Diabetul zaharat

Definiie

Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complex n reglarea metabolismului energetic al

organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea

glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte

metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei

absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe

care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri

celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile

n numeroase esuturi i organe.

Definiie

Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Sindrom

- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu

etiologie i patogenie diferite

- componentele sindromului au ca element comun

hiperglicemia

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume

Prevalena DZ a crescut peste tot n

lume:

- 1990 127 milioane diabetici

- 2000 151 milioane diabetici

- 2010 285 milioane diabetici

(6,6% dintre aduli)

Congres IDF decembrie 2013

- 2013 382 milioane diabetici

(8,3% din populaia adult a planetei)

- 2035 592 milioane diabetici

(10,1% din populaia adult a planetei)

Criterii de diagnosticare a DZ

(diagnosticul paraclinic)

Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l) sau

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

sau

O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe

glicemii efectuate pe glucometre

- HbA1c NU se folosete pentru diagnosticul DZ dect n SUA

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas

Diabet zaharat

- bazal

- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la glucoz - bazal

- la 2 h dup glucoz

< 126 mg/dl (7 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal

- bazal

- la 2 h dup glucoz

< 110 mg/dl (7 mmol/l)

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Glucoza plasmatic versus glucoza din sngele total

Glucoza din plasm Glucoza din sngele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologie

Insulele Langerhans

800.000 1.500.000

1 2 % din masa

pancreatic total

Celule: A, B, C, D

Hormonii secretai n celulele insulelor Langerhans

Tipul

celular

Hormonul

produs

Efect pe metabolismul glucidic

A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliz

B Insulin

Peptidul C

Amilin

Hipoglicemiant prin mec. multiple

Efecte metab. incomplet cunoscute

Hiperglicemiant

C(PP) Polipeptid

pancreatic

Influen pe motilitatea gastric i absorbia principiilor nutritive

D Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreia insulinei

Insulina structur, sintez, secreie

Secreia insulinei

Secreia insulinei

bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina

Efect net: scderea glicemiei

Hormoni de contrareglare

Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule

- glicogenezei

eliberrii glucozei din depozite

- glicogenolizei

- gluconeogenezei

- lipolizei i cetogenezei

- catabolismului proteic

nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule

- glicogenezei

eliberrii glucozei din depozite

- glicogenolizei

- gluconeogenezei

- lipolizei i cetogenezei

- catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998)

DZ tip 1 - autoimun - idiopatic

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substane chimice - infecii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diabetul zaharat tip 1

Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani

Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea pacienilor nu au antecedente familiale de DZ

Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz

De obicei, pacienii sunt slabi

Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice

Insulina plasmatic este foarte redus sau absent

Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD

Pacienii sunt dependeni de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

Predispoziie genetic

Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

Activare autoimun insulit

Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii

iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal

Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,

hiperglicemie, apar simptomele

Apariia complicaiilor

Diabetul zaharat tip 2

Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani

80% din cazuri: obezi

Perioad prediagnostic lung

Simptomatologie de debut tears sau absent, fr tendin la cetoacidoz

Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i deficiena funciei -celulare

Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Rezisten la insulin

DZ 2 Disfuncie

-celular

Rezisten la insulin

Concentraia insulinei

Euglicemie

Scderea funciei -celulare

Normal STG obezitate Diagnosticul de DZ 2

Progresia DZ 2

Fiziopatologia DZ 2

Etiopatogenia DZ 2

Factori genetici transmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei

Hiperinsulinism funcional

Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent

Tulburri insulinosecretorii

Scderea absolut a secreiei insulinice

DZ 2 insulinonecesitant

Clasificarea DZ (OMS,1998)

DZ tip 1 autoimun (1A) - idiopatic (1B)

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substane chimice - infecii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie

Polidipsie

Polifagie

Scdere ponderal

Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

Particularitate Tipul 1 Tipul 2

Ereditate

Concordan 30-50% Concordan 90%

Baza genetic Defect n programarea imunitii

IR i/sau insulino-deficien

Semne de

autoimunitate

Prezente Absente

Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani

IMC Sczut Crescut (80%)

Insulinemia

plasmatic Sczut Crescut

Tendina la cetoz

Marcat Absent

Tratament oral Ineficient Eficient

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic

- simptomele clasice de diabet

- simptome ale complicaiilor - acute

- cronice

Pacient asimptomatic

- bilan al strii de sntate

- depistare activ la subieci cu risc

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale

Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la:

- persoane cu IMC 27 kg/m2

- cei care au rude de gradul I cu DZ

- grupuri etnice cu risc crescut

- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg

- femeile care au avut diabet gestaional

- hipertensivii; cei cu HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl

- sedentarii

- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Complicaiile DZ

Acute

- infeciile

- comele - hiperglicemice - cetoacidozic

- hiperosmolar

- lactacidemic

- hipoglicemic

Cronice

- microangiopatice

- macroangiopatice

- neuropatice

Infeciile

Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie:

- mobilizrii i chemotactismului leucocitar

- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor

- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor

- funciilor monocitare

Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:

- mucormicozele

- otita extern malign

- pielonefrita emfizematoas

- colecistita emfizematoas

Infecii postterapeutice:

- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei

Infecii nespecifice asociate DZ:

- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale

- infecii respiratorii

- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.

- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor genitale

Hipoglicemiile

Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total)

Clasificare - uoare

- medii

- severe

Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge

- scderea aportului glucidic

- efort fizic excesiv

- consumul de alcool

Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei - scderea secreiei de insulin - creterea secreiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatic secreiei de catecolamine - creterea secreiei de cortizol i h. de cretere

Simptome - periferice

- centrale

Cazuri particulare - hipoglicemiile necontientizate - hipoglicemiile nocturne

Complicaiile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral

Infarct de miocard

Tulburri funcionale cerebrale minore

Encefalopatia posthipoglicemic

Hemoragii retiniene masive

Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor

Tratament preventiv educaia pacientului diabetic

Tratament curativ

- hipoglicemiile uoare i medii

- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe

- glucoz i.v.

- glucagon

- glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale

Definiie triada - hiperglicemie

- cetoz

- acidoz

F > B

Vrsta medie 43 ani

20 % episoade multiple

20 % apar la diabetici nou diagnosticai

Lipoliz

Hiperproducie de corpi cetonici

Acidoz metabolic

Pierdere de ap, K+ PO-4,

baze tampon

Proteoliz

Eliberarea de alanin i ali aminoacizi

Creterea ureei

Insuficien absolut sau relativ

de insulin

Accelerarea glicogenolizei i

neoglucogenezei

Hiperglicemie i

glicozurie

Poliurie osmotic

Deshidratare

Hiperosmolaritate

Sete

Polidipsie Aritmie Colaps

COM

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

Insulinodeficiena absolut

- ntreruperea insulinoterapiei

- cetoacidoz inaugural (20%)

Insulinodeficiena relativ

- afeciuni intercurente

- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia

- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)

- sarcin

- stress

Cauzele cetoacidozei diabetice

Debut insidios

Starea de contien com vigil

Facies

Semne neuromusculare

Semne de deshidratare

Temp. cutanat

Semne respiratorii

Semne digestive

Semne cardiovasculare

Tablou clinic

Diagnostic paraclinic

Hiperglicemie: 350 1200 mg%

Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Acidoz metabolic:

- cetoza incipient

- cetoacidoza uoar / moderat /

sever

Tulburri electrolitice

Retenie azotat funcional

Leucocitoz cu neutrofilie

Manifestrile factorului cauzal

Tratamentul cetozei incipiente

Creterea dozelor de insulin

Hidratare corespunztoare

Buturi reci ndulcite cu zahr sau glucoz,

n cantiti mici i la intervale scurte

Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahr, compot

Scderea grsimilor din alimentaie

Tratamentul cetoacidozei avansate i severe

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)

Combaterea tulburrilor acido-bazice

Combaterea tulburrilor hemodinamice

Combaterea factorului infecios

Msuri nespecifice

- oxigenoterapie

- sondaj vezical

- sond de aspiraie gastric

- heparin 5000 u/8h

- tratament etiologic

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

SF: 01 h: 1000-1500 ml

14 h: 1000 ml/h

SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3

KCl 10% - diurez prezent - 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10%

- K > 5 mEq/l: nu se administreaz - K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h

- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h

- K

Combaterea tulburrilor metabolice

Insulin rapid i.v. 5-10 u/h

Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/h

Combaterea tulburrilor acido-bazice

De obicei nu este necesar!

pH < 7,1

Bicarbonat de Na 14 g

Alcalinizare lent

-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 )

-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 )

-pH > 7-7,1: se ntrerupe administrarea

Riscurile alcalinizrii rapide

Combaterea tulburrilor hemodinamice

HHC 100-200 mg

Sol. macromoleculare

Plasm

Combaterea factorului infecios

Ab cu spectru larg

Ulterior

Alimentaie oral

Adm. s.c. a insulinei

Sruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni

Mortalitatea n CAD sever

< 0,5% n comele simple

5 15% n comele complicate

45% cnd este abolit starea de contien

Coma hiperosmolar

Definiie

Absena cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l

Osmolaritatea = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6

(mosm/l)

Frecven

- 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Glicemie > 600 mg/dl

pH > 7,25

HCO3 > 15 mEq/l

Semne de deshidratare masiv

Complicaiile cronice ale DZ

Microangiopatice

Macroangiopatice

Neuropatice

Gangrena diabetic

Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic

- cardiomiopatia diabetic

- parodontopatia

- complicaii osteo-tendino-articulare

- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)

- afectarea cutanat

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic

Neuropatia clinic

Periferic

Vegetativ (autonom)

Neuropatia subclinic

Teste de electrodiagnostic anormale

- vitez de conducere nervoas sczut

Testare cantitativ senzorial anormal

- vibratorie, tactil, termic

Neuropatia periferic

Polineuropatia distal simetric

Neuropatia diabetic acut

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

Mononeuropatiile

Neuropatiile truncale

Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent

Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)

Membrele inferioare, apoi cele superioare

Evoluie centripet

Disestezie

Anestezie dureroas

Agravare nocturn

Semne de disfuncie vegetativ

Piele uscat / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe faa dorsal a piciorului

Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv - modificate

Atrofie i hipotonie muscular

Neuropatia diabetic acut

Rar, dar caracteristic DZ

Instalare acut

Dureri intense n membrele inferioare

Caexie neuropat

Insomnie

Depresie

TDS

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective

Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,

vibratorie

Alterare variabil a funciilor vegetative

VCN

Risc de leziuni cutanate

Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor

inferioare

Rar

Amiotrofii

Poliradiculopatia diabetic

Instalare acut / subacut

Topirea muchilor

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent: nervii cranieni

Cubital

Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale

Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral

T3 - T12

Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolic riguroas

AINS, analgezice opioide cu aciune central

Tranchilizante minore

Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin

Antidepresive triciclice

TENS, electroacupunctura

Capsaicina

Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic

Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1

Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

Neuropatia vegetativ

Neuropatia cardio-vascular

Neuropatia digestiv

Neuropatia vezical

Tulburrile sexuale

Neuropatia pupilar

Tulburrile cutanate

Hipoglicemiile necontientizate

Neuropatia cardio-vascular

Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare

Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic

Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii ale extremitilor

Tulburri de ritm Edeme ale membrelor inferioare

Moarte subit Fenomenul non-dipping

Accidente anestezice

Neuropatia digestiv

Disfuncia esofagian

Disfuncia gastric

Disfuncia intestinal

Disfuncia veziculei biliare

Neuropatia vezical

Hipotonie ureteral

Pareza vezical

vezica neurogen

Tulburrile sexuale

B impoten - tulburri de erecie

- ejaculare retrograd

F tulburri menstruale

Neuropatia pupilar

Asimptomatic

Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate

Anhidroz distal

Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate

Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor

Macroangiopatia diabetic

Ateroscleroza date generale

Ateroscleroza

Athero (terci) + sclerosis (induraie)

Localizare

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

Faza preclinic, asimptomatic - diagnostic de suspiciune

- modificri metabolice (hipercolesterolemia) - factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)

Faza clinic - obstrucie > 60-70% din lumenul arterial - ischemie n diverse teritorii - coronarian - cerebral - membrele inferioare - renal - mezenteric - particularitile ATS la diabetici

Diabetul i riscul cardiovascular

BCV - principala cauz de morbiditate i mortalitate a

pacienilor cu DZ 2

Complicaiile macrovasculare 80% din decese

- 75% prin boli coronariene ischemice

- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2

Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI

preexistent

Diabetul i riscul cardiovascular

DZ 2 - echivalent al RCV

Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n antecedente (IM sau AVC)

Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este semnificativ mai grav

Factorii majori de risc cardiovascular

HTA (TA > 140/90 mmHg)

Fumatul

Obezitatea

Sedentarismul

Dislipidemia (HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl)

Diabetul zaharat (echivalent de boal coronarian)

Vrsta (>55 ani brbai i >65 ani femei)

Istoric familial de boal coronarian prematur

HTA i diabetul

HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n populaia general

~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg

HTA crete riscul de: - AVC

- boal coronarian ischemic

- boal vascular periferic

- nefropatie

Managementul HTA la pacienii cu DZ tip 2 - recomandri -

TA trebuie msurat la toi pacienii n momentul

diagnosticului diabetului i apoi la fiecare consultaie

Nivelul int al TA este < 140/90 mmHg, doar selectiv 130/80 mmHg (< 120/75 dac exist i afectare renal)

Tratamentul nefarmacologic al HTA

la pacienii cu DZ tip 2

Activitatea fizic

Scderea ponderal

Dieta hiposodat

Evitarea excesului de alcool i cafea

Renunarea la fumat

Tratamentul medicamentos al HTA

la pacienii cu DZ tip 2

Inhibitorii ECA

Blocantele de receptor de AT II

Diureticele

Blocantele canalelor de calciu

Betablocantele

Blocantele -adrenergice

Dislipidemia i DZ tip 2

Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:

- creterea nivelului TG

- scderea nivelului HDL-colesterol

- niveluri crescute de LDL-colesterol

- particule LDL mici si dense (tip B) intens aterogene

Microangiopatia diabetic

Nefropatia diabetic

Retinopatia diabetic

Nefropatia diabetic date epidemiologice

50 % dintre pacienii aflai n programele de supleere renal au drept cauz a insuficienei renale diabetul

Dup 20 de ani 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvolt nefropatie

20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficien renal terminal

Eliminarea urinar de proteine

Prin consens:

Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore

Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

Stadializarea nefropatiei diabetice

Stadiul I Hiperfuncie i hipertrofie renal

Stadiul II Silenios, normoalbuminuric

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient

Stadiul IV Nefropatia diabetic patent (clinic manifest)

Stadiul V Insuficiena renal cronic terminal

Evoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de albumin

Diagnostic clinic

Semne de HTA

Semne de sindrom nefrotic, IRC

Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,

macroangiopatie, neuropatie

numrului de hipoglicemii nejustificate i

necesarului de insulin

Screening pentru nefropatia diabetic

DZ tip 1: microalbuminuria se evalueaz anual, ncepnd de la 5 ani dup momentul diagnosticului sau de la pubertate

DZ tip 2: microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea DZ i apoi anual

Creatinina seric trebuie dozat anual

Eliminarea urinar de proteine

normoalbuminurie microalbuminurie macroalbuminurie

Rata de excreie a albuminei

(mg/24 ore)

< 30

30-300

300

Raportul

albumin/creati- nin (mg/g)

