1  

 

DUREREA ACUTA SI CRONICA SI MANAGEMENTUL EI

Dr Mărgărit Simona

Definitia durerii

”o experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata unei leziuni tisulare reale sau potentiale sau descrisa cu termeni care se refera la o astfel de leziune “ conform Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii (IASP)

Durerea este :

• un fenomen subiectiv

• experienta dureroasa modulata de o serie de influente de ordin: psihologic cognitiv, comportamental, emotional si de mediul ambiant

Clasificarea durerii

Durerea poate fi clasificata dupa diverse criterii

1. Dupa durata : acuta/cronica

2. Dupa mecanismul de producere:

§ nociceptiva (determinata de stimuli durerosi ce au o anumita intensitate)

§ neuropata (non-nociceptiva)-provocata de stimuli nespecifici care nu determina in mod obisnuit durere

3. Dupa “orarul” de manifestare preponderent

§ Durere diurna (accentuata de mers, miscari, diferite pozitii si datorit stationarii prelungite in ortostatism)

§ Durere nocturna (ex. durerea inflamatorie) manifesta preponderent nocturn, se amelioreaza ziua

DUREREA ACUTA

§ Durata < 6 saptamani- 3 luni

§ Datorata: traumatism, chirurgie, afectiuni medicale acute adesea asociate cu inflamatia, nastere

§ apare brusc si este adesea ascutita

2  

 

§ uzual limitata la zona afectata

§ rezolvarea odata cu vindecarea plagii sau cu tratarea cauzei

§ Tratament : curativ si de scurta durata

• Exemple : durere somatica, viscerala

Durerea acuta este considerata ca un semnal de alarma care asigura protectia oranismului la agresiune.

Tipuri de durerea acuta (nociceptiva)

SOMATICA

§ cutanata

§ musculoscheletala

Ex: intinderea musculara, crampa musculara, arsura tegumentara,etc

VISCERALA

§ organe cavitare

§ musculatura neteda

Ex apendicita acuta, colica renala, ischemia mezenterica

DUREREA CRONICA

§ Durata > 3 luni dupa rezolvarea cauzei , cu recurente

§ Nu este legata de o leziune acuta evidenta

§ Cauza este cel mai adesea multifactoriala. Cauza poate fi necunoscuta, neinteleasa sau netratabila (ex durerea artritica, durerea din membru fantoma)

§ Nu este limitata la o zona

§ Cauzeaza o deteriorare progresiva si semnificativa a capacitatii functionale si relationale a pacientului

§ Adesea acompaniata de afectare psihocomportamentala (depresie, furie, anxietate, frica de o noua injurie) si afectare fizica (tensiune musculara, limitarea mobilitatii, lipsa energiei,pierderea apetitului, tulburari de somn)

3  

 

§ Raspuns insuficient la tratament

§ Necesita abordare terapeutica multidisciplinara

Tipuri de durere cronica:

• cefaleea (migrena sau alte tipuri de cefalee)

• durerea lombara persistenta (discopatia),

• durerea neoplazica

• durerea artritica

• fibromialgia,

• durere neurogena, durere neuropatica, durere psihogena,etc.

DURERE NOCICEPTIVA

• durere de tip acut (ex traumatism)

• durere de tip cronic (ex afectiuni degenerative, infectii, afectiuni reumatismale cronice, cancer)

• se poate accentua la activitate fizica dar si nocturn spre dimineata.

Durerea acuta nocceptiva

• Reprezinta raspunsul normal la o agresiune/injurie a unui tesut de tipul : tegument, muschi, viscere, articulatie, tendoane, os

• durere specifica in care sunt stimulati receptorii specifici pentru durere (terminatii nervoase libere)

o stimulii nociceptivi: mecanici,termici, chimici care au au o anumita intensitate pentru a declansa potentialul de actiune la nivelul receptorilor

DUREREA SOMATICA

§ durere tegumentara , durere musculoscheletala (articulatii , oase, , muschi)

• este ascutita, localizata si se accentueaza la atingere sau compresiune

• este sociata unei leziuni

4  

 

