112 Anexa nr.1

Cod 14.13.01.01/d.u

DECLARAIE PRIVIND OBLIGAIILE DE PLAT

A CONTRIBUIILOR SOCIALE, IMPOZITULUI PE VENIT I EVIDENA NOMINAL A PERSOANELOR ASIGURATE

Perioada de raportare

Lun An Declaraie rectificativ Declaraie rectificativ ca urmare a acordrii unor drepturi bnesti n baza unor hotrri judectoreti definitive i irevocabile

Declaraie rectificativ ca urmare a unei inspecii fiscale

DATE DE IDENTIFICARE A PLTITORULUI

Cod de identificare fiscal

Denumire Adres domiciliu fiscal

Telefon Fax E-mail

SECIUNEA - Creane fiscale Nr. Crt.

Denumire crean fiscal Suma

Cod bugetar

1. Datorat 2. Deductibil 3. De plat (rd.1-rd.2)

Total obligaii de plat Prezenta declaraie reprezint titlu de crean i produce efectele juridice ale ntiinrii de plat de la data depunerii acesteia, n condiiile legii. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din aceast declaraie sunt corecte i complete.

Nume, Prenume,

Semntura i tampila

Funcia/calitatea

Loc rezervat autoritii competente Numr de nregistrare

Data

Numr de operator de date cu caracter personal 759

ANEXA 1.1*) Anexa angajator

SECIUNEA A - Alte date de identificare a pltitorului _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____ Numr ordine registrul | | | |/| | | | | |/| | | | | Cod CAEN | | | | | comerului ___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________|_|_|_|_____| | | Adres sediu social | | |______________________________________________________| | Telefon | | Fax | | E-mail | | |_________|_________|_____|_________|________|_________| Casa de asigurri de | | | Tarif de | | Datoreaz contribuii| | sntate angajator | | | risc (%) | | accidente de munc | | |___|___| |_____| D/N |____| SECIUNEA B - Indicatori statistici ______________________________________________________________________________ | 1 | Numr de asigurai omaj | | |___|__________________________________________________________|_______________| | 2 | Numr de asigurai concedii i indemnizaii | | |___|__________________________________________________________|_______________| | 3 | Numr de asigurai pentru care angajatorul datoreaz CAS | | |___|__________________________________________________________|_______________| | 4 | Total fond de salarii brute | | |___|__________________________________________________________|_______________| | 5 | Numr salariai | | |___|__________________________________________________________|_______________| SECIUNEA C C.1. Condiii de munc ______________________________________________________________________________ |Nr. | Condiii | Total venit | Total baz de | Scutiri | Contribuie CAS - | |crt.| de munc | realizat | calcul a | angajator | angajator | | | | | contribuiei | | | | | | | la BASS | | | | | | | aferent | | | | | | | indemnizaiei | | | | | | | conform | | | | | | | O.U.G. 158/2005| | | |____|__________|_____________|________________|___________|___________________| | 1 | normale | | | | | |____|__________|_____________|________________|___________| | | 2 | deosebite| | | | | |____|__________|_____________|________________|___________| | | 3 | speciale | | | | | |____|__________|_____________|________________|___________| | | 4 | alte | | | | | | | condiii | | | | | |____|__________|_____________|________________|___________|___________________| | 5 | TOTAL | | | | | |____|__________|_____________|________________|___________|___________________| ______________________________________________________________________________ | 6 | Baz calcul punctaj omaj tehnic beneficiar de scutire | | |____|________________________________________________________|________________| | 7 | Total sum de recuperat de angajator de la BASS, | | | | aferent lunii de raportare | | |____|________________________________________________________|________________| | 8 | Total sum de recuperat de angajator de la FAAMBP, | | | | aferent lunii de raportare | | |____|________________________________________________________|________________| C.2. Indemnizaii sntate (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare) ______________________________________________________________________________ |Nr. |Tip indemnizaie|Nr. |Total |Zile |Zile |Suma |Suma | |crt.| |cazuri|zile |prestaii|prestaii|suportat|suportat|

| | | |prestaii|suportate|suportate|de |din | | | | | |de |din |angajator|FNUASS | | | | | |angajator|FNUASS | | | |____|________________|______|_________|_________|_________|_________|_________| | 1 | Incapacitate | | | | | | | | | temporar de | | | | | | | | | munc | | | | | | | |____|________________|______|_________|_________|_________|_________|_________| | 2 | Prevenire | | | | | | | | | mbolnvire | | | | | | | |____|________________|______|_________| |_________| |_________| | 3 | Sarcin i | | | | | | | | | luzie | | | | | | | |____|________________|______|_________| |_________| |_________| | 4 | ngrijire copil| | | | | | | | | bolnav | | | | | | | |____|________________|______|_________| |_________| |_________| | 5 | Risc maternal | | | | | | | |____|________________|______|_________|_________|_________|_________|_________| | 6 | Total | | |____|_______________________________________________________________|_________| ______________________________________________________________________________ | 7 | Total contribuii pentru concedii i indemnizaii, | | | | calculate la fond salarii | | |____|________________________________________________________|________________| | 8 | Total contribuii pentru concedii i indemnizaii | | | | datorate pentru indemnizaiile suportate din FAAMBP | | |____|________________________________________________________|________________| | 9 | Total contribuii datorate pentru concedii i | | | | indemnizaii | | |____|________________________________________________________|________________| | 10 | Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS | | | | pentru concedii i indemnizaii | | |____|________________________________________________________|________________| | 11 | Total sum recuperat de angajator din contribuia | | | | lunii curente | | |____|________________________________________________________|________________| | 12 | Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i | | | | indemnizaii | | |____|________________________________________________________|________________| | 13 | Total sum rmas de recuperat de la FNUASS pentru | | | | concedii i indemnizaii | | |____|________________________________________________________|________________| C.3. Indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionale ______________________________________________________________________________ |Nr. | Tip indemnizaie | Numr | Zile | Sum total | Sum | |crt.| | cazuri | prestaii | accidente de | suportat | | | | | | munc | din FAAMPB | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 1 | Incapacitate temporar | | | | | | | de munc | | | | | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 2 | Trecerea temporar la | | | | | | | alt loc de munc | | | | | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 3 | Reducerea timpului de | | | | | | | lucru | | | | | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 4 | Cursuri de calificare | | | | | | | i reconversie | | | | | | | profesional | | | | | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 5 | Total | | | |____|_____________________________________________|______________|____________| _______________________________________ Ajutoare de deces | Numr cazuri | | Sum | | |______________|________|______|________| ___________________ C.4. Sum scutit din contribuia la omaj a | | angajatorului potrivit prevederilor legale n vigoare |___________________|

