I. DEFICITUL DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE

1.CLARIFICĂRI CONCEPTUALE

1.2. Definirea ADHD

Deficitul de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) constituie cea mai recentă etichetă a

persoanelor caracterizate ca având deficite reale de atenţie, impulsivitate şi hiperactivitate.

“Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate este o entitate heterogenă a unei etiologii

necunoscute” - această afirmaţie constituie debutul unei investigaţii ample privind natura,

diagnosticul şi tratamentul ADHD, investigaţie făcută de Spencer et. al., (1996, p. 409). Ceea

ce am putea adăuga fără echivoc acestei introduceri ar putea fi fraza “...şi cu o definiţie care

a suferit numeroase modificări în timp”.

1.2 Scurt istoric

Sintagma a ceea ce astăzi numim ADHD, definiţia şi criteriile diagnostice ale acesteia au

suferit numeroase modificări, aspect ce susţine de fapt schimbările apărute în

conceptualizarea acestei tulburări. Aceste schimbări sunt rezultatul progresului cercetărilor

riguroase care provin mai ales din domeniul ştiinţelor cognitive. Aceste cercetări reprezintă

un aport deosebit în înţelegerea naturii ADHD, dar au determinat în acelaşi timp unele

confuzii în rândul practicienilor, ca şi al publicului larg, când era vorba de adoptarea soluţiei

optime în tratament sau de stabilirea unor modalităţi standardizate de diagnostic. Deşi prima

referire la hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi întâlnită în poemele germanului

Heinrich Hoffman în 1865, creditul de a fi introdus studiul ştiinţific al acestei tulburări revine

unamin lui Alfred Tredgold şi George Still (1902).

Abordarea lui Still. Într-o serie de prezentări făcute în 1902, Still descrie cazurile a 43 de

copii întâlniţi în practica sa clinică, copii care erau în cea mai mare parte a timpului

hiperactivi, extrem de “emoţionali”, rezistenţi la cele mai cunoscute practici educative, şi cu o

capacitate de atenţie extrem de scăzută. În ceea ce priveşte deficitele legate de acest ultim

aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera că un astfel de deficit al

funcţiilor atenţionale poate fi un element important în „controlul moral” al comportamentului.

Deşi recunoştea că mediul putea fi una dintre variabilele care să determine comportamentul

acestor copii, Still (1902) considera că principala cauză ar constitui-o factorii înnăscuţi.

Concluzia pe care o formula era că aceşti copii aveau trei deficite majore: a). o slabă

relaţionare a sistemului cognitiv cu mediul; b). un „deficit moral” al conştiinţei şi c). un deficit

la nivelul funcţiilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca şi studiile epidemiologice de astăzi, Still

afirma că această tulburare este întâlnită mai des la băieţi decât la fete în raport de 3 la 1 şi

că simptomele acestei tulburări apar în general înaintea vârstei de 8 ani, dar cel mai adesea

înaintea copilăriei timpurii. Este important de reţinut că Still nu includea în categoria copiilor

“cu un deficit în controlul moral al comportamentului” pe acei copii care au nu au beneficiat

de o educaţie corespunzătoare. Still postulează astfel o predispoziţie biologică a acestei

tulburări, predispoziţie care poate fi ereditară sau asociată unor tulburări neurologice pre-

sau postnatale. Astfel Still considera posibile 2 modalităţi explicative ale acestei condiţii: una

care se referea la scăderea pragului inhibitiv în răspunsul la stimuli şi a doua care se refera

la aşa-zisul sindrom al “deconectării corticale” când intelectul era disociat de conştiinţă ca

urmare a unor modificări neuronale. Mai mult chiar, el considera că orice factor care ar fi

putut determina leziuni cerebrale (sau modificări neuronale) ar putea constitui o cauză pentru

acest deficit în „controlul moral”.

Tredgold (1908) şi mai târziu Pasamanick, Rogers şi Lilienfeld (1956) vor utiliza această

teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburările de comportament şi dificultăţile de

învăţare. Atât Tredgold cât şi Still considerau că metoda de tratament cea mai eficace o

constituia combinaţia dintre practicile educaţionale şi medicaţie, însă măsură doar să

amelioreze această condiţie.

În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu

apariţia epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii

erau confruntaţi cu o serie de cazuri în care mai ales copii care supravieţuiseră în urma

acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive şi comportamentale (Cantwell,

1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh,

1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe

care astăzi le etichetăm ca ADHD. Astfel, aceşti copii erau descrişi ca având dificultăţi

majore ale atenţiei, cu greutăţi în controlul activităţilor pe care le desfăşurau, sub aspectul

impulsivităţii, apoi dificultăţi în domeniul funcţiilor mnezice şi în efortul de integrare socială.

Severitatea acestor simptome comportamentale era atât de mare încât copii erau orientaţi

spre programe educaţionale speciale. În ciuda prognosticului extrem de negativ privind

dezvoltarea, o serie de programe comportamentale sistematice au demonstrat un efect

pozitiv în evoluţia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Appel, 1931).

2

Corelaţiile observate între diferite leziuni cerebrale şi simptomele comportamentale de tip

ADHD au determinat o serie de investigaţii care să descifreze relaţia dintre acestea. Începea

astfel perioada etichetării copiilor cu simptome de tip ADHD ca având leziuni cerebrale

(„brain-damage syndrom”). Notabil pentru perioada respectivă a fost recunoaşterea

similarităţilor dintre simptomele de tip ADHD şi comportamentul primatelor care aveau

sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). Ablaţii ale lobilor frontali la primate

se făceau încă din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea acestora în comportament includea

hiperactivitate excesivă, slabă capacitate de a menţine interesul pentru o sarcină (deficit de

atenţie).

Anii ’50 au însemnat apariţia unor serii de cercetări (Laufer et. al., 1957) ce încercau să

investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste cercetări

etichetau ADHD ca „Sindrom hiperkinetic”. Chess (1960) definea hiperactivitatea astfel:

„copilul hiperactiv este acela care realizează activităţile de zi cu zi la o viteză mai mare decât

majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent în mişcare, sau ambele situaţii”.

Este de menţionat pentru această perioadă şi includerea hiperactivităţii în cea de-a doua

ediţie a DSM (APA, 1968). Era descris într-o singură propoziţie sindromul hiperkinetic ca

tulburare reactivă a copilăriei: „tulburarea este caracterizată prin hiperactivitate,

distractibilitate şi o lipsă de concentrare a atenţiei în special la copiii mici; frecvenţa acestor

comportamente scade o dată cu vârsta”.

O dată cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunţat la abordarea pe baza „reacţiei

hiperkinetice a copilăriei” trecându-se la conceptualizarea ei sub forma „tulburării de atenţie

(cu sau fără hiperactivitate)”. Noua conceptualizare era mult mai completă decât cea din

DSM II deoarece introducea şi deficitele de atenţie ca fiind importante în diagnostic,

propunea criterii comportamentale mult mai eficiente şi operaţionale, introducea un anumit

număr de comportamente care trebuiau să fie prezente pentru a pune diagnosticul, la care

se adăuga criteriul ca aceste simptome să apară înaintea vârstei de 7 ani şi să se manifeste

de cel puţin 6 luni.

Ceea ce a fost însă mult mai controversat se referă la crearea subtipurilor de tulburare de

atenţie (ADD) în funcţie de prezenţa sau absenţa hiperactivităţii în (1) ADD cu hiperactivitate

(ADD+H) şi (2) ADD fără hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectivă existau cercetări

extrem de puţine pe baza cărora să se poată crea aceste subtipuri, astfel că au fost

demarate o serie de cercetări care vizau testarea experimentală a tipologiei stabilite.

3

Ediţia a treia revizuită a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimbă abordarea propusă anterior

şi nu recunoaşte ca entitate decât ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificată ca subtip al

ADD, fiind specificată ca o categorie minimală sub eticheta de tulburare de atenţie

nediferenţiată. Această reorganizare a fost argumentată pe baza faptului că nu existau

suficiente cercetări care să susţină două categorii distincte. Se poate identifica astfel

încercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R de a cere validarea empirică a

categoriilor care urmau a fi incluse în DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990). Modificările

făcute în DSM-III R sunt semnificative sub următoarele aspecte:

1 renunţă la 3 liste de simptome, aşa cum erau prezente în DSM III, şi include o

singură listă care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (inatenţie, hiperactivitate

şi impulsivitate);

2° itemii incluşi au fost mult mai puternic orientaţi pe comportamentul copiilor şi deci

mult mai bine operaţionalizaţi;

3° specificarea clară de această dată a faptului că simptomele trebuie să nu fie asociate

unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului trebuie doar

să difere semnificativ prin aceste simptome de alţii copii de aceeaşi vârstă;

4° permite coexistenţa tulburărilor afective cu ADHD.

Putem concluziona că de la introducerea în anii 60 a ADHD în criteriile de diagnostic

psihiatric (ICD-8, 1966; DSM-II, 1968) definiţia şi operaţionalizarea acestei tulburări au suferit

o serie de modificări. Astăzi, a 10- a ediţie a clasificării propuse de Organizaţia Mondială a

Sănătăţii (ICD 10) şi a patra ediţie a APA (DSM-IV) recunosc existenţa ADHD şi o

operaţionalizează pe baza a aproximativ aceloraşi 18 simptome (tabelul 1).

Tabelul 1. Simptomele pentru ADHD/HKD în DSM-IV şi ICD-10

Neatenţie (IN) Hiperactivitate (H) Impulsivitate (IMP)

Dificultăţi în susţinerea atenţiei Îşi părăseşte locul în clasă

Nu pare să asculte Aleargă sau se caţără

Nu termină activităţile Are dificultăţi în a se juca liniştit

Are dificultăţi în organizarea activităţilor Este excesiv de activ (DSM-IV)

Evită sarcinile care cer efort susţinut Vorbeşte excesiv (DSM-IV) Vorbeşte excesiv (ICD-10)

Îşi pierde lucruri Răspunde fără a asculta întrebările

Este distras de stimulii externi Are dificultăţi în a-şi aştepta rândul

Este uituc Îi întrerupe pe alţii

Cu toate acestea, criteriile diagnostice pe baza acestor simptome sunt diferite. Astfel ICD –

10 cere prezenţa simptomelor din toate cele trei categorii pentru a pune diagnosticul de

4

Sindrom hiperkinetic (HKD), în timp ce DSM –IV identifică mai multe subtipuri de ADHD,

neincluzând cu necesitate simptome din fiecare categorie (Tabelul 2).

Tabelul 2. Diagnosticul de HKD şi de ADHDHKD (ICD-10)

Şase sau mai multe simptome din IN, trei sau mai multe simptome din H, şi unul sau mai multe simptome din IMP

Nu se recomandă diagnosticul de HKD dacă există tulburări de anxietate sau afective

Subtipuri ADHD (DSM-IV)

Combinat: şase sau mai multe simptome din IN şi 6 sau mai multe simptome din H/IMP

Predominant neatent: şase sau mai multe simptome din IN şi mai puţin 6 simptome din H/IMP

Predominant hiperactiv/impulsiv: şase sau mai multe simptome din H/IMP şi mai puţin 6 simptome din IN

Diagnosticul ADHD poate fi pus în prezenţa simptomelor de anxietate sau de tulburare afectivă, dacă criteriile

prezentate sunt îndeplinite

Criteriile diagnostice incluse în DSM-IV sunt cele mai riguroase şi mai bine derivate empiric

din istoria diagnosticului clinic al acestei tulburări. Experţii au pornit în formularea acestora

de la analiza riguroasă a literaturii de specialitate. Barkley (1998) apreciază că ultima ediţie a

DSM este net superioară celorlalte aducând următoarele argumente:

1. itemii incluşi sunt extraşi din scalele de comportament existente pe baza analizei

factoriale prezintă o validitate bună în ceea ce priveşte diferenţierea ADHD de alte

categorii (Spitzer et al., 1990);

2. subtipurile ADHD prezente în DSM-IV au la baza analize factoriale şi validări de

construct (Lahey, 1994);

3. specificarea faptului că simptomele menţionate trebuie să fie întâlnite în mai multe

medii (acasă, la şcoală, la locul de muncă);

4. specificarea clară a faptului că simptomele identificate trebuie să fie prezente nu doar

ca număr, ci şi ca intensitate, împiedicând activitatea de zi cu zi a persoanei. Altfel

spus, nu este suficient ca o persoană să fie mai hiperactivă sau să aibă ocazional

probleme de alocarea a resurselor atenţionale, ci aceste deficite trebuie să

interfereze de o manieră semnificativă cu activitatea zilnică, împiedecând buna ei

derulare.

Prezentarea acestor argumente nu exclude existenţa unor deficite ale DSM-IV (criteriul

arbitrar al vârstei de 7 ani pentru apariţia simptomelor, lipsa unui prag IQ care să distingă

această tulburare de deficienţa mintală, nespecificarea unor criterii ontogenetice, etc.).

Prezentarea lor exhaustivă nu constituie obiectul prezentului referat.

2. EPIDEMIOLOGIA ADHD

5

Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenţelor culturale raportate la această

tulburare, a lipsei unor teste directe diagnostic, studiile epidemiologice indică o frecvenţă a

între 5 şi 10% a ADHD în populaţia generală. Tabelul 3 indică o frecvenţă între 10 şi 20% a

ADHD în populaţia generală, pe baza analizei scalelor comportamentale (analiză care nu

indică cu necesitate un diagnostic psihiatric cert), la un anumit moment în timp. Se poate

observa însă o frecvenţă între 5 şi 10% a diagnosticului psihiatric ADHD când sunt

respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata în timp a simptomelor, şi o

frecvenţă de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic HKD, când diagnosticul este mai strict

şi se face pe baza ICD-9.

Tabelul 3. Frecvenţa ADHD/HKD în cadrul populaţiei generalePrimul autor, anul Criteriile Ţara Vârsta Sex

(M/F)Frecvenţa

Diagnostic comportamental (fără a reprezenta cu necesitate diagnostic psihiatric)Satin, 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 24%Shekim, 1985 DSM-III ADD/H USA (MO) 9 M/F 12%Shaywitz, 1987 DSM-III ADD/H USA (CT) 10 M/F 23%Velez, 1989 DSM-III ADHD USA (NY) 9-12 M/F 17%Bhatia, 1991 DSM-III ADD/H India 3-12 M/F 11%Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK (Londra) 6-8 M 17%Baumgardner, 1995 DSM-IV ADHD Germania 5-11 M/F 18%Wolraich, 1996 DSM-IV ADHD US (TN) 5-11 M/F 11%Diagnostic DSM (cu includerea şi a unor co-morbidităţi)Satin, 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 8%Anderson, 1987 DSM-III ADD Noua Zeelandă 11 M/F 7%Offord, 1987 DSM-III ADD/H Canada 4-16 M/F 6%Bird, 1988 DSM-III ADD/H Puerto Rico 4-16 M/F 9%Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK 6-8 M 5%Leung, 1996 DSM-III R ADHD Hong Kong 7 M 9%Diagnostic ICD (cu criterii severe, fără includerea co-morbidităţilor)Gillberg, 1983 ICD-9 HKD Suedia 5-12 M 2%Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 8 M/F 4%Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 13 M/F 2%Taylor, 1991 ICD-9 HKD UK 7 M 2%Leung, 1996 ICD-9 HKD Hong Kong 7 M 1%

Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 în ceea ce priveşte diferenţa între sexe

pentru ADHD. Această diferenţă este deja atestată într-o diversitate de studii. Explicaţia

acesteia este însă diferită. O serie de cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain,

Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat manifestările comportamentale ale simptomelor

ADHD la fete şi la băieţi şi au observat că fetele prezintă simptome mult mai internalizate

(anxietate, depresie) decât băieţii şi astfel acceptanţa lor socială este mai mare. Dacă luăm

în considerare acest argument se poate susţine că diferenţa între sexe la ADHD nu este una

reală, ci este una ce ţine mai mult de o problemă diagnostică.

Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenţelor de gender la ADHD, realizat de Gaub

şi Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenţe semnificative între băieţii şi

fetele cu ADHD în ceea ce priveşte impulsivitatea, performanţa şcolară, funcţionarea socială,

6

controlul motor fin sau factori de natură familială (pregătirea profesională a părinţilor).

Diferenţele găsite se referă la faptul că fetele erau mai puţin hiperactive şi prezentau mai

puţin simptome externe (agresivitate, tulburări de comportament). Putem concluziona că în

ciuda unei prevalenţe de 3 la 1 în favoarea băieţilor, studiile pe eşantioane clinice nu au găsit

nici o diferenţă semnificativă între băieţii şi fetele cu ADHD.

3. Etiologia ADHD

Este unanim recunoscut astăzi faptul că etiologia ADHD este multifactorială, combinând

factori neurologici, genetici, psihosociali.

Literatura de specialitate indică factorii neurologici şi genetici ca având cea mai mare

pondere în determinarea ADHD. Studiile care susţin acest lucru au la bază analiza fluxului

sangvin local, indici ai activităţii electrice la nivel cerebral, teste sensibile la disfuncţiile lobului

frontal, studii de neuroimagerie pe baza tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) sau a

rezonanţei magnetice (MRI). Înainte de a prezenta rezultatele acestor studii este important

de menţionat că ele nu oferă dovezi directe pentru a putea stabili relaţii cauzale. De

exemplu, chiar dacă părinţii copiilor cu ADHD sunt fumători - şi s-a demonstrat deja că

mamele care fumează în timpul sarcinii sunt mai predispuse la a avea copiii cu ADHD - nu

se poate desprinde concluzia ca fumatul cauzează ADHD. Este posibil de exemplu, ca

părinţii înşişi să prezinte manifestări / simptome ale acestei tulburări şi să fumeze mai des

decât părinţii copiilor normali. Relaţia genetică dintre părinţi şi copii poate fi mai importantă

decât fumatul însuşi. Astfel, relaţiile cauzale trebuie desprinse doar în urma unor dovezi

directe clare şi nu doar pe baza unor studii corelaţionale.

3.1. FACTORII NEUROLOGICI

Printre cauzele cel mai des menţionate în determinarea ADHD se numără pentru multă

vreme leziunile cerebrale („minimal brain damage”) rezultate în urma infecţiilor, a

traumatismelor sau a altor complicaţii care pot apare în perioada pre sau perinatală. O serie

de studii (Cruikshank. Eliason & Merrifield, 1988) susţin faptul că leziuni cerebrale

determinate în special de hipoxie sau anoxie sunt asociate cu puternice deficite atenţionale

şi cu hiperactivitate. Cu toate acestea, majoritatea copiilor cu ADHD, nu prezintă nici un

indicator al unei leziuni cerebrale, aceste deficite, neputând explica totalitatea cazurilor de

ADHD (Rutter, 1997). Această asociere a fost determinată de existenţa unei similarităţi între

7

simptomele ADHD şi simptomele produse de „leziuni ale lobilor frontali în general şi ale

lobului prefrontal în special” (Benton 1991; Mattes, 1980). Atât copii cât şi adulţii care

prezintă leziuni ale lobului prefrontal prezintă în acelaşi timp şi deficite în ceea ce priveşte

capacitatea de susţinere a atenţiei, deficite la nivelul inhibiţiei, a reglării emoţiilor şi a

motivaţiei, precum şi deficite privind organizarea în timp a comportamentului (Fuster 1989;

Stuss & Benson, 1986).

3.1.1. STUDIILE NEUROLOGICE

Deşi cercetările din acest domeniu sunt relativ recente, ele aduc o contribuţie deosebită la

înţelegerea naturii ADHD. Metodologia acestor studii are în principal la bază

electroencefalografia cantitativă şi potenţialele evocate, rezultatele susţinând creşterea

activităţii undelor lente sau teta în special la nivelul lobului prefrontal precum şi a activităţii

undelor beta (Chabot & Serfontein, 1996; Kuperman, Johnosn, Arnst, Lindgren & Woltaich,

1996).

Studiile care examinează fluxul cerebral local demonstrează o scădere a acestuia în

regiunile prefrontale şi la nivelul legăturilor dintre aceste regiuni şi sistemul limbic via zona

striată, în special zona sa anterioară (nucleii caudaţi) (Lou, Henriksen & Bruhn, 1984, 1990;

Sieg, Gaffney, Preston & Hellings, 1995).

Recent, studiile care utilizează PET pentru a evalua metabolismul glucozei cerebrale (vezi

figura 1) au demonstrat scăderea acestuia la adulţi (Zametkin et al. 1990) şi adolescentele

cu ADHD (Ernst et al., 1994), dar nu şi la adolescenţii cu ADHD (Zametkin et. al., 1993).

Replicarea acestor experimente la fetele mai tinere cu ADHD nu a dat aceleaşi rezultate

(Ernst, Cohen, Liebenauer, Jons, & Zametkin, 1997). Această inconsecvenţă în rezultatele

studiilor efectuate poate fi datorată numărului extrem de mic de subiecţi luaţi ca eşantion,

fapt care determină o putere scăzută de a identifica diferenţe între grupuri. Cu toate acestea,

au fost găsite corelaţii semnificative între diminuarea activităţii metabolice în regiunea

frontală anterioară stângă şi severitatea simptomelor ADHD la adolescenţi (Zametkin et al.,

1993). Această asociere între activitatea metabolică a unor zone cerebrale şi simptomele

ADHD este importantă pentru a susţine o relaţie între activarea cerebrală şi comportamentul

caracteristic celor cu ADHD.

8

Studiile pe baza tomografiei coaxiale (CT) nu au identificat nici o diferenţă semnificativă

între copiii normali şi cei cu ADHD (Shaywitz, Shaywitz, Byrne, Cohen & Rothman, 1983);

s-a putut observa însă o mai mare atrofie a creierului la adulţii cu ADHD care au avut

antecedente de abuz de substanţe. Acest abuz însă explică mult mai bine atrofia decât

ADHD (Barkley, 1998).

Analiza mult mai sensibilă a structurilor cerebrale pe baza MRI identifică o serie de diferenţe

în unele zone corticale între copiii normali şi cei cu ADHD. Zonele cerebrale adesea descrise

în studiile MRI ca fiind implicate în determinarea ADHD, sunt indicate în figura 2. Se poate

observa astfel, că zonele responsabile de simptomatologia ADHD sunt în principal: cortexul

prefrontal şi zona striată.

9

Figura 1. Analiza activităţii cerebrale pe baza PET la ADHD şi la persoanele fără ADHD.

În partea dreaptă a figurii se poate observa că persoanele cu ADHD au o activitate cerebrală mai puţin intensă decât cele fără această tulburare în ceea ce priveşte controlul activităţii. Tratamentul medicamentos urmăreşte activarea acestor centri ai „controlului”.

10

Figura 2. Emisfera cerebrală dreaptă indicând zonele corticale implicate preponderent în

determinarea ADHD.

Hynd et al. (1993) susţin că la copiii cu ADHD regiunea nucleilor caudaţi din emisfera stângă

este mai mică, având astfel o configuraţie inversă decât la copiii normali. Dacă în populaţia

normală nucleii caudaţi din emisfera stângă sunt mai mari comparativ cu cei din emisfera

dreaptă la copii cu ADHD această configuraţie nu se respectă. Rezultatele lui Hynd sunt

consistente cu studiile care au identificat scăderea fluxului sangvin local în aceste regiuni.

Studii similare, utilizând MRI cantitativă, indică o regiune frontală mai mică a emisferei

dreapte precum şi o mai mică mărime a nucleilor caudaţi şi a globus pallidus la copiii cu

ADHD, comparativ cu copii normali (Aylward, et al., 1996; Castellanos et al., 1996; Singer et

al., 1993). De asemenea, Castellanos et al., (1996) au identificat un volum al cerebelului mai

mic la ADHD decât la normali, fapt ce este consistent cu cercetările recente care atribuie

cerebelului un rol major în manifestarea motrică a unor aspecte rezultate din activitatea de

planificare şi a funcţiilor executive (Akshoomoff & Courchesne, 1992; Houk & Wise, 1995).

Ceea ce rămâne consistent din aceste studii se referă la mărimea nucleilor caudaţi care este

mai mică la copii cu ADHD decât la cei normali; nu există însă un consens însă privitor la

care anume parte a nucleilor este mai mică. Hynd şi colab. (1993) precum şi Filipek et al

(1997), identifică zona stângă a nucleilor caudaţi ca fiind mai mică; Castellanos et al. (1996)

identifică şi el zona nucleilor caudaşi mai mică, insă partea dreaptă a acestora. Creierul

persoanelor normale prezintă o asimetrie constantă a regiunii frontale a emisferei drepte,

faţă de cea stângă, prima fiind mai mare (Giedd et al., 1996). Acest argument l-a determinat

pe Castellanos să susţină că lipsa acestei asimetrii ar putea media manifestarea ADHD.

Este important de reţinut că nici unul dintre studiile de neuroimagerie nu au identificat faptul

că persoanele cu ADHD prezintă leziuni cerebrale. Ceea ce au identificat aceste studii se

referă la mărimea unor zone cerebrale, de cele mai multe ori lipsind asimetria (fie dintre

regiunile frontale, fie dintre nucleii caudaţi şi globus pallidus) în timp ce aceste asimetrii sunt

întâlnite la persoanele normale. Aceasta constituie un argument în plus la afirmaţia că

literatura de specialitate indică o participare a leziunilor cerebrale în proporţie de mai puţin de

5% la cei cu ADHD (Rutter, 1977; 1983). Când sunt identificate deficite la nivel cerebral, cel

mai adesea ele sunt rezultatul anormalităţilor apărute în dezvoltarea acestor regiuni

cerebrale din cauze cel mai probabil de natură genetică. În cele din urmă, genele determină

în mare parte dezvoltarea cerebrală (Barkley, 1998).

11

3.1.2. COMPLICAŢIILE DIN TIMPUL PERIOADEI PRENATALE ŞI PERINATALE

Studiile care au investigat accidentele care pot apare în timpul perioadelor pre şi perinatale

nu se dovedesc consistente în ceea ce priveşte determinarea ADHD. Astfel, Nichols & Chen

(1981) au identificat faptul că nou-născuţii cu o greutate la naştere sub cea normală sunt mai

predispuşi la a avea simptome de hiperactivitate, neatenţie şi impulsivitate în comparaţie cu

copiii cu o greutate normală la naştere. Replicate recent (Breslau et al., 1996; Schothorst &

van Engeland; Sykes et al., 1997; Szatmari, Saigal, Rosembaum & Campbell, 1993) aceste

rezultate au fost confirmate. În ceea ce priveşte explicaţia acestora se pare ca nu greutatea

mai mică la naştere constituie un factor de risc pentru simptomele de tip ADHD sau pentru

tulburarea în sine, cât mai degrabă afectarea substanţei albe afectate în urma a

complicaţiilor apărute la naştere, cum ar fi leziunile parenchimale şi/sau lărgirea vetriculară

(Whittaker et al., 1997).

Sunt interesant de menţionat şi rezultatele unui studiu care a găsit o corelaţie semnificativă

între anotimpul în care a fost născut copilul şi riscul crescut de a dezvolta ulterior ADHD

(Mick, Biederman & Faraone, 1996). Astfel, s-a observat că din lotul cuprins în experiment,

majoritatea copiilor cu ADHD erau născuţi în luna septembrie. Interpretarea propusă de

autori acestor rezultate le asociază de această perioadă a anului când riscul infecţiilor virale

este mult mai ridicat şi astfel nou-născuţii pot fi afectaţi într-o măsură mai mare.

3.2. FACTORII GENETICI

Orice referinţă privind etiologia genetică a ADHD este larg aceptată. Pe baza dovezilor de astăzi,

acest lucru este tot atât de evident pentru ADHD, cum este pentru schizofrenie sau

tulburările bipolare. Studiile moleculare au făcut progrese importante în ceea ce priveşte

ADHD. Pentru orice rezultat genetic trebuie realizate multiple replicări înainte ca un rezultat

să fie acceptat. Într-un interviu recent, la întrebarea „Ce se ştie în momentul actual despre

determinarea genetică a ADHD?” Faraone (2001) menţionează următoarele 4 aspecte:

1) ADHD este puternic heritabilă. Aproximativ 70% din determinarea acestei tulburări

este atribuită genelor;

2) studiile realizate pe copii adoptaţi indică faptul că ADHD apare pe linia familiilor

biologice şi nu pe cea a familiilor adoptive;

12

3) există o puternică asociere între ADHD şi gena receptorului D4 de dopamină (DRD4).

Rezultate similare, dar nu atât de semnificative au fost găsite pentru gena

transportorului de dopamină (DAT1).

Studiile realizate pe gemeni, copii adoptaţi şi pe baza segregării genetice

Studiile genetice utilizează gemenii monozigoti pentru a evalua indicele de heritabilitate unei

anumite trăsături. La aceştia se consideră că materialul genetic este aproape identic,

diferenţele care apar între ei datorându-se mediului. Analiza nivelelor coeficienţilor de

heritabilitate obţinuţi în studiile pe gemeni acestor indică o valoare „h” de aproximativ 0.80 în

cea ce priveşte rolul moştenirii genetice în etiologia ADHD. Faptul că heritabilitatea nu este

1,00 indică o implicare a mediului în determinarea acestei tulburări. Studiile pe copii adoptaţi

indică de asemenea implicarea genelor în etiologia ADHD. Astfel copii adoptaţi ai

persoanelor cu ADHD sunt foarte puţin susceptibili a dezvolta această tulburare comparativ

cu copiii biologici ai persoanelor cu ADHD (Cantwell 1975, Morrison & Stewart 1973).

Studiile genetice la nivel molecular indică puternice dovezi pentru o determinare genetică a

ADHD. Gena transportoului de dopamină (DAT1) a fost găsită responsabilă într-o serie de

studii pentru transmiterea ADHD (Cook et al., 1995; Cook, Stein & Leventhal, 1997). O altă

genă relaţionată cu dopamina şi anume DRD4 (gena repetitivă) a fost găsită într-o formă

repetitivă la copiii cu ADHD (Lahoste et al., 1996). Rezultatele care vizează această genă au

fost replicate, utilizând şi alte populaţii de vârstă având ADHD - în afara copiilor cu ADHD

(adolescenţi şi adulţi cu ADHD). În aproximativ 29% dintre aceste eşantioane s-a găsit gena

repetitivă (Swanson et al., 1997; Barkley, 1997; Sonuhara et al., 1997).

