SINCOPAPARTICULARITĂŢI DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE LA VÂRSTNIC

DEFINIŢIE

• Pierdere neaşteptată şi subită a stării de conştienţă şi a tonusului muscular cu recuperare rapidă şi spontană (din limba greacă: synkope = întrerupere) secundare unei scăderi globale şi reversibile a fluxului sanguin cerebral mai mult de 6-10 secunde.

IMPORTANŢA PROBLEMEI

• Frecvenţa sincopei creşte odată cu înaintarea în vârstă:– 2.63 milioane pacienţi (0.65% of all visits) se adresează la 2.63 milioane pacienţi (0.65% of all visits) se adresează la

medicul de familie pentru sincopă din care 1.1 milioane medicul de familie pentru sincopă din care 1.1 milioane (40.8%) sunt vârstnici, din care 63.8% sunt de sex feminin(40.8%) sunt vârstnici, din care 63.8% sunt de sex feminin

– Rata de internare a vârstnicilor care se prezintă cu Rata de internare a vârstnicilor care se prezintă cu sincopă este de 61.8%sincopă este de 61.8%

– Sincopa este a 6-a cauză de internare în SUASincopa este a 6-a cauză de internare în SUA

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.

1. Sincopa corelata cu varsta2. Sincopa cardiaca3. Sincopa reflex mediata4. Sincopa prin hipotensiune ortostatica5. Sincopa neurologica6. Cauze nedeterminate

SINCOPA ŞI VÂRSTNICII Modificări structurale şi funcţionale dependente Modificări structurale şi funcţionale dependente

de înaintarea în vârstăde înaintarea în vârstă Cauze drog-induse (sedative, diuretice, Cauze drog-induse (sedative, diuretice,

vasodilatatoare, antihipertensive)vasodilatatoare, antihipertensive) Prezenţa de:Prezenţa de:

comorbidităţi care favorizează instalarea sincopei comorbidităţi care favorizează instalarea sincopei (diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, cardiopatia (diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, cardiopatia ischemică, afectarea cerebrovasculară)ischemică, afectarea cerebrovasculară)

deficite senzoriale multipledeficite senzoriale multiple

MODIFICĂRI STRUCTURALE MODIFICĂRI STRUCTURALE ŞI FUNCŢIONALEŞI FUNCŢIONALE

Sistemul vascularSistemul vascular

Aparatul cardiacAparatul cardiac

Sistemul nervos autonomSistemul nervos autonom

Modificări non-cardiaceModificări non-cardiace

SISTEMUL VASCULARSISTEMUL VASCULAR

Afectarea circulaţiei (în special coronariană Afectarea circulaţiei (în special coronariană şi cerebrală)şi cerebrală)

Aterosclerozei Aterosclerozei rigidizarea vaselor rigidizarea vaselor Scăderii eliberării de NO endotelial-Scăderii eliberării de NO endotelial-

dependentădependentă Creşterii eliberării de endotelinăCreşterii eliberării de endotelină

APARATUL CARDIAC post-sarcina (rigidizarea vasculară)post-sarcina (rigidizarea vasculară) Disfuncţie cardiacă hipodiastolică (fibrozarea Disfuncţie cardiacă hipodiastolică (fibrozarea

musculaturii ventriculare)musculaturii ventriculare) Disfuncţie sistolică a VS (frecvenţă crescută a Disfuncţie sistolică a VS (frecvenţă crescută a

HTA şi CIC) HTA şi CIC) Modificări ale aparatului valvular mitral şi aortic Modificări ale aparatului valvular mitral şi aortic

(degenerescenţă grasă şi calcificări)(degenerescenţă grasă şi calcificări) Scăderea funcţionalităţii pace-maker-ului Scăderea funcţionalităţii pace-maker-ului

fiziologic fiziologic creşte frecvenţa tulburărilor de ritm creşte frecvenţa tulburărilor de ritm (FbA, boala nodului sinusal) şi de conducere (FbA, boala nodului sinusal) şi de conducere

