+ All Categories
Home > Documents > dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr....

dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr....

Date post: 31-Dec-2019
Category:
Upload: others
View: 8 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
48
cosmetic dentistry beauty & science _ Număr 2 • Septembrie 2008 _practic Corectarea poziţiei dinţilor fără utilizarea tehnicilor de ortopedie dento-maxilară _articolul expertului Proceduri de cimentare pentru obţinerea unor rezultate estetice predictibile: sfaturi & trucuri _specialitate Ceramica integrală în protetica pe implante. Simpozion de evaluare a experienţei clinice în ceramică Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România Revista este creditată de către CMDR cu 3 puncte E.M.C. / an. Ediţia în limba română
Transcript
Page 1: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

cosmeticdentistry beauty & science_

Număr 2 • Septembrie 2008

_practicCorectarea poziţiei dinţilor fără utilizarea tehnicilor de ortopedie dento-maxilară

_articolul expertuluiProceduri de cimentare pentru obţinerea unor rezultate estetice predictibile: sfaturi & trucuri

_specialitateCeramica integrală în protetica pe implante. Simpozion de evaluare a experienţei clinice în ceramică

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din RomâniaRevista este creditată de către CMDR cu 3 puncte E.M.C. / an.

Ediţia în limba română

Page 2: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

Tendinţe noi în parodontologia estetică

Curs de parodontologie şi tehnici de

regenerare osoasă ghidată / regenerare tisulară ghidatăProfesor Dr. André SaadounSesiune teoretică – 3 octombrie 2008Sesiune practică – 4 octombrie 2008LocaţieWorld Trade Center Bucureşti - Hotel SofitelAdresaBucureşti, Pţa. Montreal Nr. 10 Piaţa Presei Libere, în imediata apropiere a complexului expoziţional ROMEXPO

Inscrierile se fac la:Societatea de Stomatologie Estetică din RomâniaTel.- Fax: 021.317.58.64 – 65 – 66 E-mail: [email protected] : RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01Banca: Banc Post - Sucursala Coşbuc

DSI 2000Tel.-Fax: 021.312.23.32Tel.: 021.316.41.83E-mail: [email protected]: RO60 RNCB 0071 0114 3993 0001Banca: BCR - Sucursala Plevnei

Prof. Dr. André Saadoun este absolvent al Facultăţii din Paris. A continuat studiile postuniversitare la Universitatea din Pennsylvania obţinând Certi-ficatul Postuniversitar în Parodontologie şi la Universitatea din Los Angeles unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Implantologie. A fost Profesor Asociat al Departamentului de Parodontologie din cadrul Universităţii Southern California. Dr. Saadoun este un binecunoscut conferenţiar internaţional în domeniul Parodontologiei şi Implantologiei. Face parte din Consiliul Editorial al unor Jurnale Ştiinţifice: "Practical Pro-cedures and Aesthetic Dentistry", "Implant Dentistry", "Dental Implantology Update".

Parte Teoretică3 Octombrie - Hotel Sofitel O8.30 Înscrierea participanţilor 09.00 – 10.50 Tehnici chirurgicale de alungire coronară: fără rezecţie osoasă, cu rezecţie osoasă, cu rezecţie osoasă – grefă de ţesut conjunctiv – Membrană PRF10.50 – 11.15 Pauză de cafea 11.15 – 13.00 Tehnici chirurgicale de alungire coronară 13.00 – 14.00 Pauză de masă 14.00 – 17.00 Tratamentul în retracţia gingivală: proceduri clasice, tehnica tunelizării – cu grefă de ţesut conjunctiv, matrice proteică de smalţ: Emdogain, material acelular dermic: Alloderm, Alloderm – Emdogain, membrană Platelet Rich Fibrin, Platelet Rich Fibrin – Alloderm

Parte Practică4 Octombrie - Hotel Sofitel Hands on Parodontologie pe mandibule de porc I. Tehnici de incizii: incizie sulculară – incizie intrasulculară, incizie pentru lamboul „plic”, incizii pentru lamboul cu grosime toală(lambou mucoperiostal) – lambou cu grosime parţială (lam-bou mucozal)II. Regenerarea tisulară ghidată : decolarea papilei – incizie sulculară, decolare totală – parţială a lamboului, aplicarea membranei – a grefei de ţesut conjunctiv după decolareamucoperiostală

Grupe Parte Practică : 09.00 – 11.00; 11.30 – 13.30; 14.00 – 16.00

Taxa de participare: Curs Teoretic - 400 RONCurs Practic - 500 RONCurs Comun - 750 RON (include curs teoretic şi curs practic) Înscrierea se face prin achitarea a minim 50 % din valoarea cursului.În cazul renunţării la participare cu 2 săptămânii înainte de curs, se va reţine 30% din suma plătită.

Organizator:

Page 3: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani
Page 4: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani
Page 5: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

Elementul estetic guvernează societatea noastră de azi. Imperativul aspectului facial a apărut cu ani în urmă, peste ocean, iar în anii de după război s-a impus şi în societăţile europene.Pe măsură ce România avansează spre o integrare europeană în termenii tratatelor şi ai convenţiilor, cerinţele şi modelul estetic vestic avansează insidios în spiritul şi atitudinea oamenilor de la noi din ţară.Dar, dacă cu 2-3 decenii în urmă idealul estetic, cel puţin stomatologic, era reprezentat de o coroană strălucitoare pe dinţii frontali, în ultimii ani pacienţii nu se mai „suportă” nici măcar cu mici incongruenţe sau cu nuanţe de culoare uşor diferite de la un dinte la altul.

Toate acestea au fost urmare a 2 efecte care s-au însumat şi care s-au potenţat unul pe celălalt, şi anume: tehnologia realizării dispozitivelor protetice fizionomice duse la extrem şi al doilea dorinţa pacientului de a depăşi ceea ce natura i-a dat şi de a avea un atu în plus faţă de ceilalţi, atât în găsirea unui loc de muncă, cât şi în relaţiile personale.În acest context, specializarea medicilor dentişti a devenit nu doar o cerinţă, dar şi o necesitate vitală pentru aceştia de a putea face faţă concurenţei.

Medicii ortodonţi au fost obligaţi să-şi însuşească tehnici ortodontice deosebit de eficiente, care să garanteze succesul, pe de o parte şi pe de altă parte să poată efectua exerciţii terapeutice fiabile, cu rezultate remarcabile.Specializarea medicului de medicină dentară efectuată „la locul de muncă” nu mai corespunde în ziua de azi cerinţelor pe care terapia stomatologică le ridică. Cursurile scurte, masteratele, sunt foarte bune, dar ele trebuie să se adreseze unui auditoriu deja iniţiat în problematica respectivă şi atunci vor avea un efect optim. În această ordine de idei, dezvoltarea de cât mai multe rezidenţiate pe problematicile pe care provocările medicinei dentare româneşti le ridică nu poate fi decât benefică.

Desigur că însuşirea tehnicilor cu un grad înalt de complexitate presupune şi cunoştinţe teoretice temeinice, astfel încât momentul esenţial al stabilirii diagnosticului să fie făcut cu competenţă.Pe această linie se înscrie şi stabilirea de trepte profesionale deasupra limitelor minime de practicare a vocaţiei de medic de medicină dentară (legea 95/2006), în speţă treapta de medic primar, care trebuie să demonstreze atât calităţi practice desăvârşite cât şi o cunoaştere temeinică a patologiei cu care se confruntă.

Nivelarea pregătirii profesionale a tuturor nu poate să aducă după sine decât o scădere drastică a calităţii şi o vulnerabilitate accentuată a profesiei vis-a-vis de factorul extern.

În concluzie trebuie arătat că practic nu există tratament stomatologic în care factorul estetic să nu fie implicat într-un mod esenţial, nu doar în elaborarea planului de tratament, dar şi în punerea acestuia în practică.

Al dvs. sincer, Prof.Dr. Dragoş Stanciu Director Academic SSER

Estetica: cerinţă sau necesitate?

Prof.Dr. Dragoş Stanciu Director Academic SSER

Page 6: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

| Prezentare de caz

_Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre

Adaptarea tratamentului restaurativ necesităţilor pacientului şi în ordinea priorităţilor acestuia

19

| Exclusiv

_Dr. Ausgar Cheng, Dr. Elvin Leong

_Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Cristian Romanec, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea

Reabilitarea protetică orală totală folosind o combinaţie de proţelan fuzionat pe metal şi restaurări integral ceramice

Supraacoperirea incisivă în Clasa II/2– factor determinant al esteticii surâsului

35

39

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

43

| Practic

_Tehnician dentar Manuela Zartmann, Dr. Thomas Zartmann

Corectarea poziţiei dinţilor fără utilizarea teh-nicilor de ortopedie dento-maxilară

23

_Dr. Alexandra S. Rieben, medic dentist Foteini V. Derdilo-poulou, Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa

Albirea dinţilor - o facem pur şi simplu?28

| Nota editorului

_ Prof.Dr. Dragoş Stanciu

Estetica: cerinţă sau necesitate?

01

Optimizarea aspectului estetic prin tratament combinat chirurgical-estetic cu faţete

| Articolul expertului

_Dr. med.dent. Catrin Kramer, MSc. Dr. med. dent. Achim Sieper, MSc

04

| Specialitate

_Manfred Kern

Ceramica integrală în protetica pe implante. Simpozion de evaluare a experienţei clinice în ceramică

15

_Prof. Dr. Montri Chantaramungom

Proceduri de cimentare pentru obţinerea unor rezultate estetice predictibile: sfaturi & trucuri

08

Page 7: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani
Page 8: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

_Medicul dentist cu experienţă în domeniul stomatologiei estetice se confruntă tot mai des cu cerinţele pacienţilor de a avea un zâmbet cât mai frumos. De cele mai multe ori, aceste cerinţe nu vizează doar albirea dinţilor, pacienţii dorindu-şi adesea un zâmbet “nou”, atractiv şi mai armonios. Aceste doleanţe ale pacienţilor ne pun în faţa unor sarcini complexe, în care trebuie luate în considerare diferite criterii estetice precum linia surâsului, conturul coronar dat de marginea liberă a gingiei fixe, raportul dintre diametrul vertical şi orizontal al coroanei dinţilor frontali, raportul marginii libere a buzei superioare cu marginea incizală şi evaluarea de ansamblu a aspectului facial într-un “SMILE-PROFILE” individualizat. În situaţia în care coroanele clinice sunt scurte şi conturul marginii gingivale libere nu este armonios, se poate obţine un rezultat estetic considerabil îmbunătăţit prin alungirea chirurgicală a coroanelor clinice, înaintea aplicării faţetelor. În acest fel se obţine un zâmbet plăcut, plin de încredere, conform dorinţelor pacientului.De mulţi ani sănătatea gingivală a devenit posibilă prin profilaxia consecventă şi/sau a terapiei afecţiunilor parodontale.Datorită înaltelor exigenţe estetice ale pacienţilor

noştri, terapia parodontală nu mai poate fi exclusă din practica unui cabinet stomatologic cu standarde estetice/parodontale înalte. În cazul reabilitărilor estetice, armonizarea conturului gingival, alungirea coroanelor clinice sau reconstrucţia papilară reprezintă etape preliminare în vederea obţinerii unei estetici protetice optimizate.(fig. 1-3)Înaintea tratamentului propriu-zis, se va realiza o analiză individualizată a zâmbetului fiecărui pacient pentru a se stabili obiectivele viitorului tratament. În acest sens este obligatorie realizarea unor fotografii standard înaintea începerii tratamentului. Se va aprecia gradul de expunere a grupului dentar frontal maxilar, în funcţie de nivelul liniei surâsului, în timpul unui surâs uşor , natural şi neforţat 14,21 . Curbura buzei inferioare determină aspectul marginii incizale a dinţilor frontali superiori.Analiza exhaustivă premergătoare tratamentului este descrisă detaliat în cartea “Cum se obţin dinţii frumoşi”10 .

_Prezentare de caz

Pacienta în vârstă de 47 ani s-a prezentat la cabinet

Autori_Dr.med.dent.Catrin Kramer. MSc,Dr.med.dent.Achim Sieper MSc

Optimizarea aspectului estetic prin tratament combinat chirurgical-estetic cu faţete

Situaţia iniţială

Liniile negre:

Înclinarea axei “Teoretice“ (de

reabilitare) a dinţilor: la evaluarea

din normă frontală, în creştere spre

canin.

Liniile roşii:

Înclinarea “Reală“ a axei dinţilor

care diferă faţă de înclinarea axei

“Teoretice“ (de reabilitare).

TB = Tangenta la traiectul marginii

gingivale libere

TA = Tangenta la marginile incizale.

Page 9: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

cu dorinţa care părea iniţial simplă: “Doresc să am un zâmbet strălucitor“. Încă de la prima consultaţie era evident faptul că în acest caz, simpla albire dentară nu va satisface aşteptările pacientei. Toţi dinţii erau vitali, iar radiografiile dentare nu prezentau particularităţi deosebite.

_Situaţia clinică iniţială şi planificarea

În cazul de faţă, diagnosticat ca fiind: ocluzie adâncă acoperită clasa II/2 Angle, cu incisivii centrali în palato sau vestibulopoziţie. Se constată că în timpul surâsului, traiectul marginii gingivale libere este coborât, deplasat caudal în zona acestor dinţi. În zona incisivilor laterali protruzaţi, traiectul marginii gingivale libere este deplasat cranial. Această neregularitate a conturului gingival determină un zâmbet inestetic , pacienta neconştientizând însă cauzele acestei situaţii.Analizând axul longitudinal al dinţilor se observă devierea evidentă a axului longitudinal al incisivilor laterali precum şi al caninilor faţă de situaţia ideală. Uşoara înclinare distală a axului incisivului central ar trebui să crească spre canin. Înclinarea axului longitudinal al caninului este determinată de cadranul facial, definit ca o linie ce uneşte comisura bucală cu unghiul extern al ochiului. Tangenta la marginile incizale ( TA ) ale incisivilor centrali, precum şi la vârfurile cuspiziilor caninilor ar trebui să se afle cu 1 – 1,5 mm inferior faţă de marginile incizale ale incisivilor laterali. În exemplul prezentat, vârfurile caninilor nu ajung nici pe departe la nivelul acestei tangente, impunându-se astfel o corecţie, prin alungirea caninilor.În acest caz clinic nu este indicată scurtarea incisivilor centrali, deoarece raportul lungime-

lăţime al incisivilor centrali nu ar mai fi armonios, în pofida alungirii chirurgicale planificate a coroanelor . Raportul dintre diametrul cervico-incizal şi cel mezio-distal maxim al unui dinte frontal superior trebuie să fie de aproximativ la 75 % 3. În cazul examinării iniţiale a pacientei, înălţimea şi lăţimea incisivului central 1.1. sunt aproape egale, ceea ce impune o corectare.Decisivă este compararea dinţilor din hemiarcada dreaptă cu omologii lor din hemiarcada stângă . În cazul nostru este foarte evidentă asimetria dinţilor 1.1. şi 2.1.În anumite circumstanţe, un surâs poate fi atractiv chiar şi în absenţa unui raport optim între diametrul vertical şi cel orizontal al dinţilor frontali, în timp ce surâsul care expune un traiect al marginii gingiei libere asimetric, nu a fost niciodată considerat estetic.Tangentele orizontale ( TB ) la conturul marginii gingivale libere , ar trebui să se dispună astfel încât tangentele la nivelul caninilor să fie cu aprox. 0,5 mm superior faţă de tangenta la incisivii centrali. În cazul ideal, tangenta la conturul gingival al incisivilor laterali se află la circa 1,5 mm inferior faţă de cea de la nivelul caninilor10.În cazul nostru, dizarmonia tipică a curburii marginii incizale şi al conturului gingival în anomaliile din clasa II/2 Angle, impun alungirea chirurgicală preprotetică a coroanelor în vederea obţinerii unui rezultat estetic maxim.Înaintea efectuării alungirii estetice a coroanelor, medicul ar trebui să cunoască care sunt dezideratele estetice ale pacientei şi ce se poate obţine practic , ţinând cont de terenul biologic dat.În cazul pacientei noastre, este îndoielnică obţinerea unui rezultat estetic satisfăcător, fără

Fig. 1_Linie de incizie cu menaja-

rea papilele interdentare.

