D

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Analiza evolutiei diabetului zaharat cu debut intre 30 si 40 de ani

PARTEA GENERALĂ

DEFINIŢIE

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedere etiopatogenic, clinic

si terapeutic, a carui manifestare esentiala este hiperglicemia cronica, determinata de scaderea

secretiei de insulina ( deficit absolut ) si/sau tulburarea actiunii acesteia ( deficit relativ ).

Datorita insuficietei absolute sau relative a secretiei de insulina, consecutiv

hiperglicemiei cronice, apar si modificari ale metabolismului proteic, lipidic si

hidroelectrolitic. De aceea, desi diabetul zaharat ar putea fi inclus printre bolile endocrine,

manifestarile sale majore sunt de ordin metabolic.

In cadrul acestui sindrom heterogen, hiperglicemia cronica impreuna cu alti factori

conduc la aparitia in timp a unor complicatii cronice sistemice (vasculare, nervoase, etc.) in

special la nivelul rinichiului, ochiului, sistemului nervos si inimii, fapt care determina

reducerea calitatii si a duratei vietii pacientilor.

EPIDEMIOLOGIE ŞI IMPORTANŢĂ

Desi date epidemiologice propriu-zise exista doar din prima parte a acestui secol,

diabetul zaharat este cunoscut inca din antichitate, manifestarile sale clinice fiind descrise in

Papirusul Ebers in anul 1500 î.H. Cuvantul “diabet” provine din grecescul “diabeiu”, ceea ce

inseamna “a se scurge ca printr-un sifon” si se refera la poliuria marcata a unor pacienti.

Cunostintele referitoare la diabetul zaharat s-au imbogatit de-a lungul timpului,

culminand in secolul XX, odata cu descoperirea insulinei ( in 1921 de catre savantul roman

Nicolae Paulescu ), producerea insulinei pure si folosirea acesteia pentru prima data la om (in

1922 de catre cercetatorii Frederick Banting si Charles Best cu ajutorul chimistului de elita J.

Pagina 1 din 78


B. Collip), aparitia antidiabeticelor orale si elucidarea structurii insulinei de porc ( in 1955 de

catre Sanger – Premiul Nobel ), si succesul obtinut in sinteza insulinei ( in 1963 ).

La ora actuala in lume exista, probabil, peste 150 milioane de diabetici, din care 10-

15% sunt tratati cu insulina. Studiile epidemiologice efectuate in diferite tari subliniaza faptul

ca in ultimele decenii, cresterea procentului pacientilor cu DZ a fost paralela cu cresterea

standardului de viata ( de exemplu, in SUA procentul de diabetici s-a dublat in ultimele doua

decenii )

Se preconizeaza ca numarul bolnavilor de diabet zaharat la nivel mondial va ajunge la

240 milioane in anul 2010 si la cca 300 milioane in anul 2025. Prevalenta medie a DZ la

adult este apreciata la 2-3% inclusiv in Romania, si creste cu varsta, ajungand la 7-9% dupa

varsta de 60 de ani. Din totalul pacientilor cu diabet zaharat, ~10% prezinta DZ tip 1, iar

restul de ~90% prezinta DZ tip 2.

Problema diabetului zaharat este foarte importanta peste tot in lume, atat datorita

frecventei dar si a gravitatii bolii,diabetul zaharat afectand negativ speranta de viata si

calitatea acesteia. La ora actuala se considera ca diabetul este principala cauza de cecitate la

adultii cu varste intre 20 si 74 de ani, principala cauza de amputare nontraumatica a

membrelor inferioare si de insuficienta renala cronica si contribuie in mod esential la decesul

prin infarct miocardic. Din fericire, rezultatele Studiului pentru Complicatiile si Controlul

Diabetului ( Diabetes Control and Complications Trial – DCCT ) au dovedit ca mentinerea pe

toata durata vietii a unei glicemii foarte apropiate de normal poate incetini progresia si chiar

intarzia aparitia complicatiilor microvasculare si neurologice ale diabetului.

Nu in ultimul rand, DZ este o boala foarte costisitoare datorita evolutiei cronice

indelungate, dar si datorita faptului ca asistenta medicala, desi gratuita pentru diabetici, este

foarte scumpa pentru societate.

CLASIFICARE

Datorita heterogenitatii etiopatogenice, clinice si evolutive, diabetul zaharat a

cunoscut terminologii si clasificari care s-au schimbat de-a lungul timpului. La ora actuala se

foloseste clasificarea etiologica intocmita de Centrul de Diagnostic si Clasificare ADA

(American Diabetes Association) in anul 1997 si adoptata de catre OMS in anul 2000.

Aceasta clasificare adauga la clasificarea de baza a diabetului zaharat si alte perturbari

glicemice mai usoare decat DZ:

Pagina 2 din 78


1. Diabet zaharat tip 1, caracterizat printr-o distrugere a celulelor care duce la

aparitia unui deficit absolut de insulina.

Autoimun

Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2, care poate merge de la insulinorezistenta predominanta cu

deficit relativ de insulina, pana la deficit de secretie predominant cu insulinorezistenta.

3. Alte tipuri specifice de DZ, asociate cu unele stari si sindroame:

A. Deficit genetic al celulei : defect al genei HNF-1 de pe cromozomul 12 ( fostul

MODY 3 ), defect al genei glucokinazei de pe cromozomul 7 ( fostul MODY 2 ), defect al

genei HNF-4 de pe cromozomul 20 ( fostul MODY 1 ), etc.

B. Defecte genetice ale actiunii insulinei: insulinorezistenta tip A, leprechaunism,

sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic, etc.

C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatite cronice, chist pancreatic, traumatisme si

pancreatectomie, fibroza chistica, cancer pancreatic, hemocromatoza, pancreatopatie

fibrocalculoasa, etc.

D. Boli endocrine: acromegalie, sindrom Cushing, feocromocitom, glocagonom,

hipertiroidism, aldosteronom, somatostatinom, etc.

E. DZ indus de droguri si substante chimice: diuretice tiazidice, agonisti -adrenergici,

acid nicotinic, pyriminil (Vacor), pentamidina, glucocorticoizi, contraceptive orale

(estrogenice si progesteronice), hormoni tiroidieni, -interferon, etc.

F. Infectii: rubeola congenitala, citomegalovirus, etc.

G. Forme rare de DZ indus imun: sindromul “barbatului rigid” ( “stiff-man”

syndrome ), anticorpi antireceptori de insulina, etc.

H. Alte sindroame genetice asociate cu DZ: sindrom Down, sindrom Klinefelter,

sindrom Turner, sindrom Wolfram, ataxie Friedreich, sindrom Prader Willi, coree

Huntington, distrofie miotonica, porfirie, etc.

4. Diabet zaharat gestational

5. Scaderea tolerantei la glucoza STG ( IGT = impaired glucose tolerance ): glicemia

à jeun <126 mg% si glicemia la 2 h (TTGO) cuprinsa intre 140-200 mg%.

6. Scaderea tolerantei la glucoza à jeun STGJ ( IFG = impaired fasting glucose ):

glicemia à jeun intre 110-125 mg%.

Pagina 3 din 78


Trebuie mentionat ca toate cifrele se refera la dozarea glucozei din plasma venoasa,

cu glucozoxidaza. In sangele capilar, glicemia à jeun este mai redusa cu ~18 mg% decat cea

dozata in plasma venoasa, pe cand glicemiile postprandiale sunt egale.

Diabetul zaharat tip 1 apare in special la tineri (sub 30 de ani), dar poate aparea la

orice varsta, si se caracterizeaza prin nivele scazute sau absente de insulina endogena

circulanta si tendinta crescuta la cetoacidoza. Administrarea insulinei exogene previne

cetoacidoza si este indispensabila pentru supravietuire.

Diabetul zaharat tip 2 se caracterizeaza prin nivele normale, crescute sau scazute de

insulina circulanta si nu prezinta tendinta la cetoacidoza. Majoritatea pacientilor prezinta

hiperinsulinemie si insulinorezistenta; totusi insulinopenia se poate dezvolta odata cu

progresia bolii. Aproximativ 50% dintre barbatii si 70% dintre femeile cu DZ tip 2, prezinta

obezitate. Apare predominant dupa varsta de 40 de ani, dar poate aparea, de asemenea, la

orice varsta.

Din punct de vedere terapeutic, DZ tip 2 cuprinde:

pacienti tratati numai cu regim alimentar

pacienti tratati cu regim alimentar si medicatie antidiabetica orala

pacienti tratati cu insulina (Diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant), aceasta fiind

introdusa dupa o perioada mai scurta sau mai lunga de tratament oral. In acest tip de DZ,

administrarea insulinei exogene este necesara (dar nu indispensabila ca in DZ tip 1) pentru

obtinerea unui echilibru metabolic mai bun si implicit pentru reducerea riscului complicatiilor

cronice. DZ insulino-necesitant cuprinde, probabil, si cazuri de DZ tip 1 in devenire, cu

evolutie lenta catre momentul in care administrarea insulinei devine obligatorie si

indispensabila pentru supravietuire. Acest fenomen a fost numit insulinodependenta

secundara sau diabet autoimun cu evolutie lenta a adultului (LADA).

Diabetul zaharat gestational apare in cursul sarcinii si datorita acesteia, si trebuie sa

dispara la scurt timp de la evacuarea fatului. Apare in special la gravide cu varsta mai

inaintata, care prezinta obezitate si istoric familial de DZ, si se asociaza cu un risc crescut de

macrosomie fetala. Etichetarea unui diabet depistat in timpul sarcinii ca diabet zaharat

gestational trebuie facuta cu prudenta, deoarece ne putem afla si in fata unui DZ preexistent

dar necunoscut si nediagnosticat inca. De aceea, femeia care a fost diagnosticata cu DZ

gestational, treuie dispensarizata si supravegheata ani de zile dupa sarcina.

Alaturi de clasele clinice de diabet zaharat, s-au evidentiat si doua categorii de risc

crescut numite si “clase cu risc statistic”:

Pagina 4 din 78


Tulburare prealabila a tolerantei la glucoza ( persoane care au prezentat anterior valori

glicemice crescute si care ulterior au revenit la normal )

Tulburare potentiala a tolerantei la glucoza ( persoane care prezinta risc crescut pentru

diabet )

Persoanele care prezinta risc crescut pentru diabet zaharat:

A. Risc crescut pentru diabetul insulino-dependent (DZ tip 1):

Predispozitia genetica: frati, surori, gemeni diabetici cu diabet insulino-dependent,

mai ales cei cu fenotip HLA identic

Prezenta anticorpilor anticelule insulare pancreatice

Raspuns insulinic scazut la glucoza administrata i.v., cu amputarea fazei precoce

Microsomia fetala (risc pentru aparitia diabetului in copilarie sau la varsta tanara)

Menarha intarziata

B. Risc crescut pentru diabetul non-insulino-dependent (DZ tip 2):

Rude de gradul I cu diabet non-insulino-dependent

Excesul ponderal

Macrosomia fetala (risc pentru mama)

Cresterea tranzitorie a glicemiei in diferite conditii, ca de exemplu: sarcina,

administrarea de contraceptive orale estroprogestative, tratamentul corticoid sau diuretic,

stresul fizic sau psihic.

ETIOPATOGENIE

Diabetul zaharat este o boala heterogena din punct de vedere etiopatogenic, cauzele si

mecanismele de producere a acestuia fiind numai partial cunoscute si extrema de variate in

functie de tipul de boala.

A. Etiopatogenia DZ tip 1

In momentul in care apare DZ tip 1 insulino-dependent, majoritatea celulelor ( din

pancreas au fost deja distruse. Patogeneza debuteaza cu o susceptibilitate genetica la boala si

un factor de mediu initiaza procesul la unii indivizi susceptibili genetic. Procesul distructiv

este aproape cert de natura autoimuna. Cea mai buna dovada ca pentru initierea procesului

distructiv este nevoie de un factor de mediu provine din studiile pe gemeni monozigoti, la

care rata de concordanta pentru diabet este de 30% - 50%. Daca diabetul ar fi fost o boala

Pagina 5 din 78


genetica pura, ratele de concordanta ar fi trebuit sa fie de ~ 100%. Apoi are loc atacul

autoimun. Desi procesul este silentios clinic, insulele devin infiltrate cu monocite/macrocite

si celule T citotoxice activate, acest infiltrat numindu-se insulita. In acest moment,in sange

sunt prezenti anticorpi multipli impotriva antigenelor celulelor (. In timpul in care se

desfasoara atacul imun asimptomatic, starea pacientului este numita prediabet. Starea

prediabetica poate fi scurta sau prelungita si poate evolua continuu sau intermitent. Ceea ce

este cert este faptul ca rezerva de insulina scade constant, pana cand devine insuficienta

pentru a mentine glicemia in limite normale. In acest moment diagnosticul este acela de

diabet clinic manifest.

In cazuri rare, DZ tip 1 poate sa apara exclusiv printr-un factor de mediu, de exemplu

ingestia de Vacor, otrava de sobolani; este de asemenea posibila dezvoltarea diabetului

autoimun in absenta unui trigger din mediu (caz in care diabetul este pur genetic). De obicei

secventa patogenica este: predispozitie genetica → actiunea factorului de mediu → distructia

autoimuna a celulei ( → diabet zaharat .

( Predispozitia genetica este argumentata de asocierea DZ tip 1 cu unele boli care au

caracter sigur genetic ( hemocromatoza, fibroza chistica a pancreasului, pancreatita

recidivanta ereditara, ataxia Friedriech, etc ). De asemenea s-a constatat agregarea familiala a

cazurilor ( de exemplu s-a constatat ca un copil avand ambii parinti cu DZ tip 1, are un risc de

30% de a face diabet ), dar si rolul pe care il joaca amprenta sexuala ( riscul de diabet este de

5 ori mai mare cand tata are boala decat cand mama este diabetica ), iar studiul gemenilor

monozigoti a aratat o rata de concordanta de 30% - 50% pentru diabet.

Un alt aspect important este evidentierea asocierii intre DZ tip 1 si genele sistemului

HLA. In structura genelor sistemului HLA exista anumite locusuri care indica susceptibilitate

pentru diabet si anume, alelele DR 3, DR 4 si DR Q. In prezenta acestor antigene riscul

pentru DZ tip 1 creste foarte mult, acest risc fiind si mai mare in cazul configuratiei

heterozigote DR 3 / DR 4. In acelasi timp insa, aceeasi constelatie genetica poate fi intalnita

la multe persoane care nu vor face niciodata boala. Pe de alta parte, in cadrul complexului

major de histocompatibilitate, exista si alele care confera protectie impotriva aparitiei DZ tip

1 ( acestea sunt HLA – DR 2, HLA – DQB1*0602 ).

Modul de actiune al diferitelor alele HLA cu potential diabetogen este legat probabil

de o reactie imuna exagerata fata de unele antigene, de natura proteica si de origine endogena

sau exogena.

Modul de transmitere genetica a DZ tip 1 nu e cunoscut, foarte probabil fiind cel

poligenic sau multifactorial, iar predispozitia genetica este probabil permisiva si nu cauzala.

Pagina 6 din 78


Factorii de mediu ( virali, toxici si alimentari ) prin interventia lor, pot modifica

structura proteinelor din compozitia celulei -pancreatice astfel incat ele pot deveni

antigenice, determinand producerea de anticorpi impotriva lor, care vor distruge progresiv

celulele pancreatice -secretoare.

In cadrul infectiilor virale, cel mai frecvent incriminati sunt virusul rubeolei

congenitale, virusul Coxackie B4, virusul citomegalic, virusul urlian, etc. Probabil infectia

virala a pancreasului poate induce diabet prin doua mecanisme: distrugerea inflamatorie

directa a insulelor sau inducerea unui raspuns imun. In ciuda faptilui ca teoria virala este

atragatoare, studiile serologice care cauta dovada infectiei virale recente la pacientii cu diabet

zaharat insulino-dependent cu debut recent, sunt neconcludente.

In ceea ce priveste factorii alimentari, doua anomalii par sa fie mai discutate si mai

plauzibile: carenta de nicotinamida si proteinele din lapte de vaca introduse de timpuriu

(inainte de luna a IV-a de viata) in alimentatia sugarului.

Autoimunitatea, prin initierea si intretinerea distrugerii celulelor , determina

aparitia insulitei, proces histopatologic caracteristic diabetului zaharat tip 1.

Un aspect important care pledeaza pentru interventia autoimunitatii este frecvanta

asociere a diabetului zaharat tip 1 cu boli autoimune ca de ex: tiroidita Hashimoto, boala

Addison, boala Basedow. Un alt argument este aparitia insulitei, insulele celulare fiid

infiltrate de limfocite B (secretoare de anticorpi), Th (helper), Ts (citotoxice-supresoare), K

(killer) si NK (natural killer). Pe de alta parte apar perturbari ale imunitatii celulare , dar si

perturbari ale imunitatii umorale, prin aparitia de anticorpi indreptati impotriva insulinei , dar

si a altor antigeni ai celulelor :

Anticorpi anticitoplasma ai celulelor insulare ( ICA=islett cell antibodies ), specifici

pancreasului endocrin

Anticorpi anticelule insulare fixatori de complement (CF-ICA), o subspecie de ICA

care fixeaza complementul pe sectiunile de pancreas normal

Anticorpi antidecarboxilaza ai acidului glutamic ( anti-GAD ), care au un rol predictiv

pentru aparitia DZ de tip 1 mai mare decat ICA si IAA

Anticorpi antiinsulinici ( IAA )

Mecanismul prin care apare distructia autoimuna nu este cunoscut. Una din ipoteze

pare a fi actiunea unui trigger din mediu ( un virus, o toxina sau un aliment ) care , in cazul

virusurilor, ar putea determina distructia directa a celulelor -pancreatice, fie prin eliberarea

de citokine distructive, fie prin inducerea mortii celulare progamate ( a apoptozei ). O alta

ipoteza ar fi cea a mimetismului molecular, termen care se refera la concordanta intre un

Pagina 7 din 78


antigen strain si o scurta secventa de aminoacizi din tesutul normal, ceea ce va determina

aparitia de anticorpi impotriva tesutului normal care contine acea secventa de aminoacizi

( ipoteza albuminei din laptele de vaca invoca mimetismul molecular ). Se pare ca exista

concordante si intre o proteina a virusului Coxsackie si decarboxilaza acidului glutamic

(GAD), iar anticorpii anti-GAD sunt frecvent prezenti la pacientii tineri cu diabet zaharat de

tip 1. O a treia posibilitate, in prezent mai putin populara este aceea ca infectia virala, prin

eliberarea de citokine, induce exprimarea moleculelor regiunii HLA-D in pancreas (unde ele

nu sunt prezente in mod normal) transformand unul sau mai multe tipuri celulare in celule

prezentatoare de antigen.