C.5. Subvenii/scutiri/reduceri (din bugetul asigurrilor pentru omaj) ______________________________________________________________________________ |Nr. | Subvenie/scutire/reducere | Sum de recuperat din | Sum de restituit | |crt.| | contribuia datorat | de la AJOFM/AMOFM | |____|____________________________|_______________________|____________________| | 1 | | | | |____|____________________________|_______________________|____________________| ______________________________________________________________________________ | C.6. Contribuie omaj datorat de angajator | Baz de calcul | Contribuie | | |________________|______________| | | | | |______________________________________________|________________|______________| ______________________________________________________________________________ | C.7. Contribuie fond de garantare datorat | Baz de calcul | Contribuie | | de angajator |________________|______________| | | | | |______________________________________________|________________|______________| Seciunile D i E se completeaz numai de instituii asimilate angajatorilor SECIUNEA D - Indicatori statistici ______________________________________________________________________________ | 1 | Numr de asigurai omaj | | |____|________________________________________________________|________________| | 2 | Numr de asigurai (concedii i indemnizaii) | | |____|________________________________________________________|________________| | 3 | Numr de asigurai pentru care angajatorul datoreaz | | | | CAS | | |____|________________________________________________________|________________| | 4 | Total indemnizaii de omaj | | |____|________________________________________________________|________________| SECIUNEA E E.1. Condiii de munc ______________________________________________________________________________ | Condiii | Total venit realizat | Total baz de calcul a | Contribuie CAS - | | de munc | | contribuiei la BASS | angajator | | | | aferent indemnizaiei | | | | | cf. O.U.G. 158/2005 | | |__________|______________________|________________________|___________________| | normale | | | | |__________|______________________|________________________|___________________| E.2. Indemnizaii sntate (conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare) ______________________________________________________________________________ |Nr. | Tip indemnizaie | Nr. | Total zile | Zile prestaii | Sum suportat| |crt.| | cazuri | prestaii | suportate din | din FNUASS | | | | | | FNUASS | | |____|__________________|________|____________|________________|_______________| | 1 | Incapacitate | | | | | | | temporar de | | | | | | | munc | | | | | |____|__________________|________|____________|________________|_______________| | 2 | Prevenire | | | | | | | mbolnvire | | | | | |____|__________________|________|____________|________________|_______________| | 3 | Sarcin i luzie| | | | | |____|__________________|________|____________|________________|_______________| | 4 | ngrijire copil | | | | | | | bolnav | | | | | |____|__________________|________|____________|________________|_______________| | 5 | Risc maternal | | | | | |____|__________________|________|____________|________________|_______________| | 6 | Total | | |____|_________________________________________________________|_______________| | 7 | Total contribuii pentru concedii i indemnizaii | | | | calculate la total indemnizaii | |

|____|________________________________________________________|________________| | 8 | Total contribuii concedii i indemnizaii datorate | | | | pentru indemnizaiile suportate din FAAMBP | | |____|________________________________________________________|________________| | 9 | Total contribuii datorate pentru concedii i | | | | indemnizaii | | |____|________________________________________________________|________________| | 10 | Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS | | | | pentru concedii i indemnizaii | | |____|________________________________________________________|________________| | 11 | Total sum recuperat de instituia asimilat | | | | angajatorului din contribuia lunii curente | | |____|________________________________________________________|________________| | 12 | Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i | | | | indemnizaii | | |____|________________________________________________________|________________| | 13 | Total sum rmas de recuperat de la FNUASS pentru | | | | concedii i indemnizaii | | |____|________________________________________________________|________________| E.3. Indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionale ______________________________________________________________________________ |Nr. | Tip indemnizaie | Numr | Zile | Sum total | Sum | |crt.| | cazuri | prestaii | accidente de | suportat | | | | | | munc | din FAAMBP | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 1 | Incapacitate temporar | | | | | | | de munc | | | | | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 2 | Trecerea la alt loc de | | | | | | | munc | | | | | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 3 | Reducerea timpului de | | | | | | | lucru | | | | | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 4 | Cursuri de calificare | | | | | | | i reconversie | | | | | | | profesional | | | | | |____|________________________|________|___________|______________|____________| | 5 | Total | | | |____|_____________________________________________|______________|____________| __________________________________________ Ajutoare de deces | Numr de cazuri | | Sum | | |_________________|________|______|________| SECIUNEA F - Impozit pe venitul din salarii, defalcat pe sediul principal i sediile secundare F.1. Sediu principal ______________________________________ | Suma de plat | | |_______________|______________________| F.2. Sedii secundare ______________________________________________________________________________ |Nr. crt.| Cod de nregistrare fiscal sediu secundar | Sum de plat | |________|____________________________________________|________________________| | | | | |________|____________________________________________|________________________| | ... | ... | ... | |________|____________________________________________|________________________|