Fig. 2_ Evidenţierea conturului

osos marginal.

Fig. 3_Os marginal

conturat.

Fig. 4_Gingia repoziţionată pentru

verificarea conturului.

Fig. 5_Pansament gingival

Fig. 6_Situaţia după îndepărtarea

pansamentului gingival.

Page 10: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

alungirea chirurgicală coronară şi armonizarea conturului gingival. Conturul gingival armonios alături de textura gingivală sănătoasă fac parte din imaginea unui zâmbet tineresc şi atractiv.

_Prelungirea chirurgicală a coroanelor (Fig. 1 – 6)

Fig. 1 – 6 prezintă etapele alungirii chirurgicale a coroanelor. Mai întâi se execută o incizie cu menajarea papilelor interdentare, urmată de îndepărtarea porţiunilor gingivale planificate, după care se va determina, înălţimea festonului gingival. După realizarea unui lambou mucoperiostal se evidenţiază traseul nearmonios şi asimetric al osului marginal. Conturul osos se modelează atent cu o freză globulară mică sterilă. Trebuie luată în considerare lungimea radiculară totală, pentru ca după conturarea osoasă, zona radiculară implantată în os să fie suficientă. Urmează planarea radiculară cu ajutorul chiuretelor şi mecanic cu aparatul Desmoclean (Firma Hager & Werken). Osul marginal se va contura cu ajutorul unei freze sferice sterile de mărime mijlocie la viteză redusă. Ulterior, se va repoziţiona lamboul mucoperiostal fără tensiune şi se verifică cu sonda parodontală distanţa de la “noul“ nivel al marginii gingivale până la marginea osoasă, pentru a asigura lăţimea biologică necesară. Lamboul mucoperiostal va fi fixat prin sutură. Lăţimea biologică a mucoasei ataşate este definită ca suma lungimii inserţiei epiteliale şi a ataşamentului ţesutului conjunctiv. Ea însumează, în medie, 2,04 mm (fig 6-8). Distanţa de la marginea liberă a gingiei marginale până la marginea osului alveolar trebuie să fie de minim 3 mm pentru a nu afecta lăţimea biologică şi a nu risca apariţia ulterioară a unei infecţii gingivale. Dacă este necesară amplasarea subgingivală a marginii restauraţiei, distanţa ideală a marginii gingivale faţă de marginea osoasă este de 3,5 mm.În cazul alungirii coronare din considerente estetice următorii parametrii sunt de o foarte mare importanţă :_lungimea dentară absolută optimizată_simetria dreapta - stânga_conservarea papilelor

_luarea în considerare a lăţimii biologice a mucoasei fixe.În cazul clinic prezentat am aplicat un pansament gingival pentru 48 ore (pansament siliconic pe bază de aureomicină ). La îndepărtarea pansamentului, gingia se prezintă în poziţie optimă.

_Prepararea dinţilor (fig. 7– 9)

După patru săptămâni, gingia s-a conformat şi s-a fixat bine. În vederea preparării dinţilor s-a mai aşteptat încă patru săptămâni pentru stabilizarea stării gingivale şi pentru determinarea poziţiei sale definitive consecutiv vindecării. Preparaţia vestibulară a dinţilor s-a efectuat juxta şi respectiv minim subgingival. Au fost incluse în zona preparată obturaţiile preexistente. S-a avut în vedere ca în relaţie centrică, marginile restauraţiilor să nu se afle în contact articular cu dinţii antagonişti (exceptând protruzia), pentru a se evita producerea de fisuri în ceramică. De asemenea, s-a avut în vedere ca preparaţia să se realizeze în cea mai mare parte doar în zona smalţului. Datorită alungirii estetice a coroanelor, nu poate fi evitată expunerea discretă a dentinei în zona marginală. Cu ajutorul unui fir de retracţie subţire (Surgident, mărimea 1) se poate realiza o amprentare fidelă, fără sângerare.Faţetele au fost confecţionate din ceramică presată Cergo® ( DeguDent ). Ceramica presată Cergo®, este o ceramică feldspatică, cu o cromatică foarte variată şi modalităţii facile de prelucrare, fiind astfel indicată în terapia dinţilor frontali. Datorită stabilităţii extraordinare a ceramicii presate Cergo® se pot confecţiona coroane de înveliş sau punţi frontale reduse (edentaţii unidentare), cu un aspect estetic foarte bun. Înaintea fixării cu ciment dual asortat cromatic, faţetele au fost tratate timp de 3 min. cu acid fluorhidric şi cu silan ( Monobond-S, Ivoclar Vivadent ). După verificarea faţetelor cu paste Try-In (Try-In Veneer Variolink, Ivoclar Vivadent), acestea au fost fixate definitiv la nivelul bonturilor dentare, care au fost în prealabil condiţionate prin tehnica gravajului acid. Fixarea definitivă s-a realizat utilizând cimenturi duale, corespunzătoare din punct de vedere cromatic (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent).

Fig. 7_Vindecarea la opt săptămâni

şi după efectuarea în această

perioadă a unui tratament de albire

a dinţilor.

Fig. 8_Prepararea dinţilor.

Fig. 9_Verificare preparării cu

ajutorul modelului antagonist.

Page 11: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

_Comparaţia înainte/după ( Fig. 10 – 17 )

În cazul de faţă, conturul marginii gingivale a putut fi îmbunătăţit considerabil, chiar dacă s-ar fi dorit ca limita marginii cervicale a incisivilor centrali să fie plasată mai apical, lucru limitat însă, de lungimea intraalveolară a rădăcinii . Din punctul de vedere al dimensiunii verticale a coroanelor caninilor, vârfurile caninilor au fost astfel corectate, încât au ajuns la nivelul incisivilor centrali. Corectura necesară a orientării axului longitudinal al incisivilor laterali a putut fi realizată optim la nivelul dintelui 1.2.. Pentru obţinerea unei corecţii optime şi la nivelul dintelui 2.2 ar fi fost însă necesară o şlefuire mai accentuată a

substanţei dure dentare. Curbura marginii incizale a incisivilor centrali spre canini urmează paralel conturul marginii libere a buzei inferioare.În urma tratamentului efectuat, pacienta revine cu entuziasm la programările trimestriale pentru profilaxie.

_Concluzie

Problematica esteticii roşu-alb rezultată în urma înclinării incisivilor centrali asociată cu ocluzia adâncă acoperită (clasa II/2 Angle), nu se poate ameliora prin metode ortodontice cu rezultate predictibile. Cazul prezentat arată că tratamentul combinat chirurgical şi estetic cu faţete oferă atât un aspect estetic vizibil îmbunătăţit al dinţilor, precum şi o armonizare gingivală plăcută cu un contur gingival individualizat.

Lista cu literatura se poate obţine de la editură.

Dr. med. dent. CatrinKramer MSc ( Master of Science )1992-1997 Studiul de stomatologie la Tübingen,1997-1999 Colaborator ştiinţific în departamentul de protetică (Prof.H.Weber) a clinicii universitare din

Tübingen,1999-2000 Medic stomatolog angajată în cabinetul Prof.Dr.J.Einwag (colegiul medicilor stomatologi din Baden-Württemberg); din 2002 asociată la un cabinet stomatologic în Kamen cu specializare în implantologie şi estetică dentară. Master of Science Implantologie (Donauuniversität), autorarea cărţii “Cum se obţin dinţii frumoşi”.

Dr. med. dent. Achim Sieper MScImplantolog şi homeopat, cu specializare protetică (APW), fondator ALL-DENTE Institut pentru informare şi inovaţie stomatologică, expert marketing în domeniul

sănătăţii. Autorul de cărţi Bestseller, printre altele : “Apostelmarketing ®” şi “Implantate – Bissfest ein Leben lang”, preşedintele Societăţii Master Implantologilor.

ALL DENTE HausPraxisklinik Dr. Sieper u. PartnerLünenerstraße 7359174 KamenTel.: 0 23 07/1 80 18www.all-dente.com

Page 12: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

_Performanţa clinică acceptabilă a unui ciment dentar presupune o rezistenţă adecvată a acestuia la deteriorarea în cavitatea orală, o legătură strânsă prin angrenaj mecanic şi adeziune, o rezistenţă mare la tensiune, proprietăţi bune de manipulare, cât şi o durată acceptabilă de lucru şi de priză şi o compatibilitate cu substratul biologic.

Cimenturile răşinice sunt utilizate, în general, pentru restaurările estetice (pe bază de ceramică sau răşină) şi au devenit foarte folosite deoarece acestea rezolvă dezavantajele date de solubilitatea şi lipsa adeziunii observate la materialele prece-dente. Stomatologia restaurativă este într-o continuă schimbare, dată, în parte, de noi aplicaţii clinice ale materialelor deja existente cât de introducerea unor noi materiale.

Kerr a introdus de curând NX3, un ciment răşinic de a treia generaţie cu polimerizare duală, care are următoarele caracteristici:- Sistem brevetat de iniţiere fără amine şi o ma-trice răşinică optimizată.- Aplicare simplificată: seringa auto-mix elimină amestecarea manuală.- Aplicaţii cu fotopolimerizare: este un ciment uti-lizat pentru faţete şi este indicat pentru o perioadă nelimitată de lucru.- Aderă la toate substraturile: are o adeziune excelentă la dentină, smalţ, blocurile CAD/CAM, ceramică, porţelan, răşină şi metal.- Autogravare sau gravare completă: compatibili-tate cu protocolul de adeziune. Nu este necesar un activator cu polimerizare duală.- Stabilitate superioară a culorii: estetică de lungă durată pentru ambele tipuri de ciment cu polime-

Autori_Prof. Dr. Montri Chantaramungkorn, Thailanda

Proceduri de cimentare pentru obţinerea unor rezultate estetice predictibile: sfaturi & trucuri

Page 13: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

rizare duală şi fotopolimerizabil.- Manipulare optimă: se poate curăţa uşor când este sub formă de gel.

În acest articol se discută despre tehnicile proce-durii de adeziune estetică pentru noul material NX3 la restauraţii din ceramică sticlă întărită cu leucit cu obţinerea unor rezultate estetice predictibile.O şedinţă de cimentare răşinică estetică poate fi împărţită în 6 paşi:Pasul 1 Proba şi controlul culorii restauraţiilor re-alizate în laboratorPasul 2 Tratamentul adeziv al suprafeţei internePasul 3 Tratamentul adeziv al suprafeţei dentarePasul 4 Cimentarea adezivăPasul 5 Controlul - corectarea ocluzieiPasul 6 Finisarea şi lustruirea

_Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 27 de ani s-a prezentat la cabinet cu o margine gingivală neplăcută de cu-

loare neagră apărută de la coroanele din porţelan fuzionat pe metal ale ambilor incisivi centrali maxi-lari (Fig. 1, 2). După tratament, noile restaurări din ceramică sticlă întărite cu leucit (Empress Esthetic) (Fig. 3) cimentate cu NX3, sunt armonios inte-grate în raport cu dinţii adiacenţi şi cu arhitectura gingivală (Fig. 4, 5).

Pasul 1: Proba şi controlul culorii restauraţiilor realizate în laborator

Mai întâi a fost verificată adaptarea marginală şi contactul proximal al restauraţiei realizate în labo-rator pe un model turnat prin presiune. Cu cât potrivirea este mai bună, cu atât excesul de ciment răşinic adeziv poate fi îndepărtat mai uşor şi pericolul ca şi compozitul adeziv să picure din zona de adeziune şi în timpul îndepărtării excesu-lui este mai mic (Fig. 6).Gelurile de probă s-au potrivit ambelor tipuri de ciment: cu polimerizare duală şi fotopolimerizabil, ceea ce reprezintă un mare avantaj atunci când este vorba de restauraţiile estetice.

Page 14: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

10 dentistry 2 2008

Intro Kit-ul conţine 3 culori – galben, transparent şi alb – dar sunt disponibile şi alte nuanţe. În cabi-netul meu, transparent, alb şi alb opac sunt culorile cel mai des utilizate. Gelul de probă transparent a fost folosit pentru potrivirea lucrării în raport cu dintele adiacent (Fig. 7).Alegerea şi controlul culorii a fost verificată prin utilizarea gelului de probă. Acest pas este de mare ajutor pentru stabilirea culorii finale a restauraţiei în combinaţie cu nuanţa răşinei adezive (Fig. 8).În acest moment este posibilă doar o corectare minimă a restauraţiei, altfel, aceasta trebuind trimisă înapoi în laborator pentru corecţie, iar şedinţa pentru adeziunea restaurării trebuind amânată. Pasul 2: Tratamentul adeziv al suprafeţei interne

După spălarea temeinică a gelului de probă şi uscarea uşoară cu aer comprimat fără ulei, partea interioară a ceramicii pe bază de cuarţ

a fost condiţionată cu acid fluorhidric 5% timp de 60 secunde. Acest lucru facilitează modifi-carea morfologică optimă a suprafeţei pentru pătrunderea prime-rului pe bază de silan (Fig. 9). Pentru acest tip de ceramică silanul joacă rol, în principal, de promoter al umidităţii pe suprafaţa aspră şi pentru aplicarea succesivă a agentului ad-eziv (Fig. 10).Acest aspect strălucitor pe suprafaţa interioară a devenit vizibilă după uscarea primerului pe bază de silan cu aer cald timp de 2 minute (Fig. 11). După tratarea suprafeţei adezive şi înaintea montării, resturaţia trebuie protejată de lumină (Fig. 12).

Pasul 3: Tratamentul adeziv al suprafeţei den-tare

A fost utilizat OptiClean pentru îndepărtarea completă a cimentului temporar si a debrisului. Acesta îndepărtează toate urmele de ciment tem-porar şi oferă o suprafaţă de adeziune perfect curată pe întrega preparaţie dentară. OptiClean se

Fig. 13

Fig. 15

Fig. 14

Fig. 16

Fig. 17 Fig. 18

Page 15: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 11

utilizează la turaţie redusă şi este un instrument de unică folosinţă cu diametrul de 1.6 mm, ce permite accesul interproximal excelent (Fig. 13).

După îndepărtarea completă a cimentului tempo-rar, câmpul de operare şi suprafaţa preparaţiei den-tare au fost adecvat pregătite prin aplicarea unei benzi pe dinţii adiacenţi. Gingia a fost retractată cu un fir de retracţie #00 Ultrapak (Fig. 14).

Conform indicaţiilor producătorului, NX3 este compatibil cu adezivii cu autogravare (OptiBond All-In-One) şi cu gravare completă (OptiBond Solo Plus, OptiBond FL) şi duce la obţinerea unei legături rezistente chiar dacă cimentul este fotopolimeri-zabil sau cu polimerizare duală. În acest caz, am ales un adeziv cu gravare completă (OptiBond FL).

S-a realizat gravarea completă a smalţului/den-tinei şi suprafeţei din răşină a miezului compozit timp de 15 secunde cu gel Kerr cu acid fosforic

37.5%. După aceea, s-a utilizat o cantitate mare de apă pentru clătire până când agentul de gravare a fost complet îndepărtat (Fig. 15).După clătirea şi uscarea uşoară cu aer suprafaţa gravată a fost adusă în starea de umezeală adecvată. Pe suprafaţa condiţionată a fost aplicat OptiBond FL Prime printr-o mişcare uşoară de fre-care timp de 15 secunde. După o încă o sesiune de uscare timp de 5 secunde, s-a îndepărtat solventul volatil. În acest moment, suprafaţa smalţului/den-tinei ar trebui să aibă un aspect uşor strălucitor (Fig. 16-19). Fotopolimerizarea nu este recomandată! Suprafaţa a fost pregătită pentru un adeziunea restauraţiei cu ciment NX3 cu polimerizare duală. Pasul 4: Cimentarea adezivă

Cimentul răşinic NX3 cu polimerizare duală a fost uşor aplicat pe suprafaţa interioară a restauraţiilor anterior preparate (Fig. 20). Montarea restauraţiilor pe suprafeţele dentare

Fig. 19 Fig. 20

Fig. 21 Fig. 22

Fig. 23 Fig. 24

Page 16: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

12 dentistry 2 2008

preparate adeziv s-a făcut prin presare uşoară pe marginea incizală (Fig. 21, 22). Aceasta s-a făcut imediat după aplicarea cimentului. Excesul de ciment aflat în stare de gel a fost uşor îndepărtat cu o spatulă ascuţită interproximal (Fig. 23).

