+ All Categories
Home > Documents > denisa (2)

denisa (2)

Date post: 13-Jul-2015
Category:
Upload: denisa-mihaela-balan
View: 324 times
Download: 1 times
Share this document with a friend

of 42

Transcript

Ministerul Invatamantului si al Cercetarii

TEMA Rolul echipei in ingrijirea bolnavului cu convulsii febrile simple

Coordonator:

Absolvent:

CUPRINS

1

CAPITOLUL I 1.Introducere 2.Istoric 3.Date statice CAPITOLUL II 1.Notiuni despre anatomia si fiziologia sistemului nervos CAPITOLUL III CONVULSIILE FEBRILE SIMPLE 1.Definitie 2.Etiologie 3.Criteriile de producere a convulsiilor febrile 4.Manifestari clinice 5.Patogenie 6.Simptomatologie 7.Tablou E.E.G 8.Evaluare diagnostica 9.Diagnostiv diferential 10.Clasificari intre convulsiile febrile si convulsiile determinate de boli cerebrale febrile 11.Evaluare clinica secundara 12.1.Tratament 12.2.Profilaxia recidivelor convulsivante ulterioare 12.3.Educatie despre boala 13.Evolutie si prognostic CAPITOLUL IV Rolul asistentului medical in ingrijirea bolnavului cu convulsii febrile simple CAPITOLUL V ANEXE 1.Punctia rahidiana CAPITOLUL VI Procese de ingrijire CAPITOLUL VII Concluzii Bibliografie

1 2 3 5 13 13 14 15 16 17 19 21 22 27 29 32 32 33 35 36

37

40 44 54 55

2

MOTTO "Eu nu te intreb de ce rasa esti,nici de religie ori origine,ci numai de suferintele tale ...... trebuie sa dau ajutor oricarui fiinte in suferinta,fara sa ma intereseze rangul,averea,varsta,frumusetea,inteligenta sau daca este chinez ori barbar,prieten sau dusman"

SUEN SEU MO(SEC.AL VII-lea)

3

CAPITOL I I.I. INTRODUCERE

Am ales ca tema pentru lucrarea de diploma,"Rolul Echipei In Ingrijirea Bolnavului cu Convulsii Febrile Simple" considerand ca este o afectiune frecvent intalnita la aceasta varsta. Manifestarile convulsive apar in contextul unei afectiuni acute in afara sistemului nervis central constituind expresia susceptibilitatii speciale a sistemului nervos central al copilului mic la o agresiune de ordin fizic-cresterea brutala a temperaturii. Convulsiile facand parte din urgentele pediatrice,necesita ca obiectiv principal scoaterea copilului din criza,plasarea lui in conditii care sa evite traumele fizice si psihice si aplicarea unei terapii care sa previna aparitia sechelelor ce pot sa apara ca urmare a activitatii convulsive prelungite. De o importanta deosebita este educatia sanitara a familiei care are in ingrijire un copil cu convulsii febrile. In acest sens familia va fi informata de repercursiunile asupra dezvoltarii ulterioare a unei crize de convulsie de lunga durata.Pentru preintimpinarea acestor situatii parintii sau apartinatorii vor primi edicatie sanitara in ceea ce priveste recunoasterea unor crize de convulsie si acordarea primului ajutor inainte de a ajunge la serviciul de specialitate. Considerand ca aceasta afectiune are o importanta deosebita in patologia pedriatica trebuie sa acordam o mare atentie ingrijirii copilului cu convulsii.

I.2.ISTORIC

Din punct de vedere clinic, in domeniul pediatriei TROUSSEU(1846-1851),apoi Husler(1920) si in cele din urma cu Debre si Levy(1932), au inceput sa dezbata cu claritate actualul concept al convulsiilor hiperpiretice cu rolul declansator si relevant, cresterea temperaturii in mod brutal aparuta in conditi de viata obijnuite, declansata de un focar infectios extracranian. Dupa alti autori, in schimb, crizele convulsive hipertermice, nu sunt nimic alceva decat expresia hiperexcitabilitatii sistemului nervos functional normal si reprezinta fragmentele primei manifestari de epilepsie care se afla in faza latenta la un nou nascut. Introducerea electroencefalogramei a putut face departajarea si raspunderea ;a anumite intrebari legate de manifestarile paroxistice din convulsiile febrile si cele intalnite in epilepie.

I.3.DATE STATISTICE Convulsiile febrile reprezinta prototipul creizelor de convulsii ocazionale.4

Ele constituie raspunsul unui creier imatur cu un prag convulsivand predispus genetic (MOSCHE 1985). Convulsia febrila este cea mai comuna afectiune neurologica a copilului. Un procent de 2-5% din populatia infantila face una sau mai multe convulsii febrile,inaintea varstei de 5 ani. Este considerata o afectiune benigna,deoarece numai 3-7% dintre copii avolueaza spre epilepsie (Annegers 1987) Rosman(1992). In cazul convulsiilor febrile care debuteaza dupa varsta de sase ani procentul se ridica la 18,5% (Pavone 1989).

5

CAPITOL II NOTIUNI DESPRE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS Sistemul nervos receptioneaza,transmite si integreaza informatiile din mediul extern si intern pe baza carora elaboreaza raspunsuri adecvate,motorii si secretorii.Prin functia reflexa,care sta la baza activitatii sale,sistemul nervos contribuie la realizarea unitatii functionale a organismului si a echilibrului dinamic dintre organism si mediul inconjurator. Sistemul nervos,unitar ca structura si functie,este subimpartit in: Sistemul nervos al functiei de relatie (somatic),care asigura echilibrul organismului cu conditiile variabile ale mediului; Sistemul nervos al vietii vegetative, care regleaza permanent activitatea organelor interne Tesutul nervos este alcatuit din peste 10 miliarde de neuroni, celule diferentiale specific care genereaza si conduc impulsurile nervoase, si celule gliale care formeaza un tesut de suport sau interstitial al sistemului nervos. NEURONUL, unitatea morfofunctionala a sistemului nervos , este o celula de forma stelata, piramida ,rotunda, ovalara avand una, doua sau mai multe prelungiri: neuroni unipolari, pseudopolari, bipolari si multipolari. 1.Corpul celular formeaza substanta cenusie din nevrax si ganglionii somatici si vegetativi extranevraxiali.Este delimitat de o membrana lipoproteica, neurilema, are citoplasma-neuroplasma , ce contine organite citoplasmatice si un nucleu 2.Prelungirile neuronale sunt dentritele si axonul. Dendritelesunt prelungiri citoplasmatice extrem de ramificate,continand neurofibrile si corpi Nissl spre baza lor.Ele conduc influxul nervos centripet (aferent). Axonul este o prelungire unica, lunga (atinge chiar 1 m) , alcatuit din axoplasma (continuarea neuroplasmei), in care se gasesc neurofibrile,mitocondrii si lizozomi , si este delimitat de o membrana, axolema, continuarea neurilemei.Axonul se ramifica in portiunea terminala, ultimele ramificatii fiind butonate (butoni terminali). Acestia contin in afara de neurofibrile, numeroase mitocondrii, precum si vezicule in care este stocata o substanta (mediator chimic) prin care impulsul nervos este transmis altui neuron la nivelul sinapsei interneuronale, axonii conducand impulsul nervos centrifug (eferent). Fibra axonica este acoperita de mai multe teci - Teaca Schwann este formata din celule gliale, care inconjoara axonii. Intre doua celule Scwann succesive se afla strangulatiile Ranvier (regiune nodala).Majoritatea axonilor prezinta mielina secretata de celulele nevroglice Scwann si depusa sub forma de lamele lipoproteice cencentrice, albe, in jurul fibrei axonice (axoni mielizati).Rolul tecii de mielina consta, atat in protectia si izolarea fibrei nervoase de fibrele invecinate, cat si in asigurarea nutritiei axonului.Fibrele vegetative postganglionare si fibrele sistemului somatic cu

6

diametrul sub 1 "u" si viteza lenta de conducere sunt amielinice, fiind inconjurate numai de celule Schwann, care au elaborat o cantitate minima de miclina, vizibila doar la microscopul electronic. - Teaca Henle este o teaca continua,care insoteste ramificatiile axonice pana la terminarea lor, constituita din celule de tip conjunctiv, din fibre de colagen si reticulina, orientate intr-o retea fina care acopera celulele Scwann pe care le separa de tesutul conjunctiv din jurul fibrei nervoase.Aceasta teaca conjunctiva are rol nutritiv si de protectie.