• stimulii declansatori:

• Traumatism, temperatura (cald/rece), vibratie, intindere, inflamatie (ex entorsele), ischemie (durere ischemica din crampele muscular)

DURERE VISCERALA

• de la nivelul organelor interne si cavitati (plaman ,cord, splina ,ficat, intestine, rinichi, vezica urinara, ovare, uter, etc)

• este o DURERE REFERATA ,nu are o localizare precisa, poate avea caracter de crampa

• stimulii: inflamatie, intindere, ischemie

• Durerea viscerala in general localizata dorsal

§ durerea pelvina - dorsala inferioara

§ durerea abdominala – dorsala mijlocie

§ durerea toracala- dorsala superioara

DURERE NON-NOCICEPTIVA (SIMPATETICA, NEUROPATA)

§ produsa de o alterare a transmisiei informatiei la nivelul nervilor lezati care este perceputa ca si durere

Cauze:

§ leziune primara (traumatism de tipul compresiunii, strivire, sectionare, distrugere completa a unui nerv sau a unui plex nervos)

§ afectiune a sistemului nervos ce implica fibrele neurosenzitive

DURERE NEUROPATA

Provine de la leziunile sau disfunctiile (afectiuni) sistemului nervos

§ Lezare de nervi periferici (leziune intre tesut si maduva )

§ Lezare de nv central (MS, centri superiori)

Cauze:

• amputatie membru sup/inf - (ex durerea post amputatie de membru (membrul fantoma)

5  

 

• strivire nervoasa

• infectie nerv ( zona zoster,etc)- (ex. neuralgia postherpetica)

• herniere disc ce va determina compresiune cu durere de tip neuropat (ex. durere datorata leziunilor medulare)

• chirurgia la nivelul coloanei vertebrale, etc

• degenerare nerv (AVC, scleroza multipla, lipsa oxigen, DZ, alcoolism) (ex durere post AVC, neuropatia periferica diabetica

• Este o durere impredictibila cu caracter arzator, puternica

• Pentru ca este intamplatoare determina si alte senzatii cum sunt: amorțeală, hipersensibilitate la temperatura, la vibratii, la atingere (hiperalgezie, allodinie), parestezii de tip furnicături

• Lezarea nervului determina instabilitatea acestuia iar sistemul sau de semnalizare este haotic si confuz iar creierul inregistraza aceste semnale ca fiind durere.

DUREREA DE TIP SIMPATETIC

• este determinata de o leziune la nivelul tesutul subcutanat sau fractura la nivelul membrelor superioare si inferioare

• nervul este lezat si devine instabil declaseaza semnale haotice, aleatorii, anormale catre creier pe care acesta le interpretaza ca si durere

• ca urmare a faptului ca SNS controleaza fluxul sangvin la nivel tegument si musculaturii, tegumentul in jurul ariei lezate devine extrem de sensibil iar durerea este asa de severa ca determina imobilitatea membrului respectiv ce va determina atrofiere musculara, osteoporoza anchiloza articulara

DUREREA INFLAMATORIE

Apare ca urmare a activarii si sensibilizarii nociceptorilor de catre mediatori eliberati la locul leziunii

Mediatorii sunt: IL proinflamatorii IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 and TNF-alpha, chemokine, ioni de hidrogen, amine vasoactive, lipide ATP, alte subst eliberate de leucocitele infiltrate, celulele vasculare endoteliale, mastocite. Ex: apendicita, artrita reumatoida, boala inflamatorie intestinala, herpes zoster

6  

 

BAZE NEUROFIZIOLOGICE ALE DURERII

Notiuni de anatomie si fiziologie a transmiterii a durerii

1. RECEPTORI PERIFERICI:

Receptorii durerii- (NOCICEPTORII) sunt terminatii nervoase libere periferice ale neuronilor senzitivi primari (protoneuroni) ce raspund la diferiti stimuli durerosi.

Localizare:    

§ Tegument, viscere ( aparat digestiv, repirator, cardiovascular, urogenital), meninge, articulatii, musculature, cornee, pulpa dentara, etc

Stimulii :

7  

 

• mecanici (distensie organe cavitare, capsula, periost, dura mater, distorsiuni vasculare, etc), incizia chirurgicala, atingere, intindere, chimici, termici (cald/rece).

