60 80 100

Tratament antialgic

Tratament Anticoagulant

Tratament Antibiotic

97

92

73

Tratamentul medicamentospostoperator


Tratament antialgic 97 100%

Tratament anticoagulant 92 95%

Tratament antibiotic 73 75%



86

CAZURI CLINICE

1. Pacientul T.M. de sex masculin, în vârstă de 60 de ani internat în perioada 10.08.2011-

17.08.2011 în secţia de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenţă Judeţean Braşov. Diagnostic la internare

Hallux Valgus bilateral Antepicior complex deformat, Hallux Valgus gradul III şi deget II în ciocan stâng Hallux Valgus gradul I drept



87

Motivele internării

Durere la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I

Durere plantară localizată la nivelul razei metatarsianului II Tumefierea articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I Impotenţă funcţională a antepiciorului stâng Deformarea severă a antepiciorului stâng

Antecedente Heredo-Colaterale - fără importanţă

Antecedente Personale Patologice

Hernie de Disc operată HTA sub tratament medicamentos Varice gambiere operate Boală Cardiacă Ischemică

Condiţii de viaţă şi de muncă – bune

Istoricul Bolii – Pacient de sex masculin în vârstă de 60 de ani, prezintă de aproximativ 8 anitumefierea şi deformarea articulaţiei metatarso-falangiene I, care se accentuează în timp, fiindacompaniată de dureri, impotenţă funcţională şi deformarea complexă a întregului antepiciorstâng. Se internează în secţia de Ortopedie Traumatologie pentru tratament de specialitate.

Examen Local

Subiectiv – Durere la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I şi a întregului

antepicior, impotenţă funcţională medie spre severă

Obiectiv - Antepicior stâng global deformat, Hallux Valgus gradul III, deget II în ciocan- Hallux Valgus gradul I antepicior drept- Tegumente eritro-cianotice la nivelul articulaţiilor metatarso-falangiene bilateral-Proeminenţa capului metatarsianului I pe marginea internă a antepiciorului, fluctuenţa

tegumentului la palpare pe partea stângă



88

Explorări Paraclinice - Examen Radiologic al antepiciorului stâng (faţă şi profil)

Metatarsianul I deviat în varus Halucele deviat în valgus Unghiul intermetatarsian > 15 grade

Unghiul Hallux Valgus > 40 grade

Examene de laborator

- VSH 7 mm/h , 12 mm/ 2 h

- Hematocrit 40,5%- Hemoglobină 13% - Leucocite 6510- Glicemie a jeun 104mg/dl- Uree serică 43,8mg/dl



89

Terapie administrată

Preoperator

- Antibiotic – Cefort

-

Antialgic – AlgocalminIntraoperator

- Ser fiziologic 500 ml- Xilină 2% - Fentamil

Postoperator

- Antibiotic – Cefort-

Antialgic – Algocalmin- Anticoagulant – Fraxiparine- Antiagregant plachetar - Aspirină

Tehnica operatorie adoptată

Incizia tegumentului şi a ţesutului subiacent prin abord dorsal, intermetatarsian I şi II Cura degetului în ciocan prin rezecţia extremităţii distale a falangei proximale şi fixarea

cu broşă a razei II Abord omega pe marginea internă a metatarsianului I, centrată pe exostoza capului

metatarsian, incizia tegumentului şi a capsulei articulare Exostozectomia proeminenţei mediale Osteotomia metatarsianului I Osteotomia bazei falangei proximale a halucelui (excizia bazei falangei proximale) şi

fixarea cu broşă a razei I Sutura planurilor anatomice şi a tegumentului



90

Incizia tegumentului şi a ţesutului subiacent prin abord dorsal, intermetatarsian I şi II

Cura degetului în ciocan prin rezecţia extremităţii distale a falangei proximale şi fixareacu broşă a razei II



91

Abord omega pe marginea internă a metatarsianului I, centrată pe exostoza capuluimetatarsian, incizia tegumentului şi a capsulei articulare, evidenţierea capului metatarsian



92

Exostozectomia proeminenţei mediale



93

Capul metatarsian după îndepărtarea exostozei mediale

Osteotomia metatarsianului I



94

Osteotomia bazei falangei proximale a halucelui (excizia bazei falangei proximale) şifixarea cu broşă a razei I

Fixarea cu broşă a razei I



95

Sutura planurilor anatomice şi a tegumentului

Examenul radiologic postoperator

Evoluţia postoperatorie – a fost favorabilă, pacientul afebril fără complicaţii postoperatorii ale plăgii



96

2.Pacient G.M. de sex masculin, în vârstă de 41 de ani se prezintă la medicul specialistortoped.

Diagnostic-Hallux Rigidus unilateral drept gradul III



97

Motivele Consultului Ortopedic

Durere la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I cu caracter intermitentspre constant (se intensifică la ortostatism prelungit şi la mers)

Mobilitate articulară restricţionată moderat

Antecedente Heredo-Colaterale-Fără importanţă

Antecedente Personale Patologice -Traumatism la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene adegetului I în urmă cu 7 ani

Condiţii de viaţă şi de muncă – bune

Istoricul Bolii – Pacient de sex masculin, prezintă de aproximativ 6 ani durere la nivelularticulaţiei matatarso-falangiene a degetului I cu caracter intermitent spre constant, care seintensifică la mers şi ortostatism prelungit şi mobilitate articulară restricţionată moderat.

Durer ea şi restricţionarea mobilităţii articulare apare la o perioadă de aproximativ un an înurma unui traumatism la nivelul articulaţiei respective, aceasta se amplifică în timp. Pacientul se prezintă la medicul ortoped pentru consult de specialitate.

Examen Local

Subiectiv –Durere la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I, intermitentă care seintensifică la mers şi la ortostatism prelungit, mobilitate articulară restricţionată

Obiectiv

Hallux Rigidus gradul III

Tegument eritro-cianotic la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui pesuprafaţa dorsală a antepiciorului drept

Proeminenţa procesului osteofitic pe partea dorsală a articulaţiei metatarso-falangiene I



98

Restricţionarea mobilităţii articulare, gradul de extensie în articulaţie este diminuat

Prezenţa procesului osteofitic pe suprafaţa dorsală a articulaţiei



99

Explorări Paraclinice- Examen Radiologic

Limitarea spaţiului articular metatarso-falangian I Proces osteofitic prezent

Examene de laborator

- VSH 8 mm/h , 13 mm/ 2 h- Hematocrit 43,5%- Hemoglobină 14%- Leucocite 7520- Glicemie a jeun 93mg/dl- Uree serică 33mg/dl



100

Tratament Chirurgical recomandat

Se recomandă tehnica Cheilectomiei Pfeffer, care constă în : Incizia tegumentului şi a planurilor subiacente, prin abord dorsal centrat pe articulaţia

metatarso-falangiană a degetului I Rezecţia crestei dorsale şi a bazei falangei proximale Îndepărtarea suprafeţelor osteofitice şi a eventualelor aderenţe, ale capului metatarsian

din plan plantar

O altă tehnică operatorie ce poate fi luată în seamă este Artrodeza McKeever dupăîndepărtarea procesului osteofitic.