Dendridele si axonii constituie caile de conducere nervoasa in nevrax (de la maduva spinarii pana la scoarta emisferelor cerebrale si invers) si nervii periferici extranevraxiali. Nervii periferici transmit impulsurile nervoase de la organele efectoare (musculatura striata si neteda si glandewle exocrine si endocrine)- nervii motori si cat si motore.Fibrele nervoase care intra in constitutia nervilor se grupeaza in fascicule reunite prin tesut conjunctiv. Nervul este invelit periferic de tesut conjunctiv-epinerv-care trimite prelungiri in interiorul nervilor ce separa fasciculele de fibre nervoase, perinerv, cu rol de izolant si de sistem de transport pentru lichidele interstitiale din vecinatatea fibrelor nervoase.Din perinerv se desprind formatiuni conjunctive care patrund in fascicule , solidarizand fibrele intre ele si alcatuind endonervul.In tesutul conjunctiv al nervului se gasesc vasele nutritive ale nervului si fibrele nervoase vegetative. Neuronii realizeaza o vasta retea,fiind legati intre ei prin sinapse. Acestea sunt formatiuni structurale specializate, care se realizeaza intre axonul neuronului presinaptic si dendritele sau corpul celular al neuronului postsinaptic (sinapse axo-dendritice si axo-somatice).Legatura interneuronala se face intre segmentul presinaptic, reprezentat de butonul terminal al axonului si segmentul postsinaptic,reprezentat de o zona mica din membrana neuronului postsinaptic pe care se aplica butonul terminal.Cele doua segmente sinaptice sunt separate printr-un spatiu (fanta) sinaptic. Deci, legatura dintre neuroni nu se face prin contact direct,ci este mediata chimic,prin eliberarea mediatorului in fanta sinaptica.Axonii neuronilor presinaptici poseda, obisnuit, mai multe ramuri terminale care fac sinapsa cu mai multi neuroni postsinaptici.La randul sau,fiecare neuron postsinaptic primeste un numar mare de informatii,prin sinapse,uneori de ordinul miilor. PROPRIETETILE FUNDAMENTALE ALE NEURONILOR Proprietetile fundamentale ale neuronilor constau in generarea si conducerea impulusrilor nervoase. 1.Excitabilitatea-capacitatea materiei vii de a raspunde prin manifestari specifice (fizice,chimice,electrice) la actiunea unor stimuli-este maxima la nivelul tesutului nervos Sub actiunea unor stimuli (orice variatie a unei forme de energie din mediul inconjurator) se produc in neuron anumite modificari fizico-xhimice care stau la baza7

generarii impulsului nervis.Pentru a produce un impuls neros,stimulul trebuie sa aiba o anumita intensitate numita prag. Stimulii cu intensitate inferioara pragului-sublimari-nu produc un impuls nervos,iar stimulii cu intensitate superioara pragului-supraliminari-nu declanseaza un impuls mai puternic decat stimulii prag.Aceasta caracteristica este cunoscuta sub denumirea de legea "tot sau nimic". Corelatiile dintre intensitatea stimulilor si raspuns, care caracterizeaza ezcitabilitatea nervoasa,au fost studiate mai ales folosind ca stimul curebtuk electric si ca raspuns,contractia muculara obtinuta prin stimularea nervului motor. Intensitatea maxima a unui curent electric care, aplicat pe nerv, determina un raspuns din partea nervului sau a muschiului pe care il deserveste se numeste reobaza, iar timpul cat trebuie aplicat curentul de intensitatea reobazei pentru a aparea raspunsul se numeste timp util. Deoarece timpul util prezinta variatii foarte mari la modificari mici ale curentului, s-a recomandat utilizarea unui curent avand o intensitate dubla fata de reobaza, ale carui variatii produc modificari minime ale raspunsului. Cronaxia este timpul minim necesar unui curent, avand in vedere o intensitate dubla fata de reobaza, pentru a produce un raspuns motot. Valorile cronaxici sunt de 10-30 ori mai mici comparativ cu cele ale timpului util,cronaxia fiind cu atat mai scurta,cu cat excitabilitatea nervului sau a muschiului este mai mare. Cronaxia nervilor motori este, in general, asemanatoare cu cea a nervilor senzitivi corespunzatori si este identica cu cea a muschilor pe care ii enerveaza. Pentru a produce un impuls nervos, stimulul trebuie sa actioneze cu o anumita bruschete.Daca se aplica pe un nerv stimuli electrici a caror intensitate este marita lent se acomodeaza si raspunsul nu are loc. Stimulii cu intensitate prag,actionand asupra neuronilor,produc anumite modificari fizico-chimice, care au ca urmare declansarea unui impuls nervos care se autopropaga.Cercetarile alectronofiziologice au precizat substratul electric al declansarii si propagarii impulsurilor nervoase. Neuronul, similar celorlalte celule,are o membrana plasmatica polarizata in conditii de repaus, fiind incarcata pozititv pe fata sa externa si negativ pe fata interna, datorita repartitiei inegale a Na+ si K+ , de o parte si de cealalta a membranei.Intre fata externa a membranei neuronale si interiorul celulei exista i diferenta de potential de 50-70 mV, denumita potential membranar de repaus,mentinuta prin activitatea unor mecanisme membranare,care functioneaza cu consum electric.Aceste mecanisme expulzeaza permanent Na+, care patrunde in celule si reontroduc K+, care iese lent si pasiv din celula, datorita gradientului de concentratie dintre mediul celular si cel extracelular. Deoarece membrana neuronala este impermeabila pentru majoritatea anionilor din celula,efluxul de K+ din celula este superior influxului de Na+ ; de aceea membrana se mentine in stare polorizata, cu fata externa fara de cea interna, negativa. Aplicarea unuistimul cu intensitate prag creste brusc permeabilitatea membranei neuronale in special pentru Na+ , determinand depolarizarea ei si micsorarea diferentei de potential cu 15 mV ca urmare a accentuarii influxului de Na+ polaritatea membranei se inverseaza,devenind negativa pe fata externa si pozitiva pe cea interna (+35 mV) si se declanseaza prin scaderea permeabilitatii membranei si a influxului pentru Na+ , concomitent cresterii influxului de K+ , restabilindu-se astfel echilibrul ionic initial.

8

2.Conductibilitatea este proprietatea de autopropagare a impulsurilor nervoase prin axoni pana la terminatiile acestora, unde ele sunt transmise, fie unui neuron, printr-o singura sinapsa interneuronala, fie unui organ efector, producand un raspuns caracteristic (contractie musculara, secretie glandulara). Inregistrarea curentilor de actiune in fibrele nervoase a aratat ca potentialul de actiune aparut intr-o zona excitata se propaga in ambele sensuri. In organism conducerea impulsurilor nervoase este unidirectionala datorita sinapselor, care permit impulsurilor sa treaca doar intr-un anumit sens. Mecanismul propagarii potentialului de actiune de-a lungul fibrelor nervoase este reprezentat de deplasarea sarcinilor electrice pozitive, din zona situata imediat inaintea celei depolarizare, in zona de electronegativitate determinata de potentialul actiune. In axonii cu teaca de mielina conducerea impulsurilor depinde de fluxul circular de curent.Mielina, fiind un bun izolator electric, nu permite scurgeri de curent si de aceea, depolarizarea este posibila numai la nivelul nodurilor Ranvier.Potentialul de actiune se va deplasa deci sarind de la un nod la urmatorul, modalitate de transmitere denumita conducere saltatorie. Prin conducerea saltatorie viteza deplasarii impulsurilor negative nervoase creste foarte mult ; de aceea fibrele mielinice conduc de aproximativ 50 de ori mai rapid decat cele amielinice. Conducerea influxului nervos prin axoni este un proces activ care se realizeaza cu consum energetic.Energia sa eliberata in special prin oxidarea glucozei si necesita un aport crescut de O2; de aceea in lipsa O2 conductibilitatea nervoasa dispare in cateva ore. In timpul potentialului de actiune, neuronii, ca si alte tesaturi, nu raspund la noi stimuli, indiferent de intensitatea acestora, instalandu-se perioada refractara.Labilitatea, care consta in capacitatea de a raspunde la un anumit numar de stimuli pe unitatea de timp, este in functie de perioada refractara.