Mult timp s-a crezut ca distrugerea celulei se produce rapid, dar, dupa numeroase

studii ale gemenilor monozigoti discordanti si ale tripletilor, in momentul de fata se crede ca

pierderea rezervei de insulina se face lent, in ani de zile. In cadrul acestei evolutii lente, cel

mai precoce semn al anormalitatii este dezvoltarea anticorpilor anticelula insulara, intr-un

moment in care nu exista o crestere a glucozei sanguine, testul de toleranta la glucoza este

normal si raspunsul insulinei la o incarcare cu glucoza este nealterat. Urmeaza o faza in care

singura anomalie metabolica este scaderea tolerantei la glucoza, glicemia a jeun fiind

normala (ultima faza prediabetica). In urmatorul stadiu, apare hiperglicemia a jeun, dar

cetoza nu apare nici atunci cand diabetul este slab controlat (aspect clinic de diabet zaharat

non-insulino-dependent). Cu timpul insa, distructia continua a celulelor determina

dependenta de insulina si cetoacidoza, mai ales la stres, iar pacientul va necesita tratament cu

insulina tot restul vietii.

B. Etiopatogenia DZ tip 2

In comparatie cu primul tip de diabet, DZ tip 2 este mult mai comun si prezinta mai

frecvent agregare familiala, dar patogenia lui este mai putin cunoscuta. Se pare ca sunt

implicate mai multe mecanisme patogenice : secretia insuficienta a insulinei la nivelul

celulelor , rezistenta periferica crescuta la insulina si exagerarea productiei hepatice de

glucoza. Cei mai importanti factori de risc care intervin in producerea DZ tip 2 sunt factorii

genetici, obezitatea si stres-ul. Odata cu aparitia hiperglicemiei, glucotoxicitatea scade la

randul ei secretia de insulina. Pe de alta parte, ficatul este si el rezistent la actiunile inhibitorii

ale insulinei, gluconeogeneza hepatica nefiind supresata adecvat, ceea ce duce la

hiperglicemie a jeun. In plus, majoritatea pacientilor (80%) cu DZ tip 2 sunt obezi, iar

obezitatea ca atare este asociata cu rezisteanta la insulina, agravand astfel diabetul. Genele

sistemului HLA nu intervin, iar autoimunitatea este absenta.

Pagina 8 din 78


Factorii genetici : Desi datele furnizate de studiile familiale arata o deosebita

agregare a cazurilor de DZ, baza genetica este mai putin cunoscuta dacat in cazul DZ tip 1.

Oricum transmisia defectelor mostenite este poligenica si multe din cazurile de DZ tip 2 par a

fi asociate cu mutatii ale urmatoarelor gene: gena insulinei, gena receptorului insulinic, a

glucokinazei, gena transportorului glucozei (GLUT 4), gena peptidului amiloigen numit

amilina (cosecretat de celula -pancreatica impreuna cu insulina), gena glicogensintetazei si

genele ce codifica componentele mitocondriale (care controleaza secvente metabolice post-

receptor). Indiferent de natura influentei genetice, aceasta este foarte puternica, fapt

demonstrat de studiul gemenilor monzigoti cu DZ tip 2, in care rata de concordanta este de

peste 80%. Riscul descendentilor si fratilor pacientilor cu DZ tip 2 este mai mare decat in

tipul 1 de DZ, aproximativ 4/10 dintre frati si 1/3 dintre descendenti dezvoltand in final

toleranta anormala la glucoza sau diabet clinic manifest.

Obezitatea : Unul din factorii puternic corelati cu DZ tip 2 este obezitatea, in special

cea cu dispozitie abdominala, numita si androida ( determinata prin calculul raportului

talie/sold ). Conform studiilor epidemiologice, cei mai multi pacienti cu DZ tip 2 (80%) sunt

obezi, iar obezitatea creste rezistenta la insulina. Se pare ca activitatea fizica are efect

protector impotriva aparitiei DZ tip 2 la persoanele cu ereditate diabetica sau la cei cu

toleranta alterata la glucoza, prin cresterea sensibilitatii periferice la insulina si prin

prevenirea obezitatii. In aceasta consta, in parte, explicatia faptului ca scaderea in greutate,

oricat de modesta, determina o ameliorare a tolerantei la glucoza la persoanele obeze cu DZ

tip 2; insa, cresterea in greutate cat si persistenta obezitatii sunt corelate cu cresterea

intolerantei la glucoza, determinand agravarea unui diabet deja existent sau trecerea unui

diabet chimic intr-un diabet clinic manifest.

Stres-ul psihic : S-a constatat ca DZ tip 2 apare mai frecvent la subiectii cu profesii

deosebit de stresante. Desi nu a putut fi inca sustinut pe baze epidemiologice solide, stresul

psihic pare a avea un rol important in exagerarea hiperglicemiei sau probabil chiar in

producerea DZ tip 2, prin decompensarea unui metabolism glucidic fragil datorat prezentei

unei predispozitii genetice. Mecanismul este probabil, descarcarea de catecolamine, in special

epinefrina, determinata de diversi stresori. Epinefrina inhiba secretia de insulina si stimuleaza

eliberarea de glucagon, activeaza glicogenoliza si impiedica actiunea insulinei in tesuturile

tinta, determinand cresterea productiei hepatice de glucoza si scaderea capacitatii de a

raspunde la o incarcare exogena cu glucoza.

Pagina 9 din 78


In patogenia DZ tip 2 sunt recunoscute doua defecte importante: secretia anomala de

insulina si rezistenta periferica crescuta la actiunea insulinei, insa nu se stie care din cele doua

defecte predomina fiziopatologic si nici care dintre ele este cea primara.

Cei mai multi specialisti sunt de acord ca defectul primar ar fi cresterea rezistentei

periferice la actiunea insulinei ( care determina scaderea consumului periferic de glucoza ),

defectul fiind genetic si aparand cel mai probabil in tesuturile insulino-dependente, in

teritoriul postreceptor. In aceasta prima etapa, raspunsul secretor al celulelor -pancreatice

este normal, si pentru a invinge rezistenta periferica, celulele vor determina cresterea

secretiei insulinice. Astfel apare un hiperinsulinism functional, care uneori poate determina

episoade hipoglicemice, urmate de cresterea consumului alimentar si de cresterea in greutate.

Dupa mai multi ani, treptat, apare si scaderea secretiei insulinice, fapt ce coincide cu

aparitia diabetului zaharat clinic manifest, caracterizat de hiperglicemie persistenta. In acest

moment insulinemia a jeun este aparent crescuta, valorile ei fiind mai mari decat la pacientii

nediabetici, deoarece este inregistrata in conditiile unei glicemii mari. De fapt, aceasta

insulinemie a jeun aparent crescuta, este mai mica decat cea inregistrata la aceeasi glicemie la

o persoana nediabetica. Avem de-a face cu un hiperinsulinism relativ ( de fapt un

hipoinsulinism ) , care se manifesta prin hiperglicemie , cresterea productiei hepatice de

glucoza si scaderea marcata a utilizarii periferice a glucozei. Hiperglicemia cronica si

suprasolicitarea functiei (-pancreatice vor determina in timp scaderea caracterului pulsator al

secretiei de insulina, disparitia fazei precoce a raspunsului insulinic la administrarea i.v. de

glucoza, intarzierea secretiei de insulina cu decalaj fata de cresterea glicemica, si in final,

scaderea absoluta a secretiei de insulina.

In final, in faza de DZ clinic manifest, tulburarile apar la toate nivelele implicate in

homeostazia glicemiei: cresterea sintezei de trigliceride la nivel hepatic si cresterea

transportului acestora cu depozitare secundara la nivel muscular,ceea ce determina scaderea

captarii si utilizarii glucozei la nivel muscular si adipos, dar si la nivel hepatic, si cresterea

productiei hepatice de glucoza prin insulinorezistenta (cu neutralizarea actiunii insulinei si

disparitia inhibitiei glicogenolizei hepatice), prin cresterea secretiei de glucagon si prin

cresterea gluconeogenezei datorita excesului de precursori (aminoacizi, AGL).

Exista si o forma foarte rara de DZ tip 2, in care defectul consta in producerea unei

insuline anormale, care nu se va lega eficient de receptori. Aceasta forma rara de DZ tip 2 are

o manifestare clinica blanda si raspunde foarte bine la administrarea de insulina exogena.

Pagina 10 din 78


SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ

In ceea ce priveste tabloul clinic, cel mult jumatate din cazurile de DZ au o expresie

clinica tipica, restul fiind doar putin exprimate sau chiar asimptomatice. Intensitatea

manifestarilor clinice difera de la pacient la pacient,insa discretia acestora constituie un mod

frecvent de prezentare a bolii.

In special la pacientii tineri, in cazul DZ tip 1, datorita dezechilibrului glicemic

marcat, taloul clinic este mai bine exprimat, avand un caracter acut. Debutul simptomelor

poate fi brusc sau pacientii pot prezenta un istoric de 2-4 saptamani caracterizat de triada

simptomatologica clasica:

Poliuria – aparuta prin mecanism osmotic (diureza osmotica ), atunci cand nivelul

glicemiei depaseste pragul renal. Diureza depaseste 2000ml / 24h, uneori ajungand la mai

multi litri in cursul unei zile.

Polidipsia – senzatia de sete imperioasa insotita de uscaciunea gurii, determinata de

pierderea mare de lichide si elecroliti.

Scaderea ponderala – datorita deshidratarii, dar si a exagerarii catabolismului lipidic si

proteic ca efect secundar al deficitului insulinic. Scaderea ponderala este mai frecventa in DZ

tip 1, ea fiind moderata sau uneori foarte exprimata ( pacientul pierde 10-20 kg in cateva

saptamani sau luni de zile ). In unele cazuri de DZ tip 1, mai ales la debut, apare si polifagia

(exagerarea apetitului), si totusi, in mod aparent paradoxal, pacientii scad in greutate.

Daca aceste simptome nu sunt recunoscute si tratate la timp, tabloul clinic ajunge sa

fie caracterizat de cetoacidoza.

In cazul pacientilor mai in varsta, cel mai frecvent diagnosticati cu DZ tip 2, tabloul

clinic poate avea un caracter subacut. Simptomele apar gradat, pe parcursul mai multor luni

de zile, poliuria, polidipsia si scaderea ponderala sunt de asemenea prezente, nu intotdeauna

foarte evidente,insa ceea ce atrage atentia in tabloul clinic al acestor pacienti, sunt simptome

ca:

Astenia, scaderea fortei fizice si intelectuale – expresie, ca si scaderea ponderala, a

“foamei energetice” caracteristice unui DZ dezechilibrat. Totusi, astenia poate aparea si la

diabetici cu un grad moderat de hiperglicemie, fara nici o explicatie clara.

Vedere neclara, “in ceata” datorita modificarilor in refractie induse de hiperglicemie;

prurit valvular sau balanita, determinate de infectia cu Candida; furnicaturi si scaderea

sensibilitatii la nivelul membrelor inferioare, determinate de aparitia polineuropatiei,

gangrena periferica ca urmare a afectarii vasculare, etc. Toate acestea reprezinta semne ale

complicatiilor infectioase sau degenerative, in cazul unui diabet vechi, nerecunoscut si

Pagina 11 din 78


netratat o lunga perioada de timp, diagnosticul fiind sugerat de multe ori de catre medicul

specialist urolog, dermatolog, ginecolog sau chirurg.

In unele cazuri, semnele clinice lipsesc, boala evoluand asimptomatic. Acesti pacienti

sunt diagnosticati absolut intamplator, cand in cadrul unor examinari de rutina, se depisteaza

hiperglicemia sau glicozuria.

In ceea ce priveste asocierea obezitatii, exista diferente intre cele doua tipuri de DZ:

cel mai frecvent, pacientii cu DZ tip 1 sunt normoponderali sau pot fi chiar subponderali ( in

functie de intervalul de timp scurs de la debutul simptomelor si pana la inceperea

tratamentului ), in timp ce pacientul tipic cu DZ tip 2 este supraponderal sau prezinta chiar

obezitate.

DIAGNOSTIC POZITIV

La modul general, diagnosticul pozitiv al diabetului zaharat se bazeaza pe

simptomatologia clinica si pe examenele de laborator, care ofera certitudinea diagnostica. Se

impun insa o serie de discutii, dat fiind ca marea majoritate a pacientilor prezinta o

simptomatologie clinica mai putin evidenta sau chiar absenta. Datorita acestui lucru,

circumstantele de diagnostic pozitiv variaza de la un caz la altul:

In prezenta simptomatologiei clinice revelatoare determinate de hiperglicemie,

diagnosticul n-ar trebui sa fie o problema. De cele mai multe ori insa, semnele clinice nu sunt

recunoscute la timp, si primul eveniment poate fi o decompensare acuta metabolica ce duce la

coma diabetica.

In absenta semnelor clinice, diagnosticul de DZ poate fi pus absolut intamplator,

atunci cand, cu ocazia unei examinari de rutina, bolnavului i se efectueaza o serie de analize

de laborator, printre care si glicemia.

In prezenta complicatiilor infectioase sau degenerative, in absenta unei hiperglicemii

simptomatice ( care sa determine semne clinice revelatoare ), diagnosticul fiind tardiv.

La persoanele din clasele cu risc, diagnosticul DZ asimptomatic, inca nediagnosticat,

trebuie sa se faca activ, prin dozarea glicemiei a jeun sau a TTGO.

American Diabetes Association (1997) propune investigarea, in special prin dozarea

glicemiei a jeun ( mai rar prin TTGO ), a urmatoarelor categorii de subiecti:

Orice subiect in varsta de peste 45 de ani, cu repetare din 3 in 3 ani.

Testarea la orice varsta ( adult / tanar ) a subiectilor cu risc crescut pentru DZ :

subiecti cu ereditate sigura la rude de gradul I

Pagina 12 din 78


subiecti supraponderali sau obezi

femei care au nascut copii macrosomi ( cu greutatea ≥ 4000 g , la termenul de 9 luni ),

sau care au fost diagnosticate cu diabet gestational

hipertensivi ( TA ≥ 140/90 mmHg )

subiecti cu HDL ≤ 35 mg % si /sau TG ( trigliceride ) ≥ 250 mg %

pacienti cu STG sau STGJ diagnosticati in prealabil

Daca simptomatologia clinica ne poate orienta spre diagnosticul de DZ, examenele de

laborator sunt cele care ne ofera certitudinea diagnostica.

Diagnosticul DZ simptomatic nu pune probleme, atunci cand pacientul prezinta

simptome determinate de existenta dezechilibrului glicemic si se depisteaza hiperglicemia

( glicemia din plasma recoltata à jeun ≥ 126 mg % la doua determinari in zile diferite, si/sau

glicemia din plasma recoltata intamplator in orice moment al zilei ≥ 200 mg % la doua

determinari in zile diferite ).

Diagnosticul este mai dificil in cazul pacientilor asimptomatici, care din diferite

motive ( ereditate diabetica certa, obezitate, macrosomie fetala, DZ gestational diagnosticat )

sunt considerati a fi potentiali diabetici, si la care glicemia recoltata à jeun din plasma

venoasa este in limite normale ( intre 110 mg % si 125 mg % ). Acesti pacienti se supusi unui

test de toleranta la glucoza orala ( TTGO ), iar daca se depisteaza valori anormale, ei sunt

diagnosticati cu STG sau DZ. S-a constatat insa ca efectuarea TTGO nu aduce avantaje

notabile fata de dozarea glicemiei à jeun, si ca acesta chiar supradiagnosticheaza diabetul,

deoarece raspunsul anormal, cu aparitia hiperglicemiei, poate fi produs de diverse situatii de

stres. Una dintre aceste situatii de stres poate fi chiar anxietatea aparuta in timpul punctiei

venoase, mecanismul declansandu-se odata cu descarcarea de epinefrina. Aceasta blocheaza

secretia de insulina, stimuleaza eliberarea de glucagon, activeaza glicogenoliza si impiedica

actiunea insulinei in tesuturile tinta, determinand astfel cresterea productiei hepatice de

glucoza si scaderea capacitatii de a raspunde la o incarcare exogena cu glucoza. Rezultate fals

pozitive pot fi date si de existenta unor boli concomitente cu DZ, de o dieta inadecvata sau de

lipsa exercitiului fizic.

Datorita acestui fapt, criteriile pentru diagnosticul diabetului au fost revizuite in 1979

de catre National Diabetes Data Group of the National Institutes of Health, astfel :

Dupa post ( peste noapte ) : glicemia recoltata à jeun din plasma venoasa ≥ 140 mg %,

la doua determinari in zile diferite.

Pagina 13 din 78


Dupa ingestia a 75 g de glucoza : glicemia recoltata din plasma venoasa ≥ 200 mg %

la 2 ore dupa ingestia de glucoza, si la cel putin inca o determinare in timpul celor 2 ore de

test. Deci, pentru diagnostic e nevoie de doua valori ≥ 200 mg %.

Daca valoarea la 2 ore este intre 140 si 200 mg %, iar o alta valoare din timpul celor 2

ore de test este ≥ 200 mg %, este sugerat diagnosticul de STG, ceea ce inseamna ca pacientul

are un risc crescut de a dezvolta hiperglicemie à jeun sau diabet simptomatic.