Cercetările genetice moleculare sunt abia la început, iar rezultatele preliminare prezentate

trebuie replicate în mai multe studii pentru a putea oferi dovezi riguroase.

4. UN MODEL TEORETIC HIBRID AL ADHD

Singurul model actual care să ţină seama de diversitatea etiologiei ADHD este cel propus de

Barkley (1997). Autorul menţionat susţine că cercetările care investighează natura ADHD au

fost majoritatea ateoretice, exploratorii şi descriptive cu 2 excepţii:

1. Abordarea propusă de Quay (1998, 1996) care a utilizat modelul neurobiologic propus

de Gray (1982) pentru anxietate, în vederea explicării deficitul de inhibiţie în ADHD.

13

Modelul Quay-Gray afirmă faptul că impulsivitatea se datorează funcţionării sub

parametrii optimi a sistemului inhibiţiei comportamentale al creierului.

2. abordarea propusă de Sergeant & van der Meere (1988) şi Sergeant (1995, 1996)

utilizează cu succes teoria procesării informaţiei şi modelul energetic asociat (arousal,

activare şi efort) pentru a izola deficitele centrale în ADHD.

Aceste abordări sunt însă incomplete şi ele nu realizează o unificare a tuturor deficitelor

cognitive şi comportamentale evidenţiate la ADHD. Punctul de vedere clinic, actual, asupra

ADHD (DSM IV, APA, 1994) este pur descriptiv şi nu poate explica deficitele cognitive şi

comportamentale asociate. La fel, punctul de vedere actual asupra subtipurilor de ADHD, ca

având deficite calitativ identice în atenţie (aşa cum sunt formulate în DSM-IV), diferind doar

în prezenţa simptomelor hiperactive-impulsive s-ar putea să nu fie reale (din cauza absenţei

unor validări empirice) (Barkley, 1997). Astfel :

tipul ADHD predominant hiperactiv-impulsiv pare a fi un precursor comportamental

pentru tipul combinat;

tipul ADHD cu deficit predominant atenţional s-ar putea să nu aibă aceeaşi formă de

deficit atenţional ca şi celelalte două. Cercetările asupra acestui subtip sugerează că

simptomele de reverie diurnă, confuzie, fixarea privirii, letargie, hipoactivitate şi

pasivitate sunt mai comune în acest caz (Lahey &Carlson, 1992). Aceste tip de ADHD

prezintă un deficit de viteză a procesării informaţiei în general, si în atenţia focalizată

sau selectivă în mod specific (Lahey &Carlson, 1992);

Deficitul în tipul combinat de ADHD a fost caracterizat ca situându-se în câmpul

atenţiei susţinute (persistenţa) şi al distractibilităţii.

Ţinând seama de aceste deficienţe, Barkley (1997) propune un model hibrid al ADHD care

are la bază inhibiţia comportamentală (Figura 4).

14

Figura 4. Modelul ADHD bazat pe inhibiţia comportamentală (Barkley, 1997)

Memorie de lucruPăstrarea stimulilor în memorieManipularea cu evenimenteImitarea unei secvenţe comportamentale complexeFuncţii retrospectiveFuncţii prospectiveSet anticipativPerceperea timpuluiPlanificarea temporală a activităţii

Disocierea comportamentului de conţinutul emoţionalAutocontrol emoţionalObiectivitate in alegerea răspunsuluiAutoreglare motivaţionalăReglarea arousalului pentru orientarea spre un scop

Internalizarea limbajuluiDescriere şi reflecţieComportament bazat pe reguliRezolvare de probleme (automonitorizare)Generare de reguli si metareguliRaţionament moral

Construcţia temporalăAnaliza si sinteza comportamentuluiFluenta verbală şi comportamentalăCreativitate comportamentală orientată spre scopSimulări comportamentaleSintaxa comportamentului

Potrivit acestui model, inhibiţia comportamentală constituie deficitul major al ADHD.

Exprimarea acesteia în comportament este mediată de patru funcţii executive: memoria de

lucru, disociarea comportamentului de conţinutul emoţional, internalizarea limbajului şi

construcţia temporală a evenimentelor.

În definiţia propusă de Barkley (1997), inhibiţia comportamentală se referă la trei procese

interrelaţionate. Acestea sunt:

a) inhibarea răspunsului iniţial potenţial la un eveniment; răspunsul potenţial e definit ca

acel răspuns pentru care există întăriri (pozitive sau negative) disponibile sau întăriri

care au fost anterior asociate cu acel răspuns;

b) oprirea unui răspuns în desfăşurare, ceea ce permite o întârziere în decizia de a

răspunde ;

15

Inhibiţie comportamentalăInhibarea răspunsului imediatOprirea unui răspuns începutControlul interferenţei

Control si fluenta motricăInhibarea răspunsurilor irelevante pentru activitateOferirea de răspunsuri orientate spre scopRealizarea unor secvenţe motorii complexePersistenta orientării spre scopSensibilitate la feedbackCapacitatea de reluare a sarcinii după o întrerupereControlul intern al comportamentului

c) protecţia perioadei de întârziere şi a răspunsurilor autodirecţionate (ce au loc în decursul

ei) de interferenţa produsă de evenimente şi de alte răspunsuri competitive (controlul

interferenţei).

Cele trei procese exercită control direct asupra sistemului motor şi totodată exercită o

influenţă indirectă asupra a patru funcţii executive în sensul că creează condiţiile ce

determină implicarea acestora . La rândul lor funcţiile executive exercită control direct

asupra sistemului motor

Modelul dezvoltat de Barkley (1997) susţine că deficitele la nivelul inhibiţiei comportamentale

(caracteristice pentru ADHD) diminuează eficacitatea celor patru funcţii subordonate

autocontrolului şi comportamentului orientat spre scop. Această deficienţă a inhibiţiei

influenţează deci indirect controlul comportamentului motor prin acţiunea sa asupra funcţiilor

executive. Ca o consecinţă, comportamentul celor cu ADHD este controlat mai mult de

contextul imediat şi de consecinţele actului. În contrast, comportamentul altora, este mai mult

controlat de informaţia reprezentată intern, cum ar fi anticiparea, planificarea, regulile şi

stimulii automotivaţionali, care în ultimă instanţă au rol în maximalizarea performanţelor

viitoare.

ADHD şi inhibiţia deficitară. Argumentele care sprijină teza deficienţei în inhibiţia

comportamentului ADHD provin din mai multe surse. O serie de studii (Achenbach &

Edelbrock, 1983, 1985; Goyette, Conners & Ulrich, 1978; Hinshaw, 1987; Lahey et al., 1988,

1994), care utilizează observaţiile realizate de părinţi şi profesori asupra comportamentului

impulsiv al copiilor, le grupează sub o singură dimensiune, de cele mai multe ori numită

impulsiv - hiperactivă sau comportament necontrolat. Această dimensiune a

comportamentului contribuie, prin definiţie, la distincţia dintre subiecţii cu ADHD şi cei fără

acest sindrom (Hinshaw, 1987, 1994). Raţionamentul este însă este circular: categorizarea

comportamentului hiperactiv - impulsiv este folosită pentru a crea o categorie de diagnostic

pentru ADHD, iar apoi cei cu ADHD se observă că diferă sub această dimensiune. Această

circularitate este însă confruntată cu dovezi ale validării externe, provenită din alte surse

decât observaţiile părinţilor sau ale profesorilor. Diverse studii, care au folosit măsurători

obiective, au arătat că copiii categorizaţi ca fiind mai hiperactivi - impulsivi, sau cei care au

fost diagnosticaţi clinic cu ADHD, prezintă, de fapt un nivel mai mare de activitate, decât cei

care nu au fost diagnosticaţi sub acesată etichetă (Gomez & Sanson, 1994; Porrino et al.,

1983). De asemenea, copiii cu ADHD vorbesc mai mult decât alţi copii, se adresează fie

altora fie lor înşişi, şi fac zgomote mai mari decât alţi copii (Copeland & Weissbrod, 1978).

Toate acestea pot fi considerate argumente ale unei inhibiţii comportamentale reduse.

16

Copiii cu ADHD, comparaţi cu cei din grupul de control, de asemenea au dificultăţi mai mari

în limitarea comportamentului în raport cu instrucţiunile, sau în raport cu întârzierea obţinerii

recompensei şi rezistarea la tentaţii.

Argumentele pentru o inhibiţie comportamentală săracă în cazul ADHD provin pe baza unor

date multiple:

Studiile care utilizează probe de inhibiţie motorie utilizând paradigmele: „go-

nongo” (Iaboni, Douglas & Baker, 1995), oprirea răspunsului (stop signal task)

(Oosterlaan & Sergeant, 1995; Schaxhar / logan , 1993) şi schimbarea

răspunsului (Sembi & Smith, 1992) oferă rezultate inferioare la copiii cu ADHD

comparativ cu cei fără această tulburare. Răspunsurile verbale incorecte

(blurting) şi întreruperea conversaţiei prin inserţia de astfel de răspunsuri sunt

considerate simptome primare ale impulsivităţii în ADHD şi au fost validate

empiric (Malone & Swanson, 1993).

Probele de performanţă continuă - fie computerizate fie hârtie şi creion au

demonstrat că copiii cu ADHD fac mai multe erori de identificare negativă (erori

fals pozitive vorbind în termenii teoriei detectării semnalului).

Probele care evaluează mişcări motorii fine cum ar fi schimbările mişcărilor

oculare sau probele de întârziere a răspunsului (Ross, Hommer, Breiger, Vatley

& Radant, 1994).

Deficitul la probele iniţiate pe baza paradigmei de evitare pasive şi active. Aici

pasivitatea sau inhibiţia unui răspuns este cerută pentru a termina, evita, sau

scăpa de pedeapsă. La asemenea probe cei cu ADHD prezintă mai multă

inconstanţă la pedeapsă decât este normal (Freeman & Kingsbourne, 1990).

Probele ce presupun oprirea răspunsului când se cere acest lucru sau când

feed-back-ul sugerează că răspunsul nu este bun au evidenţiat că cei cu ADHD

prezintă dificultăţi la aceste sarcini.

Sarcinile de stopare a răspunsului în performanţele la testul Wisconsin Card

Sorting (WCST) sunt de asemenea concludente. Pacienţii cu leziuni ale lobilor

frontali deseori au dificultăţi la acest test, iar performanţa a fost asociată cu

activarea cortexului prefrontal dorsolateral. Copiii cu ADHD par să aibă dificultăţi

la testarea cu WCST. Într-o analiză a 13 studii care au utilizat WCST, Barkley

(1992) găsit diferenţe semnificative la 8 dintre acestea între cei cu ADHD şi

grupul de control. Probleme metodologice, cum ar fi insuficienţa de ordin statistic

la utilizarea eşantioanelor şi a grupelor - diferite din punct de vedere al vârstei -

17

pot foarte bine limita valoarea unor studii care au evidenţiat descoperiri

nesemnificative. S-a arătat că performanţele la acest test se îmbunătăţesc odată

cu vârsta atât la copiii cu ADHD cât şi la cei din grupul de control. Antecedentele

familiale ADHD pot de asemenea determina severitatea rezultatelor. Chiar şi aşa,

din 6 studii despre ADHD care au utilizat WCST - 4 au găsit diferenţe între grupul

cu ADHD şi cel de control iar 2 nu au găsit. Sergeant şi van der Meere (1988) au

descoperit că copiii cu ADHD sunt mai puţin predispuşi să-şi schimbe răspunsul

următor când fac o greşeală, comparativ cu copiii din grupul de control.

Perseverarea răspunsurilor la cei cu ADHD s-a demonstrat şi în cercetările cu

probe cu cărţi de joc. În mod similar, pacienţii cu leziuni ale lobului frontal

prezintă persistenţă în modelul de răspuns întărit anterior, chiar dacă

circumstanţele se schimbă iar subiecţii pot raporta verbal existenţa acestor

schimbări.

Fuster (1989) susţine că eşecul în a ajusta performanţa motorie pe baza feedback-ului, se

poate reflecta în interacţiunea dintre inhibiţia comportamentală şi funcţiile retrospective -

prospective ale memoriei de lucru. Indivizii eşuează în a reţine în minte informaţii despre

succesul la performanţele lor imediate (retrospectiv), fapt care influenţează sau chiar

stopează răspunsurile ulterioare (prospectiv care duce la inhibiţie). Acest fapt sugerează că

stoparea, modificarea şi re-angajarea în răspunsuri viitoare - în conformitate cu feed-back-ul

probei – ţine de controlului motor ca un impact al memoriei de lucru asupra activităţii.

Argumente ale unui control sărac al interferenţei au la bază următoarele

argumente:

1. Studii care au folosit Testul Stroop (Stroop Color Word Interference Test) la copii cu

ADHD au descoperit că performanţele lor la acest test sunt sărace. Din 6 studii,

Barkley (1992) găseşte că la 5 din ele, copiii cu ADHD au nevoie de mai mult timp şi

fac mai multe greşeli decât copiii din grupul de control. Cercetările cu această probă

a identificat regiunile prefrontale – occipitale - în special partea dreaptă - ca fiind

implicate în performanţe. Alte studii au descoperit aceste regiuni ca fiind semnificativ

mai mici la copiii cu ADHD, comparativ cu copiii normali.

2. Capacitatea de menţinere a performanţei la o probă, în ciuda distractorilor, poate de

asemenea servi ca un indicator al unui control slab al interferenţei. Replicarea şi

confirmarea acestor rezultate indiferent de cultură oferă o validitate crescută pentru

deficitele găsite la cei cu ADHD.

18

Argumentele prezentate susţin că persoanele cu ADHD au dificultăţi în ceea ce priveşte

inhibiţia comportamentală la probe diferite. Barkley (1997) se întreabă dacă există

argumente pentru relaţia inversă. Adică oare, copiii mici cu o scăzută inhibiţie

comportamentală au o mai mare predispoziţie în a avea simptome ADHD ? Unele studii

sugerează acest lucru (Campbell & Ewing, 1990). Copiii mici identificaţi ca fiind mai impulsivi

şi mai puţin capabili să întârzie răspunsurile, mai ales la probele de rezistenţă la tentaţii, au

fost categorizaţi de alţii ca prezentând nivele crescute de simptome ADHD, ambele

simultane şi târzii în dezvoltare. Argumentele sugestive ce ţin de psihologia dezvoltării

accentuează de asemenea şi relaţia inversă, şi anume că deficienţele timpurii în inhibiţia

comportamentală pot constitui un predictor pentru simptomele ADHD.