TRANSMITEREA SINAPTICA Transmiterea sinaptica a influxului nervos, de la butonul terminal al neuronului presinaptic la dendrita sau cirpul beuronului postsinaptic, se face prin intermediul unor mediatori chimici-acetilcolina, noradrenalina etc. Impulsul nervos, ajuns la nivelul butonului terminal, determina fuzionarea veziculelor (in care se gaseste mediatorul) cu portiunea sinaptica a membranei, urmata de ruperea veziculelor si eliberarea mediatorului in fanta sinaptica.Cu cat intensitatea impulsului nervos este mai mare, cu atat se va descarca o cantitate mai mare de mediator. Mediatorul chimic eliberat difuzeaza rapis (0,5 ms) in membrana postsinaptica si determina cresterea considerabila a permeabilitatii membranei postsinaptice pentru Na+ si K+.Astfel se produc o depolarizare locala, iar cand potentialul ajunge la 10-30 mV se produce un potential postsinaptic excitator sau inhibitor cate va avea ca rezultat propagarea sau blocarea impulsului la niveli sinaptic. Rapid dupa producerea depolarizarii, mediatorul chimic este inactivat de enzime specifice si polaritatea sinapsei revine a starea se repaus.La nivelul fiecarei sinapse impulsul nervos intarzie 0,5-0,7 ms.

9

CAPITOLUL III CONVULSIILE FEBRILE SIMPLE

I.DEFINITIE Convulsiile febrile sunt cele mai frecvente convulsii ocazionale ce apar ca expresie a unei agresiuni de ordin fizic: cresterea brutala a temperaturii interne, asupra sistemului central al sufarului si nervos al copilului mai mic si se manifesta drept convulsii toniclonice generalizate. Cresterea ratei metabolismului neuronilor cerebrali indusa de febra scade pragul lor convulskivant. Definitie data in 1982 de Karin Nelson: convulsiile febrile sunt convulsii ce apar la sugar si la copilul mic, cu debut de obicei intre 3 luni si 5 ani asociate cu febra, in absenta unei infectii intracraniene sau a unei boli neurologice cunoascute. Definitia exclude convulsiile febrile la copii care au anterior o criza convulsiva in afrebilitate, de asemenea si epilepsia este exclusa din definitie (se caracterizeaza prin convulsii recurente in afebrilitate). Astazi, convulsiile febrile reprezinta 1/2 din crizele convulsive ale copilului sub 5 ani.

2.ETIOLOGIE A.EREDITATEA: 1/3 - 1/2 din numarul de copii cu convulsii febrile au in antecedente heredocolaterale cel putin o rupa cu convulsii febrile. B.VARSTA: convulsiile febrile sunt rare sub 6 luni si peste 5 ani. Raritatea producerii convulsiilor febrile sub varsta de 6 luni este legata de unele particularitati morfologice, biochimice si functionale ale sistemului nervos care este imatur. C.Febra: cauzele cele mai frecvente de febra asociate cu convulsiile febrile sunt:otita medie acuta, infectii de cai respiratorii superioare, pneumonia, infectii de tract urinar. Cele mai frecvente afectiuni se datoresc infectiilor virale. Printre cele mai frecvente virusuri izolate de la copii cu convulsii febrile sunt: enterovirusurile ECHO, adenovirusurile, virusurile gripale si paragripale, rinovirusurile, virusul sinctial respirator, virusul citomegalic si rotovirusurile. Infectii digestive (in special produse de Shigella Shiga si Shigella Flexneri) sunt10

responsabile la 1/10 din cazurile cu convulsii febrile, exantemul subit produs de parovirusul B19 deterina deasemenea convulsii febrile.

3.CRITERIILE DE PRODUCERE A CONVULSIILOR FEBRILE Convulsiile febrile denumite si "hiperpiretice" sau "initiale" sunt cele mai frecvente convulsii "ocazionale" ale copilului.ELe cinstituie expresia sensibilitatii speciale a sistemului nervos central al copilului mic la o gresiune de ordin fizic: cresterea brutala a temperaturii. Urmatoareke criterii sunt caracteristice pebtru convulsiile febrile: 1.CRITERII PRINCIPALE a.Criza sa survina in primele 24 de ore ale unui episod termic ce depaseste 38(grade). b.Criza sa nu survina in cursul unei afectiuni acute a sistemului nervos central. c.Criza sa nu survina la un copil fara antecedente neurologice. 2.CRITERII ADITIONALE a.Criza sa fie de durata(scurta sub 15 min) b.Varsta la care survine prima criza sa fie sub 3 ani c.Criza sa aiba caracter generalizat d.Electroencefalograma sa fie normala in perioasa intercriza e.Absenta antecedentelor epileptice; se noteaza in schimb caracterul deseori familial al crizelorconvulsive. Convulsiile febrile sunt declansate aproape intotdeauna de febra de origine infectioasa, cauza cea mai frecventa fiind infectiile rinofaringiene de origine virala si maladiile eruptive in perioasa initiala. Unele infectii au o actiune convulsivanta electiva: exantemul subit (parovisul B19) si shigelozele. Repetitia crizelor convulsive este variabila; ele pot ramane izolate, dar se admite riscul de recurenta la un copil ce a avut o convulsie febrila de 50-70%. Numarul total al crizelor este variabil de la un copil la altul cu preponderenta neta pentru crizele rare. Riscul de epilepsie ulterioara este de 6% supa o criza si de 30% dupa 4 crize.11

4.MANIFESTARI CLINICE Se disting doua categorii de crize convulsive febrile: 1.CRIZELE "SIMPLE" BENIGNE. Acestea sunt cele mai frecvente. Brusc in context febril vopilul prezinta pierderea cunostintei, plafonarea sau fixarea privirii, contractura tonica generalizata, urmata de clonii ale membrelor, uneori contractura poate fi tonica, clonica sau atona. Criza este de scurta durata, aproximativ 15-20 minute. Posrcritic, se noteaza somnolenta, dar nu prezinta coma postcritica sau deficite neurologice. Deasemeni,criza nu se repeta in 24 de ore. Constienta tevine la normal postcritic. 2.CRIZE :COMPLEXE" Ele reprezinta 20% din convulsiile febrile. Sunt inaintea varstei de 18 luni si dupa 5 ani la copii cu antecedente de suferinta12

perinatala sau dismaturitate. Au urmatoarele manifestari care le diferentiaza de cele "simple". a.Caracterul crizei nu este neaparat tonico-clonic generalizat sau hipotonic generalizat. b.Durata prelungita a crizei peste 30 minute (stare de rau convulsiv). Deficit neurologic postcritic (hemiplegie, hemipareza).Repetarea crizelor in interval de 24 ore. Crizele convulsive complexe reprezinta risc crescut pentru sechelele neurologice; in evolutie se comporta ca o veritabila epilepsie, necesitand tratament anticonvulsivant. Exista antecedente de suferinta pre, intra si postnatala, traumatism cranian.De fapt, sunt veritabile crizele de epilepsie puse in scena de febra.

5.PATOGENIE O tulburare genetica (cu mecanism de transmitere autosomnal dominat cu expresivitate incimpleta) determina intarzierea in maturatie a unui sistem enzimatic neuronal, de care depinde producerea oxidativa de energie glicoliza aeroba si fosforilarea oxidativa. Aceasta intarziere de maturatie, genetic determinata, are un caracter limitat in timp, explicand intervalul de maxima frecventa in producerea convulsiilor febrile.

13

FACTOR EREDITAR Pag 18

14

Infectiile declansatoare (febrile) cresc necesarul de oxigen al celulei nervoase cerebrale.In acest fel se "supraancarca" brusc resursele metabolismului cerebral oxidativ, limitat din cauza tulburarii biochimice genetic determinate (infatisate anterior).In aceste condititii se produce hipoxia cerebrala. Hipoxinia cerebrala - alaturi de care se concura si alte modificari induse de infectie si febra: -perturbarea schimburilor de apa si Na+ intre sectorul intra si extra celular al creierului, colapsul ce accentueaza hipoxia -conduce la descarcari convulsivante ale neuronilot corticali si producerea convulsiilor febrile.