O alta investigatie, care necesita insa o tehnica mai complexa, este dozarea

hemoglobinei glicozilate HbA1c, care evalueaza obiectiv echilibrul metabolic glicemic

retrospectiv pe ultimele 6-8 saptamani. In cazul subiectiilor fara diabet zaharat, HbA1c are in

medie valori mai mici decat 6 %. La pacientii diabetici, un control optim al glicemiei este

exprimat de o HbA1c mai mare de 7,5 %. S-a constatat ca exista o corelatie buna intre

valoarea hemoglobinei glicozilate si media zilnica a glicemiilor. ( vezi Tabelul nr.1. )

Tabelul nr.1. – Corelatia intre valoarea HbA1c si media zilnica a glicemiilor (valabila

pentru o valoare normala a HbA1c de 4 – 6 %)

Valoarea HbA1c Media zilnica a

glicemiilor

7 % 150 mg / dl

8 % 180 mg / dl

9 % 210 mg / dl

10 % 245 mg / dl

11 % 280 mg / dl

12 % 310 mg / dl

Tabelul nr.2. – Diferente intre DZ tip 1 (DZID) si DZ tip 2 (DZNID)

Caracteristici DZ tip 1 (DZID) DZ tip 2 (DZNID)

Locus genetic Cromozomul 6 necunoscut

Predispozitie genetica Moderata (necesita factori

de mediu pt exprimare) –

doar 50% dintre gemenii

Puternica – 80-100%

dintre gemenii

monozigoti cu un frate

Pagina 14 din 78


monozigoti dezvolta DZ tip

1 daca unul din ei este

afectat

bolnav de diabet,

dezvolta DZ tip 2

Factori precipitanti Agenti virali, toxici sau alti

factori care precipita

raspunsul autoimun

Obezitatea, varsta

Asociere cu alte boli

autoimune

Da Nu

Varsta la debut De obicei 30 ani, dar

poate apare si la adulti mai

varstnici

De obicei 40 ani;

uneori apare la

persoane tinere,chiar

copii

Tabloul clinic Semne evidente, frecvente

dezechilibre

Variabil, rareori semne

severe

Greutate corporala Normo- / Subponderal Supraponderal,

frecvent obez ( 80% )

Insulina plasmatica Mica, chiar absenta Nivel variat ( hipo,

normo, sau

hiperinsulinemie )

Glucagon plasmatic Mare, supresabil Mare, rezistent

Complicatie acuta Cetoacidoza Coma hiperosmolara

Terapia sulfonilureica Nu raspunde Raspunde

Terapia insulinica Raspunde, este

indispensabila

Uneori raspunde ( DZ

insulinonecesitant )

COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT

Poate mai mult decat oricare alta afectiune, diabetul zaharat pare a fi o boala a

intregului organism, deoarece, la nivelul tuturor cailor metabolice, a tuturor celulelor,

tesuturilor si organelor, isi fac aparitia in timp o serie de modificari atat morfologice cat si

functionale. Gravitatea acestor modificari depinde de mai multi factori, dintre care cei mai

importanti sunt : bagajul genetic al individului, gradul dezechilibrului metabolic si durata

acestui dezechilibru.

Pagina 15 din 78


Unul din principalele obiective ale tratamentului in DZ, este corectarea hiperglicemiei

si obtinerea unui echilibru glicemic optim. Un mare studiu clinic efectuat in SUA si numit

DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial ), a demonstrat ca mentinerea glicemiei la

valori cat mai apropiate de cele normale, poate preveni aparitia complicatiilor cronice sau le

poate intarzia evolutia daca acestea s-au instalat deja. Totusi, factorii genetici se pare ca au un

rol important in acest proces complex, deoarece exista cazuri in care nu poate fi prevenita

instalarea complicatiilor cronice in ciuda unui echilibru metabolic bun, precum si cazuri in

care, desi echilibrul metabolic este precar, complicatiile cronice nu isi fac aparitia.

Odata cu introducerea insulinei, s-a presupus ca aceasta va oferi o terapie completa si

adecvata, prin suplinirea sau corectarea deficitul absolut sau relativ de insulina endogena.

Insa timpul a demonstrat ca, desi exista dovezi clare de crestere a supravietuirii la pacientii

diabetici tratati cu insulina, acestia au totusi o speranta de viata considerabil redusa fata de

restul populatiei, in special datorita nefropatiei diabetice si a complicatiilor cardiovasculare.

In raport cu populatia generala, la pacientii cu DZ boala cardiovasculara este mai

frecventa, apare la o varsta mai tanara, afecteaza in aceeasi masura atat femeile cat si barbatii,

si este cel mai adesea fatala. Diabetul pare a fi singura conditie in care boala cardiovasculara

afecteaza in mod egal atat femeile cat si barbatii. Riscul bolii coronariene creste cu varsta,

atat la diabetici cat si la cei fara diabet, insa se pare ca diabetul accelereaza procesul, iar

printre diabetici mortalitatea este mai ridicata la femei.

Complicatiile diabetului zaharat pot fi extrem de numeroase si de variate :

1. Complicatii acute :

a) metabolice :

acidoze diabetice :

- cetoacidoza diabetica

- acidoza lactica

coma diabetica hiperosmolara

b) infectioase :

respiratorii

urinare

cutaneo-mucoase si ale tesutului celular subcutanat

ORL, stomatologice ( localizare in orice sediu )

2. Complicatii cronice :

Pagina 16 din 78


a) infectioase :

respiratorii ( in special TBC pulmonara )

urinare

cutaneo-mucoase

ORL, stomatologice, etc

b) degenerative :

angiopatia diabetica

microangiopatia

macroangiopatia

neuropatia diabetica

cataracta

parodontopatia

Cetoacidoza diabetică

Cetoacidoza diabetica este una dintre complicatiile acute majore ale diabetului

zaharat, si apare de obicei in DZ tip 1 insulino-dependent ( foarte rar in DZ tip 2 non-

insulino-dependent ) in contextul unui deficit total de insulina, in una din urmatoarele

situatii :

Aparitia unei afectiuni acute intercurente ( de exemplu : viroze, pneumopatii,

gastroenterita acuta, intoleranta digestiva, IMA, AVC, etc )

Scaderea sau intreruperea administrarii de insulina ( de cele mai multe ori pentru ca

pacientul prezinta greata si varsaturi si nu se poate alimenta )

Debutul DZ tip 1 ( „cetoacidoza severa inaugurala” )

Prin definitie, CAD se caracterizeaza prin triada : hiperglicemie, cetonemie si acidoza

metabolica.

Din punct de vedere fiziopatologic, elementul declansator il constituie deficitul sever

de insulina cuplat cu o crestere relativa sau absoluta a concentratiei de glucagon. Aceste

modificari hormonale determina doua efecte critice:

hiperglicemia severa – prin scaderea utilizarii periferice a glucozei , prin accentuarea

glicogenolizei si prin gluconeogeneza ( atat pe seama glicerolului provenit din exagerarea

lipolizei, cat si pe seama excesului de aminoacizi glucoformatori proveniti din accentuarea

proteolizei ). Hiperglicemia rezultata induce o diureza osmotica, cu depletie volemica si de

electroliti, si deshidratare, caracteristice cetoacidozei.

Pagina 17 din 78


activarea procesului cetogenetic, care va determina astfel dezvoltarea acidozei

metabolice. Deficitul de insulina determina exagerarea lipolizei cu eliberarea de acizi grasi

liberi (AGL), care sunt furnizati ficatului. La nivel hepatic, acizii grasi liberi sunt

reesterificati si stocati ca trigliceride (TG) hepatice, sau sunt supusi unui proces de oxidare

accelerata sub actiunea glucagonului ( prin actiunea sa asupra sistemului de enzime al

carnitin-palmitoil-transferazei responsabil de transportul acizilor grasi in mitocondriile

celului hepatice ), cu formare de corpi cetonici, a caror acumulare determina aparitia acidozei

metabolice. La concentratii plasmatice inalte de AGL, preluarea hepatica a acestora este

suficienta pentru a satura atat calea oxidativa cat si pe cea de esterificare, si astfel apare

ficatul gras, hipertrigliceridemia si cetoacidoza.

Figura nr.1. – Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

Pagina 18 din 78


In figura nr.1. se poate urmari fiziopatologia cetoacidozei diabetice si mecanismul de

decompensare a acesteia. Deshidratarea caracteristica cetoacidozei este consecinta a doua

procese care au loc in paralel. Pe de o parte hiperglicemia determina poliurie prin diureza

osmotica, iar pe de alta parte procesul de cetogeneza determina aparitia acidozei metabolice

care este insotita de greata si varsaturi, accentuand astfel depletia de lichide si electroliti.

Pagina 19 din 78

ProteolizaLipoliza

Deficit sever de insulina

Glicogenoliza + scaderea utilizarii

periferice de glucoza AA

Ficat

Gluconeogeneza

GlicolAGL

Ficat

Gluconeogeneza

Cetogeneza

Hiperglicemie

Glicozurie

Diureza osmotica (poliurie)

Depletie volemica si de electroliti

Acidoza

Cetonurie

Varsaturi

Hipoperfuzie renala

Scaderea excretiei de corpi cetonici si de ioni de H


Perfuzia renala scade si progresiunea deshidratarii renale determina tulburari

hidroelectrolitice cu scaderea excretiei de corpi cetonici si de ioni de hidrogen ceea ce

agraveaza acidoza. Astfel, intr-un timp relativ scurt, se stabileste un cerc vicios si rinichiul

devine incapabil sa compenseze acidoza.

Aspectul clinic al cetocidozei este cel al unui pacient cu diabet dezechilibrat cu

acidoza. In stadiile incipiente bolnavul se prezinta cu poliurie accentuata,chiar o usoara

deshidratare, polidipsie, astenie, halena de acetona, greata, varsaturi si uneori jena

epigastrica. Compensarea respiratorie a acidozei determina hiperventilatie, descrisa ca o

„foame de aer”. Biologic apare hiperlicemia, glicozuria, cetonuria, iar pH-ul si CO2 total

incep sa scada.

In stadiile avansate, pacientul este palid, apar semne evidente de deshidratare (limba

si tegumente uscate, globi oculari hipotoni, tahicardie, oligurie, tendinta la hipotensiune),

temperatura corpului este normala sau putin scazuta chiar in prezenta unei infectii ( in aceste

cazuri febra poate aparea mai tarziu ), respiratia Kussmaul (hiperventilatia determinata de

acidoza) cu miros evident de acetona, varsaturi, dureri abdominale intense (uneori chiar

aparare musculara, putand fi confundat cu abdomenul acut chirurgical), stare de confuzie si

dezorientare, si somnolenta (determinate de cresterea osmolaritatii serului). Biologic,apare

hiperglicemia marcata, glicozuria si cetonuria extrem de intense, tulburarile hidroelectrolitice,

iar pH-ul scade sub 7,30 si CO2 total sub 15 mEq / l.

Cetoacidoza severa sau coma diabetica pune in pericol viata bolnavului. Semnele

clinice sunt foarte intense. Bolnavul este inert, flasc, in 50 % din cazuri apare abolirea

cunostintei ( gradul de constienta este legat de osmolaritatea plasmei ), deshidratarea este

maxima, semnele digestive si respiratia Kussmaul sunt impresionante. Biologic,

hiperglicemia depaseste 700-800 mg%, cetonuria este masiva, glicozuria intensa, iar

tulburarile hidroelectrolitice sunt reprezentate de: modificarea K+ in sens negativ ( capitalul

total al K+ este foarte scazut ), Na+ - emia normala sau scazuta, si cresterea osmolaritatii

plasmei.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe semnele clinice si pe rezultatele examenului de

laborator ( prezentate in Tabelul nr.3. ).

Tabelul nr.3. – Stadiile cetoacidozei diabetice

Stadiul

Cetoacidoza Cetoacidoza Cetoacidoza

avansata

Cetoacidoza

severa ( coma

Pagina 20 din 78


Laborator

incipienta moderata (precoma

diabetica)

diabetica)

pH 7,35 7,35 - 7,31 7,30 – 7,20 ≤ 7,20

CO2 total

(mEq/l)

26 – 21 20 – 16 15 – 11 ≤ 10

Baze exces

(mEq/l)

2 – 5 5 – 10 10 – 15 15

Glicemie (mg

%)

250 ≤ 400 400 – 700

(~ 500)

700 – 800

(uneori ≥ 1000)

Glicozurie Prezenta Intensa Extrem de

intensa

Cetonurie Prezenta Intensa Extrem de

intensa

Cetoacidoza diabetica este o complicatie grava si in stadiile severe, in lipsa

tratamentului, este invariabil fatala.

Tratamentul CAD urmareste :

combaterea hiperglicemiei cu restabilirea metabolismului intermediar, a utilizarii

glucozei, printr-un aport adecvat de insulina.

combaterea deshidratarii si refacerea capitalului K+ prin restabilirea echilibrului

hidric si electrolitic.

combaterea acidozei prin restabilirea echilibrului acido-bazic.

evitarea complicatiilor determinate de terapie.

descoperirea eventualelor cauze si a factorilor predispozanti ai CAD si tratarea

acestora.

Terapia insulinica se face obligatoriu sub forma insulinelor cu actiune rapida,

incepand cu o doza initiala de 10 – 20 U ( sau 0,3 U / kg corp ) i.v., si continuand cu 0,1 U /

kg corp / ora i.v., cu monitorizarea glicemiei la fiecare ora timp de 8 ore. Se recomanda calea

de administrare intravenoasa in bolus sau de preferat in perfuzie, deoarece in acest mod

scaderea glicemiei este previzibila ( se urmareste ca glicemia sa nu scada cu mai mult de 75 –

100 mg% pe ora ), hipoglicemia este mai rara, si sunt evitate dezavantajele care privesc

absorbtia insulinei de la nivel subcutanat si intramusular.

Pagina 21 din 78


Deficitul hidric ( cuprins de obicei intre 5–10 l ) trebuie refacut rapid, si se corecteaza

cu solutie salina de NaCl 9 ‰ in perfuzie i.v. Regimul de administrarea a lichidelor trebuie

monitorizat cu grija in timpul tratamentului, deoarece excesul lichidian poate precipita

edemul pulmonar sau cerebral, iar o cantitate inadecvata de lichide poate duce la deteriorarea

functiei renale. Ritmul de administrare este la inceput rapid (1litru in prima ora si 2l in decurs

de 2 ore), iar apoi mai lent, daca starea hemodinamica o permite ( 500 ml / h in urmatoarele 4

ore si apoi 250 ml / h pana la cantitatea de 5–10 l in primele 18–24 de ore ). Cand nivelul

glucozei plasmatice este sub 250 mg%, se adauga si solutia de glucoza izotona sau hipertona

5 / 10 / 20 %, atat ca sursa de apa cat si pentru a preveni sindromul tardiv de edem cerebral.

Odata cu introducerea solutiei de glucoza se scade si ritmul de administrare al insulinei i.v.

pentru a mentine glicemia la 150 – 250 mg%, insa sub nici o forma, nu se intrerupe

administrarea i.v. a insulinei pana nu se administreaza insulina subcutanat.

Inlocuirea pierderilor de K+ este esentiala, insa momentul in care trebuie sa se

inceapa administrarea este controversat : cand se cunosc valorile K+ - emiei sau cand se

restabileste diureza? Forma sub care se administreaza in mod obisnuit este solutia de KCl 7,5

% ( 1 ml = 1 mEq / l ). Nivelele de K+ trebuie monitorizate cu mare grija si cu siguranta, nu

se incepe administarea acestuia in prima ora. Pacientii au un capital total al K+ scazut, insa se

poate ca initial K+ - emia sa nu fie scazuta. In plus trebuie tinut cont de faptul ca terapia cu

insulina determina absorbtia K+ de catre celule, cu o scadere consecutiva a K+ - emiei.

Acidoza scade contractilitatea miocardului, produce vasodilatatie periferica, deprima

sistemul nervos central si centrul respirator, si creste rezistenta la insulina. In mod normal,

odata restabilit volumul circulator, un pacient a carui functie renala este integra, va compensa

rapid acidoza metabolica. Folosirea bicarbonatului de sodiu se face cu prudenta si numai la

un pH ( 7 deoarece exista riscul alcalinizarii rapide, care poate duce la hipoxie tisulara,

alcaloza hipocloremica sau acidoza SNC. In practica, dupa ce se calculeaza deficitul de

bicarbonat, se administreaza in perfuzie doar 1/3 din cantitatea calculata,cu foarte mare

prudenta, iar dupa ce pH-ul ajunge la 7,2 perfuzia este oprita pentru a minimaliza posibilele

efecte adverse.

Administrarea parenterala a lichidelor si insulinei trebuie mentinuta pana in momentul

in care pacientul are toleranta digestiva si se poate alimenta.

Pentru evitarea complicatiilor terapeutice ( hipoglicemie, hipopotasemie,

hiperhidratare, edem cerebral, sindrom de detresa respiratorie, acidoza hipercloremica,

alcaloza ), este foarte important ca tratamentul sa fie bine condus, sa nu fie insuficient dar

nici intempestiv.

Pagina 22 din 78


Tratamentul este considerat incomplet daca nu include si investigarea cauzelor care au

determinat episodul de cetoacidoza, lucru nu intotdeauna usor, mai ales daca este vorba de

procese infectioase ascunse ( pionefroza, abcese pararectale, etc ).

Coma diabetică hiperosmolară

Coma diabetica hiperosmolara este urgenta metabolica a DZ tip 2 non-insulino

dependent si apare in mod special la pacienti in varsta cu DZ tip 2 necunoscut pana atunci, in

conditiile unor factori precipitanti:

afectiuni acute intercurente: diverse infectii, infarct miocardic acut, accident vascular

cerebral

unele medicamente: diuretice tiazidice, steroizi, fenitoin, agenti imunosupresivi

unele proceduri terapeutice: dializa peritoneala sau hemodializa, alimentatia prin

sonda cu formule bogat proteice, perfuzii cu incarcare inalta de carbohidrati si folosirea de

agenti osmotici ( manitol, uree, etc. )

Coma diabetica hiperosmolara este o stare grava, caracterizata de urmatoarele

elemente:

hiperglicemie peste 600 mg %

osmolaritatea serului 350 mosm / l

rezerva alcalina ( bicarbonatul seric ) 20 mEq / l

pH arterial 7,3

corpii cetonici sunt absenti in urina ( sau urme fine ), iar nivelul lor seric este normal (

sau putin crescut )

deprimare moderata / severa a constientei ( coma clinica )

Mecanismul prin care este evitata cetoacidoza nu este clar. Se pare ca deficitul de

insulina este mai putin sever in CDHO decat in CAD, si nivelul insulinei endogene este

suficient pentru a inhiba lipoliza (deci si cetogeneza hepatica ), insa este insuficient pentru a

inhiba cresterea productiei hepatice de glucoza. Hiperglicemia dezvoltata determina poliurie

si deshidratare consecutiva, iar restrictia aportului de lichide, frecvent intalnita, constituie un

factor agravant. Cu alte cuvinte, deshidratarea profunda fara acidoza (lipseste respiratia

Kussmaul) rezulta dintr-o diureza hiperglicemica sustinuta de circumstante in care pacientul

este incapabil sa bea suficienta apa pentru a tine pasul cu pierderile urinare.