4.1. ANALIZA FUNCŢIILOR EXECUTIVE IMPLICATE ÎN MODEL

4.1.1. Memoria de lucru.

Modelul propus de Barkley (1997) prezice că inhibiţia comportamentală săracă, ca şi în

ADHD, ar trebui să conducă la deficienţe secundare în memoria de lucru şi în sub-funcţiile

acesteia. Astfel: (a) copiii cu ADHD ar trebui să fie mai influenţaţi de context şi mai puţin

controlaţi de informaţiile reprezentate intern, comparativ cu copiii de aceeaşi vârstă, dar fără

ADHD; (b) copiii cu ADHD ar trebui să fie mai influenţaţi de evenimentele consecutive şi de

consecinţele lor imediate decât de cele mai îndepărtate în timp; (c) cei cu ADHD ar fi mai

puţin predispuşi să reţină informaţii despre trecut (înţelegere întârziată) pentru formularea

unui plan de viitor (anticipare şi planificare); (d) anticiparea sau pregătirea comportamentului

după această planificare ar trebui să fie mai puţin evidentă la cei cu ADHD, astfel încât

pregătirea motorie în anticiparea evenimentelor viitoare să fie mai puţin elaborată; (e) copiii

cu ADHD ar trebui să posede o formă de „miopie temporală”, comportamentul lor fiind mai

controlat de temporalul “acum”, decât de informaţia reprezentată intern privind trecutul şi

viitorul, implicit de noţiunea de timp; (f) copiii cu ADHD ar trebui să prezinte un control mai

slab al comportamentului în timp şi o organizare mai deficientă a comportamentului referitor

la timp; (g) performanţele ipotetice temporale (dacă – atunci) ar trebui să fie mai puţin

eficiente la cei cu ADHD deoarece ei nu pot lega recompensele ulterioare de o activitate

desfăşurată în prezent.

Modelul din figura 4 prevede 6 deficite adiţionale subordonate memoriei de lucru, asociate cu

ADHD (Barkley, 1997):

19

a) inabilitatea în a imita secvenţele foarte lungi ale comportamentului orientat spre

scop demonstrat de alţii, datorită faptului că asemenea secvenţe nu pot fi reţinute în

minte, implicit orchestraţia execuţiei lor.

b) Noţiunea de timp ne aşteptăm să fie deteriorată în secvenţa activităţii;

c) Informaţiile reamintite (funcţia retrospectivă) ar trebui să fie dezorganizate

temporal, adică sintaxa reamintirii ar trebui să fie deficitară.

d) Consecvent, sintaxa planificărilor motorii şi execuţiei ar trebui să fie deficitară.

e) Convorbirile cu alţii ar trebui să reflecte foarte puţine referiri la timp, la trecut şi

mai ales la viitor.

f) Ar trebui să existe deficienţe semnificative în efectuarea acestor deprinderi

sociale, precum şi la nivelul altor comportamente adaptative. Punerea în aplicare a

acestor cunoştinţe zi de zi este cea care ar trebui să fie deteriorată. Problema pentru

subiecţii cu ADHD nu constă în a şti ce să facă, ci a face ceea ce ştii la momentul

potrivit. Aceeaşi problemă e pentru pacienţii cu leziuni ale cortexului prefrontal.

Memoria de lucru a fost deseori evaluată în cercetările neuropsihologice cu următoarele

probe: reţinerea şi repetiţia orală a seriilor de cifre (mai ales in ordine inversă); apoi

aritmetică mintală, cum ar fi adunarea unei serii de cifre; reţinerea în memorie a unor

secvenţe de informaţii pentru a executa o probă (Beker, 1994). Copiii şi adulţii cu ADHD au

prezentat, comparativ cu grupul de control, mai multe dificultăţi la repetarea seriilor de cifre,

şi memoria pentru localizarea spaţială şi memoria pentru arătarea cu degetul sau mişcarea

mâinii (la bateria Kaufman).

Factorul “Distractibilitate” de la WISC-R include teste de reţinere a şirurilor de numere,

aritmetică mintală şi codare. Aceste teste necesită folosirea memoriei de lucru între alte

funcţii mintale. Copiii cu ADHD au rezultate mai slabe la acest factor comparativ cu cei fără

ADHD.

Probele Turnul din Hanoi sau Turnul Londrei cer ca subiecţii să fie capabili să reprezinte

mintal şi să testeze moduri numeroase de mutare şi înlocuire a discurilor pe setul de tije

înainte de execuţia sarcinii motorii efective. Pacienţii cu leziuni ale cortexului prefrontal au

deseori dificultăţi la aceste probe iar cercetările ce au la bază neuroimageria au descoperit o

activare a cortexului prefrontal implicat în efectuarea lor. Studii pe copii cu ADHD care

utilizează asemenea probe au evidenţiat că aceşti copiii obţin performanţe mai slabe decât

copiii fără ADHD. Probele au fost interpretate rulând trei dintre procesele reprezentate în

model: memoria de lucru, rezolvarea de probleme şi planificarea.

20

Stocarea şi reamintirea informaţiilor simple în testele de memorie nu s-au găsit ca fiind

deteriorate la cei cu ADHD (Barkley, Du Paul et al., 1990). În schimb, se pare că atunci când

trebuie reţinută o cantitate mare şi complexă de informaţie, mai ales pe o perioadă mai

lungă, deficitele devin evidente. De asemenea, când se cer strategii pentru organizarea

materialului astfel încât să fie memorate mai bine, cei cu ADHD întâmpină dificultăţi (August,

1987; Shapiro et al., 1993).

Utilizarea strategiilor de către copiii cu ADHD pentru organizarea materialului complex a fost

studiată pe baza probei Rey „Figură Complexă”. Rezultatele la această probă au identificat

deficite de organizare spaţială la copii cu ADHD.

O dovadă directă pentru deteriorarea noţiunii de timp la copiii cu ADHD a fost găsită în două

studii separate a lui Cappella, Gentile şi Juliano (1977) - care au utilizat scale de

comportament - care evaluau noţiunea de timp şi reglarea acesteia; aceste rezultate sprijină

ipotezele despre deteriorarea noţiunii de timp în ADHD.

Nici o cercetare ADHD nu a examinat referinţele verbale - în discuţiile cu alţii - referitoare la

timp, la planurile de viitor, şi la alte aspecte ale anticipării. De asemenea, nu a fost studiată

capacitatea celor cu ADHD de a organiza reprezentarea internă a evenimentelor secvenţiale.

Asemenea deficienţe sunt adesea întâlnite la cei cu leziuni ale lobilor prefrontali. Cercetări

recente (Tannock, 1996) au descoperit deficiete în organizarea materialului secvenţial la

copii în repetarea poveştilor, ceea ce poate implica o aceeaşi dificultate. Studiile despre

abilitatea narativă şi limbaj au observat deficite de organizare la copiii cu ADHD. Deşi aceste

rezultate pot sugera deficite de sintaxă a limbajului, ele pot de asemenea reflecta prezenţa

problemelor de limbaj - care se ştie că există - la unii copii cu ADHD. Pentru a testa această

variabilă, Tannock (1996) utilizând un grup de control cu tulburări de citire - care se ştia că

prezintă probleme de limbaj - autoarea a găsit deficienţe de organizare semnificative la

grupul ADHD.

În ceea ce priveşte controlul intern al informaţiei, Barkley (1997) susţine că cei cu ADHD sunt

mai puţin controlaţi de informaţia reprezentată intern comparativ cu alţii. Ca şi cei cu leziuni

ale lobilor frontali, cei cu ADHD sunt puternic controlaţi de stimulii externi.

4.1.2. Autoreglarea arousalului - afect – motivaţie.

21

Conform modelului lui Barkley (1997) inhibiţia este importantă în dezvoltarea autoreglării

emoţionale. Astfel autorul face următoarele predicţii despre cei care au deficienţe în inhibiţie

(cum este şi cazul în ADHD): (a) reactivitate emoţională crescută la evenimentele încărcate

emoţional; (b) reacţii emoţionale anticipatorii puţine la evenimentele viitoare încărcate

emoţional; (c) abilitate scăzută de a acţiona în acord cu emoţiile partenerilor; (d) capacitate

mică de a induce şi regla emoţional sau motivaţional stările de arousal pentru

comportamentul orientat spre scop (cu cât e mai îndepărtat scopul, cu atât e mai mare

incapacitatea de a susţine arousal-ul, ca şi amânarea favorabilă scopului); (e) o dependenţă

mare de sursele externe care afectează amânarea, motivaţia şi arousal-ul implicate în

determinarea gradului de persistenţă a efortului în acţiunile orientate spre scop.

Doar câteva dintre aceste predicţii au fost examinate în cercetări. Dezvoltarea inhibiţiei e

importantă pentru dezvoltarea autoreglării emoţiilor şi motivaţiei (Garber & Dodge, 1991).

Shoda (1990) a descoperit asociaţii semnificative între inhibiţia la probe de „rezistenţă la

tentaţii” la copiii preşcolari şi aprecierile comportamentale ale părinţilor privind controlul

emoţional la aceşti copii, precum şi referitor la toleranţa la frustrare a adolescenţilor.

Argumente multiple despre legătura dintre inhibiţie şi autoreglarea emoţională vin din

cercetările pacienţilor cu leziuni neurologice. Indivizii cu leziuni ale cortexului prefrontal

prezintă adesea tulburări ale reglării emoţiilor, ceea ce sugerează implicarea acestei regiuni

nu doar pentru inhibiţie ci şi pentru autocontrolul emoţiilor (Fuster, 1989). Deşi aceste

descoperiri sugerează o legătură între inhibiţia comportamentală şi autoreglarea emoţională,

ele nu o confirmă sistematic.

Douglas (1983, 1988) a observat, şi ulterior a testat experimental, tendinţa copiilor cu ADHD

de a se manifesta mult mai nervos în răspunsul la recompensă şi să fie vizibil mai frustraţi

când cantitatea întăririlor a scăzut. Rosenbaum şi Baker (1984) au evidenţiat, de asemenea

descoperirea unor afecte negative exprimate la copiii cu ADHD în timpul unei probe de

învăţare a conceptelor, care implicau un feedback negativ noncontingent.

O reactivitate emoţională mare a fost raportată şi în interacţiunile sociale ale copiilor cu

ADHD. Mash (1993) a descoperit că copiii cu ADHD prezintă o intonaţie emoţională mai

mare în interacţiunea lor cu mama, comparativ cu copiii fără ADHD. Studiile privind

interacţiunea dintre fraţi au descoperit că copiii cu ADHD sunt mai negativişti şi mai emotivi

în comunicarea socială cu fraţii. Asocierea ADHD cu comportamentul ostil poate, cel puţin în

parte, împiedica deficienţa în autoreglarea emoţională la cei cu ADHD. Din nou, aceste

22

descoperiri sunt mai degrabă sugestive, decât confirmative, pentru existenţa unei legături

cauzale.

4.1.3. Interiorizarea limbajului.

Asocierea comportamentului neinhibat cu un limbaj interiorizat mai puţin matur, de o mai

scăzută dominare a regulilor şi o motivare morală, constituie caracteristici ale copiilor şcolari

(Kochanska ett al., 1994). Cele câteva studii care s-au ocupat cu aceste probleme în

hiperactivitate au descoperit o asemenea imaturitate. Mai mult, copiii cu ADHD sunt mai

puţin ascultători în ceea ce priveşte indicaţiile şi comenzile date de mame, comparativ cu cei

fără ADHD. Copiii cu ADHD sunt, de asemenea, mai puţin capabili să-şi restricţioneze

comportamentul în concordanţă cu instrucţiunile de a proceda într-un anumit mod în timpul

jocului dacă recompensate sunt restricţionate. Copiii cu ADHD sunt mai puţin capabili să

reziste la tentaţiile interzise comparativ cu cei fără ADHD. O asemenea respectare a regulilor

pare să fie dificilă pentru copiii cu ADHD atunci când regulile concurează cu recompensa.

Aceste rezultate pot indica probleme în ceea ce priveşte maniera de control a

comportamentului de către reguli şi instrucţii la copiii cu ADHD.

Potrivit cu predicţiile lui Hayes (1989), privitor la efectele controlului prin regului

comportamentului, copiii cu ADHD par să: (a) demonstreze o variabilitate semnificativ mai

mare în modelele de răspuns la probe de laborator, care implică timpul de reacţie sau teste

de performanţă continuă; (b) au performanţe ridicate în condiţiile unei recompensări

imediate; (c) au probleme mari cu când probele impun întârzieri şi acestea cresc în durată;

(d) prezintă un declin mai mare şi mai rapid în performanţa la probe pe măsură ce

posibilitatea apariţiei recompensei trece de la continuu la intermitent; (e) arată o deteriorare

mare în performanţe când consecinţe neaşteptate apar în timpul probei.

23

4.1.4. Construcţia temporală

Modelul propus de Barkley (1997) prezice că persoanele cu ADHD ar trebui să manifeste

dificultăţi mai mari la probele, în situaţiile şi interacţiunile interpersonale în care construcţia

temporală este esenţială. Există argumente sugestive privind asemenea deficienţe în

domeniul comportamentului verbal şi al discursului la subiecţii cu ADHD. Copiii cu ADHD

îndeplinesc mai slab probele de fluenţă verbală simplă.

Studii complexe ale fluenţei verbale şi organizării discursului au relevat probleme la copiii cu

ADHD, astfel, copiii cu ADHD - comparaţi cu cei fără ADHD - par să producă un volum mai

redus de limbaj ca răspuns la întrebările puse, sunt mai puţin competenţi la probele de

rezolvare a problemelor verbale şi sunt mai puţin performanţi în comunicarea informaţiilor

esenţiale către colegii lor în probele de cooperare. De asemenea, ei produc mai puţină

informaţie şi o organizează mai puţin în poveştile lor; la fel şi în descrierea strategiilor pe

care le folosesc în îndeplinirea probei.

Sintaxa – Fluenţa – Controlul Motor.

Rezultatele cele mai riguroase pentru deficitul controlului motor în ADHD vin din cercetările

lui Sergeant şi van der Meere (1995). Folosind paradigma procesării informaţiei, aceste

cercetări au izolat deficitul cognitiv la cei cu ADHD la nivelul etapei controlului motor, mai

degrabă decât la o etapă atenţională sau de procesare a informaţiei. Mai exact, cercetările

lor sugerează că deficitul nu are loc în etapa alegerii răspunsului, ci la etapa pre-reglării

motorii, implicată în pregătirea motorie de a acţiona. Fuster (1989) a identificat acest tip de

pregătire motorie, sau set anticipativ, ca fiind unul din efectele majore pe care funcţia

executivă o are asupra controlului motor. Deficienţa în inhibiţia comportamentală ar trebui să

conducă la absenţa învăţării din erori şi, ca o consecinţă, la pierderea flexibilităţii

comportamentale. Cum am arătat anterior, cercetările au identificat o asemenea

insensibilitate la copiii cu ADHD.

Secvenţele motorii complexe şi generarea răspunsurilor motorii noi, complexe - ca şi sintaxa

lor – nu s-a bucurat de prea multă atenţie în cercetările ADHD. Scrisul de mână, este o

asemenea secvenţă complexă a unor mişcări motorii simple, devenite apoi complexe, care

comportă modele noi de aranjare a literelor, cuvintelor şi propoziţiilor, fapt ce presupune o

mare flexibilitate şi fluenţă a mişcărilor fine. Controlul prelungit a fost deseori observat în

24

literatura de specialitate ca fiind mai puţin matur la cei cu ADHD. Toate aceste cercetări

implică aspecte ce ţin de programarea şi execuţia rapidă a secvenţelor motorii, fine, la cei cu

ADHD (Barkley, 1997).