6.SIMPTOMATOLOGIE

Debutul convulsiv este in general brusc.Astfel de convulsii de desfasoara in trei faze: 1.Faza de contractura tonica: copilul este agitat dupa care devine palid, cu fata15

imobla cu privirea fixa, isi pierde constienta.Se instaleaza contractura tonica geberalizata: fata este imobila, maxilarele sunt stranse, globii oculari rotati in sus (da ochii peste cap), membrele sunt rigide in special cele superioare cu degetele mainii flectate puternic, trunchiul imobil si miscarile respiratorii oprite (apare cianoza). 2.Faza clonica urmeaza dupa cateva secunde: membrele sunt agitate de miscari bruste de flexie si extensie la toate membrele, respiratia este dificila. stertoroasa, fata cianozata, extremitati reci, copilul pierde urina. 3.Faza de rezolutie se instaleaza dupa cateva secunde pana la cateva minute.Contractiile clonice inceteaza, contractura dispare, respiratia este stertoroasa, copilul deschide ochii si devine constient sau intra in somn profund. La sfarsitul crizei uneori copilul tipa si priveste in jur, iar alteori doarme sau prezinta o stare subcomatoasa (daca accesul a fost violent).

7.TABLOU E.E.G. In stadiul de debut (cu moclonii precritice) apar cateva polivarfuri pe toate derivatiile E.E.G. , urmate de o scurta aplatizare (desincronizare) de 1-3 secunde sau de o activitate rapida de mic voltaj paralizata de artefacte musculare determinate de contractia tonica precoce a muschilor faciali si mastificatori. In faza tonica se noteaza aspectul de ritm recrutant tradus printr-o succesiune de varfuri rapide, cu o frecventa relativ crescuta (peste 12-15 c/s), care cresc progresiv in amplitudine su au un aspect generalizat. Dupa aproximativ 10 secunde ritmul recrutant al crizei devine progresiv combinat cu un ritm mai lent de unde, cu o frecventa de 8 c/s (si chiar mai putin), dar de amplitudine foare mare (250-500 mV).Ritmul recrutant, caracteristic fazei tonice, are pe E.M.G. un corespondent de activitate musculara de tip interferential, realizand un aspect de tetanos perfect al fazei tonice. Pe masura ce ritmul E.E.G., lent in comparatie cu ritmul recrutant, progreseaza, amplitudinea activitatii musculare tonice devine "modulata" la frecvente ale ritmului lent. clinic, acest aspect corespunde cu perioada "tonic vibratorie", care sfarsteste cu faza tonica. In faza clonica, combinatia de ritm recrutant si de ritmuri lente de 3-5 c/s realizeaza aspectul de "polivarfuri unde La sfarsitul crizei clonice se constata o oorire aproape completa a activitatii electrice (faza de extinctie sau de apuizare) de scurta durata, urmata de o perioada de anomalii lente ample, postcritice (fig.43, 44, 45).

16

8.EVALUARE DIAGNOSTICA Convulsiile febrile benigne apar la copii care nu au o predispozitie convulsivanta idiopatica,spre deosebire de convulsii epileptice care pot fi "puse in scena" de febra si care apar la copii cu o predispozitie la epilepsia esentiala, genuina. Convulsiile febrile prezinta din punct de vedere clinic aspectul unor crize motorii majore.De obicei, ele au un aspect tonico-clonic generalizat (in 80-85% din cazuri).Durata totala a crizei variaza de la 5 la 15 minute. Mult mai rar, convulsiile febrile benigne se prezinta ca un aspect tonic,clonic sau hipoton.In general se produce o criza in cadrul hipertermiei: rareori se pot produce 2 sau 3 convulsii in primele ore ale aparitiei febrei. Daca insa, hipertermia persista si mai apar convulsii la 18-24 de ore de la inceputul ei, nu mai este vorba de o convulsie febrila benigna. Cunoasterea aspectului clinic si al istoricului narutal al convulsiilor febrile, permite clinicianului sa aleaga investigatiile paraclinice cele mai adecvate pentru diagnostic.

17

Pag 23

Pag2418

Pag 25 1.Punctia lombara este obligatorie la orice copil care prezinta convulsii si febra, si la care nu s-au evidentiat alte cauze de febra. Trebuie amintit, ca sugarul cu memingita poate sa nu prezinte semne meninginale sau bombarea fontanelei.Nu trebuie omisa niciodata punctia lombara la un sugar in cazul cand se suspicioneaza o posibila meningita. Examenul L.C.R.-ului poate fi normal la debutul unei meningite bacteriene: o punctie lombara negativa nu exclude totdeauna o meningita la debut si ori de cate ori exista aceasta suspiciune, devine obligatorie repetarea punctiei. Examenul L.C.R.-ului cuprinde investigarea celularitatii cu formula leucocitara, coloratia Gram si cea cu albastru de metilen, dozarea proteino-glico si clorurorahiei si culturii. Sunt utile si examenele de rutina: hemograma si examenul de rutina.19

2.Ionograma sanguina.Daca istoricul nu este clar sau in cazul in care exista varsaturi asociate, diaree, semne de hipoglicemie, trebuie efectuata ionograma sanguina si glicemia. 3.In anumite situatii se pot efectua: calcemia, dozarea imonoglobulinelor, hemocultuti, urocultuti, coprocultuti. 4.Examenul fundului de ochi evidentiaza timp de 12-24 ore dupa criza convulsiva un discret edem papilar care este tranzitoriu. 5.Electroencefalograma este normala in perioada intercritica.In perioada febrila, uneori si cateva ore dupa criza convulsiva (postcritic), daca temperatura este inca ridicata, se poate evidentia o activitate lenta difuza, monomorfa, mediovoltata, nespecificata. Aceste anomalii trebuie sa dispara in cateva zile pentru a putea sustine diagnosticul de convulsii febrile benigne. Daca, insa traseul E.E.G. evidentiaza anomalii iritative, varfuri complexe (varfunda) spontane sau provocate prin proceduri de activare (somn, hiperpnee), ste vorba de epilepsie.

9.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL La copilul sanatos anterior, meningitele acute bacteriene si virale, encefalita, encefalopatia acuta toxica (edemul cerebral acut), tulburari metabolice (in special deshidratarea cu tromboza venoasa corticala se pot prezenta cu accese convulsive cu febra (boala cerebrala "febrila"). Tulburari cronice, ca de exemplu, anomaliile cerebrale de dezvoltare, encefalopatiile toxice sau posttraumatice, hematomul subdural, malformatii arterio-venoase, intoxicatia cu plumb, pot determina convulsii; prezenta unei infectii intercurente asociate, poate determina aparitia febrei, ducand la concluzia eronata de convulsii febrile benigne. O anamneza corecta, atenta, va permite diferentierea corecta a convulsiilor febrile benigne de convulsiile de alte cauze, aparute in context febril. In marea majoritate a cazurilor copilul era normal inaintea aparitiei febrei si a convulsiilor.Este important de a se exclude intotdeauna meningita. Cauzele cele mai frecvente de febra asociate cu convulsiile febrile benigne sunt: otita medie acuta,,pneumonia, infectiile de tract urinar si infectiile de cai respiratorii.Cele mai multe dintre eceste afectiuni se datoresc infectiilor virale: enterovirusurile, adenovirusurile, virusul citomegalic si rotavirusurile. Sindromul Reye se poate prezenta cu convulsii acute, desi febra nu este de obicei prezent. Daca copilul are u istoric de boala prodromala (in special varsaturi recurente) si diagnosticul de sindrom Reye este stabilit, studiile de laborator in special explorarea functiei hepatice, vor fi utile in rezolvarea dilemei. Totodata trebuie excluse intoxicatiile medicamentoase (fenotiazine, teofilina,, efedrina). convulsiile febrile pot fi greu de diferentiat de epilepsie, care, frecvent, debuteaza prin convulsii asociate cu febra la sugari. Astfel de convulsii nu intrunesc, de obicei, criteriile de diagnostic pentru20

convulsiile febrile "simple". In situatia convulsiilor febrile "complexe", diferentierea de epilepsie este si mai dificila, diagnosticul fiind adesea transat numai de evolutia in timp.

