BOLI BULOASE. PORFIRII

cursul 9

BOLI BULOASE

I. Generalităţi

• afecţiuni cutaneo-mucoase care evoluează clinic cu formare de bule

• clinic = poziţionarea clivajului • suprabazal: Nicolsky +, bulă flască, fără

cicatrice • subbazal: Nicolsky-, bulă în tensiune, lichid

hemoragic, cicatrice

• paraclinic• citodiagnostic Tzank • examen histopatologic • IFD şi IFiD

II. Clasificare

A. Maladii buloase imunologice

1. Boli imunobuloase intraepidermice

2. Boli imunobuloase subepidermice

B. Maladii buloase congenitale şi moştenite

C. Afecţiuni buloase de etiologie necunoscută

A. Maladii buloase imunologice

• Autoanticorpi • molecule de adeziune intercelulară epidermice• zonele de adeziune ale epidermului

• Antigenele • componente ale desmozomilor • componente ale complexului de adeziune al

membranei bazale.

A.1. Boli imunobuloase intraepidermice

• adeziunea intrakeratinocitară (caderine)• desmozomi

• desmogleinele• desmocolinele• plakoglobina• desmoplakinele

• joncţiuni aderens • plakoglobina• E-caderina

• bule intraepidermice

• keratinocitele se separă unele de altele (acantoliză)

A.1.1. Pemfigus

• bule intraepidermice, eroziuni cutaneo-mucoase

• anticorpi anti-caderine epidermice

• clasificare:• pemfigusuri profunde (clivaj suprabazal)• pemfigusuri superficiale (clivaj subcornos) • forme particulare

Pemfigus vulgar

• 70% din cazurile de pemfigus

• adulţi de vârstă medie

• există predispoziţie genetică

• patogenie• Ag = desmogleina 3• Ac sunt de tip Ig G1 şi 4 • titrul Ac ~ severitatea bolii

Manifestări clinice

• debut insidios, + 50% cu eroziuni bucale

• erupţie buloasă generalizată• bule cu lichid clar pe piele sănătoasă (erupţie

monomorfă) • bule foarte fragile, lambouri decolate• leziuni nepruriginoase • semn Nikolski pozitiv

Diagnostic paraclinic

• citodiagnosticul Tzank = celule acantolitice

• examen histopatologic• clivaj suprabazal • aspect de “pietre funerare”

• IFD = depozite de Ig G pe suprafaţa keratinocitelor (reţea imunofluorescentă intraepidermică)

• IFiD = Ac circulanţi

• ME = desfacerea desmozomilor

• Prognostic• mortalitate 5-15%• depinde de doza de prednison

• Tratament• prednison p.o. / metilprednisolon i.v. • imunosupresor (azatioprină, CF)• antiseptice topic şi igienă riguroasă• alte metode• dapsonă, săruri de aur• plasmafereza• PUVA, fotoforeză extracorporeală

• monitorizarea: titrul de Ac

Pemfigus vegetant

• variantă rară de pemfigusului vulgar

• leziuni vegetante, localizate flexural

• clinic: veziculele şi bulele se rup eroziuni granulomatoase hipertrofice mase papilomatoase leziuni hiperkeratozice, fisurate

• tratament: idem pemfigus vulgar

Pemfigus foliaceu

• 10 – 20% din cazurile de pemfigus

• Ag = desmogleina 1

• Ac = Ig G4

• clinic• la nivelul zonelor “seboreice”• veziculo-bule flaşte, scuamo-cruste

pluristratificate• miros neplăcut

• diagnostic paraclinic• examen histopatologic • fante şi bule superficiale (granulos, subcornos)• celule acantolitice

• IFD şi IFID idem pemfigusul vulgar• ME = pierderea desmozomilor

• tratament• idem pemfigus vulgar• DCT

Pemfigus eritematos

• variantă a pemfigusului foliaceu cu manifestările imunologice de LE

• imunologie• MBz = “banda lupică”: depozite granulare IgG, C3 • intercelular = IgG şi C3 • Ac antinucleari circulanţi

• asociere cu: miastenia gravis, timom

• progresează rar spre LES

• clinic• la nivel facial• plăci eritemato scuamoase cu distribuţie în

fluture• exacerbare la fotoexpunere

• la nivelul trunchiului leziuni de pemfigus foliaceu

• tratament• idem pemfigus vulgar• DCT

Pemfigus paraneoplazic

• pemfigus asociat cu boli limfoproliferative, timoame şi sarcoame

• patogenie• Ag: desmoplakina I, II, BPA (Ag pemfigoidului

bulos), antigen de 190 kDa• Anticorpii: Ig G1

• clinic• leziuni eritemul polimorf (leziuni în ţintă)• eroziuni mucoase extinse

• diagnostic paraclinic• examen histopatologic: necroză keratinocitară

şi vezicule suprabazale• IFD: Ig şi / sau Cp pe MBz sau keratinocit

• tratament • idem pemfigus vulgar (răspuns dificil)• plasmafereză

Pemfigus postmediacamentos

• medicamentele pot induce sau exacerba pemfigusul

• medicamente • grupări sulfhidril (captopril, peniciliamină)• altele : enalapril, peniciline, cefalosporine, RIF