Un test care pare să cuprindă o formă simplă de secvenţiere motorie este testul mişcării

mâinii din bateria Kaufman. Pacienţii cu leziuni ale lobilor prefrontali au dificultăţi cu

asemenea probe. Trei studii au utilizat această probă în studiul ADHD, şi toate au observat

că grupul ADHD e semnificativ mai puţin eficient decât grupul fără ADHD, ceea ce

sugerează o problemă la nivelul ordonării temporale a secvenţierii motrice la copiii cu ADHD.

4.1.5.Locul neatenţiei în model.

Deficienţa funcţiei executive discutate anterior poate explica apariţia neatenţiei observate în

ADHD, în ciuda faptului că cercetările nu au identificat un deficit la nivelul atenţiei acestor

copii (Barkley, 1997). Slaba susţinere a atenţiei - ce caracterizează aparent pe cei cu ADHD

- reprezintă o deteriorare în persistenţa scopului, care vine dintr-o inhibiţie redusă şi din

mijloacele necesare pentru autoreglare. Distractibilitatea descrisă mai sus a celor cu ADHD

vine dintr-un control al interferenţei destul de sărac, ceea ce permite altor evenimente

externe şi interne să tulbure funcţia executivă. Efectul îl constituie o incapacitate de a

persista în efortul la probe care aduc o recompensă imediată mică, precum şi o trecere

rapidă de la o activitate ne-terminată la alta, pe măsură ce apar evenimente distractoare.

Neatenţia în ADHD poate fi văzută nu atât ca un simptom primar, ci mai curând secundar.

Este vorba de o consecinţă a deteriorării pe care o creează inhibiţia comportamentală slabă

şi controlul interferenţei în autoreglare (controlul executiv al comportamentului)

Probleme nerezolvate de model. Există numeroase probleme legate de acest

model hibrid al funcţiilor executive şi ADHD (Barkley, 1997). Aceste probleme includ

determinarea următoarelor aspecte:

1) Ne delimitarea puterii exacte a relaţiei dintre inhibiţia comportamentală şi fiecare

funcţie executivă;

2) Lipsa specificării gradului precis în care fiecare funcţie executivă contribuie la

controlul motor;

3) În ce măsură în care fiecare subcomponentă a modelului este bine plasată;

4) Specificarea unei organizări ierarhice a funcţiilor executive – dacă această ierarhie

există;

25

5) În ce măsură numărul componentelor modelului poate fi redus (limbajul interiorizat ca

sursă a memoriei de lucru verbale,);

6) Cele patru funcţii executive pot constitui un proces mai general interiorizării şi

autodirecţionării întregului comportament, mai degrabă decât doar a limbajului?

7) Care sunt etapele de dezvoltare şi secvenţiere a funcţiilo executive?

8) În ce măsură fiecare funcţie executivă şi subfuncţie sunt deteriorate de deficitul

inhibiţiei comportamentului în ADHD;

9) Gradul în care medicaţia stimulativă poate afecta diferit fiecare domeniu al funcţiilor

executive şi controlul motor în ADHD;

10) Tipul ADHD predominant inatent poate fi despărţit de tipul hiperactiv-impulsiv, atunci

când se măsoară aceste funcţii executive?

11) În ce măsură socializarea influenţează dezvoltarea şi organizarea acestor funcţii

executive?

12) Care sunt genele potenţiale şi care sunt diferenţele culturale care pot exista în

dezvoltarea acestor funcţii executive şi în deficienţa lor la cei cu ADHD.

CONCLUZII ŞI IMPLICAŢII

Modelul prezentat anterior este cel mai comprehensiv şi sistematic model al ADHD la ora

actuală în literatura de specialitate. El poate face predicţii privind deficitele cognitive şi

comportamentale întâlnite la ADHD. Medierea între inhibiţia scăzută şi exprimarea acesteia

în comportament se face pe baza a patru funcţii executive clar operaţionalizate. Identificarea

acestor funcţii s-a făcut pe baza cercetărilor empirice din domeniul neuroştiinţelor cognitive,

cercetări care îi conferă o validitate crescută.

Acest model oferă o serie de implicaţii atât în completarea informaţiilor diagnostice cât şi în

prpgramele de intervenţie timpurie la copiii cu ADHD. Se poate considera util – mai ales

pentru diagnosticul diferenţiat - includerea într-o bateria diagnostică a unor probe care să

identifice profilul caracteristic copiilor cu ADHD.

În ceea ce priveşte construirea unui program de intervenţie, funcţiile deficitare, o dată

identificate, pot fi supuse unui program de optimizare explicit formulat.

Pe baza argumentelor prezentate putem concluziona că nu determinarea ADHD este

plurifactorială, fapt care influenţează atât diagnosticul cât şi modalităţile de ameliorare ale

tulburării. Se ştie fără îndoială că ADHD este puternic heritabilă şi că poate fi influenţată de o

serie de factori de risc psihosociali.

26

II. CARACTERISTICI ALE ADHD LA VÂRSTA PREŞCOLARĂ

1. INTRODUCERE

Deficitul de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) este o tulburare de dezvoltare caracterizată prin

impulsivitate, hiperactivitate şi deficite la nivelul funcţiilor atenţionale (DSM IV, APA, 1997).

Aceste probleme se reflectă la nivel comportamental printr-un defict al controlului acţiunilor

(Barkley, 1997). Este o problemă complexă care nu se manifestă doar contextual sau în

diverse stadii de dezvoltare. Determinarea acesteia este în mare parte genetică, însă este

recunoscut aportul factorilor de mediu în ceea ce priveşte potenţarea şi manifestarea

simptomelor.

În ciuda substanţialei literaturi de specialitate existente pe tema deficitului de atenţie şi

hiperactivitate (APA, 1994) puţine cercetări abordează această problemă la vârsta

preşcolară1 (Goldstein & Goldstein, 1990; Shelton et al. 1998; Shepard et al. 2000). Scopul

prezentei lucrări este acela de a analiza manifestarea deficitului de atenţie şi hiperactivitate

la copiii de vârstă preşcolară. Mai precis ne interesează să identificăm care sunt

caracteristicile comportamentale şi cognitive specifice copiilor cu ADHD care îi diferenţiază

faţă de copiii fără acest deficit. Acest lucru este important deoarece o serie din simptomele

ADHD pot coincide la această vârstă cu manifestări normale determinate de specificul

dezvoltării copilului preşcolar. Spre exemplu, este cunoscut faptul că autocontrolul şi

autoreglarea încep să apară la vârsta preşcolară (Kopp, 1982; 1989; Thompson, 1994) iar

instabilitatea motrică şi emoţională (caracteristice ale copiilor cu ADHD) sunt nu de puţine ori

caracteristici normale ale dezvoltării la această vârstă (Campbell, 1995). Ceea ce ar fi însă

extrem de util de identificat ar cuprinde simptomele definitorii ADHD, simptome care să difere

de cursul normal al dezvoltării copiilor preşcolari. Acest lucru ar avea o importanţă deosebită

în identificarea timpurie a ADHD şi implicit în construirea unor programe de intervenţie

timpurii.

În continuare vom analiza caracteristicile de dezvoltare ale vârstei preşcolare şi care sunt

manifestările specifice copiilor cu ADHD la aceată vârstă.

1 Înţelegem prin vârstă preşcolară copiii cu vârsta cronologică cuprinsă între 4 şi 6/7 ani care frecventează învăţământul preşcolar

27

2. VÂRSTA PREŞCOLARĂ ŞI DEZVOLTAREA

Dezvoltarea la vârsta preşcolară este marcată de salturi majore în domenii diverse cum ar fi

cel motor, cognitiv sau emoţional. Pentru a putea analiza impactul simptomelor definitorii ale

ADHD şi anume al inatenţei, impulsivităţii şi hiperactivităţii în domeniile prezentate anterior,

este necesară prezentarea variabilelor critice pentru dezvolatrea normală la această vârstă.

Aceste variabile sunt:

1) Ataşamentul;

2) Iniţiativa şi autoexplorarea;

3) Autocontrolul şi autoreglarea;

4) Dezvoltarea cognitivă şi dezvoltarea limbajului;

5) Dezvoltarea emoţională şi socializarea;

Devieri de la patternul normal al acestor variabile au fost identificate critice pentru

manifestarea psihopatologiei în general şi a ADHD în special la această vârstă (Wenar,

1994).

2.1. ATAŞAMENTUL

Ataşamentul constituie una dintre cele mai putenice legături ale copilului cu cei care îl

înconjoară (în general părinţii şi în special mama sau persoana care are grijă de el). Această

relaţie reciprocă se manifestă prin tendinţa copilului de a trimite semnale emoţionale (ex.

zâmbete, ...) şi de a căuta apropierea mamei2. Mama la rândul ei acordă atenţie trebuinţelor

biologice şi emoţionale al copilului oferindu-i acestuia posibilitatea de a se dezvolta optim.

Această relaţie dintre mamă şi copil are puternice influenţe asupra dezvoltării copilului.

Ainsworth (1979) studiind diferitele forme de ataşament descrie următoarele tipologii de

copii: bine dezvoltaţi din punct de vedere al ataşamentului, fie ca evitanţi, fie ca ambivalenţi

sau rezistenţi. Un copil bine dezvoltat din punct de vedere al ataşamentului plânge atunci

când mama părăseşte camera lui respectiv se bucură când aceasta se reîntoarce. Când

mama este prezentă copilul explorează activ mediul, iar din când în când verifică prezenţa

mamei căutând suport şi securitate. Aceşti copii se simt bine în mediul lor şi rareori

manifestă ostilitate. Copiii evitanţi nu plâng atunci cand mama pleacă şi nu se bucură atunci

când ea se reîntoarce. Acestora nu le place să fie ţinuţi în braţe, nu caută atenţia mamei

atunci când sunt îngrijoraţi iar deseori par nervoşi (Papalia&Olds, 1992). Copiii ambivalenţi

2 Pentru simplificarea lecturii vom utiliza ataşamentul faţă de mamă când vom discuta despre ataşament.

28

ca tip de ataşament sunt foarte supăraţi atunci când mama părăseşte încăperea şi rămân la

fel (respingând-o chiar) atunci când mama se reîntoarce.

Deşi stilul parental caracterizat prin căldură, afecţiune şi sensibilitate este important pentru

dezvoltarea ataşamentului, cercetări recente indică faptul că acest proces este rezultatul

interacţiunii dintre stilul temperamental al copilului şi stilul parental (Berk, 1989). Astfel copiii

cu un temperament mai „dificil” sunt mai greu de educat şi astfel creează tensiune şi stres

parental. Deşi această relaţie este una complexă, Sroufe (1985) sugerează că sensiblitatea

mamei faţă de cerinţele copilului este cea care influenţează major dezvoltarea

ataşamentului, mama, trebuind să se adapteze cât mai bine particularităţilor temperamnetale

ale copilului.

Efectele pe termen lung ale unui ataşament deficitar sunt bine cunoscute. Copiii evitanţi din

punct de vedere al ataşamentului au mai puţine interacţiuni cu copiii de acceaşi vârstă la 4

ani, iar cei ambivalenţi din punct de vedere al ataşamentului sunt caracterizaţi ca fiind mai

agresivi şi mai rezistenşi la vârsta preşcolară (Jacobson & Wille, 1986). Copiii care s-au

dezvoltat optim din punct de vedere al ataşametului s-a constatat că sunt mai bine adaptaţi

în grădiniţă (Pianta & Ball, 1993) şi în general sunt mai încrezători în forţele propiri, mai

independenţi, găsesc soluţii mai bune la diverse probleme şi sunt mai curioşi (LeFrancoise,

1995). Întrâun model psihosocial al dezvoltării, Erikson (1959) descrie stadiile dezvoltării

ontogenetice ca fiind un lanţ de tatonări între „încredere şi neîncredere/suspiciune”. În timpul

primului an de viaţă, copilul dezvoltă un simţ al încrederii sau suspiciunii pe baza

interacţiunilor sale cu mama sau cu persoanele care au grijă de el. Dacă această această

interacţiune este una favorabilă, copilul învaţă că lumea este „predictibilă, sigură şi

prietenoasă” (LeFrancoise, 1995). Dacă copilul este respins sau nu i se acrodă suficientă

atenţie atunci el poate percepe lumea ca un mediu ostil şi neprietenos. Putem spune că

ataşamentul influenţează ajustarea copilului preşcolar la mediu, fiind un factor care necesită

investigare.

„Atât teoriile psihanalitice cât şi cele etnologice prezic faptul că sentimentele de securitate

şi afecţiune izvorâte dintr-un ataşament pozitiv, oferă un fundament pentru toate aspectele

funcţionării psihologice, incluzând explorarea şi controlul mediului, precum şi cooperarea

şi interacţiunea socială cu alţii.” (Berk, 1989, p. 455)

Aproape o treime din mamele cu copiii hiperactivi declară că problemele copiilor lor au

apărut extrem de timpuriu (Werry, Weiss, Douglas, 1964). Aceste probleme iau cel mai ades

forma plânsului excesiv, a dificultăţilor de somn, întârzieri în apariţia primelor semne ale

29

limbajului (ex. a lalaţiei), dificultăţi în comportamentul alimentar. Plânsul excesiv la copiii

hiperactivi este problematic deoarece aceşti copii nu răspund imediat încercărilor părinţilor

de a le oferi atenţie sau de a-i linişti (Weiss & Hechtman, 1993). O lipsă a reacţiilor la

eforturile mamei reduce numărul de interacţiuni pozitive mamă-copil şi reduce timpul de

explorare al mediului afectând astfel dezvoltarea cognitivă a copiilor hiperactivi (Weiss &

Hechtman, 1993). De asemenea şi celelate dificultăţi ale copiilor hiperactivi cum ar fi

problemele de somn sau de alimentaţie au un efect negativ asupra relaţiei mamă-copil.

Deşi cercetările asupra vârstelor timpurii sunt destul de lacunare în domeniul ADHD,

rezultatele existente indică faptul că copiii „dificili” dezvoltă o multitudine de probleme printre

care şi hiperactivitatea (Wenar, 1994). Cu toate acestea, dificultăţile temperamentale singure

nu sunt suficiente pentru a putea prezice ADHD; deprinderile de relaţionare cu copiii, mediul

familial, disfuncţiile existente între părinţi par să fie relaţionate cu problemele

comportamentale la vârste timpurii (Campbell, 1990). Relaţii neadecvate cu copiii,

insenibilitate la dorinţele acestora sau chiar abuz sunt câteva dimensiuni care

intreracţionează cu caracteristicile copilului şi produc probleme în dezvoltare. Dacă rămânem

la această abordare interacţionistă putem aminti faptul că s-a observat că mamele copiilor cu

ADHD sunt mai depresive, au stimă de sine mai redusă şi un nivel de stres mai ridicat decât

mamale copiilor fără hiperactivitate (Mash & Johnston, 1983).

