DEPRESIA ÎN PSIHOTERAPIA INTEGRATIVĂ

DEPRESIA ÎN PSIHOTERAPIA INTEGRATIVĂ

Cuprins

MOTIVAŢIE

SCURT ISTORIC AL DEPRESIEI

DEFINIŢIE

NATURA DEPRESIEI

ABORDAREA PSIHANALITICA

TEORII BIOLOGICE

INDICATORI AI STIMEI DE SINE SCAZUTE IN DESPRESIE

PORTRETUL DEPRESIVULUI

TIPURI DE DEPRESIE

ETAPELE DEPRESIEI. RECIDIVĂ

REZISTENŢA LA TRATAMENT

SIMPTOME SI CAUZE ALE DEPRESIEI

ABORDARI PSIHOTERAPEUTICE: PSIHOTERAPIA INTERPERSONALA IN DEPRESIE

PSIHOTERAPIA PSIHODINAMICA IN DEPRESIE

PSIHOTERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALA IN DEPRESIE

HIPNOTERAPIA IN DEPRESIE

TERAPIA GESTALTISTA

RELATIA TERAPEUTICA – PROCES DIN CADRUL PARCURSULUI TERAPEUTIC

GANDURI, CONVINGERI SI STRATEGII DE SIGURANTA

ABORDAREA DIFICULTATILOR SPECIFICE: APRECIEREA, REUSITA, ASERTIVITATEA, REBELIUNEA (1)

ABORDAREA DIFICULTATILOR SPECIFICE: RUSINE, VINOVATIA, IDEALIZAREA SI INVIDIA (2)

MODELUL RELATIONAL INTEGRATIV AL PSIHOTERAPIEI

DEPRESIA INTRE REAL SI IMAGINAR

1


Motivaţia pentru care am ales ca lucrare de licenta „Depresia in psihoterapia integrativa” este curiozitatea de a aprofunda aces subiect la baza caruia stau emotiile şi trairile noastre care işi au „originea in minte”(Gina Chiriac). Scurt istoric. Cu mai bine de 2000 de ani in urma, medicul grec Hipocrat a etichetat-o drept melancolie. Grecii considerau ca depresia provine dintr-o tulburare a umorilor corpului, mai exact de umoarea neagra. Marturii timpurii legate de depresie pot fi intalnite si in textele biblice. Se crede ca regele Solomon suferea de un „spirit malefic” şi avea momente acute de proasta dispoziţie. Carea lui Iov, in care regasim credinta ca Dumnezeu il pedepsea pe acesta in mod intenţionat, este privita de unii ca o lucrare a unei persoane deprimate, asa ca depresia ne-a chinuit minţile inca de la inceputuri. Definiţie. Depresia este o tulburare afectiva a stimei de sine in contextul relatiilor interpersonale. Sigmund Freud afirma ca depresia este „...o furie indreptata spre interior ca rezultat al dezechilibrelor biochimice din organism, datorita abuzului de medicamente sau trăirea unor traume. Forma particulara a depresiei este melancolia...”. Bibring consideră că este „o tensiune intre ideal si realitate ce se manifestă printr-o pierdere de identitate, idealizare si oglindire la persoana in cauză...” Natura depresiei. Depresia ne afecteaza pe diverse cai printre care se numara:-nivelul motivaţional: apatie, lipsa de energie si de interes. Lucrurile par lipsite de sens, iar viitorul fara speranţă. -nivelul evoţional: capacitatea de a manifesta diferite tipuri de emoţii pozitive redusă, ceea ce inseamnă ca ii lipseste capacitatea de a simti orice placere. Trairile negative pot spori, se pot inregistra cresteri ale sentimentelor de furie sau resentiment, anxietate, ruşine, invidie şi vină.-nivelul cognitiv: functia cognitiva se poate deteriora, iar persoana poate avea probleme legate de menţinerea atenţiei si a concentrarii. Memoria poate fi afectata şi se poate ajunge la stadiul de demenţă. Persoana devine negativa, are idei negative despre sine, despre lume şi despre viitor.-nivelul comportamental: persoanele deprimate nu se mai implica in comportamente pe care in trecut le considerau agreabile şi placute. Ei se pot retrace din activitaţile sociale, se izoleaza. Anumite persoane deprimate pot deveni mai solicitante si se agaţă de ceilalti cautând cu disperare pe cineva care să-i încurajeze. În situatiile severe persoanele pot suferi de agitaţie psihomotorie, de nelinişte, de retard.

2


-nivelul biologic: peroanele deprimate pot avea probleme cu somnul. Ele isi pot pierde apetitul si interesul pentru sex. În acest caz pot aparea si schimbari fiziologice în ce priveste hormonii de stres (ex. hidrocortizonul) şi neurotransmiţatorii inportanţi precum serotonina şi noradrenalina. Simtomul principal al depresiei este anhedonismul(pierderea interesului si a motivaţiei). Structura exacta si patternurile emoţionale variaza de la o persoana la alta. Abordarea psihanalitică Teoriile psihanalitice se articulează în jurul noţiunii de doliu, de pierdere, de frustrare de prejudiciu, şi al experienţelor traumatice din copilărie, care fac vulnerabil subiectul adult faţă de episoadele depresive. K. Abraham şi S. Freud au fost primii care au elaborat o teorie psihodinamică a depresiei. Pentru Karl Abraham motorul episoadelor depresive ar consta în unele tendinţe sadice, o „dispoziţie duşmănoasă” faţă de exterior, din care decurge incapacitatea de a-i iubi pe ceilalţi şi o înclinare de a-i detesta, însoţite de un sentiment de vinovăţie. Tendinţele sadice se întorc împotriva subiectului în cadrul temelor melancolice de autodevalorizare sau de autoacuzare. Sadismul este caracterizat de stadiul anal al dezvoltării personalităţii şi întărit de o regresie la stadiul oral, în care distructivitatea este mai violentă. Conform teoriei lui Abraham, această regresie este favorizată de unele decepţii precoce în relaţia cu părinţii săi. Sigmund Freud, vede melancolia ca pe o „reacţie faţă de pierderea unei persoane iubite sau unei abstracţii puse în locul acesteia” (S. Freud, 1915, p.21), fiind legată de pierderea reală sau simbolică a unei persoane dragi, are similtitudini clinice cu melancolia: tristeţe, durere morală, dezinteres faţă de lumea exterioară. Melancolia este un doliu care nu se poate realiza conform etapelor obişnuite în care obiectul pierdut este înlocuit treptat, printr-un proces psihologic, în favoarea noilor centre de interes sau de iubire care se substituie acestuia. În cazul doliului, obiectul pierdut este recunoscut de subiect. Melancolia, cu toate că, este impregnată de ambiguitate, trebuie să fie înţeleasă ca o întoarcere a afectivităţii (libidoului) dinspre lumea exterioară subiectului spre cea interioară. Mai târziu, după ce a formulat conceptul de Supraeu, Freud a arătat că culpabilitatea melancolică provine dintr-un conflict între exigenţele Eului şi a Supraeului. Astfel depresia este urmarea unui conflict de agresiuni intrasistemice între o anumită reprezentare a Sinelui, şi anume Supraeul (conştiinţa) şi restul Eului. Hotărâtor este că acest conflict se încheie negativ pentru Eu, iar acela care pierde, Eul, depune armele. Freud scria în 1923: „Teama de moarte a melancoliei permite o singură explicaţie, că Eul se predă, deoarece este urât şi persecutat de Supraeu în loc să se simtă iubit”. Pentru Melanie Klein depresia ar fi o reminescenţă, cu ocazia anumitor evenimente, a ambiguităţii afective avute într-o perioadă dezvoltării copilului, pe care ea o denumeşte poziţie depresivă. Iniţial copilul nu recunoaşte o persoană sau un obiect în întregimea sa. Astfel, sânul care îl hrăneşte şi mâna care îl culcă în leagăn nu sunt percepute ca elemente aparţinând aceleaşi entităţi, mama. Această poziţie

3


se instalează spre mijlocul primului an. Ea este corelată cu o serie de schimbări privind, pe de o parte obiectul şi eul, iar pe de altă parte pulsiunile. Persoana totală mamei poate fi percepută, luată ca obiect pulsional şi introiectată. Aspectele „bun”, „rău” nu mai sunt radical repartizate între obiectele separate printr-un clivaj, ci raportate la acelaşi obiect. De asemenea distanţa dintre obiectul fantasmatic intern şi obiectul extern se reduce.Pulsiunile agresive şi libidinale se unesc şi vizează acelaşi obiect, instaurând astfel ambivalenţa.J. Lacan reia ideea lui S. Freud şi anume că suferinţa masochistă este însoţită de o a anumită bucurie. Conceptul de bucurie şi de pulsiune mortală sunt esenţiale în gândirea lui Lacan. Bucuria se opune plăcerii, gardian al vieţii; plăcerea se împotriveşte bucuriei, care, depăşind orice limită, duce la moarte. Bucuria ucigătoare şi fără limită este direcţia inconştientă a impulsului către moarte. Freud explică impulsul către moarte ca pe o tendinţă, inerentă a organicului de a se întoarce la starea anorganică. Lacan formulează acestă idee, altfel: fiinţa umană, prin faptul că vorbeşte, este o fiinţă destinată morţii. Accesul său la limbaj, la simbolism, este legat de impulsul către moarte. Pentru Lacan, impulsul către moarte, nu este rezervat doar persoanelor „bolnave”, ci şi oricărei fiinţe umane: „Viaţa ai cărei captivi suntem, viaţa esenţialmente înstrăinată, este strâns legată de moarte….viaţa tinde doar spre moarte…..viaţa este un ocol lipsit de semnificaţie.” (Lacan, apud P. Loo, 1991, p.123). Aproape toţi autorii de origine psihanalitică atribuie un rol important agresivităţii în apariţia dispoziţiei depresive şi în izbucnirea ei la vârsta adultă. Ea este o componentă importantă sau poate cea mai importantă dintre componenetele unei reţele complicate de cauze şi efecte, de diferite condiţii şi factori. Această stare de fapt este ilustrată de următoarele citate:„Depresia provine din agresiunea refulată, aşa cum angoasa rezultă din libidoul refulat” (K. Abraham, apud D. Stiemerling, 2004, p.115).„Impulsurile inhibate, agresive sunt nucleul depresiei” (K. Hencke, apud. D. Stiemerling, 2004, p.37).„Reacţia depresivă pare a fi întotdeauna legată de o agresivitate nedescărcată” (S. Joffe, C. Sandler, apud D. Stiemerling, 2004, p.38)Jackobson, E. (1971): „Împărtăşesc părerea lui M. Maler că depresia este rezultatul unui conflict agresiv” (C. Jackobson, apud D. Stiemerling, 2004, p.39).În cadrul conflictului agresiv există două forme de depresie, care au fiecare altă geneză, altă formă de evoluţie şi altă psihodinamică. În continuare voi prezenta cele două forme de depresie (I- reactivă, II-endogenă) care decurg din agresivitate şi punctele care le deosebesc:Depresia de tip I este determinată de un Supraeu punitiv, încărcat agresiv. În depresia de tip II Supraeul se comportă discret, nu are nici un rol în dinamica procesului patologic; La depresia de tip I este vorba de un conflict agresiv intrasistemic, la tipul II este vorba despre unul intersistemic (adică duşmanul este şi rămâne afară); La depresie de tip I se ajunge la o „identificare narcisică” cu obiectul iubit-urât, dar

4


lucrurile nu stau deloc aşa la depresia de tip II. Aici nu are loc nici un proces de identificare. Eliberarea agresivităţii netrăite are loc în mod diferit. La tipul I mânia este orientată spre Supraeu, la tipul II ea duce la o devitalizare a persoanei: energia afectului agresiv se inversează, transformându-se într-o platitudine care nu face altceva decât să slăbească sistemul;Situaţiile declanşatoare se deosebesc la cele două tipuri şi anume: depresia de tip I este declanşată în majoritatea cazurilor de pierderea unui obiect; depresia de tip II este declanşată dimpotrivă, de circumstanţele în care un om se simte provocat şi ar trebui să riposteze agresiv; Tabloul patologic al formei de tip II de depresie decurge mai blând, nu are o intensitate profundă, durata şi pericolul existenţial al melancoliei. O mare parte a aşa ziselor episoade depresive merg în contul depresiei de tip II.În cadrul depresiei vorbim de agresivitate inhibată şi de consecinţele pe care ea le are pentru purtătorul ei. Respectiva persoană este mânioasă împotiva unui obiect extern (adică conflict intersistemic sau interpersonal), de regulă, împotriva unei persoane care a frustrat-o sau a provocat-o. Ea nu poate să exprime această mânie (uneori nici trăirea acestei nu îi este accesibilă), doarece împotriva afectului agresiv se declanşează imediat un mecanism de inhibiţie învăţat. Respectiva persoană trebuie să stea pe loc, în sentimentele şi impulsurile sale agresive şi astfel devine depresivă. În concluzie acest mecanism poate fi explicat în felul următor: frustraţia (definită de Rosenzweig ca fiind o reacţie a organismului ori de câte ori întâmpină un obstacol sau o abstracţie mai mult sau mai puţin de nedepăşit în calea care îl duce spre satisfacerea vie a unei trebuinţe vitale) duce la agresivitate, aceasta la rândul ei duce la regresie şi în final la depresie. O serie de cercetări efectuate de Ilka Kangas şi Gordon Parker în mai 2001 la clinica „Trust” din Anglia în ianuarie 2003 pe un lot de 200 de subiecţi şi-au propus să răspundă la următoarele întrebări legate de tulburarea depresivă cu originea în fenomenele de violenţă domestică şi anume: Cum s-a ajuns, în primii ani de viaţă ai copilului la restricţionarea posibilităţilor sale de exprimare a agresivităţii?, De ce unele persoane de relaţie a copilului restricţionează atât de drastic această formă vitală a mnifestărilor naturale ale fiului sau fiicei sale, astfel încât ea dispare parţial sau total din repertoriul comportamental al copilului respectiv?, Ce reacţii emoţionale declanşează la ei aceste comportamente agresive infantile?În continuare sunt prezentate concluziile la care au ajuns cei doi psihiatri:Pentru a răspunde la prima întrebare trebuie luat în considerare faptul că procesul de creştere psihică a fiecărui copil este însoţit în mod intenţionat şi inevitabil de o serie de frustăriri de diferite naturi, la care el poate reacţiona, în funcţie de mecanismele instinctuale, cu un răspuns agresiv. Expresii de mânie, comportament sfidător, chiar acte agresive sub formă de lovituri adresate părinţilor sunt manifestări infantile naturale şi intră în normalul dezvoltării. Cei doi autori ai cercetării au răspuns la cea de a doua şi a treia întrebare prin manifestările de mânie a fiului sau fiicei şi explică de ce sunt respinse de părinţi. În primul rând sunt o jignire narcisică, deoarece pun sub semnul întrebării Eul lor ideal de exemplu „Sunt o mamă perfectă”, urmarea ar fi ca ea să se considere ratată la