Datorita faptului ca nivelul seric al corpilor cetonici este normal, pacientii au greata,

varsaturi si dureri abdominale mai putin severe decat cei cu CAD. Hiperosmolaritatea

Pagina 23 din 78


determina manifestari neurologice de focar sau crize comitiale, cu deprimarea mai mult sau

mai putin severa a constientei.

Principiile de tratament sunt aceleasi ca in cazul CAD, cu exceptia administrarii de

alcaline.

Prognosticul este grav, iar decesul apare in aproximativ 40-50 % din cazuri, in special

datorita varstei inaintate a pacientilor si a frecventei crescute a afectiunilor intercurente. In

evolutia ulterioara, spre deosebire de CAD, majoritatea cazurilor care supravietuiesc nu

necesita insulinoterapie, tratamentul DZ putand fi continuat cu dieta sau medicatie orala.

Microangiopatia diabetică

Microangipatia diabetica cuprinde totalitatea modificarilor morfofunctionale induse in

timp de hiperglicemie la nivelul microcirculatiei ( cu afectarea capilarelor, arteriolelor si

venulelor ), prin depunerea de proteine glicozilate la nivelul membranelor bazale ale

capilarelor si ingrosarea acestora. Aparitia microangiopatiei diabetice depinde de

hiperglicemie si de durata acesteia, dar o importanta mare o au si vulnerabilitatea / rezistenta

conferite de factorul genetic, cat si anumite conditii agravante: dislipidemia, fenomenele

imunologice, hiperfunctia plachetara si hipercoagulabilitatea sangelui, etc.

Desi modificarile sunt generalizate, din punct de vedere clinic se manifesta doar cele

de la nivelul retinei, a glomerulilor renali, si cele de la nivelul trunchiurilor nervilor mari.

Retinopatia diabetică

Peste 90 % din pacientii cu diabet dezvolta la un moment dat un anume grad de

retinopatie diabetica, daca traiesc suficient de mult. Cea mai grava consecinta a RD este

cecitatea, riscul de orbire la un diabetic fiind de 10 ori mai mare decat in cazul unui

nediabetic. Se pare ca pacientii cu DZ tip 2 dezvolta mai putin frecvent retinopatie fata de cei

cu DZ tip 1, totusi, ~25% din pacientii cu DZ tip 2 „recent diagnosticat” au retinopatie in

momentul diagnosticului. Comform studiului DCCT, mentinerea glicemiei la un nivel cat mai

apropiat de cel normal nu numai ca scade incidenta RD, dar determina si regresia acesteia, iar

pacientii au un grad mai scazut de afectare a vederii pe termen lung.

Evolutia retinopatiei diabetice urmareste cinci stadii:

dilatarea neregulata a venelor retiniene ( „sirag de perle” ) si formarea de

microanevrisme la nivelul capilarelor retiniene

Pagina 24 din 78


cresterea permeabilitatii vaselor retiniene

aparitia ocluziei vasculare si a ischemiei retiniene

proliferarea neovasculara la suprafata retinei

hemoragia si contractia proliferarii fibrovasculare si a corpului vitros

Examenul oftalmoscopic ofera diagnosticul RD si stabileste forma clinica a

retinopatiei:

RD neproliferativa

RD preproliferativa

RD proliferativa

Maculopatie diabetica

Pagina 25 din 78


Figura nr.2 – Aspecte ale retinopatiei

diabetice ( P. Kumar & M. Clark – Clinical Medicine , 4-th edition, pag. 979 )

a) Macula normala si discul optic.

b) Hemoragii punctiforme si pete hemoragice.

c) Exudate dure in RD neproliferativa.

d) Exudate moi (ca „fulgii de bumbac”) sau „cotton wool spots” in RD

preproliferativa.

e) Multiple vase de neoformatie caracteristice RD proliferative. In jurul vaselor se

formeaza tesut fibros de culoare albicioasa, specific retinopatiei avansate.

f) Exudatele care apar pe suprafata maculei sunt caracteristice maculopatiei exudative.

g) Cataracta centrala.

h) Cataracta corticala.

Pagina 26 din 78


Retinopatia neproliferativa ( vezi Fig.nr.2,b,c ) se mai numeste si retinopatie

background si se caracterizeaza prin dilatarea venelor retiniene cu formarea ulterioara de

microanevrisme la nivelul capilarelor care, la oftalmoscop apar sub forma unor puncte mici

rosii „hemoragice”. Apoi cresterea permeabilitatii capilare determina extravazarea proteinelor

plasmatice, cu aparitia exudatelor dure. Acestea au continut lipidic si apar ca niste depozite

de culoare alb-galbui cu contur bine definit neregulat si suprafata lucioasa. RD

neproliferativa nu afecteaza vederea, dar poate progresa spre RD proliferativa sau spre

maculopatie diabetica, ambele fiind consecinte ale ischemiei retiniene si distrugerii vaselor

retiniene.

RD preproliferativa ( Fig.nr.2,d ) este consecinta progresiei ischemiei retiniene, cu

aparitia exudatelor moi ( ca niste „fulgi de bumbac” ), care formeaza o zona de retina

edematiata, de culoare gri-albicioasa, cu contur neclar si suprafata mata. O alta modificare

care are loc este aparitia dilatarilor venoase „ca margelele” sau in ansa.

RD proliferativa ( Fig.nr.2,e ) se caracterizeaza prin aparitia, ca raspuns la ischemia

retiniana, a vaselor de neoformatie ( pe retina, intre retina si vitros sau pe discul optic ) si /

sau a tesutului de fibroza preretiniana.

Fragilitatea vaselor nou formate si aderenta lor de vitros determina ruperea lor

spontana sau la mici traumatisme, cu aparitia hemoragiilor in retina si in vitros. Pacientii pot

resimti o hemoragie mica ca pe o „umbra” in campul vizual, in timp ce hemoragiile mari pot

duce la pierderi importante ale acuitatii vizuale. Poate sa apara, de asemenea, dezlipirea de

retina, prin tractionarea acesteia de catre benzile fibroase. Atat hemoragia in vitros cat si

dezlipirea de retina pot cauza o pierdere brusca a vederii la unul din ochi.

Maculopatia diabetica se refera la edemul macular si poate duce la cecitate in absenta

proliferarii. Ea afecteaza in special pacientii in varsta cu DZ tip 2. Edemul macular este

dificil de recunoscut fara examinare cu lampa cu fanta sau fotografii stereoscopice ale

fundului de ochi, fiind suspectat daca sunt observate exudate ale polului posterior si daca

pierderea acuitatii vizuale nu poate fi corectata cu ochelari.

Evolutia RD este in general progresiva, fiind mai grava in DZ insulino-

dependent.Examinarea fundului de ochi se face standard, iar oftalmoscopia se face

obligatoriu in fiecare an la pacientii cu DZ tip 1 cu o vechime a bolii de 5 ani, in timp ce la

pacientii cu DZ tip 2 se face obligatoriu inca de la diagnostic. Se pare ca miopia protejeaza

ochiul fata de retinopatia diabetica.

Tratamentul retinopatiei diabetice consta in fotocoagulare, care este indicata cand

apar vasele de neoformatie, pe care le coaguleaza, prevenind astfel microinfarctele si

Pagina 27 din 78


hemoragia. Asigurarea unui bun control metabolic este de asemenea importanta deoarece

poate intarzia aparitia si evolutia RD.

Nefropatia diabetică

Nefropatia diabetica este expresia localizarii glomerulare a microangiopatiei si

reprezinta o cauza importanta de invaliditate si deces in diabetul zaharat. Ea apare in

principal la pacientii cu DZ tip 1 ( aproximativ 40% dintre acestia prezentand ND clinic

manifesta dupa 20 de ani de evolutie ), fiind principala cauza de moarte prematura la tinerii

diabetici. Si pacientii cu DZ tip 2 sunt afectati de nefropatie, insa proportia este mult mai

mica ( aproximativ 10 – 15% ). Cu toate acestea, deoarece DZ tip 2 este mai frecvent intalnit,

pacientii cu DZ tip 2 reprezinta majoritatea diabeticilor cu boli renale terminale.

Etiologia nefropatiei diabetice recunoaste mai multi factori, dintr care cei mai

importanti sunt: dezechilibrul metabolismului glucidic ( glicemia a jeun ( 140-160 mg% si

HBA1c ( 7,5% ), factori genetici, disfunctii hemodinamice, alterarea permeabilitati vasculare,

hipertensiunea arteriala sistemica, ingestie proteica excesiva, perturbari ale metabolismului

carbohidratilor/lipidelor/proteinelor, anomalii ale structurii glomerulere, disfunctii ale pompei

ionice, hiperlipidemiile, etc.

Evolutia nefropatiei diabetice cunoaste 5 stadii, dintre care primele trei caracterizeaza

nefropatia diabetica incipienta ( NDI precoce, latenta ),in timp ce urmatoarele doua reprezinta

domeniul nefropatiei diabetice clinice ( NDC tardiva ).

Primul stadiu este caracterizat de hiperfiltrarea glomerulara si cresterea ratei de

excretie a albuminei cu aparitia hipertrofiei renale, insa fara modificari in structura

glomerulilor renali. Dupa cateva saptamani sau luni rata filtrarii glomerulare revine la

normal, insa se asociaza cu cresterea presiunii intraglomerulare, care daca persista suficient

de mult timp, poate sta la baza proteinuriei de mai tarziu.

Stadiul II este silentios, cu aparitia modificarilor morfologice specifice, insa

albuminuria este normala, iar rata de filtrare glomerulara poate fi normala sau crescuta.

Treptat se dezvolta glomeruloscleroza cu ingrosarea membranei bazale a capilarelor

glomerulare si expansiunea mezangiala. Persistenta hiperfiltrarii glomerulare, in special la

pacientii cu un echilibru glicemic prost, determina o agravare in evolutia ulterioara a

nefropatiei diabetice.

In stadiul III ( de nefropatie diabetica incipienta ) apare microalbuminuria (excretia

albuminei este de 20 – 200 g/min sau 30 – 300 mg/24h ), filtrarea glomerulara este inca usor

Pagina 28 din 78


cresuta sau deja pseudo-normala ( scaderea ei fiind determinata de cresterea

microalbuminuriei ), iar modificarile strucurale sunt mai importante decat in stadiul anterior.

Microalbuminuria este initial tranzitorie, apoi permanenta, si corespunde unei proteinurii

subclinice ( de 300 – 500 mg/24h ), foarte utila pentru diagnostic in cazul in care nu se poate

doza albuminuria. Microalbuminuria este un indicator important pentru progresia nefropatiei,

evolutia spre o nefropatie clinic manifesta fiind foarte frecventa, si se asociaza cu un risc

cardiovascular crescut in diabet.

Stadiul IV marcheaza trecerea spre nefropatia diabetica clinic manifesta si este

caracterizat de existenta unei proteinurii mai mari de 0,5 g/24h, ceea ce corespunde unei rate

de excretie a albuminei peste 200 g/min sau mai mare de 300 mg/24h ( macroalbuminurie ),

cu sau fara aparitia semnelor clinice. Rata de filtrare glomerulara scade progresiv si

hipertensiunea arteriala poate sa apara destul de frecvent.

Din punct de vedere histologic, in nefropatia diabetica clinica apar leziuni nodulare

patognomonice pentru DZ, leziuni difuze ( cu ingrosarea circumferintei capilarelor si

redicerea lumenului acestora ) si leziuni exudative, mai putin specifice. In final apare scleroza

glomerulara difuza. De cele mai multe ori, tabloul histologic este mai avansat decat cel clinic.

Din punct de vedere clinic, poate sa apara proteinuria izolata sau sindromul nefrotic.

Proteinuria izolata poate fi moderata sau intensa ( 0,5 – 3 g/24h ), fiind insotita de scaderea

filtrarii glomerulare si de cresterea creatininei sanguine. Treptat se instaleaza sindromul

nefrotic, caracterizat prin proteinurie zilnica 5g/24h insotita de hipoalbuminemie

( albumine in sange mai putin de 3g/24h ), adesea cu edeme, progresand spre insuficienta

renala. Adesea poate sa apara hipertensiunea arteriala, care trbuie tratata deoarece favorizeaza

evolutia spre insuficienta renala.

Stadiul V reprezinta afectarea renala finala si apare la majoritatea pacientilor cu

proteinurie clinica consecutiva nefropatiei diabetice. Insuficienta renala este initial

compensata, apoi creatinina creste progresiv si in cativa ani de zile se ajunge la uremie.

Tratamentul ND difera in functie de stadiul acesteia. In cazul ND incipiente,

tratamentul vizeaza intarzierea sau evitarea evolutiei spre ND clinica, prin combaterea

hiperfunctiei renale si a microalbuminuriei, urmarind:

obtinerea unui echilibru metabolic perfect, prin mentinerea unei glicemii cat mai

apropiate de normal;

adoptarea unei diete sarace in proteine ( 0,6 – 0,8 g/ kg corp/ zi ), care scade rata de

filtrare glomerulara crescuta si chiar microalbuminuria;

Pagina 29 din 78


prevenirea si tratamentul corect al HTA care se asociaza frecvent cu DZ ( ideal

TA(130/80 mmHg ), cu ajutorul unei diete hiposodate si a mediacatiei hipotensoare, de

preferat IEC, care pe langa efectul hipotensor, au si rol antialbuminuric si antiproteinuric.

Dupa instalarea ND clinice, tratmentul are ca obiectiv incetinirea evolutiei spre

uremie si deces, prin:

tratamentul HTA inainte de aparitia retentiei azotate, prin dieta hiposodata si

medicatie hipotensoare ( diuretice, IEC );

controlul metabolic, care este acum mai putin important, deoarece nefropatia diabetica

este deja instalata. Se foloseste numai insulinoterapia cu atentie la scaderea dozelor in cazul

insuficientei renale, hipoglicemiile fiind frecvente;

o alimentatie adecvata gradului insuficientei renale : reducerea ratei proteice (dar nu

mai mica de 35 – 40 g/ 24h ), ingestie calorica suficienta, chiar prin cresterea glucidelor

( daca dezechilibrul creste se introduce insulina sau se cresc dozele acesteia ) si reducerea

lipidelor la ~ 20 – 25% din ratia calorica;

hemodializa, dializa peritoneala sau transplant renal.

Macroangiopatia diabetica

Datorita macroangiopatiei, pacientii cu DZ au un risc mult mai crescut pentru bolile

cardiovasculare decat populatia nediabetica. Efectele complicatiilor cardiovasculare sunt

devastatoare, si ele reprezinta principala cauza de mortalitate la diabetici, cauzand 75 % din

decese fata de 35 % in cazul populatiei nediabetice.

Riscul de macroangiopatie este crescut prin asocierea diabetului cu alti factori de risc

clasici pentru afectiunile cardiovasculare, cum ar fi: hipertensiunea, obezitatea, dislipidemiile

sau fumatul. Astfel, la diabetici:

ateroscleroza este mai frecventa, mai precoce ( cu aproximativ 10 ani ), mai severa,

mai distala ( interesand arterele mici ) si egala la cele doua sexe;

infarctul miocardic este de 3-5 ori mai frecvent, iar in aproximativ 80 % din cazuri

lipseste simptomatologia dureroasa caracteristica ( datorita neuropatiei plexului cardiac );

accidentele vasculare cerebrale sunt de 2-3 ori mai frecvente;

amputatia la nivelul membrelor inferioare datorita gangrenei este de 50 ori mai

frecventa.

Macroangiopatia diabetica este generalizata, insa gravitatea sa este data de

predominanta anumitor localizari: cardiaca, cerebrala si periferica.

Pagina 30 din 78


Cardiopatia ischemica se poate manifesta sub forma de angina pectorala, de multe ori

silentioasa, infarct miocardic, insuficienta cardiaca, sau chiar moarte subita. Studiul

prevalentei bolii coronariene a aratat ca la diabetici boala coronariana apare de 2-3 ori mai

frecvent la pacientii de aceeasi varsta, apare la o varsta mai tanara ( cu ~7-10 ani ), iar riscul

relativ al mortalitatii cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare, in comparatie cu persoanele

nediabetice.

In ceea ce priveste infarctul miocardic, diabeticii sunt afectati mult mai frecvent, de

cele mai multe ori durerea caracteristica lipseste, iar la o extensie egala a zonei infarctizate,

mortalitatea este mai mare datorita miocardopatiei diabetice si a neuropatiei diabetice

asociate.

In cazul diabeticilor, suferinta cordului apare datorita intricarii variabile a patru

factori: macroangiopatia ( ateroscleroza si eventual tromboza arterelor coronare principale ),

microangiopatia ( afectarea vaselor cu 10 m ), neuropatia diabetica vegetativa si

miocardopatia dismetabolica ( consecinta glicozilarii enzimatice si neenzimatice a structurilor

miocardice colagenice de sustinere, asociata cu modificari diselectrolitice importante si cu

alterarea metabolismului energetic de la nivelul miocardului ).

Boala vasculara cerebrala se manifesta prin accidente vasculare cerebrale (ischemice

sau hemoragice) la varste mult mai tinere, fiind mai frecvente la femei decat la barbati.