Brbai

Femei

< 20

< 30

20-200

30-300

200

300

Factori de risc pentru progresia

nefropatiei diabetice

HTA

Albuminuria

Controlul glicemic insuficient

Fumatul

Consumul crescut de proteine

Dislipidemia

Metode terapeutice

Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung

Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale

Tratamentul dietetic

Reducerea lipidelor serice

Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente

Tratamentul anemiei renale

Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ 1

> 60% pac. cu DZ 2

Leziunile din RD

Dilataia capilarelor

Microanevrismele

Hemoragiile intraretiniene

Exsudatele dure

Exsudatele moi

Anomalii intravasculare intraretiniene

Anomalii venoase

Neovascularizaia retinian

Hemoragiile preretiniene i vitreene

Dezlipirea de retin

Rubeoza irian. Glaucomul neovascular

Maculopatia diabetic

Clasificarea retinopatiei diabetice

Retinopatie diabetic neproliferativ

- uoar

- sever (preproliferativ)

Retinopatie diabetic proliferativ

Screening-ul retinopatiei diabetice

Acuitatea vizual poate fi normal chiar n prezena unor leziuni avansate ale retinei necesar screening

periodic pentru toate persoanele cu diabet

Examenul oftalmologic se va face la depistarea diabetului i apoi anual

Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai mai des n funcie de indicaiile medicului oftalmolog

Tratamentul medicamentos al RD

Echilibrarea metabolic a DZ

Evitarea hipoglicemiilor

Tratamentul HTA

De valoare redus:

Vitamine A, E

Extractul de ginkgo biloba

Dobesilat de calciu

Aspirina

IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser

- panfotocoagularea laser

- tratamentul laser focal

Vitrectomia posterioar

Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract

Glaucom

Infecii

Neuropatii de nervi oculomotori

adaptrii la ntuneric

discriminrii cromatice

Piciorul diabetic - date epidemiologice

25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentru complicaii la nivelul piciorului

50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacienii cu DZ

Neuropatia diabetic este a doua cauz, pe plan mondial, de durere neuropat, dup lumbago

Fiziopatologia piciorului diabetic

Principalele modificri sunt determinate de:

neuropatie

arteriopatie

Diagnostic diferenial - simptome

Arteriopatia diabetic

Claudicaie intermitent

Durere de repaus

Durere spontan, brusc instalat

Neuropatia diabetic

Dureri de repaus, nocturne

Arsuri

Parestezii

Diagnostic diferenial semne clinice

Arteriopatia diabetic Absena pulsului, picior rece

Paloare la ridicarea membrului inf. Roea la trecerea n ortostatism

Cianoz

Modificri trofice

Neuropatia diabetic Piele atrofic Calus

Unghii distrofice

Deformri osoase Picior cald

Reducerea/absena sensibilitii Absena reflexelor

Examinare picior

Examen vascular periferic

palpare puls arterial

examinare circulaie venoas

culoare tegumente

T tegumente

Examen neurologic

ROT

testare sensibilitate

- tactil

- termic

- dureroas

- vibratorie

Arteriopatia diabetic

Evaluare Echo-Doppler

Angiografie

Management Medicaie Exerciii fizice Trimitere la specialist

Neuropatia diabetic Evaluare Monofilament

Sensibilitate vibratorie

Reflexe osteo-tendinoase

Management Controlul durerii

Prevenia leziunilor n forma hiposenzitiv Trimitere la specialist

Localizarea ulceraiilor neuropate

Deformrile osoase predispun anumite zone la ulceraii

Prevenia piciorului diabetic

Educaia pacientului pentru ngrijirea piciorului

Examinarea piciorului zilnic

ngrijirea pielii i unghiilor

nclminte adecvat

Renunarea la fumat

Identificarea deformrilor osoase

Evaluarea / ameliorarea controlului:

Glicemiei

TA

Factorilor de risc cardiovascular

Important de reinut n managementul piciorului diabetic

Claudicaia intermitent din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompat datorit neuropatiei

Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica

Piciorul diabetic - concluzii

Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea complet anual

Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se face anual

Se recomand un control agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul apariiei piciorului diabetic

Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-l ngrijeasc

Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la apariia unei rni, infecii, onicomicoze

Evaluarea iniial

Obiective

evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentru complicaiile diabetului

informarea pacientului despre natura i severitatea bolii

educaia pacientului n legtura cu dieta adecvat, exerciiul fizic, medicaie, automonitorizarea glicemiei

stabilirea unui plan terapeutic

stabilirea unui plan de monitorizare

Metode

- anamnez

- examen clinic complet

- investigaii paraclinice

Examen clinic

Greutate si nlime, IMC (Kg/m), circumferina abdominal

TA

Frecvena cardiac

Palparea tiroidei

Examinarea cordului

Examinarea piciorului

Examinarea pielii

Examinarea neurologic (reflexe, sensibilitatea vibratorie,

tactil, termic, dureroas)

Investigaii paraclinice

Glicemia bazal i la 2 ore postprandial

Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol

Trigliceride

Acid uric

Uree, creatinin seric, clearance-ul de creatinin

Examenul de urin

Microalbuminuria

EKG

Examen FO

Radiografia toracic

Ecografie abdominal

Oscilometrie

Monitorizare

Prima vizit

Evaluarea iniial Educaia pacientului: informaii asupra bolii i stilului de via

La fiecare

consultaie

Urmrirea rezultatelor automonitorizrii glicemiei (dac aceasta s-a fcut) Msurarea TA Msurarea greutii / IMC i a CA Inspecia piciorului

La 3 luni

Determinarea HbA1c pentru evaluarea

controlului glicemic

Anual

Examen FO

Depistarea microalbuminuriei

Profil lipidic

Evaluarea riscului pentru picior diabetic,

testarea sensibilitii

Tratamentul diabetului zaharat

DZ este o boal cronic

Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

Criteriile unui bun control metabolic

Glicemia preprandial: 80-110 (130) mg/dl

Glicemia postprandial: 100-145 (180) mg/dl

HbA1c: < 7% (selectiv 6,5 %, chiar 8% la pacienii cu risc)