2.2. INIŢIATIVA ŞI INVESTIGAREA

Autonomia şi investigarea constituie caracteristici ale dezvoltării pentru copiii cu vârsta între

18 luni şi 2 – 3 ani, în timp ce iniţiativa este o caracteristică ce apare după vârsta de 2 ani şi

se cristalizează până în jurul vârstei de 6 ani (LeFrancoise, 1995). Copiii încep să

conştientizeze faptul că au control asupra propriilor acţiuni şi treptat încep să îşi exerseze

acest control. Este important ca în acest moment în care copiii încep să exploreze mediul să

fie încurajaţi de părinţi. Această siguranţă oferită de părinţi constituie o premisă pentru

dezvoltarea autonomiei, în timp ce o protecţie exagerată din partea părinţilor poate

determina neîncredere şi să consituie o piedică în dezvoltarea optimă. Wenar (1994) descrie

dezvoltarea iniţiativei ca o deschidere spre curiozitate. În timp ce copilul începe să meargă el

încearcă să exploreze, iar o dată cu dezvoltarea limbajului copilul începe să pună întrebări,

să înţeleagă răspunsurile şi să îşi magineze o serie de lucruri. Aceste achiziţii facilitează

explorarea, care la rândul ei este recompensată – mediul este interesant şi încurajează noi

explorări. Pe baza acestui proces copilul îşi dezvoltă un simţ al investigaţiei („Pot să fac

asta!”), care este paradoxal în conflict cu directivele parentale („Opreşte-te!” „Dă-te jos!” „Fii

30

atent!”). Dacă iniţiativele copilului şi „explorările” sale reconfortante sunt ameninţate, atunci

copilul se poate manifesta negativist, impunând rezistenţă.

În timpul acestui stadiu există câteva aspecte importante referitoare la iniţiativă. În primul

rând, copilul dezvoltă un simţ de autopreţuire pentru fiecare competenţă pe care o

dobândeşte. În al doilea rând, acesta începe să se confrunte cu regulile şi restricţiile impuse

de părinţi în ceea ce priveşte explorările pe care le face.

Deoarece comportamentele legate de luarea iniţiativei şi cele legate de investigaţie sunt în

curs de dezvolare la vârsta preşcolară, acestea sunt greu de diferenţiat faţă de

comportamentele normale ale preşcolarilor care caută să aibă iniţiativă şi să investigeze

mediul şi pe sine (Campbell,1990; Wenar, 1994). Deşi preşcolarii cu ADHD sunt greu de

diferenţiat din acest punct de vedere faţă de preşcolarii ”activi”, totuşi există câteva simptome

care îi diferenţiază. Atunci când explorarea poate fi caracterizată ca fiind „sălbatică” şi

nefocalizată, când ea interferează cu rezolvarea de probleme, când inatenţia se

concretizează prin „trecerea superficială şi rapidă de la un obiect la altul fără a-l include în

activitate”, când comportamentele negative sunt caracterizate prin descărcări

temperamentale frecvente, este destul de probabil ca acel copil să aibă ADHD (Wenar,

1994).

Cercetările existente indică faptul că nivelele extreme ale activităţii şi noncomplianţei sunt

predictive perntru problemele de adaptare în clasele primare (Campbell, Ewing, et al., 1986).

Copiii care se găsesc la extremele amintite sunt mai susceptibili la condiţiile de mediu

defavorizante (situaţiile instabilie, negative) care vor afecta comportamentul lor ulterior

(Lewis, Feiring, McGuffog & Jaskir, 1984).

2.3. AUTOCONTROLUL ŞI AUTOREGLAREA

Ca răspuns la recompensele şi pedepsele adiministrate de părinţi, la vârsta preşcolară,

copilul începe să îşi dezvolte autocontrolul comportamentului. Treptat el învaţă să

dobândească control asupra propriului comportament în efortul de a obţine o serie de

recompense (jucării, cadouri, activităţi în compania celor dragi) şi de a evita pedepsele.

Astfel, copilul învaţă să se comporte, să îşi controleze şi să îşi autoregleze activităţile pentru

a obţine aprobarea părinţilor şi a evita dezaprobarea acestora. Această dorinţă stă la baza

dezvoltării empatiei, a relaţiilor sociale ulterioare.

31

Dezvoltarea autocontrolului şi a autoreglării sunt însă dependente la acesată vârstă de o

serie de constrângeri cu care copilul trebuie să se confrunte şi pe care trebuie să le

depăşească. Astfel, Luria (1959) prezintă o serie de date, rezultate ale unor observaţii

sistematice privind răspunsurile motorii ale copiilor la vârste foarte mici. Rezultatele sale

indică faptul că un copil în vârstă de doar 2 ani are dificultăţi în realizarea unei comenzi de

tipul: ‘Când apare lumina roşie, trebuie să apeşi acest buton’. Copilul acţionează separat,

după fiecare comandă pe care o aude: „(...) auzind prima parte a instrucţiunii, copilul începe

să privească lumina, în timp ce la cea de-a doua parte a instrucţiunii reacţionează apăsând

imediat butonul, fără a aştepta apariţia stimului ţintă” (p. 6). Aşa după cum argumentează şi

Luria, inhibiţia unui răspuns deja învăţat nu se poate realiza la această vârstă: „Dacă

încercăm să întărim partea inhibitorie a instrucţiunii verbale, prin accentuarea faptului că

trebuie să fie atent şi să nu apese butonul înaintea apariţiei luminii, efectul aşteptat nu va fi

atins; din contră, acest lucru va determina o apăsare mai intensă a butonului” (p. 6). Sistemul

nervos central este pregătit abia la vârsta de 3 ani să răspundă adecvat la o instrucţie

verbală de tipul: ‘Când apare lumina roşie, trebuie să apeşi acest buton’, dar cu toate

acestea, copilul întâmpină dificultăţi la sarcini mai complexe cum ar fi aceea de a apăsa un

buton la apariţia unei lumini şi de a ţine apăsat butonul până la un moment dat (Luria, 1956).

Putem spune că procesul dezvoltării controlului este limitat de abilitatea copilului de a amâna

o recompensă (Maccoby, 1980), de toleranţa sa scăzută la frustrare şi de o capacitate

scăzută a inhibiţiei (Sroufe & Cooper, 1988). Aceşti factori ce ţin de caracteristicile copilului

interacţionează cu stilul parental de educaţie precum şi cu alţi factori din mediu – cum ar fi

structura familei, stresul familial, evenimente familiale - şi pot facilita sau frâna dezvoltarea

autocontrolului şi a autoreglării la copil.

Un alt factor important în conturarea autoreglării comportamentale la acesată vârstă îl

constituie mediul extrafamilial sau mai precis includerea copilului în activităţile specifice

învăţământului preşcolar. În acest mediu nou pentru copil, el este constrâns mai mult de

factori externi în ceea ce priveşte reglarea comportamentului. Copilul este inclus astfel în

activităţi de grup în care trebuie să se supună regulilor – uneori explicite, alterori mai puţin

clar formulate - impuse de către educatori şi de către ceilalţi copii. Acest mediu nou

constituie deci o provocare şi totodată un factor de impact în dezvoltarea autoreglării

comportamentale. Cu cât copilul înaintează în vârstă, cerinţele cresc (vezi tabelul 1),

sarcinile devin mai complexe şi ajutorul pe care îl primeşte este din ce în ce mai mic.

32

Tabelul 1. Comportamente cerute de mediul preşcolar care influenţează dezvoltarea controlului

Sarcini ce apar în mediul preşcolar

Complianţă

Respectarea instrucţiunilor

Respectarea autorităţii

Supunerea la reguli

Independenţă

Muncă independentă

Înţelegerea rutinelor zilnice

Realizarea temelor

Autocontrol şi autoreglare

Să îşi aştepte rândul

Controlul vorbirii

Trecerea de la o activitate la alta

Amânarea recompenselor

Adaptarea la situaţii noi

Motivaţie

Efort în realizarea sarcinilor

Acceptarea criticilor

Dorinţa de a realiza

Acceptarea greşelilor

Toleranţă la frustrare

Dezvoltare emoţională

Exprimarea adecvată a

emoţiilor

Dezvoltare socială

Politeţe

Spirit de echipă

Înţelegerea regulilor de joc

Îşi aşteaptă rândul

Cooperativ

Respectă proprietatea

Atenţie

Concentrare asupra sarcinii

Implicare în activitate pe o

perioadă mai mare de timp

Ascultare atentă

Utilizarea eficientă a timpului

A face abstracţie de stimuli

nerelevanţi

Analiza modului de integrare în grupul de copiii precum şi comparaţia oferită de modul de

comportament al celorlaţi constituie elemente importante în depistarea simptomelor

caracteristice ADHD la această vârstă. Aceste simptome caracteristice ADHD observate în

mediul din grădiniţă trebuie corelate cu manifestările comportamentale ale copilului în mediul

familial.

La vârsta preşcolară copiii cu ADHD se caracterizează printr-o dificultate crescută în

controlul comportamentului, apărând adesea mai reactivi, mai „neascultători” sau mai iritabili

(Barkley, 1989). Safer şi Allen (1976) indică faptul că adesea copiii preşcolari cu ADHD sunt

caracterizaţi de părinţii lor ca „excesiv de activi, temperamentali, extrem de curioşi şi băgăreţi

... alternează frecvent o activitate cu alta, fără a da dovadă de persistenţă ... distrug jucăriile

încercând să le desfacă tot timpul ... având adesea incontinenţă urinară noaptea” (p. 44).

Aceste comportamente determină tensiuni în mediul familial, stressul parental fiind extrem

când copilul se găseşte la vârsta preşcolară (Barkley, 1989).

Eforturile părinţilor de a controla sau de a corecta unele comportamente deficitare ale

copilului provoacă în schimb, nu de puţine ori, nivele de noncomplianţă ridicate determinând

adesea frustrare atât din partea copilului cât şi a părintelui. Copiii pot deveni extrem de iritaţi

(Campbell, 1990), în timp ce părinţii acestora pot deveni mai tranşanţi, pot creşte cerinţele

faţă de copilul lor şi de asemenea îl pot dezaprecia (Cunningham & Barkley, 1979). Într-o

relaţie părinte-copil tensionată, plină de conflicte, adesea, mamele pot prezenta simptome de

33

depresie şi se pot retrage din educaţia copilului deoarece aceasta reprezintă pentru ele

adesea o experienţă fără recompense (succes) (Barkley, 1990b). Relaţia reciprocă dintre

caracteristicile copilului şi stilurile educaţionale ale părinţilor crează situaţii complexe şi

dinamice care trebuie analizate în programele de intervenţie ale copiilor hiperactivi.

Rolul tatălui este important în educarea copilului cu ADHD. Acesta nu trebuie să manifeste

cerinţe extrem de înalte pentru copil şi nici nu trebuie să se sustragă de la educaţia acestuia.

Comportamentul defensiv al tatălui sau neimplicarea în educarea copilului determină o serie

de probleme în dinamica familială. Astfel 1) mamele se pot simţi izolate şi neînţelese, 2)

mamele se pot simţi furioase sau frustrate acest lucru împiedecându-le să fie părinţi eficienţi,

3) copiii trec de influenţa tatălui, 4) încercările mamei de a-i disciplina pe copii nu sunt

eficiente deoarece nu au sprjinul şi aprobarea tatălui (Campbell, 1990).

Adesea este dificil de găsit pentru aceşti copii persoane care să aibă grijă de ei în timpul

liber, fapt ce încarcă şi mai mult tensiunea mamelor care au copii caracterizaţi prin neatenţie,

impulsivitate şi hiperactivitate (Barkley, 1990). Mamele sunt adesea auzite de către prieteni

sau colegi că nu ştiu sau nu pot să îşi disciplineze copilul şi astfel se autoizolează când încă

copilul lor este încă mic. Asfel, mamele acestor copii se pot simţi sigure, se subapreciază în

privinţa metodelor eduicative pe care le folosesc, lucru care detremină creşterea stresului în

privinţa educaţiei oferite copiilor, apariţia simptomelor depresive şi a unei stime de sine

scăzute.

Toate aceste situaţii creează dificultăţi în mediul familial şi pot accentua tensiunea deja

existentă. Este vorba de un cerc vicios care se autoîntreţine pe de o parte datorită

caracteristicilor copilului, iar pe de altă parte datorită consecinţelor provocate de aceste

caracteristici în mediul familial. Este important ca acest cerc vicios să fie identificat atunci

când se doreşte construirea unor programe de intervenţie la această vârstă pentru copiii cu

ADHD.

2.4. DEZVOLTAREA COGNITIVĂ

Literatura de specialitate prezintă o serie de corelate ale dezvoltării cognitive ale ADHD la

vârsta preşcolară. Acestea vizează cel mai adesea domeniul limbajului, al memoriei şi al

atenţiei.

2.4.1. LIMBAJUL

34

Limbajul suferă o serie de schimbări cantitative şi calitative la vârsta preşcolară. Dezvoltarea

expresivităţii limbajului este chiar impresionantă la această vârstă; unele studii indică faptul

că preşcolarul învaţă până la 5 cuvinte noi pe zi şi că la vârsta de 6 ani volumul vocabularului

se dezvoltă între 8.000 până la 14.000 de cuvinte (Sroufe & Cooper, 1988). Schimbările

calitative care apar sunt tot atât de impresionante, copilul trecând de la utilizarea cuvintelor

simple la utilizarea regulior morfologice (substantive, verbe, prefixe, sufixe), şi apoi la

utilizarea regulilor sintactice (topica cuvintelor).

Cu toate că dezvoltarea limbajului se crede că este în mare parte determinată biologic,

având o bază genetică, mediul joacă un rol important în achiziţia normală a limbajului.

Dezvoltarea limbajului şi dezvoltarea cognitivă merg mână în mână, limbajul putând fi

considerat un tip degândire reprezentaţională. O dată cu dezvoltarea limbajului copilul îşi

dezvoltă repertoriul cognitiv trecând de la acţiuni asupra obiectelor fizice şi perceptuale la

acţiuni mentale până la operare asupra reprezentărilor (Piaget, 1973; Sroufe & Cooper,

1988). Deşi cele două noţiuni – limbajul şi gândirea – sunt relaţionate nu este cunoscut care

dintre ele îl precede pe celălalt. Vâgotsky (1962) sugerează că ele se dezvoltă independent

la început cu precedenţa gândirii asupra limbajului, iar apoi ele devin puternic intercorelate.

Vâgotsky susţine că limbajul ar 3 forme: 1) socială (după 3 ani) – care este direcţionată către

alţii şi are ca scop comunicarea şi controlul activităţii celorlalţi (ex. „Dă-mi laptele!”); 2)

egocentrică (între 3 şi 7 ani) prin care copilul exprimă acţiuni şi comportamente; 3)

interiorizată (după 7 ani) care constituie fundamentul proceselor mentale superioare. Luria

vede limbajul ca fiind mecanismul de interiorizare a regulilor în scopul controlului propriului

comportament.