În timpul montării trebuie evitată concentrarea directă a luminii de lucru pe restauraţie. În acest moment, s-a exercitat o presiune mai mare pentru a sigura faptul că restauraţia este complet fixată şi că stratul de ciment este cât mai subţire posibil. După îndepărtarea excesului de ciment şi a firu-lui de retracţie gingivală, toate suprafeţele au fost fotopolimerizate timp de 20 secunde fiecare, uti-lizând o lampă de fotopolimerizare cu LED de pu-tere mare (Fig. 24-27).

Chiar dacă a fost utilizat un ciment cu polimeriza-re duală, fotopolimerizarea a asigurat o mai bună polimerizare şi o mai bună adeziune la suprafaţa dentară.

Atunci când sunt utilizate cimenturi cu polimeriza-re duală, clinicienii trebuie să întârzie procedura de fotopolimerizare cât mai mult posibil clinic.

În acest mod, poate fi atins un grad mare de con-versie a cimentului răşinic după fotoactivare, re-ducând riscul absorbţiei unui exces de apă.

Pasul 5: Controlul şi corectarea ocluziei

Corectarea ocluziei a fost executată în condiţii de siguranţă după montarea adezivă a restauraţiilor la dinţi. Aceasta poate fi făcută prin verificarea existenţei unui contact prematur în r.c. şi a in-terferentelor laterale în mişcările de propulsie a mandibulei. Contactul prematur poate fi corectat cu o freză cu diamant fin la viteză mare (Fig. 28-30a).

Pasul 6: Finisarea şi lustruirea Suprafaţa ceramică a fost corectată prin şlefuire

Fig. 30a Fig. 30b Fig. 30c Fig. 30d

Fig. 25

Fig. 28 Fig. 29

Fig. 26 Fig. 27

Page 17: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 13

a fost apoi lustruită până la obţinerea unui luciu puternic cu OptraFine (Ivoclar Vivadent), un sistem de lustruire cu diamant, nou, foarte performant, destinat materialelor ceramice, care permite o combinaţie unică între aplicarea foarte eficientă şi obţinerea unor rezultate perfecte ale lustruirii.

Marginile ceramice interproximale de sub linia gingivală au fost finisate şi lustruite cu Epitex Strips (GC) pentru obţinerea unei tranziţii line. Aceste benzi sunt foarte subţiri deoarece parti-culele abrazive nu sunt lipite pe bandă cu adeziv. Aceasta permite şi accesul mai uşor în punctele de contact strâns şi permite minimizarea deteriorării gingivale.

_Concluzii

Agentul adeziv ideal ar trebui să:

- asigure o adeziune durabilă între structurile im-plicate- ofere o adaptare marginală bună,precum şi să aibă calităţi suplimentare, cum ar fi:- proprietăţi biomecanice optime,- solubilitate mică în cavitatea orală, - radioopacitate,- durată crescută de prelucrare şi priză pentru o

mai bună manipulare,- vâscozitate adecvată pentru o montare completă şi- proprietăţi estetice optime.

În prezent, nu este disponibil pe piaţă un ciment ideal pentru aceste situaţii. NX3 a fost creat pentru a îndeplini toate aceste cerinţe. Clinicienii ar trebui să trebui să utilizeze în general acest produs, la cimentarea estetică a coroanelor, faţetelor, inlay-urilor, onlay-urilor, restauraţiilor CAD/CAM pentru obţinerea unor rezultate estetice mai preductibile.

Lista cu literatura este disponibilă la editură.

_contact

Prof. Montri Chantaramungkron lucrează în Departa-mentul de Stomatologie Restaurativă al Facultăţii de Stomatologie, la Univer-sitatea Chiang Mai aflată lîngă Bangkok, Thailanda

Fig. 31 Fig. 32

Fig. 33 Fig. 34

Page 18: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

Sistem de albire

Solu�ia cea mai simpl�

str�lucitor. pentru un zâmbet

Zaris White & Brite™

3M ESPE v� ofer� un material profesional cu care pute�isatisface exigen�ele pacien�ilor dumneavoastr�: Zaris White & Brite.

• Sistem de albire eficient, pe baz� de peroxid de carbamid�, care protejeaz� din�ii pacien�ilor

• Tehnic� de aplicare simpl� (tehnica gutierei)• Disponibil în 3 concentra�ii: 30%, 16%, 10% pentru utilizare atât

în cabinet cât �i acas�• Seringi calibrate �i gradate pentru a evita excesul de material• Din�i albi �i str�lucitori pentru o perioad� îndelungat�

3M România SRL, 3M ESPE Dental products, Bucharest Business Park, Str. Menuetului nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, Bucure�ti, tel. 021.202.80.53, fax.021.317.31.84

Page 19: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 15

Autori_Manfred Kern

Ceramica integrală în protetica pe implante. Simpozion de evaluare a experienţei clinice în ceramică

Fig.3_ZrO2-Bontul artificial din

zirconium şi coroana de înveliş fără

schelet metalic, confecţionată din

ceramică de disilicat de litiu CAM-

frezabilă.

Fotografie: Zitzmann

În anul 2006, restaurările integral ceramice au depăşit un prag important. Au fost confecţionate şi inserate peste două milioane de restauraţii din ceramică integrală (inlay, onlay, coroane parţiale, coroane totale şi punţi). Folosirea pe scară largă a acestui material nu ar fi fost posibilă fără ceramica de mare rezistenţă din oxid de aluminiu (Al2O3) şi oxid de zirconiu (ZrO2). Experienţele empirice şi clinice au avut un rol hotărâtor în utilizarea ceramicii pe bază de oxizi şi în suprastructuri şi coroane în protetica pe implante. Utilizarea ceramicelor pe bază de oxizi pentru suprastructura pe implante a fost tema predominantă la cel de-al şaselea simpozion al grupului de lucru pentru ceramică în stomatologie (asociaţie înregistrată AG Keramik), care s-a

desfăşurat concomitent cu Congresul Anual al Societăţii Germane pentru Implantologie (DGI).

Sub motto-ul “Ceramica integrală –evoluţie prin materiale şi tehnici revoluţionare”, profesorul Axel Zöllner al Universităţii Witten/Herdecke a trecut în revistă probleme legate de aplicarea şi folosirea ceramicii integrale în protetica pe implante. Ceramica ZrO2 reprezintă un material cu o toleranţă biologică foarte ridicată; biocompatibilitatea a fost confirmată prin procedura specifică de aprobare de către FDA (Food and Drug Administration). Deşi nu sunt încă cunoscute fracturi ale scheletelor de punţi din ZrO2, profesorul Zöllner a recomandat, totuşi, modelarea anatomică a capelor cu cuspizi, pentru a susţine straturile de legătură şi pentru a reduce riscul fracturării ceramicii (Chipping).

Fig. 3

Page 20: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

16 dentistry 2 2008

Chiar dacă ZrO2 a reuşit, prin aceste calităţi, sa păşească pe terenul proteticii pe implante, referentul a recomandat ca folosirea ceramicii pe bază de oxizi pentru suprastructuri, să fie încă atent evaluată. Cu toate că această tehnică este deja folosită (fig. 1), bonturile artificiale din ZrO2, obţinute prin frezare, pe implanturi din titan nu pot fi încă încadrate în studiile universitare. Conform unui studiu realizat de Cho et al.(2002), în cazul unor relaţii ocluzale dificile, este încă de preferat bontul artificial din titan.Pentru a preveni formarea de recesiuni gingivale, se recomandă folosirea coroanelor cu margini supragingivale. În acest caz, bonturile din ZrO2 cu forme gingivale împiedică vizualizarea (prin transparenţă) implantului din titan. Conform afirmaţiilor făcute de Zöllner, prin scurtarea şi şlefuirea bonturilor confecţionate din ZrO2 poate apare pericolul de a deteriora structura policristalină a ceramicii prin supraîncălzire, determinând apariţia microfisurilor. Pentru ca bonturile artificiale să corespundă profilului de emergenţă a gingiei, realizarea structurilor individuale este urmărită cu ajutorul unui scaner digital.

Sistemul CARES (Straumann) oferă posibilitatea de a realiza bonturi individualizate atât din

titan, precum şi din ZrO2, şi de a le conecta prin înşurubare cu implantul, bazându-se pe o scanare a modelului (fig. 2). Coroana finală a implantului poate fi realizată din ceramică pe schelet metalic, din ceramică pe bază de oxizi (Al2O3, ZrO2 ) faţetată sau integral, ceramică din disilicat de litiu (e.max CAD) (fig. 3).Dacă în urmă cu 20 de ani se utilizau implante pe baza de oxid de aluminiu (Al2O3), acestea nu au trecut proba timpului, datorită producerii fracturilor. Conform doctorului Zöllner, încă nu există date clinice pe termen lung asupra implantelor apărute recent pe piaţă, dintr-o singură bucată fabricate din ZrO2 şi sinterizate industrial (fig. 4).

_Între coroană şi implant

Dr. Doc. Privat Andreas Bindl, de la Universitatea Zürich, în lucrarea cu titlul “Tratamentul cu implante confecţionate prin tehnica CAD/CAM” a prezentat realizarea bonturilor artificiale individualizate din ceramica ZrO2. În cazul folosirii unei suprastructuri metalice, Bindl recomandă plasarea subgingivală a zonei de îmbinare dintre bontul artificial şi marginea coroanei, pentru a îmbunătăţi aspectul estetic şi a împiedica metalul să transpară.De menţionat este că din punct de vedere parodontal ar fi totuşi de preferat amplasarea supragingivală a marginii coroanei pentru a împiedica iritaţia mecanică a parodonţiului. Astfel, zona de îmbinare poate fi mult mai uşor igienizată.

Din acest motiv, se recomandă folosirea ZrO2 ca şi material de confecţionare a bonturilor artificiale, pentru a proteja parodonţiul şi a îmbunătăţi aspectul estetic. Suprastructura individualizată poate fi scanată cu ajutorul camerei de triangulare (CEREC 3D) şi se poate alege din baza de date dentare o coroană adecvată. O coroană din ceramică integrală, modelată anatomic, fără schelet metalic, poate fi obţinută prin frezare dintr-un bloc de ceramică din silicat care dispune, asemănător smalţului şi dentinei, de diferiţi pigmenţi cromatici (VITA TriLuxe, Ivoclar Vivadent Multishade). Coroana se va fixa definitiv, ulterior şlefuirii sau glazurării, cu adeziv monomer fosfatic. Aceasta procedură a fost studiată de-a lungul a

Fig. 1_Bont artificial din ZrO2 cu

profil de emergenţă individualizat.

Fotografie: Zöllner

Fig. 2_Suprastructura din titan cu

ZrO2 şi bont artificial din titan, şi

coroane integral ceramice.

Fotografie: Zöllner

Fig. 4_Implante realizate

dintr-o singură bucată din ZrO2

industrializat, nu au o confirmare

clinică pe termen lung.

Fotografie: Kern

Fig. 2

Fig. 1

Fig. 4

Page 21: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 17

trei ani la Zürich şi s-a dovedit funcţională (fig. 5).Pentru a compensa convergenţa unui implant care nu este orientat perfect în ax , cu ajutorul unei lucrări cu şurub, dr. Bindl recomanda o meziostructură din ceramică ZrO2. Acest bont artificial poate fi modelat individual ca Wax-up, poate fi adaptat cu exactitate la ţesutul moale şi poate fi scanat cu camera EOS.

Datele de prelucrare a suprastructurilor şi a coroanei implantului pot fi transmise online centrului de frezare (infiniDent, Lava). Pentru simplificarea formării bontului artificial individual, Bindl a recomandat ca blocul de ZrO2 să fie prevăzut din fabricaţie cu un element de înşurubare, pentru a putea fi înşurubat în implant. În acest fel, bontul artificial ar putea fi şlefuit automat în aparatul de frezare CAM. (fig. 6).

_Implantele imediate - clinic posibil?

Cunoştinţele acumulate referitoare la efectul biomecanic al implantelor asupra ţesutului osos peri-implantar şi interesul crescut al pacienţilor pentru o durată mai scurtă a tratamentului, au crescut simţitor cererea pentru implantarea imediată.Sub deviza provocatoare “Dinte extras-aplicare de implant- şi coroană pe acesta” medicul dentist Sören Hansen din Wolfsburg a analizat în cadrul simpozionului despre ceramică, opţiunile unui tratament cu implante imediate, implantare precoce sau tardivă.

Tratarea imediată pierderii dintelui facilitează, după Hansen, o conservare optimă a structurilor osoase şi gingivale, fără a fi necesare intervenţii laborioase reconstructive.

Implantarea imediată este indicată în situaţiile în care există masă osoasă suficientă pentru asigurarea stabilităţii primare, iar ţesuturile moi nu prezintă inflamaţii. În acest fel papilele pot fi prezervate, este evitat colapsul alveolar şi, de asemenea, se poate evita decolarea chirurgicală a

lamboului muco-periostal. În zonele anterioare ale mandibulei, precum şi în edentaţiile intercalate din zona laterală, există premise favorabile implantării imediate; în cazul edentaţiilor terminale se recomandă mai multă precauţie. La maxilarul superior cu masa osoasă predominant spongioasă, în zonele anterioare cu edentaţii intercalate reduse, care prezintă încărcare limitată, implantarea imediată a devenit, între timp, o opţiune terapeutică de luat în considerare. La maxilarul superior, în edentaţiile laterale reduse, până la dintele 4, implantarea imediată poate fi considerată potrivită, în timp ce alte zone sunt critice pentru aceasta.

În cazul alveolei intacte nu se produce o atrofiere a limbusului alveolar în direcţie verticală şi orizontală; este utilizată capacitatea de resorbţie a osului. Implantul imediat devine problematic atunci când discontinuitatea osoasă depăşeşte distanţa de 1,5-2 mm şi spaţiul este invadat de ţesut conjunctiv. Deplasările relative între implant şi patul osos înconjurător trebuie evitate. Studii clinice efectuate indică utilitatea în practica zilnică a implantelor singulare inserate imediat în zona maxilară anterioară. Printre factorii de risc ai pacienţilor amintim: fumatul, bruxismul şi afecţiunile parodontale.

“Implantarea imediată temporizată” reprezintă o soluţie clinică promiţătoare, care se efectuează în 6 până la 12 săptămâni după vindecarea epitelială şi înaintea consolidării osoase (fig. 7 şi 8).După Hansen, trebuie evitată încărcarea imediată a unei coroane provizorii aplicată la nivelul unui implant, pentru a nu influenţa negativ faza de vindecare-chiar şi în cazul maxilarului superior edentat total. O încărcare timpurie poate fi iniţiată după trei săptămâni şi, poate fi crescută treptat, concomitent cu remodelarea osului.Încărcarea imediată poate fi recomandată doar în cazul imobilizării primare a cel puţin 4 implante la

Fig. 5_Bont artificial din oxid

de zirconiu ( ZrO2 )cu coroană

din ceramică silicat, fără schelet

metalic, în partea dreaptă aspectul

radiologic

Fotografie: Bindl

Fig. 6_Bloc de ceramică pe baza

de silicat cu bontul artificial

integrat din ZrO2 şi îmbinare prin

înşurubare

Fig. 5 Fig. 6

Page 22: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

18 dentistry 2 2008

nivelul mandibulei. În cazul inserării imediate a unui singur implant, sistemul de lucru chairside CAD/CAM oferă, după Hansen, avantaje reale.În acest fel se poate realiza în cel mai scurt timp suprastructura fără amprentă şi model. Coroanele pe implantare din ceramică de silicat sau ceramică pe bază de oxizi se recomandă să fie fixate adeziv sau cimentate, şi nu înfiletate, pentru a elimina posibilitatea dislocării implantului.Prin tehnica adezivă restauraţia poate fi realizată mai facil.În plus, în zona dintre coroană şi bontul artificial nu se pot infiltra germeni ce favorizează apariţia unei halene specifice, neplăcute. Implantele cu conexiune conică cu abutmentul sunt, după Hansen, de preferat celor cu conexiune hexa sau octagonale.