ANEXA 1.2*) Anexa asigurat

DATE DE IDENTIFICARE A ASIGURATULUI _____ Nr. crt. | | |_ _ _|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CNP/NIF | | | | | | | | | | | | | | CNP/NIF | | | | | | | | | | | | | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| anterior |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nume | | Nume anterior | | |______________________| |_________________________| Prenume | | Prenume | | |______________________| anterior |_________________________| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data angajare | | |.| | |.| | | | | Data plecare | | |.| | |.| | | | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ____ ____ Casa de asigurri de sntate a asiguratului | | | |____|____| _______ Asigurat/neasigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri | | sociale de sntate |_______| Asigurat n sistemul de asigurri pentru omaj |_______| DETALII COASIGURAI ______________________________________________________________________________ | Tip | CNP | Nume | Prenume | | coasigurat | | | | |______________|_________________________|__________________|__________________| | Printe | | | | | | | | | | | | | | | | |______________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________________|__________________| | Printe | | | | | | | | | | | | | | | | |______________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________________|__________________| | So/soie | | | | | | | | | | | | | | | | |______________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__________________|__________________| SECIUNEA A ______________________________________________________________________________ | 1 | Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Pensionar | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Tip contract de munc din punct de vedere al timpului de lucru | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Ore norm zilnic contract | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | Ore lucrate efectiv n lun | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Ore suspendate n lun | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Total zile lucrate | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE neplafonat | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | Baz Contribuie Individual OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 10 | Contribuie Individual OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 11 | Baz Contribuie Individual SNTATE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 12 | Contribuie Individual SNTATE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 13 | Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 14 | Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 15 | Baza de calcul pentru contribuia la fondul de garantare | | |____|___________________________________________________________________|_____|

SECIUNEA B B.1. Contract/Contracte de munc sau/i omaj tehnic beneficiar de scutire ______________________________________________________________________________ | 1 | Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Pensionar | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Tip contract munc din punct de vedere al timpului de lucru | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Ore norm zilnic contract | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | Ore lucrate efectiv n lun | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Ore suspendate lun | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Din care ore omaj tehnic n lun, beneficiare de scutire | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | Total zile lucrate | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | Zile omaj tehnic beneficiare de scutire | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 10 | Baza de calcul la contribuia individual OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 11 | Baza de calcul pentru contribuia la fondul de garantare | | |____|___________________________________________________________________|_____| B.1.1. Scutiri la plat ______________________________________________________________________________ | 1 | Motiv scutire | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire SNTATE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI | | | | SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNC I BOLI | | | | PROFESIONALE n condiii normale de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI | | | | SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNC I BOLI | | | | PROFESIONALE n condiii deosebite de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | ANGAJATOR - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI | | | | SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNC I BOLI | | | | PROFESIONALE n condiii speciale de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire SNTATE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI | | | | SOCIALE n condiii normale de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 10 | ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI | | | | SOCIALE n condiii deosebite de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 11 | ASIGURAT - Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI | | | | SOCIALE n condiii speciale de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| B.2. C.N.P.P. - Condiii de munc ______________________________________________________________________________ | 1 | Indicativ condiii speciale | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Zile lucrate n condiii normale | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Zile lucrate n condiii deosebite | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Zile lucrate n condiii speciale | | |____|___________________________________________________________________|_____|

| 5 | Zile lucrate n alte condiii | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Baza Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE | | | | neplafonat - condiii normale | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Baza Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE | | | | neplafonat - condiii deosebite | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | Baza Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE | | | | neplafonat - condiii speciale | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | Baza Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE | | | | neplafonat - alte condiii | | |____|___________________________________________________________________|_____| B.3. Indemnizaii Asigurri Sociale conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare, sau Prestaii conform Legii nr. 346/2002, republicat ______________________________________________________________________________ | 1 | Zile Indemnizaii n condiii normale | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Zile Indemnizaii n condiii deosebite | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Zile Indemnizaii n condiii speciale | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Zile Indemnizaii n alte condiii | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | Total zile lucrtoare concediu medical (conform O.U.G. 158/2005) | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Total zile lucrtoare concediu medical pentru accidente de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Zile prestaii suportate din FAAMBP | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | Zile de concediu fr plat indemnizaie pentru creterea | | | | copilului dup primele 3 nateri | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | Baz de calcul a CAS aferent indemnizaiilor (conform | | | | O.U.G. 158/2005) - asigurat | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 10 | Sum prestaii de asigurri sociale suportat de angajator | | | | (conform Legii nr. 346/2002) | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 11 | Sum prestaii de asigurri sociale suportat din FAAMBP | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 12 | Total venit asigurat din indemnizaii/prestaii | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 13 | Total indemnizaie sntate suportat de angajator (cf. | | | | O.U.G. 158/2005) | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 14 | Total indemnizaie sntate suportat din FNUASS | | |____|___________________________________________________________________|_____| B.4. Centralizator ______________________________________________________________________________ | 1 | Total zile lucrate | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Total zile omaj tehnic beneficiare de scutire | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Baz Contribuie Individual OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Contribuie Individual OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | Baz Contribuie Individual SNTATE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Contribuie Individual SNTATE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | Baza de calcul pentru contribuia la fondul de garantare | | |____|___________________________________________________________________|_____|