101

REZULTATE ŞI DISCUŢII

1.Pentru început lucrarea urmăreşte frecvenţa diformităţilor raportată la cei doi ani

studiaţi, 2009 şi respectiv 2010. Se poate observa o uşoară creştere a numărului pacienţilor cuaceste patologii pe parcursul anului 2010, respectiv un procent de 53% în anul 2010 şi 47% înanul 2009, reprezentând un număr de 46 de pacienţi internaţi care au beneficiat de tratamentchirurgical în anul 2009 şi 51 de pacienţi în 2010.

2.Din totalul de 97 de cazuri studiate cu diformităţi dobândite ale antepiciorului , un numărde 20, respectiv 21% este reprezentat de pacienţii de sex masculin şi un număr de 77, respectiv79% este reprezentat de pacienţii de sex feminin. Observăm o incidenţă mai mare în cazulsexului feminin, net predominantă în aceste patologii.

3.În anul 2009 au beneficiat de trarament chirurgical un număr total de 46 de pacienţi dintrecare 9 pacienţi de sex masculin, reprezentând 20% şi 37 de pacienţi de sex feminin care aureprezentat 80%. Şi pe perioada acestui an, din perspectiva sexului, cel predominant este celfeminin cu o incidenţă de aproximativ 4 ori mai mare decât în cazul pacienţilor de sex masculin.

4. Pe parcursul anului 2010 au fost internaţi un număr de 51 de pacienţi cu diformităţi

dobândite ale antepiciorului, din totalul de 51, pacienţii de sex masculin au fost în număr de 11reprezentând 22% şi cei de sex feminin în număr de 40, reprezentând 78%. Se remarcă şi în acestcaz o predominenţă superioară a sexului feminin situaţie ce poate fi explicată pri n purtareaîncălţărilor strâmte cu toc înalt şi vârf ascuţit la care se pot adăuga factorii statici, degenerativisau inflamatorii precum şi hiperponderabilitatea.

5.Din punct de vedere al mediului de provenienţă se poate remarca o incidenţă netsuperioară în mediul urban, 91 de pacienţi ceea ce reprezintă procentual 94%, spre deosebire de

mediul rural cu 6 pacienţi reprezentând procentual 6%. Prezenţa superioară a cazurilor dediformităţi în mediul urban poate fi explicată prin concentrarea mai mare a populaţiei în oraşe,nivelul de cultură ridicat ceea ce determină pacientul să consulte medicul atunci când prezintăanumite semne sau simptome. O altă explicaţie ar putea fi cea a activităţilor socioeconomice caresunt mai solicitante în mediul urban faţă de mediul rural unde predomină activităţile casnice.



102

6. Vârstele pacienţilor studiaţi, cu diformităţi dobândite ale antepiciorului sunt cuprinse între25 de ani, cel mai tânăr pacient şi 86 de ani, cel mai vârstnic pacient. Grupele de vârstă au fostalese în funcţie de decade, astfel prima decadă între 20 -29 de ani, a II-a decadă între 30-39 deani, a III-a decadă între 40-49 de ani, a IV-a decadă între 50-59 de ani, a V-a decadă între 60-69de ani şi ultima decadă cuprinzând pacienţii cu vârste mai mari de 70 de ani.

Putem observa din nou predominanţa crescută la sexul feminin, la unele grupe de vârstălipsind pacienţii de sex masculin. Privind studiul prin prisma vârstei putem evidenţia frecvenţacrescută a numărului de cazuri în decadele IV, V şi VI datorită proceselor de distrofiefibromusculară, scăderii mobilităţii articulare şi a gradului de funcţionalitate o dată cu înaintareaîn vârstă.

În cazul sexului feminin decada a VI-a sau grupa de vârstă de peste 70 de ani, deţinefrecvenţa cea mai crescută a patologiei. La sexul masculin decadele cu frecvenţă maximă suntcea de-a IV-a cu 10 cazuri şi cea de-a V-a cu 8 cazuri.

7. Etiologia diformităţilor antepiciorului se poate împărţii în două mari categorii, congenitală, pacientul se naşte cu diformitatea, sau dobândită de-a lungul vieţii sub acţiunea anumitor factorideformanţi, a ortostatismului prelungit sau a suprapoderabilităţii.

Din totalul de 97 de pacienţi putem observa faptul că doar 2 dintre, ei ceea ce reprezintă un procent de 2%, prezintă ca etiologie pe cea congenitală, majoritatea de 98%, respectiv 95 de pacienţi prezintă diformităţi ale antepiciorului de etiologie dobândită. Numărul mic de pacienţicu diformităţi de etiologie congenitală poate fi pus pe seama prezentării pacienţilor la medic lavârste mici, imediat ce procesele patologice au fost sesizate de părinţi, în serviciile ortopedice pediatrice.

Prezentarea la medic a pacienţilor cu diformităţi de etiologie congenitală, la vârste înaintateeste de cele mai multe ori pusă pe seama recurenţei diformităţii în urma tratamentului inadecvatsau a reinstalării patologiei pe un teren favorabil o dată cu vârsta.

8. În cadrul etiologiei dobândite, diformităţile se pot încadra în funcţie de cauză înurmătoarele subcategorii:

Diformităţi apărute în cadrul antepiciorului complex deformat Posttraumatic- diformităţi apărute în urma traumatismelor antepiciorului În urma proceselor inflamatorii sau degenerative

Din cei 95 de pacienţi cu diformităţi de etiologie dobândită, 57 reprezentând procentual60% provin din sfera degenerativă sau inflamatorie, 32 de pacienţi reprezentând procentual 34% prezintă diformitatea în cadrul antepiciorului complex deformat, iar 6 pacienţi reprezentând 6%au ca etiologie traumatismele antepiciorului în antecedente. Se poate observa că diformităţile decauză inflamatorie sau degenerativă ocupă primul loc.