5


capitolul educaţiei copilului. În al doilea rând sunt o chemare la luptă pentru un tată nesigur de sine, care se prevalează forţat de autoritatea sa, care vede în rezistenţa agresivă a fiului său începutul unei lupte pentru putere el trebuie să demonstreze cine deţine puterea. Manifestările agresive o angosează pe mamă, ea însăşi este inhibată sub raportul agresivităţii şi o pun în pericolul de a i se trezi propria sa agresivitate latentă, şi de a izbucni atunci când copilul manifestă comportament agresiv, în acelaşi timp acest tip de comportament o întristează pe mamă pentru că ea consideră că numai un copil cuminte este demn de a fi iubit. Pun în pericol pacea aparentă care se menţine artificial în familie, care ascunde o cantitate mare de ostilitate reprimată. În acelaşi timp pun în pericol capacitatea de stăpânire sine a unor părinţi şi evocă pericolul izbucnirii necontrolate, a propriei sale mânii, de care cel în cauză se teme pe bună dreptate, dat fiind că tinde spre contradicţii nepotrivit de aprige şi brutale. Anumite evenimente, separarea de părinţi, ca de exemplu, în joacă copilul îşi răneşte neintenţionat un prieten şi pentru acest lucru este pedepsit, pot conduce la o demonizare a agresivităţii şi la izgonirea ei din trăirea proprie şi din repertoriul comportamental izbucnind mai tărziu. Teama de consecinţele propriei agresivităţii manifestate (pierderea iubirii, pedeapsa), teama de măsurile de răzbunare agresive şi sentimentele de ruşine şi culpabilitate îl fac în cel din urmă pe copil să renunţe la expansivitatea sa. Consecinţa este o inhibiţie agresivă. În cazul cel mai nefavorabil mânia nici nu mai este trăită în copilărie. Acolo unde trebuie de fapt să apară revoltă şi mânie se va deschide o lacună în conştiinţă. Persoana inhibată nu mai are acces la afectul său de mânie, care rămâne în inconştient. În urma acestei cercetări Ilka Kangas şi Gordon Parker au făcut o succintă prezentare a structurii depresive a adultului cu problematică agresivă. Persoana adultă predepresivă a transferat de regulă conflictul său primar cu părinţii asupra partenerului sau unei persoane de relaţie de aceeaşi importanţă, faţă de care se poziţionează ambivalent. Potenţialul său agresiv existent, care poate fi activat în orice clipă de un prilej corespunzător, este în acelaşi timp cauza unor sentimente de culpabilitate inconştiente, dat fiind că mânia originară, împotriva mamei sau tătălui este supusă unei interdicţii din partea Supraeului. Inhibiţia agresivă persistentă face ca în condiţile de mânie, aflate în stare de germen, să se instaleze cu un prilej dat, o barieră fulgerătoare (automată) în sensul unui reflex învăţat. Tendinţa pe care o au aceste persoane este aceea de a ridica mecanismul de apărare al idealizării ca o pavăză în calea sentimentelor ostile, persoane cu tulburare depresivă cu originea în fenomenele de violenţă domestică percep adesea fals pe ceilalţi, adică pur şi simplu ignoră abuzurile şi provocările lor. Aceasta îi protejează de percepţia propriei lor mânii, de necesitatea de a lua măsuri împotriva celor care au provocat această mânie. Psihicul acestei persoane încearcă să refuleze imediat în inconştient agresivitatea care se mobilizase împotiva obiectului pe calea procesului reflex şi să o păstreze acolo în refulare cu consum energetic. Agresivitatea care a fost astfel ignorată din conştiinţă nu a fost ştearsă întru-totul, ea a căpătat o atât de mare creştere de tensiune încât nici nu mai poate fi menţinută în cuşca inconştientului.

6


Energia agresivă, care tindea la început către o descărcare în forţă, şi al cărei drum spre exterior, a fost blocat creează o mare care inundă psihicul purtătorului ei şi duce la devitalizarea acestuia. S. Hencke (1960, p.25) a găsit o altă imagine pentru acest proces şi anume: el îşi imaginează „jocul de forţe între agresivitate gata să fie descărcată şi contrareflexele blocante învăţate ca un fel de competiţie, la trasul funiei, în care se ajunge la un fel de situaţie de mat, ca în şah. Presiunea şi contrapresiunea, care au nevoie amândouă de multă energie, se anulează una pe alta în acţiunea lor. Astfel ia naştere o stare de tensiune pe care persoana în a cauză o trăieşte ca o depresie. În al doilea rând: direcţia-scop a mâniei este schimbată. Ea poate fi deplastă de la obiectul împotriva căruia se îndreaptă spre propiul Sine. Persoana nu îşi mai poate refula agresivitatea pentru că este prea aprigă. Dar fiind că el este blocat să orienteze spre „celălalt” el o descarcă spre sine însuşi. Toate acestea seamănă cu o aşa numită furtună de mişcări, aşa cum o cunoaştem din comportamentul animalelelor. Persoana în cauză trebuie să facă ceva pentru a nu fi ruptă în bucăţi de propria presiune. De fiecare dată, când este părăsită de un prieten, persoana poate să cadă în stări de mânie sălbatică, de disperare.Teoriile biologice Numeroase argumente pledează pentru căutarea unor cauze biologice ale depresiilor. Unele depresii apar în lipsa unui factor psihologic sau a unei situaţii declanşatoare. Ritmul regulat al recăderilor, independent de circumstanţe dă impresia unei dereglări biologice interne. Un alt argument este existenţa sindroamelor depresive, asemănătoare episoadelor depresive din psihoza maniaco-depresivă, cu ocazia unor afecţiuni generale (boli endocrine, leziui cerebrale) sau după tratamente medicamentoase (hipertensiune arterială) ce produc schimbări biologice ce ar putea fi la originea depresiei. Al treilea argument este dat de eficienţa antidepresivelor, fapt care pune în evidenţă multiplele lor activităţi biochimice la nivel cerebaral. Acţiunea antidepresivelor, în toate varietăţile depresiei, pune în cauză separarea acestora în depresiile endogene biologice, pe de o parte şi depresii nevrotico-reactive psihologice pe de altă parte. S-a observat la depresivi existenţa unui nivel scăzut de catecolamine, în special de nonadrenalină, cea ce a condus la ipoteza implicării acestui mediator în patogenia depresiilor. În clinică, însă s-a constat că adiministrarea de catecolamine nu conduce la efectul antidepresiv scontat. De asemenea, reserpina, un blocant catecolaminic, conduce de fapt la o pseudodepresie mai apropiată de letargie, sedare decât de depresia clinică veriatbilă (A. Gjeris, apud L. Filimon, 2002, p.42). Ipoteza echilibrului colinico-adrenalergic are la bază observaţia inervaţiei colinergice extensive de la nivelul sistemului limbic, responsabil de normalizarea stărilor afective. Datele clinice mai vechi sunt reevaluate dintr-o perspectivă genetică, accentul fiind pus pe studiul legăturilor la nivel de receptor. Momentan, o intrepretare a ipotezei colinico-adrenalergice nu este posibilă. Serotonina este o altă substanţă incriminată în etiologia depresiilor. La pacienţii depresivi decedaţi s-a observat un nivel redus de serotonină şi al metaboliţilor acesteia. Nivelul de

7


serotonină, după ultimele cercetări, pare să înregistreze variaţii sezoniere. S-a observat că există o modificare a răspunsului organismului la serotonină pentru pacienţii depresivi comparativ cu lotul martor. Se impune precizarea, că nu toate cercetările au dus la rezultatele scontate. Alte ipoteze de dată mai recentă, propun noi compuşi implicaţi în apariţia depresiei. Aceştia sunt cel mai adesea neurotransmiţători şi aparţin clasei peptidelor. Se includ aici: dopamina, feniletilamina şi printre ultimele, endofinele. Dovezi evidente, sugerează neurotransmiţătorii clasici (acetilcolina, norepinefrina, serotiniana) joacă un rol important în patogenia tulburărilor depresive. Celelate substanţe pot fi implicate în etiologia unei tulburări afective. Se acceptă că nici una din teoriile actuale nu explică complet bazele biologice ale depresiei, deoarece depresia este mai degrabă un sindrom decât o boală unitară, specifică. Cercetări relevante privind persoanele cu tulburare depresivă endogen-maladivă.Numeroase cercetări, au ajuns la concluzia că, anumite boli cum ar fi: cancerul, obezitatea, sindromul SIDA, bolile endocrine, pot duce la apariţia tulburării depresive. Spre exemplu: cercetarea efectuată de către I. Chidgey, J. Addington, A. Hall, în cadrul Institului de Psihiatrie din Londra, 2006 pe un eşantion de 220 de persoane diagnosticate cu cancer de cel puţin patru luni, dintre care 110 de sex feminin şi 110 de sex masculin, 220 de persoane diagnosticate cu tulburare depresivă dar care nu suferă de cancer. Obiectul acestei cercetări a fost acela de a observa modul de manifestare a depresiei la persoanele cu cancer. Metodele folosite au fost: interviul clinic, chestionare de screening (HADS- evaluarea anxietăţii şi scală pentru evaluarea depresiei, Beck-inventarul pentru depresie Beck,), anamneza. Concluzia la care s-a ajuns este că modul de manifestare a depresiei la persoanele suferind de cancer nu diferă de cel al persoanelor care nu suferă de cancer. Singura diferenţă între cele două loturi este că rata suicidului este mai scăzută la persoanele diagnosticate cu cancer. Un studiu publicat in revista de specialitate Psychology Today (Psihologia Astăzi), realizat in Statele Unite ale Americii, arată că 24% dintre femei şi 17% dintre bărbaţi ar renunţa la mai bine de trei ani din viaţă dacă asta i-ar face mai slabi. Oamenii de ştiintă au propus mai multe cauze posibile pentru legătura între obezitate si depresie, incluzând răspunsul negativ al societăţii către persoanele supraponderale, imaginea corporală negativă, stereotipurile negative, educaţia, dietele sau efectele condiţiei fizice scăzute. Cea mai comună teză legată de legatură dintre depresie ţi obezitate este aceea că supraponderalitatea este văzuta într-o manieră negativă de către societate, pentru ca apoi să fie internalizată de către individ, ducând în cele din urmă la auto-respingere. Cu toate acestea, putem spune cu siguranţă că nu toate persoanele obeze sunt depresive sau chiar doar nemulţumite de greutatea lor. Femeile în special sunt cunoscute ca fiind nemulţumite de greutatea lor, pe când bărbaţi sau persoanele mai în vârstă, tind să dea o importanţă mult mai mică acestei probleme. Imaginea corporală, sentimentele şi atitudinile legate de propriul corp sunt responsabile pentru condiţia mentală a unei persoane. O imagine corporală negativă este legată de depresie, respect, de stima de sine scăzută, o activitate sexuală scăzută şi o viaţă mult mai puţin sănătoasă.

8


Informaţii interesante ne prezintă Doctorul Gregory E. Simon, într-un studiu publicat în revista Archives of General Psychiatry (Psihiatria generală). Acest studiu arată că persoanele obeze prezintă un risc cu 20% mai mare de a suferi de depresie decât persoanele cu o greutate normală. Pentru persoanele obeze care au absolvit o facultate, riscul adiţional de a deveni depresive este cu 44% mai mare. Acest studiu a analizat peste 9000 de persoane, studiate între 2001-2003. Studiul a adus argumente atât legate de faptul că depresia este cauzată de obezitate cât şi că depresia ar putea cauza obezitate. Spre exemplu, apetitul crescut si creşterea în greutate sunt simptome comune ale depresiei. În plus, este mult mai puţin probabil ca persoanele care suferă de depresie să facă exerciţi fizice sau să mănânce mai puţin. În fine, anumite medicamente antidepresive pot duce la creşterea greutăţii. Un alt studiu efectuat de către Lynne Turner, Nubres Hassan publicat în revista Psihologia astăzi în Statele Unite a ajuns la concluzia că persoanele care suferă de sindromul SIDA au disfuncţii cognitive, sunt apatice, au retard psihomotor datorită faptului că, creierul este inavadat cu virusul imuno-deficienţei (HIV). Aproximativ 30% din pacienţii cu encefalopatie HIV vor manifesta simptomele depresiei. La persoanele suferind de sindromul HIV ideaţia suicidară există, dar suicidul este rar. Eduard Circo în cartea sa „Tulburările endocrine asociate bolilor psihice” vorbeşte şi despre relaţia dintre bolile endocrine şi depresie. Psihoneuroendocrinologia este un concept medical bazat pe multiplele observaţii clinice şi rezultatele experimentale, care relevă intercorelaţia funcţională a sistemului nervos cu cel endocrin şi, totodată, complexitatea şi dimensiunea biochimică a bolilor psihice. Prin hipotalamus, unitatea morfofuncţională „cheie”, sistemul nervos influenţează funcţional şi este influenţat de către sistemul endocrin. O serie de boli neurologice şi psihice trebuie corelate patologiei neurotransmiţătorilor şi neuromodulatorilor, compuşi hormonali produşi de către neuroni.Sistemul nervos şi sistemul endocrin sunt într-o interdependenţă funcţională strânsă. Sistemul nervos eliberează agenţi chimici, care pot acţiona ca mediatori locali sau ca hormoni circulanţi. La rândul lor, o serie de hormoni pot acţiona ca mediatori functionali, în cadrul sistemului nervos central. Raportul de intercorelaţie dintre cele două sisteme este materializat de balanţa funcţională stabilită intre două structuri anatomice -„cheie” pentru ambele sisteme: hipotalamusul şi hipofiza. Modificarea echilibrului funcţional stabilit între sistemul nervos şi sistemul endocrin, cu consecinţe patologice, reprezintă domeniul de studiu pentru psihoneuroendocrinologice. Frecvent bolile endocrine sunt însoţite de sindroame depresive majore cu cele două forme, monopolară (melancolică) şi bipolară (maniacodepresivă), care asociază: insomnii predominant terminale, alterarea libidoului, astenia matinală sau permanentă, uneori cu ameliorare în cursul serii, lentoare psihomotorie sau agitaţie, idei excesive de vinovăţie, autoacuzare, nedemnitate, inutilitate, incurabilitate, dispoziţie depresiv-anxioasa severă, apatie, hipobulie, scăderea interesului plăcerii pentru activităţile plăcute anterior, modificarea comportamentului instinctual: inapetenţă sau bulimie, pulsiuni suicidare, scăderea/creşterea importantă în greutate, pierderea simţului umorului,

9


tendinţa la suicid. Studiile genetice s-au înmulţit în ultimii douăzeci şi cinci de ani mai ales, în domeniul bolilor afective. Metodele tradiţionale utilizate pentru a demonstra rolul factorilor genetici, studierea gemenilor, studiile asupra familiilor cât şi cele de adopţie au demonstrat prezenţa vulnerabilităţii genetice, dar nu au putut identifica variabilele genetice implicate şi nici modul de transmitere. Numărul mare al genelor potenţial implicate explică eterogenitatea genetică şi moştenirea poligenică. S-a constat creşterea severităţii şi reducerea vârstei de instalare a tulburărilor afective unipolare în generaţii succesive. Acest mod de transmitere corelează cu mutaţii specifice (D. Souerz, L. Lippot, A. Mahieu, M. Mendlewichz, apud L. Filimon, 2002, p.55).3. Personalitatea şi tulburarea depresivăProblema relaţiei dintre personalitate şi tulburarea depresivă a rămas un subiect predilect al psihopatologiei de când E. Kraepelin a sugerat existenţa anumitor trăsături temperamentale, care se constituie ca personalitate premorbidă pentru tulburările afective sau chiar ca manifestări subafective ale acestora.După A. Akisal şi K. Hirschfeld relaţia dintre personalitate şi depresia poate fi privită din cel puţin patru perspective şi anume:● În primul rând personalitatea poate fi considerată ca aptă să modifice aspectul clinic, cursul bolii şi răspunsul la terapii. W. Wittenborn şi N. Maurer reconstituind personalitatea premorbidă a 190 de femei depresive, prin informaţii standardizate de la rude, constată că trăsăturile personalităţii înainte de boală tind să continue şi la un an după, într-o semnificativă proporţie de cazuri, arătând că experienţa depresiei nu modifică trăsăturile premorbide. Aceste trăsături sunt cele care pot să imprime o anumită structură simptomatologică episodului depresiv. Astfel, trăsăturile anacaste din personalitatea premorbidă duc la apariţia de simptome anacaste la depresivi unipolari, precum nevoia de ordine, hiperexactitate, perfecţionism, conştinciozitate, obsesionalism, anxietate, agitaţie, depersonalizare, hipocondrie, variaţii diurne ale dispoziţiei şi trezire matinală. Trăsăturile anacaste se găsesc şi la „tipus melancolicus”, descris de W. Tellenbach şi Von Zerssen care prin metode psihometrice caracterizează această personalitate prin: ordine, conştinciozitate, meticuliozitate, înalt preţ pe succes, gândire convenţionalistă, dependenţă de relaţii strânse.Un alt punct de vedere consideră trăsăturile personalităţii subiectului, ca un rezultat a tulburării depresive. Se consideră că tulburarea depresivă mai ales cea de lungă durată poate duce la schimbări în personalitatea individului. Amploaarea cu care aceasta s-ar produce este încă necunoscută. În acest sens măsurarea standardizată a trăsăturilor de personalitate în timpul episodului depresiv, şi apoi la un interval de un an, nu arată modificări. Mai mult, se evidenţiază că o serie de trăsături care sunt puternic dependente de starea afectivă, în timpul căreia se face investigaţia, precum dependenţa personală, pasivitatea, labilitatea emoţională, ca, apoi după trecerea episodului depresiv, lucrurile să reintre în normal. Mai mult atunci când A. Hirschfeld şi E. Klerman au măsurat cele opt trăsături temperamentale cu ajutorul