SECIUNEA C C - Raportri pentru asigurai, completate de alte entiti asimilate angajatorului ______________________________________________________________________________ | 1 | Tip asigurat alte entiti asimilate | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Zile | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Total zile concediu medical (conform O.U.G. 158/2005) | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Zile concediu medical pentru accidente de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | Zile prestaii suportate din FAAMBP | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE neplafonat | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Prestaii pentru accidente de munc | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | Sum prestaii de asigurri sociale suportat din FAAMBP | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | Baz Contribuie Individual OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 10 | Contribuie Individual OMAJ | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 11 | Baza Contribuie Individual SNTATE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 12 | Contribuie Individual SNTATE | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 13 | Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 14 | Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE | | |____|___________________________________________________________________|_____| SECIUNEA D. Concedii medicale conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare ______________________________________________________________________________ | 1 | Seria certificatului de concediu medical | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Numrul certificatului de concediu medical | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Seria certificatului de concediu medical iniial | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Numrul certificatului de concediu medical iniial | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | Data acordrii certificatului medical (zz.ll.aaaa) | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Dat nceput valabilitate concediu medical | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Dat ncetare valabilitate concediu medical | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | Codul numeric personal al copilului | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | Codul indemnizaiei notat pe certificatul de concediu medical | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 10 | Locul de prescriere a certificatului medical | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 11 | Cod de urgen medico-chirurgical | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 12 | Cod boal infectocontagioas grupa A | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 13 | Numrul avizului medicului expert | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 14 | Zile prestaii (zile lucrtoare) suportate de angajator | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 15 | Zile prestaii (zile lucrtoare) suportate din FNUASS | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 16 | Total Zile prestaii (zile lucrtoare) aferente concediului | | | | medical | | |____|___________________________________________________________________|_____|

| 17 | Suma veniturilor din ultimele 6 luni | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 18 | Numr de zile aferente veniturilor din ultimele 6 luni | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 19 | Media zilnic a bazei de calcul | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 20 | Indemnizaie sntate suportat de angajator | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 21 | Indemnizaie sntate suportat din FNUASS | | |____|___________________________________________________________________|_____| SECIUNEA E - Date privind impozitul pe venit E.1. Venituri din salarii obinute la funcia de baz ______________________________________________________________________________ | 1 | Venit brut | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Contribuii sociale obligatorii | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Numr persoane aflate n ntreinere | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Deduceri personale | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | Alte deduceri | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Venit baz de calcul al impozitului | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Impozit reinut | | |____|___________________________________________________________________|_____| E.2. Alte venituri din salarii ______________________________________________________________________________ | 1 | Venit brut | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Contribuii sociale obligatorii | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Venit baz de calcul al impozitului | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Impozit reinut | | |____|___________________________________________________________________|_____| E.3. Date detaliate privind impozitul pe venit ______________________________________________________________________________ | 1 | Seciunea | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 2 | Tip asigurat | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 3 | Funcie de baz | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 4 | Tip venit referitor la perioada de raportare (P sau A) | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 5 | Perioada venitului din alt perioad dect cea de referin - | | | | lun nceput | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 6 | Perioada venitului din alt perioad dect cea de referin - | | | | lun sfrit | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 7 | Justificarea venitului din alt perioad dect cea de raportare | | | | (tip venit referitor la perioada = 'A') | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 8 | Venit brut | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 9 | Contribuii sociale obligatorii | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 10 | Contravaloarea tichetelor de mas | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 11 | Numr persoane aflate n ntreinere | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 12 | Deduceri personale | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 13 | Alte deduceri | |

|____|___________________________________________________________________|_____| | 14 | Venit baz de calcul al impozitului | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 15 | Impozit reinut | | |____|___________________________________________________________________|_____| | 16 | Suma ncasat | | |____|___________________________________________________________________|_____|

ANEXA 2 NOMENCLATORUL "CREANE FISCALE"

____________________________________________________________________________ |Nr. | Denumirea creanei fiscale | Temeiul legal | |crt.| | | |____|____________________________________|____________________________________| | 1 | Impozit pe venitul din salarii | Legea nr. 571/2003 privind Codul | | | | fiscal, cu modificrile i | | | | completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 2 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale reinut de la | i completrile ulterioare | | | asigurai | Legea nr. 263/2010 privind sistemul| | | | unitar de pensii publice, cu | | | | modificrile i completrile | | | | ulterioare | | | | Ordonana de urgen a Guvernului | | | | nr. 158/2005 privind | | | | concediile i indemnizaiile de | | | | asigurri sociale de sntate, | | | | aprobat cu modificri i | | | | completri prin Legea nr. 399/2006,| | | | cu modificrile i completrile | | | | ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 3 | Contribuia de asigurri sociale | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | datorat pentru persoanele pentru | i completrile ulterioare | | | care plata drepturilor se suport | Legea nr. 263/2010, cu modificrile| | | din bugetul asigurrilor pentru | i completrile ulterioare | | | omaj | | |____|____________________________________|____________________________________| | 4 | Contribuia de asigurare pentru | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | accidente de munc i boli | i completrile ulterioare | | | profesionale pentru omeri | Legea nr. 346/2002 privind | | | | asigurarea pentru accidente de | | | | munc i boli profesionale, | | | | republicat, cu modificrile | | | | ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 5 | Contribuia de asigurri sociale | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | datorat de angajator | i completrile ulterioare | | | | Legea nr. 263/2010, cu modificrile| | | | i completrile ulterioare, | | | | Ordonana de urgen a Guvernului | | | | nr. 158/2005, aprobat cu | | | | modificri i completri prin | | | | Legea nr. 399/2006, cu modificrile| | | | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 6 | Contribuia de asigurare pentru | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | accidente de munc i boli | i completrile ulterioare | | | profesionale datorat de angajator | Legea nr. 346/2002, republicat, cu| | | | modificrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 7 | Contribuia pentru asigurri | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | sociale de sntate reinut de la | i completrile ulterioare | | | asigurai | Legea nr. 95/2006 privind reforma | | | | n domeniul sntii, cu | | | | modificrile i completrile | | | | ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 8 | Contribuia pentru asigurri | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | sociale de sntate datorat pentru| i completrile ulterioare | | | persoanele pentru care plata | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | drepturilor se suport din bugetul | i completrile ulterioare | | | asigurrilor pentru omaj | | |____|____________________________________|____________________________________| | 9 | Contribuia de asigurri sociale de| Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | sntate pentru persoanele care se | i completrile ulterioare | | | afl n concediu medical pentru | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | incapacitate de munc, din cauz de| i completrile ulterioare | | | accident de munc sau boal | |