103

9.Simptomatologia este pusă sub semnul durerii, modificărilor de formă şi a ipotenţeifuncţionale la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului mare şi a articulaţiilorinterfalangiene şi metatarso-falangiene ale celorlalte degete. În funcţie de gradul diformităţii şide severitatea patologiei se pot evidenţia mai multe grade de deformare sau limitare a mişcării

articulare.Majoritatea pacienţilor, un număr de 61 reprezentând 60% din total, au acuzat durere şi

ipotenţă funcţională permanentă, atât la mers cât şi în repaus ceea ce înseamnă că patologia înaceste cazuri are un grad destul de ridicat de severitate.

La 36 de pacienţi, respectiv 40%, simptomatologia se intensifică numai în cazulortostatismului prelungit şi a mersului pe distanţe relativ mari, în aceste cazuri patologia este deseveritate medie sau uşoară.

10. Capitolul diformităţilor dobândite ale antepiciorului cuprinde mai multe tipuri de patologii, acest studiu a urmărit următoarele modificări de formă ale antepiciorului: - Hallux Valgus- Hallux Rigidus- Degetele în ciocan

Din totalul pacienţilor, un număr de 52 reprezentând 54% au fost diagnosticaţi cu HalluxValgus, 26 de pacienţi sau 27% au prezentat Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan, 12 pacienţi reprezentând 12% au prezentat Hallux Rigidus şi 7 pacienţi reprezentând procentual 7%au fost diagnosticaţi cu degete în ciocan izolate.

Studiul statistic arată că Hallux Valgus este predominant în cadrul diformităţilor de

antepicior, este urmat de Hallux Valgus asociat cu degetele în ciocan, pe ultimele locuri aflându-se Hallux Rigidus şi respectiv degetul în ciocan izolat, neînsoţit de patologie asociată.

11.Din totalul de pacienţi cu Hallux Valgus un număr de 46 de cazuri diagnosticate au fostde sex feminin şi 6 cazuri de sex masculin. Pacienţii cu Hallux Valgus asociat cu degete înciocan au fost în număr de 21 de sex feminin şi respectiv 5 de sex masculin. Degetul în ciocanizolat apare de asemenea mai frecvent la sexul feminin cu 6 cazuri faţă de sexul masculin cu unsingur caz.

Singura patologie predominantă la sexul masculin este Hallux Rigidus cu 8 cazuri spredeosebire de 4 cazuri la sexul feminin.

Diformităţile dobândite ale antepiciorului precum Hallux Valgus şi degetele în ciocan au ofrecvenţă net superioară la sexul feminin. Hallux Rigidus este o diformitate cu o frecvenţă multmai scăzută faţă de celelalte două patologii însă ocupă un loc foarte important la sexul masculin,astfel aproximativ două treimi din pacienţii cu Hallux Rigidus studiaţi sunt de sex masculin.



104

12.La sexul masculin predomină Hallux Rigidus cu un număr de 8 cazuri reprezentând procentual 40%, urmat de Hallux Valgus cu 6 pacienţi sau 30%, Hallux Valgus asociat cu degeteîn ciocan. Pe ultima poziţie, la sexul masculin, se află degetul în ciocan izolat cu un singur caz.

13. Diformitatea cu frecvenţa cea mai mare la sexul masculin este Hallux Rigidus şi cea cufrecvenţa cea mai mică este degetul în ciocan izolat. Diformitatea cu frecvenţa cea mai mare încadrul sexului feminin este halucele valg, 60% , un număr de 46 pacienţi, Hallux Valgus asociatcu degete în ciocan ocupă poziţia a II-a cu 21 de pacienţi reprezentând 27%. Pe ultimele două poziţii se află degetele în ciocan izolate cu 6 pacienţi şi Hallux Rigidus cu 4 pacienţi.

Se poate observa predominanţa clară a halucelui valg explicată prin deformare şi împovărareaantepiciorului cu insuficienţa marcată musculoligamentară în urma purtării încălţărilor strâmte cu

vârful ascuţit şi toc înalt.

14.Cea mai mare parte a cazurilor, 67 de pacienţi, cu diformităţi diagnosticate şi internate pentru tratament chirurgical în secţia de Ortopedie au necesitat mai puţin de 7 zile de spitalizare. Un număr de 25 de cazuri au necesitat între 7 şi 14 zile de spitalizare în funcţie de gravitateacazului şi evoluţia postoperatorie.

Am putut remarca însă un număr de 4 cazuri cu perioade de spitalizare între 15 şi 21 de zileşi un singur caz care a beneficiat de mai mult de 21 de zile de spitalizare. Aceste cazuri aunecesitat o perioadă mai lungă de spitalizare datorită proceselor inflamatorii instalate

postoperator sau diformităţilor asociate şi preexistenţei unor boli din afara sferei ortopedice.

15.Un număr de 38 de cazuri au necesitat intervenţia chirurgicală de urgenţă, în aceeaşi zi cu prezentarea bolnavului la medic.

Cea mai mare parte a pacienţilor, un număr de 57 de cazuri, au beneficiat de intervenţiachirurgicală după o perioadă cuprinsă între 1-6 zile.

La doi dintre pacienţi au fost necesare chiar 7-14 zile anterior tratamentului chirurgical,tratamentul ortopedic anterior făcându-se indispensabil.

Temporizarea tratamentului chirurgical se face necesară în funcţie de severitatea

diformităţii, necesitatea tratamentului ortopedic anterior şi existenţa patologiilor asociate.

16.Antecedentele patologice ale bolnavilor cu diformităţi dobândite ale antepiciorului suntfoarte importante de luat în vedere. Acestea pot influenţa perioada de spitalizare a bolnavului,abordarea tratamentului chirurgical şi medicamentos şi nu în ultimul rând evoluţia şi



105

prognosticul.În acest sens ne confruntăm cu boli preexistente, foarte frecvente ale adultului şivârstnicului ce pot influenţa strategia de tratament.