_Computerul pregăteşte implantarea

Tehnicianul dentar Hans Geiselhoeringer din München relatează despre folosirea stereolitografiei în realizarea şabloanelor de foraj pentru inserţia intraosoasă.În prezent, caracteristicile patului osos pot fi vizualizate graţie radiologiei tridimensionale asistate de calculator. Astfel, se poate localiza traiectoria canalului nervului şi se precizează cu exactitate poziţia, precum şi profunzimea penetrării implantului. Cu ajutorul înregistrării 3-D se confecţionează stereolitografic un şablon de foraj (NobelGuide), care permite efectuarea cu precizie a forajelor intraosoase (fig. 9). De asemenea, scanarea CT face posibilă calcularea anticipată a mezostructurilor şi a scheletelor ceramice. În anumite cazuri, se poate efectua chiar în prealabil o punte pe implante ce poate fi pusă la dispoziţie în timpul intervenţiei ca lucrare imediată.Aşadar se poate insera partea intraosoasă, după Glauser (2006), folosind metoda de chirurgie ghidată prin utilizarea şabloanelor, fără decolarea lamboului muco-periostal.

Fig. 7_Bont artificial ZiReal din

ZrO2 după individualizarea în

cavitatea bucală a pacientului.

Fotografie: Hansen

Fig. 8_Dintele 22 - două ore post

implantare, fără încărcare imediată.

Fotografie: Hansen

Fig. 9_Înregistrare CT pentru

şablonul grafic de foraj stereolitic.

Redare imagine: Geiselhoeringer/

Nobel Biocare

_contact cosmeticdentistry

Manfred KernArbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.V.E-Mail: [email protected]

Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

Recl

ama

dvs.

aic

i!

Page 23: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 19

_Introducere

Cazurile extreme de alterare a funcţiilor fiziologice ale aparatului dento-maxilar şi implicit a esteticii şi fizionomiei pacientului au constituit întotdeauna o provocare pentru medicul chirurg implantolog şi protetician.Atrofia avansată a ţesuturilor dure şi moi, cu edentaţii extinse, în urma bolii parodontale şi/sau a protezărilor mobile de lungă durată, alterarea consecutivă a confortului, aspectului şi chiar a psihicului pacientului reprezintă gama complexă a tulburărilor cu care medicul trebuie să se confrunte. În cazul acestor pacienţi care, foarte frecvent sunt dezarmaţi, deprimaţi şi susceptibili vis a vis de reuşita actului medical, optăm de preferinţă pentru un plan de tratament de scurtă durată, cu rezultate imediate, minimal invaziv, menit în primul rând, să consolideze motivarea pacientului, să reducă sau să elimine tulburările simptomatice şi psihico-emoţionale care reprezintă principalul handicap al pacientului. Îndeplinirea acestui plan reprezintă, de obicei, doar o etapă a rezolvării definitive, de amploare a unui astfel de caz şi este fundamentul întregului concept terapeutic. Această etapă hotărăşte în cea mai mare măsură succesul întregului tratament.

_Concept, material, metodă

Pacientul în vârstă de 66 de ani, de sex bărbătesc, dintr-o localitate din nordul ţării, s-a prezentat în clinica noastră solicitând tratamentul problemelor estetice (cu implicaţii sociale), articulare şi digestive.

Pacientul fusese protezat în urmă cu aproximativ 6 ani, parţial cu proteză fixă (punţi) ce era definitiv compromisă şi în mare proporţie pierdută prin mobilizarea şi expulzarea dinţilor stâlpi, şi parţial cu proteze acrilice care nu au fost niciodată acceptate şi purtate (Fig.1). Pacientul prezenta un exacerbat reflex de vomă cu o puternică componenţă psihotică (reflexul fiind provocat chiar de menţionarea în conversaţie a protezării mobilizabile). Pierderea dinţilor consecutiv cu atrofia marcată a oaselor maxilare şi eşecul protezării a condus la alterarea gravă a aspectului facial prin prăbuşirea etajului inferior, pierderea tonusului muscular, dispariţia buzelor, apariţia ridurilor adânci ce se extind chiar spre etajul mediu (Fig.2a,2b).Faza de asanare, constând în extracţia dinţilor restanţi şi chiretajul ţesutului de granulaţie, nu a putut fi urmată de o protezare provizorie pentru perioada de 6 săptămâni, din acelaşi motiv al reflexului exacerbat de vomă care ar fi condus pacientul, din nou, în starea de deziluzie şi dezarmare vis a vis de tratamentul stomatologic. Concomitent cu asanarea s-au implantat transgingival 4 implanturi tip şurub, din sistemul Dyna Helix, în zonele 13,15,23,25, folosind astfel timpul de vindecare postextracţional şi pentru osteointegrarea implanturilor în osul maxilar (Fig.3a, 3b, 3c, 3d). Perioada de aşteptare de 6 săptămâni a fost, de fapt, intens folosită pentru pregătirea psihicului pacientului şi întărirea colaborării medic-pacient. Pornind de la explicarea în detaliu a planului de tratament, a mecanismului de ancorare a viitoarelor proteze, a formei şi modului de folosire a acestora, s-au creat premizele acceptabilităţii

Adaptarea tratamentului restaurativ necesităţilor pacientului şi în ordinea priorităţilor acestuiaAutori_Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre

Fig.1_Ortopantomogramă la

începutul tratamentului

Fig.2a si 2b_Imagini extraorale

înaintea tratamentului: facies

îmbătranit cu accentuarea

şanţurilor şi ridurilor

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 12a Fig. 12b

Fig. 1

Page 24: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

20 dentistry 2 2008

lucrărilor protetice. Foarte utile în această fază au fost modelele demonstrative, poze de detaliu ale lucrărilor protetice inserate şi capacitatea medicului de a conduce pacientul conversaţional spre încrederea bazată pe informarea adecvată şi adaptată nivelului de înţelegere al pacientului (Fig.4). Folosind medicaţie specifică (Vomex A) şi anestezic de contact aplicat pe partea distală a bolţii palatine şi pe vălul palatin, s-a exersat amprentarea. S-au folosit linguri standard din plastic care s-au adaptat prin tatonări repetate la lungimea necesară amprentării şi totodată la suportabilitatea pacientului în zona critică. S-a procedat apoi la amprentarea câmpurilor protetice cu un material alginat pentru confecţionarea în laborator a lingurilor individuale şi a şabloanelor de ocluzie. Această fază a fost totdeauna considerată de pacient ca un prag de netrecut. Amprentarea a decurs însă normal, fără a constitui un eveniment neplăcut pentru pacient, obţinând astfel primul mare succes în realizarea protezării. De la acest punct a crescut considerabil încrederea pacientului în reuşita planului de tratament.

După expirarea timpului de vindecare de 6 săptămâni s-a procedat, în aceeaşi şedinţă, la implantarea transgingival a trei implanturi şurub (Dyna Helix) în zonele 33,43 şi median (31-41) (Fig.5), la înregistrarea ocluziei cu ajutorul şabloanelor, şi la amprentarea de precizie a celor două arcade. La maxilar s-a amprentat simplu peste şuruburile de vindecare iar la mandibulă cu ajutorul şuruburilor speciale de amprentare aparţinând sistemului de implanturi, folosind un material silicon de adiţie (Panasil) şi lingurile individuale (Fig.6).În aceeaşi zi s-au trimis laboratorului amprentele şi înregistrarea ocluziei şi s-au comandat piesele supraconstrucţiei în funcţie de grosimea gingiei la nivelul fiecărui implant. Pentru maxilar au fost comandate 4 bonturi prefabricate tip patrice pentru sistemul capsă şi 4 matrice, iar pentru mandibulă 3 bonturi turnabile.După 4 zile s-a probat piesa metalică a construcţiei mandibulare, reprezentată de o bară tip Dolder ancorată pe cele 3 implanturi prin bonturile cu şurub ale supraconstrucţiei (Fig.7). După încă 6 zile am primit din laborator piesele protetice la gata, respectiv bara Dolder finisată şi cele două proteze acrilice armate tip “Cover-denture”, proteza inferioară având deja montaţi călăreţii pe partea mucozală (Fig.8a, 8b, 8c). Ambele proteze au fost reduse la minimum de volum şi zonă de acoperire.S-au inserat bonturile supraconstrucţiei, bara Dolder şi proteza inferioară (Fig.9a,9b). La proteza superioară s-au lărgit lăcaşurile de deasupra fiecărui implant şi s-au fixat intraoral matricele capselor, în baza protezei, cu acrilat autopolimerizabil. Apoi s-au adaptat şi corectat contactele ocluzale şi marginile protezei. În faţa unei oglinzi i s-a prezentat pacientului noua înfăţişare, i s-a făcut instructajul cu privire la folosirea şi întreţinerea pieselor protetice fixe şi mobilizabile şi s-au acordat sfaturile pentru o adaptare rapidă şi eficientă (Fig.10). Surprinzător, senzaţia de vomă nu a mai apărut nici spontan dar nici provocat de introducerea sau îndepărtarea protezelor. O uşoară crispare a muşchilor feţei şi tendinţa de a vorbi foarte puţin, fără a exprima pe larg primele impresii, denotau totuşi impactul masiv al restaurării asupra unei sensibilităţi exacerbate (Fig.11a,11b).

Fig.3a_Implantare transgingivală

minim invazivă

Fig.3b_Fixarea bonturilor de

vindecare

Fig.3c_Aspect postoperator al

arcadei superioare

Fig.3d_Implant tip şurub din

sistemul Dyna Helix

Fig.4_Modele demonstrative

pentru exemplificarea cât mai

corectă a soluţiilor de protezare

Fig. 3a Fig. 3b

Fig. 3d

Fig. 4

Fig. 3c

Page 25: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 21

Pacientul a fost programat pentru o şedinţă de control şi eventuale corecturi în termen de 10 zile. O singură îndoială plana încă asupra adaptabilităţii, şi anume asupra adaptării articulare la dimensiunea ocluzală stabilită arbitrar. Imposibilitatea protezării provizorii nu a permis tatonarea şi stabilirea gradat a dimensiunii ocluzale.

_Rezultate, comentarii, concluzii

Totuşi, după 10 zile pacientului i-au mai fost necesare doar minime corecturi ale punctelor de contact. Problemele articulare dispăruseră, faciesul era complet relaxat, pacientul avea un tonus şi o mină optimistă, exprimându-şi deja dorinţa pentru extinderea şi continuarea tratamentului, într-un viitor, până la o protezare fixă. Nu au existat nici probleme de masticaţie, vorbire sau deglutiţie (Fig.12a,12b). Tratamentul s-a încheiat astfel după numai 9 săptămâni.

Impresia proprie, dar şi a cercului de prieteni şi a familiei, asupra aspectului intra şi extraoral al restaurării este foarte pozitivă, pacientul însuşi se simte ca întinerit, cu un mare potenţial de reabilitare a relaţiilor sociale prin reconsiderarea poziţiei eului în cadrul acestora şi eliminarea handicapului la nivel psihic. În cazul pacienţilor cu un prag înalt al sensibilităţii reflexogene şi cu deprecierea calităţii vieţii sociale cauzată de handicapul estetic şi implicit psihic, am considerat optimal tratamentul ce poate conduce în cel mai scurt timp şi în cel mai nesolicitant mod spre reabilitarea estetică, social-emoţională. Hotărâtor pentru succesul restaurării au fost folosirea implanturilor pentru ancorarea pieselor protetice şi considerarea componentei psihice a problematicii la adevărata sa pondere.

Fig.5_Aspect postoperator al

arcadei inferioare

Fig.6_Amprenta funcţională

inferioară in lingură individuală

Fig.7_Bară tip Dolder inferioară

ancorată pe implanturi prin

înşurubare

Fig.8a_Aspect intraoral al barei

inferioare

Fig.8b_Imagine mucozală a

protezei superioare cu lăcaşurile

matricelor capselor

Fig.8c_Imagine mucozală a

protezei inferioare cu călăreţii

montaţi

Fig.9a_Patricele capselor agregate

pe cele 4 implanturi superioare

Fig.9b_Reducerea la minim a plăcii

palatinale a protezei superioare

pentru suprimarea/evitarea

reflexului de vomă

Fig.10_Imagine intraorală la

sfârşitul tratamentului

Fig.11a si 11b_Imagini extraorale

după inserarea protezelor

definitive; se poate observa uşoara

crispare a muşchilor feţei

Fig.12a si 12b_Imagini extraorale

la sfârşitul tratamentului; se

poate observa aspectul întinerit al

pacientului

_contact

Dr. Cristian UrsuEste specializat în implantologie şi acreditat de societăţi ştiinţifice ca DGZI în Germania, ICOI în SUA. Autor a numeroase articole în publicaţii consacrate de specialitate. Membru al camerei medicilor dentişti din landul

Nordrhein-Westfallen, Germania din 1990, ca şi al CMDB şi SSER. Este medic coordonator al clinicii de implantologie şi estetică dentară SIRONA din Pipera/România

Dr. Dan PetreAbsolvent al Facultăţii de Medicina Dentara UMF Carol Davila – 2003.Membru al CMDB si SSER.Din 2004 practică privată în clinica de impantologie şi estetică dentară SIRONA.

Contact: Şos.Pipera-Tunari nr.50, Pipera, Romania, [email protected], www.implantdentar.ro

Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8b

Fig. 8c

Fig. 9a

Fig. 9b

Fig. 10 Fig. 11a Fig. 12b Fig. 12a Fig. 11b

Fig. 8a

Page 26: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

Centrul Internaţional de ConferinţePalatul Parlamentului

7-9 mai 2009Bucureşti, România

Al VI-lea Congres Internaţional

de Estetică Dentară

Organizator congres:

Al VI-lea Congres Internaţional

de Estetică Dentară

Organizator expoziţie:

Web: www.sser.ro • E-mail: [email protected] • Tel. 021 317 58 64

Page 27: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 23

_Introducere

Cine nu îşi doreşte un zâmbet încrezător, o dantură cu o estetică perfectă?Ce se poate face, însă, atunci când pacientul refuză tratamentul orto-pedic dento-maxilar?Datorită schimbării valorilor în soci-etatea noastră care exercită o presi-une, ce nu este de neglijat, asupra fiecăruia dintre noi, mulţi oameni sunt afectaţi de faptul că dinţii lor nu corespund idealului estetic. Bărbaţii, precum şi femeile cu vârste

cuprinse între 25 şi 45 ani recunosc, conform stu-diului, importanţa zâmbetului lor în relaţiile so-ciale, respectiv în cariera profesională. Pacienţii cu defecte ale danturii încearcă să ascundă acest lucru, ţinând voluntar buza superioară ast-fel încât să acopere dinţii sau acoperindu-şi zona problematică cu mâna atunci când râd.La anamneză, mulţi pacienţi recunosc că sunt resemnaţi „La vârsta mea oricum nu se mai poate face nimic, iar un aparat ortodontic nici nu intră în discuţie!”

Chiar după un efort intensiv de lămurire a pacienţilor asupra tehnicilor moderne ale ortope-diei dento-maxilare, precum şi asupra produsului Invisalign, mulţi dintre ei refuză un tratament or-topedic dento-maxilar din cauza duratei lui sau datorită nemulţumirilor avute faţă de rezultatul unui tratament anterior.