10


chestionarului Heymans (care cuprinde opt profile psihoindividuale şi anume amorf, apatic, sentimental, coleric, flegmatic, sangvinic, nervos, pasionat, rezultate prin combinarea celor trei proprietăţi fundamentale ale temperamentului: activism, emotivitatea, rezonanţă), la cincisprezece depresivi, au găsit că şapte dintre ele au rămas neschimbate după doi ani, sugerând astfel, stabilitatea personalităţii după episodul depresiv. Cu toate acestea există părerea că episoadele depresive nu pot rămâne fără urmări în personalitate. A. Akiskal împart consecinţele depresiei în sechele pe termen „scurt” şi pe termen „lung. Dintre cele pe termen scurt, remisia socială rămâne în urma remisiei simptomatice după un episod depresiv, în privinţa sechelelor cronice au reuşit să deceleze un „defect depresiv” permanent care continuă să persiste după un episod acut. Acest defect apare când faza de remisie este perturbată de factori ambientali psihologici sau iatrogeni. Cea de a treia perspectivă, din care se priveşte relaţia dintre personalitate şi tulburarea depresivă este reprezentată de concepţia despre existenţa unor trăsături de personalitate, care predispun la depresie. Această concepţie îşi are originea, mai ales în doctrina psihodinamică care a evidenţiat structura obsesională din timpul perioadelor libere ale depresivilor, dispoziţia ostilă a acestora, o regresiune a libidoului la nivelul stadiului cel mai primitiv numit oral sau canibalic, când subiectul „devorează obiectul dragostei”. Uneori, literatura psihanalitică s-a focalizat asupra trăsăturilor de personalitate, de dependenţă a personalităţii depresive. C. Chodoff, trecând în revistă concepţiile dinamice din acest domeniu, aminteşte că aceşti subiecţi sunt puternic dependenţi de valorizările narcisice în vederea menţinerii stimei de sine, pierderea „obiectului” ducând la devalorizare, vinovăţie, depresie. Pe baza experienţei de psihoterapie dinamică A. Arieti şi C. Bemporad descriu trei tipuri de personalitate depresivă premorbidă. Primul tip de predispoziţie la depresie este denumit „altul domina”, în care a stima pe altul înseamnă a permite gratificaţii şi a menţine stima de sine. Indivizii care fac parte din această clasă şi-au format o înţelegere imaginară cu o persoană, semnificativă prin intermediul căreia trăiesc satisfacţii. Caracteristicile acestor persoane sunt: pasivitatea, adezivitatea, manipulativitatea. A doua formă, este cea numită „scopul domina”, aceşti indivizi sunt legaţi de realizarea unor scopuri înalte. Valorizarea apare prin fantasme despre obţinerea acestor obiecte (aceşti indivizi sunt orgolioşi, retraşi, obsesionali). A treia formă, este o structură permanentă a personalităţii, o constantă a stilului de viaţă. Indivizii au adesea un simţământ cronic de inutilitate, deznădejde, care rezultă din lipsa de implicare în activităţile zilnice.D. Stiemerling (2006, p.73) prezintă o structură de personalitate predepresivă. Adulţii care suferă în timpul vieţii de o tulburare depresivă, au caracterul structurat de anumite caracteristici comune: posedă o sensibilitate mare de a percepe binele şi răul, o conştiinţă hipertrează, un simţ deosebit al răspunderii şi ataşamentului. În ceea ce priveşte reglarea angoasei de Supraeu şi sentimentul conştient şi inconştient de vinovăţie, se face uz de următoarele strategii de apărare: nevoia de pedeapsă duce la autoreproşuri, devalorizare cronică, autopedepsire până la autoprejudiciere,

11


la aspiraţia de a repara şi în sfârşit la proiecţia vinovăţiei în exterior. Majoritatea indivizilor care suferă de tulburare depresivă au un Ideal al Eului deosebit de înalt, care find de neîmplinit îl pune pe purtătorul său într-o permanentă de tensiune autonemulţumire. Existenţa unei patologii a Supraeului îl determină să rămână „personificat şi legat de obiectele externe. Imaginile rele ale părinţilor constituie nucleul Supraeului, care va primi astfel o marcă rigidă şi adesea sadică” (R. Dachser, 1979, p.21).O serie de studii în ceea ce priveşte anumite trăsături caracteristice tulburării depresive, ce s-au bazat pe metode psihometrice sunt reproductibile şi au dat rezultate cu un grad mare de încredere. Frecvent s-au folosit: Inventarul de personalitate Cesarec- Marke, Inventarul de personalitate Eysenck, Inventarul de personalitate Maudsley, Chestionarul Heymans, Chestionarul de personalitate M.B.T.I. (Myers-Briggs Type Indicator). Cu ajutorul acestor instrumente s-a demonstrat că cele mai frecvente trăsături de personalitate caracteristice tulburării depresive sunt: sentimentul de vinovăţie, stima de sine scăzută, autonomia scăzută, dependenţa de alte persoane scăzută, precauţie exagerată, meticulozitate în exces, pesimism, înclinaţie spre ordine, rigiditate, ruminaţii obsesionale, gândire convenţionalistă, înclinaţie spre rutină şi obişnuinţă, introversiune (indivizii evită contactele, capacitate reflexivă, receptori ai comunicării, egocentrici).Lucrările lui C. Bejamin au arătat că ceea ce deosebeşte depresiile endogene de cele reactive nu este modelul simptomatologic sau evenimentul stresant antecedent, ci diferenţele de personalitate premorbidă, în sensul stabilităţii ei la depresivi endogeni şi a prezenţei trăsăturilor de instabilitate, hipocondriei la cei reactivi. Ceea ce caracterizează depresiile endogene în opoziţie cu cele reactive sunt incidenţa scăzută a alcoolismului, a personalităţii antisociale în istoria familială, severitatea mare a simptomelor, tentative de suicid frecvente, vărsta debutului mai târzie, prevalenţa scăzută a divorţului sau separării maritale, puţine evenimete de viaţă, tulburări de personalitate premorbidă mai rare.Deşi relaţia stabilită între personalitate şi tulburarea depresivă are încă unele puncte neclare sau criticabile, ea se constituie într-un model clinic profitabil, reuşind să nuanţeze decupajele pe care le putem face în paleta largă a tulburărilor afective.

Indicatori ai stimei de sine scăzute in depresie

- Foarte dependent;

- Pesimist şi fatalist;

- Nici o părere „bună“ despre sine;

- Autocondamnare;

- Extrem de perfecţionist;

- Abandonarea studiilor;12


- Frică extremă faţă de situaţiile noi;

- Foarte critic faţă de toate aspectele propriei persoane;

- Crede că toţi ceilalţi o duc mai bine;

- Profund complex de inferioritate sau de superioritate (care constituie o mască pentru sentimentul de inferioritate);

- Însingurat şi izolat;

- Incapabil să lege relaţii afective apropiate şi profunde;

- Se consideră nedemn de iubire;

- Uneori tendinţe de sinucidere;

- Rigid şi inflexibil;

- Foarte acuzator faţă de alţii sau negare totală a vulnerabilităţilor;

- Ţine în sine simţămintele sau poate fi periculos de agresiv şi violent;

- Neglijează bunăstarea fizică;

- Respingere de sine;

- Posesivitate faţă de alţii;

- Nevoie constantă de asigurări;

- Manipulator cu alţii;

- Uşor de rănit sufleteşte;

- Extrem de sensibil la critică;

- Foloseşte moduri protectoare de comunicare (de pildă tăcere ostilă, bosumflare, sarcasm, cinism, acuzare, ridiculizare);

- Se teme de schimbare;

- Incapabil de a primi complimente sau feedback pozitiv;

- Mereu nefericit;

- Relaţii problematice cu alţii;

- Îşi face mereu griji;

- Tendinţă pronunţată spre anxietate şi depresie;

- Schimbări bruşte de dispoziţie;

- Se simte diferit de toţi ceilalţi;

13


- Se simte vinovat pentru experienţele de plăcere personală;

- Se teme de respingere;

- Se teme de greşeli şi eşec;Nehotărît;

- Trăieşte după reguli de tipul „trebuie“, „nu trebuie“, „neapărat“, „obligatoriu“;

- Îi e ruşine cu sine;

- Crede că viaţa nu merită trăită;

- Manifestă implicare excesivă sau insuficientă în viaţa altora;

Încearcă mereu să-şi dovedească meritele.

Portretul depresivului.

Vorbirea este stinsă, văicărită si laconică. In stuporul depresiv, pacientul refuzăcomunicarea. Si scrisul este dificil, cu caractere mici. Atentia este marcată de hipoprosexie, depresivul făcand eforturi zadarnice deconcentrare. Memoria este dominată de hipomnezie de fixare si hipermnezia unor evenimentedureroase din trecut. Depresivul trăieste in trecut; prezentul este impietrit si viitorul este anulat. Afectivitatea, functia esentialmente viciată in tulburările afective se concentrează la polul negativ: hipertimia negativă. Aceasta constă intr-o tristete profundă, deznădejde. Chiar si capacitatea de a rezona afectiv este anihilată: pacientul resimte dureros această stare, numită “anestezie psihică dureroasă”. Exacerbarea tristetii, asociată cu anxietate ating apogeul la primele ore ale diminetii – polul matinal al depresiei. Vointa este de tip hipobulic. Activitatea instinctuală este scăzută. Depresivului ii este atenuată forta intrinsecă deviată, numită elan vital. Instinctul alimentar este diminuat, ca si cel sexual. Activitatea voluntară este incetinită, fără randament, ajungand la inhibitie / raptus. Tulburările somatice includ inapetentă, scădere ponderală marcată, halenă fetidă,senzatie de balonare, constipatii, senzatie de frig, libido scăzut (frigiditate la femei;impotentă trecătoare la bărbati). Ritmul circadian se referă la dificultătile de adormire, la somn superficial, agitat sineodihnitor. Trezirile matinale sunt chinuitoare, căci pacientul este astenic si fără initiativă, zăcand in pat. Tipuri de depresie: Depresia poate fi problema primara sau poate fi asociata cu alte tulburari: anxietate sociala, tulburari de alimentaţie, abuzul de substanţe si schizofrenia.

14


Clasificare: 1.tulburarea afectivă bipolara: -episod actual de manie, hipomanie, depresie sau combinat; -episod depresiv:

uşor(1) fără simtome somatice, (2) cu simtome somatice; moderat (1) fără simtome somatice, (2) cu simtome somatice; sever (1) fără simtome psihotice, (2) cu simtome psihotice;

2.tulburare recurenta depresivă;3.tulburare persistentă activă: ciclotimie, distimie;4.alte tulburări afective: specificate sau nespecificate.

Depresia post-partum

Depresia postpartum apare la femei dupa nasterea unui copil. Tratamentul depresiei postpartum este prin psihoterapie si medicatie antidepresiva.

Tipuri de depresie post-partum

Exista trei tipuri de depresie postpartum:

1.Asa- numita “tristete datorata copilului” (baby blues) apare la multe femei imediat dupa nastere. Mama poate avea schimbari de dispozitie, la un moment dat este foarte vesela, iar apoi foarte trista. Poate plange din orice, se simte iritata, anxioasa, trista si singura. Baby-blues nu necesita de obicei medicatie, ci consiliere sau psihoterapie de durata scurta.

2.Depresia post-partum, care apare la cateva zile sau luni dupa nasterea copilului. Depresia post-partum poate apare la fiecare nastere, si nu numai la nasterea primului copil. Mama are sentimente de tristete, disperare, anxietate si iritabilitate, cu intensitate insa mult mai mare decat in baby blues. Adesea din cauza depresiei post-partum femeia nu se poate concentra pe activitatile zilnice. Daca nu apeleaza la tratament simptomele de depresie se pot inrautati si pot dura mai mult de un an. Depresia post-partum se trateaza prin psihoterapie si medicatie antidepresiva. Psihoterapia este de tip psihoterapie integrativa, psihoterapie cognitiv- comportamentala, psihoterapie ericksoniana, psihoterapie gestalt, sau alte forme de psihoterapie.

3.Psihoza post-partum, care este o afectiune foarte serioasa, care apare insa destul de rar. De obicei apare in primele trei luni dupa nastere. Depresia este asociata cu pierderea sentimentului realitatii, halucinatii auditive, delir, halucinatii vizuale. Alte simptome de psihoza post-partum include insmonie, agitatie, furie, sentimente si

15


comportamente ciudate. Femeile cu psihoza post-partum au nevoie de tratament de urgenta si in cele mai multe cazuri pe langa psihoterapie este necesara medicatia. Uneori este necesara spitalizarea pentru ca exista riscul de suicid sau de a-i rani pe cei din jur. Tratamentul consta in medicatie antidepresiva si psihoterapie.

Episodul depresiv major

Criteriile diagnostice DSM IV pentru depresie majora/ episodul depresiv major sunt:

A.Cinci (sau mai multe) din următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleaşi perioade de două săptămâni, şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcţionare; cel puţin unul din simptome este, fie(1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii:

1.dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie relatare subiectivă (de ex., se simte trist sau vidat emoţional), fie din observaţiile făcute de alţii (de ex., pare înlăcrimat).

2.interes sau plăcere marcat diminuate faţă de toate sau aproape toate activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (după cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaţii făcute de alţii);

3.pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori luare în greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a apetitului aproape în fiecare zi. Notă: La copi, se ia în consideraţie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectante;

4.insomnie sau hipersomnie în fiecare zi;

5.agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de către alţii, nu numia senzaţiile subiective de nelinişte sau lentoare);

6.fatigabilitate sau lipsa de energie în fiecare zi;

7.sentimente de inulitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproş sau culpabilizare în legătuură cu faptul de a fi bolnav);

8.diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi (fie prin relatările subiectului, fie observată de alţii);

16


9.gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă fără un plan specific sau tentative de suicid sau plan specific de sinucudere.

10.Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.

11.Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic, în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.

12.Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un abuz de drog, un medicament) ori ale unei condiţii generale medicale (de ex., hipotiroidism).

13.Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică, după pierderea unei fiinţe iubite, simptomele persistă mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcţională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Episodul depresiv major poate să apară în mai multe tulburări:

tulburare depresivă majoră, (monopolară) tulburările bipolare tulburarea schizoafectivă de tip depresiv asociat cu simptomele schizofreniei In depresia majora/ episodul depresiv major apar frecvent urmatoarele

simptome: ţinută vestimentară puţin îngrijită, voce stinsă, monotonă, indecisă, facies

hipomimic, facies crispat prin care se exteriorizează indispoziţia afectiv anxioasă, poziţie gârbovită care dă impresia unei îmbătrâniri premature, plâns facil, lentoare psihomotorie, creştere neplăcută a intensităţii senzaţiilor – pacientul spune că îl deranjează radioul, muzica, dialogul aparţinătorilor), cenestopatii, parestezii, halucinaţii – în episoadele de intensitate psihotică, diminuarea atenţiei, scaderea vitalitatii, atenţia este orientată spre trăirile interioare, memoria este axată pe momentele afectiv-negative ale existenţei personale, bolnavul prezentând chiar o hiperamnezie (tulburare cantitativă pozitivă a memoriei) selectivă a evenimentelor, penibile, dureroase, posihotraumatizante, în timp ce aspectele pozitive ale existenţei pot trece chiar neobservate, ritm ideatic încetinit, flux ideativ coerent dar sărac, idei depresive de inulitate, de devalorizare, de incurabilitate, de rutină, idei hipocondriace care pendulează între teama şi dorinţa de boală, idei de culpabilitate, de autoacuzare, idei despre moarte despre morţi, despre inexistenţă, pesimism, inhibiţie psihică, dispoziţie depresivă, anxietate, tristeţe, durere morală, anestezia afectivă (bolnavul îşi reproşează faptul că nu-i mai poate iubi ca înainte pe cei din jur), motivaţia diminuată, apatie, lipsa

17


voinţei, fatigabilitate, scăderea randamentului psihic şi fizic, lipsa elanului vital, inapetenţă, mai rar hiperfagie, pierderea interesului pentru persoanele de sex opus, amenoree, insomnie, în unele cazuri hipersomnie, simptome somatice (care domina in depresia mascata).