Dificultăţi în achiziţia şi dezvoltarea limbajului apar într-o serie de categorii nosologice cum ar

fi: dificultăţile de învăţare, tulburările de comportament şi ADHD. Ornoy, Uriel & Tennebaum

(1993) sugerează că 80% dintre copiii cu vârsta cupinsă între între 2 şi 4 ani care prezintă

simptome neurologice „uşoare” ca neatenţiea, hiperactivitatea şi întârzieri ale dezvoltării

limbajului sunt diagnosticaţi ulterior (între 7 şi 14 ani) ca având ADHD. Într-un studiu

cuprinzând 399 de copii (dintr-un mediu clinic) de vârstă între 4 şi 12 ani, copiii care aveau

dificultăţi de limbaj prezentau şi simptome caractristice ADHD (Cohen et al., 1993). Mai mult

chiar, copiii care au prezentat anterior dificultăţi minore sau „nesuspecte” de limbaj tind să

manifeste comportamente deficitare. Unul dintre cele mai extinse studii privind diicultăţile de

limbaj a cuprins 600 de copii cu astfel de probleme. Rezultatele care ne interesează din

acest studiu se referă la faptul că acei copii care au avut de timpuriu în dezvoltare probleme

de achiziţie a limbajului prezintă o rată crescută a dificultăţilor de învăţare şi ADHD. De

35

asemenea dificultăţile de învăţare şi ADHD erau puternic asociate cu dificultăţi de limbaj între

1 şi 16 ani; aceste rezultate au fost înregistrate atât la evaluarea iniţială, cât şi la o evaluare

după un anumit interval de timp (Cantwell & Baker, 1992).

2.4.2. FUNCŢIILE MNEZICE

„De la naştere şi până la sfârşitul perioadei copilăriei timpurii (în jurul vârstei de 6 ani)

copilul învaţă şi îşi aduce aminte o bogăţie de lucruri; identitatea oamenilor şi a

animalelor; locaţia obiectelor; numere, litere şi sunete; şi mii de cuvinte şi alte reguli

complexe pentru a putea pune toate acestea în relaţie.” (LeFrancoise, 1995, p. 302)

Este cunoscut faptul că copiii foarte mici, chiar şi nou-născuţii au capacitatea de a învăţa şi

de a-şi reaminti lucruri, ei fiind mult mai competenţi decât s-a crezut vreme îndelungată

(Bower, 1989). Cu toate acestea, capacităţile mnezice ale copiilor preşcolari diferă mult

comparativ cu cele ale adolescenţilor şi ale adulţilor în principal prin aceea că preşcolarii nu

utilizează strategii explicite pentru memorare (LeFrancoise, 1995). Deşi preşcolarii înţeleg

faptul că unele informaţii trebuie să fie reactualizate, ei nu sunt capabili să dezvote strategii

de optimizare a funcţiilor mnezice (Sroufe & Cooper, 1988). Wellman (1988) indică faptul că

că preşcolarii îşi reamintesc o serie de lucruri pe baza mnemotehnicilor incidentale. Acestea

din urmă nu constituie strategii intenţionate de memorare, ci rezultă din repetarea stimulilor

în timp. Am putea spune că la această vârstă reamintirea este involuntară, strategiile

voluntare de reactualizare nefiind dezvoltate. Copiii preşcolari îşi dezvoltă capacităţile

mnezice cel mai adesea prin repetarea informaţiilor în special sub influenţa cerinţelor de la

grădiniţă.

Deficitele la nivel mnezic ale copiilor cu ADHD sunt destul de greu de identificat deoarece

sarcinile de la această vârstă nu scot în evidenţă în mod direct aportul memoriei. Pe de altă

parte deşi copiii cu ADHD prezintă la vârsta şcolară o serie de dificultăţi ale funcţiilor

mnezice, puţine lucrări au investigat aceste procese la vârsta preşcolară.

2.4.3. PROCESELE ATENŢIONALE

Studiul proceselor atenţionale în copilăria mică este extrem de important deoarece: „Atenţia

a fost de mult timp considerată o componentă principală a funcţionării cognitive, şi de

asemenea a fost văzută ca un element la inteligenţei. Datorită rolului ei central în gândire

atenţia la vârsta copilăriei mici este importantă. În mod normal, doar ceea ce s-a impus

atenţiei poate fi învăţat şi rememorat şi constribuie astfel la dezvoltarea cognitivă şi socială.

36

De asemenea, atenţia stă la baza dezvoltării la copii a conştiinţei, a cunoştinţelor şi la baza

interpretării mediului” (Bornstein, 1990; p. 3-4)

Copiii între 2 şi 4 ani diferă în ceea ce priveşte alocarea resurselor atenţionale la două

evenimente care îi interesează (ex. la televizor şi la jucării). Cei mici nu reuşesc să aloce

resurse atenţionale ambelor activităţi, însă treptat, cei mai mari reuşesc să urmărească

televizorul în timp ce se joacă (Anderson & Levin, 1976). Procesele atenţionale sunt

solicitate major în grădiniţă când copilul trebuie să-şi dezvolte capacitatea de a selecta

informaţia, de a-şi focaliza atenţia la stimulii relevanţi şi de a ignora alte informaţii.

O caracteristică generală a procesării informaţiei la copii cu ADHD este aceea că în sarcinile

cognitive în care este implicată alocarea resurselor atenţionale timpul de reacţie este mai

mare şi deci prelucarea informaţiei este mai lentă (Kuntsi, et. Al. 2001).

2.5. DEZVOLTAREA EMOŢIONALĂ ŞI SOCIALIZAREA

Socializarea este definită ca procesul prin care copilul învaţă comportamente care sunt

adecvate vârstei şi sexului său (LeFrancoise, 1995). În timpul perioadei preşcolare copiii trec

prin etape rapide în care asimilează „regulile societăţii” – când şi cum trebuie să îşi exprime

emoţiile, cum să se joace şi cum să interacţioneze cu alţii.

În copilăria timpurie copiii conştientizează că ei sunt entităţi separate şi că au o serie de

emoţii (Kopp & Brownell, 1991). Ei conştientizează existenţa celorlaţi şi realizează că

propriile sentimente sunt independente de sentimentele altora; că aceste manifestări afective

sunt trăite de fiecare şi că ele servesc în motivarea comportamentului (Papalia & Olds,

1992).

Dat fiind faptul că jocul constituie una dintre caracteristicile fundamentale la vârsta

preşcolară, analiza acestuia şi a relaţiilor copilului cu ceilalţi constituie domenii în care

simptomele ADHD pot fi observate.

Deşi copiii cu ADHD pot apărea extrem de „sociabili” este deja recunoscut faptul că

simptomele ADHD determină disfuncţiuni la nivelul integrării sociale a copiilor, aceştia având

o serie de dificultăţi în interacţiunea cu ceilalţi (Campbell, 1990b). Alessandri (1992) a

realizat un studiu observaţional al copiilor de 4-5 ani în mediul de grădiniţă. Preşcolarii

diagnosticaţi cu ADHD au avut dificultăţi de integrare în joc şi dificultăţi la nivelul interacţiunii

sociale comparativ cu copiii care nu aveau acesată deficienţă. Aceste dificultăţi vizau mai

37

ales slaba persistenţă în joc, o atenţie scăzută la colegi pe parcursul desfăşurării jocului şi o

slabă competenţă în domeniul interacţiunilor sociale. De asemenea, copiii normali prezentau

un nivel mai crescut de conformitate la expectanţele adulţilor în timpul jocului. Ei erau mult

mai atenţi şi îşi asumau responsabilităţi mai frecvent – cum ar fi strângerea jucăriilor la

sfârşitul jocului – comparativ cu copiii hiperactivi. Ceea ce este important de precizat se

referă la faptul că în afara deficitelor identificate, educatorii reacţionau diferit în timpul jocului

faţă de cele două categorii de copii. Astfel, educatorii redirecţionau mult mai frecvent

comportamentul copiilor hiperactivi şi îi disciplinau mai mult comparativ cu copiii normali;

comportamentul copiilor hiperactivi are astfel un efect coercitiv asupra modului în care

educatorii răspund la necesităţile acestora (Alessandri, 1992). Mai mult, preşcolarii cu

ADHD au fost descrişi ca negativişti şi noncomplianţi (Mash & Johnston, 1982).

Este interesant de remarcat faptul că diferenţele la nivelul activităţilor de joc difereau între

preşcolarii cu ADHD şi cei fără la nivelul tipului activităţii de joc: al jocului liber sau al celui

structurat. Comportamentul copiilor hiperactivi nu diferea de cel al copiilor normali în timpul

activităţilor de joc liber, dar diferea semnificativ sub aspectul jocului structurat, mai precis

când trebuiau să stea la masă sau să realizeze sarcini în linişte (Schleifer et al. 1975; Weiss,

Hechtman, 1993). S-a observat faptul că copiii hiperactivi se ridicau frecvent de la măsuţa de

joc şi îşi părăseau scaunul mult mai des şi erau mai agresivi (loveau, aruncau lucruri) decât

copiii normali.

Alte caracteristici ale copiilor cu ADHD identificate prin intermediul activităţilor de joc se

referă la faptul că în jocul liber copiii hiperactivi schimbau activităţile mult mai frecvent decât

copiii normali, iar în timpul jocului structurat se angajau mai puţin în activităţi (Campbell et al.

1982). Într-un studiu de caz al unui copil de 4 ani cu ADHD, Allesandri şi Schramm (1991)

identifică la acesta deficite la nivelul atenţiei susţinute atât în activităţile de joc liber cât şi în

activităţile de grup structurate, deficite asociate cu întârzieri în dezvoltarea activităţii de joc

(atât în aspectele cognitive ale jocului, cât şi în cel sociale).

Luate în ansamblu, datele prezentate susţin faptul că preşcolarii hiperactivi prezintă dificultăţi

în autoreglarea comportamentului. Aceştia persistă mai puţin în activităţile independente,

sunt mai distraşi de stimuli şi sunt mai puţin capabili să accepte regulile impuse în grup

comparativ cu copiii normali.

2.6. O SINTEZĂ A CARACTERISTICILOR ADHD LA VÂRSTE TIMPURII

38

Sintetizând, am putea spune că dezvoltarea la vârsta preşcolară este caracterizată de

schimbări rapide şi complexe. Copiii se dezvoltă într-o multitudine de domenii, iar această

creştere şi maturare este dependentă pe de o parte de factorii biogenetici, iar pe de altă

parte de experienţele de interacţiune cu mediul.

Un diagnostic al ADHD la vârsta preşcolară trebuie să ţină cont de manifestările

normale de dezvoltare la această vârstă şi să ia în considerare simptomele care sunt diferite

de aceste manifestări – frecvenţa, intensitatea, severitatea. Este important de reţinut faptul

că majoritatea copiilor identificaţi cu ADHD au prezentat simptome specifice acestei tulburări

la vârsta preşcolară (Barkley, 1990b). Deşi aceste simptome de neatenţie, impulsivitate şi

hiperactivitate se manifestă la vârsta preşcolară, doar o parte dintre copii sunt identificaţi ca

având ADHD. Acest lucru se poate explica cel puţin pe baza a două argumente: în primul

rând atât părinţii, cât şi educatorii confundă aceste comportamente cu caracteristicile de

dezvoltare specifice vârstei, iar în al doilea rând sarcinile din grădiniţă cu care se confruntă

copilul nu solicită imperativ controlul comportamentului aşa cum se va întâmpla ulterior la

integrarea în şcoală; acesta este unul dintre motivele pentru care cele mai frecvente cereri

de diagnostic al copiilor cu ADHD se fac la vârsta şcolară mică (în clasele primare). Cel mai

adesea, diagnosticul la vârsta preşcolară este cerut atunci când pronlemele

comportamentale sunt atât de mari încât „societatea nu le mai tolerează” (Weiss &

Hechtman, 1993, p. 22). Lakey et al. (1998) susţine faptul că un interviu structurat realiazat

cu părinţii şi evaluarea pe baza scalelor comportamentale în mediul preşcolar constituie un

demers valid în identificarea simptomelor ADHD la vârsta preşcolară.

Corelatele ce ţin de specificul manifestării ADHD la vârste timpurii sunt prezentate în

tabelul 2. O analiză a acestora ne indică fatul că preşcolarii cu ADHD prezintă o varietate de

simptome, în domenii diverse. Este important de reţinut faptul că fiecare copil poate diferi de

altul în ceeace priveşte numărul şi severitatea problemelor care apar la un moment dat, dar

cu toate aceste, preşcolarii cu ADHD constuie un grup heterogen încă de la vârste timpurii

(Teeter, 1998).

39

Tabelul 2. Caracteristici ale ADHD la vârste timpuriiStudiu Vârsta

0 – 1 anCampbell, Szumowsky, Ewing, Gluck & Breaux, 1982

Plâns excesiv, dificultăţi de alimentare, probleme de somn

Kaplan & Sadock, 1985 Sensibilitate excesivă, răspunsuri aversive la stimuli, probleme de somn, plâns excesiv, iritabilitate

Knobel, Wolman & Mason, 1959 Anormalităţi la nivel EEG (lobul occipital)

Waldrop, Bell, McLaughlin, Halverson, 1978 Particularităţi la nivelul conformaţiei capului şi la nivel expresivităţii facialeWeiss & Hechtman, 1986 Somn excesiv sau extrem de puţin; somn dificil sau extrem de sensibil la stimuli externi; colici, dificultăţi de

supt; plâns în timp ce se hrăneşte; mese neregulate; întârzieri în apariţia vocalizelor; insensibil la îmbrăţişări; zâmbeşte puţin

Wender, 1987 Dificultăţi temperamentale; deficite la nivelul neurotransmiţătorilor; prezenţa ADHD pe linie genetică

Werry, Weiss, Douglas, 1964 Dificultăţi timpurii de relaţionare mamă-copil datorită plânsului excesiv, colicilor şi problemelor de alimentaţie

2 – 4 ani

Battle, Lacey, 1972 Sentimente negative ale mamei către copil; interacţiuni rare mamă-copil; puţină afecţiune,

Mash, Johnston, 1983 Mamele au un nivel ridicat al stresului şi o stimă se sine scăzută (fapt ce conduce adesea doar la percepţia problemelor la copil); tensiune în relaţia mamă-copil.

Sroufe, Waters, 1982

Vârsta preşcolară

Barkley, Karlsson, Pollard, 1985 Stres parental extrem de ridicat

Campbell et al. 1978 Activitate excesivă; noncomplianţă;

Campbell et al. 1982 Trecerea rapidă de la o activitate la alta în timpului jocului liber; nivele crescute de activism în timpul activităţilor structurate; răspunsuri impulsive

Pelham, Bender, 1982 Respingerea de către colegiSchleifer et al. 1975 Similaritate în jocul liber între ADHD şi cei fără ADHD; stres şi frustare la părinţii copiilor cu ADHD;

impulsivitate şi dependenţă de câmp

3. IMPLICAŢII PENTRU EVALUAREA ADHD LA VÂRSTA

PREŞCOLARĂ

Este cunoscut faptul că un diagnostic corect şi timpuriu constituie o bună premisă pentru o

intervenţie eficace. Cu toate acestea se poate observa faptul că delimitarea caracteristicilor

ADHD de caracteristicile normale de dezvoltare la vârsta preşcolară nu este un demers facil din

mai multe motive.