| | profesional, suportat de | | | | angajator, conform | | | | Legii nr. 95/2006, cu modificrile | | | | i completrile ulterioare, i alte| | | | deduceri conform legislaiei | | | | specifice privind contribuiile | | | | sociale | | |____|____________________________________|____________________________________| | 10 | Contribuia pentru asigurri | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | sociale de sntate datorat de | i completrile ulterioare | | | pensionari pentru partea de venit | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | care depete plafonul prevzut de| i completrile ulterioare | | | lege | | |____|____________________________________|____________________________________| | 11 | Contribuia pentru asigurri | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | sociale de sntate datorat pentru| i completrile ulterioare | | | persoanele care execut o pedeaps | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | privativ de libertate sau se afl | i completrile ulterioare | | | n arest preventiv | | |____|____________________________________|____________________________________| | 12 | Contribuia individual pentru | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale de sntate | i completrile ulterioare | | | pentru persoanele aflate n | Ordonana de urgen a Guvernului | | | concediu i indemnizaie pentru | nr. 148/2005 privind susinerea | | | creterea copilului pn la | familiei n vederea creterii | | | mplinirea vrstei de 2 ani i, n | copilului, aprobat cu modificri | | | cazul copilului cu handicap, pn | i completri prin | | | la mplinirea de ctre copil a | Legea nr. 7/2007, cu modificrile | | | vrstei de 3 ani sau se afl n | i completrile ulterioare | | | concediu i indemnizaie pentru | Ordonana de urgen a Guvernului | | | creterea copilului cu handicap cu | nr. 111/2010 privind concediul i | | | vrsta cuprins ntre 3 i 7 ani | indemnizaia lunar pentru | | | | creterea copiilor, aprobat cu | | | | modificri prin Legea nr. 132/2011,| | | | cu modificrile i completrile | | | | ulterioare | | | | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 13 | Contribuia pentru asigurri | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | sociale de sntate datorat de | i completrile ulterioare | | | angajator | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 14 | Contribuia pentru concedii i | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | indemnizaii datorat de persoanele| i completrile ulterioare | | | aflate n omaj | Ordonana de urgen a Guvernului | | | | nr. 158/2005, aprobat cu | | | | modificri i completri prin | | | | Legea nr. 399/2006, cu modificrile| | | | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 15 | Contribuia pentru concedii i | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | indemnizaii de la persoanele | i completrile ulterioare | | | juridice sau fizice care au | Ordonana de urgen a Guvernului | | | calitatea de angajator | nr. 158/2005, aprobat cu | | | | modificri i completri prin | | | | Legea nr. 399/2006, cu modificrile| | | | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 16 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri pentru omaj reinut de | i completrile ulterioare | | | la asigurai | Legea nr. 76/2002 privind sistemul | | | | asigurrilor pentru omaj i | | | | stimularea ocuprii forei de | | | | munc, cu modificrile i | | | | completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 17 | Contribuia de asigurri pentru | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | omaj datorat de angajator | i completrile ulterioare | | | | Legea nr. 76/2002, cu modificrile | | | | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 18 | Contribuia angajatorilor la Fondul| Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | de garantare pentru plata | i completrile ulterioare | | | creanelor salariale | Legea nr. 200/2006 privind | | | | constituirea i utilizarea Fondului|

| | | de garantare pentru plata | | | | creanelor salariale, cu | | | | modificrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 19 | Contribuia pentru asigurri | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | sociale de sntate datorat pentru| i completrile ulterioare | | | persoanele care fac parte dintr-o | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | familie care are dreptul la ajutor | i completrile ulterioare | | | social, potrivit Legii nr. 416/2001| Legea nr. 416/2001, cu modificrile| | | privind venitul minim garantat, cu | i completrile ulterioare | | | modificrile i completrile | | | | ulterioare | | |____|____________________________________|____________________________________| | 20 | Contribuia individual de sntate| Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | datorat pentru persoanele, | i completrile ulterioare | | | ceteni strini, aflate n | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | centrele de cazare n vederea | i completrile ulterioare | | | returnrii ori expulzrii, precum | | | | i pentru persoanele, ceteni | | | | strini, victime ale traficului de | | | | persoane, care se afl n timpul | | | | procedurilor necesare stabilirii | | | | identitii i sunt cazate n | | | | centrele special amenajate, | | | | potrivit legii | | |____|____________________________________|____________________________________| | 21 | Contribuia individual de sntate| Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | datorat pentru persoanele care se | i completrile ulterioare | | | afl n executarea msurilor | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | prevzute la art. 105, 113 i 114 | i completrile ulterioare | | | din Codul penal, precum i pentru | | | | persoanele care se afl n perioada| | | | de amnare sau ntrerupere a | | | | executrii pedepsei privative de | | | | libertate | | |____|____________________________________|____________________________________| | 22 | Contribuia individual de sntate| Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | datorat pentru personalul monahal | i completrile ulterioare | | | al cultelor recunoscute | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 23 | Contribuia individual de sntate| Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | datorat pentru persoanele, | i completrile ulterioare | | | ceteni romni, care sunt victime | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | ale traficului de persoane, pentru | i completrile ulterioare | | | o perioad de cel mult 12 luni | | |____|____________________________________|____________________________________| | 24 | Contribuia de asigurri sociale de| Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | sntate datorat de angajator | i completrile ulterioare | | | pentru persoanele care se afl n | Legea nr. 95/2006, cu modificrile | | | concediu medical pentru | i completrile ulterioare | | | incapacitate de munc, ca urmare a | | | | unui accident de munc sau unei | | | | boli profesionale, suportat din | | | | FAAMBP, conform Legii nr. 95/2006, | | | | cu modificrile i completrile | | | | ulterioare | | |____|____________________________________|____________________________________| | 25 | Impozit pe veniturile din pensii | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 26 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale datorat de | i completrile ulterioare | | | persoanele care realizeaz venituri| | | | din drepturi de proprietate | | | | intelectual | | |____|____________________________________|____________________________________| | 27 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale de sntate | i completrile ulterioare | | | datorat de persoanele care | | | | realizeaz venituri din drepturi de| | | | proprietate intelectual | | |____|____________________________________|____________________________________| | 28 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale de sntate | i completrile ulterioare | | | datorat de persoanele care | | | | realizeaz venituri din activiti | |

