DECLARATIE DE INTERESE

sUbsemnatUI/SUbsemnarb,tAII1L',;~l.Ql~f?:hvand functia de,~H\7.~ ..; laCtt~.~H.*CNP clllat In ...'b'tr:tPMlk ....NlJ. ., cunoscandprevederile art. 292 din Codul penal privind tatsui in declaratii, declar pe propria raspundere:

1. Asociat sau actionar la societati comerciale, companii/sodetaf nationale, lnstitutii de credit, grupuride interes economic, precum ~i membru in asociatii, fundatii sau alte orqanizatii neguvernamentale:-

Unitatea Calitatea detlnuta Nr. de parti socia Ie Valoarea totals a-denumirea ~i adresa- sau de actiuni partllor sociale

si/sau a actiunilor

1.1. ... »: ..,...-. .--./' / »: »>

/" / ,-/ /"2. Calitatea de membru in organele de conducere, administrare ~i control ale societatilor comerciale,ale regiilor autonome, ale cornpaniilor/societatilor nationale, ale institutiilor de credit, ale grupurilor deinteres economic, ale asociatlllor sau fundatiilor ori ale altar organizatii neguvernamentale:

Unitatea Calitatea detinuta Valoarea beneficiilor;denumirea ~i adresa-

2.1. ... »: ~ .fi/ /" -:

p' / /3. Calitatea de membru in cadrul asociattllor profesionale si/sau sindicale: /3.1. ... / /

/ // /

4. Calitatea de membru in organele de conducere, administrare si control, retribuite sau neretribuite,detinute in cadrul partidelor politice, functia detinuta si denumirea partidului politic:

/' ./" ./'

4.1 .... / -: /"/ /' -:

/ // /5. Contracte, inclusiv cele de aslstenta juridica, consultants ~i civile, obtinute sau aflate in derulare intimpul exercitaril functiilor, mandatelor sau dernnitatilor publice finantate de la bugetul de stat, local ~idin fonduri externe ori incheiate cu societati comerciale cu capital de stat sau unde statui este actionarmajoritar/minoritar:

/1/ 5.1 Beneficiarul de Institutia Procedura Tipul Data Durata Valoareacontract: numele, contracta nta: prin care a contrac- incheierii contrac- totals a

prenumelej denumirea fost tului contrac- tului contrac-~numirea ~i adresa ~i adresa incredintat tului tului

contractul

Titular .....................Sot/sotie .................. ..;Rude de gradul I 1) -:ale titularului ...........Societati comercialej /Persoana fizicaautorizata j Asociatii Vfamiliale jCabineteindividuale, cabinete ./asociate, societaticivile profesionale /sau societati civileprofesionale curaspundere lirnitatacare desfa~oara -:profesia deavocat/Orqenlzatiineguvernamentalej ? /Fundatii/ Asociatii 2)

1) Prin rude de gradu/ I se inteleqe parinti pe linie ascendenta ~i copii pe linie descendents.2) Se vor declare numele, denumirea ~i adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea detlnuta,titularul, sotul/sotia ~i rudele de gradul I obtin contracte, asa cum sunt definite la pct. 5.

Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund potrivit legii penale pentru inexactitatea saucaracterul incomplet al datelor rnentionate.

Data cornpletarii SemoAThlra

-