1

IGIEN I EPIDEMIOLOGIE 2011-2012

CURSUL III E

HEPATITELE VIRALE

cunoscute din antichitate

morbiditate, complicaii, decese, pierderi economice problem major de sntate populaional

HV contribuie important: 17,5 mil. decese/an/mondial (BT-P); > 2 mil. decese

HVB (SIDA: 1981 2003 25,8 mil. decese; 2003 = 3 mil.) multiple entiti, etiologie multipl: VHA, B, C, D, E, F, G, TT

HVA: infecioas, epidemic a mascat existena celorlalte HV enteral: A, E HV cu transmitere predominant

parenteral: B, C, D, F, G, TT morbiditatea medie anual (0/0000) = 80-150 cazuri raportate (Romnia)

HVA

- rspndire universal

- endemo-epidemic rile slab dezvoltate

- sporadic rile industrializate - predomin: 0-14 ani, benign, > 1,5 mil. cazuri raportate/mondial - aduli: posibil sever, rile industrializate, necesit vaccinare - maladie a voiajorilor - nou: venerian, drogare, transfuzii, nosocomial

- HVA coinfecie-suprainfecie/ purttori sau bolnavi HVB, HVC, HVG evoluie grav

HVE

- rspndire universal - endemo-epidemic, Asia S-E - predominant sporadic n restul lumii - predomin: vrsta > 15-16 ani - mai sever dect HVA, ndeosebi: femeile gravide, imuno-supresai, copii mici etc.

2

HVB

- rspndire universal - toate grupurile de vrst, mai frecvent la aduli

- risc cronicizare CHP crete: asocieri: VHB + VHC; VHB + VHA; VHB + VHC + VHA

- 5-15% din HPT

- cea mai venerian - infecii ocupaionale, nosocomiale

- 7-10% din populaia Romniei: purttori sntoi cronici (1 din 4 cronicizare) - riscul purttorilor: clinic, epidemiologic - mondial/anual: > 2 mil. decese

- > 300 mil. purttori cronici/mondial

- VHB: 6 genotipuri: A F

HVC

- rspndire universal - toate grupurile de vrst

- > 90% din HPT cronicizare: > 80% ciroz: 10-20% CHP: 1-5% - mai puin venerian - prevalena purttorilor cronici = 4-5% (!?) - carcinogen - risc major = asociere VHC + purttori cronici VHB (HVB cronic) - risc 20 ori crescut pt. pers. cu Ac VHC negativi - risc nosocomial i ocupaional - atipismul clinic: peste 80%

- infecie cu VHC: > 3% pop. lumii = aprox. 230 mil. var forme HVC - purttori cronici: > 170 mil./ mondial - 10-14 genotipuri: 1b cel mai agresiv - SUA: 3,9 mil. pers. inf. cu VHC

HVD

- rspndire universal - importante deosebiri zonale

- etiopatogenie particular: este obligatorie asocierea VHB-VHD (co-infecie, suprainfecie) - posesori de markeri VHD: prevalen variat, frecvent asocieri pentru alte VH - procesul epidemiologic = VHB

- prevenia HVB rezolv i HVD

- VHD + VHB 2% HVB ac. > 10% la purttori cronici . VHB; > 25% HVB cronici

3

- purttori cronici VHB VHD 70-80% HVB cronici ciroza - CHP (fa de 15% numai VHB)

- mortalitate: VHB = 0,5-1%; VHB+VHD 20-30%

HVF

- rspndire insuficient evaluat - VHF n studiu

- datele epidemiologice i clinice grupul B, C, D, G - mai puin cronicizant dect VHC i mai mult dect VHB - potenial mai redus pentru HPT dect VHC, G, B

HVG

- semnalri aprox. 2 decenii HPT fr markeri pentru VHB sau alte VH - rspndire universal, foarte diferit zonal

- proces epidemiologic i prevenia similar cu VHB, C, D, F - tendin la cronicizare: intermediar HVC i B - purttorii cronici prevalen variat (3-5% n Romnia; Argentina - 1999: 5,5% la donatorii de snge) - risc pentru CHP

- 3 genotipuri (1, 2, 3) i 2 subgrupuri: 2 a, 2 b - implicat n hepatitele autoimune - mai ales 2 a

HVTT

Japonia - 1998 - HPT nonA - nonG familia Circoviridae, virus ADN RID - sngele pacientului TT (dintr-un lot de 5) corelaii ntre nivelul seric al ADN - VTT i transam.

clonarea VTT genotipul 1 i 2 , fiecare cu subgenotipul a i b

cercetri epidemiologice 1998-2002 VTT rspndire universal: S.U.A.

3 - 7,5% donatorii de snge 3 ori mai mult dect VHG diverse cercetri: 68% hemofilici; 46% hemodializai; 40% drogai i.v.