Tipuri de depresie majora/ episoade depresive majore

1.Episod depresiv melancoliform

Episodul depresiv major melancoliform se caracterizeaza prin: pierderea plăcerii pentru toate, sau aproape toate activităţile, lipsa de reactivitate faţă de stimuli de obicei plăcuţi, calitatea distinctă a dispoziţiei depresive (dispoziţia depresivă este resimţită consecutivă morţii unei persoane iubite), agravare matinală, insomnie de trezire (se trezeşte mai devreme şi nu mai poate să readoarmă), marcată inhibiţie sau agitaţie psihomotorie, anorexie sau pierderea semnificativă în greutate, vinovăţie excesivă sau inadecvată.

2. Episod depresiv atipic

Episodul depresiv atipic se caracterizeaza prin: reactivitatea dispoziţiei, plus ponderal semnificativ sau hiperfagie, hipersomnie, paralizie ca de plumb (senzaţii de greutate în braţe şi în picioare), sensibilitate marcată la rejecţia interpersonală care duce la o deteriorare socială sau profesională semnificativă.

3. Episod depresiv catatonic

Episodul depresiv catatonic este caracterizat prin: imobilitate motorie evidenţiată prin catalepsie sau stupor, activitate motorie excesivă (lipsită de scop şi neinfluenţată de stimulii externi), negativism extrem (opoziţie fără motiv la toate ordinele) sau menţinerea unei posturi rigide,) rigiditatea ceroasă sau mutism, bizarerii ale mişcărilor, grimase, mişcări stereotipe, ecolalia sau ecoprexia (repetarea frazelor sau cuvintelor sau a gesturilor altei persoane).

4. Depresie majora postpartum

Depresia majora postpartum este un tip de depresie severa cu debut la 4 saptamani dupa nastere, care apare de cele mai multe ori la femei care au avut dispozitie depresiva inainte de nastere. Depresia majora postpartum se caracterizeaza prin: insomnie marcată, labilitate şi oboseală până la sinucidere, idei delirante legate de nou-născut care pot induce tendinţe de infaticid sau „suicidul în doi”.

18


5. Episodul depresiv major la varstnici

Episodul depresiv major la varstnici are mai multe forme:

forma acută malignă, cu delir acut;

forma de melancolie rigidificată (descrisă de Medow), caracterizată prin inerţie, apatie, bratipsihie, amimie şi mutism;

forme delirante cu idei de autoacuzare sau persecuţie monotone, halucinaţii acustico-verbale, cenestezice sau genitale;

sindromul Cotard (delirul de negaţie) reprezintă o cronicizare a depresiei de involuţie. Se caracterizează prin triada de delir: de negaţie corporală („inima mea nu mai bate mult”), de enormitate şi imoralitate dureroasă. (Gh. Grecu)

Depresia de vârstnici constituie o problemă majoră, producând numeroase dizabilităţi şi agravând probleme medicale existente.

6.Episodul depresiv major la copii si adolescenti

Simptomele pentru un episod depresiv major sunt aceleaşi la copii şi la adolescenţi. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice, iritabilitatea şi izolarea socială, sunt extrem de frecvente la copii, în timp ce lentoarea psihomotorie, hipersomniile şi ideile delirante sunt mai puţin frecvente în pubertate decât la adolescenţă şi în perioada adultă. La copii prepubertari, episodul depresiv major survine, mai frecvent împreună cu alte tulburări mentale (în special cu tulburările de comportament disputiv, deficitele de atenţie şi tulburările anxioase) decât izolat. La adolescenţi, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburări de comportament disruptiv, deficit de atenţie, tulburări în legătură cu o substanţă.

7. Depresia sezoniera

Depresia sezoniera se caracterizeaza prin debut si remisiune in anumite perioade ale anului: debut toamna sau iarna si remisiune primavara. Aceste episoade depresive sunt caracterizate de fatigabilitate, hiperfagie, mai ales pentru dulciuri, hipersomnie, hipobulie. Răspund bine la fototerapie.

Depresia psihotica

Depresia psihotica este una din cele mai grave forme de depresie.

19


In cazul depresiei psihotice apar deliruri, in special delir de tip paranoid, dar si halucinatii auditive si vizuale. Depresia psihotica seamana mai degraba cu tulburarea bipolara decat cu depresia majora. Spre deosebire de pacientii cu schizofrenie insa, pacientii cu depresie psihotica sunt constienti de faptul ca au halucinatii.

Printre simptomele cele mai frecvente care apar in depresia psihotica se numara:

1. Ganduri suicidare;2. Agresivitate;3. Frustrare;4. Sentimente de neajutorare;5. Incercari de suicid;6. Halucinatii auditive;7. Halucinatii vizuale;8. Delir, mai ales de tip paranoid.

In cele mai multe cazuri de depresie psihotica este necesar tratamentul in spital, aceasta in special datorita riscului de suicid. Tratamentul include psihoterapia.

Tulburarea bipolara sau maniaco-depresiva

Tulburarea bipolara sau maniaco-depresiva, mai putin frecventa decat alte forma de depresie, se caracterizeaza printr-o schimbare ciclica a dispozitiei, de la episoade maniacale severe la episoade depresive majore.

Uneori schimbarile dispozitionale sunt dramatice si rapide, dar de cele mai multe ori ele sunt gradate.

In ciclul depresiv persoana poate avea toate simptomele de tulburare depresiva, in timp ce in ciclul maniacal este supr-activa, vorbeste extrem de mult si are foarte multa energie. Mania afecteaza gandirea, judecata si comportamentul social, ceea ce duce ulterior la jena si chiar probleme serioase.

Tulburarea bipolara are agregare familiala, adica exista un risc mai mare daca cineva din familie a avut tulburare bipolara. Stresul pare insa a fi un factor precipitant foarte important.

Tratamentul in tulburarile bipolare necesita spitalizare in episoadele acute, tratament medicamentos cu antidepresive si litiu. Psihoterapia este intotdeauna necesara, cel mai frecvent utilizate fiind psihoterapia interpersonala, psihoterapia cognitiva, psihoterapia comportamentala si psihoterapia familiala, ca si cea de orientare psihanalitica. Psihoterapia in tulburarea bipolara este de durata medie sau lunga.

20


Evolutia tulburarilor bipolare este cu recadere si un al doilea episod la aproximativ 50-85% din pacienti, 10% din pacienti devin cronici, 15% se vindeca, 45% se simt in general bine dar au episoade maniaco- depresive multiple.

Etapele depresiei. Recidiva. Cauzele recidivei sunt numeroase si includ evenimente din viaţa personala, precum pierderea serviciului, o slujba stresanta care poate induce sentimentul unei situatii fara iesire, stres financiar, saracia, sprijinul social scazut, lipsa unui confident si criticile partenerului(Belsher si Costello 1988), vulnerabilitaţile psihologice, stima de sine diminuata si tendinţele autocritice(Murphy, Nierenberg, Monson 2002) precum si probleme nerezolvate legate de un abuz anterior (Andrews 1998).

Stilul cognitiv este legat atat de tendintele personalitaţii, cat si de vunerabilitatea acesteia la depresie. Oamenii de stiinta au descoperit, dupa ce au verificate simtomele depresiei, că stilul cognitiv negativ afecteaza numarul de episoade (recidive), severitatea crizelor şi cronicitatea. Pacientii depresivi trataţi prin terapia cognitivă prezinta un risc injumataţit de recidivă fată de cei tratati prin farmacoterapie.

Rezistenţa la tratament. NICE(2004 The National Institute for Clinical Exellence) face constatarea ca sunt pacienţi cu rezistenţa la tratament si există si o rezistenţa la terapiile psihologice. Rezistenta poate fi pusă in legatură cu măsura cu care acestia sunt prinsi si implicati in medii ostile si critice sau poate depinde de intervalul de timp necesar anumitor pacienţi pentru a dezvolta o relatie terapeutica de incredere şi de a se simti suficient de puţin stanjeniţi încat sa inceapa procesul de schimbare.

Simptome şi cauze ale despresiei.

Simptomele de depresie se impart in doua mari categorii: simptomele emotionale si simptomele fizice.

Simptomele emotionale de depresiei sunt:

Tristete, senzatia de gol interior, deznadejde, lipsa sperantei sau indiferenta. Aceste sentimente sunt resimtite zilnic.

Lipsa interesului fata de toate activitatile agreate in trecut;

Renuntarea la vechile hobby-uri, evitarea grupului de prieteni, lipsa interesului pentru sex.

Iritabilitate si anxietate.

Schimbarea temperamentului, agresivitate inexplicabila, imposibilitatea relaxarii.21


Adoptarea cu greu a deciziilor. Depresia impiedica gandirea limpede si concentrarea, astfel incat pana si cele mai simple decizii par dificil de adoptat; o simpla decizie devine o sarcina coplesitoare.

Sentiment de vinovatie sau inutilitate. De regula, aceste sentimente sunt exagerate si apar in situatii inadecvate. Sentimentul de vinovatie poate aparea la savarsirea unor greseli minore, neidentificate de cei din jur, sau in situatii care nu tin de cel in cauza; persoana depresiva are intentia de a se considera invinovatit/vinovat pentru greselile altor persoane.

Tendinte sinucigase /contemplare asupra mortii. Unele persoane considera ca moartea lor ar reprezenta un bine general, viata fiind lipsita de importanta.Alte persoane alcatuiesc planuri foarte explicite prin care sa se raneasca singure.

Simptomele fizice de depresiei sunt:

Desi simptomele emotionale ale depresiei sunt destul de cunoscute, o foarte mica parte din populatie cunoaste faptul ca depresia poate cauza manifestari fizice.

Durerea de cap/migrena. Durerea de cap este cel mai comun simptom fizic al depresiei. In cazul persoanelor care sufera de migrena cronica, in perioada depresiva simptomele se intensifica.

Dureri de spate. La fel ca in cazul migrenei, starea depresiva intensifica durerea de spate, in cazul in care aceasta este cronica.

Dureri musculare si articulare.

Durere in piept. In cazul resimtirii durerii in piept, este recomandat de urgenta consultul de specialitate. Desi durerea in piept este de regula asociata cu bolile cardiovasculare, ea poate fi si o consecinta a depresiei.

Probleme digestive. Pe perioada depresiei persoana in cauza poate deveni sensibila la mirosul de mancare, poate avea senzatie de greata, diaree sau constipatie cronica.

Epuizare si slabiciune. Indiferent de numarul de ore de somn, persoana depresiva se poate simti obosita si epuizata; ridicarea din pat dimineata poate parea o sarcina tot mai grea sau chiar imposibila.

Insomnii. In general, persoanele depresive intampina probleme cu somnul: fie nu reusesc sa adoarma seara, fie se trezesc la ore foarte matinale, fie dorm multe peste media normala.

22


Modificarea apetitului si/sau a greutatii. Majoritatea persoanelor depresive isi pierd apetitul alimentar si scad in greutate; exista insa si cazuri in care depresia creste nevoia de carbohidrati din organism si astfel se ajunge la cresteri masive in greutate.

Ameteala/vertij. Deoarece simptomele fizice ale depresiei nu sunt cunoscute, majoritatea persoanelor nu apeleaza la ajutor specializat; deasemenea, exista si medici care nu fac asociere intre simptomele prezentate de pacient si depresie.

Aceste simptome sunt reale si nu sunt “inchipuite” de persoanele depresive; depresia poate favoriza modificari ale organismului: poate incetini procesul de digestie, ceea ce poate duce la probleme ale stomacului.

Totodata, depresia este asociata cu dezechilibrul anumitor chimicale din creier, cu rol important in resimtirea durerii; din acest motiv, in caz de depresie, orice durere este resimtita la intensitate mai mare.

In conditiile in care durerea se asociaza cu depresia, tratarea simptomelor fizice poate avea efecte pozitive asupra starii psihice; deasemenea, tratamentul cu antidepresive poate fi eficient si asupra durerii. Anumite terapii orientate, cum ar fi terapia cognitiva sau psihoterapia integrativa, pot fi de ajutor in intelegerea si combaterea durerii.

Cauzele depresiei

Ce anume cauzeaza depresia este un subiect intens studiat in prezent. Expertii considera ca predispozitia genetica, impreuna cu evenimentele de viata stresante, afectiuni medicale, administrarea de medicamente sau alti factori, pot determina un dezechilibru al anumitor substante chimice din creier, denumite neurotransmitatori, ducand la aparitia depresiei.Situatiile care pot declansa un episod de depresie sunt:Unele medicamente, cum ar fi narcoticele folosite pentru indepartarea durerii sau steroizii; de obicei simptomele depresive dispar odata ce medicamentul este oprit;Tulburari ale secretiei hormonale, cum ar fi un dezechilibru al glandei tiroide sau suprarenale;Dezechilibre chimice, precum dezechilibrele nivelurilor sanguine ale calciului sau nivelurile scazute ale fierului (anemia);Afectiunile indelungate (cronice), precum artrita, bolile cardiace sau cancerul;Infectiile, cum ar fi infectiile virale sau infectiile ficatului sau ale creierului;Factorii de stres majori, ca de exemplu moartea unei persoane dragi;Factorii de stres cronici, precum saracia, dificultatile familiale, probleme medicale grave proprii sau ale unei persoane apropiate;Varstnicii care trec de la o viata independenta la o viata in care depind de ceilalti au adeseori depresie;

23


Presiuni asupra copiilor si adolescentilor, din partea societatii sau a celor de aceeasi varsta;Consumul de alcool, de substante ilegale sau probleme in legatura cu abuzul de o substanta;

1. Sindromul premenstrual cronic;2. Menopauza;3. Durerea cronica;4. Stresul;5. Oboseala;6. Nasterea recenta.

Abordări psihoterapeutice în depresie

Psihoterapia intersonala in despresii reprezintă o terapie de scurta durată, mai recentă. Abordarea lui Meyer, denumita psihobilogica, pune accent pe istoria vietii pacientului, pe experienţele trăite de acesta in diverse stadii de dezvoltare precum şi pe impactul unor evenimente de viaţa asupra starilor emoţionale si comportamentului.1957

Psihoterapia interpersonala de scurtă durata a depresiei (IPT a debutat in S.U.A. la Boston in 1970. Este o psihoterapie focalizata, limitată in timp care pune accentul pe relaţiile interpersonale ale pacientului depresiv fără a neglija rolul factorilor genetici, biochimici si a celor ce tin de structura personalitătii si de procesul de dezvoltare care genereaza vulnerabilitate faţă de depresie.Termenul de depresie este utilizat de regula in trei accepţiuni.. o stare afectivă, un simtom si un sindrom. In calitate de stare afectivă subiectul trăieste sentimente de tristeţe, frustrare sau dezamagire. Depresia ca simptom este cauzată de stari patologice(diabet, schizofrenie, infecţii virale, afecţiuni ale glandei tiroide) tratament(utilizarea medicaţiei antipsihotice sau antihipertensive) sau abuzul de alcool si droguri. Depresia ca sindrom sau boala psihica, în cazul acesteia, se pune problema gasirii unor metode de eliminare a acesteia(IPT reprezentând una dintre acestea).