• mediatori periferici eliberati care vor determina sensibilizarea receptorilor periferici si accentuarea durerii

Mediatorii periferici

§ eliberati din celulele distruse- IL proinflamatorii (IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 ,TNF-alfa), chemokine, ioni de hidrogen, amine vasoactive, lipide, ATP,etc

§ substante algogene eliberate de leucocite, mastocite, cel endoteliale ce activeaza receptorii si amplifica durerea (histamina, substanta P, serotonina, bradikinina, PG, leucotriene, etc)

2. AFERENTE NOCICEPTIVE PRIMARE - fibre senzitive care asigura transmiterea informatiei dureroase la nivelul cornului posterior medular.

• FIBRE A DELTA care transmit durerea rapida, bine localizata de tip intepatura si raspund la stimuli durerosi mecanici si termici precum si la mediatorii inflamatori eliberati periferic .

FIBRE C NEMIELINIZATE - transmit durerea mai tardiva, difuza de tip arsura.

Aferentele primare de la nivelul capului si gatului sunt transmise prin fibre senzitive ale nervilor cranieni (V, VII, IX, X) catre trunchiul cerebral.

3. CORN POSTERIOR MEDULAR este important pentru urmatoarele motive:

• La nivelul cornului posterior medular se termina aferentele primare ( in laminele I si V) si se realizeaza sinapsa cu deutoneuronul, neuroni nociceptivi nespecifici, interneuronii astfel incat se va realiza transmiterea informatiei dureroase catre centrii nervosi superiori.

• La nivelul cornului posterior medular potentialul de actiune transmis de la periferie realizeaza prima sinapsa cu eliberarea de substante neuroactive (neurotransmitatori excitatori si inhibitori)

o Neurotransmitatorii EXCITATORI care faciliteaza transmiterea durerii sunt: glutamat, aspartat, substanta P si calcitonin gene-related peptide (CGRP), factorul de crestere—brain-derived neurotrophic factor (BDNF)

8  

 

o Neurotransmitatorii INHIBITORI ai durerii sunt reprezentati de: opioidele endogene (beta endorfine, enkefaline), GABA (eliberat de interneuroni inhibitori), glicina

• La nivel presinatic sunt prezente canale ionice de Na, Ca, K, receptori pentru opioide si receptori alfa adrenergici care pot influenta eliberarea sinaptica a acestor neurotransmitatori si astfel explica influenta medicatiei de tip opioid, alfa agonisti, blocante ale canalelor de Na si Ca in tratamentul durerii.

• La nivelul cornului posterior medular se termina fibrele inhibitorii descendente care elibereaza serotonina si noradrenalina care vor determina blocarea transmiterii durerii catre centrii nervosi superiori

• Serotonina, noradrenalina, opioide endogene actioneaza la nivel postsinaptic unde sunt prezenti receptori pentru aceste substante. De aici si rolul medicatie de tip antidepresive triciclice (ex inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ) in analgezie, mai ales in cazul durerii cronice.

• La nivel postsinaptic sunt prezenti receptori pentru opioide, Receptori GABA, precum si repetori de tip NMDA, implicati in transmiterea durerii catre centrii nervosi superiori ceea ce explica rolul medicatiei care blocheaza acesti receptori in analgezie.

9  

 

4. TRACTURILE NOCICEPTIVE ASCENDENTE

• TRACTUL SPINOTALAMIC (TST)

• TRACTUL SPINOHIPOTALAMIC

o Responsabil de control autonom si neuroendocrin al stimularii dureroase

• TRACTUL SPINORETICULAR

o implicat in componenta de alerta si emotionala a durerii

o reprezinta locul de actiune al opioidelor

• TRACTURI TRIGEMINOTALAMIC DORSAL SI VENTRAL (trsansmit informatiile dureroase de la nivelul fetei si gatului)