Pregătirea noastră profesională ne impune să asigurăm nu numai funcţionarea protezelor, ci şi să îndeplinim exigenţele estetice ale pacientului.

Fig. 1.4

Corectarea poziţiei dinţilorfără utilizarea tehnicilor de ortopedie dento-maxilarăAutori_Tehnician dentar Manuela Zartmann,Dr.Thomas Zartmann

Fig. 1.1_Pacientă în vârsta de 37

ani: anodonţia incisivilor laterali

superiori.

Fig. 1.2_Provizoriu după realizarea

unui model wax-up.

Fig. 1.3_ Rezultatul după cimen-

tarea restauraţiei din ceramică

aplicată prin bonding.

Fig. 1.4_Pacienta are un zâmbet

încrezător, are mai multă încredere

în sine.

Fig. 1.1

Fig. 1.2

Fig. 1.3

Page 28: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

24 dentistry 2 2008

Posibilităţile oferite de stomatologia estetică per-mit soluţionarea problemelor pacientului cu care se confruntă de ani de zile.

Îndrumarea pacienţilor către schimbare - fără uti-lizarea tratamentului ortopedic dento-maxilar, re-fuzat spontan de către pacient – reaprinde dorinţa acestuia de a avea dinţi frumoşi, chiar şi la pacienţii aflaţi la vârste înaintate, şi de a-şi îndeplini aceasta dorinţă.

_Mod de abordare

După aflarea dorinţelor pacientului, acestuia i se va explica forma şi poziţia dinţilor cu ajutorul unor imagini sau fotografii mărite din reviste. Scopul este acela ca pacientul să-şi facă o imag-ine cât mai concretă a rezultatului final. La sfârşit

urmează prezentarea protocolului de lucru, adică planificarea trata-mentului pornind de la rezultat: aşa numitul „planning backwards”. Condiţia fundamentală a realizării acestui procedeu terapeutic este ca pacientul să menţină o igienă orală bună. Premisele durabilităţii rezultatu-lui pe o perioadă îndelungată, o reprezintă măsurile de igienă orală profesională, precum şi situaţia parodontală stabilă a pacientului. Din punct de vedere funcţional, pa-cientul ar trebui să se afle în „zona verde”. În cursul unei şedinţe de diagnostic, pe lângă realizarea ra-diografiilor şi a modelului, se vor verifica şi aceste aspecte. În laborator se confecţionează un model wax-up corespunzător cerinţelor şi se verifică posibili-tatea realizării lucrării cu ajutorul radiografiilor şi a preparaţiei pe un model secundar. Următoarea fază este hotărâtoare pentru obţinerea rezultatului optim pentru pacient şi se realizează prin

Fig. 2.1_Pacient în vârsta de 42 de

ani cu ocluzie frontală deschisă.

Fig. 2.2_Mock-up în cavitatea

bucală după wax-up.

Fig. 2.3_Rezultatul obţinut în urma

cimentării restauraţiei ceramice

prin bonding (BPR). Pacientul poate

muşca din nou.

Fig. 2.4_Pacientul este mulţumit

de rezultatul obţinut fără utilizarea

unei intervenţii chirurgicale orto-

pedice dento-maxilare.

Fig. 2.4 Fig. 2.1

Fig. 2.2

Fig. 2.3

Page 29: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 25

colaborarea strânsă între medic, pacient şi tehni-cianul dentar. Pentru aceasta este important ca tehnicianul dentar să-l cunoască pe pacient pen-tru a adapta lucrarea la „personalitatea” pacientu-lui. Astfel, dorinţele şi aşteptările pacientului pot fi îndeplinite sau chiar depăşite. Astfel, la pacient creşte bucuria anticipării rezultatului şi acceptarea schimbării şi este evitată astfel apariţia surprizelor nedorite.

În multe cazuri, modalitatea cea mai bună ce per-mite pacientului vizualizarea rezultatului dorit este realizarea a unui model din plastic (mock-up), care, în acelaşi timp, îi oferă pacientului posibilitatea de a testa estetica, fonetica şi efectul acestuia.

Acest procedeu este limitat în unele cazuri în care formarea materiei dure este foarte accentuată. În acest caz, decizia trebuie luată pe durata purtării lucrării provizorii. Odată ce a fost găsită forma ideală pentru estetică precum şi pentru fonetică, cu ajutorul unui model în ceară (wax-up) şi plastic (mock-up), şi s-a asigurat funcţia în sistemul sto-matognat, se va controla cu exactitate substanţa dură cu ajutorul amprentei din silicon pentru menajarea maximă precum şi pentru conservarea ţesutului şi se va prepara bontul.

Pacientul va părăsi cabinetul având lucrarea provi-zorie, care corespunde rezultatului final, deoarece ea reprezintă transferul exact al situaţiei modelului wax-up în cavitatea bucală a pacientului.

Fig. 3.1_Pacientă în vârsta de 34

ani cu protruzie a planului protetic

frontal însoţită

de sucţiunea buzei inferioare.

Fig. 3.2_Mock-up după wax-up.

Fig. 3.3_Rezultatul obţinut prin

restauraţia ceramică aplicată prin

bonding (BPR).

Fig. 3.5 şi 3.6_Profilul înainte de

restauraţie.

Fig. 3.7_Preparaţia utilizând con-

trolul cu amprenta siliconică.

Fig. 3.8_ Restauraţia ceramică prin

bonding (BPR) aplicată pe model.

Fig. 3.1Fig. 3.2

Fig. 3.3

Fig. 3.5

Fig. 3.7

Fig. 3.8

Fig. 3.6

Page 30: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

26 dentistry 2 2008

Se vor confecţiona în laborator reconstrucţiile din ceramică integrală, după indicaţiile amprentei din silicon.

Începând cu faţetele ceramice „additional Veneer” - fără preparare – până la faţetele ceramice 360°, este posibilă realizarea oricărei forme în cadrul unei „bonded porcelain restauration (BPR)” .După confecţionarea restauraţiilor în laboratorul de tehnică dentară şi efectuarea probei în cavi-tatea bucală pacientului, restauraţiile se vor fixa cu compozit de fixare fotopolimerizabil, utilizând tehnica „total-etch” sub protecţia unei digi.

Datorită schimbărilor majore produse în cavitatea bucală a pacientului, confecţionarea imediată a unei gutiere de protecţie pe timpul de nopţii s-a dovedit utilă. În acest fel, noii dinţi vor fi protejaţi suficient faţă de parafuncţiile nocturne.

Gutierele de protecţie ar trebui purtate cel puţin până când s-a produs adaptarea neuromusculară la noua situaţie.

_Concluzie

În cazul tratamentelor de cosmetică estetică este de datoria medicului să informeze pacientul asu-pra tuturor posibilităţilor oferite de stomatologie care pot duce la obţinerea rezultatului dorit.

Prin colaborarea strânsă dintre medic, pacient şi

Fig. 3.4_Rezultatul obţinut prin

restauraţia ceramică aplicată prin

bonding (BPR).

Fig. 3.9_Situaţia cavităţii bucale

înaintea aplicării digii.

Fig. 3.10 şi 3.11_Profilul după

cimentarea restauraţiei ceramice

prin bonding.

Fig. 3.12,3.13 şi 3.14_Rezultatul

in situ.

Fig. 3.4 Fig. 3.9

Fig. 3.10

Fig. 3.12

Fig. 3.13

Fig. 3.14

Fig. 3.11

Page 31: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 27

tehnicianul dentar, poate fi configurat posibi-lul rezultat ce se poate obţine şi, începând de la acesta, se poate planifica tratamentul (planning backwards).

Tehnicile adezive moderne, precum şi evoluţia maselor ceramice şi a tehnicilor de prelucrare estetică, permit realizarea, în cadrul unei restauraţii ceramice prin bonding (BPR) - care vine în comple-tarea sau chiar înlocuiesc tratamentele ortopedice dento-maxilare - a unor modificări, care, în multe cazuri, se apropie foarte mult de exigenţele es-tetice ale pacientului, uneori chiar întrecându-le din punct de vedere al esteticii şi duratei mai re-duse de tratament.

Aceste perspective sunt adesea cele decisive pen-tru pacient pentru obţinerea rezultatului dorit. În acest fel, de multe ori un „nu” spus de pacient devine un „poate”, şi, în final, pacientul spune „da” pentru realizarea schimbarii estetice dorite._

Fig. 4.1_Pacientă în vârsta de

35 ani cu protruzie a planului

protetic frontal cu închidere labială

insuficientă în profil.

Fig. 4.2_Pacienta cu provizorii

după wax-up: profil.

Fig. 4.3_ Rezultatul obţinut după

aplicarea restauraţiei ceramice prin

bonding (BPR): profil.

Fig. 4.4_Problema pacientei:

zâmbetul.

Fig. 4.5_Asanarea finalizată:

pacienta este mulţumită.

Fig. 4.6_Programare de control

după cinci ani : dinţii vitali, situaţia

stabilă.

Fig. 4.7_Pacienta este mulţumită

la şedinţa de control de după cinci

ani.

Manuela Zartmann,Tehnician dentarDr.Thomas Zartmann,Medic stomatolog

Din 1989 stabiliţi în clinica din Haubrichforum din Köln. Din anul 1991 lucrează împreună cu restauraţii din ceramică integrală.Din 2000, preocuparea principală devine stomato-logia estetică.Membri ai AACD (Ameri-can Academy of Cosmetic Dentistry), DGKZ (Deutsche Gesellschaft für kosme-tische Zahnmedizin), DGÄZ (Deutsche Gesellschaft für Ästhetische Zahnmedizin).

www.zahnarzt-in-koeln.de

Fig. 4.7

Fig. 4.1 Fig. 4.4

Fig. 4.2 Fig. 4.5

Fig. 4.3 Fig. 4.6

Page 32: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

28 dentistry 2 2008

_Produsele pentru albirea dinţilor care se vând fără reţetă sunt disponibile pe piaţă de o perioadă lungă de timp. Aceste produse over-the-counter par a fi, de cele mai multe ori efi-ciente, dar ele sunt eliberate pacienţilor fără ca aceştia să aibă stabilit un diagnostic.La polul opus, pacienţii care preferă o albire a dinţilor profesională, se lasă pe mâna unei echipe de dentişti de la care aşteaptă o diagnosticare atentă, un tratament ulterior adaptat nevoilor individuale, consultanţă şi lămuriri suplimentare. Acest articol ne prezintă un scurt rezumat asupra cauzelor colorărilor dinţilor şi descrie punctele care trebuiesc avute în vedere înaintea tratamentului. Suplimentar, sunt prezentate efectele secundare tipice albirii dinţilor.

_Etiologia coloraţiilor

Abilitatea de a identifica coloraţiile dinţilor şi cauzele acestora reprezintă una din calităţile esenţiale ale oricărei echipe de medici stomatologi

care a integrat în spectrul de tratament terapia de albire a dinţilor durabilă şi de succes. Coloraţiile dinţilor diferă prin etiologie, localizare, apariţie, gradul de gravitate, precum şi prin posibilitatea de tratare.Coloraţiile pot fi intrinsece şi extrinsece.

Coloraţiile extrinseceÎn cazul coloraţiilor extrinsece este vorba des-pre depozitări pe suprafaţa dintelui care absorb

coloranţi si care se solidifică ulterior, printre altele, datorită depozitelor minerale.Coloranţii, sau cromoforii, sunt molecule cu multiple legături duble care absorb lu-mina şi influenţează, în acest fel, efectul de culoare. Aceşti cromofori se află în băuturi (de exemplu sucuri roşii de fructe, vin roşu), în alimente (de exe-mplu mâncăruri preparate cu curry) şi în alte produse (cafea, tabac, ceai negru). Însă, şi medicamentele sau soluţiile pentru dezinfectare care conţin metale (de exemplu fier, permanganat de potasiu,

argint) duc la apariţia de coloraţii care sunt relativ greu de îndepărtat.Clasificarea lui Nathoo (clasificarea N), care este cunoscută din 1997, împarte coloraţiile extrin-seci în trei grupe. Prima grupă (coloraţii N1) este caracterizată prin faptul că acea coloraţie ce se poate observa, are aceeaşi culoare ca şi colorantul care reacţionează cu suprafaţa dintelui; în acest caz, molecula îşi păstrează culoarea primară. Coloraţiile N2 sunt acelea la care cromogenul care intră în reacţie cu structura dentară îşi schimbă culoarea primară. Un exemplu reprezentativ sunt depunerile gălbui care se transformă în timp în pigmenţi maronii (fig. 2).La cea de-a treia grupă (coloraţii N3), aderarea

Albirea dinţilor – o facem pur şi simplu?Autori_Dr.Alexandra S. Rieben, Medic Dentist Foteini V. Derdilopoulou, Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa

Fig. 1a_Acest bărbat, în vârstă de

30 ani, a suferit o luxaţie totală a

dintelui 11 în timpul unei altercaţii

violente. Dintele 11 a putut fi

replantat; dinţii 12 şi 21 nu s-au

desprins şi au avut o reacţie

întârziată de sensibilitate.

Fig. 1b_Pacientul nu a respectat

programările stabilite şi s-a pre-

zentat la cabinet abia după patru

săptămâni. Între timp, dintele 21

s-a închis la culoare şi s-a desen-

sibilizat. În principiu, am fi putut

alege un demers expectativ, dar,

pentru că pacientul acuza dureri

puternice, s-a făcut trepanaţia

dintelui 21.

Fig. 2_ Modificări de culoare

maronii de clasa N2 a dinţilor

frontali mandibulari, precum şi la

nivelul marginilor obturaţiilor din

compozit insuficiente.

Fig. 1b

Fig. 1a

Fig. 2

Page 33: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 29

unor substanţe incolore la suprafaţa dintelui declanşează schimbări chimice moleculare ale acesteia. Prin aceasta se formează molecule cro-matice care duc la apariţia coloraţiilor dintelui. Acest fenomen se poate înţelege cel mai bine pre-zentând exemplul utilizării clorhexidinei. După folosirea intensivă a soluţiilor de clătire a gurii cu conţinut de clorhexidină, se formează, în prezenţă de lumină şi oxigen, coloraţii maronii care se depun pe dinţi precum şi pe mucoasa bucală şi care pot fi greu îndepărtate.