Primul obiectiv al terapiei (reducerea simptomelor depresive) este atins prind dirijarea clientului să înţeleagă faptul ca trăirile sale confuze şi cu caracter vag nu sunt altceva decat simptome ale depresiei care reprezinta o tulburare destul de fregvent întalnită. Psihoterapia cuprinde trei faze. Primele şedinte (una pana la trei) sunt dedicate realizării unei istorii a tulburarii depresive, explicarii modului in care actioneaza psihoterapia, completarii unui inventar de relaţii interpersonale indentificarii domeniilor majore in care se maifesta problemele, precum si realizarii acordului asupra focalizarii si planului de tratament. Etapa intermediară este dedicata focalizării asupra unei sau doua arii problematice care au legatură cu depresia şi aplicarii strategiilor specifice rezolvarii fiecarei probleme. Terapeutul il

24


ajute pe client sa menţina focalizarea asupra problemei importante si sa vina in contact in acelasi timp, cu propriile trairi afective. In etapa finala este revizuita maiera in care a decurs psihoterapia si sunt intarite progresele clientului. Acum se abordeaya problema abordarii terapiei, prezentata ca o posibila pierderea care poate declansa o reactie de timp doliu. Terapeutul va insista asupra competentelor dobandite de client, a capacitatii sale de functionare independente, precum si asupra achizitionarii unor abilitati de reducere, in viitor, a vulnerabilitatii fata de depresie.

Tehnicile utilizate in cadrul IPT nu sunt unele specific. Sunt utilizate reasigurari, clarificari ale unor stari emotionale, optimizarea comunicarii interperonale, testarea realitatii, unor perceptii si performante. Factorii de natura inconstienta si experientele timpurii sunt reorganizate, dar nu fac obiectul demersului terapeutic care va fi focalizat aici si acum.

Psihoterapia psihodinamica in depresie

Psihoterapia psihodinamica inglobeaza terapiile analitice axate pe explorarea relatiei dintre constient si inconstient. Adeptii acestor psihoterapii se bazeaza in cea mai mare parte pe teoriile lui Sigmund Freud, Alfred Adler si Carl Jung.

Psihoterapia psihodinamica este similara psihanalizei prin faptul ca atribuie problemelor emotionale unor motivatii si conflicte inconstiente, insa, spre deosebire de teoria freudiana, aceste motivatii nu sunt neaparat de natura sexuala.

Psihoterapiile dinamice sunt eficiente in tratarea unei game largi de afectiuni psihice, inclusiv tulburari depresive, tulburari de anxietate, atacuri de panica, dificultati in sfera sexuala si afectiuni legate de stres. Terapia se remarca prin autointrospectie si utilizarea relatiei intre pacient si terapeut ca oglinda a reatiilor problematice din viata pacientului.

Pacientul este incurajat sa vorbeasca despre relatiile din copilarie cu parintii si alte persoane importante din viata sa, cu scopul de a dezvalui continuturile inconstiente, ameliorand astfel tensiunea psihica. Terapeutul se straduieste sa ramana complet impersonal si obiectiv, pentru a fi ca o panza alba pe care pacientul sa-si proiecteze sentimentele in legatura cu sine si persoanele importante din viata sa. Utilizand aceste informatii terapeutul il va ajuta pe pacient sa isi constientizeze problemele si sa le rezolve. Dinamica relatiei dintre terapeut si pacient are o importanta crescuta in psihoterapia dinamica, fata de alte forme de terapii.

Psihoterapia psihodinamica utilizeaza doua forme de terapie: expresiva si suportiva. Terapie expresiva este un proces explorator ce incearca ameliorarea

25


simptomelor prin intermediul insight-ului (al iluminarii sau al intelegerii de sine), iar terapia suportiva este utilizata atunci cand este necesara ameliorarea imediata a suferintei pacientului si ramane la nivelul superficial al problemelor.

O sedinta de psihoterapie dinamica are aproximativ 50 de minute, frecventa fiind de 2 - 3 sedinte pe saptamana, iar durata terapiei variaza in functie de natura problemei pacientului - cateva luni sau mai mult. Terapiile psihodinamice de scurta durata includ 7 - 40 de sedinte, iar cele de lunga durata peste 50 de sedinte. Tratamentul poate fi insotit de administrarea medicamentelor psihotrope, pentru administrarea tulburarilor de anxietate, stare psihica sau de gandire.

Psihoterapia cognitiv comportamentala in depresie

Psihoterapia cognitiva- este metoda frecvent recomandata si inalt acreditta pentru tratarea depresiilor ( G.Ionescu, 1995). Acesta are la baza un principiu al filosofiei stoice si anume ca lucrurile nu sunt cum par a fi ci asa cum le vedem noi. De fapt terapia cognitiva a preluat din filosofia stoicilor numai ramura optimista a acesteia si a dezvoltat ideea conform careia durerea si suferinta prilejuite de un eveniment nu sunt in fond determinate de acesta ci de judecata care poate fi corectata, intrucat „sta in putera omului sa elimine acest mod de a gandi”. Dar daca suferinta nu este determinata de situatia sau fenomenul negativ care a precedat-o, ci de judecata noastra asupra acelei situatii sau acelui fenomen, inseamna ca judecata si implicit semnificatiei negativa au determinat tulburarea afectiva.O alta sursa de inspiratie pentru terapia cognitiva a constituit-o psihologia cognitivista. Astfel, unii reprezentanti ai acesteia postuleaza faptul ca tulburarile afective rezulta din incapacitatea insului:- De a rezolva problemele cu care este confruntat;- De a face fata unor situatii noi sau solicitante.Pornind de la aceste premise etiopatogenice, terapeutul intreprinde o veritabila pedagogie medicala prin care subiectul:- Trebuie sa identifice problema invocata drept cauza a tulburarii;- Sa-i gaseasca anumite solutii de rezolvare;- Sa aleaga o solutie pe care o considera cea mai buna;- Sa aplice solutia respectiva si sa evalueze rezulatele obtinute.

A.T.Beck ( 1976 si 1979) a elaborat o teorie structurala asupra depresiei si pe baza acesteia, o terapie psihologica, ulterior edificata de A.J.Rush ( 1977 si 1983) precum si de alti clinicieni. Promotorii acestei noi metode de psihoterpie ipostaziaza factorii cognitivi ca esentiali in bolile depresive, in timp ce fenomenele afective sunt considerate ca secundare si derivate din aceste cognitii distorsionate. In consecinta simptomele subiectului depresiv, ca starea afectiva negativa, culpabilitatea, retragerea, resemnarea sunt o expresie a distorsiunilor cognitive.Abordarea cognitiva a lui Beck este axata pe analiza realitatii printr-o metoda

26


empirica, ceea ce il determina pe subiect sa-si verifice gandirea in mod constient si sa relativizeze consecintele anticipate asupra unor situatii stresante de mediu.Elementele esentiale ale teoriei cognitive, analizate din punct de vedere al tulburarii depresive au in vedere triada cognitiva, schemele si distorsiunile cognitive.Terapia cognitiva consta in anumite pattern-uri de gandire care il determina pe cel in cauza sa isi aprecieze situatia ca si propria sa personalitate si posibilitatile sale in termeni negativi:- Cognitiile negative fata de sine structureaza o conceptie negativa a subiectului cu privire la sine, in virtutea careia se autoapreciaza ca inadecvat, inapt, incapabil;- Cognitiile negative fata de lume au in vedere tendinta subiectului de a percepe lumea ca suprasolicitanta, epizanta, ostila. Simtindu-se respins subiectul poate dezvolta uneori o stare paranoida;- Cognitiile fata de viitor vizeaza expectatii univoc negative, anxiogene, umilitoare, subiectul dezvoltand o atitudine pesimista si ideatie suicidara. Schemele cognitive sunt derivate din gandirea stereotipa a subiectului si din pattern-urile sale comportamentale. Notiunea de schema a fost utilizata de catre A.T.Beck pentru a putea explica tendinta subiectului depresiv de a se mentine in atitudini defetiste.Edificate pe baza experientei trecute, schemele cognitive devin astfel pattern-uri cognitive stabile, stabile , transante si net delimitate, prin care persoana depresiva interpreteaza experienta actuala” ( R.M.A.Hirshfeld, M.T.Shea, 1985, citati de G.Ionescu).Schemele cognitive au primit si o alta acceptiune, conform careia experienta este privita din perspectiva unei dihotomii morale „ ca alb sau negru fara nuante de gri, ca imperative categorice care nu permit optiuni sau expectatii dupa care oamenii sunt ori complet buni, ori complet rai” ( A.T.Beck, 1985). Distorsiunile sau disfunctiile cognitive sunt considerate ca „ nucleu al depresiei” . printre cele mai frecvente disfunctii cognitive mentionam:- Abstractia selectiva sau abstractia specifica care reflecta selectarea unui detaliu cu ignorarea aspectelor generale ale situatiei, depresivul concentrandu-se asupra unui detaliu negativ;- Inferenta arbitrara care consta in elaborarea unor concluzii pe baza unor informatii sau a unor date inadecvate, improprii;- Gandirea absolutista, dihotomica, bipolara care exprima totul conform unui principiu absolutist, alb sau negru, totul sau nimic;- Amplificarea esecurilor si minimizarea succeselor care consta in supra- sau subevaluarea semnificatiei unui eveniment particular;- Suprageneralizarea sau geeneralizarea cu dramatizare care consta in elaborarea unor concluzii pe baza unor experiente insuficiente:- Personalizarea care consta intendinta autoatribuirii de semnificatii unor evenimente sau situatii care nu au o legatura cauzala cu persoana depresiva;

27


- Asumarea unei responsabilitati excesive se exprima prin tendinta de a atribui anumite evenimente negative unor erori personale;- Evaluarea incorecta a unor situatii consta in dezvolatrea de stari de umilire ca urmare a unor presupuse atitudini rejectante din partea celorlalti. Terapia cognitiva vizeaza modificarea stilului particular de gandire a subiectului pe care il orienteaza spre constientizarea caracterului distorsionat si eronat al convingerilor sale si spre evaluarea lor realista.Scopul terapiei cognitive consta in inlaturarea tulburarii depresive printr-un demers psihagogic prin acre subiectul este ajutat in:- Identifiacrea si testarea ipotezelor eronate;- Identificarea si testarea cognitiilor negative;- Dezvoltarea si testarea unor scheme cognitive mai flexibile si mai realiste;- Schimbarea modului disfunctional de gandire, fapt susceptibil de a a meliora depresia. Principalele tehnici ale terapiei cognitive au in vedere o suita de acte intreprinse de terapeut in colaborare cu subiectul, care se antreneaza astfel in vederea schimbarii modului disfunctional al gandirii sale prin:- Identificarea ipotezelor maladaptative, actiune prin care se evidentiaza anumite pattern-uri ideative constante ce reprezinta reguli generale, nonadaptative, care orienteaza viata subiectului;- Analiza validitatii ipotezelor maladaptative, consta in a-i cere subiectului sa argumenteze si sa apere acuratetea si veridicitatea ipotezei emise;- Identificarea gandurilor automate- in care este vorba de o „ imagistica” sau dialog intern care se deruleaza in legatura cu anumite evenimente sau activitati;- Testarea gandurilor automate, consta in examinarea de catre terapeut si subiect a gandurilor exagerate pentru ca in final, acestea sa poata fi eliminate;- Schimbarea atribuirii responsabilitatii este impusa de tendinta depresivilor de a atribui consecintele negative ale unor fapte propriilor or deficiente;- Reducerea aprehensiunilor catastrofice, este o tehnica prin care i se cere subiectului sa faca predictii scrise asupra unor situatii sau evenimente;- Distantarea fata de situatiile problematice poate fi realizata prin autoinregistrare, fapt care permite subiectilor sa adopte puncte de vedere mai obiective auspra propriilor procese de gandire;- Cautarea de solutii alternative il ajuta pe subiect sa gaseasca explicatii rationale in fata evenimentelor negative;- Tehnici de diversiune care sunt aplicate in perioade deosebit de dificile pentru subiect si includ implementarea contractelor sociale, activitati fizice;- Instruirea incredereii in sine, tehnica prin care subiectii sunt incurajati sa devina mai increzatori in ei insasi prin indeplinirea zilnica a unor activitati simple.

28


In afara tehnicilor specifice, eficienta terapiei cognitive este influentata si de alti factori:- Calitatile terapeutului sunt considerate ca avand o importanta fundamentala:- Sa inteleaga experienta de viata a fiecarui subiect;- Sa fie autentic si onest cu sine si cu subiectul;- Sa posede disponibilitati si aptitudini empatice.- Tulburarile de personalitate ale subiectului influenteaza raspunsul la terapie, subiectii depresivi cu trasaturi de personalitate paranoica sunt cei mai indicati pentru terapia cognitiva;- Expectatiile subiectului asupra eficientei terapiei ii influenteaza in mod concordant rezultatele.

Hipnoterapia in depresie.

Hipnoza este tehnica sugestivă cea mai intensă. Datorită persuasiunii şi manipulării, clientul este adus selectiv, într-o stare aproape de somn, dar care îi permite să rămână permeabil sugestiilor hipnotizatorului.Există patru etape pentru a induce o stare de hipnoză:▪ Poziţia de repaus autosugestiv este o condiţie prealabilă. Inclusiv starea subiectivă iniţială se schimbă datorită expectanţelor operante.▪ Folosirea unui limbaj verbal de aşa natură încât stimuli utilizaţi expres, relaxează sau „amorţesc”, pentru a adormi pacientul.▪ În starea de hipnoză există o relaţie de dependenţă psihică faţă de ordine (diminuarea autosusţinerii prin conducere), care permite darea de ordine posthipnotice (percepţia fixată cu efect durabil), hipnoză de demisie (comportamentul indezirabil), hipnoza de condiţionare (se sugerează un nou comportament prin persuasiune), hipnozele profilactice (pregătirea prospectivă a situaţiilor care urmează).▪ Sugestiile de avertisment – anulează starea de somn hipnotic (trei stadii: somnolenţă, hipotaxie, somnambulism), dar în cea mai mare parte a timpului, ele conţin instrucţiuni hipnotice pentru ca individul să se simtă bine de-a lungul unei perioade de timp.Multă vreme, hipnoza a fost considerată o intervenţie chiar contraindicată în tratamentul persoanelor depresive. Schimbarea de optică, din ultimii ani în ceea ce priveşte abordarea psihoterapeutică a depresiei, are la bază câteva premise importante. Prima dintre ele este reprezentată de recunoaşterea rolului jucat de schemele cognitive negative şi de atitudinile disfuncţionale negative în depresie, recunoaştere datorată în parte lui A.T. Beck şi colaboratorilor săi. În al doilea rând, descoperirea contribuţiei mecanismelor hipnotice şi autohipnotice la asimilarea şi