ADN - VTT snge, bil, m. fecale pers. cu nivel ridicat al viremiei predom. parenteral

VTT - rol n hepatite fulminante, cronice, ciroz

paradoxal: VTT f. rspndit, inclusiv la donatori HPT - nonA - nonG = inciden moderat

nu exist teste pentru seroepidemiologie cunoaterea prevalenei posesorilor

de AcVTT n populaie receptivi/nereceptivi (invers HVC)

4

HVSEN

20 iulie 1999 dr. Daniele Primi et al.: The DiaSorin Biomolecular Research Center, Brescia, Italia public descoperirea v. SEN intens asociat cu hepatitele acute sau cronice, cu etiologie neprecizat

HV (acute sau cronice) > 5,2 mil. cazuri n SUA, de tipul: A, B, C, D, E, F, G, TT (80-90%) dar 10-20% cu etiologie necunoscut.

> 80% din pacienii cu hepatita cu v. SEN au primit numeroase uniti transfuzionale de snge; mondial/ anual: se transfuzeaz peste 50 mil. uniti

V. SEN prezent la aprox. 30% din pacienii cu HIV, la 68% cu HV cronice; 83% n HPT i n snge stocat cu 5-10 ani n urm

Numai 2 laboratoare pot testa v. SEN: - Lab. DiaSorin, Brescia, Italia

- Lab. Institutului Naional pentru Sntate, Bethesda, Maryland, SUA Caracteristici: - denumirea = iniialele pacientului HIV+ de la care s-a izolat;

- ADN, fr anvelop, mrime mijlocie, 3900 nucleotide, 8 genotipuri: A H, apropiat de VTT, fam. Circoviridae, poate replica n hepatocite;

- rspndire universal, transmis prin transfuzii, drogare inj., relaii sexuale, nosocomial, posibil i enteral;

- genotipurile H i D mai frecvent asociate cu cazurile de HV nonA-nonTT Prevalena de peste 1% a v. SEN n populaia general face dificil de afirmat dac

acest virus este factor primar sau de agravare secundar a unei hepatopatii existente; sunt necesare teste de uz comun i pentru sigurana transf. de snge.

CARACTERISTICI CU IMPORTAN EPIDEMIOLOGIC A VH

Infecii specifice omului ARN: A, C, D, E, F, G ADN: B, TT Tipuri multiple: t. Nicolau, N. Cajal = 1945-1946 Izolare, identificare: B 1961; A 1973; D 1977; C 1989; E 1990; G

1995; F studiu; TT 1998 Procese epidemiologice: comune unele particulariti Transmitere: predominant - enteral: A, E - parenteral: B, C, D, F, G, TT Rspndire: universal; diferene geografice Polimorfism: clinic i epidemiologic Rezisten deosebit: factori ambientali + decontaminani uzuali

5

Inactivai prin: oxidani, fierbere, autoclavare, aer cald Structur antigenic complex: obstacole n prepararea vaccinurilor Doza infectant: foarte mic Evideniere: markeri serologici = accesibili markeri antigenici (ARN, ADN) tehnici laborioase, costisitoare Induc anomalii imunologice: B, C Induc cronicizarea hepatic: C, B, G, F, TT Prezint genotipuri, mutani: C, B, G, D, A

Suprainfecia confecia ntre tipuri: cronicizare carcinogenez

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC HVA-HVE

1. Surse de virus

a. omul bolnav

- forme clinice: tipice sau atipice

- predomin: HVA (< 15 ani), HVE (> 15 ani) - severitate: HVA aduli, imunodepresai, bolnavi cronici HVE gravide, imunodepresai, bolnavi cronici

b. omul purttor de VH 1. preinfecios - foarte contagios prin materii fecale - durata: HVA = 8-10 zile; HVE = 10-15 zile

2. sntos - printre contacii cu omul bolnav sau purttori de virus 3. fost bolnav - convalescent, doze mici de VH

- cronic: nu

c. primatele neumane ndeosebi VHA = parcuri de agrement

= cercetare tiinific = comer ilicit = transport

d. fructele de mare - ndeosebi VHA = midii

= stridii etc.

sursele disemineaz VH prin: - snge + m. fecale n perioada de viremie - numai m. fecale n celelalte perioade

6

Modurile i cile de transmitere a VHA i HVE

- direct:

frecvent: mod de via neigienic, contact interpers. = 29%, n familii (11%), colectiviti (asist. med.-soc. = 8%), cataclisme

VHA: sexual, drogare, HPT (homosex. HVA = 5%) - indirect:

frecvent: v. rezistente m. fecale ap (VHE - Asia S-E),

alimentele, solul, aerul, minile, obiectele, mutele contaminate

injectare i.v. VHA = 15% cltorii internaionale = 4% transmitere asociativ necunoscute = 28%

Surse de agent patogen (virusuri) n HVB, C, D, F, G, TT,SEN

1. omul bolnav cu forme acute:

- tipice

- atipice (frecvent, periculos) omul bolnav cu HPT omul bolnav: HV cronic, ciroz, CHP

2. omul purttor de VH a. preinfecios: 30-40 zile b. sntos - prevalen variat - populaional - geografic

- tipul VH

- risc - clinic

- epidemiologic

- prevalena (Romnia) - VHB: 7-10% pop. general - VHC: 3-5% - celelalte: 1-3% - asocieri variate/ aceeai pers. c. fost bolnav:

- prevalen variat

- convalesceni (zile 5-6 luni)

- cronici evoluie diferit

7

Mamele (gravidele): purttoare sau bolnave Maimue, n condiii de captivitate: lab., agrement, comer

Toate sursele: 1 VH mai multe Produse patologice: snge i derivate, lichidul oral, secreii cervixo-vaginale,

sperm, secreii seroase, lacrimi, sudoraie.