10.CLASIFICARI INTRE CONVULSIILE FEBRILE SI CONVULSIILE DETERMINATE DE BOLI CEREBRALALE FEBRILE CONVULSIILE FEBRILE CONVULSIILE DETERMINATE DE BOLI CEREBRALE FEBRILE Varsta de electie 6 luni 3 ani (5 ani)21

In principal intre 0 si 3 ani

Tipul de convulsii

Tonico-clonice generalizate sau forme atenuate de G.M

Tonico-clonice generalizate de crize de hemicorp: -Tonice -Mioclonice -Atonice

Durata convulsiilor

Cel mai frecvent 1-3 minute; Frecvent prelungite: 10 uneori mai prelungite (sub 15 minute-ore, ca in starea de minute) rau sau crize subintrate La debutul unei boli febrile, cel mai frecvent in cadrul unei afectiuni respiratorii a cailor superioare; frecvent criza coincide cu primul croset febril Intr-o varietate de infectii ale sistemului nervos central (encefalite, meningo encefalite), tromboze venoase intracraniene, accidente cerebro-vasculare ale sugarului. De asemenea in exantemul subit si dupa vaccinarea antivariolica (dar de obicei mai putin severe)

Contextul clinic in care apar convulsiile

Tipul de leziune cerebrala subiacentra

Nici unul

Deficit neurologic post-critic (paralizia TODD) E.E.G.

Neobijnuit

Medicatie anticonvulsiva

Se normalizeaza rapid dupa criza convulsiva. Trasee normale in 80-90 % in perioada intercritica Nu este necesar profilaxia viitoarelor crize convulsivante

Prognostic

Excelent in marea majoritate (in special in cazurile cu trasee E.E.G. intercritice22

Variate tipuri de leziuni inflamatorii si vasculare; in cazuri usoare, leziunile sunt limitate la edem meningocerebrale. Frecvent : adesea asociat cu alte manifestarii neurologice determinate de leziuni cerebrale. Anormale pe toata perioada febrila si in faza intercritica (exceptie fac manifestarile encefalitice usoare) Este necesare in faza acuta de preferat Diazepan sau Fenobarbital intravenos; tratament de lunga durata pentru profilaxia viitoarelor crize convulsive (cu exceptie pentru atingerile encefalitice usoare) Nefavorabil : frecvent, manifestari neurologice si noi crize convulsive in evolutie

normale)

Frecvent se constata ca multi parinti nu pot da date asupra febrei prezentate de copilul cu convulsii, afirmatia "copilul parea rosu" sau "ardea" este uneori unica informatie care se da medicului. Pentru a sustine diagnosticul de Convulsie Febrila Benigna, convulsia trebuie ca aceasta sa survina la debutul febrei sau in primele ore. Trebuie retinut ca sugarul sau copilul care are o criza convulsivista dupa 2-3 zile de la debutul unei boli acute infectioase febrile, nu are convulsii febrile benigne.

11.EVALUARE CLINICA SECUNDARA Karin Nelson (1981) accentueaza asupra valorii evaluarii clinice secundare a copilului care prezinta convulsii si febra dupa un interval de 1-4 ore de la examenul clinic initial. Daca copilul a avut convulsie febrila benigna, atunci starea lui generala23

este buna. Daca insa copilul, care a prezentat o criza convulsiva este in evolutia unei afectiuni febrile severe sau a unei meningite, starea lui generala se va mentine modificata. In ambele situatii copilul va fi tinut sub observatie in spital si investigat. O alta atebtie deosebita se va acorda copiilor cu convulsii si febra in cadrul unor afectiuni grave.

12.TRATAMENT 12.1 TRATAMENTUL CRIZEI CONVULSIVE In prezenta unui copil in "convulsii" se va avea ca obiect oprirea cat mai rapida a crizei convulsive.Madecamentul de electie este Diazepanul, administrat intravenos, in doza de 0,2-0,3 ms/Kg cu o viteza de 1 mg/minut; in mare majoritate a cazurilor criza cedeaza.La nevoie doza de Diazepan se poate repeta.Febra se trateaza prin: Acid acetilsalicilic, Paracetamol in doze uzuale: se pot asocia mijloace ce promoveaza termoliza fiziologica (descoperirea partiala a tegumentelor, bai caldute, stergerea tegumentelor cu bureti inmuiati in apa calduta sau amestec apa (alcool, tegumentare pentru producerea vasodilatatiei). De asemenea se va trata afectiunea de baza, in contextul careia au aparut convulsiile febrile. La nevoie, se va corecta o eventuala stare de deshidratare, o hipocalcemie sau o hipoglicemie asociata, situatii ce scad pragul convulsivant.

12.2 PROXILAXIA RECIDIVELOR CONVULSIVANTE ULTERIOARE

Nu este mult de cand cei mai multi pediatrii considerau ca, convulsiile febrile24

benigne trebuie tratate pentru a preveni riscul epilepsiei ulterioare, legate de recurenta convulsiilor febrile. In acest sens, s-a recomandat proxilaxia recidivelor cu Fenobarbital in doza de 3-5 mg/Kg/zi administrat in priza unica, seara la culcare, sistematic, timp de 2 ani sau pana la varsta de 3-4 ani a copilului, cand tendinta la convulsii scade. Unii copii pot prezenta efecte secundare la terapia Fenobarbital: tulburari de comportament cu agitatie, hiperactivitate, pierderea capacitatii de concentrare a atentiei, rash-uri scarlatiforme, ameteala.Aceste manifestari pot fi minimalizate prin intreruperea tratamentului gradat, cu doze mici, progresiv crescand printr-o administrare intr-o singura priza, cu o ora inainte de culcare, a cantitatii zilnice recomandate: in cazurile in care tulburarile de comportament se mentin, se indica inlocuirea Fenobarbitalului cu Meohobarbital (Mebaral).Este necesara monotorizarea nivelelor serice de Fenobarbital, ca si convingerea parintilor asupra ratiunii utilizarii medicatiei in scop profilactic. In prezent, istoricul natural al convulsiilot febrile este mai bine inteles: se demonstreaza faptul ca cei mai multi dintre acesti copii au o evolutie si un prognostic foarte bun. Plecand de la aceste constatari s-a elaborat un ghid pentru profilaxia anticonvulsivanta. S-a stabilit ca profilaxia recidivelor convulsivante ulterioare trebuie facuta in urmatoarele situatii (Consensus Development Conference, 1980):

Cand criza convulsiva dureaza peste 15 minute; cand criza este focala cand criza convulsiva este urmata de anomalii neurologice tranzitorii sau preexistente cand exista un istoric de convulsii afebrile de origine genetica la parintii sau rudele apropiate Consensus Development Conference (1980) a stabilit ca tratamentul profilactic anticonvulsivant sa fie aplicat in cazurile in care copilul are convulsii febrile multiple sau cand convulsiile febrile debuteaza sub varsta de 12 luni.Se indica ca profilaxia anticonvulsivanta sa fie continua cel putin 2 ani sau un an dupa ultima criza convulsivanta. Ideala ar fi utilizarea unui anticonvulsivant care ar putea fi administrat in momentul crizei convulsive, facand astfel inutila necesitatea unei terapii de lunga durata. Unii autori recomanda administrarea de Diazepan intrarecal, in scopul intreruperii accesului convulsivant; s-ar realiza coeficiente de absorbtie de circa 80% in interval de cateva minute. In timp ce utilizarea Diazepam-ului intrarecal este comuna in multe tari din Europa, cu rezultate bune in intreruperea crizelor la domiciliul copilului, in S.U.A. nu este aprobata utilizarea sa in acest scop la copil, legat de efectul sau de depresie respiratorie.