• clinic: pemfigus foliaceu sau eritematos

• oprirea medicamentului duce la remisiune în 40% din cazuri

A.2 Boli imunobuloase subepidermice

• grad mare de suprapunere clinică, imunopatologică şi imunogenetică

• HP, IFD nu sunt totdeuna distinctive

• Ac anti-structuri ale complexului de adeziune al membranei bazale

A.2.1. Pemfigoid bulos

• maladie buloasă pruriginoasă, cronică, a vârstnicilor cu leziuni polimorfe dispuse cutaneo-mucos

• Patogenie• Ag = proteine din structura hemidesmozomilor

• BP230 (BPAG1)• BP180 (BPAG2)

• Ac de tip IgG clasele 1 şi 4

Factori inductori ai pemfigoidului

• medicamente (furosemid, sulfasalazina, penicilinele, penicilamina, captopril, medicamente antipsihotice)

• iritaţia cutanată

• UV, PUVA

• arsuri, răni, traumatisme, grafturi cutanate, roentgenterapia

• asociere cu: boli autoimune, DZ, artrita reumatoidă, colita ulcerativă

• asocierea cu boli maligne: controversată

Manifestări clinice

• debut cu erupţie nespecifică (urticaria sau eczema-like)

• macule / plăci eritematoase erupţie eritemato-buloasă generalizată

• bule în tensiune, hemisferice, hemoragice

• prurit lezional

• leziuni în zonele flexurale, abdomen

• leziuni mucoase (vezicule şi eroziuni)

Forme clinice

• pemfigoid nodular (noduli pruriginoşi)

• pemfigoid oral (gingivită descuamativă)

• pemfigoid vegetant (leziuni hipertrofice în zonele intertriginoase)

• lichen plan pemfigoid (leziuni de lichen plan şi de pemfigoid bulos)

Diagnostic paraclinic

• examen histopatologic• bulă subepidermică • numeroase eozinofile şi neutrofile

• IFD • Ig G şi C3 de-a lungul zonei membranei bazale

(anticorpii se fixează pe hemidesmozomi)• este examenul de certitudine

• ME: bulă la nivelul laminei lucida

Tratament

• boală cronică şi autolimitată

• corticoterapie sistemică şi topică

• azatioprină

• tetraciclină – acid nicotinic

• dapsonă

• plasmafereză

A.2.2 Pemfigoid cicatriceal

• maladie buloasă cronică

• afectează mucoasele şi tegumentele

• determină cicatrice permenente ale zonelor afectate (conjunctiva oculară)

A.2.3 Pemfigoid gestationis

• maladie buloasă pruriginoasă care apare în contextul unei sarcini

• consecinaţa nepotrivirii HLA între mamă şi făt

• asociere cu alte boli autoimune (vitiligo)

• clinic• debutul bolii: săptămânile 21-28• erupţia în papule şi plăci urticariene pruriginoase

vezicule, bule• risc de naştere prematură

• Tratament: DCT, clorfeniramin, prednison

A.2.4 Dermatita herpetiformă

• boala Duhring-Brocq

• erupţie pruriginoasă, polimorfă şi simetrică, grupând leziuni eritematoase, urticariene, papuloase, veziculoase şi buloase

• enteropatie gluten-senzitivă

• HLA DR 3

• se asociază cu boli tiroidiene (30%)

Patogenie

• Ag: necunoscut

• Ac: Ig A1 (depozite granulare în vârful papilelor dermice şi cu rol chemoatractant pentru neutrofile)

• în serul pacientului: anti-tiroidieni, anti-reticulină, anti-gluten, anti-muşchi neted

Manifestări clinice

• domină pruritul

• papule eritematoase urticariene grupuri de vezicule / zone extensie membre, umeri, trunchi

• mucoasa orală frecvent afectată

• testul Jadasson + (leziuni noi induse de KI)

Diagnostic paraclinic

• examen histopatologic • veziculă subepidermică• microabcese cu neutrofile şi eozinofile la

nivelul papilelor dermice

• IFD• depozite granulare de Ig A în papilele dermice

• ME: vezicule localizate în lamina lucida

Tratament

• Dieta fără gluten

• Dapsonă

• Dermatocorticoizi

A.2.5 Boala cu Ig A lineare

• maladie buloasă cronică dobândită

• caracterizată prin prezenţa de Ig A

• forme clinice: a copilului şi a adultului

• factori precipitanţi: infecţii şi antibiotice

• asociată cu b. limfoprolifarative (adulţi)