Modurile i cile de transmitere a VHB, C, D, F, G, TT

- direct:

- transplacentar

- relaii sexuale (predominant B; VHC = 13%); heterosex. = 41%, homosex. = 9% - alptarea matern - lichidul oral 6% VHB

- alimente masticate de mam - leziuni preexistente (ocupaional) - transfuzii de snge i derivate (VHC): 3% - ciclul menstrual

- indirect:

- aerul, minile, obiectele (instrumentar med.-chir. i de lab.) - prestaii cu risc major:

medicale

populaionale: injectri i drogare i.v. (15% - VHB 50% - VHC), tatuaje, circumcizii, perforaia urechilor, nasului, buzelor, manichiura, pedichiura, brbieritul, splarea dinilor cu periu comun etc.

- necunoscut (VHB) = 31% (VHC) = 35%

- cltoriile internaionale

anual: - > 14 mil. europeni Africa, Asia, America Latin - Anglia: 60% A; 12% B.

Receptivitatea fa de infecia cu VH

general, pentru persoanele fr Ac specifici, cu niveluri protective evaluare de tip, subtip, genotip sero-epidemiologie

transferul de Ac materni: valoare protectiv, mai ales la HVA mamele trec prin boala tipic, atipic, reimunizri oculte

populaional: prevenie natural n anumite zone geografice: A, E

8

crescut: n rile dezvoltate protecia anti B, C, G dependent de: tulpini, subtipuri, genotipuri dificultate de evaluare: aceeai persoan posed markeri pentru > 2 VH

Formele de manifestare ale PE n HV cele 4 forme, cu diferene n raport cu tipul de V, subtipul, genotipul, structura

populaional, condiii socio-economice manifestri mixte, intricate

Manifestarea sporadic - toate HV - HVA i E:

interepidemice, colectiv. asist. med.-soc., popul. defavoriz. socio-econ.;

permanent: oricare categorii populaionale

HVB, C, D, F, G, TT: frecvent sporadice Manifestarea endemic

- caracteristic pentru HVA n unele zone geografice

- HVE mai ales Asia S-E - HVB, C, D, F, G: colectiv. asist. med.-soc., ocupaional, nosocomial

Manifestarea epidemic - caracteristic pentru HVA i E - HVB, C, G: izbucniri epid. n colectiv. de asist. med.-soc., grupuri cu risc sexual, ocupaional, nosocomial

- epidemii extensive: apa HVE; alimente + apa HVA - epidemii prin asocierea cilor de transmitere: A, E - epidemii frecvente: < 15 ani: HVA; > 15 ani: HVE

- izbucniri epidemice (microepidemii) HVB, C, G, TT, mai ales aduli Manifestarea pandemic

- caracteristic HV - deosebiri fa de pandemiile de holer, pest, variol, grip etc.

- HV pandemii trenante, fr limitare temporal sau spaial

PREVENIA N HVA I E general: - suprav. epid.: < 15 ani: HVA;

- suprav. > 15 ani + gravide, tarai, imunosupresai: HVE - igienizare

- decontaminare

- dezinsecie - salubrizare

9

- evitarea infeciilor nosocomiale - protecia turitilor din rile ind. - atenie: apa i alimentele (fructe de mare) - pentru HVA: transfuzii, sexual, drogare

- special: - Ig standard

- antivirale

- interferon

- specific: - vaccinri: voiajori, grupuri cu risc, zone endemice

CCDR-2001: AVAXIM AVENTIS-PASTEUR, CANADA - vaccinri virus omort (anti-A): 2/05/i.m./30 zile - revaccinri: 1/05/6-12 luni - vaccinri anti-E: n preparare

COMBATEREA N HVA I E - ancheta epidemiologic - depistare la bolnavi (tipici, atipici) i suspeci - raportare: nominal, urgen - izolare: spital

- contacii: supraveghere epid., cl., lab.: 30-40 zile; Ig; vaccin; exclui donare snge: 6 luni - convalesceni: dispensarizare 6 luni, control epid., cl., lab.; exclui donare snge: toat viaa - decontaminare

- igienizare, salubrizare

- supraveghere = max. per. incub.: min. 30-40 zile

- dezinsecie, deratizare - educaie

PREVENIA N HVB, C, D, F, G, TT, SEN

general: 1. populaie 2. personal medico-sanitar

3. aciunea de recoltare, prelucrare, conservare, transfuzare snge i derivate

1. populaia general

educaie pentru a evita riscurile: - injectri - perforaii podoabe - manichiur, pedichiur, brbierit - tatuaje

- circumcizii

- ventuze cu scarificare

10

- ciclul menstrual

- relaii sexuale - lichidul oral

- consumul de alimente n serie - alptare - contactul intrafamilial cu surse

- graviditatea (purt., transpl.)