Colesterol total: < 200 (180) mg/dl

LDL-colesterol: < 100 (70) mg/dl

HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), 50 mg/dl (F)

Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl

TA < 140/90 mmHg (selectiv 130 / 80 mmHg)

IMC < 25 kg/m2 (B), < 24 kg/m2 (F)

Importana controlului glicemic

Obiectivul principal al terapiei n DZ 2 este de

a obine valori ale glicemiei ct mai aproape

de valorile normale, n scopul de a preveni i

ncetini apariia complicaiilor macro i

microvasculare

Hemoglobina glicozilat

Standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei

Reflect o medie a valorilor glicemiei pe o perioad anterioar de 2-3 luni

Se exprim ca procent din totalul Hb (normal 4-6%)

Se coreleaz bine cu valorile glicemiei

Obiectiv realist - Valoarea cea mai sczut a HbA1c obinut fr reacii adverse inacceptabile

Avantajele HbA1c

Evaluare obiectiv a controlului glicemic

Se coreleaz cu riscul de apariie a complicaiilor

Nu poate fi manipulat de pacient

Neinfluenat de modificrile recente ale glicemiei ca

urmare a ingestiei de alimente

Automonitorizarea glicemiei

Crete compliana la tratament i are efect favorabil

asupra schimbrii stilului de via

Frecvena se stabilete n funcie de pacient, stadiul bolii,

riscul evenimentelor hipoglicemice

Ajut la individualizarea tratamentului i adaptarea

msurilor nefarmacologice

Dezavantaje

cost crescut

disconfort fizic

Metode de tratament

Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specific

Adaptat dup Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3) UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258

2 -2 -10 -6 0 6 10 14

Fu

nci

a b

eta

-celu

lar

(%

)

50

100

75

25

STG/GBM

Ani de la diagnostic

DZ 2

Scderea n timp a funciei beta-celulare la pacienii

cu DZ 2

Diagnostic

Terapia n trepte a DZ tip 2

Insulin +/- ADO

Terapie combinat

Monoterapie oral

Diet+exerciiu fizic

Tratamentul dietetic

Locul dietoterapiei n tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriional:

- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale

- normalizarea profilului lipidic

- asigurarea unui aport caloric adecvat

- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice

- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Recomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabetic

Calorii

Glucide: 55-60 % din aportul caloric

Fibre alimentare: 30-40 g/zi

Lipide: sub 30 % din calorii

Colesterol: < 300 mg/zi

Proteine: 12-15 % din aportul caloric

Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi

Alcoolul

Edulcorantele

Vitamine i minerale

Etapele alctuirii unei diete

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

Calculul aportului caloric

Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice

- 55-60 % glucide

- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)

- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)

Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat

- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%

Alegerea alimentelor

Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Factori care influeneaz indexul glicemic

Concentraia n glucide a alimentelor

Coninutul de proteine i lipide al alimentelor

Coninutul n fibre alimentare

Prezena de amidon greu digerabil

Mrimea particulelor de amidon

Forma fizic a hranei

Coninutul hidric al alimentelor

Temperatura alimentelor

Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor

Gradul de prelucrare mecanic prin masticaie

Efortul fizic terapeutic - beneficii

Scade glicemia i HbA1c

Amelioreaz profilul lipidic

- TG

- LDL-colesterolul

- HDL-colesterolul

Amelioreaz HTA uoar i moderat

Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal

Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular

Crete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuri

Hipoglicemie

Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni

Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)

Agravarea complicaiilor cronice ale DZ

- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin

- nefropatie: proteinuria

- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi

- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic

Tratamentul insulinic

Istoric

Nicolae Paulescu

1869 - 1931

Clasificarea insulinelor

Dup provenien - animale

- de tip uman

Dup durata de aciune

- cu aciune ultrarapid (analogi)

- cu durat scurt de aciune

- cu aciune intermediar

- cu durat lung de aciune

- insuline premixate

Preparate de insulin

Cu aciune ultrarapid (analogi de insulin):

- aspart (NovoRapid)

- lispro (Humalog)

- glulisine (Apidra)

Cu aciune scurt:

- Actrapid HM

- Humulin R

- Insuman Rapid

Cu aciune intermediar:

- Humulin N (NPH)

- Insuman Bazal

Cu aciune lung

Analogi de insulin cu aciune lung:

- glargine (Lantus)

- detemir (Levemir)

Insuline premixate:

- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)

- Humulin M1 5 (Humulin M3)

- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50

Analogi premixai:

- NovoMix 30

- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Scheme de insulinoterapie

Convenional

Intensificat

Insulinoterapia intensificat

Insuline prandiale

Insuline bazale

Administrarea insulinei

Cile de administrare

Dispozitivele de administrare

Autocontrolul i ajustarea dozelor

Pompa de insulin

Indicaiile insulinoterapiei

Indicaiile insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2

Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime

de ageni orali combinai

Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie

Decompensarea generat de evenimente intercurente

Managementul perioperator

Sarcina i lactaia

Hepatopatii i/sau nefropatii

Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO

Hiperglicemii importante n momentul prezentrii

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Hipoglicemia

Creterea n greutate

Lipodistrofia

Abcesele la locul injeciei

Alergia la insulin

Producia de anticorpi la preparatele insulinice

Edemul insulinic

Neuropatia dureroas

Scderea acuitii vizuale

Hiperglicemiile matinale

Subinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu antidiabetice orale

Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin (stimulare independent de nivelul glicemiei)