25

12.3 EDUCATIE DESPRE BOALA Pentru scaderea procentajului de copii cu convulsii febrile se urmaresc urmatoarele aspecte: 1.Dispensarizarea copilului cu convulsii febrile consta in evaluarea dezvoltarii neuropsihice pe etape de varsta, care poate aduce date pentru diferentierea de convulsiile febrile complexe 2.Se vor instrui apartinatorii ca, in cazul unei ascensiuni febrile sa aplice un tratament antitermic si masuri fizice hipotermizante. 3.Sa administreze profilactic Diazepan intrarectal 0,5 mg Kg/corp la indicatia medicului, sa se prezinte la medic. 4.Se vor instrui parintii pentru a evita alimentele excitante si medicamentele cu potential convulsivant (Efedrina, Teofilina, Plegomazin).

26

1.3. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC In marea majoritate a cazurilor, evolutia convulsiilor febrile, chiar recidivante este favorabila. In evolutia convulsiilor febrile apar frecvent recidive.Ele survin aproximativ 1/3 din cazuri, cel mai adesea in anul imediat urmator primei crize.Riscul este identificat dupa o a doua criza. Recidivele dispar dupa varsta de 4-5 ani.Riscul recidivelor nu este acelasi pentru toti copii. Au fost identificati urmatorii factori de risc: varsta mica sub 18 luni; antecedentele familiale de convulsii febrile antreneaza un risc de peste 50%, in timp de in absenta acestora riscul este de numai 20%; crizele "complexe" ; Epilepsia poate fi o :complicatie" a convulsiilor febrile, fie ca este vorba de epilepsie primitiv generalizata a carei prima manifestare au fost convulsiile febrile, fie de o epilepsie secundara leziunilor sechelare dupa o criza convulsiva febrila prelungita. Riscul epilepsiei este insa foarte variabil, el atinge 50% din cazuri dupa convulsii febrile "complexe", daca exista antecedente familiale de epilepsie si semne de afectare cerebrala. Acest risc nu este decat de 2,5% in absenta acesor circumstante (fata de 0,5% in populatia generala). Dezvoltarea psihica a copiilor cu istoricde convulsii febrile nu difera de cea a copiilor fara astfel de istoric.

27

CAPITOLUL IV ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL (IN GENERAL, ASPECTE ETICE)

Sanatatea constituie unul din factorii cei mai importanti ai bunastarii, de fapt a calitatii vietii.Ocrotirea sanatatii cuprinde obiective si masuri care cinduc la continua imbunatatire a calitatii vietii si la ridicarea starii de sanatate. Conform O.M.S., sanatatea este inteleasa ca stare completa de bine din punct de vedere fizic, psihic si social. Asigurarea starii de sanatate este conditionata de factori multipli si complecsi. Contributia factorului sanitar, a personalului sanitar este cea mai importanta si cea mai eficienta. Consideram ca prezentarea unor aspecte pe care le ridica conceptul de sanatate, pune in evidenta aria deosebit de larga pe care poate si trebuie sa o cuprinda activitatea de aducatie sanitara. Educatia sanitara trebuie considerata ca parte importanta si cu cracter permanent al activitatii intregului personal medical sanitar. Asistentul medical trebuie sa arate capacitate de a transmite cunostinte, multa dragoste pentru om, multe omenie, pasiune de a dedica sanatatii semenilor sai. Marile urgente pun problemele deosebite, bolnavii sunt uneori in pericol de a-si pierde viata in cateva minute.Sunt unele situatii disperate, situatii in care intotdeauna se poate face mai mult decat s-ar putea crede.Orice moarte evitabila dar neevitata reprezinta pentru personalul sanitar o drama. Pentru inlaturarea acestor drame trebuie in primul rand sa recunoastem o situatie critica, sa stim cum sa ne sistemalizam gesturile de bune cunostinte profesionale, de calm, de foarte multa stapanire de sine, de responsabilitate in luarea deciziilor. Rolul asistentului medical in cazurile de urgenta este necesar si deosebit de important. Alaturi de terapia prescrisa de medic asistentilor medicali care petrec mai mult timp in apropierea bolnavului, ii revine rolul de a descoperi acele izvoare de improspatare, de regenerare, dand o deosebita importanta componentei psihice, care sa duca la grabirea procesului de insanatosire.Asistentul medical trebuie sa actioneze cu maximum de atentie si prudenta, sa se execute intocmai si la timp toate indicatiile medicilor, sa solicite sprijin de la acestia ori de cate ori este nevoie, sa aiba un comportament corespunzator in spiritul eticii medicale constituind exemple pentru cei din jur. Despre etica stim ca este stiinta care se ocupa cu studiul principiilor morale.In scopul usurarii suferintei bolnavului, conduita noastra trebuie sa se caracterizeze, prin solicitudine, promptitudine, blandete si delicatete.De noi depinde ca atmosfera spitaliceasca sa devina mai calda iar colectivul sa castige aprecierea si increderea bolnavului. Este necesar ca bolnavului sa i se satisfaca toate cerintele, sa i se ofere ingrijire cu promptitudine si amabilitate. Sa incepem cu serviciul de primire.Aici este primul contact al bolnavului cu spitalul.Serviciul de primire este oglinda spitalului.Asistentul medical care isi desfasoara aici28

activitatea trebuie sa fie amabil, indatoritor si in primul rand sa fie foarte bine pregatit profesional. Asistenta de salon va conduce cu grija bolnavul la pat informadu-l in grija carui medic sau colectiv va fi, ii va da primele indicatii in legatura cu regulamentul de ordine interioare.Toate acestea facute cu calm si amabilitate, vor insufla increderea bolnavului.Sa nu vorbim distant si rece cu bolnavul, sa nu vorbim in soapta in fata lui, sa nu dam explicatii inutile.Inaintea fiecarei explorari functionale sau gest terapeutic sa i se explice bolnavului pe intelesul lui cum vom proceda, pentru ca de noi depinde cum coopereaza bolnavul, cum asculta sfaturile si indicatiile noastre. O indatorire fundamentala a cadrelor medii este ridicarea necontenita a nivelului profesional, in pas cu tot ce este nou in munca de ingrijire a bolnavului in scopul ridicarii la un nivel inalt al gradului de cunostinta profesionala. Orice carenta in cunostiinta profesionala a asistentului medical poate avea consecinte serioase, activitatea lui fiind: proxilaxia, ingrijirea si recuperarea bolnavului. In profesia noastra exigentele sunt deosebit de mari.O tinuta impecabila, un comportament corespunzator trebuie sa faca din asistentul medical exemplul de urmat pentru bolnav.Daca ne facem pe deplin datoria si la sfarsitul unei zile de munca avem satisfactia de a fi facut ceva util pentru bolnav, daca am redat unui om viata, sau neputinciosi i-am facut sa sufere cat mai putin cand a pierdut-o daca alaturi de medicamente am folosit cuvantul si el a adus alinare.Avem dreptul sa spunem ca in ziua aceea ne-am facut datoria de om. Copilul cu convulsii febrile simple se poate integra in societate normal din punct de vedere psihic. Trebuie respectate si o serie de reguli igieno-dietetice.

CAPITOLUL V ANEXE 1.PUNCTIA RAHIDIANA Definitie: punctia rahidiana reprezinta patrunderea cu un ac in spatiul subarahnoidian, printre vertebre. Scop:

29

explorator - masurarea presiunii lichidului cefalorahidian - recoltarea lichidului in vederea examenului macroscopic si de laborator - injectarea unei substante radioopace pentru examenul radiologic al maduvei (aer sau substante pe baza de iod) terapeutic - prin punctie se face decomprimarea sindromului de hipertensiune intracraniana - introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune in spatiul subarahnoidian scop anestezic - introducerea substantelor anestezice - rahianestezia Indicatii: - boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita, encefalita_ , scleroza multipla, hemoragie subarajnoidiana, tumori cerebrale - interventii chirurgicale - cu scop anestezic Locul punctiei: - punctia lombara - D12 - L1 sau L4 - L5 -punctia dorsala - D6 - D7 - punctia suboccipitala - intre protuberanta occipitala externa si apofizia axisului, pe linia mediana. Pregatirea punctiei: materiale - de protectie a mesei sau a patului - pentru dezinfectarea pielii tip II - instrumente si materiale sterile, ace si seringa pentru anestezie, campuri chirurgicale, comprese si tampoane, manusi de cauciuc, pense homostatice anatomice. - alte materiale: eprubete, lampa de spirt, tavita renala, monometru Claude - medicamente - anestezice locale: pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice. Materialele se aleg in functie de scopul punctiei. pacientul - pregatirea fizica: se informeaza pacientul cu privire la necesitatea efectuarii punctiei, i se explica pozitita in care va sta; - pregatirea fizica: - pacientul este a jeun -pozitia este data in functie de locul punctiei si starea lui. - pozitia decubit lateral in pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, barbia atinge pieptul ("pozitie spate de pisica" sau asemanatoare cu ce a