5. Integrarea informatiei dureroase la nivel CENTRAL

Talamusul - Lateral (nucleii ventrobazali), medial (nucleu posterior si centrolateral)

Cortex

• Componenta discriminativa – cortexul senzitiv primar si secundar

o - permite identificarea, localizarea si intensitatea durerii)

• Componenta afectiva- Sistemul limbic (cortex cingulat) si amigdala

o influenteaza raspunsul comportamental (anxietate, depresie) si emotional

• Componenta de memorie - Insula anterioara

• Aria motorie - implicata in integrarea raspunsului motor la durere

6. SISTEMUL DESCENDENT (inhibitor/facilitator)

Permite centrilor superiori sa modifice informatia nociceptiva la diferite niveluri (trunchi cerebral, substanta reticulata periapeductala si la nivelul cornului posterior medular)

Fibre care provin din:

• structuri supraspinale

o Cortexul somatosenzitiv-FASCICUL CORTICOSPINAL (cortex orbital si frontal)

10  

 

o hipotalamus

o Mezencefal (subst cenusie periapeductala)

o formatiune reticulata din TC, nucleul raphe magnus- FASCICUL RETICULOSPINAL

• Structuri spinale: nucleu reticular dorsal, maduva rosto ventromediana

Efect pre sau post sinaptic facilitator si inhibitor al transmiterii inf dureroase

• Controlul INHIBITOR suprima aferentele dureroase provenite prin fibre C (prin elib de serotonina, NA, endorfine)

• Control FACILITATOR determinat de frica si anxietate

Importanta notiunilor de anatomie si fiziologie in durere

Procesul de durere implica 4 elemente: transductia, transmisia, perceptia, modularea.

Abordarea terapeutica a durerii se poate realiza la nivelul fiecarui proces implicat in durere astfel incat cunoasterea cailor de transmitere a durerii, a mediatorilor implicati in durere este esentiala pentru intelegerea mecanismului de actiune a medicatiei utilizate in managementul durerii acute si cronice.

11  

 

1. TRANSDUCTIA-­‐   presupune convertirea stimulului dureros in potential de actiune la nivel de receptor de durere (nociceptori).  

Importanta clinica- interventia terapeutica la acest nivel: ex gheata, AINS, opioide, et

2. TRANSMISIA periferica si centrala a informatiilor dureroase catre centrii superiori .

Importanta clinica: interventia la nivelul transmiterii informatiei dureroase

§ blocuri neuraxiale (AL,opioide)

§ opioide

§ medicatie care blocheaza eliberarea sinaptica de mediatori ai durerii (blocante ale canalelor de Ca, Na,K

1. BLOCURILE NEURAXIALE/ de NERVI PERIFERICI CU ANESTEZICE LOCALE

§ AL- blocheaza canalele de Na si inhiba potentialul de actiune (PA) de-a lungul aferentelor primare nociceptive

§ nu permit transmiterea inf dureroase la nivel SNC (de la niv de receptor, cai aferente, neuron gg dorsal, tract spinotalamic

Tehnica epidurala/spinala-inhibitia presinaptica/postsinaptica la nivel de receptor de la nivelul cornului dorsal medular si afecteaza astfel transmiterea impulsurilor nociceptive

§ AL si medicatie antiepileptica (de tip carbamazepina) blocheaza canalele de Na si inhiba transmiterea potentialului de actiune de-a lungul aferentelor primare nociceptive

2. OPIOIDELE

§ se leaga de receptorii presinaptici si blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor exitatori de tipul glutamatului si a substantei P

§ postsinaptic - inhiba CAMP – se deschid canalele pt K – hiperpolarizare a membranei neuronale- nu se transmite PA.

3. BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU presinaptice (ex antiepileptice de tip gabapentin, pregabalin, amitriptilina, etc)

4. KETAMINA –inhibitor al receptorilor NMDA

5. α 2- ADRENERGICE (ex clonidina)

12  

 

§ administrate spinal

§ presinaptic determina blocare canale de Ca si eliberarea de mediatori excitatori de tip subst P si glutamat

§ postsinaptic - inhibitie postsinaptica (influx de K cu hiperpolarizarea membranei)

3 INTEGRAREA DURERII LA NIVEL CENTRAL

• Importanta!- terapia cognitiva comportamentala (distragerea, relaxarea, etc) pt inlaturarea fricii si anxietatii

4. MODULAREA DURERII

• accentuarea/reducerea transmisiei impulsurilor dureroase

§ Modularea periferica (la nivele de receptori) - ex subst de tip bradikinina, histamina , PG, substanta P, etc

Importanta clinica: AINS, gheata

§ Modularea centrala (cai descendente inhibitorii/facilitatorii)- prin intermediul neuromediatorilor de tip peptide endogene, mediatori adrenergici, serotonina, GABA.

§ Peptidele endogene ( beta endorfine, met si leu-enkefaline, dynorfina) sunt prezente la nivelul amigdalei, hipotalamus, nc raphe magnus, cordoane dorsale medulare.

§ neuroni noradrenergici localizati in: locus ceruleus, maduva, punte. Stimularea acestor arii produce analgezie la fel administrarea intratecala de alfa 2 agonisti (clonidina)

§ Neuroni din raphne magnus contin serotonina- proiectii catre maduva via funicul dorsolateral – determina efect nociceptiv. Inhibarea recaptarii de serotonina – efect analgetic. Administrarea compusilor de tip 5HT3 (5 hidroxitriptamina) - produce analgezie

Importanta clinica:

OPIOIDELE- au efect asupra cailor descendente inhibitorii (facilitarea efectului inhibitor asupra transmiterii durerii)

Opioidele administrate peridural/spinal modifica modularea descendenta.

13  

 

Mec de actiune

1. Opioidele actioneaza presinaptic –impiedica eliberarea substantei P

2. Postsinaptic inhiba CAMP –se deschid canalele pt K – hiperpolarizare a membranei neuronale

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE - (Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei)

• inhiba recaptarea serotonienei si norepinefrinei si exercita efect inhibitor asupra transmiterii informatiei dureroase (faciliteaza activ cailor descendente inhibitorii)

• imp pt durerea neuropata si alte tipuri de durere

ALFA ADRENERGICE

Mecanism de actiune: inhibitie presinaptica blocarea influxului de Ca si secundar a eliberarii mediatorilor excitatori

• Inhibitie postsinaptica (influx de K cu hiperpolarizarea membranei)

FIZIOPATOLOGIA DURERII

HIPERALGEZIA –raspuns exagerat la un stimul nociceptiv

ALODINIA- perceptia dureroasa a unor stimuli care in mod normal nu determina durere

Consecinta modificarilor la nivelul sistemului nervos periferic si central (sensibilizare periferica si centrala). Sensibilizarea determina aparitia durerii cronice (ex factori genetici sau de mediu).

Sensibilizarea la nivelul neuronilor spinali – determina hiperactivitatea acestora (cresterea eliberarii de mediatori excitatori si cresterea raspunsului postsinaptic la niv receptorilor NMDA). Hiperexcitabilitatea poate fi accentuata de pierderea activit neuronilor inhibitori implicati in modularea durerii.

EVALUAREA DURERII

FACTORI IMPORTANTI PENTRU EVALUARE

14  

 

1. Localizarea, intensitatea durerii in repaus si la miscare, calitatea durerii (ex. pulsatila, caracter de junghi sau de impunsatura), debutul, durata, variabilitatea durerii.

2. Factorii ce pot accentua sau ameliora durerea, impactul durerii asupra activitatii zilnice, a comportamentului sau a dispozitiei pacientului.