2. personal medico-sanitar

- prestaii cu risc - autoprotecia - protecia pacienilor

- orice pacient, orice produs organic risc potenial - protecia mecanic - manipularea instrumentarului i produse patologice - transplanturile

- sterilizarea (instrumentar,aparate) i manipularea corect 3. aciunea de recoltare, prelucrare, conservare, transfuzii snge-derivate

triajul donatorilor la dispensarul medical triajul donatorilor: epidemiologic, clinic, de laborator excluderea de la donare:

6 luni: contacii, receptorii de snge i derivate pe via: fotii bolnavi, purttorii, donatorii implicai n HPT

- special Ig HVB, antivirale, interferon - specific

anti HVB n PEI derivat plasmatic utilizare limitat recombinani genetici: 1988 - Engerix B (sau alte comp.)

0,5 ml copii; 1 ml aduli schema comun: 3 doze/ 30 zile/ 6 luni

extensiv pentru nou-nscui: 3 doze natere, 3 luni, 6 luni; R = 6-10 ani + IgS

vaccinare anti-VHB HVD

HVC, G: n experimentare vacc. candidate

TWINRIX anti-VHA + VHB, copii aduli indic.: cltorii zone endemice

COMBATEREA N HVB, C, D, F, G, TT, SEN aceleai etape: A, E

markeri la purttori excludere donare snge, esuturi, organe msurile prevenionale particulare se vor regsi n combatere supraveghere epidemiologic > 3 luni

11

HHIIVV // SSIIDDAA

HIV Human Immundeficiency Virus

SIDA Sindrome dImmuno-Dficience Acquise

Origine incert - mutani naturali pe gazda uman - transfer maimue om - neglijene n manipulrile genetice

Focar epidemiologic primar R.D. Congo (Zair) Evoluie/ rspndire agresiv pandemizant

Sfidarea cuceririlor tiinifice medicale i nemedicale insuccese prevenionale i terapeutice

Maladie cu origine n comportamentele umane care reflect modificrile n interrelaiile din cadrul ecosistemului uman global induse de revoluia tehnico-tiinific cu tendina la globalizare

Oficializarea existenei maladiei SIDA: OMS 5 iunie 1981 Cercetri i evaluri epidemiologice retrospective: HIV/SIDA s-a manifestat

sporadic i prin microfocare epidemice, nainte de 1980 San Francisco i New York, n 1980, focare epidemice de cancer Kaposi la

homosexuali.

DEFINIIE

BT caracterizat prin: - deficit umoral i celular ireversibil - agentul etiologic retrovirus - evoluie cu durat variabil - evoluie n stadiul HIV+ i SIDA - asocierea unor sindroame morbide complexe

- finalizare prin deces

Modele epidemiologice (modificabile n timp) MI: - America de N, Europa de V, Australia

- predomin: homosexualitatea, drogare i.v. MII: - Africa Subsaharian, America Latin, Regiunea Caraibelor - predomin: heterosexualitatea MIII: - Europa C i de E, Orientul Mijlociu, Africa de N, Regiunea Pacificului - predomin: heterosexualitatea - extinderea treptat a drogrii i.v. i a heterosexualitii.

12

Situaia epidemiologic global a SIDA 2005 - 1981 = 471 cazuri SIDA SUA - 2000 = prevalena: 2.312.860 - 2002 = prevalena: 2.822.111 - 1995 = HIV/zi/mondial: 8000

- 2002 = HIV/zi/mondial: 18.000

- 2003 = HIV/zi/mondial: 19.000

- 2003 = prevalena: 3.422.000 - 2004 = prevalena: 4.820.000 - 2005 = prevalena: 5.370.000

ROMNIA

Prima ascensiune epidemic

pediatric: > 90% cazuri copii: > 80% cu vrsta < 4 ani 54-87% din SIDA pediatric european 47% - SIDA pediatric nosocomial < 50% SIDA pediatric Bucureti, Constana, Giurgiu < 6% surs mama HIV+ fa de Europa: > 80% dup 1996 ritm crescut de mame HIV+ surse pentru SIDA pediatric

A doua ascensiune epidemic

dup 1995 - brasaj populaional variat i intens - prostituie, homosexualitate, drogare i.v.