29


activarea acestor convingeri şi, implicit a ideii că hipnoza ar putea fi utilizată, pentru a contracara şi a anula efectele acestei hipnoze negative (A. Yapko, 1989; 1990; 1992; A. Alladin, 1994, apud. I. Dafinoiu, 2003, p.102). Semnificativă în acest sens este şi deschiderea manifestată de reprezentanţii terapiilor cognitiv-comportamentale.A. Yapko constată că hipnoza poate fi un instrument util pentru reducerea unor simptome comune ale depresiei majore cum ar fi: agitaţia, ruminaţia, contribuind prin acestea la dimunuarea neajutorării şi deznădejdei. Hipnoza şi-a dovedit eficienţa şi în facilitarea procesului de însuşire a unor abilităţi considerate relevante, de către toate formele de tratament pentru depresia majoră. Una dintre aceste abilităţi se referă la identificarea şi toleranţa ambiguităţii şi implicit reducerea tendinţei de a elabora interpretări şi judecăţi subiective, în absenţa unor date obiective, doar de dragul de a reduce incertitudinea, predispoziţiei ce joacă un rol important în cadrul depresiei. C. Gravitz consideră că hipnoza este utilă de asemenea în terapia reacţiei la doliu.Intervenţile terapeutice pentru persoanele depresive vizează întărirea Eului, fapt ce dobândeşte în cazul tratamentului clienţilor depresivi o importanţă „vitală”, deoarece tulburarea dispoziţiei se asociază aproape organic cu stima de sine scăzută, respectiv cu sentimentele de neajutorare şi deznădejde. Se remarcă în cadrul depresiei, rata suicidului crescută ca la o ultimă şi disperată tentativă de a pune capăt suferinţelor, conform lui A.T. Beck şi A. Steer, deznădejdea constituie principala cauză a suicidului. În concluzie sunt pe deplin justificate eforturile psihoterapeutului anagajat în tratamentul persoanei depresive de a întări stima de sine a acestuia.Hipnoterapeutul creează, în funcţie de nevoile clientului său diferite intervenţii care vizează întărirea stimei de sine cum ar fi: „Liniştirea copilului interior”, „Epava”.În cadrul clienţilor depresivi, tulburarea depresiei este frecvent asociată cu simptomele somatice. O modalitate de intervenţie în acest caz a fost elaborată de Gilligan, şi vizează modificarea acelor senzaţii somatice ale persoanelor depresive, care sunt generatoare de disconfort. Această metoda este alcătuită din zece secvenţe:● distribuirea atenţiei în 3-4 zone ale corpului (această etapă se axează pe focalizarea de către client a unor senzaţii, în cel puţin trei zone ale corpului diferite de cea în care clientul localizează senzaţiile deranjante. Pacientul, dacă reuşeşte acest lucru, restabileşte relaţia dintre corpul său şi lumea înconjurătoare, realizare care echivalează cu o dezvoltare crucială pentru clientul care doreşte schimbarea);● prezentarea răspunsului hipnotic ca o capacitate deosebită (hipnoterapeutul întăreşte orice modificare ce se produce la nivelul senzaţiilor, subliniind prin aceste modificări capacitatea deosebită a persoanei, care poate fi exploatată de către acesta

30


prin diferite moduri);● dezvoltarea temei controlului în dimensiuni multiple (elaborarea ideii varietăţii modalităţilor prin care se poate exercita controlul aupra senzaţiilor nedorite);● recepţionarea şi ratificarea feedback-urilor în cadrul hipnotic (hipnoterapeutul observă continuu clientul şi ocazional îi adresează întrebări legate de cele trăite pe parcursul transei, fiecare răspuns este interpretat ca o reacţie inconştientă şi este încurajat să se dezvolte);● elaborarea răspunsului hipnotic: povestirile (în timpul transei atenţia clientului se îngustează treptat spre unu sau două răspunsuri care dobândesc semnificaţie, acestea pot fi înzestrate cu valenţe de resurse relevante pentru obiectivele terapeutice);● proiecţia în viitor (se dau sugestii posthipnotice, ideea este că ori de câte ori în viitor va apare răspunsul simptomatic, se vor activa simultan şi noile resurse hipnotice);● reevaluarea Sinelui (înainte de ieşirea din transă, se pot sugera câteva minute dedicate reevaluării Sinelui);● reorientarea;● sugestii hipnotice (aproximativ zece minute după terminarea transei formale, clienţii rămân într-o stare de sugestibilitate crescută şi se subliniază încă o dată ideile majore care au fost introduse în cadrul transei).A. Yapko propune un model în nouă secvenţe al tratamentului hipnoterapeutic al depresiei, care cuprinde următoarele stadii: interviul şi colectare informală a datelor, dezvoltarea expectanţelor pozitive, facilitarea dezvoltării flexibilltăţii, expansiunea cadrelor de referinţă, experimentarea alternativelor, întărirea specificităţii situaţionale, integrarea mecanismelor de feedback, încorporarea, clarificarea limitelor generalizării.S. Spiegel atrage atenţia asupra faptului că este recomandabil ca hipnoterapia persoanelor depresive să fie rezervată unor clinicieni cu experienţă, atât în domeniul terapiei, în general, cât şi al hipnozei, în particular. Autorii îşi motivează avertismentul prin faptul că intensificarea dispoziţiei emoţionale negative, generată de intervenţia hipnotică, poate creşte în aşa măsură potenţialul suicidar al acestor clienţi, încât să îşi pună în pericol practica. Un alt aspect, care trebuie avut în vedere este acela, că în tratamentul persoanelor depresive se impune acordarea unei atenţii sporite modului în care clienţii în cauză prelucrează dificultăţile cu care inevitabil anumite sarcini hipnoterapeutice se confruntă.Ambele forme de terapie sunt corelate cu medicaţia necesară tratării depresiei (imunoaminooxidanţi, antidepresive, triciclice, cvadriciclice) date după deficitul sau

31


excesul de serotonină pe care doar medicul îl stabileşte.Dacă riscul suicidar a apărut, medicul generalist trebuie să ceară sfatul unui psihiatru, pentru a cunoaşte mai precis structura personalităţii, având grijă să-l convingă pe bolnav că nu este vorba despre nici o respingere, nici despre un abandon, ci dimpotrivă este dovada unei griji cu sens protectiv şi a unui interes real pentru conflictele şi dificultăţile sale.Există două principii care pot ghida atitudinea medicală:● medicul trebuie să manifeste interes şi înţelegere faţă de gravitatea situaţiei în care se află pacientul depresiv;● trebuie însă în acelaşi timp, să se evite ca angoasa, mai ales cea a medicului, să devină contagioasă, şi nu trebuie ca la angoasa pacientului să se adauge propria angoasă a celui care îngrijeşte; a-şi cunoaşte limitele şi a-le exprima către pacient cu fermitate, arătându-i acestuia: că, cu arma suicidului, el va fi întotdeauna cel mai tare, deoarece cel care îşi pune viaţa în joc are întotdeauna mai multă greutate decât cel care ţine să şi-o păstreze. Dar este o forţă care, până la urmă, este derizorie şi absolut în detrimentrul său; că nimeni nu îi poate substitui şi nu-i poate oferi o protecţie totală; că dorinţa de sa de suicid exprimă o mare decepţie şi chiar reproşuri mascate împotriva celor însărcinaţi să se ocupe de ei, începând cu medicul său, reproşuri care se întorc în întregime asupra lui.Orice suspiciune de depresie melancolică impune o spitalizare în mediul specializat.

Transa hipnotica reprezinta o stare modificata de constiinta in cadrul careia subiectul

se deconecteaza de stimulii externi si se conecteaza spre interior. Deci, este o

modalitate de comunicare si de identificare a concentrarii interne. Acest fenomen se

petrece frecvent in viata curenta, de exemplu , atunci cand suntem absorbiti de un

film interesant sau o lectura, astfel incat ne trebuie un timp oarecare pentru a

“cobora din nou cu picioarele pe pamant”.

Elementul esential al abordarii ericksoniene consta in abordarea indirecta si

permisiva a pacientului si se realizeaza prin intermediul comunicarii analogice si

metaforice. Comunicarea metaforica nu este noua, invatamintele fiind transmise prin

intermediul acestei metode inca din cele mai vechi timpuri. Noutatea este utilizarea

ei in scop terapeutic. Datorita caracterului sau flexibil, aceasta abordare face din

32


terapeut un pedagog care il invata pe subiect sa utilizeze armele inconstiente de care

dispune pentru a se putea schimba.

Schimbarea terapeutica reprezinta un proces activ care se deruleaza in trepte, o

schimbare mica antrenand o alta, dupa modelul bulgarelui de zapada care se

rostogoleste pe o panta.

Abordarea ericksoniana are un caracter individualizat. Ea se deosebeste de

inducerea hipnotica de stil clasic, care este ritualista si repetitiva (aceeasi tehnica

este aplicata pentru fiecare pacient), inductia naturala utilizeaza trasaturile

personalitatii pacientului si comportamentul acestuia pentru a facilita intrarea in

transa.

“Transa naturala” se utilizeaza in scopuri terapeutice si se pleaca de la ideea ca un

subiect intra in transa daca doreste si are nevoie de aceasta stare. Milton Erickson

este de parere ca hipnoza si hipnotismul sunt termeni care se aplica unui

comportament neobisnuit, dar normal, care poate fi inclus oricarei persoane normale

(daca sunt indeplinite cateva conditii), cat si persoanelor care sufera de diferite tipuri

de tulburari: psihosomatice, sexuale, anxietate, depresie, atacuri de panica, fobii etc.

Metafora terapeutica este unul din mijloacele cele mai elegante pentru

transformare existente pentru asistarea oamenilor la transformarea personala,

vindecare si crestere. Scopul major al metaforei terapeutice este de a insoti

experienta individuala si apoi de a conduce aceasta prin spunerea unei povesti care

ajuta persoana sa acceseze resursele necesare pentru schimbare.

In context terapeutic metaforele sunt utilizate ca unelte pentru transformare

facilitand noi moduri de gandire, simtire si comportament. Construite adecvat ele

sunt foarte puternice si eficace in facilitarea schimbarii pentru ca ele comunica direct

cu mintea inconstienta, ocolind facultatile critice ale mintii constiente.

Metaforele si povestile, in context terapeutic pot:

33


Sa furnizeze un mecanism cheie pentru schimbarea modului propriu de reprezentare

a lumii.

Sa determine amintirea a ceva

Sa ilustreze, demonstreze sau explice un punct de vedere

Sa creeze realitati alternative

Sa deschida noi posibilitati si strategii.

Sa normalizeze sau sa recontextualizeze o pozitie particulara sau un anume continut.

Sa transporte multiple nivele de informatii.

Sa faciliteze noi tipare de gandire, simtire si comportamente.

Sa stimuleze gandirea laterala si creativitatea.

Sa recadreze sau reformuleze o problema sau situatie.

Sa introduca un dubiu intr-o pozitie care sustine ca exista doar o singura cale.

Sa ofere sau ghideze asociatii si gandirea in anumite directii.

Sa permita clientului sa-si formuleze o opinie sau sa isi gaseasca directia proprie.

Sa ocoleasca defensele egoului.

Sa permita clientului sa proceseze direct la nivel inconstient (sugestii indirecte).

Sa schimbe subiectul sau sa redirectioneze discutia.

Sa sugereze solutii sau noi opinii.

Sa creeze un pasaj intre constient si inconstient.

Sa trimita sugestii mintii inconstiente

Sa creasca raportul si comunicarea

Sa faciliteze accesarea experientelor resursa.

Sa imbunatateasca dispozitia.

Terapia gestaltista in depresie

Pleaca de la premisa ca rezolvarea problemelor este de fapt o restructurare –

situatia problematica apare ca avand o lacuna acoperita si deci invizibila, prin

inlaturarea acesteia se completeaza structura. Situatia problematica (nerezolvata) e

34


o situatie deschisa ce creeaza tensiuni. Restructurarea sau redirectionarea gandirii

(pentru rezolvarea problemei) are in vederea experienta cu functiile ei pozitive – ce

sunt un sprijin in rezolvare – si functiile negative ce se manifesta ca rezistente ce

trebuie depasite.

Omul in sine, aparent un intreg, are, dupa Ginger,cinci dimensiuni grupabile in

pentagrama:

1. Afectiva: inima, emotiile si sentimentele, relatiile de iubire, celalalt;

2. Rationala: “capul” (mintea) ideile, imaginatia;

3. Sociala: ceilalti, mediul socio-cultural

4. . Fizica: corpul, senzorialitatea, motricitatea, sexualitatea fizica

Terapia gestaltista se bazeaza pe metoda fenomenologica (E. Husserl) de explorare

a constientei. Se pot distinge trei etape:

1. Regula epoche – se pun intre paranteze propriile expectante, inferente,

prejudecati, interpretari, etc.

2. Regula descrierii – ne ocupam numai cu descrierea celor percepute si nu cu

explicarea sau judecata lor

3. Regula orizontalizarii – fiecare item descris se trateaza in mod egal cu toti ceilalti.

Un alt principiu terapeutic este crearea unui “spatiu dialogic” in care clientul sa se

exprime – incluziunea ; terapeutul se supune experientei reciproce fara sa incerce sa

o controleze, el se implica cu intreaga personalitate. Despre terapia Gestalt se poate

spune ca: “....se apropie deci de notiunea de dezvoltare personala de realizare

deplina a potentialului uman care difera in mod explicit de abordarile

normalizatoare, centrate pe sanatate si adaptare sociala” (S. Ginger, Gestalt Terapia,

Arta contactului, 2002, p. 17). Poate fi subliniat faptul ca unele principii Gestalt

(“aici/acum”, importanta contextului, a observatiei, etc) au fost preluate si folosite

de terapia familiala sistematica transformativa.

Gestalt-terapia, de la constientizare de sine la adaptare creativa in integrare

holista :

35


De aceea modelele de dialog sunt foarte diverse si dinamice, putand implica

mijloace expresiv-artistice: dansul, miscarea simbolica expresiva, ritmurile si

sunetele, muzica si cuvantul. Metafora, in expresie verbala , ritmic- melodic sau

corporal, devine unul din instrumentele cheie In dialogul gestalt terapeutic,

sporindu-i puterea vindecatoare si transformativa. In terapia gestaltista dialogul este

a mai mult decat "a vorbi". El este mai ales trait, simtit, experimentat pe viu, in minte

si in trup, deodata.

PROCESUL DIN CADRUL PARCURSULUI TERAPEUTIC Relatia terapeutica rezulta din intalnirea si interactiunea mintilor umane. Ea este o relatie emergenta ce se bazeaza pe contributia ambilor parteneri implicati. Relatia terapeutica este un ingredient major al succesului terapiei.Din prima perspectiva,abordarea centrata pe client,se considera ca modul in care terapeutul creeaza conditiile propice astfel incat pacientul sa isi exploreze universul interior este definitoriu pentru producerea schimbarii mai curand decat oricare alte tehnici specifice.Cea de-a doua perspectiva, comuna abordarilor psihodinamice, sustine ca ceea ce se petrece in mintea terapeutului, pe masura ce exploreaza mintea pacientului impreuna cu acesta, este crucial pentru a declansa schimbarea.Importanta este capacitatea terapeutului de a fi constient de reactiile pe care le provoaca in mintea pacientului (transfer) si de ceea ce se declanseaza in universul sau interior (contratransfer).Modul in care terapeutul opereaza cu aceste interactiuni dinamice si cu aceste constructe influenteaza instalarea unor procese mentale la nivelul inconstientului, al intuitiei si al progresului. Ce de-a treia perspectiva,comuna terapiilor cognitiv-comportamentale, considera ca relatia bazata pe incredere creeaza bazele colaborarii orientate spre rezolvarea obiectivelor terapiei (prin intelegerea legaturilor dintre gandire si emotii , exersarea tehnicilor de schimbare a modului de a gandi, angajarea in experimente comportamentale,expunerea si practicarea strategiilor de combatere a gandurilor obsesive).Cea de-a patra perspectiva considera ca o relatie pozitiva este produsul unor astfel de interventii ajutatoare. Odata ce persoanele depresive se simt mai bine, sentimentele lor fata de terapeut se transforma si ele in mod pozitiv. Calitatea relatiei influenteaza rezultatul terapiei depresiei (Zuroff si Blatt,2006).

36


Relatia terapeutica este baza potrivita pentru cogenerarea unor patternuri de interactiune intre minti care intalnesc alte minti si fiziologii care intalnesc alte fiziologii.In cadrul relatiei terapeutice este necesara crearea sentimentului de siguranta (transmiterea lui),si a unui climat incurajator (in care povestea sa fie istorisita si explorata). Acestea ajuta persoana persoana depresiva sa treaca de la strategiile de protectie bazate pe inchidere in sine, care au pus stapanire pe ea ,la perceperea mintii unei alte persoane ca fiind puternica, gata sa ajute si sa protejeze.Atributele pentru „cea mai buna”relatie terapeutica,dupa Carl Rogers, sunt:1.empatie bine dozata2.concordanta, sinceritate si autenticitate a terapeutului3.perspectiva neconditionat pozitivaEle sunt considerate ingrediente-cheie ale tuturor relatiilor terapeutice(Kirschenbaum si Jourdan,2005).Atentia in relatia terapeutica este exterioara si interioara.Cea exterioara se refera la contactul vizual corespunzator, observarea comportamentului nonverbal si ascultarea activa tonalitatea vocii,a modului in care se exprima, schimbarea subiectului in discutie si incarcatura emotionala.Atentia directionata spre interior implica o forma de constientizare constanta. Ea implica o cultivare a atitudinii de curiozitate autentica a terapeutului.Empatia implica o atentie speciala acordata mesajelor afective verbale si nonverbale pe care le transmite pacientul.Ea este centrata pe cunoastere, intelegere si impartasire mai curand decat pe acordarea ajutorului si alinare(cum este in cazul compasiunii). Empatia implica reflectie,analiza si efort spre deosebire de compasiune,care poate fi imediata, automata si relativ lipsita de efort.Este flexibila si evita sa-l faca pe pacient sa se simta „catalogat si expus”iar validarea ajuta pacientul sa se debaraseze de rusine si sa lucreze cu sentimentele saleCompasiunea in terapie are impact asupra mecanismelor de linistire. Exista si pacienti depresivi care se tem de compasiunea terapeutului,deoarece ea reactiveaza unele mecanisme de atasament si declanseaza amintiri neplacute.

