+ All Categories
Home > Documents > Decontaminarea GI

Decontaminarea GI

Date post: 14-Nov-2015
Category:
Upload: dianaiulia88
View: 230 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
doc
60
Decontaminarea Gastrointestinală William Chiang William Chiang , M.D. , M.D. New York University School of Medicine New York University School of Medicine Bellevue Hospital Center Bellevue Hospital Center Dr.Simona Bratu Dr.Simona Bratu SMURD Mureş SMURD Mureş
Transcript
  • Decontaminarea GastrointestinalWilliam Chiang, M.D.New York University School of MedicineBellevue Hospital CenterDr.Simona BratuSMURD Mure

  • PrincipiiA nu se face mai mult ru !Nici o strategie nu poate trata toate situaiilemai trebuie s gndimi s gsim varianta cea mai bunLiteratura nu definete totul, dar este destul de bun pentru majoritatea situaiilor

  • Metode de Decontaminare GISe scoate din stomac

    Se leag de substanele din tractul GI

    Se elimin substanele prin tractul GI ct de repede se poate

  • Methode de Decontaminare GICrbune activ (sau alte substane de fixare)Ipecac (sau alte metode care induc vrsturi)Lavaj gastric Catartice (sulfat de magneziu, citrat de magneziu, sorbitol) Irigaia intestinal : polietilen-glicol cu greutate molecular mare

  • Vrstura & Lavajul GastricPoate scdea cantitatea de substan din stomac i deci absorbia sistemicDepind de modelul utilizatvariaz ntre 6-89 %medie, ntre 25-30 %nu sunt diferene aparente ntre cele dou proceduri

  • Inductia vrsturilorAproape exclusiv cu sirop de ipecacDerivate de planteIngrediente active: emetin & cefalinefect central i local90% vrsturi cu 1 dozTimpul mediu pn la vrsturi: 20 minuteDurata de aciune: pn la 90 minute

  • IpecacDozareAdulti & copii > 5 ani 30 ml 1-5 ani 15ml6-12 luni 10ml

  • ContraindicatiiStare de contien alteratStare de contien alterat sau convulsii n 60-90 minutemajoritatea actorilor slabiCausticeHidrocarburi toxice nesistemiceGraviditate tardiv

  • Complicatiile VrsturilorAspiratianu se folosete dac pacientul nu i poate menine singur calea aerian !!Sngerrisindrom Mallary-Weiss hemoragie intracerebralPneumomediastin / Pneumotorace

    Poate ntrzia administrarea de crbune activ / antidoturi

  • VrsturaRol n mediul casnic - la copii, la timp scurt dup ingestieOricum, crbunele poate fi folosit n schimbSe folosete dac:substana nu se absoarbe cu crbune (fier, litiu)tablete retard la scurt timp dup ingestie (blocante de canal de calciu, teofilin)

  • Alte MetodeDegetul n fundul gtuluinerecomandat, n general

    Detergent de splat vase - 1 linguri ntr-un pahar cu apnu se folosete detergentul pentru rufe !

  • Lavajul GastricCu sonde gastrice de diametru mare, cu guri suplimentare la captAduli / adolesceni 36-40 FrenchCopii 22-28 French

  • Lavajul Gastric

    Se poziioneaz pacientul n poziie de decubit lateral, cu capul mai jos (10-15)nainte de pasajul sondei, se estimeaz lungimea sondei: distana de la nas la epigastruSe aspir coninutul gastricSe spal cu ap cald , 300-500 ml odat, pn la aspect clar, volum total > 1-2 L Se introduce crbune pe tub, nainte de scoatere

  • Complicatii Potentiale ale Lavajului Gastricn general metod sigur, complicaii neobinuite: DiscomfortSngerare esogafian / perforaieAspiraie trahealPerforaie sinus piriform / gastricHemoragie GI Introducere n trahee

  • Este Evacuarea Gastric Necesar ?nainte de 1985Muli pacieni au avut administrat ipecac sau s-a efectuat spltur gastric