| | desfurate n baza contractelor/ | | | | conveniilor civile ncheiate | | | | potrivit Codului civil, precum i a| | | | contractelor de agent | | |____|____________________________________|____________________________________| | 29 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale datorat de | i completrile ulterioare | | | persoanele care realizeaz venituri| | | | din activiti desfurate n baza | | | | contractelor/conveniilor civile | | | | ncheiate potrivit Codului civil, | | | | precum i a contractelor de agent | | |____|____________________________________|____________________________________| | 30 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale datorat de | i completrile ulterioare | | | persoanele care realizeaz venituri| | | | din activitatea de expertiz | | | | contabil i tehnic, judiciar i | | | | extrajudiciar | | |____|____________________________________|____________________________________| | 31 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale de sntate | i completrile ulterioare | | | datorat de persoanele care | | | | realizeaz venituri din activitatea| | | | de expertiz contabil i tehnic, | | | | judiciar i extrajudiciar | | |____|____________________________________|____________________________________| | 32 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale de sntate | i completrile ulterioare | | | datorat de persoanele care | | | | realizeaz venitul obinut dintr-o | | | | asociere cu o persoan juridic | | | | contribuabil, potrivit | | | | titlului IV^1 din Legea | | | | nr. 571/2003, cu modificrile i | | | | completrile ulterioare, care nu | | | | genereaz o persoan juridic | | |____|____________________________________|____________________________________| | 33 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale de sntate | i completrile ulterioare | | | datorat de persoanele care | | | | realizeaz venituri, n regim de | | | | reinere la surs a impozitului pe | | | | venit, din asocierile fr | | | | personalitate juridic prevzute la| | | | art. 13 lit. e) din | | | | Legea nr. 571/2003, cu | | | | modificrile i completrile | | | | ulterioare | | |____|____________________________________|____________________________________| | 34 | Impozit pe veniturile din drepturi | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | de proprietate intelectual | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________| | 35 | Impozit pe veniturile din | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | activiti desfurate n baza | i completrile ulterioare | | | contractelor/conveniilor civile | | | | ncheiate potrivit Codului civil, | | | | precum i a contractelor de agent | | |____|____________________________________|____________________________________| | 36 | Impozit pe veniturile din | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | activitatea de expertiz contabil | i completrile ulterioare | | | i tehnic, judiciar i | | | | extrajudiciar | | |____|____________________________________|____________________________________| | 37 | Impozit pe veniturile persoanelor | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | fizice dintr-o asociere cu o | i completrile ulterioare | | | persoan juridic contribuabil, | | | | potrivit titlului IV^1 din Legea | | | | nr. 571/2003, cu modificrile i | | | | completrile ulterioare, care nu | | | | genereaz o persoan juridic | | |____|____________________________________|____________________________________| | 38 | Contribuia individual de | Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | asigurri sociale de sntate | i completrile ulterioare | | | datorat de persoanele care | | | | realizeaz venituri din arendarea | | | | bunurilor agricole, n regim de | |

| | reinere la surs a impozitului pe | | | | venit | | |____|____________________________________|____________________________________| | 39 | Impozit pe veniturile din arendarea| Legea nr. 571/2003, cu modificrile| | | bunurilor agricole | i completrile ulterioare | |____|____________________________________|____________________________________|

ANEXA 3

NOMENCLATORUL "SUBVENII/SCUTIRI/REDUCERI" ______________________________________________________________________________ |Valoare| Explicaie | |_______|______________________________________________________________________| | 1 | Subvenii conform art. 80 din Legea nr. 76/2002 privind sistemul | | | asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc, cu | | | modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 2 | Scutire de la plata contribuiei datorate de angajator conform | | | art. 80 din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile | | | ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 3 | Subvenii conform art. 85 din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i | | | completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 4 | Scutire de la plata contribuiei datorate de angajator conform | | | art. 85 alin. (1) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i | | | completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 6 | Subvenii conform art. 93^4 i 93^6 din Legea nr. 76/2002, cu | | | modificrile i completrile ulterioare (sau subvenii conform art. 8| | | din Legea nr. 116/2002 privind prevenirea i combaterea | | | marginalizrii sociale, cu modificrile i completrile ulterioare, | | | pentru angajatorii care mai pot beneficia, n condiiile legii, de | | | aceste subvenii) | |_______|______________________________________________________________________| | 7 | Reduceri ale contribuiei datorate de angajator conform art. 93 din | | | Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 8 | Subvenii conform art. 16 alin. (2) din Legea nr. 279/2005 privind | | | ucenicia la locul de munc, republicat | |_______|______________________________________________________________________| | 10 | Subvenii conform art. 1 din Legea nr. 72/2007 privind stimularea | | | ncadrrii n munc a elevilor i studenilor, cu modificrile | | | ulterioare | |_______|______________________________________________________________________|

