Insuficienta respiratorie

Sindrom clinic +

humoral:

Hipoxemie ± hipercapniePaO2 <60mmHg PaCO2>46 mmHg

= incapacitatea aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase intre aerul alveolar si capilarele pulmonare (in repaus si/sau la efort)

Insuficienta respiratorie - clasificare

• IR acuta -

• IR cronica -

• Acutizarea (decompensarea) unei IR cronice

Boli pulmonare sau boli extrapulmonare

Hipoxemie sau Hipoxemie+ hipercapnie

Diferentierea intre insuficienta respiratorie acuta vs cronica

Mecanisme fiziopatologice• Ventilatie

– 12-16 resp/min; 500 ml; 7l/min ; – 30% spatiul mort anatomic si 70 % ventilatia alveolara– ! Schimb gazos dependent de ventilatia alveolara

– CO2 (direct prop cu productia si invers proportional cu ventilatia alveolara)

• Perfuzie

• Difuziune

• Potrivirea raportului ventilatie/perfuzie - cea mai frecventa cauza de insuficienta respiratorie

Mecanisme fiziopatologice

• Ventilatie

• Perfuzie– 5l/min – PAPmedie 15 mm Hg (95 % din PA din aorta)- Determinare (invaziva – DC, Pres, RVP)- Cresterea RVP – indiresct (hipoxemie) sau direct (trombi, remodelarea arteriolelor)

• Difuziune – Proces rapid (1/3 din timpul de tranzit al unei hematii)

• Potrivirea raportului ventilatie/perfuzie

Mecanisme fiziopatologice

• Ventilatie

• Perfuzie

• Difuziune

• Potrivirea raportului ventilatie/perfuzie

- Ventilatie absenta (efect de sunt)- Perfuzie absenta (ventilatia spatiului mort fiziologic)

• Presiunea partiala O2 – curba de saturatia a Hb• Afecteaza O2 si mai putin CO2 (afectat de ventialtia alveolara)

Insuficienta respiratorie Severitate

• Hipoxemie

Moderata 60 - 45 mmHg

Severa < 45 mmHg

• Hipercapnie

50 - 70 mmHg

> 70 mmHg

Hipercapnie + acidoza respiratorie

Mecanisme fiziopatologiceHipoxemie -

• Scaderea O2 in aerul alveolar

• Hipoventilatie alveolara

• Sunt intrapulmonar

• Alterarea raportului ventilatie/perfuzie –

± alterarea capacitatii de difuziune a O2

Cauze de IR Hipoxica

Inundare alveolara

Puroi – pneumonii (comunitare sau nozocomiale)

Fluid – EPA cardiogen si non-cardiogen

Atelectazie

Restrictie pulmonara – fibroza pulmonara, pneumonii interstitiale

Obstructii bronsice – cancer, corp strain aspirat,

Boli respiratorii obstructive - astm, BPOC (cresc rezistentele cailor respiratorii)

Cauze de IR Hipoxica si Hipercapnica

• ↑ Producerii CO2 – – efort, sepsis, arsuri, insuficienta multipla de organe

• Eliminare inadecvata a CO2

– Ineficienta pompei respiratorii de a mentine o ventilatie adecvata

pentru eliminarea CO2

Pompa ventilatorie si sarcina

IR de cauza extrapulmonara

-punte, nervi periferici, boli neuromusculare, boli musculare,

-cutia toracica, pleura

IR de cauza pulmonara

-SDRA, BPOC, pneumonii interstitiale, embolie pulmonara

Manifestari clinice in hipoxemie• Tahicardie• Tahipnee• Anxietate• Diaforeza• Confuzie

• Hipertensiune/hipotensiune• Bradicardia• Convulsii• Acidoza lactica

IR cronica• Poliglobulie, cianoza• Vasoconstrictie arteriala pulmonara cu HTAP

Insuficienta respiratorie acuta

• Tip I – IR acuta hipoxemica (sunt intrapulmonar)– EPA, SDRA, pneumonii intinse

• Tip II – hipoventilatie alveolara (situatii acute) • Tip III – atelectazie (perioperatorie)

• Tip IV – hipoperfuzia mm respiratorii ( in soc)

> 75 % ventilatie mecanica

Sindromul de detresa respiratorie a adultului (SDRA)

= plaman de soc

= boala membranelor hialine

= EPA necardiogen

Boala inflamatori acuta difuza, care determina cresterea permeabilitatii vasculare pulmonare,

cresterea greutatii pulmonare pierderea tesutului aerat

SDRA - etiologie

SDRA - Morfopatologie

• Edem alveolar + inflamatie acuta perete alveolar + membrane hialine

• Alterarea permeabilitatii membranei capilarelor pulmonare

= plamani grei, umezi, atelectazie,membrane hialine, fibroza

SDRA

• Functional=– Sd. Restrictiv– V/Q inegala– Efect de sunt– RVP ↑

3 faze evolutiveExudativa (edem alveolar)Proliferativa precoce (4 saptamani)Proliferativa tardiva (6-12 luni)

SDRA – manifestari clinice

Debut la 6- 72 ore de la evenimentul primar

- dispnee + cianoza

- tahipnee, tahicardie, transpiratii

- ( tuse, durere toracia) - raluri crepitante

SDRA – criterii de Dg

• Rx infiltrate pulmonare difuze interstitiale/alveolare

• Hipoxemie -Pa O2< 50 mmHg, refractara la cresterea Fi O2

INVESTIGATII

• Dg./severitate – hipoxemie severa cu alcaloza respiratorie

• Rx (etiologie, evolutie)• Evaluarea etiologica a infiltratelor ( ex. sputa) aspiratie , biopsie• Bronscopie• ECG• Alte analize

PaO2 SaO260 mmHg 90%50 mmHg 80%

Diagnostic de excludere !

INVESTIGATII

• Rx (etiologie, evolutie)• Evaluarea etiologica a infiltratelor ( ex. sputa) aspiratie ,

biopsie• Bronscopie• ECG• Analize de biochimie, hematologie

Diagnostic de excludere !

Rx toracica

EPA cardiogen

versus

SDRA

SDRA - Complicatii

Mortalitate = 25 – 55 %

– Infectii respiratorii/sistemice (pneumonii nozocomiale sau sepsis)

– TEP

– Hg gastrointestinale

SDRA - Principii de tratament• Tratamentul eficient al bolii de baza

+

• Ameliorarea PaO2 (> 60 mmHg)

• Prevenirea toxicitatii O2

• Scaderea travaliului mm respiratori – ventilatie asistata

• Transport adecvat O2 (TA, index cardiac, Hb)

• Prevenirea complicatiilor

• Fluide/Nutritie adecvate

Indicatii pentru ventilatie mecanica

• Hipoxemie acuta < 60 mmHg (gradient A-a O2 > 300mmHg cu O2 100%)

• Alterarea starii de constienta• Instabilitate hemodinamica/tulburari de ritm maligne• Ventilatie inadecvata (oboseala mm respiratori)

Ventilatie cu presiune pozitiva end -expiratorie

Ventilatia mecanica

Consecinte hemodinamice (scade intoarcerea venoasa)

Aspiratie

Pneumonii

HDS,TEP

Tulb. acido-bazice

Barotrauma(pseumotorax,pneumomediastin,emfizem subcutanat)

Insuficienta respiratorie acuta

• Status astmaticus

• Pneumotorax – Spontan, posttraumatic, pneumotorax in

tensiune

• Trombolismul pulmonar

Pneumotorax

Pulmonary embolism - CT