SISTEMUL NERVOS AUTONOMSISTEMUL NERVOS AUTONOM Răspunsul SNS şi SNPS la stimuli scade odată Răspunsul SNS şi SNPS la stimuli scade odată

cu înaintarea în vârstă:cu înaintarea în vârstă: răspunsului beta-1 răspunsului beta-1 scade capacitatea de adaptare scade capacitatea de adaptare

prin tahicardie şi creşterea forţei de contracţie a prin tahicardie şi creşterea forţei de contracţie a cordului cordului scade adaptarea la stressscade adaptarea la stress

răspunsului beta-2 răspunsului beta-2 creşte tonusul vascularcreşte tonusul vascular prin prin efectul vasoconstrictor al receptorilor alpha-1 efectul vasoconstrictor al receptorilor alpha-1 (neantagonizaţi)(neantagonizaţi)

Răspuns scăzut al baro-receptorilor la stimulii Răspuns scăzut al baro-receptorilor la stimulii exterioriexteriori

FACTORI NON-FACTORI NON-CARDIOLOGICICARDIOLOGICI

• Afectarea sist endocrin renină aldosteron factor natriuretic atrial

HipoNa hipovolemie

• Afectarea centrului setei deshidratare– Aport inadecvat– Pierderi exagerate (febră, diuretice)

ETIOLOGIA SINCOPEI Cauze cardiace:Cauze cardiace:

Tulburări de ritm/conducereTulburări de ritm/conducere Cauze mecanice ce jenează circulaţia sângelui (valvulopatii, Cauze mecanice ce jenează circulaţia sângelui (valvulopatii,

cardiomiopatii)cardiomiopatii) Cauze funcţionale (ischemia miocardică, IMA) Cauze funcţionale (ischemia miocardică, IMA)

Cauze reflex-mediateCauze reflex-mediate Sincopa vaso-vagalăSincopa vaso-vagală Sincopa situaţionalăSincopa situaţională Hipersensibilitatea sinusului carotidianHipersensibilitatea sinusului carotidian

Tulburări de reglare a TATulburări de reglare a TA Hipo TA ortostaticăHipo TA ortostatică DisautonomiiDisautonomii

HipoTA postprandială HipoTA postprandială Cauze cerebrovasculare, neurologice şi psihiatrice Cauze cerebrovasculare, neurologice şi psihiatrice

CAUZE CARDIACE

• de 2 ori mai frecvente la vârstnici

• mortalitate 50% la 5 ani

• fără semne prodromale importante

• fără legătură cu postura

TULBURĂRI DE RITM/CONDUCERETULBURĂRI DE RITM/CONDUCERE Probabil cea mai frecventă cauză la Probabil cea mai frecventă cauză la vârstnicii cu boli vârstnicii cu boli

cardiace pre-existentecardiace pre-existente Sunt favorizate de:Sunt favorizate de:

Alterarea sistemului excito-conductorAlterarea sistemului excito-conductor Scăderea vitezei de conducere Scăderea vitezei de conducere PolimedicaţiePolimedicaţie (vasodilatatoare, anti-HTA, antiaritmice, diuretice) (vasodilatatoare, anti-HTA, antiaritmice, diuretice)

Cele mai frecvente sunt:Cele mai frecvente sunt: Fibrilaţia atrialăFibrilaţia atrială Boala nodului sinusalBoala nodului sinusal Blocurile atrio-ventriculareBlocurile atrio-ventriculare Aritmia extrasistolică SV şi VAritmia extrasistolică SV şi V

CAUZE MECANICECAUZE MECANICE Stenoza de aortă Stenoza de aortă

< 70 ani: bicuspidie < 70 ani: bicuspidie > 70 ani: modificări aterosclerotice> 70 ani: modificări aterosclerotice

Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă Embolia pulmonară cu HTP secundarăEmbolia pulmonară cu HTP secundară Mixomul atrialMixomul atrial

N.B.: Medicaţia vasodilatatoare sau chiar N.B.: Medicaţia vasodilatatoare sau chiar vasodilataţia indusă de o baie fierbinte vasodilataţia indusă de o baie fierbinte favorizează apariţia sincopei la aceşti pacienţi favorizează apariţia sincopei la aceşti pacienţi