În primul rând, aproximativ 40% dintre copiii de 4 ani prezintă probleme de neatenţie dacă luăm

ca sursă descrierea părinţilor şi pe cea a educatorilor (Palfrey et al., 1985). Mai mult chiar,

Palfrey et al. (1985) indică faptul că 10% dintre simptome continuă să apară la şcoală

manifetându-se prin probleme comportamentale şi dificultăţi de adaptare la curicula şcolară

(dificultăţi de învăţare). Astfel, putem spune că nu toţi copiii care ridică de timpuriu diferite

probleme sunt ulterior diagnosticaţi cu ADHD.

În al doilea rând, există o variablitate extrem de mare la copii în privinţa simptomelor care

constituie ADHD. Din acest punct de vedere este dificilă construirea unui set de simptome

unitar caracteristic ADHD la vârsta preşcolară. Neatenţia, noncomplianţa, activitatea excesivă,

o slabă toleranţă la frustrare, slaba interacţiune socială în activităţile de joc pot constitui doar

câteva dintre simpromele ADHD la vârste timpurii (DuPaul & Stoner, 1994).

În al treilea rând, dată fiind finalitatea identificării timpurii, se resimte necesitatea construirii unor

metode de evaluare mult mai fidele şi valide pentru acest grup de vârstă (Barkley, 1990b; Du

Paul & Stoner, 1994).

În al patrulea rând, este important de reţinut faptul că cercetările susţin ideea că modul de

comportament al părinţilor şi al educatorilor (disciplina pe care ei o oferă, aşteptările acestora,

constrângerile din mediu) au o influenţă majoră asupra copilului preşcolar, implicit asupra

complianţei şi atenţei.

Cu toate că aceste precauţii sunt utile de analizat când se încearcă diagnosticarea ADHD la

vârsta preşcolară, ignorarea problemelor de comportament nu este indicată deoarece în timp,

copiii pot dezvolta o stimă de sine scăzută ca rezultat al neintegrării îngrupul de prieteni şi

ulterior o neadaptare şcolară (DuPaul & Stoner, 1994). Astfel, se recomandă analiza acestor

comportamente deficitare la preşcolari şi optimizarea lor chiar în absenţa unui diagnostic de

ADHD.

III. PRINCIPII CARE VĂ POT GHIDA

ÎN EDUCAREA UNUI COPIL CU ADHD

Daţi copilului întăriri imediate!

Pentru a determina copilul să continue o sarcină pe care a început-o dar pe care o consideră

plictisitoare şi fără nici un beneficiu imediat, oferiţi-i acestuia feedback-uri şi întăriri pozitive care

să facă sarcina mai atractivă, iar dacă schimbă sarcina fără a o finaliza puteţi să-i daţi şi mici

pedepse. Întăririle pozitive pot fi laude sau complimente, (subliniind că ceea ce a făcut este

bun). Uneori aceste complimente sunt bine să fie însoţite de afecţiuni fizice. Indiferent de tipul

de feedback utilizat, cu cât îl oferiţi mai repede cu atât este mai eficient.

Oferiţi copilului feedback-uri cât mai frecvente.

Feedback-urile date imediat sunt foarte folositoare însă devin şi mai eficiente dacă sunt oferite

şi frecvent. În anumite situaţii, când sunt utilizate excesiv acestea pot deveni iritante pentru

copil şi obositoare pentru dumneavoastră.

Încurajaţi şi oferiţi copilului recompense cât mai mari.

Pentru a-l încuraja să facă o activitate, să respecte reguli, să se comporte frumos copilul

hiperactiv are nevoie de recompense mai mari decât ceilalţi copii. Aceste recompense pot

include afecţiuni fizice, privilegii, gustări speciale, recompense materiale (jucării sau ceea ce el

colecţionează, iar uneori chiar sume mici de bani). Acest lucru încalcă una din recomandări,

respectiv cea care consideră că recompensele materiale trebuie folosite cât mai puţin deoarece

ele ar putea înlocui pe cele intrinseci (cum ar fi: dorinţa de a-ţi mulţumi părinţii sau prietenii,

plăcerea de a citi, dorinţa de a conduce un joc sau o activitate). De fapt motivaţia intrinsecă

rareori influentează copiii hiperactivi, la care dacă dorim să dezvoltăm sau să menţinem

comportamnete pozitive trebuie să folosim recompense mari, semnificative şi de cele mai multe

ori materiale.

Stimulaţi înainte de a pedepsi.

Deseori părinţii /educatorii îşi pedepsesc copiii când aceştia sunt neascultători sau când nu se

comportă frumos. Acest lucru este cât se poate de normal pentru copiii fără ADHD care

greşesc rar şi primesc puţine pedepse, dar pentru cei cu ADHD care greşesc mult mai des nu

mai este ceva normal. Pedeapsa în absenţa unei recompense nu este foarte eficientă pentru

schimbarea comportamentului. Uneori acest lucru poate duce la resentimente , iar în unele

situaţii copiii vor încerca să lovească şi ei, să se răzbune pentru pedeapsa excesivă. De aceea

este foarte important ca părinţii /educatorii să aibă în minte totdeauna regula “pozitiv înainte de

negativ”. Această regulă se referă la faptul că atunci când vreţi să schimbaţi un comportament

nedorit , mai întâi alegeţi comportamentul pozitiv cu care vreţi să-l înlocuiţi. Când acesta apare,

laudaţi şi recompensaţi copilul pentru el, abia apoi încearcaţi să aplicaţi treptat pedepse pentru

cel nedorit. Întotdeauna la copiii hiperactivi trebuie pus în balanţă pedepsele şi recompensele,

iar procentul adecvat ar fi de o pedeapsă la doua- trei recompense sau stimulări.

Organizaţi-i timpul atunci când consideraţi că este necesar.

La copiii hiperactivi simţul intern al timpului şi al viitorului se formează mult mai târziu. Ca o

consecinţă a acestui fapt ei nu pot răspunde unor cerinţe care implică limite de timp sau

pregătirea pentru viitor, ca şi ceilalţi copii. Ei au nevoie de un reper exterior care să se refere la

perioada de timp în care trebuie să facă o anumită sarcină (poate fi vorba de un ceas pe care

copilul îl vede în permanenţă, sau se poate folosi un ceas cu alarma sau orice altă modalitate

prin care se poate externaliza intervalul de timp), permiţând copilului un mod cât mai acurat de

a-şi organiza timpul în această perioada.

Pentru sarcini mai complexe şi care necesită un timp îndelungat cum ar fi citirea unei cărţi sau

realizarea unor proiecte pe care copilul le are de făcut ca şi temă, sarcina va trebui împărţită în

paşi mai mici în aşa fel încât copilul să realizeze în fiecare zi o anumită parte din aceasta.

Fără a ţine seama de aceste metode de externalizare şi organizarea a timpului este foarte

probabil ca acesta (copilul) să lase sarcina pe ultimul moment, fiind imposibil să facă o treabă

bună.

Oferiţi informaţii utile la locul de desfăşurare al activităţilor.

S-a observat că este foarte folositor să plasezi o informaţie în forma ei fizică (dacă este posibil)

la locul de desfăşurare al sarcinii. De exemplu, dacă copilul îşi face tema pe masa din

bucătărie, pentru a fi mai uşor supravegheat, puneţi pe masă o foaie cu următoarele reguli

importante:

Concentrează-te pe sarcină;

Nu pierde timpul;

Cere ajutor dacă ai nevoie;

Fă toată tema;

Când ai terminat verifică din nou.

Aceste reguli se modifică în funcţie de sarcina pe care o are de îndeplinit copilul.

Oferiţi-i o sursă de motivaţie externă.

Copiii cu ADHD nu sunt capabili să-şi internalizeze motivaţia atunci când au de a face cu

sarcini plicticoase sau care necesită foarte mult efort. Acest deficit (în ceea ce priveşte

motivaţia intrinsecă) poate fi depăşit dând copilului motivaţie extrinsecă cum ar fi: stimulări,

recompense, reîntărindu-i încrederea în sine etc.

Găsiţi modalităţi cât mai concrete de rezolvare a problemelor.

Copiii hiperactivi, nu sunt la fel de capabili, ca ceilalţi copii, să utilizeze informaţiile mentale,

atunci când trebuie să se gândească la o anumită situaţie sau problemă. În acest caz ar fi de

mare ajutor găsirea unor modalităţi de reprezentare a problemei şi a soluţiilor alternative de

rezolvare într-un mod cât mai concret. Se recomandă brainstormingul ( copilul scrie cuvântul

cheie şi de la el tot ceea ce-i trece prin minte). Este foarte important ca în rezolvarea de

probleme părinţii /educatorii să găsească un mod prin care să transforme oarecum problema

sau unele părţi ale acesteia în ceva fizic, pe care copilul îl poate atinge sau manipula.

Luptaţi pentru consistenţă.

Ca şi părinte /educator este foarte important să folosiţi întotdeauna aceleaşi strategii în ceea ce

priveşte organizarea sau dirijarea comportamentului copilului.

Acest lucru presupune:

Să fiţi consistenţi în timp;

Să nu renunţaţi prea repede atunci când ai început un program de schimbare a

comportamentului;

A răspunde în acelaşi mod chiar şi atunci când contextul se schimbă;

Asiguraţi-vă că ambii părinţi folosesc aceleaşi metode.

“Act don’t yak”- “Fapte şi nu vorbe”.

Copilului hiperactiv nu-i lipseşte nici inteligenţa, nici capacităţile şi nici raţionamentul; de aceea

doar prin faptul că vorbeşti cu el nu se va schimba problema de natură neurologică pe care o

are şi care-l face să fie atât de dezinhibat. Acest copil este mult mai sensibil la consecinţe şi la

recompense, la feedback-uri decât la raţionalizări. Prin urmare se recomandă să reacţionaţi (ca

părinte) repede şi frecvent ; lucru ce va determina ca şi copilul să se comporte mai bine. Daca

continuaţi doar să vorbiţi, veţi agrava doar situaţia şi nu veţi creşte complianţa.

Planificaţi dinainte situaţiile problemă.

Ştiind cum se va comporta copilul tău într-o anumită problemă este bine să le anticipaţi şi să vă

gândiţii cum să le rezolvaţi.

Înainte de a intra într-o situaţie problema se recomandă urmatorii paşi:

Pasul I: Opriţi-vă înainte de a intra într-o posibilă situaţie problemă cum ar fi de pildă un

magazin, un restaurant, o biserică sau o vizită la nişte prieteni sau vecini:

Pasul II: Revizuiţi împreună cu copilul două sau trei reguli la care el are dificultăţi în a le

respecta într-o anumită situaţie.

Exemplu: “Stai langă mine”, “Nu cere nimic”, “Fă ceea ce-ţi spun”. Nu-i daţi explicaţii lungi ci

doar expuneţi regula după care puneţi copilul să o repete.

Pasul III: Stabiliţi recompense.

Exemplu: Promite-ţi copilului (şi ţineţi-vă de promisiune) că dacă va respecta regula (oricare ar

fi ea) îi veţi cumpăra o îngheţată.

Pasul IV: Explicaţi copilului pedeapsa care-i poate fi aplicată dacă nu respectă regulile.

Pasul V: Urmaţi-vă planul stabilit de cum intraţi în posibila situaţie problemă, dar nu uitaţi să

oferiţi copilului feedback-uri frecvente şi imediate dacă respectă cele stabilite. Dacă trebuie

daţi-i şi mici pedepse pentru violarea anumitor reguli.

Păstraţi o perspectivă neutră.

Aflându-se într-o situaţie greu de controlat s-ar putea ca părintele să-şi piardă perspectiva

pozitivă asupra problemei. Astfel ei se pot ruşina, supăra sau chiar înfuria atunci când primele

încercări de a repune situaţia sub control eşuează. În aceste situaţii trebuie să ţineţi seama de

faptul că dumneavoastră sunteţi profesorul, adultul şi antrenorul acestui copil care are nevoie

de un ajutor mai mare decât ceilalţi copii. Daca cineva trebuie să-şi păstreze înţelepciunea

acela trebuie să fiţi dumneavoastră. Prin urmare un mod de a nu lăsa aceste situaţii să vă

afecteze este acela de a menţine o distanţă psihologică faţă de problemele copilului; cum ar fi

de exemplu să pretindeţi că sunteţi un străin care vede situaţia din afară aşa cum este ea

reprezentată. În acest caz veţi reacţiona mult mai raţional, rezonabil şi nu veţi lăsa problemele

copilului să vă creeze alte probleme, sau să vă supere.

Nu individualizaţi sau personalizaţi tulburarea copilului.

Deşi uneori vi se pare foarte greu nu lăsaţi ca problemele copilului să vă afecteze demnitatea

dumneavoastră personală. Staţi cât se poate de calm, păstraţi-vă simţul umorului şi urmaţi

toate principiile pe care le-am expus până acum atunci când trebuie să răspunde-ţi copilului.

Atunci când simţiţi că nu mai puteţi face faţă, că sentimentele vă copleşesc duceţi-vă într-o altă

cameră pentru a vă recăpăta controlul. Nu trageţi concluzia că sunteţi un părinte rău când o

situaţie se termină prost sau nu urmează calea pe care v-aţi dorit-o.

Practicaţi iertarea.

Practicarea iertării este cel mai important principiu, dar adesea cel mai greu de implementat în

viaţa de zi cu zi.

Iată un posibil mijloc de a dobândi această calitate:

Mai întâi, în fiecare zi, înainte de a vă duce la culcare staţi un moment şi reamintiţi-vă

evenimentele din acea zi. Eliberaţi-vă de furie, resentimente şi regrete sau alte emoţii

distructive care s-au ivit datorită eşecurilor copilului. Copilul nu poate controla întotdeauna

ceea ce face şi de aceea merită să fie iertat.

În al doilea rând, iertaţi-i pe ceilalţi care au înţeles greşit comportamentul inadecvat al

copilului şi au acţionat într-un mod care v-a ofensat pe dumneavoastră sau pe copil.

În al treilea rând, trebuie să învăţaţi să vă iertaţi pe dumneavoastră pentru greşelile pe

care le-aţi făcut referitor la comportamentul faţă de copil în aceea zi.

Lăsaţi la o parte furia, ruşinea sau umilinţa care au acompaniat aceste acte de autoevaluare

şi faceţi o evaluare corectă, sinceră, identificând ariile pe care le puteţi îmbunătăţi în ziua

următoare.

Reduceţi rivalitatea între prieteni!

În general un copil mai mare ar trebui să fie mai responsabil decât unul mai mic. Cu toate

acestea un copil normal de şase ani este de cele mai multe ori mai responsabil decât unul de

zece ani dar care este hiperactiv. Când doi prieteni se ceartă încercaţi să nu vă plasaţi la mijloc,

acest lucru va intensifica conflictul şi nici de cum nu-l va stinge. Când într-o dispută sunt

implicaţi doi copii şi nu sunteţi sigur care este vinovat pedepsiţi-i pe amândoi la fel. Acest lucru

îi va învăţa să-şi rezolve conflictele între ei , şi să-şi recunoască fiecare partea lui de vină.