FORMULARE

Obiectul achizitiei:

Contract de Servicii de „Organizare seminarii de formare”

Pachet complet continand: transportul, cazarea, hrana, asistenta si suport eveniment pentru grupul tinta, expertii din echipa de implementare a proiectului din partea autoritatii contractante si o persoana responsabil servicii de organizare, in cadrul proiectului „LIVE(RO) 1 – Formarea personalului medical din Romania pentru screeningul populational al infectiilor cronice cu virusuri hepatice B/C/D” – cod SMIS 120640

COD CPV 55520000 -1 - Servicii de catering (Rev.2)COD CPV 55110000 - 4 - Servicii de cazare la hotel (Rev.2)COD CPV 60130000 - 8 - Servicii de transport rutier specializat de pasageri (Rev.2)COD CPV 79951000 – 5 - Servicii de organizare seminarii (Rev.2)

PROCEDURA DE ACHIZITIE: Procedura proprie simplificata

2019

CUPRINS

SECTIUNEA I - Fisa de date a achizitiei;

SECTIUNEA II - Caiet de sarcini;

SECTIUNEA III - Formulare;

SECTIUNEA IV - Model Contract prestari de servicii

Sectiunea III

FORMULARE

Capitolul conţine formularele destinate, pe de o parte, să faciliteze elaborarea şi prezentarea ofertei şi a documentelor care o însoţesc şi, pe de altă parte, să permită comisiei de evaluare examinarea şi evaluarea rapidă şi corectă a tuturor ofertelor depuse.Fiecare ofertant care participă, în mod individual sau in asociere, la procedura pentru atribuirea contractului are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul acestei secţiuni, completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele autorizate. In cazul unei asocieri se prezinta un singur Certificat de participare cu oferta independenta semnat de liderul asocierii/toti asociatii.

Formular

MODEL SCRISOARE DE ÎNAINTARE (DACA ESTE CAZUL)

OPERATORUL ECONOMIC

___________________(denumire / sediu )

Înregistrat la sediul autorităţii contractante nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Către ________________________________(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

Ca urmare a anunţului/invitaţiei de participare nr. ______ din ______________, privind aplicarea procedurii de ____________________(denumire procedură) pentru atribuirea contractului _________________________________________(denumirea contractului de achiziţie publică),

noi ________________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) vă transmitem alăturat următoarele:

1. Documentul ______________________(tipul, seria/numărul, emitentul) privind garanţia pentru participare, în cuantumul şi în forma stabilită de dumneavoastră prin documentaţia de atribuire;

2. Pachetul/plicul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând mostrele solicitate conform cerintei din Fisa de Date pentru lotul/loturile nr.....

Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele.

Data completării ___________

Cu stimă,

(Nume, prenume)(Funcţie)

(Semnătura autorizată şi ştampila)

Anexa Formular CENTRALIZATOR DE PREŢURI

Nr. crt.

categorii de servicii / bunuri ce se pot solicita în cadrul unui

eveniment

Zile/nopti. Cantitate

pret unitar/U.M.

(lei fără TVA)

Valoare maxima fără TVA

1. Servicii de cazare : 2 1152. Servicii de masa2.1 cina 2 1152.2 dejun 2 1652.3 Coffee break 2 1653. Asistetenta si suport eveniment 1 1654. Decontare transport cursanti 1 165

TOTAL GENERAL

OFERTANTUL__________________

FORMULAR DE OFERTA

Catre ........................................................................................

Domnilor,1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului _________________________________________________, ne oferim ca, in conformitatecu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa prestam ________________________________________, (denumirea contractului)pentru suma de _________________________ lei, la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de _________________________lei. (suma in in cifre)2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam serviciile conform propunerii tehnice anexate.3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de _____________________________zile, respectiv pana la data de ___________________________, si (durata in litere si cifre) (ziua/luna/anul)ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.5. Alaturi de oferta de baza: _ |_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa"; _ |_| nu depunem oferta alternativa. (se bifeaza optiunea corespunzatoare)6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.