GÂNDURI, CONVINGERI SI STRATEGII DE SIGURANŢĂ

Exista concepte de baza care implica urmatoarele aspecte:

37


1.gandurile automate in cazul depresiei sunt deseori autoevaluative si/sau se centreaza asupra implicaziilor negative pentru viitor.2.stiluri de ruminare se refera la modul in care oamenii sunt prinsi in ciclu de gandire autodevalorizanta si insist ape trairea sentimentului de inutilitate, a sentimentelor de singuratate, de infrangere si/sau a senzatiei de a fi prins in capcana.3.regulile si subpozitiile sunt ideile si convingerile care ne ghideaza viata si ne imprima anumite stiluri de viata. De exemplu, trebuie sa fiu o persoana de success, trebuie sa fiu apreciat ca atare, ceilalti oameni ar trebui sa fie amabili, nu agresivi sau egoisti. Regulile pot fi legate de idealuri. Subpozitiile sunt reguli de timpul “daca-atunci”.”Daca altii vor vedea ca sunt deprimat, atunci se vor gandi ca ceva nu este in regula cu mine si nu vor dori sa aiba de-a face cu mine.4.convingerile fundamentale si schema eu-celalalt. Acestea sunt modalitati de baza prin care cineva intelege lumea, pe sine si pe ceilalti. Schema eu-celalalt este legata de sistemele de organizare interna care formeaza baza autoevaluarilor si a experientelor noastre, a aprecierilor, expectantelor si experientelor altora, pe de alta parte.5.strategiile de siguranta si comportamentele de adaptare sunt modalitati prin care oamenii au invatat sa identifice rapid o amenintare pentru a se autoproteja, adoptand comportamente de siguranta de tipul “imi dau silinta” pentru a face fata amenintarilor si a le evita.

ABORDAREA DIFICULTATILOR SPECIFICE: APRECIEREA, REUSITA, ASERTIVITATEA, REBELIUNEA

Nevoia sa apreciere in cazul depresiei este un element important in mentinerea vulnerabilitatii fata de depresie. Cand cautarea aprecierii se limiteaza la domeniul vitetii intime aceasta ia deseori forma nevoii de a primii confirmari ca persoana respectiva este iubita, ca va ramane intr-o relatie strans cu cealalta persoana si/sau va fi protejata(Beck, 1983;Bowlby,1980). Cand nevoia de apreciere se manifesta intr-un camp mai putin intim, cautarea aprecierii sociale se centreaza pe recunoasterea talentului sau a abilitatilor si a apartenentei sociale. Nevoia de reusita si de recunoastere sociala este comuna in depresie. Asertivitatea este uneori o problema in cazul depresiilor. Persoanele depresive care au probleme in manifestarea furiei si asertivitatii, fie vor dezvolta resentimente puternice si de aceea se vor eticheta ca fiind rele, fie se vor simtii slabe pentru ca nu au taria sa isi sustine punctual de vedere si/sau ar putea avea izbucniri de furie si atunci se vor simtii vinovate si chiar mai deprimate si inhibate.

38


Frica de contraatac si de rusine. Persoana se teme sa nu fie coplesita de contrareactia venita din partea altei personae, teama de a nu se afla in imposibilitatea de a da o replica, de a parea stupida sau de a uita ce dorea sa spuna, sau de idea ca cei din jur ar putea sa o domine.Mai poate fi vorba de teama de pierdere a sigurantei de sine si de a fi cuprins de sentimente de rusine, teama de umilire, respingere sau ranire de o persoana mai puternica.Frica de pierdere a controlului. In acest caz semnalele fiziologice interne pot actiona ca inhibitori ai asertivitatii.Frica de a fi parasite. Persoanele se simt incapabile sa faca fata problemelor singure, ca vor deveniin lipsiti de valoare, afectiune sau incapabili.Autoinvinovatirea poate fi o strategie foarte protectoare intrucat reduce sansele represaliilor,dar intensifica depresia.

ABORDAREA UNOR DIFICULTATI SPECIFICE: RUSINEA,VINOVATIA, IDEALIZAREA SI INVIDIA

Rusinea este o problema esentiala in depresie.Este unul dintre cele mai importante afecte ce trebuie intelese in terapie. Rusinea este centrata pe doua tipuri de pericol: felul in care lumea din exterior va percepe sinele si va reactiona fata de sine si ceea ce se naste inauntrul sinelui.Rusinea ne impinge sa disimulam si sa tainuim si alteori sa ne infuriem.Atunci pacientii pot sa-si prezinte povestea intr-o lumina care ii avantajeaza.Paralizia puternica pricinuita de rusine se poate produce in timpul terapiei si aceste sentimente sunt greu de controlat. Persoana depresiva simte ca mintea I se goleste complet sau are sentimente de panica si doreste sa fuga sau sa se ascunda. Pacientilor le este rusine ca au dezvaluit lucruri din trecutul lor, se simt vulnerabili.Terapeutul stabileste o legatura empatica cu starile de rusine.Vinovatia este o emotie omeneasca si este confundata adesea cu rusinea.In depresie, vinovatia se refera adesea la un simt al responsabilitatii si la incercarea de a evita sa faci rau sau la recunoasterea faptului ca pentru a te vindeca trebuie sa fi mai preocupat de sine, iar acest lucru poate aduce persoana in conflict cu ceilalti. Persoana depresiva sufera de vinovatia raportata la sine si la cea raportata la acte de angajare sau omisiune( lucruri pe care nu le-a realizat si ar fi putut, ar fi fost utile). Yalom(1980) vorbeste despre o vinovatie existentiala derivata din convingerea ca persoana nu s-a sustinut pe sine sau ca nu a trait autentic.Vinovatia poate fi o capcana si conduce la resentimente(de exemplu, capcana compasiunii). De aceea terapeutul exploreaza capacitatea de a “tolera vinovatia” si abordeaza tehnici ale iertarii de sine si autoacceptarii.

39


Bibring(1953) isi baza teoria sa analitica a eului in cazul depresiei pe notiunea de idealuri si a afirmat ca exista trei tipuri de idealuri si aspiratii pe care terapeutul le poate aduce in cadrul terapiei:1.Dorinta de a fi valoros si iubit si de a evita inferioritatea si lipsa de valoare.2.Dorinta de a fi puternic, superior, sigur de sine si de a evita slabiciunea si nesiguranta.3.Dorinta de a fi iubitor si bun si de a nu fi agresiv, plin de ura sau distructiv.Persoanele depressive sunt atat de dezamagite ca au esuat in atingerea idealurilor lor, incat dezamagirea se extinde imbracand forma furiei si ele pot distruge aspectele pozitive din existenta lor.Invidia este sentimentul diferit de gelozie si se naste din senzatia ca altii sunt intr-o situatie mai buna decat noi. In cazul depresiei, sentimentul de invidie poate submina terapia, daca nu este recunoscut. Uneori pacientul ar putea fi invidios pe terapeut (sau fata de stilul de viata al acestuia) si de aici, dificultati in incercarea de a colabora.Terapeutul, ca si in celelalte cazuri,ajuta pacientul sa isi accepte invidia si sa inteleaga ca este deseori legata de unele sentimente si convingeri legate de nevoi, mai curand decat dovada unui sine rau.

Rusinea, vinovatia, idealurile nerealiste, comparatiile sociale nefavorabile si invidia, toate sunt emotii si cognitii puternice, care pot fi extrem de distrugatoare pentru toate tipurile de relatii, inclusive cea terapeutica. In spatele multora dintre aceste emotii si cognitii negative, care sunt responsabile pentru inrautatirea unei depresii, sunt autoinvinuirile, evitarea, blocajul si rezistenta.Pentru psihoterapeut oricare ar fi cauza depresiei, experienta alienarii emotionale si a retragerii in sine, deseori insotita de dorinta clara de a scapa, poate fi o parte esentiala a problemei.Stima de sine( a avea incredere in sine, a fi sigur pe sine, a fi multumit de sine etc) se fundeaza pe trei “ingrediente”: iubirea de sine, conceptia despre sine si increderea in sine.Iubirea de sine nu depinde de performantele noastre ci de dragostea care ne-a impartasit-o familia noastra, atunci cand eram copii.Conceptia despre sine reprezinta parerea care o avem despre noi, a calitatilor si defectelor noastre.Importanta este convingerea pe care o avem de a fi detinatori ai calitatilor si defectelor, ai potentialitatilor si limitelor. Conceptia de sine pozitiva este o forta interioara de care ne bucuram.Increderea in sine inseamna ca suntem capabili sa actionam intr-o maniera adecvata in situatiile importante. Rolul increderii in sine este primordial, in masura in care

40


stima de sine are nevoie de fapte pentru a se mentine sau a se dezvolta( Raspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi, Gina Chiriac).

MODELUL RELATIONAL INTEGRATIV AL PSIHOTERAPIEI

In abordarea integrativa concentrarea pe dezvoltarea sinelui reprezinta cheia succesului in psihoterapie. Aceasta abordare se face din mai multe puncte de vedere:1.Din punct de vedere biologic: relatia sinelui cu corpul2.Din punct de vedere intra-psihic: relatia sinelui cu sinele3.Din punct de vedere inter-personal: relatia sinelui cu altii4.Din punct de vedere inter-cultural: relatia cu rasa, cultura, nationalitatea, lumea afacerilor, context largit5.Din punct de vedere ecologic: relatia sinelui cu natura6.Din punct de vedere transcendental: relatia sinelui cu transcendentaRelatia sinelui cu corpul. In acest caz mama are un rol central in a avea grija in mod constant de copil si de al educa in privinta constientizarii sinelui corporal. Deci dezvoltarea sinelui corpului este foarte dependent de un proces delicat de acordare intre mama si copil. Natura inter-subiectiva a acestui proces de acordare se afla in centrul experientei de sine a copilului ca un corp ce se reflecta in rezonanta raspunsului primit. Evidenta este nu doar atingerea fizica a corpului nostrum ci si simturile noastre. Relationarea sinelui cu sinele. Relatia dintre sine ca subiect si sine ca obiect se refera la eul care observa, organizeaza si interpreteaza experienta mea si contruieste eul ca proriul meu concept, adica reprezentarea mea mentala despre mine asa cum functionez eu in lume. Erick Berne (1961) sustine ca termenii psihologici pot lua si o forma care face referinta la instanta psihica “copilul interior” vorbind despre „o parte a mea cu care am o relatie din punctul de vederee al eului, el se raporteaza la sine ca subiect. Relatia sinelui cu altii. Aici, sinele are doua dimensiuni: sinele ca subiect si obiect al sinelui – eu si mine, ce sunt intr-o interactiune dinamica constanta. Kohut (1978) ne-a dat o perspectiva asupra folosirii unei persoane ca un „sine-obiect”, a capacitatii noastre de a ne exprima pe noi insine in persoana altcuiva ca un mod de a ne construi propriul sens de integritate. Discutiile sale despre „ transferurile sine-obiect” care se dezvolta in terapie ii ofera persoanei o „ a doua sansa” de a repara deficitele de dezvoltare.

Relatia sinelui cu rasa, cultura, contextul social si politic.

41


Cultura exista inutrul persoanelor si inafara acestora, nu este un sistem inchis, dar se schimba cu fiecare generatie. Terapeutul integrativ „trebuie sa aspire spre egalitate si atunci cand exploreaza sentimentul clinetilor fata de culturi si rase diferite, dar si sa includa abilitatea de a accepta de la clinti de diverse minoritati etnice neincrederea si furia fata de cultura majoritara” (Eleftheriadou 1994). Fiintele umane creeaza de comun acord, constructii ale realitatii, dar au nevoie de existenta altor fiinte pentru a face o creeatie co-dependenta.

Relatia sinelui cu natura, cu mediul inconjurator.

Din perspectiva psihoterapiei integrative credem ca este nevoie sa provocam perspectiva predominanta a lumii plina de natiuni industrializate. In psihoterapie suntem incurajati si provocati de numarul in crestere al vocilor celor din breasla care cheama la incurajarea constientizarii ecologice ceea ce reprezinta schimbarea in modul nostru de intelegere a psihologiei umane care sa includa relatia umana cu lumea naturala (Rozak, 1992). Dimensiunea ecologiei are nevoie de trezirea constiintei prin psihoterapie si printre psihoterapeuti, pentru a dezvolta capacitatea si abilitatea de a recunoaste, de a identifica si de a raspunde prin empatie la aceste dimensiuni are umanului, care au fost neglijate foarte mult.

Relationarea sinelui cu transcendentul.

Aceasta relationare a fost numita „ a patra forta” in psihologie. Fiintele umane au trait in in doua tinuturi – cel natural si cel spiritual. (Rollo) Contactul , intelesul eu-tu este caracterizat de profunzime si calitate si este descris de Lynne Jacobs ca „cea mai inalta forma de intalnire”, in care fiecare participant vine cu o atitudine deschisa si vulnerabila, fara a cauta sa controleze directia intalnirii, ci permitand „ mijlocului sa influnteze nivelul de angajare si continutul dialogului”

Depresia intre real si imaginar

Ipoteza conform careia depresia face parte integranta din istoria dezvoltarii emotionale a fiecarui individ asa-zis normal nu reprezinta o noutate, Melanie Klein dezvoltind o teorie in care depresia, sau mai exact ‘pozitia depresiva’ si reactia depresiva au fost amplu argumentate si demonstrate prin multiple observatii clinice.

Revenind la depresie am putea spune ca mobilul oricarei actiuni umane in cel mai larg sens ar fi acela al satisfacerii unor nevoi, dorinte, al obtinerii unor beneficii, gratificatii si in general a obtinerii unei stari interne care ar pute fi definita subiectiv

42


drept buna. Acesta este un principiu mai mult sau mai putin teoretic, gindindu-ne pe marginea unei situatii concrete, cea a relatiei copilului nenascut cu mama sa – putem presupune ca aceasta este foarte diferita de toate relatiile ce vor urma dupa nastere. Prin diferit inteleg o legatura directa functional, cei doi formind daca nu o entitate comuna, cel putin doua entitati legate printr-un continuum, un gen de simbioza bazat pe un contact fizic si emotional continu. Mai mult decit atit, ne putem imagina ca nevoile fatului cunosc in acest stadiu un tip de raspuns aproape perfect in sensul ca acestea sunt satisfacute intr-un timp optim si cu o intensitate optima, astfel incit daca am putea vorbi de asa-numitul narcisism primar sau de stadiul anobiectual – in care eu personal nu cred, aceasta ar gasi in tipul de relatie din perioada intrauterina suportul real cel mai apropiat. La nivelul acestei relatii limita dintre subiect si ceea ce va deveni ulterior obiectul dorintei cunoaste cea mai fragila granita. Odata cu nasterea si ruperea legaturii directe mama-copil nimic din ce va urma nu va mai fi ca inainte in sensul ca de acum incolo intre nevoi si mai tirziu dorinte si satisfacerea lor promisa de un obiect extern va exista un spatiu, o frustrare de la care pornind se va defini registrul simbolic si propria subiectivitate. Nasterea debuteaza deci cu o castrare simboligena fara de care subiectul nu ar putea exista, ea reprezinta separarea de un obiect ideal resimtit ca facind parte din propria psiho-soma, respectiv mama, care asigura un tip de satisfactie neconditionata. Aceasta experienta numita nastere inseamna totodata si trairea unei veritabile rani narcisice astfel incit prototipul satisfactiei totale va fi legat de acea parte a copilului pierduta, de care este separat prin nastere, parte devenita obiect, care cunoaste un proces de simbolizare si idealizare.