Coloraţiile intrinsece

Coloraţiile intrinsece se deosebesc de cele extrin-sece prin cauza care a dus la coloraţia dintelui, ce trebuie căutată mai degrabă în interiorul substanţei dure a dintelui. Există o multitudine de motive care duc la apariţia unor asemenea schimbări şi se diferenţiază între coloraţii formate înaintea erupţiei şi de după erupţia dentară.Multe dintre coloraţiile intrinsece care se tratează într-un cabinet de stomatologie s-au format după erupţia dentară. În acest caz sunt adesea afectaţi dinţi individuali, care au fost expuşi unui eveni-ment declanşator. În multe cazuri este vorba des-pre acţiuni relativ banale, ca de exemplu o leziune carioasă ce translucide prin stratul de smalţ, sau o obturaţie decolorată.Adeseori, dintele afectat de o coloraţie post-eruptivă, a suferit o traumă prin care s-a produs coloraţia datorită produselor de descompunere ale sângelui. Coloraţia apărută în acest caz este de cu-loare maro spre gri (fig. 1a şi 1b); în unele cazuri se poate, totuşi, observa iniţial o nuanţă cromatică roşiatică. În cazul dinţilor care îşi păstrează vitali-tatea este posibil ca această coloraţie să se reducă în intensitate. Desigur, persistenţa schimbării cromatice, chiar în cazul desensibilizării de lungă durată a dintelui, nu reprezintă un indiciu sigur asupra lipsei vitalităţii acestuia. Luarea deciziei dacă dintele va fi supus tratamen-tului de canal trebuie bine gândită; din această cauză ar trebui ca în asemenea cazuri, decizia terapiei să fie întotdeauna însoţită de către re-zultate de investigaţie obiective (de exemplu, un diagnostic radiologic pozitiv). În cazul unor dinţi, datorită traumei se poate produce şi obliteraţia camerei pulpare, fapt care se poate observa printr-o coloraţie galben intensiv. La dinţii supusi deja tratamentulului de canal, motivul coloraţiei îl poate reprezenta produsele de descompunere sangvină. Acest lucru se pro-duce deseori iatrogen prin extirparea insuficientă a pulpei coronare. De asemenea, unele materiale uzuale utilizate pentru obturaţia canalelor, pre-cum de exemplu Ledermix-ul sau unele substanţe

folosite pentru etanşeizare (Sealeri), pot avea un efect nefavorabil asupra aspectului dintilor. Acest risc poate fi redus printr-o bună alegere a materialelor şi printr-un mod de lucru foarte atent al medicului dentist.Coloraţiile formate pre-eruptiv se disting prin faptul că toţi dinţii, care se aflau în momentul evenimentului cauzator în faza de dezvoltare, sunt afectaţi. Exemplul clasic pentru acest caz este coloraţia indusă de tetraciclină. Această interdependenţă a fost demonstrată în urmă cu câteva decenii, atât în experimentele cu animale, cât şi în studii retrospective asupra omu-lui. Deoarece, acest efect nedorit se poate produce şi în cazul unei administrari pe termen scurt a me-dicamentului, utilizarea acestuia de către gravide şi copii sub opt ani nu este recomandată. Tetraciclina se infiltrează în laptele matern, iar în experimentele pe animale aceasta s-a depozitat în oase şi substanţa dură a dintelui, aşa că nu se recomandă prescrierea tetraciclinei la femeile care alăptează. Unele dintre coloraţiile dentare formate pre-eruptiv sunt descrise ca şi simptome într-un număr mare de îmbolnăviri. Adesea, este vorba de îmbolnăviri ale metabolismului; exemple pen-tru aceasta fiind alcaptonuria, hiperbilirubinemia congenitală sau porfiria eritropoetică congenitală. Nuanţa cromatică variază în funcţie de îmbolnăvirea care se află la bază. Suplimentar, unele dintre coloraţiile formate pre-eruptiv pot fi asociate cu schimbări structurale ale substanţei dure a dintelui (de exemplu amelo-sau dentogeneza imperfectă). Neregularităţile structurale pot fi observate şi în cazul fluorozei dentare; aici este vorba despre o disfuncţionalitate ameloblastică datorită fluorului.O manifestare aparte a modificărilor formate pre-eruptiv o reprezintă traumele dentiţiei temporare. Deşi acestea afectează primar dinţi temporari individuali (fig. 3), se pot produce modificări ale dentiţiei de lapte ce sunt în legătură cu dinţii de-finitivi.Acestea pot varia foarte mult de la mici pete la modificări structurale masive.

_Diagnostic

Anamneza

Perspectivele succesului terapiei de albire depind, datorită diferitelor cauze ce provoacă coloraţia, de un diagnostic corect şi de un plan de tratament individual. Anamneza reprezintă primul pas. Fişa de anamneză completată poate să reprezinte baza unei discuţii pe larg, dar nu o poate înlocui. Prin discuţie se urmăresc mai multe obiective. Pe de o parte, se investigează dorinţele pacientului, iar pe de alta se

Page 34: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

30 dentistry 2 2008

asigură că nu există intoleranţe, respectiv alergii la elementele componente ale agentului de albire. Pacientele vor fi întrebate suplimentar despre o posibilă sarcină sau dacă alăptează.De asemenea, este esenţială sta-bilirea cauzei coloraţiei. Pacienţii care au această informaţie pot răspunde dacă au fost trataţi în copilărie cu antibiotic şi ce substanţă a fost utilizată. Asemănător, pot să fi survenit modificări în timpul dezvoltării dentare, prin administrarea sistematică de fluor. Deoarece traumele dentare apar des în perioada copilăriei şi persoanele afectate uită că s-a efectuat tratamentul, interogarea pacien-tului în acest sens este un alt punct important al anamnezei. Suplimentar, ar trebui docu-mentate obiceiurile pacienţilor (cantităţi şi intervale) în privinţa consumului de tutun, vin roşu, cafea şi ceai negru.Acest comportament al pacienţilor nu poate fi singur cauza coloraţiilor, dar poate afecta negativ rezultatul pe termen lung.

Analiza clinică şi radiologică

Chiar şi în cazurile aparent simple la prima ve-dere se impune, pe lângă cercetarea factorilor determinanţi ai coloraţiei, o cercetare a sistemului stomatognat. Este posibil ca pacientul să aibă şi alte probleme importante, care nu sunt cunoscute acestuia (fig. 5).

Suplimentar, se recomandă aflarea de informaţii referitoare la vitalitate, starea curăţării şi a paro-dontului dinţilor. În cazul în care nu exista ra-diografii actuale, se recomandă realizarea lor. În cazul dinţilor desensibilizati, aprecierea situaţiei relaţiilor apicale este foarte importantă. Aceste premize revin clar domeniului de competenţă stomatologică şi cu siguranţă nu pot fi practicate de către persoane neinstruite (nespecializate); aşadar, trebuie interzisă înfiinţarea cabinetelor de albire a dinţilor, fără permanenta prezenţă a unui cadru cu competenţă medicală.

_Planificarea tratamentului

Alegerea metodei de albire

O diagnosticare completă, respectiv un diagnosic diferenţial al coloraţiilor dentare, nu reprezintă sin-gurul criteriu pentru sta-bilirea planului de tratament. Doleanţele pacientului de a obţine rezultate rapide şi de o mare intensitate, conside-rentele economice, dorinţa de participare şi chiar dăruirea cu care pacien-tul participă la tratament, reprezintă parametri de o egală importanţă ce trebuie luaţi în consideraţie atunci când se efectuează alegerea metodei potrivite de albire. Nu trebuie să se uite faptul că albirea, la mulţi pacienţi, nu poate fi decât o parte a unui concept holistic inte-gral.

Alternative de tratatament si tratamente suplimentare necesare

Albirea nu reprezintă sin-gura soluţie pentru modi-

ficarea cromatică. În unele cazuri, soluţia este reprezentată de o curăţare profesională, eventual în combinaţie cu recomandarea unei paste de dinţi speciale (fig. 6).De asemenea, este posibil să fie de ajuns schim-barea unei obturaţii insuficiente sau efectuarea unui tratament de canal. În cazul petelor albicioa-se sau a schimbărilor structurale ale suprafeţei dintelui, aşa cum apar, printre altele, în diferitele forme ale fluorozei, terapia de albire a dinţilor duce

Fig. 3_Traumă la nivelul dentiţiei

de lapte a unei fete de patru ani.

La copii mai mici dinţii luxaţi sau

intruşi pot duce la daune perma-

nente asupra dinţilor definitivi.

Fig. 4_În unele ţări, cabinetele

stomatologice unde se execută

tehnica de albire a dinţilor sunt

conduse de neprofesionişti care

nu pot face o diagnosticare

aprofundată.

Fig. 5_Un pacient cu vârsta de 18

ani care dorea să aibă dinţii albi şi

frumoşi.

Pacientul nu ştia la prima

şedinţă că va necesita o curăţare

cuprinzătoare a dinţilor.

Fig. 6_În cazul unei coloraţii

extrinsece slabe, ce apare în mod

repetat, se poate recomanda

pacientului (pe lângă curăţarea

profesională a dinţilor), utilizarea

ocazională a unei paste de dinţi cu

efect de albire.

Fig. 7_Albirea marginii gingivale

după contactul accidental cu

soluţia de apă oxigenată de 38% în

timpul unui „Power-Bleaching”.

Fig. 4

Fig. 3

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Page 35: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 31

la îmbunătăţirea aspectului doar prin adaptarea zonelor înconjurătoare care sunt, de cele mai multe ori, de culoare gălbuie. Pentru îmbunătăţirea as-pectului dintilor, pot fi luate în considerare, în une-le cazuri, măsuri invazive precum microabraziunea sau implementarea coroanelor sau a faţetelor.În cazul coloraţiilor grave, ca de exemplu a celor produse de către tetraciclină, terapia de albire poate fi insuficientă sau chiar lipsită de rezultate. În aceste cazuri trebuie luat în vedere demersul in-vaziv. În general, în cazul acestui tip de coloraţie se recomandă, mai întâi, efectuarea unui tratament de albire, deoarece el este perceput de către mulţi pacienţi ca fiind suficient. Dacă se dovedeşte ulterior ca fiind necesară o terapie mai drastică (faţetarea cu Veneer sau ceva asemănător), atunci, se poate porni de la o situaţie iniţială îmbunătăţită.

Consultarea pacientului

Este important ca încă de la începutul tratamentu-lui să fie clarificate aşteptările pacientului în ceea ce priveşte tratamentul de albire a dintilor, precum şi să se stabilească dacă aceste aşteptări sunt re-aliste. Pacienţii care au aşteptări ce sunt greu de îndeplinit, sunt consideraţi ca fiind proble-matici şi se recomandă ca aceştia să fie lămuriţi corespunzător asupra efecte-lor ce se pot obţine. Pacientului trebuie să i se explice diferitele opţiuni de tratament recomandate în ca-zul lui, pentru a înlesni luarea unei decizii asupra uneia din-tre alternativele terapeutice.În acest caz, nu este suficientă doar discutarea aspectelor tehnice sau celor financiare ale alternativelor de tratament; în afară de acestea trebuiesc dis-cutate (ca şi în cazul oricărui tratament stomatologic) şansele de reuşită, precum şi efectele secundare nedorite.Printre altele, pacientul ar trebui informat asupra duratei efectului de înălbire. Pe lângă indicaţia asupra faptului că, după un anumit timp, culoarea dinţilor re-vine la culoarea iniţială, este recomandabil să se menţioneze faptul că materialul de obturaţie nu se albeşte, iar casele de asigurare nu preiau costurile albirii dinţilor. Suplimentar, ar trebui menţionate şi alte posibile efecte secundare. Un efect secundar al terapiei de albire, frecvent întâlnit, este iritaţia reversibilă a gingiei, respectiv a mucoasei bucale, atunci când

agentul de albire intră accidental în contact cu acestea (fig. 7).În unele cazuri, s-a relatat o hipersensibilitate temporară a dinţilor la rece sau cald. Acest fapt se poate explica prin capacitatea apei oxigenate de a pătrunde în pulpa dentară. Referitor la acţiunea agenţilor de albire – în special cel al peroxizilor - asupra substanţei dure a dintelui, multe cercetări au demonstrat faptul că sistemele de albire se comportă pasiv asupra smalţului şi a dentinei. Nu a putut fi observată decat o reducere tranzitorie a microdurităţii smalţului şi dentinei, care poate fi din nou crescută prin procesele de remineralizare (saliva), precum şi prin aplicarea de fluor.

Alte studii au urmărit să deter-mine dacă peroxidul afectează diferitele materiale de obturaţie. S-a stabilit că ma-terialele ceramice şi aurul nu suferă modificări la nivel chimic sau structural. Amalgamele în schimb, după expunerea la agenţii de albire prezintă sem-nele unei reactivităţi oxidative, iar în cazul expunerii la peroxid de concentratie de 30%, mer-curul este eliberat sub formă de gaz. Deşi nu poate fi încă evaluată relevanţa clinică a eliberării de mercur, pare a fi recomandabilă evitarea contactului direct al agentului de albire cu

restauraţiile din amalgam. Deoarece foarte des după efectuarea terapiei de albire apar discrepanţe cromatice între obturaţiile din compozit şi culoar-ea mai deschisă a dinţilor, s-a realizat mai multe studii asupra influenţei agenţilor de albire asupra forţei de adeziune a restauraţiilor. S-a constatat faptul că, puterea de aderenţă a materialelor fixate adeziv, scade temporar, imediat

Fig. 8a_ Pacient a fost supus unui

tratament de canal la dinţii 21

şi 22.

Dintele 21 s-a colorat puternic in

decursul a două luni după termina-

rea tratamentului.

Din acest motiv, pacientul s-a pre-

zentat la cabinet solicitând albirea

dintelui 21

Fig. 8b_ Radiografia prezintă

situaţia iniţială a dinţilor 21 şi 22.

Se poate recunoaşte cu claritate

faptul că la dinţii 21 şi 22 a fost

efectuată cu două luni în urmă o

rezecţie apicală. Datorită imaginii

radiologice se poate suspecta

faptul că obturaţiile radiculare sunt

insuficiente.

Fig. 8k_Dintele 21 dupa finalizarea

tratamentului de albire.

Fig. 8k

Fig. 8a

Fig. 8b

Page 36: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

32 dentistry 2 2008

după tratamentul de albire. Din acest motiv se recomandă ca după tratamentul de al-bire să existe o pauză de două săptămâni înainte de inserţia restauraţiilor prin adeziune.Se discută controversat posi-bilitatea ca apa oxigenată din produsele de albire să aibă un efect cancerigen. Deşi studiile efectuate până acum nu arată un efect direct cancerigen la oameni, „Scientific Commit-tee on Consumer Products“ (SCCP) a reclamat Comisiei Europene faptul că cercetările efectuate asupra acestui subi-ect nu furnizează suficiente informaţii, respectiv nu există o schemă adecvată a studiului. SCCP argumentează că, tes-tarea îndelungată pe animale a apei oxigenate de concentraţie mică, ar putea avea un efect cancerigen. De aceea SCCP recomandă ca doar produsele cu o concentraţie a apei oxi-genate de sub 0,1 % (sau un echivalent corespunzător) să fie disponibile liber consuma-torilor, pe când ce conţin apa oxigenată cu concentraţie cuprinsă între 0,1% până la 6% să fie utilizate numai sub supravegherea medicului stomatolog. O componentă suplimentară în cadrul consultaţiei pacientu-lui este necesitatea ca acesta să respecte anumite reguli în

timpul terapiei de albire a dinţilor. Independent de tehnica de albire aleasă, pacientul nu trebuie să bea, să mănânce, să fumeze pe durata aplicării agentului de albire. Deşi nu există o dovadă ştiinţifică că pacientul ar trebui renunţe pe tot parcursul tratamentului de albire a dintilor la băuturi, mâncăruri şi alte pro-duse puternic colorate, se speculează că, în unele cazuri, efectul de albire ar putea fi influenţat de către acestea. Suplimentar SCCP bănuieşte că apa oxigenată ar

putea să întărească efectul cancerigen al tutunului şi al-coolului. Acumularea radicali- lor în acest caz ar putea, într-adevăr, să ducă la o creştere a riscului; pentru aceasta ar trebui aşteptate rezultatele al-tor studii. În concluzie, se recomandă o conduită restrictivă datorită acumulării a mai multor fac-tori de risc. Pacientul trebuie ulterior instruit ca, în cazul apariţiei efectelor nedorite, să contacteze imediat o echipă de medici stomatologi.

_Documentarea Costuri estimative şi declaraţia de acceptare

Deoarece, aşa cum s-a prezen-tat deja, nu poate fi exclusă apariţia efectelor secundare nedorite datorate terapiei de albire, este necesară o informare amănunţită pre-operativă a pacientului. Potrivit hotărârii Curţii Su-preme de Justiţie, la intervenţii medicale (dentare) ce implică şi o componentă estetică, infor-marea pacientului trebuie să fie amănunţită, cuprinzătoare şi documentată în scris. Discuţia de informare nu trebuie să aibe loc chiar înaintea începerii tratamentu-lui, pentru că pacientul trebuie să aibă timp să reflecteze asu-pra hotărârii. La minori, la care din punct de vedere stomatologic este fondată o terapie de albire, este necesar acordul persoanei ce are tutela legală.

Fig. 8c_Ulterior îndepărtării

obturaţiei de acoperire, a devit

evident faptul că in zona coronară

a fost lăsat material pentru obtu-

rarea canalului restant. Se simtea

un miros fetid, ceea ce a condus

luarea deciziei de revizuire.