Instrumente de evaluare a durerii

Unidimensionale

• SCALA ANALOGA VIZUALA (VAS)

• SCORUL VERBAL AL DURERII

• SCALA NUMERICA A DURERII

• SCALA VERBALA DESCRIPTOARE A DURERII

Multidimensionale

• CHESTIONARUL DE DURERE Mc GILL

• Chestionar de tip – ”Brief Pain inventory”

• Chestionar de tip scala de durere comportamental

• Scor Beck

• HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)

• scorul DN4 - durere neuropata,etc

SCALE DE DURERE PENTRU DUREREA ACUTA

SCALA VERBALA SIMPLA

• Lipsa durerii

§ Durere usoara

§ Durere moderata

§ Durere severa

15  

 

§ Durere foarte severa

§ Durere excrucianta

SCALA ANALOGA VIZUALA (VAS)

VAS< 30 mm durere usoara

VAS 30-60 mm– durere moderata spre severa

VAS >70 mm – durere severa/f severa

SCALA NUMERICA

SCALA DE DURERE CU EXPRESIE FACIALA

16  

 

Evaluare durere cronica chestionare

Chestionar Mc GILL

Chestionar pentru identificarea durerii neuropate cu 4 intrebar

TRATAMENTUL DURERII ACUTE SI CRONICE PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratament farmacologic

Tratament non-farmacologic

1.Tratament farmacologic

Initial s-a pornit cu scara analgetica utilizatain durerea cronica.

SCARA ANALGETICA

17  

 

Limite

• nu este adecvata tuturor tipurilor de durere (ex durere neuropata)

• In fazele initiale mai ales la pacienti cu durere acuta postoperatorie, administrarea medicatiei per os nu este adecvata

• Eficienta ”opioidelor slabe” de tip tramadol sau codeina este redusa si nu sunt date suficiente care sa sustina eficienta lor

• Tehnicile regionale, blocurile de nervi periferici, alte tipuri de medicatii care au si influenta analgetica nu au fost incluse.

Abordarea actuala este una multimodala: medicație cu mecanisme de actiune diferita, tehnici regionale si tehnici non farmacologice (comportamental cognitive, chirurgicale, etc)

Pricincipii de tratament

Cunoscand caile de transmitere a durerii, abordarea terapeutica poate fi realizata prin tehnici diferite incepand de la nivelul receptorilor si astfel influentand stimularea receptorilor pana la nivelul integrarii centrale a durerii si mai ales a modularii durerii la nivel spinal si supraspinal.

§ Gheata, AINS, AL, opioide (periferie)

§ AL, blocante ale canalelor de sodiu (trasmiterea potentialului de actiune prin aferentelor primare)

§ blocarea eliberarii sinaptice de mediatori (ex, Opioide, antiepileptice, etc)

§ Blocuri de nerv periferic și cele neuraxiale (transmiterea durerii la nivel spinal si supraspinal)

§ Terapie cognitiv comportamentala ( ex tehnici de relaxare)

§ Antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (modularea descendenta a durerii )

§ Stimularea cordoanelor medulare, opioide intratecal (modularea descendenta a durerii)

MEDICATIE ANALGETICA

• NON OPIOIDE (PARACETAMOL, AINS)

• OPIOIDE

18  

 

• ADJUVANTE (ALFA AGONISTI, ANTIDEPRESIVE TRICICLICE, ANTIEPILEPTICE, ALTE ANALGETICE, ETC)

ANALGETICE NON-OPIOIDE

PARACETAMOL

• analgetic, antipiretic

• mecanism de actiune: Cox inhibitor la nivel SNC, actiune pe sistemul canabioizilor endogeni

• Biodisponibilitate oral buna

• Administrare IV

• Doze: 1g/6 h maxim 4 g/24 ore

• Efecte secundare: Toxicitate hepatica (↑ transaminazelor), intoxicatie la doza mai mare de 10 grame

Precautie la pacientul cu afectare hepatica si consumator de alcool!

ASPIRINA

• analgetic, antiinflamator, antipiretic , antiagregant plachetar

• Efecte gastrice iritative

• Doza: 3g/zi

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE

• inhibitori de COX 1 si COX2 sau selectivi COX 2 (celecoxib, parecoxib)

• Actiune centrala si periferica analgetica, antiinflamatoare, antipiretica

• Eficienta in durerea acuta datorata lesiunilor tisulare cu inflamatie

• Variabilitate interindividuala a eficientei

• Au efect plafon

• Efecte secundare pentru cele neselective: gastrice, renale, prelungirea sangerarii

• Pentru cele selective –risc de evenimente trombotice

19  

 

Tipuri de AINS

Salicilați Propionați

Acetați Oxicami

Fenamați

Alți compuși

Coxibi

Aspirină Diflunisal

Fenoprofen Flurbiprofen

Ibuprofen Ketoprofen

Dexketoprofen Naproxen

Acid tiaprofenic

Aceclofenac Diclofenac Etodolac

Indometacin Ketorolac Sulindac

Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Lornoxicam

Meclofenamat Acid

mefenamic

Nabumetona Nimesulid

Celecoxib Etoricoxib Parecoxib

 

Atentie!