• Ag = molecule din complexul de adeziune Ac = Ig A1

• tratament cu dapsonă

A.2.6 Epidermoliza buloasă dobândită

• maladie rară

• bule subepidermice induse traumatic

• clinic identic cu pemfigoidul bulos

• Ag = colagenul de tip VII

• Ac = Ig G 1 şi 4

B. Maladii buloase congenitale şi moştenite

B.1 Epidermoliza buloasă• grup numeros de afecţiuni • transmitere AD sau AR, unele severe (letale)• clivaj suprabazal sau subbazal (distrofice, letale)

• se manifestă de la naştere

• leziunile de clivaj sunt induse de traumatisme

• necesită sfat genetic

• tratament • evită traumatisme• antiseptice, antibiotice• fenitoina (inhibă colagenaza)• chirurgical (dezlipire degete)

B.2 Boala Hailey-Hailey • pemfigus cronic benign familial

• transmitere AD

• apare prin lipsa desmoplakinei I şi II

• clinic• plăci eritemato-buloase • localizare: inghinal, axilar şi nucal

• leziuni active estival

• histopatologic: clivaj suprabazal

• tratament• Dapsonă • local: antiseptice, antimicotice, antibiotice• NU răspunde la retinoizi

C. Afecţiuni buloase de etiologie necunoscută

• Dermatoza acantolitică tranzitorie (Grover)• mai frecventă decât boala Hailey-Hailey• regresează spontan• clinic• plăci eritemato-buloase, pruriginoase • localizare pe trunchi

• leziuni active iarna• histopatologic: clivaj suprabazal• tratament: Prednison, retinoizi

PORFIRIILE

I. Generalităţi

• grup de afecţiuni moştenite sau dobândite • defecte enzimatice în procesul biosintezei

hemului• se acumulează precursori ai hemului

(porfirinogeni) care sunt fotosensibilizanţi• clasificare

• porfirii eritrocitare • porfirii hepatice

• porfiria acută intermitentă (PAI)• porfiria variegata (PV) • porfiria cutanea tarda (PCT)

Porfiria cutanată tardivă (PCT)

• grup heterogen de afecţiuni• dobândită (sporadică, tip I) • transmisă AD (familială, tip II, tip III)

• activitate scăzută a uroporfirinogendecarboxilazei hepatice

• manifestări cutanate (fotosensibilitate)

glicină + succinil

CoA

acid -

aminolevulinic

porfobilinogen

hidroximetilbilan

uroporfirinogen III

coproporfirinogen

III

protoporfirinogen

IX

protoporfirina IXHEM

HB MB citocromi

UROdecarboxilază

ISOCOPROPOGEN

UROGEN I, COPROGEN I

Biosinteza hemului

Factori precipitanţi

• alcoolul• fierul• estrogenii• hidrocarburi aromatice polihalogenate• porfiria turcica

• infecţia VHC, HIV

Tabloul clinic cutanat

• sezon însorit

• “facies porfiropat”

• leziunile caracteristice• vezicule, bule• cicatrici• tulburări de pigmentare• hipertricoza• plăci pseudosclerodermiforme

• fără manifestări neurologice

Histopatologie

• examen direct• bulă sub-bazală• fenomen de festonare• infiltrat inflamator dermic minim

• coloraţie PAS• depuneri de hialin în vasele dermice

• imunofluorescenţă directă (IFD)• depuneri de IgG şi C3• dispoziţie

IFD

• profil porfirinicplasma urina fecaleURO I URO I > URO III ISOCOPRO

• plasmatic• hipersideremie, feritină • eritrocitoză• crioglobulinemie• hiperglicemie (1/4 pacienţi) • GOT , GPT , GGT

• examen urină - lampa Wood: fluorescenţă roşieroşie

Diagnostic diferenţial

Pseudoporfiria

• clinic identic PCT

• lipseşte tabloul porfirinic

• indusă medicamentos• furosemid• acid nalidixic• tetraciclină

• hemodializaţi

Porfiria variegata

“porfiria duală”, COPRO>URO~normal

Diabet zaharat

Epidermoliză buloasă dobândită

Fitofotodermatoză

Fototoxicitate

Pelagra

Pemfigus vulgar

• factori precipitanţi (identificare, evitare)• alcool• estrogeni • soare

• coloranţi

• hepatoprotecţie

Măsuri generale terapeutice

IppenFlebotomia

• 500 mL la 2 săptămâni (2 – 4 L)

• până la • remisiune clinică• HB < 12 g/dL sau sideremie < 50mg/dL

• înlătură porfirinele în exces

• remisiune clinică 30 luni

• contraindicaţii: anemii, HIV+, boli cardio-pm

Antimalarice

• legare de porfirine la nivel hepatic şi eliminare

• clorochin 125 mg X 2 / săptămână

• hidroxiclorochin 250 mg X 3 / zi, 3 zile

• remisiune 4 ani

• reacţii adverse: retinopatie, exacerbare simptome

Alte tratamente

• chelatori de fier• desferoxamina ~ 0,5g/zi, im• D-penicilamină• EDTA

• plasmafereza

• eritropoietina (la pacienţi cu IRenală şi

dializă)

Evoluţie. Prognostic

• risc crescut de a dezvolta:• carcinom hepatocelular• limfom