  • Studiul Denver (1985) Contient Obnubilat, necooperant1 2 3 4 ipecac + CACALavaJ+ CACA214 pts 262 pts 72 pts 44 pts 630 592 pacieni cu supradoz de medicamente, zile pare vs zile impare Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985

  • RezultateNu au fost diferene n rata spitalizrii1 vs 2 6.6% vs 7.25%3 vs 4 37.5% vs 43.2%Nu au fost diferene n deteriorarea clinic1 vs 2 1.4% vs 0.8%3 vs 4 22.2% vs 27.3%

  • Rezultate> 1 or la UPU nu au fost diferene n rata spitalizrii, ameliorarea sau deteriorarea clinic

    < 1 or la UPUdoar diferene n ameliorarea clinicgrup 3 vs 4, 16 pts vs 3 pts P < 0.05

  • Rezultate

    Studiul Flaws 7 pacieni gravi - Lavaj + CA38 pts exclui pentru c nu s-au integrat n studiu.Nr mic de pacieni graviseveritate moderat 87 pts, severi 44 ptsSisteme de scor artificialRelevan clinic

  • ConcluziiSe pot obine rezultate clinice satisfctoare la pacienii cu supradoz prin evacuare gastric de rutin. Lavajul gastric nu are valoare dac ingestia este > 1 or valoare posibil la ingestie de mai puin de o or CA i tratamentul de ntreinere sunt suficiente

    Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985

  • Studiul Pond (1995)A repetat studiul Kuling pe 876 pacieniNu exist diferene ntre grupuri, la toi pacienii studiai deteriorare clinicdurata de spitalizarecomplicaiimortalitateputere de 80% pentru a detecta 21-33% difereneputere de 80% pentru a detecta de 2 diferena la pacienii gravi

    Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al: Gastric emptying in acute overdose: A prospective randomized controlled trial. Med J Aust 163:345-349, 1995

  • Studiul Pond - ConcluziiEvacuarea stomacului + crbune activ nu a avut beneficii mult mai mari dect crbunele singur184 pacieni categorisii ca fiind grav intoxicaievacuarea gastric nu a avut beneficii la aceti pacieniConcluzie = evacuarea gastric poate fi omis n tratamentul pacienilor ambulatori include i pacienii care s-au prezentat n prima or de la ingestie i au manifestat toxicitate sever

    Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al: Gastric emptying in acute overdose: A prospective randomized controlled trial. Med J Aust 163:345-349, 1995

  • Evacuare Gastric Date GeneraleSunt posibile beneficii clinice prin evacuarea gastric ?n supradoze severedac se face n prima or dup ingestie

    Exist un numr insuficient de pacieni gravi, care sunt cei mai n msur s beneficieze de evacuare gastricDiferene teoretice poteniale

  • CrbuneleIstoric : folosit de 200 de anin 1930 farmacistul francez Touery a luat 15 g de crbune activ cu o doz letal de stricnin, fa de colegii si, nu a avut fenomene toxice

  • Crbunele activPrin arderea lemnului i a nucilor de cocosSe activeaz pentru a crete numrul porilor i a suprafeei

    Mecanism: legare necovalent, absorbie via ion-ion, dipol, fore Van der Waal

    Nu leag eficient hidrocarburi sau metale (fier, litiu), molecule mici ncrcate

  • Crbunele activDoza : 1 g / kg corpRaport optim : 10 : 1Leag diferite substane : in vitro acetaminofen - 3:1Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12 gPentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10 mg

  • Doze Multiple De Crbune ActivAbsorbia medicamentelor cu recirculaie entero-hepatic i entero-enteral fenitoin, fenobarbital, carbamazepin, teofilinScade absorbia drogurilor aspirinSe poate face dac exist o ingestie masiv de droguri sau medicamente retard, aspirin, teofilinAre puin eficacitate n cele mai multe ingestii

  • ComplicatiiPneumonit de aspiraieStare de contien alteratpacient intubatcopii

  • Tipuri de catarticeSorbitol 5 1g/kgcel mai utilizat catarctic n SUACitratul de magneziu (10%) 4 ml/kgmaximum 300 mlSulfatul de magneziu 250 mg /kgmaximum 30g

  • CatarticeCresc peristaltica tractului GISorbitol cel mai rapid, dar produce crampe abdominale i diaree