• Pacientii asmatici

• Coagulpatii

• Ulcer gastrointestinal

• Insuficienta renala

• Sarcina trimestrul 3

OPIOIDE

Pentru durere moderata/severa

• Actiune la diferite nivele:

• diminueaza transmiterea inf dureroase la nivelul pre, post sinaptic si interneuronal la nivelul coarnelor dorsale medulare

• activeaza sistemul inhibitor descendent cu eliberare de serotonina , noradrenalina si GABA

• Inhiba raspunsul inflamator in periferie – reduce hiperalgezia

• Influenteaza dispozitia si anxietatea –amelioreaza componeneta afectiva a durerii

• Nu au efect plafon

• Opioide minore: codeina, oxycodon, dextropropoxifen,etc

• Opioide majore: agonisti mu (morfinici), agonisti partiali (buprenorfia), agonisti-antagonisti (nalbufina)

20  

 

OPIOIDE “SLABE”-pentru durerea moderata

CODEINA

• Metabolit al morfinei permite admin pe os

• Efect depresant respirator redus

• Se poate combina cu paracetamol

• ef sec: greturi, varsaturi, vertij, constipatie , somnolenta

• Doze: 30 mg/6 ore

OXYCODON

• Administrare per os, in durerea cronica-ameliorarea calitatii vietii

• Second-line pt durerea neoplazica

• Adm per os, sc, IV, im

• Combinare cu paracetamol/acid salicilic

• 5-15mg /6ore ;100 mg/zi pt durerea neoplazica

OPIOIDE MAJORE

MORFINA, FENTANIL, SUFENTANIL, REMIFENTANIL

Posibilitati de administrare in durerea acuta

§ adm sistemică : bolus, infuzie continua, PCA (patient controlled-analgezia)

§ administrare neuraxială (bolus, infuzie cotinua, PCEA,etc)

De mentionat:

MORFINA

o Adm per os, iv, sc, peridural, intratecal

o Admin discontinua, continua, PCA (PATIENT CONTROLLED ANALGESIA)

o DURERE ACUTA/CRONICA

FENTANIL

21  

 

• Administrare IV: bolus, infuzie continua, PCA- in durerea acuta

o Patch transdermic cu eficienta 48 -72 ore

§ Durere cronica neoplazica, puternica si neresponsiva la alte analgetice

PETIDINA

o Efect antispasmotic-colica biliara si renala

§ Activ de AL prin act pe canalele de sodiu

BUPRENORFINA

• trat durerii acute (PCA) , durere cronica, trat adictiei la opioide

• Forma transdermala pentru durere cronica

• Determina euforie, anxiolitic

• Nu este antagonizata de naloxon

Efecte secundare comune ale opioizilor

• Depresia respiratorie

o Dependenta de doza,variabilitate in raspuns

o Supraveghere respiratie , somnolenta

o FR˂ 6/min si somnolenta –antagonizare cu naloxon

• Efecte digestive

o Greturi, varsaturi –necesita antiemetice

o Constipatie-laxative

• Retentie de urina

• Dependenta

• Psihica –durere cronica

• Fizica- sd de sevraj (transpiratie, tahicardie , agitatie, midriaza,etc)

Sedare, prurit

22  

 