1998 31,1% aduli

2000 49,1%

2001 51,2%

2002 56,4 2003 59,6% 2004 68,3% 2005 79,05%

Romnia: primul caz de SIDA

- 1 oct. 1985 Clinica Hematologie Fundeni solicit Laboratorului de imunologie celular I. Cantacuzino investigarea brbatului C.V. 42 chelner vagoane CFR rute internaionale; prezenta: caexie, limfadenopatii, sarcom Kaposi; trecuse prin trei spitale (Colea, Colentina, V. Babe) - Spec. I. Cantacuzino msuri severe de protecie pentru recoltare, manipulare, investigare eantion snge

13

- diag. cert: SIDA eantion snge reconfirmat la Viena - publicare: Rev. Roum. Biochim., 1986, 23, 3

- celulele infectate cu HIV ale primului pacient cu SIDA conservate n Lab. de imunologie celular I. Cantacuzino n azot lichid, t - 196C

HIV /SIDA IAI

1990 2003 - total cazuri HIV + / SIDA (cumulativ) = 364 Din care : - copii < 5 ani = 108

- copii 5-10 ani = 120

- copii > 10 ani = 89

- aduli (>18 ani) = 47 (din care brbai = 24) Mame surs de HIV pentru descendeni = 12 (ncepnd cu anul 1994) 1990-2003 decedai prin SIDA = 156

copii (15 ani) = 28

2003 (decembrie) = n eviden (cumulativ): a) HIV + = 85, din care aduli (> 15 ani) = 35 b) SIDA = 123, din care aduli (>15 ani) = 44 Depistai n 2003:

HIV + = 13 (din care 5 - < 15 ani) SIDA = 11 (din care 6 - < 15 ani)

IAI 2005 HIV + : < 15 ANI = 5

> 15 ANI = 85

SIDA : < 15 ANI = 0

> 15 ANI = 126

TOTAL = 216

14

Evoluia estimativ a cazurilor de HIV/SIDA n regiunile OMS: Europa, Americi

i Mediterana estic, n perioada 1984-2005 (dup: OMS, 2005)

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

ani

Nu

mr

caz

uri

Europa

America

Mediterana estic

Evoluia anual a cazurilor de SIDA raportate, n Romnia, n perioada 1985-2005

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005

anul

Nu

mr

caz

uri

Aduli

Copii

15

HIV/SIDA: NATURA IMPACTULUI POPULAIONAL

1. Demografic afecteaz grupurile de vrst activ valorile morbiditii infantile i juvenile, n cretere sperana de via redus ct toate BT zone geografice cu perturbri grave ale piramidei grupurilor de vrst (ex.

rile sub-sahariene) 2. Economic

toate operaiunile de prevenie i terapie sunt costisitoare (ex.: mondial, anual, prevenia i cercetarea necesit aprox. 20 mld. $)

SUA: anual/pacient = 2700 $ 3 ARV; 16000 $ > 4 ARV

Romnia: anual/bolnav = > 20000 $; Progr. Na./2001 = 21 mil. $;

25/2002; 930 mld/ 5986 bolnavi 2003

3 ARV/pacient/lun = 450,8 $ 2004 = 20 mil. $

3. Psiho-social

stigmatizarea i discriminarea: colar, ocupaional, medical condiionarea asigurrilor pentru sntate, a mprumuturilor bancare,

adopia anxietatea ocupaional (medical) fa de riscurile infeciei cu HIV

OMS: risc cutaneo-mucos: 0,3%-0,09% 1998: 52 cazuri 50 cutaneo-mucoase

CARACTERISTICI CU IMPORTAN EPIDEMIOLOGIC ALE HIV

1. 1983: Luc Montagnier I.P. Paris = HIV fam. Retroviridae, subfam. Lentivirinae

2. 1984: Robert Gallo I.N. Cancer, SUA (coautor)

3. 1985: HIV2 Africa de V (GB, Gab.) I.P. Paris + Lisabona

4. 1986: CINV HIV 5. Rezistena ambiental:

- ore-zile aer, suprafee (ncperi contaminate) - rezistena la congelare i 370C - distrus: 560C (30), fierbere, autoclav, Poupinel, decontami- nani chimici uzuali

6. Variabilitate genetic: intens:

16

dificulti: diagnostic, tratament, vacc. 3 grupuri (M, N, O) 10 subtipuri

7. Tipuri: HIV1 pandemic

HIV2 endemic Africa de V sporadic America de N, Europa de V 8. Subtipurile HIV1 variaie:

- distribuie geografic: B, F, G Europa, SUA; C Africa; A, E, C, D

Asia; F Romnia; G Rusia i R. Moldova - rezistena - capacitate infectant - patogenitate

9. Romnia: trat. incomplete tulpini rezistente la ARV 10. Cuplare selectiv (celule int) cu receptori: CD4, CD26, CCR5, MFCCR5): limfocite, macrofage, monocite, cel. microgliale, cel. Dendritice, cel. Lagerhans

11. Tendina la intrarea n laten: - spontan

- sub presiunea: 1. fondului imunitar;

2. tratamentului cu ARV

12. Mutaiile genetice la gena CCR2 i CCR5: infecie cu un HIV i deces, cu alt HIV

(cvasispecii) 20-60% tulpini rezistente la ARV

13. Genotiparea HIV1 dirijarea terapiei (depistarea apariiei rezistenei la ARV doze, asocieri etc.)

Genotiparea de rutin: SUA, Canada, Europa Occid. < 500 $/pers.

identificarea rapid a tulpinilor rezistente la ARV: 300-500 $/ bolnav

SURSE DE HIV

1. Omul purttor sntos (infecie latent) HIV+

cunoscui: nr. redus durat prelungit: luni 2 ani > 8 ani necunoscui (estimai): proporii variate n raport cu zona geografic i

configuraia grupurilor cu risc durata de diseminare: variabil depistare: posibil dup 1-6 luni de zile (medie: 6-12 spt.)