    Nu s-a observat scderea semnificativ a absorbiei drogului cnd s-a utilizat concomitent crbune activat

  • Catartice Efecte AdverseAsociate cu doze repetateDepleie de volum, hipernatremien special la copiiHipermagneziemia - cu preparate care conin magneziu

  • CatarticeA nu se folosi la copii 2 fluid / probleme electroliticeA nu se folosi preparate de magneziu la pacienii cu insuficien renalA nu se folosi dac pacientul are deja diareeA se folosi o singur dat sau deloc

  • Irigatia intestinalPolietilen glicol soluie electroliticNeabsorbabil, izoosmotic, fr modificare electrolitic sau fluidian - chiar n cantitate mare Doza: 300-500 cc/or la copii, 1-2 L/or la adulti, pn la aspect clarContraindicatiii: obstructie intestinal sau ileus

  • Irigatia intestinalPreparat intestinal bunModelele animale sau pe voluntari umani au demonstrat scderea absorbiei drogului

    Eficacitate neclar dac se folosete cu crbune vs. crbune singur

  • Irigatia intestinal IndicatiiIngestii care pun n pericol viaaFierLitiuPreparate retard periculoaseBlocante de calciuCorpi striniPachete nghiite

  • Irigatia intestinal

  • Sumar

    Crbunele activat este simplu, sigur la toi pacienii (excepie dac exist contraindicaii)Lavajul gastric - doar n intoxicaii grave sau sub o or de la ingestieInducerea vrsturilor - rol limitat - excepie n prespitalCatartice - o singur doz sau deloc

  • SumarIrigaia intestinal se face dac nu este suficient crbunele activ singurCel mai important ... Folosii conceptele acestui curs pentru a trata fiecare pacient individual...

  • Exemplul #1O feti de 5 ani a ingerat 30 tb de sulfat feros ( 80 mg / kg corp) acas, n urm cu 15 minute. n momentul de fa este complet asimptomaticEa se afl acasCare sunt recomandrile tale ?

  • Exemplul #2Un brbat de 30 de ani a luat o cantitate necunoscut de Imipramin, n urm cu o or. S-a prezentat la UPU cu 2 episoade de convulsii TA 90/60, FC 100, R 20, T 98.9Este incontient. ECG: ST la 100/min, QRS interval 0.14 secCare este planul de tratament ?

  • Exemplul #3Un brbat de 40 ani a ingerat 40 tablete de Cardizem SR (Diltiazem retard), n urm cu 3 ore. Este treaz.TA 85/60, P = 40/min, R = 18, T = 97ECG: bradicardie sinusalaCum vrei s decontaminai acest pacient ?

  • Example #4O femeie de 55 ani a ingerat 20 tablete de Digoxin (de 0,25 mg), n urm cu 1/2 ore. Este Digoxinul unui prieten. Este complet asimptomatic.TA 120/70, FC 70/min, R 18, T = 98ECG: RSN la 70/minCum vrei s decontaminai acest pacient ?

  • Exemplul #5Un biat de 1 an a ingerat o tablet de Clonidin de 0,1 mg n urm cu 3 ore. n acest moment este asimptomatic.Semne vitale normale

    Cum vrei s-l decontaminai ?

  • Antidoturi - limitateNaloxonN-acetil-cisteinAnticorpi antidigitalGlucagonPralidoximAtropin4-metil-pirazol (fomepizole)EtanolOctreotide

    DeferoxaminFizostigminKit antidot pentru cianuritiosulfat, nitritiAlbastru de MetilenChelatoare (BAL,DMSA,EDTA)Bicarbonat de sodiuVitamina K, Calciu, G50B1, B6, folatiAntivenin i altele

  • NaloxonaAntagonist competitiv de receptor opioidIV, SCNu are efecte adverse semnificative, excepie la pacienii cu dependen de opioid, la care produce sevrajdoza - 0.1 mg - 2 mg, rar pn la 10mgdurata de aciune: 30-45 minutealternativ: ventilatia mecanic