Din totalul cazurilor studiate putem evidenţia un număr foarte mare de pacienţi, fărăantecedente patologice. Cea mai frecventă patologie prezentă în antecedentele pacienţilor esteHTA cu un număr de 28 de cazuri, urmată de Boala Cardiacă Ischemică, Guta, Poliartrita

Reumatoidă, Osteoporoza, Diabetul Zaharat. Aceste diformităţi ale antepiciorului se pot dezvolta frecvent în cadrul unor boli cu

răsunet asupra articulaţiilor precum Poliartrita Reumatoidă, Guta sau Osteoporoza. Spitalizareaunui pacient cu antecedente patologice presupune o investigare atentă a cazului şi t ratamentul de bază adecvat, întodeauna în prima etapă.

17. La lotul de pacienţi studiat s-a întâlnit această diformitate, Hallux Valgus, la ambele picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral.

Din totalul de 78 de pacienţi diagnosticaţi cu Hallux Valgus, un număr de 33 au prezentataceastă diformitate bilateral, la restul de 45 de cazuri studiate patologia s-a evidenţiat unilateral,24 de pacienţi cu Hallux Valgus unilateral drept iar 21 cu Hallux Valgus unilateral stâng.

Se poate observa predominanţa cazurilor de Hallux Valgus unilaterale, 45 la numărreprezentând procentual 58%, faţă de cazurile bilaterale cu un număr de 33 de pacienţi sub un procent de 42%.

În cadrul patologiei unilater ale se poate evidenţia predominanţa cazurilor de haluce valg, pe partea dreaptă, 24 de cazuri faţă de 21 de cazuri întâlnite unilateral stâng.

18. În funcţie de valoarea unghiului de abducţie format între haluce şi primul metatarsian se pot descrie mai multe grade de deformare a articulaţiei metatarso-falangiene a degetului mare, şianume: gradul I, gradul II şi gradul III. Atunci când unghiul de abducţie dintre haluce şimetatarsianul I nu depăşeşte valoarea de 20 de grade, şi unghiul intermetatarsian este mai mic de11 grade, putem discuta despre o diformitate uşoară de gradul I. De cealaltă parte se află gradulIII sau sever cu un unghi de abducţie mai mare de 40 de grade şi un unghi intermetatarsian cedepăşeşte 15 grade.

19.În cazul patologiei unilaterale se poate observa frecvenţa crescută a cazurilor cu gradul IIIdin cadrul antepiciorului complex deformat şi anume 18 pacienţi cu un procent de 40%. GradulII deţine de asemenea o frecvenţă destul de crescută cu 15 cazuri şi un procent de 34%. Gradul Işi III ocupă ultimele poziţii, fiecare cu câte 6 cazuri şi reprezentând procentual câte 13 %.

Putem observa că majoritatea pacienţilor diagnosticaţi şi trataţi pentru această diformitatedeţin grade destul de severe ale patologiei Hallux Valgus unilaterale.



106

20. Din totalul cazurilor cu Hallux Valgus s-au putut evidenţia un număr de 33 de pacienţi cuaceastă patologie localizată bilateral, şi anume 66 de antepicioare diagnosticate şi tratate. O partedin numărul de pacienţi au prezentat grade identice de severitate a diformităţii la ambeleantepicioare, au existat însă şi pacienţi cu grade diferite de Hallux Valgus la cele două

antepicioare.Majoritatea antepicioarelor au prezentat Hallux Valgus de gradul III în cadrul

antepiciorului complex deformat, 25 de cazuri, respectiv 38%. Un număr de 18 antepicioarereprezentând 27% au fost diagnosticate cu gradul III de deformare. Gradul II cu 15 antepicioareşi gradul I cu 8 antepicioare au ocupat ultimele poziţii.

Cea mai mare parte a antepicioarelor diagnosticate cu Hallux Valgus au prezentat grademari de severitate, explicând faptul că majoritatea pacienţilor se prezintă la medic numai atuncicând simptomatologia se amplifică şi mobilitatea este marcat restricţionată.

21. Patologia asociată în Hallux Valgus unilateral este foarte frecventă, din totalul de 45 de pacienţi examinaţi un număr de 26 dintre ei au prezentat diformităţi asociate şi anumeantepiciorul complex deformat, degetele în ciocan şi alte modificări de formă ale antepiciorului..

Hallux Valgus în evoluţie poate genera tulburări statice severe, care plecând de la nivelul primei articulaţii metatarso-falangiene pot cuprinde întregul antepicior.

22.O mare parte a pacienţilor cu Hallux Valgus bilateral, au prezentat ca patologie asociatăantepiciorul complex deformat şi degetul II în ciocan. Un număr de 3 pacienţi au avut ca

patologie asociată bursita septică. Patologia Hallux Valgus apare foarte frecvent acompaniată de diformităţi ale antepiciorului

precum degetele în ciocan, prăbuşirea bolţii plantare anterioare sau antepicior plat sau rotund.Putem astfel concluziona faptul că modificarea arhitecturală a poziţiei osoase din cadrul uneisingure articulaţii poate genera diformităţi complexe vizând întreg antepiciorul.

23.Din numărul total de cazuri cu Hallux Valgus, 78 de pacienţi, 16 dintre ei au beneficiat detratament ortopedic sau chirurgical anterior, 11 pacienţi reprezentând 14% au beneficiat de curachirurgicală Hallux Valgus în antecedente, prin diferite metode, iar 5 pacienţi cu un procent de6% au fost trataţi ortopedic anterior cu dispozitive ortopedice speciale: depărtător interdigital,susţinător plantar, orteză corectoare de statică a piciorului sau încălţăminte specială.

Se poate observa caracterul recidivant al acestei patologii şi uneori eşecul intervenţiilorchirurgicale anterioare precum şi a tratamentului ortopedic dacă este aplicat în grade severe alediformităţii.



107

24. Au beneficiat de tratament chirurgical un număr total de 111 antepicioare cu HalluxValgus de diferite grade de severitate, 14 antepicioare reprezentănd procentual 12% au beneficiatde tratament pentru gradul I, respectiv tehnica operatorie Schede, 30 de antepicioare, 27% au fost

diagnosticate cu gradul II pentru care s-a adoptat tehnica Brandes-Keller, 24 de antepicioarerespectiv 22% au prezentat gradul III pentru care s-a folosit tehnica osteotomiei metatarsianului Işi 43 de antepicioare sau 39% au prezentat Hallux Valgus în cadrul antepiciorului complexdeformat pentru care s-a adoptat osteotomia metatarsianului I şi cura degetelor în ciocan saucorectarea bolţii plantare anterioare.