- sulfonilureice

- reglatori prandiali ai glicemiei

Medicamente care scad rezistena la insulin

- biguanide

- tiazolidindione

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz

- inhibitori de alfa-glucozidaz

Incretinele (cresc secreia de insulin prin mecanism gluco-dependent)

Preparatele sulfonilureice

Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maxim

Generaia I

- tolbutamid

- clorpropamid

Generaia a II-a

- glibenclamid

- glipizid

- gliclazid

- gliquidona

Glibenclamid; 5 mg

Maninil; 1,75; 3,5 mg

Glucotrol; 5 i 10 mg

Diaprel MR; 30 mg

Glurenorm; 30 mg

15 mg

10,5 mg

10 mg

90 mg

90 mg

Generaia a III-a

- glimepirid

Amaryl; 1, 2, 3 i 4 mg

6 mg

Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor

Durat scurt de aciune

Risc hipoglicemic redus

O mas o doz, nici o mas nici o doz

Preparate: - repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg)

- nateglinida

Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele

Mecanism de aciune

Efecte adverse

Contraindicaii

Preparate:

- fenformin (retras)

- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin

(1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza maxim = 3000 mg)

- buformin

Tiazolidindionele (glitazonele)

Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator activated receptors)

Efecte adverse numeroase

Preparate:

- troglitazona (retras)

- rosiglitazona (retras)

- pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg)

Medicamente care scad absorbia intestinal

de glucoz

Inhibitorii de alfa-glucozidaz

Mecanism de aciune

Efecte adverse

Preparate

- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg)

- miglitolul

Incretinele

Efectul incretinic

Ingestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai

pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd

prezena unor substane secretate de tractul

gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin

printr-un mecanism glucodependent.

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Celulele L GLP-1

stimuleaz secreia insulinic

indus de glucoz

inhib secreia de glucagon

inhib golirea gastric

n studii experimentale

crete masa -celular

amelioreaz insulinosensibilitatea

inhib apetitul

Alimente

Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171

Aciunea incretinelor

Intestinal GLP - 1 release

GLP - 1 inactive

Meal

Active GLP - 1

DPP - 4

Eliberare de

GLP-1

intestinal

GLP - 1 inactiv

Mas

GLP-1 activ

DPP - 4

.

GLP-1

Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39

Soluii farmacologice

Agoniti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta)

- Exenatida LAR (Bydureon)

- Liraglutida

Inhibitori de DPP-4

Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929

Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

Exenatida (Byetta, Bydureon)

Gila monster (Heloderma suspectum)

Aprobat de FDA (2005) i de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2

Aciune de 10 ori mai intens dect a GLP-1 nativ

T1/2 mai lung

Byetta: 2 injecii pe zi

Bydureon: o injecie pe sptmn

Exenatida

Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice

metformin + TZD

- insulinoterapie bazal (Byetta)

Doza iniial: 5 g x 2/zi

Adm. sc cu 60 min. naintea meselor principale

Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi

Liraglutida

Adugarea unei grupri de acizi grai activeaz legarea de albuminele plasmatice ntrzie eliminarea renal

T1/2 ~ 12 ore

Administrare injectabil o singur dat pe zi

Inhibitori de DPP-4

Sitagliptina (Januvia)

- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4

- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

- indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice, metformin + TZD

- doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de orarul meselor

Vildagliptina (Glavus)

- se leag de DPP-4 complex inactiv

Efecte adverse ale incretinelor

Analogii de GLP-1

- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)

- dependente de doz

- se amelioreaz pe parcursul tratamentului

- diaree

- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)

Inhibitorii de DPP-4

- cefalee

- susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare

Preparate combinate de ADO

Preparate combinate glibenclamid + metformin

Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg

5 mg/500 mg

Preparate combinate TZD + metformin

Competact 15 mg/850 mg

Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin

Janumet 50 mg/850 mg

50 mg/1000 mg

Algoritmul de tratament n DZ 2

Dieta i exerciiul fizic

Antidiabetice orale

Asocieri de antidiabetice orale

Insulin antidiabetice orale

Dislipidemiile

Definirea termenilor

Dislipidemii / Hiperlipidemii

Valorile normale

- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)

- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)

- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)

- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

Obiectivele terapeutice: variabile n funcie de profilul de risc cardiovascular al pacientului

Importana dislipidemiilor

Impactul epidemiologic

- boli populaionale

- n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani

Impactul biologic: risc cardio-vascular

risc de pancreatit acut

Impactul economic

Clase majore lipoproteice

Chilomicronii 90% TG

VLDL 60% TG, 12% colesterol

IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

LDL 60% colesterol

- fenotip A

- fenotip B

- fenotip intermediar

HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

Tipul I chilomicronemie bazal

Tipul IIa hiper - LDL

Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL

Tipul III cu IDL n condiii bazale

Tipul IV hiper VLDL

Tipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL

Tipul VI hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor

(Asociaia European de ateroscleroz)

Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemie

- de grani

- moderat

- sever

190-249

250-300

> 300

< 180

< 180

< 180

Hipertrigliceridemie

- moderat

- sever

< 190

< 190

180-400

> 400

Hiperlipidemie mixt

- moderat

- sever

190-300

> 300

180-400

> 400

Etiopatogenia dislipidemiilor

Factori genetici - defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)