Frecventa creste cu varsta, cu durata diabetului, cu gradul dezechilibrului metabolic, si cu

asocierea hipertensiunii. Cel mai adesea apare infarctul cerebral, datorita ocluziei vaselor

mici penetrante care pornesc din arterele cerebrale si artera bazilara. Una din forme este cea

cu infarctizari mici si multiple, care se manifesta prin sindrom pseudo-cerebelos, cu

deteriorarea progresiva a functiilor cerebrale. Hemoragia cerebrala se intalneste mai rar decat

infarctul cerebral, dar are o gravitate mai mare.

Arteriopatia membrelor inferioare are o frecventa crescuta la diabetici ( si dintre

acestia mai frecvent la fumatori ), fiind de cele mai multe ori unilaterala. Ea afecteaza in

egala masura atat femeile cat si barbatii si este foarte grava, cu tendinta de evolutie spre

gangrena si amputatie. Evolutia arteriopatiei cuprinde 4 stadii:

stadiul I – este asimptomatic sau pot sa apara parestezii ( „raceala” piciorului,

furnicaturi );

stadiul II – manifestat prin claudicatie intermitenta;

stadiul III – caracterizat prin durere permanenta;

stadiul IV – aparitia necrozelor si gangrenelor.

Pagina 31 din 78


Din punct de vedere clinic, pulsul de la nivelul arterelor membrului inferior (tibiala

posterioara, pedioasa, sau chiar poplitee si femurala), este absent.

Tratamentul arteriopatiei membrelor inferioare este medical si chirurgical.

Tratamentul medical urmareste reducerea durerii si ameliorarea fluxului sanguin prin

administrarea de vasodilatatoare orale sau pe cale parenterala. Tratamentul chirurgical la

pacientii fara gangrena diabetica consta in tehnicile clasice de revascularizare. In cazul in

care arteriopatia se insoteste de gangrena, singura solutie este amputatia in tesut sanatos si

bine vascularizat.

Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică este reprezentată de ansamblul de tulburări neurologice,

anatomice şi clinice apărute in DZ şi care se datorează acestuia.

Deşi etiologia neuropatiei diabetice este probabil multifactorială, se pare că rolul cel

mai important îl au gradul şi durata hiperglicemiei, iar studiul DCCT confirmă faptul că

neuropatia este cu atât mai frecventa şi mai gravă cu cât gradul şi durata hiperglicemiei sunt

mai mari.

Diabetul zaharat poate determina in mai multe moduri leziuni ale tesutului nervos

periferic. În patogenia neuropatiei diabetice intervin două mecanisme, cel ischemic şi cel

metabolic. Mecanismul ischemic presupune modificari macroangiopatice, dar mai ales

modificari microangiopatice ale vaselor nervorum. Ipoteza metabolica porneste de la

hiperglicemie, care determina cresterea activitatii caii poliol. Astfel creste tranformarea

glucozei in sorbitol si fructoza, substante osmotic active, care se acumuleaza in celula

Schwann si in axoni, determinand degenerescenta axonala si demielinizare. Pe de alta parte,

exagerarea caii poliol induce scaderea concentratiei mioinozitolului in nerv, cu aparitia de

modificari la nivel membranar si scaderea vitezei de conducere nervoasa ( aceasta fiind cea

mai precoce modificare functionala ).

Din puct de vedere clinic, cele mai importante forme ale neuropatiei diabetice sunt:

polineuropatia diabetica predominant senzitiva ( distala );

polineuropatia diabetica autonoma ( vegetativa );

neuropatia focala: neuropatia proximala motorie ( amiotrofia ), mononeuropatia

diabetica, mononeuropatia multipla , neuropatia craniana.

Este insa important sa stim ca, in foarte multe cazuri neuropatia diabetica este

subclinica ( putand fi detectata doar prin investigatii neurofiziologice ) sau cu semne clinice

Pagina 32 din 78


negative ( de exemplu, scaderea diferitelor tipuri de sensibilitate ) pe care pacientul le ignora,

iar medicul le poate trece cu vederea.

Polineuropatia diabetica predominant senzitiva ( distala ) este localizata in special la

nivelul portiunii distale a membrelor inferioare, simetric. De cele mai multe ori este

reversibila spontan si predomina tulburarile senzitive. Simptomele senzoriale debuteaza la

nivelul degetelor de la picioare, apar progresiv si pot fi senzatii de furnicatura, intepaturi,

dureri spontane sub forma de arsura intensa. Ele apar simetric si evolueaza ascendent,

realizand un tablou „in soseta” la nivelul membrelor inferioare (sau „in manusa” daca e vorba

de membrele superioare), iar bolnavii spun adesea ca au senzatia ca umbla pe pietricele. In

cazurile mai severe, bolnavii pot prezenta arsuri si dureri continue, mai intense noaptea,

disestezii , dureri sub forma de junghiuri. Pe masura ce neuropatia evolueaza, piciorul devine

insensibil si pacientul isi pierde capacitatea de aparare fata de traumele piciorului. La

examenul fizic, reflexele osteotendinoase sunt absente, pacientii nu simt vibratiile si nici

atigerea.

Daca sunt implicate si fibrele proprioceptive, pot sa apara anomalii la mers si

articulatii Charcot tipice, mai ales la picioare.

Polineuropatia diabetica autonoma ( vegetativa ) poate avea diverse localizari. La

nivel cardiovascular poate determina tahicardie permaneneta de repaus (peste 100 batai/min),

hipotensiune ortostatica, cardiomiopatie ( cu scaderea contractilitaii si a umplerii diastolice a

ventriculului stang ) si chiar moarte subita. La nivel urogenital determina aparitia vezicii

neuropate cu dificultati la mictiune, golire incompleta pana la retentie de urina, ceea ce

favorizeaza aparitia infectiilor urinare. La barbati poate sa apara disfunctie erectila cu

impotenta si ejacularea retrograda. Tractul gastrointestinal este de asemenea afectat, cu

dificultati la inghitire ( disfunctie esofagiana), evacuare gastrica intarziata ( gastropareza

diabetica ), constipatie sau diaree apoasa mai ales nocturna, incontinenta fecala ( prin

incompetenta sfincterului anal ). O forma deosebita de neuropatie autonoma se caracterizeaza

prin disparitia simptomelor precoce de alarma a hipoglicemiei si coma hipoglicemica

instantatnee („hypoglycaemia unawarenes”).

Amiotrofia diabetica se caracterizeaza prin dureri acute sau subacute, cu scaderea

fortei musculare si atrofia muschilor mari ai coapsei si centurii pelvine, ceea ce face ca

urcatul scarilor sa fie extrem de dificil pentru bolnavi. Uneori, anorexia si depresia pot insoti

amiotrofia.

Pagina 33 din 78


Mononeuropatia diabetica poate interesa orice nerv si este favorizata de mici

traumatisme si compresiuni. Tipic este sindromul de tunel carpian, cand neuropatia

intereseaza nervul median ( la nivelul pumnului ).

Mononeuropatia multipla asociaza mai multe localizari nervoase de tip

mononeuropatic, cel mai des afectati fiind nervii cranieni III si VI, cu aparitia diplopiei,

urmata de oftalmoplegie, cu ptoza palpebrala si durere oculara.

Tratamentul neuropatiei este dificil, in general cu rezultate modeste, si urmareste:

mentinerea unui echilibru glicemic cat mai bun, deoarece hiperglicemia creste riscul

durerii, dar ii scade pragul de aparitie, iar reducerea ei amelioreaza functia nervilor;

combaterea anomaliilor metabolice;

ameliorarea sensibilitatii vibratorii si cresterea VCN prin administrarea de

neurotrofice;

combaterea durerii ( cu AINS, antidepresive triciclice, analgezice, neurotrope, etc. ).

Piciorul diabetic

Prin picior diabetic se intelege totalitatea modificarilor si leziunilor anatomoclinice

care pot sa apara la nivelul piciorului unui diabetic, datorate acestei stari patologice. Formele

cele mai grave ale piciorului diabetic sunt ulceratia si gangrena, ceea ce face ca 50 – 70% din

amputatiile netraumatice ale membrelor inferioare sa se faca la pacienti diabetici. O

supraveghere medicala atenta si continua, si o educatie a pacientului mai eficienta ar putea

preveni sau intarzia o mare parte din amputatii la pacientii diabetici.

Factorii care concura la aparitia ulcerelor si gangrenei la pacientii diabetici sunt

ischemia, infectia si neuropatia. Desi acesti factori pot sa coexiste, este important sa facem

distinctia intre „piciorul ischemic” si „piciorul neuropatic”.

Ulceratia si gangrena predominant neuropata intrinseca se datoreaza anesteziei,

reducerii sesibilitatii proprioceptive, presiunilor anormale si neuropatiei simpatice. Ulceratia

neuropata extrinseca apare la un picior cu anestezie, sub influenta unei agresiuni externe:

arsuri, pantofi incomozi, corpi straini in pantofi, unghii incarnate, etc.

Pagina 34 din 78


Piciorul neuropat ( Figura nr.3. ) are aspectul unui picior „gras” cu necroza alb-

„slaninoasa”, profunda ( „mal perforant” ). Tegumentele sunt cianotice, cu temperatura

normala sau crescuta, iar leziunile sunt de tip umed sau uscat, intinse dar nedureroase, mai

ales la nivel plantar. Apar de asemenea, deformari ale piciorului si degetelor, cu zone

hipertrofice asociate cu atrofia muschilor interososi. Se caracterizeaza prin tulburari de

sensibilitate ( hipoestezie tactila, algica, vibratorie ), ROT absente, turgescenta venoasa si

edeme, iar pulsul arterial la pedioasa si tibiala posterioara este prezent (normal sau scazut).

La radiografie apare de regula osteoliza, la arteriografie se constata absenta obstructiei, iar la

examenul Doppler fluxul este prezent.

Pagina 35 din 78


Figura nr.3. Leziune gangrenoasa uscata. Aspectul aparent benign ascunde adesea

colectii infectioase nedrenate. ( Diabetic Foot – Cameron M. Akbari, Frank W. LoGerfo –

Medscape, ACS Surgery 2003 ).

Pagina 36 din 78


Figura nr.4. Radiografia aceluiasi picior. Se observa prezenta extensiva a aerului in

tesutul moale si fasceita necrozanta severa. ( Diabetic Foot – Cameron M. Akbari, Frank W.

LoGerfo – Medscape, ACS Surgery 2003 ).

Pagina 37 din 78


Pagina 38 din 78


Ulceratia si gangrena predominant ischemica (cu necroza si mortificarea tesuturilor)

se poate dezvolta aparent fara factori declansanti sau in urma unor traumatisme (intepaturi,

taieturi, lovituri, arsuri). Piciorul ischemic este subtire, efilat, fara deformari osoase, unghii

groase, cu temperatura locala scazuta ( picior rece) si puls arterial absent, iar tegumentele

sunt uscate, palide sau cianotice. Sensibilitatea piciorului este de obicei normala, ROT sunt

normale, iar leziunile sunt de tip uscat sau umed, variabile ca extensie, insotite de durere. La

inceput leziunile apar sub forma unei pete albastrui sau a unei flictene cu lichid clar sau

hemoragic, care se rupe. Ulterior necroza este de culoare negricioasa, pe un picior

„descarnat”. La radiografia picioarelor nu se observa leziuni osoase, la examenul Doppler se

constata flux absent, iar arteriografia arata sediul obstructiei si prezenta circulatiei colaterale.

Tratamentul gangrenei diabetice este dificil. Ulcerele trofice plantare, aparute pe zone

de presiune crescuta, nu se pot vindeca daca pacientul continua sa calce pe zona afectata, fara

o protejare a acesteia. Un pacientul bine educat, care se prezinta la medic imediat ce apare o

leziune cutanata, poate beneficia de ingrijire locala, asociata cu tratment medical. Din pacate

insa, multe gangrene diabetice ajung la spital dupa o evolutie indelungata ( saptamani ), timp

in care procesul infectios progreseaza spre structurile osoase. Daca a aparut distructia osoasa,

cazul trece din sfera tratamentului medical, in sfera celui chirurgical, iar decizia amputatiei

depinde de prezenta sau nu a ischemiei si de extensia leziunilor. Pentru a nu se ajunge la

amputatie, profilaxia gangrenei este extrem de importanta si urmareste identificarea

pacientilor al caror picior prezinta factori de risc inalti pentru ulceratie si gangrena:

arteriopatia membrelor inferioare, neuropatie diabetica manifesta, ulceratii si amputatii

anterioare, deformari care determina aparitia unor puncte de presiune nefiziologice, fisuri sau

calozitati, limitarea mobilitatii articulare, incaltamintea nepotrivita, obezitatea, scaderea

acuitatii vizuale si controlul glicemic nepotrivit.

MIJLOCE TERAPEUTICE IN DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat este o boală nevindecabilă, dar poate fi controlată prin menţinerea

cât mai aproape de normal a parametrilor biochimici specifici.

Obiectivele terapiei în diabetul zaharat sunt următoarele:

eliminarea simptomatologiei;

obţinerea echilibrului metabolic, prin menţinerea unei glicemii cât mai apropiate de

valoarea normală;

prevenirea complicaţiilor pe termen lung.

Pagina 39 din 78


La ora actuală, mijloacele terapeutice folosite în diabetul zaharat sunt multiple şi

complexe:

dieta;

antidiabeticele orale;

insulinoterapia;

exerciţiul fizic;

educaţia medicală a pacientului şi a familiei sale;

autocontrolul glicemic şi urinar.

1. Dieta:

În prezent se consideră că dieta pe care trebuie să o respecte un pacient cu diabet

zaharat, nu este diferită de dieta considerată sănătoasă pentru restul populaţiei în general.

Atunci cand prescrie o dieta, medicul trebuie sa tina seama de faptul ca majoritatea oamenilor

isi modifica cu greu obiceiurile alimentare, iar dieta prescrisa ar trebui sa interfere cat mai

putin posibil cu stilul de viata al pacientului.

Pacientii tratati cu insulina sau cu medicatie orala trebuie sfatuiti sa consume aceeasi

cantitate de mancare, la aceeasi ora, in fiecare zi. In plus, pacientii tratati cu insulina trebuie

sa ia si mici gustari intre mesele principale şi inainte de culcare pentru a amortiza efectele

insulinei.

Aportul caloric trebuie sa realizeze scaderea in greutate la supraponderali, si cresterea

in greutate la subponderali ( la normoponderali, dieta va fi normocalorica ), si trebuie sa tina

cont de de activitatea fizica depusa. Pentru pacientii cu DZ tip 1, unul din obiectivele

tratamentului este potrivirea dietei cu cererea de insulină, pentru a asigura cresterea si

dezvoltarea normala la copii si adolescenti. Dimpotriva, pentru pacientii obezi cu DZ tip 1,

este important sa reuseasca sa slabeasca si sa-si mentina o greutate corporala rezonabila. De

cele mai multe ori, scaderea in greutate a unui pacient obez cu DZ tip 2 poate fi un obiectiv

greu de atins. Chiar daca nu se ajunge la o greutate ideala, trebuie incurajata scaderea macar

moderata in greutate si atingerea unei greutati corporale rezonabile, pentru ca s-a dovededit

ca o scadere in greutate, chiar modesta, imbunatateste echilibrul metabolic, creste

sensibilitatea la insulina, si scade productia hepatica de glucoza.

Aportul proteic trebuie sa reprezinte ~ 12 - 15% din totalul ratiei calorice, insa in

prezenta nefopatiei diabetice nu trebuie sa depaseasca 0,8 g/ kg corp/ 24h, pentru a incetini

progresia acesteia.

Pagina 40 din 78


In ceea ce priveste lipidele, acestea nu trebuie sa depaseasca 30% din totalul

caloriilor, astfel : grasimi saturate mai putin de 10% ( datorita riscului aterogen ), la fel

grasimi poli-nesaturate mai putin de 10% ( datorita impactului lor asupra HDL- colesterol ),

iar grasimile mono-nesaturate de asemenea mai putin de 10%. In plus, aportul de colesterol

trebuie sa fie limitat la 300 mg/zi.

Glucidele trebuie sa reprezinte ~ 55% din ratia calorica zilnica, cu recomandarea de a

evita glucidele simple cu absorbtie rapida si produsele rafinate ( zahar, si derivate din zahar ),

precum si fructele bogate in glucide ( struguri, banane, prune uscate, curmale, smochine ) in

favoarea celor complexe. Unele legume cu continut scazut de glucide pot fi consumate fara

restrictie: ardei gras, conopida, rosii, salata verde, ridichi, dovlecei, etc.

Fibrele alimentare, atât cele solubile cât şi cele insolubile, sunt foarte sănătoase şi este

recomandat să se consume ~ 20 – 35g/ zi ( adică de 2 – 3 ori mai mult decât consumul mediu

obişnuit pe zi ). Fibrele insolubile intârzie golirea gastrică şi prelungesc timpul de tranzit

intestinal, împiedicând creşterile glicemice postprandiale mari. Pe de altă parte, fibrele

solubile grăbesc golirea gastrică şi tranzitul intestinal, iar ingestia de 20g/ zi de fibre

alimentare determină scăderea trigliceridelor ( a jeun şi postprandial ), a colesterolului total şi

a LDL – colesterol, fără a afecta HDL – colesterolul. În plus, s-a raportat că ingestia de fibre

alimentare solubile este invers proporţională cu apariţia bolii cardiovasculare. Alimente cu un

conţinut bogat în fibre alimentare sunt: mazărea uscata, fasolea, cerealele, legumele, fructele.

Edulcorantele înlocuiesc zaharul din alimentaţia pacienţilor diabetici. Edulcorantele

sintetice, necalorice ( zaharina, aspartam, ciclamat ) sunt permise cu moderaţie, în schimb,

edulcorantele naturale, calorice ( sorbitol, fructoza ) sunt rar folosite şi trebuie incluse in

calculul energetic.

Aportul de sodiu, datorită rolului său în generarea şi agravarea hipertensiunii arteriale,

nu trebuie să depăşească 3 g/ zi.

Alcoolul nu este necesar , dar nici interzis dacă este consumat in cantităţi mici. Totuşi,

trebuie evitat, deoarece poate determina hiperglicemie postprandială sau hipoglicemie a jeun.

De asemenea alcoolul trebuie evitat de pacienţii cu diabet dezechilibrat metabolic, de cei

trataţi cu insulina şi derivaţi de sulfoniluree, cât şi de pacienţii care prezintă

hipertrigliceridemie, pancreatită sau neuropatie.