25.Pacienţii diagnosticaţi cu Hallux Valgus gradul III au beneficiat de tehnici chirurgicalediferite vizând metatarsianul I .Cea mai mare parte, 9 antepicioare, 37% au fost abordate

chirurgical prin tehnica Chevron sau tehnica Chevron modificată, 7 antepicioare reprezentând29% au fost tratate prin tehnica de osteotomie Mitchell, 5 antepicioare sau 21% au fost tratate prin tehnica Scarf şi 3 antepicioare reprezentând 13% au beneficiat de tratamentul chirurgical prin tehnica osteotomiei diafizare a metatarsianului I.

26.La lotul de pacienţi studiat s-a întâlnit această diformitate, Hallux Rigidus, la ambele picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral.

Din totalul de 12 pacienţi diagnosticaţi cu Hallux Rigidus, 3 dintre ei reprezentând 25%

au prezentat această patologie la ambele antepicioare, 4 pacienţi sau 33% au fost diagnosticaţi cuHallux Rigidus unilateral drept şi 5 pacienţi, 42 % cu Hallux Rigidus stâng.

Se poate observa o frecvenţă crescută a cazurilor de Hallux Rigidus unilateral, un numărde 9 cazuri, respectiv Hallux Rigidus unilateral stâng cu 5 cazuri, în defavoarea cazurilor de patologie bilaterale.

27. Această diformitate dobândită a antepiciorului, Hallux Rigidus, a fost clasificată în 5grade anatomo- patologice în funcţie de examenul radiologic, sindromul algic de la nivelularticulaţiei şi limitarea mobilităţii articulare.

În gradul I examenul radiologic este normal, durerea este absentă şi rigiditatea articulară estefoarte scăzută. Gradul II prezintă modificări radiologice cum ar fi limitarea spaţiului articular,durerea apare intermitent şi mişcarea articulară este uşor limitată.

În gradele avansate ale patologiei cum ar fi gradul IV şi V pe radiografia de faţă şi profilapare limitarea severă a spaţiului articular însoţită de cele mai multe ori de pr ocese osteofiticeextensive, durerea este din ce în ce mai constantă şi restricţia mobilităţii articulare este marcată,articulaţia mai poate efectua mai puţin de 20 de grade din totalul mişcării normale.



108

28.Au fost examinaţi 12 pacienţi cu Hallux Rigidus, respectiv 15 antepicioare cu aceastădiformitate. Din totalul de cazuri examinate 9 antepicioare, 60% au fost diagnosticate cu gradulIV de severitate şi 6 antepicioare reprezentând procentual 40% au fost diagnosticate cu gradul V

de severitate. Nu au existat în acest lot de pacienţi cazuri cu grade moderate sau uşoare de Hallux Rigidus.

29.Majoritatea pacienţilor cu Hallux Rigidus, un număr de 10 cazuri, nu au prezentat patologie asociată. Două din cele 12 cazuri au prezentat bursită septică, un caz şi respectiv artrităseptică a falangei proximale a degetului II cel de-al doilea caz.

30.Din totalul de 12 pacienţi cu Hallux Rigidus, cea mai mare parte, 11 cazuri reprezentând

procentual 92% nu au beneficiat de tratament chirurgical anterior specific acestei diformităţi. Unsingur caz a beneficiat de tratament chirurgical pentru Hallux Rigidus în antecedente.

Nici unul din cei 12 pacienţi examinaţi nu au beneficiat de tr atament ortopedic înantecedente.

Această diformitate are caracter recidivant în cazul unui tratament chirurgical inadecvat şimai ales în cazul în care ia naştere în cadrul unei boli degenerative articulare.

31. În 92% din cazurile cu Hallux Rigidus studiate, reprezentând 11 pacienţi, s-a intervenitchirurgical prin tehnica cheilectomiei. La un singur pacient din cei studiaţi s-a adoptat ca tehnică

chirurgicală curativă artrodeza metatarso-falangiană a razei I cu fixare internă.

32.Din lotul total de 33 de pacienţi diagnosticaţi cu degete în ciocan, am putut observa că ceamai mare parte a cazurilor, un număr de 29, respectiv 88% au prezentat această diformitate aantepiciorului la nivelul degetului II. Patru pacienţi ocupând procentual 12 % au fostdiagnosticaţi cu degettele II şi III în ciocan.

Din acest studiu se poate remarca predominanţa net crescută a pacienţilor cu degetul II înciocan faţă de pacienţii cu degetele II şi III în ciocan.

33. Din lotul întreg de pacienţi studiaţi cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, un numărde 33 de pacienţi au fost diagnosticaţi cu degete în ciocan izolate sau în cadrul altor diformităţiale antepiciorului.

Această patologie se poate împărţi în două mari categorii: unilaterală şi bilaterală. În studiulde faţă se poate observa frecvenţa net crescută a cazurilor cu deget în ciocan unilaterale, cu 23 de



109

cazuri reprezentând 70% din total faţă de numărul de cazuri diagnosticate cu deget în ciocan bilateral, 10 cazuri cu aproximativ 30%.

34. Un număr de 26 de pacienţi reprezentând procentual 79% au fost diagnosticaţi cu deget în

ciocan în cadrul unei diformităţi preexistente, Hallux Valgus sau antepicior complex deformat.O mică parte din cele 33 de cazuri studiate cu degete în ciocan au prezentat această

diformitate izolată, fără diformităţi ale antepiciorului asociate. Degetul în ciocan izolat a fostdiagnosticat la 7 cazuri sau 21% din pacienţii studiaţi cu această patologie.

Se poate observa prezenţa net superioară a cazurilor asociate cu alte diformităţi aleantepiciorului, fapt ce demonstrează că deformarea unei articulaţii poate aduce după sinemodificarea structurală a întregului antepicior.

35. În cura chirurgicală a degetelor în ciocan s-au folosit ca tehnici operatorii rezecţiaextremităţii distale a falangei proximale a degetului în ciocan vizat sau rezecţia extremităţiidistale a degetului respectiv şi fixarea provizorie a capetelor osoase restante cu broşă.

36.Anestezia folosită în cazul intervenţiilor chirurgicale de la nivelul antepiciorului este decele mai multe ori rahianestezia, există însă cazuri în care tehnica chirurgicală a putut fidesfăşurată sub anestezie locală.

Din lotul total de pacienţi studiaţi cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, un număr de

92 de pacienţi reprezentând procentual 95% au beneficiat de rahianestezie, doar 5% dintre eirespectiv 5 pacienţi au fost operaţi sub anestezie locală.