  • Anticorpi antidigitalAnticorpi anti digoxinGreutate molecular mic - mai puine efecte adverseLeag digoxinul - acesta nu mai este disponibilPermite Digoxinului s nu se mai lege i s ias din compartimentul intracelular

  • Anticorpi antidigitalTratamentul eficient doar dac toxicitatea digitalic este semnificativToxicitatea digitalic cu FV sau TV are mortalitate de 100 % fr anticorpi antidigital

    Timp de instalare a efectului ~20-30 minutes

  • Anticorpi antidigital1 fiol leag 0.5 mg digoxindozare tipic 2-3 fiole pentru toxicitate cronic5-10 fiole pentru toxicitate acutcretere semnificativ n nivelul digoxinului, dar cur digoxinul liberRisc minim, Cost mareFolositor i pentru alte glicozide cardiace (oleandru)

  • N-acetil-cisteina (NAC)n intoxicaia cu acetaminofen Posibil tratament pentru Cloroform, Tetraclorura de carbon.Aproape 100% eficient pentru acetaminofen dac se administreaz n curs de 8 oreLa fiecare 4 ore, timp de 24-72 ore

  • N-acetil-cisteina (NAC)Antioxidant - pentru NAPQIPrecursor de GlutationInlesnete sulfatarea n detoxificarea acetaminofenuluiDistruge radicalii liberimbuntete perfuzia tisular

  • Glucagon

    Ca

    2+

    5MP

    ATP

    PDE

    Adenyl

    cyclase

    Myocardial Cell

    Ca

    2+

    Ca

    2+

    Glucagon

    Amrinoneeeee

    agonist

    antgonist

    CCB

    artery

    Sarc.

    Retic.

    Beta adrenergic antagonists

    competitively inhibit

    agonist binding to

    receptors

    Decreased production of

    cAMP by adenyl cyclase

    Decreased protein kinase

    activity normally responsible

    for activation of

    specific Ca

    ++

    channels

    Block Ca

    ++

    influx into the cell

    through slow L channels

    cAMP

  • Glucagonn intoxicaia cu Beta-blocante i Calciu-blocanteDozele folosite sunt mai mari dect n hipoglicemie3-10 mg bolus, i perfuzie n caz de eficacitate

    Efecte adverse : N / V , hiperglicemia

  • Insulin n doz mare - terapia euglicemic

    n intoxicaia cu blocante de calciun intoxicaia cu beta-blocanteBolus de 10 uniti cu 25 g glucoz0,5 unit / kg / or ( 0,1-1 unit / kg / or)Meninerea glucozei 15 g / orDurata medie a tratamentului 27 ore ( 9-49)

  • Pralidoxima + Atropina

    Pralidoxima: face reversibil legarea organo-fosforicelor de enzimele colinesterazice

    Atropina: antagonizeaz efectele muscarinice i simptomele colinergice (uneori n doze foarte mari - 1000 mg/24 ore)

  • Antidot pentru CianuriFiol de Amil nitrit, Sodiu nitrit IVmethemoglobina (Fe+3)Tiosulfat de Sodiu tiocianat

    sauHidroxi-cobalamina (formeaz vitamina B12)Tiosulfat de sodiu

  • Antidot pentru CianuriSe folosesc imediat ce avem suspiciunea clinic i anamnestic

    Risc de expunere profesional, com imediat i acidoz metabolic sever

    Posibile victime ale focului (controversat)

  • Alcooli toxiciEtanol - substrat mai bun pentru alcool dehidrogenaz

    4-metil-pirazol: mai dependent inhibitor de ADH , cu mai puine efecte adverse, mai scump

  • FizostigminaCarbamat - inhib colinesteraza, crete acetilcolina, determin reversibilitatea intoxicaiei cu anticolinergicePenetreaz n SNCn toxicitatea anticolinergic cu stare de contien deprimata i EKG normalSe administreaz 1-2 mg n 5 minute

  • Albastrul de MetilenPentru tratamentul methemoglobinemiei

    1-2 mg/kg n 5 minute~ 0.1 ml/kg din solutia de 10%

    Oxideaz prin NADPH-reductaza la leukometilen albastru, care poate s scad methempglobina


Recommended