- defect cromozomial poligenic

Factori ctigai - excesele alimentare

- abuzul de alcool

- fumatul

- sedentarismul

- stress-ul

- obezitatea

- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic

- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Tablou clinic

Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

Xantelasma

Arc cornean

Lipemia retinalis

Dureri abdominale, manifestri de pancreatit

Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice

Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaii paraclinice

Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C)

Dozarea colesterolului total i a TG

Dozarea HDL-colesterolului

Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):

LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl)

LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l)

Condiie: TG < 400 mg/dl

Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)

Grupele cu risc crescut la care se recomand depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoz

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2

Dislipidemiile aterogene

Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)

Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai

< 50 mg/dl la femei

Modificarea LDL care devin mici i dense

Dislipidemiile secundare

Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron

Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficien renal cronic, paraproteinemie

Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaii i asocieri morbide

Patologia cardio-vascular aterosclerotic

Pancreatita acut

Diabetul zaharat

Obezitatea

Hipertensiunea arterial

Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor

Stabilirea obiectivelor

Optimizarea stilului de via

- dieta hipolipidic

- exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i greutatea corporal

Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%

Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor

Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis) vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3)

Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi

Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)

Fibrele alimentare 20-30 g/zi

Glucidele simple 10% din necesarul caloric

Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat

Evitarea fumatului

Dieta trebuie negociat cu pacientul

Control la 3 luni

Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciiul fizic

Scade trigliceridele

Crete HDL-colesterolul

Tratamentul medicamentos

Statine de prim alegere pentru profilaxia primar i secundar a BCV

Fibrai

De rezerv:

Acid nicotinic i derivaii si

Rezinele (colestiramina)

Ezetimib

Uleiul de pete

Obezitatea

Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos

Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n exces, a mnca mult i lacom

Prevalen - n lume > 250 milioane obezi

- n 2025 > 300 milioane obezi

Obezitatea

problem major de sntate public

Prevalen crescut la nivel populaional

Costuri directe i indirecte ridicate implicate de ngrijirea obezitii

Complicaii multiple

Formule de calcul a greutii ideale

Formula lui Broca: GI = I 100

Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)

GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)

Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)

F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezitii

Indicele de mas corporal:

IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)

Indicele abdomino-fesier:

IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)

Indicele abdominal:

IA = CA / I (n < 0,5)

Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:

n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)

CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9

Supraponderal 25 29,9

Obezitate gradul I 30 34,9

Obezitate gradul II 35 39,9

Obezitate gradul III 40

Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adipos

Tipul obezitii Talia (cm) B Talia (cm) F

Abdominal

Gluteo-femural

94

< 94

80

< 80

Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex

Risc sczut Risc probabil Risc cert

Brbai < 94 94 101 102

Femei < 80 80 87 88

Schema general de producere a obezitii

Factori genetici Factori ctigai

Dezechilibru energetic:

Aportul energetic > cheltuiala energetic

Acumulare de trigliceride n adipocite

- Cretere n greutate: obezitate

- Acumulare selectiv intraabdominal

de esut adipos: obezitate abdominal

Organismul normoponderal adult

EA = EC (MB + TM + TR + ADS)

Organismul obez

EA = EC + ED

EA = energie de aport

EC = energie de consum

MB = energie consumat pentru nevoile bazale

TM = travaliu muscular

TR = energie de termoreglare

ADS = aciunea dinamic specific a alimentelor

Principalii factori de risc obezogen (1)

Factori genetici istoric familial de obezitate

Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere a ftului

Stil de via nesntos alimentaie hipercaloric, alcool, sedentarism, stress

Factori psihologici, sociali i culturali

- depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar

- urbanizarea

- obiceiuri alimentare nesntoase

- lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional

- mentaliti greite

Principalii factori de risc obezogen (2)

Tulburri de comportament alimentar gustri interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge

eating, night eating, carbohydrate-craving

Factori fiziologici sarcin, lactaie, menopauz

Factori endocrini i hipotalamici

Medicamente

Ali factori ntreruperea fumatului n absena unei diete corespunztoare

Mortalitatea

Riscul cel mai mic: IMC = 20 25 27 Kg/m2

excesiv la IMC > 30 Kg/m2

IMC sczut neoplasme

IMC crescut boli cardio-vasculare

Durata medie de supravieuire cu 10 ani mai mic

Efectul fluctuaiilor greutii

Complicaiile cardio-vasculare ale obezitii

Boala coronarian

Insuficiena cardiac

Aritmiile i moartea subit

Hipertensiunea arterial

Varicele membrelor inferioare

Complicaiile respiratorii ale obezitii

Hipoventilaie hipoxie i hipercapnie tulburri nervoase centrale (somnolen, convulsii)

Hipoxemia poliglobulie secundar volumul sanguin HTP CPC IVD ICCG

1956, Burnwell Sdr. Pickwick

Pneumopatii acute i bronite

Dispnee, chiar n lipsa insuficienei cardiace

Sindromul apneei n timpul somnului

Complicaiile digestive ale obezitii

Litiaza biliar Angiocolecistite Herniile hiatal, inghinal, ombilical Steatoza hepatic Hemoroizi

Tulburri endocrine Distrofie ovarian (ovare polichistice) Tulburri ale ciclului menstrual Hiperestrogenism i hiperandrogenism la femei Hipogonadism la brbai