2. Omul bolnav: - limfadenopatie gen. acut, persistent, ireversibil - sindroame morbide complexe (infecii, infestaii, cancer) - sindromul final (SIDA acut)

3. Femeia gravid: - intrauterin: - 13-32% rile ind.

17

- 25-48% rile n curs de dezv. - intrapartum

- postnatal: laptele .a. Sursele prezint densitate ridicat printre grupurile cu risc crescut: - homosexuali - hemofilici

- toxicomani - hemodializai - heterosexuali - ali politransfuzai - orosexuali - donatoare de lapte

- prostituate - donatori: snge, esuturi, sperm, organe

Sursele disemineaz HIV prin: - snge i derivate - sperm - secreii cervico-vaginale - laptele matern

- esuturi, organe - lichidul oral (srutul) - oricare produs organic

MODURI I CI DE TRANSMITERE A HIV

I. Modul direct:

- mama HIV+ la descendent

- transfuzia de snge i derivate (risc rezidual = 1-2/1 mil. transf.) Ag p24 exclude = 280 mil. FF/ an

- parteneri sexuali

- contaminarea leziunilor preexistente

- srutul pasional - igiena deficitar a ciclului menstrual

- laptele mama HIV+ - transplante: piele, cornee, sperm, rinichi, os, ficat, cord - primul ajutor n cazul: partenerilor sportivi i pers. med-san. , poliitilor rutieri, copiilor: sport, joac - transmission of HIV1 by human bite: 1987, 1993, 2003

II. Modul indirect:

- aer, ap, sol: nu - alimentele: numai laptele de la mama HIV+

- obiectele: recent contaminate

18

instrumentarul pentru tratamente invazive;

injectri: 15% Europa de E, 50% Africa - minile: recent contaminate - insectele hematofage, lipitorile: discuii...

TRANSMITEREA HIV PRIN LICHIDUL ORAL

Iniial transmiterea snge, vertical, sexual Ulterior: secreii genitale, lapte matern, lichid oral La 2-27 zile de la ingestie, SIV prezent n esutul limfoid al amigdalelor i n

ganglionii submandibulari i retrofaringieni Contaminarea secreiilor orale cu lichidul spermatic crete riscul transmiterii HIV Concentraia HIV1 din lichidul oral este mai mare dect cea plasmatic, n

10-15% din cazuri (aduli, sex oral) Lichidul oral reduce riscul transmiterii HIV1 prin prezena:

Ac HIV1 Mucinelor Trombospondina (enzim) Inhibitori ai proteazelor secretate de leucocite Hipotonicitatea

Lichidul oral poate crete riscul transmiterii HIV1 prin izotonicitatea laptelui matern i a spermei

RECEPTIVITATEA

A. Preexpunere: - receptivitatea absolut general - receptivitatea depinde de:

expuneri repetate la HIV prezena bolilor cu transmitere sexual caracteristicile tulpinilor i ale genotipurilor amprentele genetice personale calitatea receptorilor de HIV de pe celulele int rapiditatea apariiei mutanilor tipul mutanilor natura porii de intrare: prezena elementelor limfatice drogare, alcoolism, tabagism sarcin malnutriie

19

B. Postexpunere

- receptivitatea = viteza trecerii HIV+ SIDA - receptivitatea crete prin:

reinfecie cu HIV apariia mutanilor alte infecii i infestaii TBC (13-15% din decese

SIDA/mondial

C. Falsa nereceptivitate

1. HIV1 latent n L. nedifereniate, nedecelabil prin testele comune de lab. rezervoare celulare (celule int) i anatomice (creier, pulmon, ficat, rinichi, splin) 2. HIV1 dup tratament cu antiretrov. i reduce multiplicarea la < 50 copii pe ml snge; nedecelabil 3. HIV1 la copii, poate intra spontan n stare latent, cu multiplicare redus; nedecelabil

4. formarea de complexe imune: eritrocite + ARN HIV1 nedecelabile, inclusiv prin activare genomic (PCR-RT)

D. Evaluarea fondului imunitar seroepidemiologie - mijloace comune: decelare Ac HIV

decelabili: > 50 zile de la penetrare n celule int neutralizani, nu neutralizeaz HIV:

1. la aceeai pers.: HIV+AcHIV 2. reinfecia posibil n prezena Ac HIV 3. contagiozitatea pstrat 4. nu influeneaz starea de HIV+ (purt. sn.)