ANEXA 4

NOMENCLATORUL "TIP ASIGURAT PENTRU ALTE ENTITI ASIMILATE ANGAJATORULUI" ______________________________________________________________________________ |Valoare| Explicaie | |_______|______________________________________________________________________| | 1 | Personal monahal al cultelor recunoscute, declarat de Secretariatul | | | de Stat pentru Culte | |_______|______________________________________________________________________| | 2 | omer, declarat de Agenia Naional pentru Ocuparea Forei de Munc | |_______|______________________________________________________________________| | 3 | Pensionari, pentru veniturile din pensii care depesc plafonul | | | prevzut de Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, | | | cu modificrile i completrile ulterioare, sau/i cel prevzut de | | | Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i | | | completrile ulterioare, declarai de Casa Naional de Pensii | | | Publice prin casele judeene de pensii i alte case de pensii | |_______|______________________________________________________________________| | 4 | Persoane beneficiare de ajutor social | |_______|______________________________________________________________________| | 5 | Persoane care beneficiaz de indemnizaia de cretere a copilului | | | ntre 2 - 3 ani | |_______|______________________________________________________________________| | 6 | Persoane care beneficiaz de indemnizaia de cretere a copilului cu | | | handicap ntre 3 - 7 ani | |_______|______________________________________________________________________| | 7 | Persoane care execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl | | | n arest preventiv, declarate de Ministerul Justiiei | |_______|______________________________________________________________________| | 8 | Persoane care se afl n executarea msurilor prevzute la art. 105, | | | 113 i 114 din Codul penal i persoanele care se afl n perioada de | | | amnare sau ntrerupere a pedepsei privative de libertate, declarate | | | de Ministerul Justiiei | |_______|______________________________________________________________________| | 9 | Persoane returnate sau expulzate ori victimele traficului de persoane| | | care se afl n timpul procedurilor necesare stabilirii demnitii, | | | declarate de Ministerul Afacerilor Interne | |_______|______________________________________________________________________| | 10 | Persoane prevzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau | | | art. 32 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind | | | concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, | | | aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu | | | modificrile i completrile ulterioare, declarate de casele de | | | asigurri de sntate | |_______|______________________________________________________________________| | 11 | Asigurai preluai de casele judeene de pensii de la unitile n | | | faliment, declarai de casele judeene de pensii | |_______|______________________________________________________________________| | 13 | So/Soie pentru personalul romn trimis n misiune permanent n | | | strintate, declarat de unitile trimitoare | |_______|______________________________________________________________________| | 14 | Membrii corpului diplomatic care particip la cursuri de pregtire n| | | strintate pe o durat care depete 90 de zile calendaristice, | | | declarai de unitile trimitoare | |_______|______________________________________________________________________| | 15 | Persoane disponibilizate care beneficiaz de pli compensatorii | | | suportate de bugetul asigurrilor de omaj, declarate de Agenia | | | Naional pentru Ocuparea Forei de Munc | |_______|______________________________________________________________________| | 16 | Persoane, ceteni romni, care sunt victime ale traficului de | | | persoane, pentru o perioad de cel mult 12 luni | |_______|______________________________________________________________________| | 17 | Persoane care realizeaz venituri din drepturi de proprietate | | | intelectual | |_______|______________________________________________________________________| | 18 | Persoane care realizeaz venituri din activiti desfurate n baza | | | contractelor/conveniilor civile ncheiate potrivit Codului civil, | | | precum i a contractelor de agent | |_______|______________________________________________________________________|

| 19 | Consilieri locali | |_______|______________________________________________________________________| | 20 | Persoane care realizeaz venituri din activitatea de expertiz | | | contabil i tehnic, judiciar i extrajudiciar | |_______|______________________________________________________________________| | 22 | Persoane care realizeaz venituri obinute dintr-o asociere cu o | | | persoan juridic contribuabil, potrivit titlului IV^1 din Legea nr. | | | 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare, care nu | | | genereaz o persoan juridic | |_______|______________________________________________________________________| | 23 | Persoane care realizeaz venituri obinute din asocierile fr | | | personalitate juridic prevzute la art. 13 lit. e) din Legea nr. | | | 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 24 | Personal militar, poliiti i funcionari publici cu statut special | | | din sistemul administraiei penitenciare, la trecerea n rezerv sau | | | direct n retragere, respectiv la ncetarea raporturilor de serviciu,| | | fr drept de pensie, din domeniul aprrii naionale, ordinii | | | publice i siguranei naionale, conform art. 296^4 alin. (1) lit. )| | | din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 25 | Persoane fizice care realizeaz venituri sub form de salarii de la | | | angajatori nerezideni i care achit contribuiile sociale | | | individuale potrivit art. 296^19 alin. (1^13) din Legea nr. 571/2003,| | | cu modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 26 | Persoane fizice care realizeaz venituri din arendarea bunurilor | | | agricole n regim de reinere la surs a impozitului pe venit, pentru| | | care pltitorul de venit are obligaia reinerii la surs a | | | contribuiilor individuale de asigurri sociale de sntate potrivit | | | art. 296^24 alin. (4^2) din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i | | | completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________|