Tot restul actiunilor ulterioare menite sa asigure supravietuirea si implinirea dorintelor este ghidate de regasirea acestei unitati narcisice pierdute, acestui mitic obiect ideal, numit de mine ‘obiect d’ (de la dorinta), in jurul caruia se va construi dorinta si care functioneaza ca un dop capabil sa acopera aceasta lipsa din imaginea copilului. Plecind de la aceasta pierdere se va construi un obiect simbolic, intern, bun, care va reprezenta prototipul oricarei cautari si relatii obiectuale cu un obiectele externe si reale numite de mine in mod generic ‘obiect r’ (de la realitate). Orice dorinta cuprinde un versant inconstient si simbolic fundamentat in acest ‘obiect d’, de aceea ceea ce noi numim satisfactie reprezinta in fapt o imposibilitate pentru ca niciodata ‘obiectul r’ cu care se intra in contact pentru a gasi satisfacerea dorintei nu este acelasi cu ‘obiectul d’ din spatele dorintei, care face obiectul cautarilor noastre inconstiente. Ceea ce constituie o experienta comuna este gasirea unui obiect din real care sa functioneze ca semnificant, ca suport al dorintei si ca semn al ei, deci in locul ‘obiectului d’, ceea ce este cuprins in conceptul de juisanta enuntat de Lacan. Astfel implinirea oricarei dorinte reprezinta o imposibilitate psihologica dictata de chiar structura interna a psihicului, satisfacerea fiind rezervata nevoilor, adica biologicului.

43


Implinirea unei dorinte, aceasta reprezentind elementul psihologic, este intotdeauna indirecta, mediata de un simbol si de registrul imaginar care face jonctiunea dintre real si simbolic pentru ca doar in imaginar ‘obiectul r’ este acelasi cu ‘obiectul d’, obiect pe care fiecare il contine prin chiar dorinta sa si care deci ii apartine, dar numai sub forma unei dorinte, adica a unui proiect.

Dorinta nu poate intilni niciodata realitatea si de aceea nu poate fi niciodata implinita. Imaginarul reprezinta spatiul de legatura intre lumea interna, subiectiva si lumea externa, obiectiva cele doua neputindu-se intilni decit in registru imaginar.

Reactia depresiva asa cum o descrie teoria kleiniana apare tocmai ca urmare a perspectivei pierderii obiectului intern bun sau, as spune eu, a ‘obiectului d’ simbolic, care intr-o logica inconstienta este inzestrat cu putinta de a oferi o satisfactie totala. Pierderea aceastui obiect ar reprezenta condamnarea la o frustrare perpetua si in consecinta ar reprezenta o amenintare a vietii prin blocarea investitiilor pulsionale. Amenintarea cu pierderea a obiectului intern conduce implicit catre teama pierderii legaturii cu omologul sau real capabil sa promita satisfacerea dorintei, pentru ca aceasta realitate functioneaza tocmai ca suport al obiectului simbolic intern – stiut fiind faptul ca orice simbol are nevoie de un element real pe care sa se sprijine. Data fiind echivalenta imaginara intre real si simbolic sau intre forma si continut, intre dorinta si obiectul dorit, in cazul pierderii obiectului real suport apare teama de a pierde odata cu acesta si obiectul intern, fenomen foarte bine surprins de analiza doliului propusa de Melanie Klein. Astfel pentru a exista un circuit pulsional complet, singurul de altfel functional – adica singurul care sa asigure iluzia necesara suportarii realitatii frustrante, relatia individului cu obiectele trebuie sa cuprinda atit realul-semnificantul-forma, simbolicul-semnificatul-dorinta cit si imaginarul care face legatura intre cele doua si care permite transferul si iluzia echivalentei lor. Fara aceasta iluzie a legaturii cu obiectele inconjuratoare copilul nu ar putea supravietui. Din acesta perspectiva mi se pare mai adecvat realitatii subiective inlocuirea temenului de ‘relatie obiectuala’ cu cel de ‘oglindire obiectuala’ pentru a sublinia mai clar registrul acestor relatii care nu este real ci imaginar si caracterul indirect, intangibil, secundar, mediat a lumi interne. In realitate copilul si mai tirziu adultul nu are nici o relatie cu obiectele cu care intra in contact, relatia acesta este una strict imaginara. In acest sens Winnicot nota in 1969 :’observatorului i se poate parea ca un copil percepe ceea ce mama sa ii ofera in realitate, dar acest lucru nu-i pe deplin adevarat…Nu exista nici un schimb intre mama si copil. Din punct de vedere psihologic, copilul se hraneste cu sinul care face parte din el insusi, iar mama alapteaza un copil care este o parte din ea insasi. In psihologie ideea de schimb reciproc se bazeaza pe o iluzie’. Mentinerea iluziei legaturii reale cu obiectele este absolut necesara relatiilor obiectuale si supravietuirii, dar aceasta consta in fapt intr-un proces de oglindire incrucisata a realitatii in interiorul psihicului si a lumii psihice in realitate, cele doua neavind in comun desigur decit un raport formal functional ce

44


permite tensiunii interne a dorintei sa fie continuta prin semnificare, fara vreo alta consistenta interna capabila sa justifice realitatea acestui raport.

Astfel depresia ar reprezenta un deficit de functionare a registrului imaginar, imaginar prin care asa cum spuneam o lipsa primordiala si reala este acoperita de o prezenta fantasmatica secundara. Depresia este in fapt o privire, daca putem spune asa, obiectiva asupra conditiei subiectului care percepe realul ca real, diferit de sine si simbolicul ca pe o dorinta subiectiva, fara nici o legatura cu realitatea devenita intangibila odata cu destructurarea fantasmei si in consecinta imposibil de satisfacut. Daca noi pierdem capacitatea de autoiluzionare specifica omului asa-zis normal, adica daca intelegem ca nici o dorinta nu poate fi satisfacuta, ca intre noi si realitatea celorlalti exista o prapastie de netrecut umpluta de propriile fantasme, ca noi intilnim si intelegem realitatea doar in imaginarul nostru, realitate devenita eventual o conventie linistitoare impartasita de toti ceilalt, ca ceea ce parea coerent din perspectiva asteptarilor noastre se dovedeste a fi fara finalitate, atunci universul sumbru al depresivului pare a avea un sens. Aceasta observatie ne obliga sa reformulam un alt criteriu de evaluare a unui analizat si anume cel de ‘adaptare la realitate’ care este mai corect sa fie numit drept ‘adaptare la conventie’ si care se refera la capacitatea de a gindi in consens sau in contrasens cu ceilalti si la capacitatea de a mentine un raport avantajos adaptativ intre imaginar si elemente ale realitatii, unde priza excesiva cu realitatea devine una problematica si la limita patogena. Daca psihanaliza doreste sa ramina fidela principiului ei generos, dar imposibil de urmat, enuntat in interdictia de a interveni in dezvoltarea analizatului, de a nu-l indoctrina axiologic, ea trebuie sa renunte la acest criteriu de evaluare a unui analizat numit ”adaptare la realitate”, de vreme ce ea nu poate opera cu o imagine a conventiei transformata in criteriu. Trebuie spus clar ca realitatea pe care o folosim drept criteriu a functionarii normale este o iluzie conventionala comoda pentru unii.

Acest mod de a privi depresia ne permite sa avem o alta perspectiva asupra lumii pe care depresivul o percepe, o lume straina, de neinteles, plina de suferinta care trebuie infruntata in singuratate si asupra careia putem actiona intr-un sens foarte limitat. O lume lipsita de valoare si bucurie pentru ca ceea ce confera valoare este tocmai posesia sau speranta posesiei reale a acestui ‘obiect d’, speranta pierduta definitiv odata cu destructurarea registrului imaginar. Depresia ar reprezenta constientizarea irevocabila a nasterii si a realitatii obiective, pierderea ‘obiectului d’ ca posibilitate reala fiind echivalent cu pierderea capacitatii de simbolizare a realitatii si deci cu moartea psihica cel putin ca fiinta a limbajului, adica ca element situat intr-un lant de semnificanti. Intr-un alt capitol incercam sa fac o legatura intre registrul imaginar si cea mai importanta parte a Eului si el tot imaginar. Astfel un deficit de functionare a registrului imaginar ar fi echivalent cu pierderea celei mai importante parti a Eului care apare astfel ca incomplet, insuficent si lipsit de valoare, ceea ce ar explica sentimentul de autodepreciere pe care il traieste depresivul. In fapt ceea ce

45


simte depresivul este sentimentul pierderii sperantei si a credintei in obiectul bun care conduce la moartea dorintei si la sentimentul unei amputari irevocabile a propriului Eu.

Lipsa depresiei ar reprezenta o negare a realitatii cu care individul nu are nici un raport real, o incercare de a acorda un sens unei realitati incomprehensibile cu care subiectul este obligat sa traiasca si sa interactioneze, tocmai aceasta capacitate de iluzionare aparind individul de a cadea in depresie astfel incit in loc sa analizam gradul de acceptare a realitatii ar trebui sa analizam ce tip de fantasma despre realitate dezvolta analizatul, o fantasma adaptativa sau una dezadaptativa fata de conventia cu care operam.

Ceea ce doresc sa subliniez este faptul ca a concepe depresia ca o stare negativa reprezinta o judecata de valoare motivata de o perspectiva functional-sociala si de o angoasa existentiala, ca intr-un anumit sens valorile promovate si accepate social contin un potential conflictual atita vreme cit noi promovam o implinire a dorintelor sau o cunoastere obiectiva a lumii, deci o confruntare cu realitatea fara a intelege ca realitatea reprezinta un adevar dificil de suportat fara suportul unui instrument adecvat, a unei initieri, ca perceptia realitatii poate face rau celor mai multi dintre noi, ca in ultima instanta ‘realitatea’ in care noi credem atit de mult si pe care ne bazam reprezinta in cel mai bun caz o conventie convenabila ridicata la rang de Lege.

Doresc sa abordez in rindurile urmatoare citeva puncte de vedere referitoare la perceptia realitatii, la contactul cu realitatea ca si criteriu de evaluare a functionarii mentale. Ceea ce noi numim ‘simt al realitatii’ reprezinta in fapt o medie teoretica si abstracta care imbina in functionarea concreta psihica elemente ce tin de registrul imaginar-ideal, dorinte, asteptari, idealuri, amintirea unor experinte placute, etc… si o alta serie de elemente care tin de registrul real referitoare la conditii specifice concrete, dorinte partial implinite, precriptii si recomandari de care trebuie sa tinem seama si alte tipuri limitari. Cind o persoana functioneaza mental procesind cu predilectie reprezentari interne de tipul propriilor dorinte vorbim de o persoana idealista care are un contact mai fragil cu realitatea. Acest tip de procesare a reprezentarilor este asociat de obicei cu o mai slaba adaptare la cerintele realitatii care uneori se pot indeparta mult de aceste asteptari personale. Cind avem de-a face cu o persoana care proceseaza cu predilectie reprezentari care tin de conditiile impuse de realitate putem spune ca ne aflam in fata unei persoane cu un simt al realitatii bine reprezentat. Gindirea imaginar-idealista presupune o apropiere de principiul placerii procesind idei construite ‘dupa chipul si asemanarea noastra’ adica a propriilor dorinte, este un tip de gindire placuta si comoda atit timp cit elemente concrete care tin de realitatea externa nu intervin limitativ pentru a sparge acest model intern idealizat. De celalta parte gindirea asa-zis realista este un tip de gindire eficienta in planul actiunii fiind o gindire orientata spre scop, dar pentru ca aceste scopuri nu reprezinta in mod direct dorintele individului acest tip de gindire poate

46


conduce catre trairea unor frustrari continind la limita chiar un potential depresiv. Persistenta in zona ‘realismului’ extrem produce un fenomen de alienare prin plasarea centrului de referinta in afara persoanei, conduce catre dezumanizarea propriei existente datorita conformarii intr-o mare masura datoriei, imaginii publice si prin sacrificarea propriilor dorinte in detrimentul a ceea ce asteapta ceilalti. In terapie capacitatea de contact cu realitatea ofera o axa reprezentata la o extrema de capacitatea de autoperceptie si de contact cu propriile dorinte, iar la cealalta extrema capacitatea de a percepe obstacolele, de a elabora strategii de rezolvare si de a functiona adaptat in conditii de frustrare relativa. O persoana echilibrata functioneaza intr-un balans a celor doua tipuri de perceptie imaginar-real ceea ce presupune a descoperi un sens personal in activitatile curente realizind totodata o corecta apreciere a dorintelor personale, mai exact a posibilitatii limitate de satisfacere a acestora pentru implinirea carora se depune un efort activ. Functionarea masiv ideal-imaginara desi placuta, creaza premizele unor mari deziluzii ori de cite ori imixtiunile realitatii ameninta reprezentarile interne. Functionarea gindirii masiv realista ameninta cu pierderea sensului propriilor actiuni necesare implinirii propriilor dorinte. Mutind discutia in planul relatiei de cuplu, o definire a relatiei si o asteptare idealizata fata de aceasta care sa plaseze relatia pe o traiectorie ascendenta la limita idealului, pregateste indreptarea catre un colaps. Asa cum spuneam o relatie echilibrat stabila presupune si angrenarea unor perceptii realiste a partenerului, chiar daca acesta inseamna abdicarea intr-o oarecare masura de la idealurile partenerilor angrenati in relatie. Aceste observatii realiste despre limitele si lipsurile partenerului desi frustrante, tocmai prin aceasta mentin vie dorinta – adica tocmai partea imaginar-ideala, dorinta bazindu-se tocmai pe ceea ce ne lipseste. Satisfacerea asteptarilor intr-o mai mare masura decit este cazul duc la amenintarea dorintei, deci la erodarea planului imaginar compus din asteptari, sperante si iluzii. Solutia confruntarii cu realitatea este una nu doar imposibila ontologic dar poate fi si una problematica atit timp cit nu putem vorbi de o realitate suficent de generoasa incit sa acopera dorinta umana, care apare ca opusa realitatii, simbolul si dorinta fiind tocmai semne a absentei din realitate a ‘ceva’. Astfel limitarile impuse de realitate fondeaza si sustin registrul imaginar care chiar daca inseamna o indepartare de o teoretica realitate obiectiva permite definirea realului. Astfel alterarea relativa a perceptiei realitatii si dezvoltarea unei reprezentari imaginare despre lume si viata constituie premiza unei functionari mentale echilibrate. Axa functionarii psihice real-imaginar reprezinta un bun criteriu de evaluare a unui candidat in psihoterapie si de urmarire a progreselor sale.

De aici apare o dilema teoretica a terapiei psihanalitice care trebuie sa opteze intre a promova adaptarea, normalitatea si implicit iluzia autocunoasterii sau ‘autocunoasterii obiectiva’ a subiectivitatii noastre ceea ce pare a insemna favorizarea anormalitatii, dezadaptarea sociala si intr-un anumit sens pericolul confrunarii cu spectrul depresiei. Sigur ca in practica aceasta dilema pare mult mai

47


simpla pentru ca noi nu traim constient nici in real nici in simbolic ci doar in Imaginar.(sursa: Valentin E. Popescu)

Bibliografie

48


Paul Gilbert – DEPRESIA Psihoterapie si consiliere;

Ion Dafinoiu – Elemente de psihoterapie integrative;

Irina Holdevici – Psihoterapii de scurta durata;

Gina Chiriac – Raspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi;

Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert – Introducere in psihoterapia integrative;

Sursa ARPI – Teme si suporturi de curs.

49

Date post:	25-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	vlad-lungu
View:	434 times
Download:	31 times

DEPRESIA ÎN PSIHOTERAPIA INTEGRATIVĂ

Documents