Ac HIV markeri pentru diagnostic i supraveghere (epidem., terapeutic)

pentru copii n vrst de: * < 15 luni Ac HIV posibil cu origine matern * > 15 luni Ac HIV postinfecie = HIV+ - recomandat: - voluntar, anonimat - obligatorie: donatori de snge i alte produse organice; reziden n unele ri; adopie; asigurri pe via; mprumuturi bancare

E. Testarea fondului imunitar:

*tehnici comune: ELISA, micro-ELISA, aglutinare latex,

radioimunprecipitare (RIPA), Western Blot (Belgia, verificare) etc.

*tehnici rapide: - HIV/CHEK (plac) - CONFORT (deget)

20

- HEMA STRIP (deget)

- ORA SURE (lichidul oral)

* atenie: apariia tardiv a Ac HIV (< 6 luni)

F. Mecanismul instalrii imundepresiei 1. HIV produce zilnic > 1 miliard de virioni

2. sunt distruse zilnic > 200 mil. celule imuncompetente

3. sistemul imun prepar zilnic < 20 mil. cel. noi/zi 4. treptat (durat variabil): acumulare deficit de celule imuncompetente

imundepresie suprainfecii - suprainfestri SIDA

G. Nereceptivitate natural - pers. n relaii repetate cu surse de HIV recunoscute, nu se infecteaz (5% prostituate, Nairobi, Kenya)

- imunitate natural dependent de: a) prezena, n proporii variabile, de celule imuncompetente cu proteine alfa care inhib multiplicarea HIV (defensine) b) prezena n LTCD8 a unor molecule chimice (CAF) care blocheaz multiplicarea HIV (SUA: 2% din pers. HIV+ posed CAF)

c) defensinele + CAF evit: HIV+ SIDA sau perioada este f. lung (> 20 ani)

d) proiect: prevenie + terapie cu defensine i molecule CAF - preparate prin sintez chimic sau inginerie genetic

H. Receptivitate nereceptivitate certitudine: identificare AgHIV p24 utilizare pentru: diagnostic precoce + coordonarea terapiei

TESTAREA HIV/SIDA

1. Testare solicitat pentru dosar: - angajri n serviciu - cstorie - nrolare n armat - plecri n strintate ca rezident temporar sau definitiv 2. Testarea:

- confidenial dar nominal, cu pstrarea secretului identitii solicitantului - anonim, proba de snge poate primi un cod numeric sau o parol; rezultatele se comunic dar nu se includ n dosarul personal 3. Rezultatul negativ poate indica:

21

a. starea de HIV negativ

b. infecie recent (< 6 luni), cu absena AcHIV; testarea se va repeta dup o

perioad 6 luni fa de momentul cu risc.

HIV/SIDA - ORIENTRI PREVENIONALE

I. PREVENIA GENERAL a. Populaia general Educaie pentru cunoaterea:

1. existenei surselor de HIV n grupurile cu risc: homosexuali, prostituate, drogai pe cale i.v., gravide HIV + .a.

2. modurilor i cilor de transmitere a HIV: sexual, injectri ilicite (sngele, secreiile vaginale, laptele matern, lichidul oral, orice produs organic).

3. leziunilor accidentale (sport, joac, munc etc.) vor fi protejate fa de contactul cu produse organice.

4. sexului protejat atenie la adolesceni i tineri aduli i la profesii cu risc: oferi, nsoitori de tren internaional, militari, muncitori sezonieri, n ar sau strintate etc.

b. Personalul medico-sanitar

Instruire i reinstruire privind:

1. cunoaterea procesului epidemiologic al HIV/SIDA (surse, moduri i ci de transmitere).

2. prestaiile cu risc major care pot expune la contactul cu produsele organice ale pacienilor.

3. protecia leziunilor (inclusiv soluiile de continuitate) preexistente sau produse n timpul muncii fa de contactul cu produsele organice.

4. msurile de protecie n cazul pacienilor cu MTS, deosebit de receptivi la HIV. 5. supravegherea gravidelor, ndeosebi din grupurile cu risc de infecie cu HIV. 6. atenie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risc crescut (AcHIV

absent ?!).

II. PREVENIA SPECIAL 1. Chimioprevenia chimioterapia

a. leziuni accidentale, cu risc, la personalul medico-sanitar (post-expunere): urgent,

asociere 3 antiretrovirale

22

b. gravide HIV+ - scheme speciale, cu asocieri de inhibitori de reverstranscriptaz

i de proteaze (6-8 spt. S NEVIRAPINE + ZIDOVUDIN) c. purttorii sntoi cronici - idem d. bolnavii cu SIDA idem

e. se vor lua n consideraie: precocitatea i durata administrrii, n raport de numrul de L/ml, reaciile adverse, rezistena HIV, costurile ridicate (Viread: pentru HIV rezistent, 4.135 $/an)

OMS -2003: ENFURVITIDE blocheaz penetr. HIV celule: 19.000 $/an

2. Prevenia i terapia genic

Transfer de gene anti-HIV n celulele int mature sau n maturare blocheaz

multiplicarea HIV (imunizare intracelular) se produc anticorpi cu afinitate pentru organitele celulelor int pentru HIV.