Fig. 8d_Dinţii 21 şi 22 după revi-

zuirea obturaţiei de canal.

Fig. 8e_Dinţii 21 şi 22 după

obturaţia sistemului de canale

radiculare şi îndepărtarea mate-

rialului de obturaţie a canalului de

sub nivelul gingival.

Fig. 8f_Ulterior a urmat o refacere

a rezecţiilor apicale a ambilor dinţi;

cu această ocazie s-a efectuat

excizia unui chist (histologic asigu-

rat), care perforase deja osul pe

partea palatinală.

Fig. 8g_După şase luni se pot ob-

serva pe radiografie semnele unei

regenerări osoase în zona apicală.

Fig. 8c

Fig. 8d

Fig. 8e

Fig. 8f

Fig. 8g

Page 37: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 33

Pacientele ar trebui să declare suplimentar că nu sunt însărcinate şi că nu alăptează. Nu în ul-timul rând, pacientul ar trebui să declare în scris că suportă costurile terapiei de albire, ele nefiind decontate de către casa de asigurări.Din această cauză, înaintea tratamentului pacien-tul va semna o factură proformă.

Documentarea culorii, a schimbărilor survenite şi fotografii

Culoarea iniţială a dinţilor ar trebui stabilită şi documentată înaintea tratamentului de albire. Pentru aceasta, sunt disponibile mai multe pro-ceduri de stabilire a culorii. Metode ca spectrofo-tometria sau colorimetria au avantajul că folosesc o tehnologie standardizată. De asemenea, cu-loarea stabilită se poate documenta digital, ceea ce reprezinta un avantaj. Tehnica cel mai frecvent utilizată este cea a determinării cromatice vizuale, care se realizează cu ajutorul cheilor de culoare (de exemplu, VITA Classical, VITA 3D-Master, Chromas-cop Complete ş.m.d.) şi in condiţii definite (camere ce au culoarea gri neutral, lumină difuză din nord în timpul prânzului, ş.m.d). În acest tip de demers, culoarea se documentează în scris şi apoi prin fotografie. Se recomandă realizarea de fotografii la fie-care şedinţă, pentru a putea urmări desfăşurarea terapiei şi rezultatul final. În cazul albirii a mai multor dinţi este recomandabil a se fotografia şi culoarea aleasă de pe cheia de culori, deoarece mediile de redare precum monitorul sau hârtia fotografică nu dispun de o fidelitate cromatică exactă.

_Tratamentul preliminar

Tratamentul preliminar al dinţilor.

Albirea dinţilor reprezintă o intervenţie stomatologică şi ar trebui privită exclusiv ca parte componentă a unui plan de tratament cuprinzător. Diagnosticarea şi planificarea tratamentului nece-sar trebuiesc pregătite atent şi cuprinzător.În special, în cazul coloraţiilor post-eruptive, in-trinseci ale unor dinţi individuali, trebuie exclusă necesitatea unui tratament suplimentar. În cazul în care este necesar, se efectuează un tratament de canal la dintele respectiv. Dacă în urma unei traume dintele se desensibilizează şi prezintă o uşoară coloraţie cu tentă gri, indicaţia de albire trebuie făcută cu mari reţineri. În acest caz se recomandă observarea dintelui pe o perioadă îndelungată şi controlul radiologic al acestuia în intervale mărite de timp. În cazul în care pacientul nu prezintă dureri şi nu există modificări

apicale trebuie stabilit dacă se poate renunţa la un tratament de canal, deoarece dintele, chiar dacă este desensibilizat, poate totuşi să fie vital. În cazul dinţilor care au fost supuşi unui tratament de ca-nal, trebuie să ne asigurăm de faptul că nu există modificări patologice la nivel apical. Dacă nu este aşa, atunci este indicată o revizie a obturaţiei de canal (fig. 8a-8k). Înainte de albirea internă a dinţilor care au fost supusi unui tratament de canal, se vor îndepărta resturile coronare ale materialului de obturaţie a canalului până în zona subgingivală. Dentina colorată însă, nu ar trebui îndepărtată, deoarece întocmai aceasta se doreşte a fi albită, iar îndepărtarea substanţei dentare creşte întot-deauna riscul fracturării.În cazul în care dintii au fost deja trataţi prin obturaţii sau coroane, trebuie avut în vedere faptul că acestea nu sunt accesibile terapiei de albire. Acest fapt trebuie luat în calcul în vederea planificării. Obturaţiile care, înainte de albire trebuiesc schim-bate din cauza insuficienţei, vor fi înlocuite dacă este necesar, printr-un material provizo-riu corespunzător. Este mult mai riscant să se confecţioneze mai întâi obturaţiile în culoarea dorită şi dupa aceea să se efectueze albirea dinţilor. Este posibil ca, după efectuarea tratamentului, să fie necesară şi schimbarea altor elemente (de exe-mplu coroane). Această problemă trebuie discutată neapărat cu pacientul înaintea începerii tratamentului, discuţie ce trebuie să conţină şi informatii despre costurile suplimentare previzibile.Tratamentul preliminar al parodonţiului:Dacă în cadrul consultaţiei clinice, respectiv a celei radiologice, s-a constatat existenţa gingivitei sau a parodontitei, ar trebui efectuată asanarea completă a parodonţiului înaintea începerii trata-mentului de albire. Printr-o curăţare profesională nu se vor îndepărta doar coloraţiile superficiale, extrinseci, ci se va trata şi o posibilă gingivită.Pentru tratarea parodontitei ar trebui să se efectu-eze o diagnosticare ce o depăşeşte pe cea iniţială, şi să se aplice o terapie parodontală corespunzătoare mai complexă. După finalizarea tratamentului, dantura ar trebui analizată clinic din nou pentru a controla pe de o parte, igiena bucală a pacientului, iar pe de altă parte, pentru documentarea retracţiilor gingivale determinate de către diminuarea edemelor in-flamatorii şi pentru a le putea lua în considerare pe durata tratamentului de albire.

Amprentele

Pe durata tratamentului preliminar, o altă măsură este adesea luarea de amprente simple bimaxilare cu

Page 38: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

34 dentistry 2 2008

alginat pentru confecţionarea gutierelor de albire. Această gutieră se va realiza cu aju-torul aparatului cu vacuum de confecţionat gutiere. Se va decupa din folia rezultată cu grosimea de 1 mm rândul den-tar cu o limită de distanţă de cca. 0,3 până la 0,5 mm până la marginea gingivală; papilele însă nu trebuiesc acoperite.Gutiera nu trebuie să acopere zone ale gingiei, pentru a nu permite agentului de albire un contact direct cu aceasta. Se discută contradictoriu dacă aplicarea unui rezervor vestibular poate avea un

efect avantajos.

_Concluzii

Factorii determinanţi ai coloraţiilor dentare sunt foarte numerosi, fapt pentru care se indică o diag-nosticare cuprinzătoare. Bazându-se pe aceasta şi luându-se în seamă şi particularităţile individuale ale pacientului, precum şi dorinţele acestuia, se poate întocmi o schemă de tratament corespunzător. Punctul de pornire

trebuie să fie unul holistic şi nu trebuie luată în seamă doar dorinţa a pacientului de al-bire a dinţilor, pentru că dinţi coloraţi reprezintă adesea doar un simptom pentru prob-leme mai complexe. Clarificarea exigentă precum şi atenta documentare sunt necesare suplimentar. Deoarece coloraţiile dentare sunt provocate adesea nu nu-mai de către depozitări super-ficiale, fiecare albire a dinţilor reprezintă o intervenţie medicală (dentară) care este, asemenea oricărui act medical, supusă unor riscuri, ceea ce in-

terzice abordarea superficială a acesteia.

Lista literaturii se poate obţine de la editură

Fig. 8h_Dintele 21 are un aspect

vizibil îmbunătăţit obţinut doar

prin îndepărtarea materialului

de obturaţie radicular din zona

camerei pulpare coronare.

Fig. 8i_La dintele 21, anterior

aplicării agentului de albire, s-a

aplicat un capac peste obturaţia

de canal cu ajutorul unui compozit

fluid cu vâscozitate redusă, pentru

a împiedica penetraţia acestuia în

direcţia apicală.

Fig. 8j_Dintele 21 după inducerea

materialului de albire. În acest caz

s-a folosit ca material de albire

perborat de sodiu- tetrahidrat

amestecat cu ser fiziologic.

Dr.Alexandra S.RiebenStudiul stomatologiei în Heidelberg, 1996 licenta, 1999 doctorat. Din 05.11.2001Colaborator ştiinţific al Policlinicii de Stomatologie şi Parodontologie (Director:Prof. Dr. A.M. Kielbassa) a Clinicii Universitare pentru Stomatologie, Charité – Universitätsmedizin Ber-lin, Campus Benjamin Franklin

Medic dentist Foteini V. DerdilopoulouStudiul stomatologiei în Atena/Grecia 2002 licenta, din 01.04.2002 colaborator ştiinţific al Policlinicii de Stomatologie şi Parodontologie (Director:Prof. Dr. A.M. Kielbassa) a Clinicii Universitare pentru Stomatologie, Charité – Universitätsmedizin Ber-lin, Campus Benjamin Franklin

Prof. Dr. Andrej M.KielbassaStudiul stomatologiei în Marburg, 1990 licenta şi doctoratul, 1998 studii postuniversitare. Din 2000, directorul Policlinicii de Stomatologie şi Parodontologie a Clinicii Universitare pentru Stomatologie Charité – Facultatea de Medicina, Berlin, Campus Benjamin Franklin

Contact:Charité - Universitätsmedizin BerlinCharitéCentrum 3 für ZahnmedizinCampus Benjamin FranklinPoliklinik für Zahnerhaltungskunde und ParodontologieAßmannshauser Str. 4–6, 14197 Berlin

Fig. 8h

Fig. 8i

Fig. 8j

Page 39: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 35

Reabilitarea protetică orală totală folosind o combinaţie de porţelan fuzionat pe metal şi restaurări integral ceramiceAutori_Dr. Ausgar Cheng, Dr. Elvin Leong - Singapore

_Rezumat

Reabilitarea orală prin proteză totală fixă a unei dentiţii mutilate, reprezintă întotdeauna o provo-care clinică. Diagnosticul precis, alegerea prudentă a materialelor protetice şi executarea meticuloasă a lucrării sunt esenţiale pentru obţinerea unui re-zultat reuşit al tratamentului pe o perioadă lungă de timp. Este prezentat tratamentul protetic al unei cavităţi orale parţial edentate cu pierderea dimensiunii verticale a ocluziei. În acest raport s-au folosit materiale protetice ino-vative.

_Introducere

Judecata clinică prudentă şi punerea atentă în balanţă a riscurilor şi beneficiilor variatelor opţiuni de tratament sunt esenţiale pentru succesul pe termen lung al tratamentului protetic. Se ştie că pierderea dimensiunii verticale de ocluzie poate determina dificultăţi clinice semnificative în trata-mentul protetic (Refacerea şi menţinerea unei noi dimensiuni verticale de ocluzie este rareori predată

în curicula studenţilor la Facultatea de Stoma-tologie). Au fost propuse variate metode pentru evaluarea şi restabilirea dimensiunii verticale. În general, alterarea dimensiunii verticale de ocluzie ar trebui abordată cu mare grijă şi ar trebui evitate modificările excesive ale dimensiunii verticale de ocluzie.

Una dintre problemele tratamentului de reabilitare totală fixă a cavităţi bucale constă în obţinerea unei amprente exacte a bonturilor dentare mul-tiple. Amprentele dentare trimise laboratoarelor comerciale pentru confecţionarea protezelor fixe convenţionale s-au dovedit frecvent a avea nu-meroase deficiente. Una dintre deficienţele majore este aceea că marginile preparaţiilor dentare sunt înregistrate inadecvat pe amprentele definitive. Deoarece ma-tricea de bază pentru restauraţiile coronare este reprezentată de amprenta definitivă, este crucial să existe o tehnică bună pentru a obţine o amprentă exactă care să permită fabricarea unei restaurări indirecte potrivite, care, la rândul ei, va determina longevitatea restaurării.

Fig. 1_Vedere frontală intra-orală

înaintea tratamentului – se observă

abraziune, pierderea stopurilor

laterale, dimensiunea verticală de

ocluzie redusă şi compromiterea

apectului estetic.

Fig. 2_Radiografia panoramică

dinaintea tratamentului arată

obturaţii endodontice inadecvate,

abraziunea dentară şi restauraţii

dentare indecvate.

Fig. 1 Fig. 2

Page 40: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

36 dentistry 2 2008

Metoda optimă de realizare a amprentării este de a folosi o cantitate minimă posibil de material cu vâscozitate scăzută pentru a înregistra detaliile fine. Corpul amprentei este confecţionat dintr-un material cu vâscozitate crescută.Acest articol descrie managementul protetic al unei dentiţii mutilate folosind diferite tipuri de restaurări convenţionale şi restaurări fixate prin implant.

_Raport clinic

O pacientă în vârstă de 45 de ani s-a prezentat la cabinet cu edentaţie parţială şi decolorare dentară. Pacienta dorea refacerea funcţiei şi esteticii den-tare. Clinic, pacienta prezenta abraziune dentară moderată, restaurări dentare defectuoase, pier-derea suportului posterior, pierderea dimensiunii

verticale de ocluzie, şi aspect estetic compromis (Fig. 1). Radiografia dinaintea tratamentului a arătat o obturaţie endodontică inadecvată, lipsa dinţilor mandibulari posteriori, egresiunea dinţilor maxi-lari posteriori, şi abraziunea dentară a incisivilor. În ciuda tuturor acestor condiţii, dinţii naturali nu prezentau carii dentare active. Categoria osului mandibular posterior a fost diagnosticată ca fiind de tipul 2 (Fig. 2).Planul de tratament general a inclus plasarea implantelor în zona mandibulară posterioară, restabilirea dimensiunii verticale a ocluziei, re-tratarea dinţilor afectaţi endodontic, şi plasarea restaurărilor fixe la maxilar şi la mandibulă. Din moment ce toţi dinţii din arcul maxilar necesi-tau restaurări totale, au fost prescrise dentiţii parţial fixate pentru înlocuirea primului premolar maxilar drept absent şi a primului molar stâng ab-sent.După terminarea tratamentului endodontic, dinţii posteriori au fost restauraţi cu dispozitive corono-radiculare înainte de preparaţiile pentru restaurările totale. Şapte implanturi endosoase (Nobelreplace; Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, USA) au fost pla-sate la nivelul mandibulei posterioare în prezenţa unui protetician. Toate implanturile au fost fixate cu o forţă de tor-siune de 45 Ncm.

Pentru a stabili un ghidaj anterior, tratamentul a arătat că restaurarea dinţilor anteriori trebuie încheiată înainte de terminarea restaurărilor prin implant. Dinţii anteriori au fost preparaţi în modul obişnuit al restaurărilor totale ale coroanei de aco-perire (Fig. 3).

Fig. 3_Preparaţii dentare teminate

pentru restaurări de acoperire

totale pentru tratamentul aproxi-

mativ al dimensiunii verticale

de ocluzie. Se observă marginile

juxtagingivale ale preparaţiilor.

Fig. 4_Restaurări integral ceramice,

complete ale coroanelor anterioare.