Exerciţiul fizic este de asemenea foarte important, deoarece ajută la controlul greutăţii

şi reduce riscul cardiovascular. Trebuie evitate eforturile intense ( pot produce hipoglicemie

la pacienţii cu DZ tip1 ). Este recomandată insă, activitatea fizica uşoara, cum ar fi

plimbările, grădinăritul, etc.

Pagina 41 din 78


2. Antidiabeticele orale:

Dieta şi modificarea stilului de viaţă reprezintă cheia unui tratament de succes în DZ

tip 2. Dacă prin aceste măsuri nu se obţine un control metabolic satisfăcător în câteva

săptămâni, trebuie adăugate şi antidiabeticele orale. Indicaţia antidiabeticelor orale, indiferent

de tipul acestora este diabetul zaharat tip 2 care nu se echilibrează doar cu o dietă corect

prescrisă şi riguros respectată.

Obiectivele terapiei cu antidiabetice orale sunt:

creşterea disponibilităţii insulinei ( cu ajutorul derivaţilor de sulfoniluree şi a

meglitinidelor );

ameliorarea sensibilităţii faţă de insulina endogenă ( cu ajutorul biguanidelor şi a

tiazolidindionelor ).

Principalele clase de antidiabetice orale sunt:

Derivaţii de sulfoniluree ( care stimulează secreţia de insulină ):

- de generaţia I : Tolbutamida ;

- de generaţia a II – a : Glibenclamida,Gliclazida,Glipizida,Gliquinona ;

- de generaţia a III – a : Glimepirida ;

Analogii de meglitinidă ( stimulatori nesulfonilureici de insulină ):

- Repaglinida

- Nateglinida

Biguanidele : - Metformin

- Buformin

Inhibitorii de -glucozidază : - Acarboza

Tioazolidindionele : - Rosiglitazona

- Pioglitazona.

2.a. Derivaţii de sulfoniluree:

Sunt indicaţi la pacienţii normoponderali, şi doar rareori la cei cu obezitate, deoarece

determină creştere ponderală. La pacienţii în vârstă cea mai indicată este Tolbutamida,

deoarece are timpul de injumătăţire ( 4 – 25 h ) şi durata de acţiune scurte ( 6 – 10 h ).

După ingerare, derivaţii de sulfoniluree se absorb rapid în intestin, trec în sânge unde

se leagă în proporţie de 75 – 97% de proteine ( mai ales albumine ). Metabolizarea se face în

ficat, iar eliminarea este preponderent renală.

Pagina 42 din 78


După fixarea pe receptorii specifici, derivaţii de sulfoniluree acţionează atât la nivel

pancreatic, cât şi la nivel extrapancreatic. La nivel pancreatic, determină creşterea secreţiei de

insulină de către celulele ( , cât şi o acţiune la nivelul receptorilor de insulină ( cărora le

creşte numărul ) şi o acţiune în etapa postreceptor. La nivel hepatic determină scăderea

producţiei de glucoză şi creşterea utilizării glucozei.

In medie, derivatii de sulfoniluree scad glicemia ( mai ales cea postprandiala ) cu ~60

– 70mg%.

Reactiile adverse sunt multiple, cea mai frecventa fiind hipoglicemia, care este

favorizata de alcool, efort fizic, varsta 70 ani, prezenta insuficientei renale sau

hepatice.Alte efecte adverse sunt : greata, dureri epigastrice, hepatice, rar manifestari

hematologice ( trombocitopenie, pancitopanie ), antalcool ( clorpropamida ), antidiuretic

( clorpropamida – se indica in DZ asociat cu diabet insipid ), diuretic (glibenclamida).

Derivatii de sulfoniluree nu se asociaza intre ei, dar se pot asocia cu biguanidele sau

cu insulina intermediara seara.

2.b. Meglitinidele:

Sunt stimulatori nesulfonureici de insulina si au fost produsi pentru a realiza o secretie

de insulina similara cu cea fiziologica. Au un timp de injumatatire scurt si se administreaza

cu maxim 30 de minute inainte de fiecare masa principala., doza putând fi ajustata in functie

de continutul caloric si glucidic ce urmeaza a fi ingerat.

Reprezentantul inregistrat in România este Repaglinida, un secretagog bine tolerat,

eficace in combatarea hiperglicemiei prandiale ( „ o masa – o doza, nici o masa – nici o

doza ). Ea se metabolizeaza in ficat, iar produsii inactivi se elimina mai ales prin bila. De

aceea se poate administra la pacientii diabetici cu insuficienta renala usoara si moderata, fara

ca medicamentul sa se acumuleze in sange si sa provoace hipoglicemii. In schimb la pacientii

cu afectiuni hepatice, doza trebuie scazuta semnificativ.

2.c. Biguanidele:

Se folosesc in DZ tip 2 cu obezitate. Datorita frecventei mari a DZ tip 2 cu obezitate,

ele sunt des utilizate ( in special Metforminul ), avand un risc cszut de acidoza lactica, daca

se respecta principalele contraindicatii: insuficienta renala, starile hipoxemice.

Dupa ingestie, ele se absorb la nivel intestinal, difuzeaza in organism si sunt fie

metabolizate in ficat ( Fenforminul ), fie eliminate ca atare prin urina (in special) sau fecale

( Metforminul ).

Pagina 43 din 78


Biguanidele actioneaza prin cresterea actiunii insulinei, intervenind la nivel de

postreceptor, prin scaderea absorbtiei intestinale a glucidelor si prin scaderea

gluconeogenezei anaerobe. Efectul clinic este de scadere a glicemiei, doar la diabetici, nu si

la nediabetici, chiar daca se supradozeaza.

Biguanidele se pot asocia atat cu derivaţii de sulfoniluree cât şi cu insulina.

Etichetarea unui Dz tip 2 ca insulino-necesitant se face atunci cand se introduce terapia

insulinica, deoarece asocierea B + SU in doze submaximale sau maximale nu normalizeaza

glicemia.

Printre efectele adverse ale biguanidelor enumerăm: acidoza lactica ( rara, favorizata

de insuficienta renala ) si manifestari digestive (dureri epigastrice, diaree).

2.d. Tiazolidindionele:

Au proprietatea de a reduce in mod direct insulino-rezistenta la nivelul tesutului

adipos, al ficatului si muschilor scheletici, crescând astfel sensibilitatea la insulina. Ele nu

stimuleaza secretia de insulina, dar prezenta acesteia este obligatorie pentru ca

tiazolidindionele sa poată actiona.

Tiazolidindionele activeaza un receptor nuclear ( PRAR( ) de la nivelul tesutului

adipos, al ficatului si muschiului scheletic, care actioneaza la nivel genic si determina

cresterea preluarii glucozei si inhibarea productiei hepatice de glucoza dependenta de insulina

( prin scaderea gluconeogenezei si / sau activarea glicolizei ).

Reprezentantii acestei clase sunt Rosiglitazona si Pioglitazona.

2.e. Inhibitorii de -glucozidaza:

Este o clasa noua de antidiabetice orale, singurul reprezentant in România fiind

Acarboza. Ele actioneaza la nivelul enzimelor (-glucozidazice din „marginea in perie” a

celulelor enterocitare, deteminând scaderea peak-ului postprandial al nivelului plasmatic al

glucozei si conducând la scaderea valorilor insulinemiei plasmatice postprandiale.

Sunt indicate in DZ tip 2 insuficient controlat prin dieta hipoglucidica, dar se poate

asocia si cu biguanidele, sulfonilureea, meglitinidele, insulina.

Printre efectele adverse, se numara: manifestari gastrointestinale ( discomfort

abdominal, flatulenta, meteorism, diaree ) si efecte hepatice ( cresterea transaminazelor, daca

a fost depasita doza zilnica de Acarboza de 300 mg ).

Pagina 44 din 78


Evolutia DZ tip 2 trebuie urmariata constant si, in cazul unui echilibru metabolic

insuficient, tratamentul trebuie reevaluat si eventual modificat, pentru a preveni aparitia pe

termen lung a complicatiilor micro- si macroangiopate. Astfel, initial se introduce dieta si se

urmareste optimizarea stilului de viata, apoi daca este nevoie se introduce medicatia orala. La

inceput se foloseste monoterapia ( derivati de sulfoniluree la pacientii normoponderali si

biguanide la cei cu obezitate ), iar daca nu se obtine echilibrul metabolic dorit, se incepe

terapia orala combinata. In cazul in care asocierile de antidiabetice orale in doze

submaximale sau maximale nu normalizeaza glicemia, se recomanda introducerea terapiei cu

insulina.

3. Insulinoterapia:

La subiectii nediabetici apare o crestere rapida a secretiei de insulina, imediat dupa

mesele principale ( Figura nr.5.)

Figura nr.5. Profilele plasmatice ale glucozei si insulinei la subiectii nediabetici

( P. Kumar & M. Clark – Clinical Medicine , 4-th edition, pag. 971 )

Scopul terapiei cu insulina este sa reproduca acest model, insa un control ideal este

imposibil de realizat din mai multe motive:

La subiectii nediabetici, insulina este secretata direct in circulatia portala, ajungând in

ficat, unde este metabolizata in proportie de ~50%. In schimb, insulina injectata subcutanat

ajunge in circulatia sistemica inainte de a trece prin ficat, nivelul ei plasmatic fiind mai mare

decat cel fiziologic.

Insulina injectata subcutanat atinge varful plasmatic dupa 60 – 90 de minute, si deci

actioneaza mai incet decat in mod fiziologic.

Pagina 45 din 78


Absorbtia insulinei injectata subcutanat este variabila.

Nivelul insulinei bazale este constant la subiectii nediabetici, in schimb nivelul

insulinei injectate variaza, având varfuri si scaderi, ceea ce determina oscilatii in controlul

metabolic.

Preparatele de insulina difera intre ele prin origine, concentratie si durata de actiune:

a) Dupa origine, insulinele sunt:

Insuline de origine animala ( cea mai apropiata structura de cea umana este cea

extrasa din pancreasul de porc );

Insuline „umane” obtinute prin semisinteza din insulinele animale sau biosinteza

(inginerie genetica).

b) Concentratia insulinelor este variata, majoritatea având 40 U/ml, dar in cazul

stilourilor de insulina , aceasta are o concentratie de 100 U/ml.

c) Dupa durata de actiune, insulinele se clasifica in:

- insuline cu actiune rapida ( Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid ) - administrate

subcutanat isi incep actiunea in primele 30 de minute, ating un maxim dupa 2 – 4 ore si se

epuizeaza in 6 – 8 ore.

- insuline cu actiune intermediara ( Insulatard, Humulin N, Insuman Bazal ) – intra in

actiune dupa 2 – 3 ore, au maxim de eficienta intre 3 – 12 ore, si au o durata de 12 – 14 ore.

- insuline cu actiune lenta si ultralenta ( Lente, Monotard ) – isi incep actiunea dupa 2

– 3 ore, au maxim de eficienta dupa 8 – 16 ore si se epuizeaza dupa 24 – 36 ore.

- mixturi de insulina ( Mixtard 30, Humulin M 20/80, M 30/70 )

- analogi rapizi de insulina ( Humalog, Novorapid )

- analogi de insulina cu actiune prelungita .

Indicatiile tratamentului cu insulina sunt urmatoarele:

Diabetul zaharat tip 1 ( indicatie absoluta );

Diabetul zaharat tip 2, atunci cand dozele maxime de antidiabetice orale si asocieri ale

acestora nu asigura un echilibru glicemic bun;

Diabetul zaharat gestational;

Cetoacidoza diabetica si coma diabetica hiperosmolara;

Interventii chirurgicale la un diabetic;

Decompensarea generata de infectii severe ( bronhopneumonie, gangrena

suprainfectata );

In insuficienta renala sau hepatica, cand antidiabeticele orale sunt contraindicate;

Pagina 46 din 78


Alergie sau alte reactii adverse serioase la medicatia orala.

Cu exceptia cetoacidozelor, administrarea insulinei se face subcutanat, in zone de

predilectie ca: fetele anterioare si laterale ale bratelor si coapselor, jumatatea inferioara a

abdomenului ( mai ales paraombilical ), si in regiunile fesiere.

Schemele terapeutice sunt diverse si trebuie individualizate. In Dz tip 1 insulina se

poate administra in regimuri de doua, trei sau patru injectii zilnice sau in regim de „basal-

bolus”.

In cazul DZ tip 2, insulinoterapia se foloseste fie ca terapie combinata, fie ca

monoterapie. In terapia combinata se folosesc asocieri ca: insulina + derivati de sulfoniluree (

dar cu risc de hipoglicemie, mai ales cand este administrata dimineata ) sau insulina +

metformin ( care a dovedit o eficienta mai mare in controlul glicemic, o incidenta mai redusa

a hipoglicemiilor si un efect mai mic asupra cresterii ponderale comparativ cu asocierea

insulina + sulfoniluree ). In ceea ce priveste monoterapia, ea se poate face cu o injectie de

insulina seara, sau de cele mai multe ori, cu doua sau mai multe injectii de insulina ( in

special la varstnici, cu preparate de insulina premixate ).

Complicatiile terapiei cu insulina pot fi multiple : hipoglicemia, complicatii la locul

injectarii ( durere, abcese locale, alergii locale ), insulino-rezistenta, lipodistrofii, crestere in

greutate, edeme insulinice. Hipoglicemia ( cu scaderea glicemiei sub 65mg% ) este

considerata a fi cel mai frecvent si mai grav incident al insulinoterapiei. Daca glicemia scade

sub 50 mg% apare suferinta cerebrala prin scaderea consumului de oxigen la nivelul

creierului. Factorii care favorizeaza aparitia hipoglicemiei postinsulinice sunt: supradozajul

absolut sau relativ ( de exemplu in insuficienta renala ), nealimentare, intarzierea mesei cu

glucide sau cantitatea prea mica a acestora, efort fizic mai mare decat cel obisnuit, injectarea

insulinei intr-un vas de sange, ingestie de alcool, tulburari digestive ( diaree, varsaturi ).

Tratamentul modern in diabetul zaharat cauta noi medicamente si noi cai terapeutice.

Printre acestea se numara :

cai noi de administare a insulinei, care sa pastreze eficienta si sa scada disconfortul;

transplantul de pancreas, singur sau impreuna cu cel renal;

transplantul de pancreas fetal;

grefa de insuline Langerhans, etc.

Educatia pacientului cu diabet zaharat ramane de mare importanta. Ajutorul şi sfatul

medicului specialist au un rol important în îngrijirea unui pacient diabetic, însă evoluţia

ulterioară a bolii depinde, în mare masură, de pacient. Cunoaşterea bolii de către pacient,

înţelegerea riscurilor determinate de diabet şi a beneficiilor date de un bun control glicemic,

Pagina 47 din 78


menţinerea unei greutăţi corporale rezonabile, renunţarea la fumat şi îngrijirea atentă a

picioarelor, împreună cu dorinţa de cooperare şi autocontrolul, sunt elemente esenţiale ale

unei evoluţii bune a bolii pe termen lung.

PARTEA SPECIALĂ

I. MATERIAL ŞI METODĂ

In literatura medicala de specialitate, unul din criteriile de orientare in ceea ce priveste

impartirea diabetului zaharat in cele doua tipuri 1 si 2 ( respectiv insulino-dependent si non-

insulino-dependent ) este varsta,si anume: o varsta sub 30 de ani orienteaza spre un DZ tip 1,

in timp ce o varsta peste 40 de ani pledeaza pentru DZ tip 2. Luand in considerare acest

aspect, am decis sa studiem intervalul de granita cuprins intre 30 si 40 de ani, in ceea ce

priveste evolutia spre un anume tip de DZ, complicatiile aparute, cat si asocierea cu

obezitatea si dislipidemiile.

Lucrarea de fata a fost realizata in cadrul Clinicii III Medicala – Diabet, Nutritie si

Boli Metabolice a Spitalului Clini nr.1 Judetean Timisoara, respectiv al Centrului de Diabet

Zaharat Timis, si are ca obiect de studiu evaluarea retrospectiva a pacientilor diagnosticati cu

diabet zaharat intre anii 1990 si 1995, a caror varsta in momentul debutului era cuprinsa in

intervalul de granita 30 – 40 de ani si, implicit, importanta varstei la debut in ceea ce priveste

aparitia complicatiilor micro- si macroangiopate.

I.1. Metoda de studiu

Metoda de studiu folosita a presupus realizarea unor fise speciale cu rubrici multiple,

prin intermediul carora au fost notate si analizate o serie de date, precum : numarul de

inregistrare al foii de observatie, anul de debut al bolii, varsta exacta la debut, vechimea bolii,

inaltimea si greutatea pacientului (exprimate prin valorile IMC) atat la debut cat si in

evolutie, tipul medicatiei administrate la debut si in evolutie, media glicemiilor, prezenta

complicatiilor degenerative de tip microangiopat (retinopatia diabetica, nefopatia diabetica),

macroangiopat ( HTA, cardiopatie ischemica, boala vasculara periferica ), a neuropatiei

diabetice, asocierea dislipidemiei, cat si date referitoare la ereditatea diabetica.

Pagina 48 din 78


I.2. Lotul de studiu

Lotul de studiu, reprezentat de 111 cazuri, este format din toti pacientii diagnosticati

cu DZ timp de 5 ani, intre anii 1990 – 1995, aflati in evidenta Centrului de Diabet Zaharat

Timis, a caror varsta in momentul debutului era cuprinsa intre 30 si 40 de ani.