Cum se administreaza opioidele

Durere severa VAS ˃7 titrare

– Ex. Bolus morfina 0,1 mg/kg apoi titrare

– Asociere paracetamol ± AINS

ALTE ANALGETICE

Pentru durere moderata/moderat severa

TRAMADOL

• Agonist opioid mu slab

• Inhibitor al recaptarii noradrenalei

• Induc eliberarea de serotonina

• Adm per os, IV,IM, prep cu eliberare lenta

• Combinatie cu paracetamol

• Ef secundare: greturi, varsaturi, somnolenta ,vertij, convulsii

• Contraindicatii: asociere cu IMAO, insuficienta renala, hepatica severa

• Doza: 50-100 mg/doza; max 400mg/zi

NEFOPAM (ACUPAN)

• analgetic non morfinic, alternativa pentru opioide

• Potenta comparabila cu oxicodon si usor mai redusa ca morfina

• Nu produce depresie respiratorie

• Actiune : inhibitia recaptarii serot, dopaminei, NA

• Blocant al canalelor de NA controlate de voltaj

o Doza: 30-120mg/zi

ADJUVANTE

ANTIEPILEPTICE

– Durere neuropata

23  

 

• GABAPENTIN /PREGABALIN ( blocante ale canalelor de Calciu)

• CARBAMAZEPINA (blocant canale sodiu) (ex nevralgia de trigemen)

• CLONAZEPAM (RIVOTRIL)

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

durere neuropata

• ex AMITRIPTILINA, DOXEPIN, DULOXETIN, alti inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei

Alfa 2 agonisti- CLONIDINA- intratecal

Medicatie de tip co—analgetice pentru dureri datorate unui exces de stimuli nociceptivi

• Antispastice: ex No-Spa

• Miorelaxante

• Bifosfonati (durere metastatica)

• Nitriti (ex patch nitroglicerina)

• Antimigrenoase : dihidroergotamina, sumatriptan,etc

TERAPIE NON FARMACOLOGICA

Mai ales in cadrul durerilor de tip cronic

Tratament nonspecific

Masaj-kinetoterapie

§ masaj, manopere de mobilizare articulara

Fizioterapie

• Crioterapie- dureri articulare inflamatorii/contracturi

• Termoterapie

• Balneoterapie

§ Electroterapie

§ Iontoforeza

24  

 

§ TENS-stimularea electrica transcutanata- (inhiba stimulii durerosi la nivel medular prin activarea controlului de poarta)

Terapie de reabilitare

• Medicina alternativa, electroterapie, terapie fizica

Terapie comportamentala

• tehnici de relaxare

• Biofeedback

Tratament specific cauzei

• Imobilizare in caz de fracturi, entorse, etc

• Punctie articulara

• Radioterapie antalgica (metastaze compresive osoase), etc

TERAPIE INTERVENTIONALA (injectare de substante, chirurgie minim invaziva)

• Ex. Injectare de steroizi epidural

• Administare intratecala de medicatie prin pompe implantabile

• Stimulare a cordoanelor spinale, neuroliza, etc

Principii de tratament durere cronica

Medicatie

• durere usoara : paracetamol ± AINS

• Durere moderata : opioid slab + paracetamol sau AINS

• Durere severa: opioid (morfina), fentanil, oxycodon, etc

• Durere musculara: amitriptilina

Durere neuropata:

• antidepresive triciclice (amitriptilina)- pt dureri continue

• antiepileptice –pt dureri paroxistice

25  

 

• Carbamazepina ( inhib al canalelor de Ca) – nevralgie de trigemen

• Pregabalin (Lyrica) /Gabapentin - inhib al can de Ca presinaptice

• Clonazepam (Rivotril)

• anxiolitice

• inhibitori ai recaptarii serotoninei

Terapie interventionala

• Pompa intratecala pt admin medicatie direct la nivel lcr

• Stimulare neurochirurgicala la nivelul cordoanelor medulare sau talamus - pt a crea senzatia de furnicaturi ce altereaza perceperea durerii

• Trat neurochirurgical de intrerupere a transmisiei dureroase

o Cordotomie spinotalamica

o Termocoagularea fb senzitive nv trigeme

Tratament non-farmacologic

• Neurostimulare transcutanata pt o durere neuropata localizata

• Termoterapie, crioterapie

• Vibroterapie, acupunctura, hipnoza,etc

• Terapie comportamentala,etc.