S-a obţinut un suport ocluzal

adiţional prin restăurari provizorii

ale molarului doi maxilar stâng şi

mandibular stâng

Fig. 3

Fig. 4

Page 41: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 37

Molarii doi maxilar şi mandibular din partea stângă au fost, de asemenea, pregătiţi pentru restaurare provizorie pentru un suport suplimentar al dimen-siunii verticale.Marginile preparaţiilor dentare au fost păstrate supra-gingival.Materialul din vinil-polisiloxan cu vâscozitate înaltă (Aquasil Ultra Heavy; DENTSPLY DeTrey GmbH, Konstanz, Germany) a fost injectat cu atenţie în toate preparaţiile dentare, asigurându-se că toate suprafeţele dinţilor, inclusiv marginile, au fost înregistrate. Deasupra întregii arcadei den-tare s-a aplicat lingură de amprentă cu material chitos (Aquasil Putty; DENTSPLY) pentru a realiza amprentarea definitivă. O înregistrare a relaţiei

centrice a fost realizată din material vinil polisi-loxan (Regisil PB; DENTSPLY).Realizarea suprafeţei de acoperire definitive plani-ficate şi restaurările indirecte au fost făcute, ca de obicei, pe matrice definitive. Toţi dinţii maxilari şi mandibulari anteriori au fost restauraţi cu coroane integral ceramice, Cercon (Degudent GmbH, Hanau, Germany) (Fig. 4).Restaurările totale anterioare au fost cimentate cu agent ionomer de sticlă cu răşină modificată (Re-lyX Unicem; ESPE, St. Paul, MN, USA). Restaurările provizorii ale coroanei (Luxatemp automix; Xenith/DMG, Englewood, NJ, USA) au fost plasate pe mo-larul doi maxilar stâng şi mandibular doi stâng la nivelul dimensiunii verticale stabilite a ocluziei.

Fig. 5_Vedere ocluzivă ale

restaurărilor maxilare definitive. Se

observă suprafeţele metalice oclu-

zal la nivelul dinţilor posteriori.

Fig. 6_Vedere ocluzală ale

restaurărilor mandibulare integrale

definitive cu suprafeţe ocluzal din

porţelan.

Fig. 7_Radiografia postope-

ratorie arată o combinaţie

între modalităţile protetice de

tratament. Natura radio-opacă

a restaurărilor integral ceramice

permite evaluarea radiografică a

restaurărilor.

Fig. 5

Fig. 6 Fig. 7

Page 42: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

38 dentistry 2 2008

Dinţii maxilari posteriori au fost preparaţi pentru restaurarea cu coroane de acoperire din porţelan fuzionat pe metal cu suprafeţe ocluzive metalice (Fig. 5). Dinţii mandibulari posteriori au fost restauraţi cu coroane de acoperire din porţelan fuzionat pe metal cu suprafeţe ocluzive porţelan (Fig.6). Amprentele definitive maxilare şi mandibulare au fost realizate folosind tehnicile descrise ante-rior. Confecţionarea restaurărilor posterioare de-finitive s-a realizat după protocolul obişnuit de confecţionare a matriţelor definitive. Pentru dinţii mandibulari posteriori susţinuţi de implanturi au fost indicate restaurări din porţelan splinted cemented-type fuzionat pe metal, cu suprafeţe ocluzele din porţelan. Pentru dinţii maxilari posteriori au fost indicate restaurări din porţelan convenţional fuzionat pe metal, cu suprafeţe ocluzele metalice.După implanturile mandibulare, bonturile au fost torsionate la 32 Ncm, iar găurile şuruburilor bon-turilor au fost sigilate cu gutapercă (Mynol; Block Drug Corp, Jersey City, NJ, USA). Toţi dinţii maxilari şi mandibulari posteriori au fost cimentaţi cu un agent ionomer de sticlă cu răşină modificată (Re-lyX Unicem; ESPE).

_Discuţii

În acest caz clinic, a fost nevoie de o mărire a di-mensiunii verticale a ocluziei. De aceea, a fost necesar să se ia amprente ce înregistrează simultan toate preparaţiile dinţilor în segmentul anterior.Deoarece pacientul a dorit obţinerea unui rezultat estetic foarte bun, s-a decis realizarea de restaurări integral ceramice pentru toate restaurările ante-rioare. Grosimea minimă a miezului pentru acest sistem integral ceramic a fost de 0.4 mm, lucru care a făcut posibilă conservarea structurii dintelui şi si-multan obţinerea unui aspect estetic rezonabil. Restaurările coroanelor anterioare din porţelan tradiţional fuzionat pe metal necesită plasarea marginilor labiale ale coroanei în interiorul şanţului gingival pentru a masca tranziţia de nuanţă şi valoare dintre suprafaţa rădăcinii şi restaurarea din porţelan fuzionat pe metal. Prin indicarea restaurărilor integral ceramice, fixarea intra-sulculară a marginilor coroanei pe suprafaţa labială devine mai puţin importantă din punct de vedere estetic. În acest caz, dinţii anteriori erau lipsiţi de carii, marginile preparaţiilor dentare fiind realizate juxtagingival, iar retracţiea gingivală fiind eliminată. Deoarece nu a fost necesară inse-rarea firului de retracţie gingivală, traumatismul fizic asupra ţesuturilor gingivale a fost mai mic şi durata procedurii a fost mai scurtă. Acest lucru

este benefic, în mod particular, pentru biotipurile cu gingii subţiri. Restaurările din porţelan fuzi-onat pe metal au fost utilizate pentru dinţii pos-teriori datorită rezistenţei de lungă durată, bine documentată. Pentru a maximiza rezultatul estetic, pentru dinţii mandibulari au fost prescrise suprafeţele ocluzive din porţelan. La nivelul dinţilor maxilari poste-riori, au fost indicate suprafeţe metalice ocluzive deoarece sunt uşor de fabricat şi au o rezistenţă structurală superioară.

_Concluzii

Managementul funcţional al reabilitării protetice complexe este întotdeauna o provocare clinică. În acest caz, s-au folosite materiale variate pentru restaurare. O combinaţie realizată din restaurări integral ceramice şi restaurări din porţelan fuzi-onat pe metal cu suprafeţe ocluzionale din metal şi porţelan îmbunătăţesc, atât rezultatul estetic, în general, cât şi predictibilitatea funcţională.

_contact

Dr. Ausgar Cheng a făcut studiile de stomatologie în cadrul Universităţii din Hong Kong, studiile de speciali-tate în protetică la Uni-versitatea Northwestern, SUA şi a obţinut Diploma în Protetica Maxilofacială

la UCLA, SUA. Este consultant în Protetică al Gru-pului De Stomatologi Specialişti din Singapore. Dr. Cheng poate fi contactat la [email protected] .

Dr. Elvin Leong a făcut studiile de stoma-tologie şi studiile de specialitate în protetică la Universitatea Naţională din Singapore şi este membru al Stomatologiei Restaurative (Protetică) al Colegiului de Chirurgi.

Este consultant în protetică al Grupului de Sto-matologi Specialişti din iulie 2008.

Grupul de Stomatologi Specialiştiwww.specialistdentalgroup.com

Page 43: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 39

Supraacoperirea incisivă în Clasa II/2– factor determinant al esteticii surâsului

Autori_Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Cristian Romanec, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea

_Rezumat

Supraacoperirea frontală, cât şi forma ghidajului anterior, reprezintă un handicap deosebit, atât din punct de vedere funcţional, dar mai ales din punct de vedere estetic. În momentul surâsului, subiectul arată o zonă gingivală mult deasupra coletelor incisivilor superiori, ceea ce face ca activitatea musculară la nivelul feţei să fie crispată, pacientul încercând să ridice buza doar atât cât prejudiciul estetic să fie minim. Sub acest aspect, arcuirea, nivelarea şi ingresiunea la nivelul uneia sau am-belor arcade din zona frontală pot satisface princi-pala dorinţă a pacientului şi anume cea estetică.

_Cuvinte cheie

Clasa II/2, supraacoperire incisivă, ingresiune superioară sau inferioară

Supraocluzia anterioară trebuie corectată din mo-tive (după Dermaut şi Van den Bulcke):- estetice;- parodontale: atunci când supraocluzia este totală

ea poate provoca o distrugere a parodonţiului ves-tibular al incisivilor mandibulari şi a parodonţiului palatinal al incisivilor maxilari;- articulare: menţinerea mandibulei într-o retropoziţie este la originea unor disfuncţii articu-lare (Thompson);- terapeutice: constituie un obstacol al corecţiei malocluziei sagitale. Mai mult, Levy a demonstrat că reducerea su-praocluziei incisive se însoţeşte de o stimulare a creşterii mandibulare. Această corecţie se poate obţine prin:- ingresiune incisivă;- egresiune molară şi rotaţie posterioară mandibulară;- asocierea celor două.Indicaţiile ingresiunii incisive depind de:- tipul de creştere:Este elementul esenţial al problemei.

În cazul creşterii hiperdivergente, unde orice egresiune molară este contraindicată, corecţia supraocluziei trebuie să se obţină prin ingresiune incisivă.

Page 44: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

40 dentistry 2 2008

În cazul creşterii hipodivergente, egresiunea molară este frecvent recomandată pentru favorizarea unei dezvoltări scheletice verticale de utilizatorii apara-turii mobile. În acelaşi timp, forţa musculară şi repercusiunile ei ocluzale, determină, pentru cei mai mulţi autori (Wylie, Tweed, Thurow) un rezultat întâmplător. Doar cazurile care prezintă un spaţiu liber crescut pot suporta o anumită egresiune molară.

Pentru Schudy acest tip de terapie poate să con-situtie o opţiune terapeutică când mişcarea de egresiune este însoţită de distalizare.

_Factori estetici:

Armonizarea surâsului şi a relaţiei buze-incisivi constituie un ghid esenţial după care se alege tera-pia care permite cuantificarea ingresiunii necesare şi determinarea arcadei la nivelul căreia trebuie să se acţioneze. Din acest punct de vedere, trebuie luate în calcul anumite elemente:

_Armonia surâsului

Observată pe fotografii de ¾ din faţă (Ackerman şi Profit) sau pe faţa întreagă (Janzen), este afectată de cantitatea vizibilă de gingie şi de relaţia buze-incisivi.Surâsul gingival (gummy smile) este o indicaţie absolută de ingresiune a incisivilor maxilari (Der-maut şi colaboratorii, Janzen, Ten Hoeve şi colabo-ratorii).

Aspectul surâsului depinde de lungimea şi tonici-tatea buzelor, dar şi plasarea joncţiunii labiale în raport cu planul de ocluzie.Pentru Janzen, ea se situează în mod normal la 2,5 mm dedesubt. Dacă planul de ocluzie este prea jos, surâsul este gingival, dacă din contră, este prea înalt, incisivii maxilari sunt ascunşi, conferind

surâsului un aspect edentat. Engel şi colaboratorii utilizează, de asemenea, această relaţie ca şi ghid terapeutic.

_Poziţia marginii libere a incisivilor maxilari în raport cu joncţiunea labială.

Stein, citat de Holdaway şi Gugino, raportează valori de 3-4,5 mm sub această joncţiune. Dar el insistă asupra importanţei unui studiu dinamic; mobilitatea buzelor în caz de incompetenţă labială este variabilă şi modifică substanţial abordarea problemei.

Pentru Lewis, buza inferioară acoperă în mod nor-mal 2-4 mm din incisivii superiori. În cazul supraocluziei, creşterea acestei acoperiri se datorează unei suprapoziţii a incisivilor maxilari, iar diminuarea sa denotă o suprapoziţie a incisi-vilor mandibulari. Lewis preferă ingresiunea inci-sivilor prea egresaţi.

Dermault şi colaboratorii estimează că marginea liberă a buzei superioare trebuie să se situeze în repaus la 2 sau 3 mm sub cea a incisivilor maxilari. Când această distanţă este diminuată, ingresiunea maxilară este contraindicată.

_Factori funcţionali

Poziţia terapeutică ideală a incisivilor maxilari şi mandibulari poate fi, de asemenea, stabilită în ra-port cu planul ocluziei funcţionale al lui Ricketts. Acest plan reprezintă echilibrul vertical al sec-toarelor laterale sub influenţa factorilor fiziologici (forţe ocluzale) şi poate fi, de aceea, considerat o referinţă stabilă pre- şi post-terapeutică. O poziţie simetrică a incisivilor în raport cu acest plan (1 mm inferior pentru incisivii maxilari şi 1 mm superior pentru incisivii mandibulari) integrează incisivii

Page 45: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008 41

în acest echilibru şi asigură corespondenţa post-terapeutică a celor două planuri de ocluzie.Elementele determinante în stabilirea poziţiei in-cisive, pe lângă aspectul estetic, rămân forma şi aspectul ghidajului anterior.

_Factori terapeutici:

Ingresiunea incisivilor maxilari poate fi discutată pentru motive terapeutice:- controlul planului de ocluzie, deoarece acesta basculează în sus şi anterior;- torque-ul incisiv maxilar. Pentru Ten Hoeve

şi colaboratorii, ingresiunea incisivă facilitează mişcarea de torque, prin plasarea apexurilor într-o zonă osoasă mai largă. Se evită, astfel, contactul apex-corticala palatină, care limitează mişcarea de torque, creşte necesitatea de ancoraj posterior şi uneori poate provoca distrucţia corticalei sau resorbţia apicală;- controlul over-bite în timpul retracţiei incisive.

Mişcarea de retrudare a incisivilor maxilari se însoţeşte de o creştere a over-bite, care nu poate fi compensată decât prin ingresiunea simultană a incisivilor (Magill, citat de Ten Hoeve).

Page 46: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

42 dentistry 2 2008

Pacient în vârstă de 12 ani, Clasa II/2, hipodiver-gent, cu tulburări de dezvoltare la nivelul maxilare-lor şi arcadelor dento-alveolare consecutive unui determinism genetic important. Tratamentul cu aparatură fixă de tip Tweed-Mer-rifield, pe o perioadă de 2 ani de zile s-a soldat cu restabilirea surâsului în cadrul unei ocluzii echili-brate, ceea ce a schimbat, pe lângă aspectul în to-talitate al activităţii musculare faciale şi tonusul psiho-motor al pacientului.

Pacientă în vârstă de 14 ani, s-a prezentat în clinică pentru tulburări fizionomice. Pacienta prezintă, pe lângă Clasa II/2 un canin în entopie, care realizează un angrenaj invers în partea dreaptă. De remarcat

dorinţa expresă a pacientei, vis-a-vis de corectarea surâsului şi a anomaliei de bază. Tratamentul s-a făcut cu aparatură fixă, în sistem Tweed Merrifield, cu înălţare temporară de ocluzie pe cale de com-pozit.

S-a obţinut o aliniere şi o nivelare a arcadei supe-rioare, cu realizarea saltului articular la nivelul lui 13 şi corectarea relaţiei de Clasa II/2. Musculatura pe faţa pacientei este relaxată, surâsul devine larg, fără nici un fel de reţinere, influenţând, în mod sigur, şi psihicul pacientei.

În concluzie, tulburările de la nivelul zonei fron-tale din Clasa II/2 generează o gamă largă de in-conveniente estetice, care ţin de la vederea unor incongruenţe dezagreabile, la vizibilitatea unei mucoase fixe vestibulare, de multe ori inflamată.

Intervenţia ortodontică redă nu doar o mobilitate şi un aspect normal facial, dar are şi implicaţii asu-pra psihicului pacienţilor.

_contact

Radu Stanciu, medic specialist ortodont, asistent universitar, Catedra de Ortodonţie şi Ortopedie Dento-facială, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti

Anca Temelcea, medic specialist ortodont, asistent universitar, Catedra de Ortodonţie şi Ortopedie Dento-facială, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti

Cristian Romanec, medic specialist ortodont, asistent universitar, Catedra de Ortodonţie şi Ortopedie Dento-facială, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi

Page 47: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂConf. Dr. Bogdan DIMITRIUProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAŞCUDr. Radu SECELEANUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANConf. Dr. Constantin VARLAN

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie în mod gratuit. În cazul în care nu primiţi revista şi doriţi acest lucru vă rugăm să ne contactaţi.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmetic_ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

despre Cosmetic Dentistry _

43

Page 48: dentistry beauty & science · tehnicilor de ortopedie dento-maxilară ... Prezentare de caz _Dr. Cristian Ursu, Dr. Dan Petre ... _Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 47 ani

dentistry 2 2008

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale _autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:trimiteţi doar poze în format _TIF sau JPEGaceste imagii nu trebuie să fie _mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPIimaginile nu pot fi mai mici de _80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _


Recommended