Caracteristicile lotului studiat

a) Distribuţia pe sexe:

Asa cum se observa in Fig.I.1., din cei 111 pacienti, 63 au fost de sex masculin si 48

de sex feminin :

b) Vârsta la debut :

Varsta de debut a DZ, atat la barbati cat si la femei, a fost cuprinsa intre 31 – 40 de

ani. In cadrul acestui interval, in ceea ce priveste frecventa unei anumite varste la debut in

functie de sex ( vezi Fig.I.2. ), se observa ca :

in cazul barbatilor, din totalul de 63 de pacienti, 15 ( 23,8% ) au avut la debut varsta

de 39 de ani la debut si 11 ( 17,4% ) au avut 40 ani, procente semnificative in comparatie cu

ceilalti ani; cele mai putine cazuri au debutat la varsta de 33 si 38 de ani ( cate 2 cazuri –

respectiv 3,17% ).

in cazul femeilor, dintr-un total de 48, cele mai multe cazuri au debutat la 38 de ani

( 8 cazuri – 16,6% ), la 35, 39 si 40 de ani ( cate 7 cazuri – respectiv cate 14,6% ), in timp ce

la 31 si 33 de ani au debutat cele mai putine cazuri ( cate 1 caz – respectiv 1,58% ).

Pagina 49 din 78


c) Vechimea DZ:

In cadrul studiului facut in clinica noastra, au fost studiate toate cazurile cu debut intre

30 si 40 de ani, intre anii 1990 si 1994 inclusiv ( pe durata a 5 ani de zile ), vechimea DZ

fiind astfel intre 11-15 ani. In functie de vechimea DZ, lotul poate fi reprezentat ca in Fig.I.3.,

constatandu-se ca din totalul de 111 pacienti:

- 24 de pacienti ( 21% ) au o vechime a DZ de 11 ani,

- 25 de pacienti ( 22% ) au o vechime de 12 ani,

- 26 de pacienti ( 23% ) au o vechime de 13 ani,

- 13 de cazuri ( 12% ) au o vechime de 14 ani,

- 23 de cazuri ( 22% ) au o vechime a DZ de 15 ani.

Pagina 50 din 78


d) Gradul de obezitate ( IMC ):

In momentul cand au fost diagnosticati cu DZ, pacientii s-au incadrat in urmatoarele

categorii in functie de IMC :

32% au fost normoponderali ( 35 cazuri )

27% au fost supraponderali ( 30 cazuri )

41% au fost obezi ( 46 cazuri )

In cazul pacientilor de sex masculin ( 63 de cazuri ):

36,5% au avut IMC < 25 Kg/m2 ( 23 de cazuri );

28,5% au avut IMC = 25 – 30 Kg/m2 ( 18 cazuri );

35% au avut IMC > 30 Kg/m2 ( 22 de cazuri );

Pagina 51 din 78


In ceea ce priveste pacientii de sex feminin ( 48 de cazuri ):

25% aveau IMC < 25 Kg/m2 ( 12 cazuri );

25% aveau IMC = 25 – 30 Kg/m2 ( 12 cazuri );

50% aveau IMC > 30 Kg/m2 ( 24 de cazuri ).

Normoponderali

(IMC < 25

Kg/m2)

Supraponderali

(IMC = 25 – 30

Kg/m2)

Obezi

(IMC > 30

Kg/m2)

Barbati 36,5 % 28,5 % 35 %

Femei 25 % 25 % 50 %

Fig.I.5. Reprezentarea celor doua sexe in functie de IMC

Dupa cum se observa in Fig.I.6. , la debutul bolii, o jumatate din femei au avut

obezitate, un sfert au fost supraponderale si un sfert au fost normoponderale. In cazul

barbatilor, se pare ca procentele de normoponderali, supraponderali si obezi sunt relativ

apropiate, cate aproximativ o treime pentru fiecare.

De asemenea, procentul de femei cu obezitate in momentul debutului DZ este

semnificativ mai mare decat cel al barbatilor. ( 50% femei obeze fata de 35% barbati obezi ).

Pagina 52 din 78


e) Ereditatea diabetica:

Studiul facut in clinica noastra a aratat ca, din cei 111 pacienti ai lotului, 41 de

pacienti ( 37% ) au confirmat ereditatea diabetica, in timp ce 70 de pacienti ( 63% ) nu au

ereditate diabetica ( vezi Fig.I.7. ).

De asemenea s-a constatat ca, din cei 41 de pacienti cu ereditate diabetica, aceasta

avea o pondere aproape egala atat la barbati cat si la femei ( 22 din cazuri – femei, si 19

cazuri – barbati ), asa cum se observa si in Fig.I.8. :

Pagina 53 din 78


II. REZULTATE ŞI DISCUŢII

Fiecare din cei 111 pacienti luati in studiu a fost evaluat urmarind evolutia bolii de la

debut pana in anul 2004, in ceea ce priveste :

tratamentul administrat,

echilibrul glicemic ( media glicemiilor ),

gradul de obezitate ( evolutia IMC ),

echilibrul metabolismului lipidic

aparitia complicatiilor microangiopate ( retinopatie diabetica, nefropatie diabetica ),

macroangiopate ( HTA, cardiopatie ischemica, arteriopatie periferica ), si a neuropatiei

diabetice.

II.1. Tratamentul:

In ceea ce priveste tratamentul initial, in momentul diagnosticarii DZ, exista 2

categorii de pacienti:

pacienti tratati cu insulina – 36 de cazuri, reprezentand aproximativ 1/3 din totalul

pacientilor ( 32% );

pacienti tratati cu medicatie orala – 75 de cazuri, respectiv 2/3 din totalul pacientilor

( 68% ).

Acest lucru ne-ar putea indreptati sa spunem initial ca, din totalul de 111 pacienti la

care DZ a debutat intre 30 si 40 de ani, 1/3 au DZ tip 1 si 2/3 au DZ tip 2: (Fig.II.1.1.)

Pagina 54 din 78


In realitate, din totalul pacientilor presupusi cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala,

dupa o anumita perioada de timp, jumatate au trecut de la medicatia orala la terapia cu

insulina. Astfel ca, din punctul de vedere al tratamentului administrat in prezent, pacientii

inclusi in studiu se impart in 3 categorii :

Pacienti tratati cu insulina de la debutul bolii pana in prezent (diagnosticati in prezent

cu DZ tip 1 insulino-dependent) – 36 de pacienti;

Pacienti tratati initial cu medicatie orala, si care dupa o anumita perioada au inceput

terapia insulinica (al caror diagnostic este la ora actuala DZ insulino-necesitant ) – 36 de

pacienti;

Pacienti tratati cu medicatie orala de la debutul bolii pana in prezent ( avand

diagnosticul de DZ tip 2 non-insulino-dependent ) – 39 de pacienti.

Reprezentand acest lucru procentual, in Fig.II.1.2. se observa ca in cadrul lotului de

111 pacienti:

32 % din pacienti au DZ tip 1;

32 % din pacienti au evoluat spre DZ insulino-necesitant;

36 % din pacienti au DZ tip 2 .

Pagina 55 din 78


Observam ca procentual, cele trei categorii de pacienti sunt aproximativ egale ( au

fiecare aproximativ o treime ), ceea ce inseamna ca fiecare din pacientii lotului studiat au

avut sanse egale de a se incadra dupa o evolutie de 11-15 ani de boala, in una din cele trei

categorii de mai sus.

Daca am reprezenta pe sexe cele trei categorii de pacienti cu DZ, studiul ne arata ca,

in ceea ce priveste sexul feminin, din totalul de 48 de femei:

21% ( respectiv 10 cazuri ) au DZ tip 1 insulino-dependent;

35% ( respectiv 17 cazuri ) au DZ insulino-necesitant;

44% ( respectiv 21 de cazuri ) au DZ tip 2 non-insulino-dependent.

In schimb, din totalul de 63 de barbati:

41% ( respectiv 26 de cazuri ) au DZ tip 1 insulino-dependent;

30% ( respectiv 19 cazuri ) au DZ insulino-necesitant;

29% ( respectiv 18 cazuri ) au DZ non-insulino-dependent.

Pagina 56 din 78


Fig.II.1.3. Reprezentarea pe sexe a celor trei tipuri de DZ

Observam in Fig.II.1.3. ca procentul de barbati cu DZ tip 1 este de 2 ori mai mare

decat cel al femeilor ( 41% barbati cu DZ tip 1, fata de 21% femei ), in timp ce in cazul DZ

tip 2 procentul femeilor este de 1,5 ori mai mare decat cel al barbatilor (44% femei cu DZ tip

2, fata de 29% barbati).

In cazul Dz insulino-necesitant, daca ne referim la durata medie a tratamentului cu

medicatie orala anterior insulinei, acesta a fost de 6,5 ani, cu o durata minima de 3 luni si o

durata maxima de 13 ani. La sexul feminin, durata medie a tratamentului oral anterior

insulinei a fost de 4,5 ani cu o durata maxima de 10 ani si o durata minima de 3 luni. In ceea

Pagina 57 din 78


ce priveste sexul masculin, durata medie a tratamentului medicamentos oral anterior insulinei

a fost de 8 ani,cu durata maxima de 13 ani si durata minima de 2 ani.

Comparativ la cele doua sexe se observa ca durata medie a tratamentului oral anterior

insulinei este de aproximativ 2 ori mai mare la barbati decat la femei. (Fig.II.1.4.)

II.2. Echilibrul glicemic:

In diabetului zaharat, tratamentul urmareste echilibrarea metabolica a pacientilor.

Pentru a urmari echilibrul metabolic in urma tratamentului administrat, a fost calculata media

glicemiilor. Asa cum se observa si in Fig.II.2.1., in cazul pacientilor cu DZ tip 1 tratati cu

insulina, media glicemiilor a fost de 194,19 mg% , fiind mai mare decat in cazul pacientilor

cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala a caror medie a glicemiilor a fost de 180,77 mg%.

Daca ne referim la DZ insulino-necesitant, observam ca media glicemiilor inainte de

tratamentul cu insulina a fost mai mare ( 203,86 mg% ) decat media glicemiilor dupa

administrarea insulinei ( 190,25 mg% ).

Pagina 58 din 78


II.3. Evoluţia IMC:

Pentru a urmari evolutia gradului de obezitate atat la barbati cat si la femei, am

determinat IMC-ul pacientilor la debut, dar si dupa 10 ani de evolutie a diabetului. La nivelul

intregului lot, s-a observat ca ~32,5% din pacienti au inregistrat o crestere semnificativa a

IMC, aproximativ 26% au prezentat o scadere a IMC, iar 41,5% au mentinut un IMC relativ

constant.

Rezultatele studiului in ceea ce priveste evolutia gradului de obezitate atat la barbati

cat si la femei, sunt prezentate in figurile II.3.1. si II.3.2.

In Fig.II.3.1., la 10 ani de la debutul bolii, in cazul la barbatilor diabetici, se observa o

scadere a numarului de pacienti normoponderali si obezi, cu cresterea neta a numarului de

pacienti supraponderali, indiferent de tipul de DZ.

La barbatii cu DZ tip 1, se constata o scadere a normoponderalilor de la 20 de cazuri

la debut, la 17 cazuri dupa 10 ani de evolutie a bolii. Daca la debut exista un pacient cu DZ

tip 1 si cu obezitate, dupa 10 ani de evolutie nu mai exista nici unul. Pe de alta parte insa,

dupa 10 ani, numarul de supraponderali cu DZ tip 1 aproape se dubleaza (creste de la 5 cazuri

la 9 cazuri).

La barbatii cu DZ insulino-necesitant, observam ca numarul de normoponderali

ramane constant ( 3 cazuri ), numarul de obezi scade de la 6 cazuri la 4 cazuri, in schimb

numarul de supraponderali creste de la 10 cazuri la 12 cazuri.

Pagina 59 din 78


Fig.II.3.1. Evolutia gradului de obezitate dupa 10 ani la barbatii cu DZ

Fig.II.3.2. Evolutia gradului de obezitate dupa 10 ani la femeile cu DZ

In cazul barbatilor cu DZ tip 2, atat la debut cat si dupa 10 ani nu au existat pacienti

normoponderali, insa s-a inregistrat scaderea numarului de obezi ( de la 15 cazuri la 11 cazuri

) cu cresterea numarului de supraponderali ( de la 3 cazuri la 7 cazuri ).

Pagina 60 din 78


In Fig.II.3.2., se observa ca in cazul femeilor diabetice, indiferent de forma de DZ,

dupa o evolutie de 10 ani a bolii, scade numarul de normoponderale, iar in cazul celor cu DZ

tip 2 nici una din femei nu a fost normoponderala la debutul bolii sau dupa 10 ani.

In cazul femeilor cu DZ tip 1, se observa ca a existat un singur caz de obezitate, atat la

debut cat si dupa 10 ani. Insa a scazut numarul de femei normoponderale ( de la 8 cazuri la 5

cazuri ) si a crescut numarul celor supraponderale ( de la 1 caz la debut, la 4 cazuri dupa 10

ani ).

La femeile cu DZ insulino-necesitant, se observa cresterea numarului de femei cu

obezitate ( de la 8 cazuri la debut la 11 cazuri dupa 10 ani ), cu scaderea numarului femeilor

normoponderale (de la 4 cazuri la 2 cazuri) si supraponderale ( de la 5 cazuri la 4 cazuri ).

Toate femeile cu DZ tip 2 au fost supraponderale sau obeze, atat la debutul bolii cat si

dupa 10 ani de evolutie. In timp, numarul femeilor obeze si supraponderale nu s-a modificat

semnificativ ( la obeze a scazut cu 1 caz, iar la supraponderale a crescut cu 1 caz).

II.4. Metabolismul lipidic:

Din totalul pacientilor inclusi in studiu, 46% ( 51 de cazuri ) nu au avut nici o forma

de dezechilibru lipidic, 36% ( 40 de cazuri ) au prezentat dislipidemie mixta, 11% ( 12

cazuri ) aveau hipercolesterolemie, si 7% ( 8 cazuri ) au prezentat hipertrigliceridemie.

Din cei 60 de pacienti cu modificari ale metabolismului lipidic, 67% ( 40 de cazuri )

au prezentat dislipidemie mixta, 20% ( 12 cazuri ) au prezentat hipercolesterolemie, si 13%

( 8 cazuri ) au prezentat hipertrigliceridemie. ( vezi Fig.II.4.1. )

In ceea ce priveste distributia dislipidemiei mixte ( Fig.II.4.2. ), aceasta perturbare a

metabolismului lipidic a fost prezenta in cel mai adesea ( in 44% din cazuri ) la pacientii cu

DZ insulino-necesitant. De asemenea, dislipidemia mixta a fost de 2 ori mai frecventa la

pacientii cu DZ tip 2 ( 38% din cazuri ), fata de pacientii cu DZ tip 1 ( 18% din cazuri ).

Pagina 61 din 78


Daca ne referim la totalitatea complicatiilor aparute in evolutia pacientilor luati in

studiu, 20% dintre ei au evoluat fara complicatii, in timp ce 80% dintre pacienti au prezentat

una sau mai multe complicatii microangiopate si macroangiopate. Dintre complicatiile

microangiopate, cel mai adesea a aparut retinopatia diabetica ( 26% din pacientii cu

complicatii ), asociata sau nu cu nefropatia diabetica. A doua cea mai frecventa complicatie

ca aparitie a fost neuropatia diabetica, in 23% din cazuri. Apoi, urmeaza in ordine, HTA

secundara in 18% din cazuri, cardiopatia ischemica dureroasa sau silentioasa ( 13% ),

arteriopatia distala ( 7% ) si chiar gangrena ( 3% ). ( Fig.II.4.3. )

Pagina 62 din 78


Durata medie de aparitie a complicatiilor a fost de 7 ani in cazul retinopatiei diabetice,

a l neuropatiei diabetice, al cardiopatiei ischemice si al atreriopatiei distale. Putin mai tarziu a

aparut HTA ( la ~7,5 ani ), iar cel mai tarziu in evolutie s-a dezvoltat nefropatia diabetica

( dupa 8 ani ) si gangrena ( dupa 9,5 ani ).

Gangrena a aparut in 7 cazuri, mai ales la barbati ( 5 cazuri din 7 ), si a afectat in

special membrele inferioare.

Pagina 63 din 78


II.5. Retinopatia diabetică:

In ceea ce priveste retinopatia diabetica, la pacientii evaluati in clinica noastra,

aproximativ jumatate ( 59 de cazuri – respectiv 53% ) au prezentat una din formele de

afectare a ochiului. In cele mai multe cazuri ( 78% - 46 de pacienti ) modificarea a fost

reprezentata de retinopatia diabetica neproliferativa, retinopatia diabetica proliferativa s-a

dezvoltat la 19% din cazuri ( 11 pacienti ). Prezenta cataractei a fost semnalata doar la 2

pacienti, ambii insulino-necesitanti. ( Fig.II.5.1. )

Atunci cand a aparut, RD proliferativa a fost prezenta la pacienti cu DZ insulino-

necesitant ( 8 cazuri ) si la pacienti cu DZ tip 1 ( 3 cazuri ), ea fiind absenta la pacientii cu DZ

tip 2. ( vezi Fig.II.5.2. ).

Pagina 64 din 78


Asa cum este reprezentat in Fig.II.5.3., in jumatate ( 49% ) din cazurile afectate de

RD, aceasta complicatie a aparut la pacienti insulino-necesitanti, in 33% din cazuri la

insulino-dependenti, iar in 18% din cazuri la pacienti cu DZ tip 2 .

Studiind relatia dintre forma de DZ si afectarea ochiului la diabetici, comparativ la

femei si barbati ( vezi Fig.II.5.4. ), se observa ca femeile cu DZ tip 1 si cele cu DZ tip 2 au

fost afectate in mod egal de catre RD ( cate 7 cazuri ), insa de 2 ori mai putin decat femeile

insulino-necesitante ( 13 cazuri ). La pacientii tratati cu medicatie orala, barbatii au fost de 2

ori mai putin afectati decat femeile, in schimb la pacientii insulino-necesitanti, RD a aparut

aproape in egala masura atat la femei cat si la barbati. Daca in cazul pacientilor cu DZ tip 1,

RD a aparut de 2 ori mai frecvent la barbati, in cazul pacientilor cu DZ tip 2 situatia este

inversa, femeile fiind afectate de 2 ori mai frecvent decat barbatii.

In ceea ce priveste durata medie de aparitie a retinopatiei diabetice in studiul efectuat,

aceasta a fost de aproxiamtiv 7 ani. La pacientii tratati exclusiv cu medicatie orala, durata

Pagina 65 din 78


medie de aparitie a RD a fost de aproximativ 9 ani ( la femei 8 ani, iar la barbati 9,5 ani ).