Data _____/_____/_____

..............................................................................., (nume, prenume şi semnătură),

în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic)

Societate Bancară/Societate de Asigurări _________________________________ (denumirea)

SCRISOARE DE GARANŢIE BANCARĂpentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică

Către ___________________________________________(denumirea autorităţii contractante si adresa completa)

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului _____________________________, (denumirea contractului de achiziţie publică) noi__________________,având sediul înregistrat la________________________________ (denumirea societăţii bancare) (adresa societăţii bancare/societăţii de asigurări) ne obligăm faţă de ___________________________________________ să plătim suma de (denumirea autorităţii contractante) ___________________________, la prima sa cererea scrisă în conformitate cu prevederile (în litere şi în cifre)

art.36, alin.(4) din H.G. nr. 395/2016, în care autoritatea contractantă să specifică suma cerută de ea şi datorată ei și declară culpa persoanei garantate, respectiv ofertantul se află în oricare dintre situaţiile următoare:

a) ofertantul ___________________________ şi-a retras oferta în perioada de valabilitate (denumirea/numele) a acesteia;

b) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul________________________________ (denumirea/numele) a refuzat să semneze contractul de achiziţie publică/acordul-cadru în perioada de valabilitate a ofertei

Prezenta garanţie este valabilă până la data de ___________________

Parafată de Societatea Bancară/Societatea de Asigurări __________ în ziua ____luna ____ anul _____

Data completării (semnătura autorizată)

Societate Bancară/Societate de Asigurări _________________________________ (denumirea)

SCRISOARE DE GARANŢIE BANCARĂ DE BUNĂ EXECUŢIE

Către ___________________________________________ ________________ (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

Cu privire la contractul de achiziţie publică ________________________________, (denumirea contractului) încheiat între __________________ , în calitate de contractant, şi __________________, în calitate de achizitor, ne angajăm irevocabil, să vă plătim suma de _____________ reprezentând ______% din valoarea contractului, necondiționat, astfel cum sunt acestea prevăzute în contractul de achiziţie publică mai sus menţionat. Plata se va face în termenul menţionat în cerere, fără nici o altă formalitate suplimentară din partea achizitorului sau a contractantului. Prezenta garanţie este valabilă până la data de ____________________ . În cazul în care părţile contractante sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a garanţiei sau să modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului băncii, se va obţine acordul nostru prealabil; în caz contrar prezenta scrisoare de garanţie îşi pierde valabilitatea.

Parafată de Societate Bancară/Societate de Asigurări _________________________ ziua _____ luna _____ anul _____

Data completării (semnătura autorizată)

. Formular privind reguli de evitare a conflictului de interese art.59-60 din Legea 98/2016

Operator Economic..........................(denumirea)

Declaratie privind conflictul de interese pentru ofertanti/candidati/ofertanti asociati/ subcontractanti/tert sustinator

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ………………………… (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 59-60 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile publice.Persoanele cu functie de decizie din cadrul autoritatii contractante, in ceea ce priveste organizarea, derularea si finalizarea

procedurii de atribuire, sunt cele mentionate in fisa de date a achizitiei:

Prof. Dr. Alina Daniela Tanase - Manager; Dr. Gina Ionela Rusu Munteanu - Director Medical; Ec. Georgescu Nicoleta - Director Fin.Contabilitate.; As. Med. Niculita Oana Otilia - Director Ingrijiri; Comisia de evaluare,Presedinte cu drept de vot – Cristian SabouMembru – Stoica FloricaMembru – Igret ElenaMembru – Popescu BogdanMembru de rezerva: Andreea SanduMembru de rezerva: Parvulescu AdrianSubsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completării ......................

Operator economic, ...................... (semnătură autorizată)

Nota: se solicita atat ofertantului asociat, subcontractantului cat si tertului sustinator

Operator Economic

.......................... (denumirea)

DECLARAȚIE PRIVIND RESPECTAREA CONDIŢIILOR DE MEDIU, SOCIAL ŞI CU PRIVIRE LA

RELAŢIILE DE MUNCĂ

Subsemnatul ........................... (nume și prenume), reprezentant împuternicit al ……………………….. (denumirea operatorului economic), declar pe propria răspundere că mă anagajez să prestez serviciile solicitate pe parcursul îndeplinirii .............................................................., în conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condițiile de mediu, social şi cu privire la relaţiile de muncă în vigoare în România.De asemenea, declar pe propria răspundere că la elaborarea ofertei am ținut cont de obligațiile referitoare la condițiile de mediu, social şi cu privire la relaţiile de muncă, și am inclus în ofertă costul pentru îndeplinirea acestor obligații.

Totodată, declar că am luat la cunoștință de prevederile art. 326 «Falsul în Declarații» din Codul Penal referitor la «Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 (din Noul Cod Penal) sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.»

Data completării ......................

Operator economic,......................

(semnătură autorizată)