3. Prevenia cu produse anti-HIV

a. variate produse, cu multiple efecte anti-HIV (blocarea receptorilor celulelor int, inhibarea reverstranscriptazei, inhibarea proteazelor care induc multiplicarea) b. extracte din vegetale sau produse de sintez chimic, enzime, oligonucleotide, lactoglobuline, purine, pirimidine

III. PREVENIA SPECIFIC

a. Declanarea cercetrilor de vaccinologie anti-HIV: 1986 I a Reuniune Internaional OMS b. Obstacolele n vaccinologia anti-HIV: 1. lichidele biologice au un numr redus de virioni liberi pentru a fi interferai de Ac; 2. transferul intercelular are loc fr emisie de particule libere, prin contact intermembranar sau ptrundere prin receptori n celulele int: LTCD4+, monocite-macrofage, celule dendritice din ggl. limfatici, celule Langerhans din piele, celule

microgliale din SNC;

3. variabilitatea antigenic intens i rapid (numai bucla hipervariabil V3 a gp 120 are peste 250 de variante) cu apariia mutanilor sub presiunea imunologic, medicaie i spontan;

4. analiza filogenetic a numeroase tulpini de HIV izolate n toate zonele lumii a permis clasificarea HIV n 3 grupuri:

M (major) - tulpini agresive cu rspndire universal, cu 10 subtipuri (A

J)

N (new) - identificat n Camerun

23

O (oher) - mai frecvent n Africa Central (foarte apropiat de SIV) 5. vaccinurile anti-HIV trebuie s includ tulpini reprezentative pentru grupuri, subtipuri i cele recombinante (A/C, A/D, A/G/1); 6. starea de laten intracelular (integrare n cromosomii gazdei) devenind inaccesibil pentru anticorpi i medicamente; 7. structura antigenic complex, 50% dintre antigene sunt mascate iar AcHIV au o gam foarte larg: anti-gp, anti-p, anti-nucleari, anti-transcriptaz etc.; 8. lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontan este exclus); 9. HIV are mijloace multiple, neelucidate, care-l protejeaz n celula gazd; 10. lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilor: cimpanzeii i alte primate neumane nu reproduc SIDA mortal, extrapolarea rezultatelor la om are mari limitri; modelul uman ridic probleme etice.

OMS

VACCINAREA ANTI-HIV/SIDA - 2003

1986 1989 45 vacc. candidate 2002 = 60 OMS 1996 2007 = Program vaccinologie anti-HIV:

1. accesibilitate populaional 2. cost redus

3. conservare simpl umoral i celular timp ndelungat 4. imunogenitate indiferent de poarta de intrare a HIV pentru toate subtipurile (genotipurile)

5. areactogen

6. fr riscuri de inducere a infeciei cu HIV

Dificulti n prepararea vaccinurilor:

1. variabilitatea grupurile M (9 subtipuri) i O (< 3) diferene de tip, grup, subtip, tulpin; Necesar: vaccin cocktail = ct mai multe peptide, de la un numr mare de tulpini HIV

2. HIV se poate gsi liber n circulaia sangvin sau limfatic i integrat n

celulele int vacc. Ac pentru forma liber i celule pentru cea integrat; 3. lipsa modelelor experimentale: umane, animale.

Deziderate principale pentru vaccinarea anti-HIV:

24

1. inducerea concomitent a imunitii umorale i celulare; 2. interferarea a cel puin o faz din ciclul biologic al HIV; 3. s se acorde cu variaia antigenic; 4. s disting celulele infectate i s mpiedice transferul intercelular al HIV prin

penetrare, fuziune sau formarea de complexe imune;

5. s nu interfereze negativ cu alte vaccinuri; 6. s nu induc apariia de imunogene, cu originea n HIV, care s favorizeze

imundepresia;

7. s se coreleze cu dispersia geografic i temporal a grupurilor i subtipurilor de HIV1;

8. s blocheze invazia HIV1 n celulele gazd sau, dac aceasta s-a produs, s stopeze evoluia spre SIDA;

9. n cazul vacc. recombinante, agenii folosii ca suport s nu induc efecte patogene;

10. s se poat asocia cu diveri imunomodulatori; 11. s induc o protecie cu o durat lung; 12. costurile s fie accesibile pentru uz populaional.

ACTUALITI Facultatea de Medicin Geneva gel (soluie sau crem) cu aciune microbicid

anti-HIV PSC Rantes Prof. dr. OFFORD OR eful echipei de cercettori aplicare pe mucoasele porilor de intrare a HIV; B/F experiment pe 30 maimue rezultate foarte bune testare pe oameni n 2005 util pentru persoanele care refuz utilizarea prezervativului i n oricare alt

situaie.