ANEXA 5

NOMENCLATORUL "TIP ASIGURAT" ______________________________________________________________________________ |Nr. | Tip asigurat | |crt.| | |____|_________________________________________________________________________| | 1 | Salariat | |____|_________________________________________________________________________| | 2 | Salariat militar | |____|_________________________________________________________________________| | 3 | Alte categorii de persoane care realizeaz venituri asimilate | | | salariilor, care nu au contract individual de munc sau raport de | | | serviciu - nu este salariat | |____|_________________________________________________________________________| | 4 | Membri ai comisiei de cenzori sau ai comitetului de audit, precum i | | | membri n consilii, comisii, comitete i altele asemenea: preedinii | | | asociaiilor de proprietari sau alte persoane care i desfoar | | | activitatea n baza contractului de mandat n cadrul asociaiilor de | | | proprietari | |____|_________________________________________________________________________| | 5 | Persoane disponibilizate care beneficiaz de pli compensatorii | | | acordate n baza contractului colectiv sau individual de munc, | | | suportate din fondul de salarii | |____|_________________________________________________________________________| | 6 | Administratorii societilor comerciale, companiilor/societilor | | | naionale i regiilor autonome, desemnai/numii n condiiile legii, | | | precum i reprezentanii n adunarea general a acionarilor i n | | | consiliul de administraie | |____|_________________________________________________________________________|

ANEXA 6

NOMENCLATORUL "INDICATIV CONDIII SPECIALE" ______________________________________________________________________________ |Valoare| Explicaie | |_______|______________________________________________________________________| | 1 | Conform art. 30 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 263/2010 privind | | | sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile | | | ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 2 | Conform art. 30 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 263/2010, cu | | | modificrile i completrile ulterioare, zona I radiaii | |_______|______________________________________________________________________| | 3 | Conform art. 30 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 263/2010, cu | | | modificrile i completrile ulterioare, zona II radiaii | |_______|______________________________________________________________________| | 4 | Conform art. 30 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 263/2010, cu | | | modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 5 | Conform art. 30 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 263/2010, cu | | | modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 6 | Conform art. 30 alin. (1) lit. e) din Legea nr. 263/2010, cu | | | modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________| | 7 | Conform art. 30 alin. (1) lit. f) din Legea nr. 263/2010, cu | | | modificrile i completrile ulterioare | |_______|______________________________________________________________________|

ANEXA7

INSTRUCIUNIDECOMPLETAREaformularului112"Declaraieprivindobligaiiledeplatacontribuiilorsociale,impozituluipeveniti

evidenanominalapersoanelorasigurate"Declaraiasecompleteazdectrepersoanelefiziceijuridiceprevzutelaart.296^3lit.e)dinLegeanr.571/2003privindCodulfiscal,cumodificrileicompletrileulterioare(Codulfiscal),lacareidesfoaractivitateasauseaflnconcediumedicalpersoaneleprevzutelaart.296^3lit.a)ib),dectreentitileprevzutelaart.296^3lit.f)dinaceeailege,precumidectreoricepltitordevenituridenatursalarialsauasimilatesalariilor.nsituaiapersoanelorprevzutelaart.296^21alin.(1)lit.f)ii)dinCodulfiscal,pentrucarepltitoruldevenitareobligaiareineriilasursacontribuiilorsociale,declarareasefacedectrepltitoruldevenit,nconformitatecuart.296^19alin.(2)dinaceeailege.Declaraiasecompleteazidecontribuabiliiprevzuilaart.296^19alin.(1^9)i(1^10)dinCodulfiscal,careauobligaiasdepundeclaraiaisachitecontribuiilesocialealeangajatoruluiipeceleindividuale,potrivitlegii,precumidepersoanelefizicecare,potrivitart.296^19alin.(1^13)dinaceeailege,auobligaiaachitriicontribuiilorsocialeindividuale.I.DepunereadeclaraieiDeclaraiaprivindobligaiiledeplatacontribuiilorsociale,impozituluipevenitievidenanominalapersoanelorasiguratesecompleteazisedepunedepltitoriideimpoziteicontribuiicroralerevin,potrivitlegislaieinvigoare,obligaiiledeplatcuprinsenanexanr.2"Nomenclatorul"Creanefiscale""laordin.TermenuldedepunereadeclaraieiDeclaraiasedepune:trimestrial,pnladatade25inclusivaluniiurmtoaretrimestrului,deangajatoriiientitileasimilateangajatorilorcaresencadreaznprevederileart.58alin.(2)dinCodulfiscalinuauoptatpentrudepunerealunaradeclaraiei;lunar,pnladatade25inclusivaluniiurmtoare,deceilaliangajatoriientitiasimilateangajatorului,precumidepersoaneleprevzutelaart.296^19alin.(1^9),(1^10)i(1^13)dinCodulfiscal.Atenie!Depunereatrimestrialadeclaraieiconstncompletareaidepunereaacteuneideclaraiipentrufiecarelundintrimestru,potrivitart.296^19alin.(1^2)dinCodulfiscal.Oridecteorincursultrimestruluipersoaneleprevzutelaart.296^3lit.a)ib)dinCodulfiscalbeneficiazdeconcediiiindemnizaiideasigurrisocialedesntatesaulenceteazcalitateadeasigurat,pltitoriidevenituridinsalariiiasimilatesalariilorprevzuilaart.58alin.(2)dinCodulfiscal,ncalitatedeangajatorioridepersoaneasimilateangajatorului,depundeclaraiapnladatade25inclusivaluniiurmtoareceleincareaintervenitconcediulmedicalsauncetareacalitiideasigurat.nacestcaz,declaraia/declaraiileaferent/aferenteperioadeirmasedintrimestrusedepune/sedepunpnladatade25inclusivaluniiurmtoaretrimestrului.ncazulncarencetareacalitiideasiguratarelocnlunaadouaatrimestrului,sevordepuneattdeclaraiapentruprimalunatrimestrului,cticeapentrulunaadoua,urmndcadupncheiereatrimestruluissedepunnumaideclaraiapentrulunaatreia.OrganulfiscalcompetentOrganulfiscalnacruievidencontribuabilulestenregistratcapltitordeimpozite,taxeicontribuiiModuldedepunere1.Declaraiasedepuneprinmijloaceelectronicedetransmiterela