Cele 5 cazuri operate sub anestezie locală provin din cadrul cazurilor cu degete în ciocanizolate, unde timpul scurs intraoperator este relativ scurt şi sensibilitatea dureroasă a zonei poatefi suprimată prin acest tip de anestezie.

37.85% din totalul pacienţilor studiaţi au avut o evoluţie favorabilă postoperator, fără stărifebrile sau complicaţii locale ale plăgii operatorii, aceşti pacienţi nu au necesitat îngrijiri

suplimentare. Un număr de 15 pacienţi reprezentând aproximativ 15% au evoluat nefavorabil, custări febrile determinate de complicaţii septice ale plăgii. Aceştia din urmă au necesitat îngrijirisuplimentare şi totodată prelungirea zilelor de spitalizare.



110

38. Complicaţiile acute postoperator ale pacienţilor cu diformităţi dobândite aleantepiciorului au fost reprezentate de complicaţiile de ordin septic ale plăgii operatorii şi necrozamarginală a plăgii.

La 82 de pacienţi evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, pacienţii nu au necesitat îngrijiri postoperatorii suplimentare. La 13 cazuri din lotul total de pacienţi studiaţi au survenit

complicaţii postoperator precoce şi anume durere şi edem local în cadrul com plicaţiilor septiceale plăgii. Cele 13 cazuri au fost tratate cu medicaţie generală susţinută antibiotică,antiinflamatorie şi antialgică.

2 cazuri au evoluat cu necroză marginală a plăgii, la aceste cazuri s -a intervenit cu toaletămecanică, chimică şi medicaţie antibiotică.

La toate cele 15 cazuri evoluţia ulterioară a fost favorabilă.

39.Din acest studiu se poate observa faptul că o mare parte a pacienţilor cu diformităţi au

necesitat între 4 şi 7 zile de spitalizare postoperator, aceştia ocupă prima poziţie cu 49 de cazuri,respectiv 51% din total. Putem remarca de asemenea 34 de cazuri reprezentând aproximativ 35%din total care au necesitat o perioadă de spitalizare foarte scurtă în urma intervenţiei chirurgicaleşi anume între 1 şi 3 zile. La extrema opusă putem remarca 10 cazuri care au necesitat între 8 şi10 zile de spitalizare postoperator şi 4 cazuri care au necesitat între 12 şi 14 zile de spitalizaredupă intervenţia chirurgicală.

40. Numărul de zile de spitalizare se poate adesea corela cu tipul diformităţii sau severitatea

ei, cu diagnosticele asociate şi vârsta pacientului, cu tipul intervenţiei abordate şi cu evoluţia postoperatorie a cazului respectiv.

Tratamentul medicamentos preoperator a fost administrat de la prezentarea pacienţilor înserviciul de specialitate sau de la internarea lor. Acesta a constat în:

antialgice: Algocalmin, Piafen anticoagulante: Clexane, Fraxiparine antibiotice: Cefalosporine de generaţiile II şi III, Oxacilină, Clindamicină,

Gentamicină Toţi cei 97 de pacienţi au primit tratament antialgic preoperator, tratamentul anticoagulant

a fost considerat necesar doar în 85 de cazuri iar cel antibiotic în 91 de cazuri.

41. 25% din numărul total de pacienţi au necesitat pe lângă anestezic şi substanţe de substituţie sangvină şi fracţiuni proteice plasmatice. O mică parte din cazuri, 10%, au necesitattratament antibiotic intraoperator.

Anestezice utilizate: Xilină, Lidocaină, Marcaină Substituenţi sangvini şi fracţiuni proteice: Haes, Voluven, Soluţie Ringer



111

Agenţi pentru diluţii: Ser Fiziologic Antibiotice utilizate intraoperator : Cefalosporine, Oxacilină

42.Postoperator s-a continuat administrarea antialgicelor în toate cele 97 de cazuri, la 92 de

cazuri tratamentul anticoagulant a fost de asemenea considerat necesar. Antibioterapia a fost prescrisă, poatoperator în 75% din cazuri.



112

4.CONCLUZII

1. Diformităţile dobândite ale antepiciorului reprezintă o patologie foarte frecventă întâlnită în

aproximativ 25-30% din totalul adulţilor şi vârstnicilor. Aceste diformităţi se manifestă printr -osimptomatologie complexă, reprezentată de durere, impotenţă funcţională şi modificăristructurale ale antepiciorului.

2. Aceste tipuri de diformităţi pot fi surprinse izolat şi de cele mai multe ori asociate între e legenerând antepiciorul complex deformat.

3. La producerea lor pot participa factori intrinseci precum bolile articulare degenerative şifactori de natură extrinsecă, printre care pot fi enumeraţi încălţămintea cu vârf ascuţit şi toc înaltce nu permite mersul fiziologic cu antepiciorul în poziţie normală, ortostatismul prelungit şihiperponderea.

4. Diformităţile dobândite ale antepiciorului apar mult mai frecvent la sexul feminin, după vârstade 40 de ani şi mai ales la paciente care provin din mediul urban. În acest caz pot fi aduseargumente precum purtarea încălţămintei nefiziologice, vârsta care aduce cu sine instalarea proceselor de distrofie fibromusculară şi diminuarea mobilităţii articulare, şi activităţile socio-economice, mult mai solicitante în mediul urban.

5. Diagnosticarea corectă şi precoce a acestor diformităţi, precum şi stabilirea mijloacelor optimede tratament conservator sau chirurgical, sunt condiţiile de bază în rezolvarea patologiilorrespective. Majoritatea pacienţilor cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, se prezintă la

medicul ortoped numai atunci când simptomatologia se intensifică şi procesul de deformareatinge grade ridicate de severitate.

6. În cadrul tratamentului conservator, pot fi incluse totalitatea măsurilor de ordin medical,fizioterapic şi ortopedic ce pot duce la corectarea diformităţilor. Tratamentul conservator sereferă însă numai la pacienţii diagnosticaţi în faza de debut a bolii, cu grade de severitate scăzutela care reducerea modificărilor de formă se poate face cu uşurinţă.

7. Scopul tratamentului în cazul acestor patologii este acela de a suprima simptomatologiadureroasă, de a reda mobilitatea articulară pentru o mai bună funcţionalitate a antepiciorului şi de

a remodela structural antepiciorul pentru a putea fi din nou adaptat la încălţămintea fiziologică.8. În cazul pacienţilor cu diformităţi ale antepiciorului de grade severe, tratamentul conservator precum fizioterapia sau purtarea încălţămintei ortopedice s-a dovedit a fi ineficace. Tratamentulcorect adaptat în aceste cazuri este cel chirurgical în funcţie de gradul diformităţii.