Pacientii insulino-necesitanti au fost afectati de RD dupa ~7,5 ani de evolutie a DZ ( dupa 8

ani in cazul femeilor si dupa 7,5 ani in cazul barbatilor ), in timp ce pacientii insulino-

dependenti au fost afectati de RD dupa ~5ani de evolutie (dupa 4,5 ani au fost afectate

femeile, iar barbatii dupa 6 ani). Am putea spune ca RD a afectat mai intai pacientii cu DZ tip

1, apoi pe cei insulino-necesitanti, si in cele din urma pacientii cu DZ tip2.

Putem observa ( Fig.II.5.5. ) ca femeile tratate exclusiv cu medicatie orala si femeile

insulino-necesitante au avut o durata medie egala de aparitie a RD, aproape de 2 ori mai

lunga decat femeile insulino-dependente. In cazul barbatilor, RD a aparut cel mai rapid la cei

tratati exclusiv cu insulina, si cel mai lent la pacientii tratati doar cu medicatie orala.

II.6. Nefropatia diabetică:

Afectarea renala a fost prezenta la 19,8% ( 22 de cazuri ) din totalul de 111 pacienti ai

studiului efectuat de clinica noastra. Din cei 22 de pacienti cu nefropatie diabetica, 27% ( 6

cazuri ) aveau ND incipienta, in timp ce ND clinic manifesta a fost de trei ori mai frecventa,

aparand la 73% din pacientii cu afectare renala ( 16 cazuri ).

Din totalul de 22 de pacienti afectati de nefropatie, aceasta a aparut in 55% din cazuri

( 12 cazuri ) la pacientii cu DZ insulino-necesitant, in 36% din cazuri la cei cu DZ tip1

insulino-dependent ( 8 cazuri ), in timp ce doar 8% ( 2 cazuri ) din pacientii cu ND aveau DZ

tip 2 non-insulino-dependent. ( vezi Fig.II.6.1. )

Pagina 66 din 78


Referindu-ne la incidenta ND la pacientii afectati, comparativ la cele doua sexe

(reprezentata in Fig.II.6.2.), studiul efectuat in clinica noastra a relevat urmatoarele:

In cazul pacientilor cu DZ insulino-necesitant afectati de ND, femeile au fost de 2 ori

mai afectate ( 8 cazuri ) in comparatie cu barbatii ( 4 cazuri ).

La pacientii cu DZ tip 2, din totalul de 8 pacienti cu ND, aproape 2/3 sunt barbati ( 5

cazuri ) fata de 1/3 femei ( 3 cazuri ).

In ceea ce priveste afectarea renala la pacientii cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala,

aceasta a fost egala la cele 2 sexe ( cate 1 caz atat la femei cat si la barbati).

Pagina 67 din 78


In ceea ce priveste durata medie de aparitie a nefropatiei diabetice (Fig.II.6.3) la

pacientii inclusi in studiu, ea a fost de aproximativ 8 ani. In cazul pacientilor cu DZ tip 1,

complicatia a aparut in medie dupa aproximativ 7 ani ( ~8 ani in cazul femeilor si ~6 ani in

cazul barabatilor ). La pacientii cu DZ insulino-necesitant durata medie de aparitie a ND a

fost de ~8,5 ani ( la femei ~7,5 ani si la barbati ~10 ani ). Pacientii cu DZ tip 2 tratati cu

antidiabetice orale au fost cele mai tarziu afectati de nefropatie, aceasta aparand in medie

dupa 11 ani de evolutie a diabetului ( 12 ani la sexul masculin si 10 la sexul feminin ).

II.7.HTA:

Daca analizam frecventa de aparitie a complicatiilor macroangiopate, constatam ca

principala complicatie macroangiopata aparuta este HTA , care a afectat 36% din totalul

pacientilor ( 40 de cazuri ) studiati. Aproape jumatate din cei care au prezentat HTA in

evolutie erau pacienti insulino-necesitanti ( 47%, respectiv 19 cazuri ), iar 38% ( 15 cazuri )

erau pacienti tratati exclusiv cu medicatie orala. Cea mai mica frecventa de aparitie a HTA a

fost constatata la pacientii cu DZ tip 1 ( 15%, respectiv 6 cazuri ). ( vezi Fig.II.7.1. )

Pagina 68 din 78


In ceea ce priveste legatura dintre aparitia HTA si forma de DZ ( Fig.II.7.2. ), se

constata ca in cadrul DZ insulino-necesitant , femeile si barbatii au fost afectati aproape in

mod egal ( 10 barbati si 9 femei ), iar daca vorbim despre DZ tip 1, de 2 ori mai multi barbati

decat femei au prezentat HTA. La pacientii cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala, HTA a

aparut de 1,5 ori mai frecvent la barbati decat la femei.

Durata medie de aparitie a HTA a fost in general de 7,5 ani ( Fig.II.7.3. ). In functie

de forma de DZ a pacientilor studiati , s-a constat ca:

La pacientii cu DZ tip2 tratati cu antidiabetice orale, durata medie de aparitie a HTA a

fost de 8 ani ( 8,5 ani in cazul femeilor si 7,5 ani in cazul barabatilor ).

La pacientii insulino-necesitanti, HTA a aparut mai devreme, dupa o durata medie de

~6,5 ani ( 7 ani la barbati si 6 ani la femei ).

Pacientii tratati exclusiv cu insulina au fost cel mai tarziu afectati, HTA aparand dupa

o durata medie de 8,5 ani ( 9,5 ani la femei, pe langa doar 8 ani la barbati).

Pagina 69 din 78


In general se observa insa ca, atat barbatii cat si femeile au prezentat HTA in medie

dupa ~7,5 ani de la debutul DZ.

II.8. Cardiopatia ischemică:

Dintre toti pacientii luati in studiu, aproximativ 26% ( 29 de cazuri ) au prezentat o

forma de cardiopatie ischemica. Dintre toate acestea, s-au complicat cu IMA doar 3 cazuri

( Fig.II.8.1. ), toate trei la barbati ( unul cu DZ tip 1 si doi cu DZ insulino-necesitant ). Durata

medie de aparitie a IMA a fost de ~7 ani.

Jumatate din cazurile cu cardiopatie ischemica ( 52% respectiv 15 cazuri ) au fost

pacienti cu Dz insulino-necesitant. In rest, in 38% din cazuri ( 11 cazuri ) a fost vorba de

pacienti cu DZ tip 2, si numai 10% ( 3 cazuri ) au fost pacienti tratati doar cu insulina de la

debutul DZ ( Fig.II.8.2. ). Se poate spune ca la pacientii tratati initial cu medicatie orala si

Pagina 70 din 78


apoi cu insulina, frecventa cardiopatiei ischemice a fost de 5 ori mai mare decat la pacientii

tratati de la inceput doar cu insulina.

Coreland frecventa de aparitie a cardiopatiei ischemice cu sexul pacientilor

(Fig.II.8.3.), se observa ca nici o femeie cu DZ tip 1 nu a prezentat cardiopatie ischemica, in

timp ce femeile insulino-necesitante si cele cu DZ tip 2 au fost egal afectate ( cate 7 cazuri ).

In ceea ce priveste barbatii, cei insulino-necesitanti au prezentat cardiopatie ischemica de 2

ori mai frecvent decat cei tratati exclusiv cu medicatie orala ( 8 cazuri si respectiv 4 cazuri ).

In cazul pacientilor cu DZ tip 1, singurii afectati de boala coronariana au fost barbatii

( 3 cazuri ). La pacientii tratati cu medicatie orala, femeile au avut afectare coronariana de 2

ori mai frecvent decat barbatii ( 7 respectiv 4 cazuri ), in timp ce la pacientii cu DZ insulino-

necesitant, femeile si barbatii au fost afectati aproape in mod egal.

Durata medie de aparitie a bolii coronariene a fost de 7 ani de la debutul DZ

(Fig.II.8.4.), in general fara diferente mari intre durata medie de afectere a barbatilor fata de

Pagina 71 din 78


femei, insa in functie de tipul de DZ, apar diferente. La pacientii tratati doar cu antidiabetice

orale, durata medie pana la aparitia cardiopatiei ischemice a fost de 7,5 ani, ea a aparut insa

mai devreme la femei ( ~6,5 ani ) fata de barbati ( ~9 ani ). La insulino-dependenti, atat

barbatii cat si femeile au avut aceeasi durata medie de aparitie a bolii coronariene.

In cazul barbatilor, se constata ca, fata de cei cu DZ tip 1, la pacientii insulino-

necesitanti afectarea coronariana a aparut de 2 ori mai tarziu, iar la cei cu DZ tip 2 de 3 ori

mai tarziu.

II.9. Boala vasculara periferică:

Complicatiile vasculare periferice au aparut doar la 14,4% ( 16 cazuri ) din pacientii

luati in studiu. Dintre acestia, barbatii afectati au fost de 2 ori mai frecvent decat femeile ( 11

cazuri de sex masculin, si 5 cazuri de sex feminin ) (Fig.II.9.1.)

Durata medie de aparitie a bolii vasculare periferice a fost de aproximativ 7 ani, atat la

barbati cat si la femei.

Pagina 72 din 78


Cel mai frecvent, arteriopatia periferica a aparut la pacientii cu DZ insulino-necesitant

( 10 cazuri ). La pacientii insulino-dependenti, afectarea vasculara periferica a fost prezenta

doar in 4 cazuri, fiind insa de 2 ori mai frecventa fata de pacientii cu DZ tip2 ( Fig.II.9.2. ).

II.10. Neuropatia diabetică:

In cadrul studiului efectuat in clinica noasta, urmatoarea cea mai frecventa

complicatie dupa retinopatia diabetica, a fost neuropatia diabetica, manifestata predominant

Pagina 73 din 78


sub forma polineuropatiei senzitive simetrice distale. Aceasta complicatie a afectat 52

(~48%) din cei 111 pacienti evaluati, dintre care 24 de femei si 28 de barbati.

Pacientii insulino-necesitanti au dezvoltat cel mai frecvent neuropatie diabetica ( 25

de cazuri ), in timp ce pacientii cu DZ tip 2 si cei cu DZ tip 1 au fost de 2 ori mai putin

afectati. ( vezi Fig.II.10.1. )

Prin corelarea neuropatiei diabetice cu sexul pacientilor si cu tipul de DZ

(Fig.II.10.2.), se observa ca :

Jumatate din barbatii cu polineuropatie sunt insulino-necesitanti (14 pacienti).

Femeile tratate exclusiv cu medicatie orala, prezinta mai frecvent polineuropatie ( 7

cazuri ) decat barbatii din aceeasi categorie ( 5 cazuri ).

Femeile cu DZ insulino-necesitant sunt afectate de 2 ori mai frecvent de neuropatia

diabetica (11 cazuri) decat femeile insulino-dependente (6 cazuri).

Barbatii insulino-dependendenti cu neuropatie diabetica ( 9 cazuri ) sunt de 2 ori mai

multi decat cei tratati cu medicatie orala.

Pagina 74 din 78


Durata medie de aparitie a neuropatiei diabetice a fost de aproximativ 7 ani de la

debutul DZ. In cazul pacientilor insulino-dependenti, polineuropatia a aparut in medie dupa

5,5 ani de la debut, femeile insa au fost afectate de 2 ori mai tarziu ( dupa 8 ani ) decat

barbatii ( dupa 4 ani ). ( Fig.II.10.3. )

Se observa ca la femei, polineuropatia diabetica apare in medie dupa aceeasi perioada

de timp indiferent de tratamentul administrat ( ~7,5 ani ). In cazul barbatilor, cei mai rapid

afectati au fost cei cu DZ tip 1 ( dupa ~4 ani ), apoi cei cu DZ insulino-necesitant ( dupa ~7,5

ani ), cel mai tarziu fiind afectati pacientii cu DZ tip 2 (dupa ~9 ani).

Pagina 75 din 78


III. CONCLUZII

1. Initial 2/3 din pacienti au fost tratati cu medicatie orala si 1/3 cu insulina.

2. In prezent pacientii se impart in 3 categorii aproximativ egale, si anume : 32% au

DZ tip 1, 36% sunt insulino-necesitanti, si alte 32% au DZ tip 2.

3. In cadrul lotului de pacienti insulino-necesitanti, barbatii sunt de 2,5 ori mai multi

decat femeile.

4. Pacientii insulino-necesitanti au avut o durata medie a tratamentului cu medicatie

orala anterior insulinei de 6,5 ani.In general, femeile au devenit insulino-necesitante de 2 ori

mai rapid decat barbatii ( femeile dupa ~4,5 ani iar barbatii dupa ~8 ani ).

5. In cazul pacientilor insulino-necesitanti, media glicemiilor inainte de insulina a fost

~204 mg%, iar dupa administrarea insulinei a fost de ~190 mg%. Desi s-a inregistrat o

scadere a mediei glicemiilor dupa inceperea tratamentului cu insulina, echilibrul glicemic nu

a fost satisfacator.

6. Dupa 10 ani de evolutie a DZ, 32,5% din pacienti au inregistrat o crestere

semnificativa a IMC, 26% din ei au reusit o scadere semnificativa a valorii IMC, in timp ce

41,5% au mentinut o valoare relativ constanta a IMC.

7. La barbati, dupa 10 ani de evolutie a diabetului, indiferent de tipul de DZ, s-a

inregistrat o crestere semnificativa a numarului de supraponderali.

8. Toate femeile cu DZ tip 2 au avut inca de la debut, un grad mai mic sau mai mare

de obezitate.

9. Dupa 10 ani de evolutie, a crescut numarul de femei insulino-necesitante cu

obezitate.

Pagina 76 din 78


10. Din totalitatea pacientilor inclusi in studiu, 54% ( 60 de pacienti ) au prezentat o

forma de dezechilibru a metabolismului lipidic. In majoritatea cazurilor ( 40 de pacienti ) a

fost vorba de dislipidemie mixta.

11. Durata medie de aparitie a complicatiilor diabetice a fost de 7-8 ani.

12. RD a fost cea mai frecventa complicatie, fiind prezenta la 53% din pacientii

inclusi in studiu ( 59 de pacienti ). Jumatate din cazurile de RD au fost reprezentate de

pacienti insulino-necesitanti. Ca durata medie, RD a aparut cel mai devreme la pacientii cu

DZ tip 1, apoi la insulino-necesitanti, si in cele din urma la pacientii cu DZ tip2.

13. ND a aparut la ~20% ( 22 de cazuri ) din totalul de 111 pacienti. Jumatate din

cazurile de ND au fost reprezentate de pacienti insulino-necesitanti. Dintre acestia, au fost

afectate de 2 ori mai multe femei decat barbati. Cel mai rapid au fost afectati pacientii cu DZ

tip 1 ( dupa ~7 ani ), apoi cei cu DZ insulino-necesitant ( dupa ~8,5 ani ), iar cel mai tarziu

pacientii cu DZ tip 2 ( ~11 ani ).

14. A doua cea mai frecventa complicatie ,dupa RD, a fost neuropatia diabetica, ea

aparand in ~23% din cazuri ( 25 de pacienti ). Din nou, jumatate din pacientii afectati au fost

reprezentati de insulino-necesitanti. Primii afectati sunt pacientii cu DZ tip 1 (dupa ~4 ani),

apoi cei cu DZ insulino-necesitanti (dupa ~7,5 ani ), si in cele din urma pacientii cu DZ tip 2

( dupa ~ 9 ani ). LA barbatii cu DZ tip 1, polineuropatia periferica a aparut de 2 ori mai

devreme ( dupa ~4 ani ), fata de femei ( dupa ~8 ani).

15. HTA a aparut la 36% din pacienti ( 40 de cazuri ), din care din nou, jumatate au

fost insulino-necesitanti. HTA a aparut cel mai rapid la pacientii cu DZ insulino-necesitant

( dupa ~6,5 ani ), apoi la cei cu DZ tip 2 ( dupa ~8 ani ), si in cele din urma la pacientii cu DZ

tip 1 ( dupa ~9 ani).

16. Cardiopatia ischemica a afectat 26% din pacienti ( 29 de cazuri ). In cazul

barbatilor, ea a fost de 2 ori mai frecventa la insulino-necesitanti, decat la barbatii cu DZ tip 1

sau DZ tip 2. Nici una din femeile cu DZ tip 1 incluse in studiu nu a fost afectata de

cardiopatia ischemica. Cel mai devreme au fost afectati barbatii cu DZ tip 1, apoi cei cu DZ

insulino-necesitant, si cel mai tarziu barbatii cu DZ tip 2.

Pagina 77 din 78


17. Boala vasculara periferica a aparut la 14,4% din pacienti ( 16 cazuri ), peste

jumatate ( 10 cazuri ) fiind pacienti insulino-necesitanti. In ceea ce priveste aceasta

complicatie, barbatii au fost de 2 ori mai afectati decat femeile.

18. Din studiul retrospectiv efectuat in clinica noastra reiese ca jumatate din pacientii

tratati initial cu medicatie orala, au inceput tratamentul cu insulina dupa o durata medie de

~6,5 ani. Acest lucru denota faptul ca, in cazul acestor pacienti nu s-a putut obtine / mentine

echilibrul metabolic si boala s-a decompensat rapid. De asemenea, dupa o evolutie de 11 – 15

ani, acesti pacienti au fost cel mai frecvent afectati de complicatiile micro- si

macroangiopate, cat si de neuropatia diabetica, ceea ce constituie un alt indicator al

echilibrului metabolic precar al pacientilor insulino-necesitanti fata de cei cu DZ tip 1 sau cei

cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala. De aceea, demna de luat in discutie ar fi posibilitatea ca

o parte din acesti pacienti sa prezinte forma autoimuna de DZ cunoscuta sub numele de

LADA ( Latent Autoimun Diabetes in Adults ). Studiul fiind insa unul retrospectiv, nu am

avut posibiliatea de a urmari activ pacientii sau de a face dozari imunologice pentru anticorpii

anti – GAD si anticorpii anti – celule insulare, markeri de autoimunitate ce pot fi prezenti in

LADA.

Pagina 78 din 78

http://www.tocilar.ro/

Date post:	12-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	corina-irina
View:	26 times
Download:	0 times

D

Documents