30

embrionului - pozitie sezand pe masa de operatie sau de tratament cu mainile pe coapse, capul in hiperflexie. Pacientul este tinut in aceasta pozitie de asistenta medicala. Executia punctiei: - se face de catre medic, ajutat de una-doua asistente medicale - se desfasoara in salon, in sala de tratamente sau in sala se operatie (punctie anestezica)

Ingrijirea ulterioara a pacientului: - pacientul sta in decubit dorsal, fara perna, 24 ore - dupa 6 ore se poate alimenta sau hidrata la pat - se supravegheaza semnele vitale: puls, tensiune arteriala, resporatie - se informeaza medicul in cazul aparitiei unor manifestari cum ar fi: varsaturi, greturi, cefalee. Pregatirea produsului pentru examinare: - examinarea macroscopica se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca apa de stanca, se scurge picatura cu picatura); in starile patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoagic, purulent, xantrocom, iar viteza sa de scurgere poate creste - pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator. Accidente: - sindrom postpunctional (ameteli, varsaturi, rahialgii), datorat hipotensiunii provocate de punctie. - hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei, fara importanta - dureri violente in membrele inferioare, determinate de atingerea ramificatiilor cozii de cal sau ale maduvei spanarii, cu varful acului; - contractura fetei, gatului sau a unui membru prin atingerea maduvei cervicale, cand s-a executat punctia suboccipital - socul reflex poate duce la sincope mortale, accidentul este foarte rar (se vot pregati mijloacele obisnuite de reanimare).

31

CAPITOLUL VI PROCESE DE INGRIJIRE CAZUL NR 1 A. Culegerea datelor . Interviu Numele:A. Nr.F.O. 14 Prenumele:D. Varsta: 4 luni Naionalitatea: roman Data internrii: 03.01.2011 Data externrii:13.01.2011 Diagnosticul la internare:rinofaringit, convulsii Diagnosticul la externare: convulsii febrile, rinofaringit B. Motivele internrii: - febr 39C - la domiciliul a prezentat convulsii - tuse iritativ C. Istoricul bolii In urm cu o zi sugarul prezint febr 39,5 C, motiv pentru care mama seadreseaz medicului de familie care ii recomand tratament cu ampicilin injectabil. In urm cu aproximativ trei ore face crize convulsive motiv pentru care este adus la spital pentru investigaii i conduit terapeutic. D. Antecedente heredo-colaterale: nu exist E. Antecedente personale: - fiziologice - A = 8, alimentat natural, vaccinat conform schemei - patologice stomatit, Candida Albicans F. Examen clinic general Greutate 6400 g, talia 62 cm, PC 40,9 cm, PT 40,6 cm, FR 40 resp / min, FC 120 bt./min, temperatura - 39C, diureza miciuni spontane, urini normocrome, tranzit intestinal fiziologic - starea general - influenat - tegumente i mucoase palide, curate, elastice, discret cianoz perioral i Nazal - esut celular subcutanat normal reprezentat, Turgor ferm - sistem limfo ganglionar - nepalpabil superficial - sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic - aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, oc apexian in spaiul V intercostal stang pe linia medioclavicular - aparat respirator: torace normal conformat, obstrucie nazal, sonoritate pulmonar normal, tuse iritativ, murmur vezicular fiziologic. - aparat digestiv: congestie faringian, abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat la rebordul costal, splina nepalpabil, sonoritate normal, tranzit intestinal32

fiziologic, apetit redus - aparat urogenital: lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe normal conformate Sistem nervos central - fr semne de iritaie meningian Organe de sim - normale Externarea bolnavului Sugar de patru luni de sex masculin, cu greutatea de 6.400 g , talia 62 cm, se interneaz pentru febr 39C, tuse iritativ, la domiciliul prezint convulsii dup un episod febril. Examenele de laborator efectuate in cursul spitalizrii i care sunt menionate in tabelul de investigaii au valori cuprinse in limitele normale. Se precizeaz diagnosticul de convulsii febrile. Dup tratamentul efectuat in timpul spitalizrii cu Penicilina G 1.000.000 UI patru prize i luminal 0.015 x 2, simptomatologia s-a ameliorat. Copilul este externat cu recomandrile: - va continua tratamentul cu luminal 0.015 g 1 tb x 2/zi - va reveni la control peste 3 luni

Nevoile fundamentale dupa modelul conceptual al Virginiei Henderson Nr. Nevoia fundamentala Probleme de dependenta Sursa de dificultate 1 A respira si a avea o buna Tuse seac , iritativ Obstrucie nazal circulatie 2 A bea si a elimina Apetit redus Febra, obstrucie nazala 3 A elimina Nu are control sfincterian Varsta 4 A se mica i a menine o Dependent de mam pentru Varsta bun postur deplasare 5 A dormi i a se odihni Somn necorespunztor Tusea calitativ Febra i cantitativ 6 A se imbrca i a se Nu se poate imbrca i Varsta dezbrca dezbraca 7 A menine temperatura T = 39C Rinofaringita corpului in limite normale 8 A fi curat, a-i proteja Incapacitate de a-i acorda Varsta tegumentele ingrijiri igienice 9 A evita pericolele Risc de complicaii Procesul infecios 10 A comunica Nu comunic Varsta 11 A-i practica religia Dependent Varsta 12 A se preocupa de Dependent Varsta realizarea proprie 13 A se recreea ......... ...... 14 A inva ........ ..... Analize de laborator i alte explorri33

Data 03.01 2011

Analize efectuate Hematii Hemoglobin Hematocrit Globule albe Polinucleare Limfocite Monocite Eozinofile Grup sanguin, Rh Reticulocite Calciu ionic Magneziu Examen sumar de urin

Rezultate obtinute 3.000.000 / mm3 11g% 33% 12.500 /mmc 87% 10% 2% 1% O I, Rh + 15% 4,5 m Eq/l 1,89 mEq/l albumin-absent glucoz-absent pigmeni biliariabseni sediment-sruri amorfe

Valori normale 3,5-5,5 mil. / mm3 12,2}3g% la 3-5 luni 35-49% (2-31 sptmani) 4000-9000/mmc 60-70% 30-38% 3-8% 0-4% ---5-15% 5,2-6,0 mEq/l la sugar 1,2-1,7 mEq/l albumin-absent glucoz-absent pigmeni biliari-abseni sediment rare epitelii plate

DATE PRIVIND ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Nr.crt Medicamentul Modul de Doza prezentare administrat 1 Penicilina G Flacoane 500.000 Ui / 400.000 UI, 24 ore n 1.000.000 UI, (6,12,18,24) 5.000.000 UI i.m. in coninand treimea pulbere medie a feei pentru externe prepararea a coapsei soluiilor injectabile 2 Fenobarbital Comprimate Per os 1 cp x de 15 mg 2/24 ore (12 20)

Aciunea terapeutic Antibiotic bactericid fa de cocii gram pozitivi i gram negativi

Reacii adverse Reacii alergice, uticarie, oc anafilactic (foarte rar)

3

Paracetamol

Copmprimate Per os . cp de 500 / 24 ore mg . cpx 2 ( 12 18)

Sedativ, Poate hipnotic, prezenta anticonvulsivant fenomene de excitaie nervoas, alergie de tip urticarian Analgezic, Dup antipirretic administrare indelungat, erupii cutanate