113

9. Din cele trei patologii studiate, s-a putut observa că majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cudiformităţi au prezentat Hallux Valgus. Hallux Valgus este primul, ca prevalenţă, în patologiadiformităţilor de articulaţie a degetului mare, şi una dintre cele mai frecvente ale antepiciorului.

10. Halucele valg este întâlnit în special la sexul feminin, caracterizat de durere şi impotenţă

funcţională şi având ca bază etiologică procesele inflamatorii sau degeneratative, antepiciorulcomplex deformat sau traumatismele zonei în antecedente.

11. În anumite cazuri, tratamentul conservator al hallux valgus-ului poate fi benefic şi eficient,dacă pacientul se prezintă la medic când diformitatea are un grad incipient. La gradele avansatede severitate se abordează tratamentul chirurgical specific, în funcţie de grad sau patologieasociată.

12. Orice procedeu chirurgical abordat în cura hallux valgus trebuie sa ţină cont de următoarelecomponente structurale:

Deviaţia halucelui în valgus Deviaţia în varus a metatarsianului I

Pronaţia halucelui, a primului metatarsian sau a ambelor

Procesele artrozice din articulaţii

Dimensiunile metatarsianului I (cazurile cu megahaluce)

Devierea oaselor sesamoide

13. Deformarea angulară a articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui poate aduce după sineinstalarea unei bursite septice, cu o serie de complicaţii pe care le poate determina.

14. Procedeul curativ chirurgical în hallux valgus trebuie să realizeze în funcţie de gradul deseveritate, următoarele:

Corectarea devierii metatarsianului I în varus şi a halucelui în valgus

Reechilibrarea structurilor musculo-ligamentare ale antepiciorului

Îndepărtarea proceselor exostozice de la nivelul capului metatarsianului I

Realinierea structurilor osoase ale razei I în formă normală anatomică

15. Procedeele operatorii pe ţesuturi moi pot fi folosite în gradele medii şi uşoare ale patologiei,fără modificări degenerative ale articulaţiei metatarso-falangiene.

16. Procedeele chirurgicale combinate, pe ţesuturi moi şi ţesut osos, vizând cura hallux valgus,vor fi abordate în cazurile medii şi severe de boală cu modificări degenerative la nivel articular,unde procedeele pe ţesuturi moi nu pot rezolva diformitatea.

17. În hallux valgus gr I cu unghiul de abducţie mai mic de 20° şi unghiul intermetatarsian < 11° procedeul operator adoptat a fost procedeul Schade sau exostozectomia montului medial.





115

26. Degetul în ciocan reprezintă o diformitate minoră, dar care este însă adesea întâlnită izolat şimai ales asociat cu alte patologii deformatoare ale antepiciorului cum ar fi hallux valgus sau piciorul plat anterior.

27. Ca şi halucele valg, această patologie se poate evidenţia mai frecvent la pacienţii de sex

feminin, în urma proceselor deformatoare intrinseci precum şi în urma purtării încălţăriinefiziologice cu vârf ascuţit şi toc înalt.

28. Această patologie, degetul în ciocan, este mai degrabă întâlnită ca patologie asociată, cadiformitate secundară a antepiciorului plat anterior sau a halucelui valg. Piciorul plat anterior sauhallux valgus-ul nediagnosticate şi tratate la timp pot determina modificări structurale la nivelulfalangelor şi de asemenea la nivelul întregului antepicior. Diformităţile dobândite aleantepiciorului în evoluţie pot genera tulburări statice severe, care pornind de la nivelul uneisingure articulaţii pot cuprinde întreg antepiciorul.

29. În funcţie de gradul de deformare a degetului şi de forma anatomico-clinică se pot impuneatitudini chirurgicale diferite:

Grad uşor – Procedeul Hohmann

Grad mediu – Procedeul Jones

Grad sever care însoţeşte adesea piciorul plat anterior – Rezecţia capului metatarsian



116

5.BIBLIOGRAFIE

1. Alvarez et al.,1984, "The simple bunion. Anatomy at the metatarsophalangeal joint of thegreat toe, Foot and Ankle ", pag.147

2. American Academy of Orthopedic Surgeon,1990 "Othopedic Knowledge update", pag.1102

3. Baciu C. Clement, 1980, "Biomecanica si goniometria piciorului", Ed. Medicală,Bucureşti, pag.479-495, 496-499

4. Baciu C. Clement, 1986, "Chirurgia şi patologia aparatului locomotor", Ed. Medicală, pag.478-499, Bucureşti

5. Barouk L.S., 1992, "Notre experience de l'osteotomie scarfde premiere et cinquiememetatarsiens", Med.Chir.Pied. Expansion scientifique, Paris, 8,2:pag.67-87

6. Barouk L.S., 1992, "Notre experience de l'osteotomie scarfde premiere et cinquiememetatarsiens", Med.Chir.Pied. Expansion scientifique, Paris, 8,2:pag.67-87

7. Beaty J.H.,1995, "Congenital Anomalies of the Foot and lower extremity. Operative pediatric orthopedies", Ed 2, St. Louis, pag.133-134

8. BY Jorge, Groiso A., MD,1992, "Juvenile Hallux Valgus", Journal of Bone and JointSurgery, pag.1367-1372

9. Canale P.B. At all, 1993, "The Mitchell procedure for the treatement of hallux valgus",J.B.J.S, vol 75A, 11: pag 1610-1616

10. Charles S.Y., 1938, "An operation for the corection of Hammer Toe and Clav Toe",J.B.J.S, 20:, pag.715-719

11. Clifford R.,Wheeless M.D., 2011, "Hallux Valgus and Bunion Surgery"-Acesibil la:

http//www.wheelessonline.com/ortho/hallux_valgus_and_bunion_surgery12. Denis A., 1974," Pied plat valgus statique", Appareil Locomoteur,Emcyl. Med. Chir.,

Paris13. Dinu M Antonescu, 2010, "Patologia aparatului locomotor vol II", editura Medicală