Cancerele La B: prostat, colorectal La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar

Complicaiile metabolice ale obezitii

Diabetul zaharat

Hiperlipidemia

Hiperuricemia

Complicaiile la nivelul aparatului locomotor Reumatism cronic degenerativ

Osteoartrite de old i de genunchi

Boli periarticulare tendinite

Complicaiile neurologice i psihice Cefalee, vertij, astenie fizic

Tulburri psihice

Complicaiile chirurgicale ale obezitii

Risc chirurgical i anestezic mai mare

Risc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor, dehiscena plgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaiile obstetricale ale obezitii Eclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet

gestaional, mortalitate fetal crescut

Distocii

Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite, accidente mamare, pielonefrite

Complicaiile cutanate Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar)

Eczeme

Tratamentul obezitii n funcie de IMC

IMC (kg/m2) Co-morbiditi Tratament

> 27 Da sau nu

Educaie privind schimbarea stilului de via

> 30 Nu Educaie i program de modificare a obiceiurilor

> 30 Da

Educaie, program de modificare a obiceiurilor i medicamente

> 35

Da sau nu Diet hipocaloric, medicamente

> 40 Da Toate cele enumerate anterior i metode chirurgicale

Principiile tratamentului dietetic n obezitate

Glucide: 55-58%

Proteine: 15-17%

Lipide: 27-28%

NaCl: < 6 g

Fibre alimentare: 20-30 g

Colesterol: < 300 mg

Lichide: > 2 litri

5 mese pe zi

Mic dejun: 20%

Gustare: 15%

Prnz: 30%

Gustare: 15%

Cina: 20%

Tipuri de diete utilizate n obezitate

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi

Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior

Dietele foarte hipocalorice sau restrictive sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic n tratamentul obezitii

Crete sensibilitatea esuturilor la insulin

Determin scdere n greutate i menine greutatea dorit

Scade riscul cardiovascular

Scade necesarul de ageni farmacologici

Crete capacitatea de efort

Crete calitatea vieii

Tratamentul medicamentos al obezitii

Orlistat (Xenical)

Inhib selectiv lipaza gastrointestinal absorbia grsimilor cu 30% (TG i colesterol)

Aciuni i efecte

- reducerea greutii pe seama masei grase

- reducerea taliei i a IMC

- reducerea RCV prin reducerea celorlali FR ( col total, LDL, TG, ameliorarea toleranei la glucoz, a TA)

Reacii adverse

- digestive (n condiiile unui aport lipidic crescut)

- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile

Contraindicaii sindrom de malabsorbie

Posologie 3 x 120 mg / zi la mesele principale

Tratamentul chirurgical al obezitii

Indicaii

IMC 40 kg/m2

IMC 35 kg/m2 cu comorbiditi

Vrsta ntre 18 i 60 ani

Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin un an

Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie

Tratamentul chirurgical al obezitii

Contraindicaii

IMC < 35 kg/m2

Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de ani

Obezitate de cauz endocrin

Dependena de droguri sau alcool

Risc operator inacceptabil

Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie

digestiv

Tehnici chirurgicale

Tehnici restrictive

- gastroplastia orizontal

- gastroplastia vertical

- bandingul gastric

Tehnici de malabsorbie

- by-pass-ul jejunoileal

- by-pass-ul bilio-intestinal

- by-pass-ul bilio-pancreatic

Hiperuricemiile

Definirea termenilor

Hiperuricemia

Artrita acut uric

Artrita gutoas cronic i tofii gutoi

(guta cronic tofacee)

Nefropatia uric

Litiaza renal uric

Epidemiologie

Prevalena hiperuricemiilor - 2 18%

- n Romnia 4,2% la aduli

Prevalena gutei - 0,13 0,37%

- 2 5% din totalul artropatiilor

Sexotropism masculin

Vrf de inciden - decada a 5-a de vrst

Clasificarea hiperuricemiilor

Primare

- Idiopatic (> 99%)

- Defecte metabolice specifice motenite (

Tratamentul dietetic n hiperuricemii

Diet srac n purine

Tratamentul obezitii

Reducerea consumului de alcool

Diet lacto-fructo-zaharat

Tratamentul atacului acut de gut

Colchicina

AINS

Glucocorticoizii (po sau intraarticular)

NU hipouricemiante

Profilaxia recurenelor

Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai i diminuarea sau dispariia celor constituite

Inhibitorii biosintezei acidului uric

- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol

Medicaia uricoeliminatoare

- probenecidul

- benziodarona

- sulfinpirazona

Indicaiile uricofrenatoarelor

- litiaza renal cert sau colici nefretice eliminare de calculi n antecedente

- uraturie > 700 mg/24 ore

- coexistena unor afeciuni care contraindic aportul excesiv de lichide (IR sever, sdr. nefrotic, HTA)

Indicaiile uricoeliminatoarelor

- uraturie < 700 mg/24 ore

- absena litiazei renale sau a colicilor renale n antecedente

- cnd hiperuricemia e datorat tratamentului diuretic al HTA

- cnd e posibil cura de diurez i alcalinizarea urinei

Sindromul X metabolic

Definiia sindromului X metabolic (IDF, 2005)

Oricare 3 din urmtoarele 5 elemente:

Obezitate abdominal (CA 94 cm la B / 80 cm la F)

TG 150 mg/dl

HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F

TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg

Glicemie a jeun 100 mg/dl