34

PLAN DE INGRIJIREData 3.01 Problema de dependen -tuse seac, iritativ -obstrucie nazal Obiective - bolnavul s aib o bun respiraie tratamentul tusei Intervenii - preiau bolnavul i anun imediat medicul - msor funciile vitale i le notez in foaia de temperatur - administrez oxigen pe masc (3-5 l/min). Oxigenul il umezesc prin barbotarea intr-un flacon cu ap in amestec cu alcool 70950-5 ml alcool la 100 ml ap. - puncionez o ven de pe faa dorsal a membrului superior drept i recoltez sange pentru efectuarea analizelor de laborator - administrez la Evaluare -se constat amelio-rare a respiraiei 40 resp/min P=120puls/mi n

35

4.01 7.01

-tuse seac, iritativ -obstrucie nazal

- bolnavul s aib o bun respiraie tratamentul tusei

recomandare a medicului tratament sedativ pentru linitirea sistemului nervos - dezobstruez cile respiratorii inainte de fiecare mas supraveghez funciile vitale i vegetative i am notat in foaia de temperatura datele obinute administrare de antipiretice i sedative, antibiotic -avertizarea mamei pacientului pentru riscul asumat in cazul c nu respect indicaia dat supraveghez funciile vitale i vegetative i

-bolnavul prezint o stare de igien corespunztoa re -respiraia fiziologic -mama copilului este preocupat de ingrijirea acestuia

36

8.01 10.01

-tuse devine productiv -obstrucie nazal

- bolnavul s aib o bun respiraie tratamentul tusei

11.01

-dificultate in a

- -ajutarea

am notat in foaia de temperatura datele obinute -ajut mama la efectuarea toaletei copilului i la schimbarea lenjeriei - am aezat copilul intr-o poziie mai inalt pentru a avea o postur care s uureze respiraia supraveghez funciile vitale i vegetative i am notat in foaia de temperatura datele obinute -ajut pacientul la efectuarea toaletei i la schimbarea lenjeriei - administrez medicamente le recomandate de medic -asigur

- evoluia favorabil T=370C

- evoluia

37

se odihni

bolnavului in a se odihni normal i linitirea lui

12.01

-potenial de complicaie -dificultatea in a se recrea

- s respecte tratamentul indicat de medic - ajutarea pacientului in a se recrea

linitea nocturn i condiii de confort termic -aerisesc incperea inaintea somnului nocturn -supraveghez funciile vitale i vegetative - administrez medicamente le recomandate de medic -am administrat tratamentul indicat de medic antibioterapie

favorabil

- afebril - apetit normal -evoluie favorabil

Sugar de patru luni de sex masculin, cu greutatea de 6.400 g , talia 62 cm, se interneaz pentru febr 39C, tuse iritativ, la domiciliul prezint convulsii dup un episod febril. Examenele de laborator efectuate in cursul spitalizrii i care sunt menionate in tabelul de investigaii au valori cuprinde in limitele normale. Se precizeaz diagnosticul de convulsii febrile. Dup tratamentul efectuat in timpul spitalizrii cu Penicilina G 1.000.000 UI patru prize i luminal 0.015 x 2, simptomatologia s-a ameliorat. Copilul este externat cu recomandrile: - va continua tratamentul cu luminal 0.015 g 1 tb x 2/zi - va reveni la control peste 3 luni

38

CAZUL II A. Culegerea datelor . Interviu Numele:P Nr.F.O. 29 Prenumele:G Varsta: 8 luni Naionalitatea:roman Data internrii: 07.01.2011 Data externrii:14.01.2011 Diagnosticul la internare: convulsii febrile, pneumonie interstiial Diagnosticul la externare: convulsii febrile, pneumonie interstiial B. Motivele internrii: - febr - dispnee - tuse productiv C. Istoricul bolii Mama copilul susine c in urma tratamentului recomandat de medicul de familie cu Biseptol, copilul continu s fac febr, dup care a prezentat convulsii. Medicul de familie ii recomand internarea de urgen pentru investigaii i tratament. D. Antecedente heredo-colaterale: nu exist E. Antecedente personale: - fiziologice - A = 8, alimentat natural, vaccinat conform schemei - patologice bromiolit la 6 luni F. Examen clinic general Greutate 8600 g, talia 72 cm, FR 34 resp / min, FC 120 bt./min, temperatura - 39C, diureza miciuni spontane, urini normocrome, tranzit intestinal fiziologic - starea general - influenat - tegumente i mucoase palide, curate, elastice, discret cianoz perioral i nazal - esut celular subcutanat normal reprezentat, Turgor ferm39

- sistem limfo ganglionar - nepalpabil superficial - sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic - aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, oc apexian in spaiul IV intercostal stang pe linia medioclavicular34

- aparat respirator: dispnee, tiraj intercostal, tuse iritativ, raluri bronice bilateral, torace normal conformat, obstrucie nazal, sonoritate pulmonar normal - aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat la rebordul costal, splina nepalpabil, sonoritate normal, tranzit intestinal fiziologic, apetit pstrat - aparat urogenital: lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe normal conformate Sistem nervos central - fr semne de iritaie meningian Organe de sim - normale Externarea bolnavului Sugar de opt luni de sex masculin, cu greutatea de 8.600 g , se interneaz pentru febr 39C, tuse productiv, la domiciliul prezint convulsii dup un episod febril. Pe baza rezultatelor xamenelor de laborator efectuate in cursul spitalizrii i care sunt menionate in tabelul de investigaii se precizeaz diagnosticul de pneumonie interstiial, convulsii febrile. In urma tratamentului efect cu ampicilin un gram injectabil (24 h, fluimicil 2 plicuri / 24 h, paracetamol . cp x 4, paracetamol . cp x 4, luminal 0,015 1 cp x 3/zi, dezobstruarea CRS cu ser fiziologic 1-2 picturi starea general se amelioreaz. Copilul este externat cu recomandrile: - va continua tratamentul cu luminal 0.015 g 1 tb x 3/zi40

- va reveni la control peste 3 luni CAZUL II Nevoile fundamentale dupa modelul conceptual al Virginiei HendersonNr. Nevoia fundamental Problema de dependen1

2

A respira i a avea o bun circulaie A bea i a manca

Sursa de dificultate Dispnee, Tuse productiv Pneumonia interstiial Apetit redus

3 4

5

6 7

8

9 10 11 12 13 14

Febra, obstrucie nazal A elimina Nu are control sfincterian Varsta A se mica i a Dependent de mam Varsta menine o pentru bun postur deplasare A dormi i a se odihni Somn necorespunztor Tusea calitativ Febra i cantitativ A se imbrca i a se Nu se poate imbrca i Varsta dezbrca dezbraca A menine T = 39C Pneumonia temperatura corpului in limite normale A fi curat, a-i proteja Incapacitate de a-i Procesul tegumentele acorda infecios ingrijiri igienice A evita pericolele Risc de complicaii A comunica Nu comunic Varsta A-i practica religia Dependent Varsta A se preocupa de Dependent Varsta realizarea proprie ............... ................ A se recreea ............... ................ A inva

CAZUL II Analize de laborator i alte explorriCAZUL NR. 341

Bolnavul T.D., in varsta de 7 luni, greutate 8,5 kg, este adus de apartinatori (bunica) la Camera de Garda a Spitalului Clinic de copii "Dr. Victor Gomoiu" pentru febra, tuse, dispnee. Din afirmatiile bunicii, reiese ca sugarul este bolnav de 48 de ore si prezinta febra 38,8 , tuse.Bunica declara ca, de aproximativ 24 de ore sugarul prezinta febra 39,8 , tuse productiva, dispnee expiratorie cu expir prelungit.Din initiativa apartinatorului i se administreaza antitermice dar fara a da rezultate in scaderea febrei (supozitor cu paracetamol). In urma cu o ora, copilul prezenta miscari ale globilor oculari, contractura generalizata si clonii ale membrelor superioare si inferioare, cu durata de aproximativ 3 minute si care au cedat spontan. Bunica aduce sugarul la Camera de Garda si se interneaza la sectia sugari. Din anamneza si examen clinic efectuat se pune diagnostic de: 1.Bronsiolita acuta 2.Convulsii tonico generalizate in context febril. EXAMENE DE LABORATOR E.E.G: Traseu de fond parazitat de fusuri de tip barbituric (pentru ca a fost sedat).Rare grupuri de unde medioioltate bilateral sincrone. E.K.G: Nu prezinta modificari patologice.

DESEN

42


Recommended