Bucureşti, pag.320-329, 667-67114. Gareth Scott F.R.C.S. Derk W.Wilson and Bentley G., June 1991, "Roentgenographic

assesment in hallux valgus", number 267, pag.1129-113415. Geiselle A.E, Stanton, 1990, "Surgical treatment of hallux valgus, Joint Orthopaedics",

pag.64816. Glynn M.K, Dunlop J.B., Fitzpatrick D., 1980, "The Mitchell distal metatarsal

ostheotomy for hallux valgus", J.B.J.S, 62B: 188, pag. 263-26717. Groiso Ja, October 1992, " Juvenille Hallux Valgus-A Conservative approach to

treatment", The Journal of Bone and Joint Surgery,vol 74A, pag.1367-137418. Groulier P.,1981, "Hallux R.P.", 31, TXXXI, no. 15, pag 103119. Hammer Toe, "Causes diagnosis and treatement", Accesibil la: http://www.joint-pain-

expert.net/hammertoe.html20. Lelievre J. ,1997, "Appareil Locomoteur", Encycl. Med. Chir.Paris

http://www.joint-pain-expert.net/hammertoe.html






117

21. Mann R.A, Pfeffinger L., 1991, "Hallux valgus repair-Du Vries modified McBride procedure", Clinical orthopaedics and related research, 272:, pag.213-218

22. Mann R.A., 1996, "Surgery of the foot", Ed. 5, Mosby Orthopaedics, St. Louis, pag.89-9223. Mann R.A., Clanton T.O., 1988, "Hallux rigidus - Treatement by cheilectomy", J.B.J.S,

70:, pag.400-406

24. Mann R.A., Coughlin M.J., 1991, "Hallux valgus etiology, anatomy, treatment andsurgical consideration", Clinical orthopaedics and related research, 157:31, pag.155-157

25. Marshall R. Wirst, 1990, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 255, Ed. J.BLippincott Company Philadelphia, pag.263-267


27. Marshall R. Wirst, 1991, "Clinical Orthopedicsand Related Research", Ed. J.B LippincottCompany Philadephia, , nr. 272, pag.213-219

28. Marshall R. Wirst, 1994, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 307, Ed. J.B

Lippincott Company Philadelphia, pag.174-18129. Marshall R. Wirst, 1996, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 332, Ed. J.BLippincott Company Philadelphia, pag.163-179


31. McDonald M.G., Stevenson D.B., 1996, "Modified Mitchell bunionectomy formanagement of hallux valgus", Clinical orthopaedic and related research, nr 332, pag163-169

32. Medrea O., Dimischi A., Popovici N., 1964, "Bolile piciorului", editura MedicalăBucureşti, pag152-154

33. Medrea O.,1988, "Diformităţile statice ale piciorului în patologia chirurgicală", sub

redacţia Proca E., Ed. Medicală Bucureşti, vol III 34. Merrill W.J., 1912, "Conservative Operative treatement of Hammer Toe", J.B.JS, S2-10, pag.262-263

35. Myerson MS., Shereff M.J., 1989, "The pathological of Claw Toe and Hammer Toe",J.B.J.S, 71: pag.45-49

36. Norman A., Kleiger B., Greenspan A et all,1991, "Rantgenographic examination of thenormal foot and ankle,WB sounders", Ed 2 Philadelphia, Vol 1, pag.64-90

37. Papilian V., 2003, "Anatomia omului, Aparatul locomotor", editia a XI-a, pag 83-85,147-150, 251-256

38. Pedovitz W.J., 1994, "Diformities of the first ray",Orthopaedics Knowledge update,

American Academy of Orthopaedic Surgeon, pag.16239. Peter Keogh, Jais Jaischanker, Richard J. O'conell,1990, "The modified osteotomy for

hallux valgus", no.225, pag.263-26740. Petrescu P., Poenaru D.,1980, "Piciorul sănătos şi bolnav", Ed. Facla, Timişoara 41. Proca E., 1983, "Tratat de patologie", editura Medicala Bucuresti, vol 3, pag.870-87642. Radu Constantin, 1984, "Tehnica operatorie osteoarticulara, conduita si procedee

preferate pentru chirurgii ortopezi",Ed. Scrisul Românesc, Craiova



43. Roger A. Mann, M.D., 1978, "DuVries' Surgery of the Foot", The C.V. Mosby Company,Saint Luis , pag.242-268

44. Scott G. Wilson Dw., Bentley G., June 1991, "Roentgenographic assesment in halluxvalgus", Clinical Orthopaedics and related research, 267: pag.143-147

45. Seneque J., 1964, "Traite de terapeutique chirurgical", Ed. Masson, Paris

46. Shereff M.J., 1990, " A comparison of nonweight -bearing and weight, bearingradiographs of the foot", Foot Ankle, pag.306-311

47. Shereff M.J., Baumhauer F., 1998, "Current concept review - Hallux rigidus andosteoarthosis of the first metatarsophalangeal joint", J.B.J.S., 80:, pag.898-908

48. Stanton R.P., 1991, "Personal comunication", pag 112-11449. Steel M.W. Johnson, K.A.Dewitz and ILSTRUP, 1980, "Radiographic measurements of

the normal adults foot ankle", pag.523-52650. Tachdjian M.O.,1990, "Pediatric Orthopedics", Ed.2 Philadelphia, W.B. Saunders ,

pag.522-524

51. Tanaka I. et al., 1997, "Radiographic Analysis of Hallux Valgus in women onweightbearing and nonweightbearing", Clinical Related Research, pag.186-194

52. Taylor R.G., 1940, "An operative procedure for the treatement of Hammer Toe and ClavToe", J.B.J.S, 22:, pag.608-609

53. Terry Canale S.,James Beaty H., "Campbell's Operative Orthopaedics", Vol 4, Partea 16,„The foot in adolescents and adults-disorder of the hallux valgus”, Editura Mosbi YeatBook, pag 2615-2693

54. Terry Canale S.,James Beaty H.,2007, "Campell's Operative Orthopaedics", ed. MosbyEleventh Edition, Memphis, Tennessee

55. "The journal of Bone and joint surgery",1992, American Volume, 74-A, nr 9, pag. 1521-

152356. Tomoaia G, 2005, "Curs de ortopedie - Diformităţi statice ale piciorului, halucele valg",

Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, pag.233-24457 Udi B Bl H Cl1998 "T i hi i l d l' h ll l " M d H

Date post:	02-Mar-2016
Category:	Documents
Upload:	adriana-ioana
View:	510 times
Download:	2 times

Diformitati Dobandite Ale Antepiciorului

Documents