CAUZE REFLEX-MEDIATE

CAUZE REFLEX-MEDIATE

• Implică factori trigger care stimulează:– Mecanoreceptorii– Baroreceptorii– Mecanisme vagale

scăderea tonusului vascular bradicardie(răspuns vasodepresor) (răspuns cardioinhibitor) • Declanşată frecvcent de: durere, emoţii, oboseală• Prodrom: cefalee uşoară, transpiraţii reci, paloare

SINCOPA SITUAŢIONALĂSINCOPA SITUAŢIONALĂ• Apare în anumite situaţii ce stimulează receptori periferici Apare în anumite situaţii ce stimulează receptori periferici

similari mecanoreceptorilor ventriculari (efortul de similari mecanoreceptorilor ventriculari (efortul de defecaţie, micţiune, strănut, tuse, schimbarea de postură, defecaţie, micţiune, strănut, tuse, schimbarea de postură, mese copioase)mese copioase)

• reflex vagalreflex vagal

întoarcerii venoase + reflex cardioinhibitor şi întoarcerii venoase + reflex cardioinhibitor şi vasodepresorvasodepresor

• Hipotensiune arterială

SINDROMUL DE SINUS SINDROMUL DE SINUS CAROTIDIANCAROTIDIAN

• Sensibilitate exagerată la stimuli presionali normali• Reprezintă 20% din cazurile de sincopă de etiologie neprecizată• Cauze frecvente: mişcări ale capului, gulere/cravate strâmte, mişcări de

bărbierit, leziuni la nivelul bifurcaţiei carotidei

• Stimulare baroreceptorii sinusului carotidian

• Bradicardie + vasodilataţie

• Asistolie > 3 s + TAs cu > 50mmHg

TULBURĂRI DE REGLARE ALE TULBURĂRI DE REGLARE ALE TENSIUNII ARTERIALETENSIUNII ARTERIALE

HipoTA ortostatică (30% din vârstnicii instituţionalizaţi)Disautonomie vegetativă (înaintarea în vârstă, DZ, infarcte cerebrale multiple)Polimedicaţie (diuretice, vasodilatatoare)

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ

• Stagnarea sângelui în membrele inferioare + alterarea reflexelor de menţinere a tonusului vascular şi perfuziei cerebrale printr-o responsivitate scăzută a baroR aortici, cardio-pulmonari,carotidieni)

DC + flux cerebral inadecvat• Factori favorizanţi:

– Droguri: anticholinergice (fenotiazine, antidepresive triciclice), SL (prazosin, rezerpină), diuretice, vasodilatatoare (nitraţi, IECA, blocanţi de canale de calciu), colire cu efecte sistemice (beta-blocante)

– Hipovolemia

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ POSTPRANDIALĂPOSTPRANDIALĂ

Scăderea TAs cu ≥ 20 mmHg în Scăderea TAs cu ≥ 20 mmHg în primele 90 minute după masăprimele 90 minute după masăFrecventă la vârstnici, poate Frecventă la vârstnici, poate coexista cu HipoTA ortostaticăcoexista cu HipoTA ortostatică

CAUZE CEREBROVASCULARE, CAUZE CEREBROVASCULARE, NEUROLOGICE ŞI PSIHIATRICENEUROLOGICE ŞI PSIHIATRICE

• Ischemia în teritoriul arterelor cerebrale posterioare determină: vertij, greaţă, diplopie, disartrie, hemipareză – înainte şi după sincopă

• Sindromul de furt subcalvicular (stenoza subclaviculară înainte de originea arterelor vertebrale) determină sincopă la ridicarea mâinilor

• Hemoragia subarahnoidiană (creşte presiunea intracraniană şi scade presiunea de perfuzie cerebrală)

• Convulsiile trebuie diferenţiate de sincopa vaso-vagală• Modificări psihiatrice: histeria, atacul de panică cu

hiperventilaţie pot mima sau pot evolua spre sincopă

ALTE CAUZE

• Polimedicaţie• Consumul de alcool - vasodilataţie• Anemia severă• Sindroame febrile de orice etiologie• Cauze nedeterminate (aprox 30%)

EVALUARE DIAGNOSTICĂ În faţa unui pacient vârstnic care se În faţa unui pacient vârstnic care se

prezintă în urgenţă pentru că a suferit o prezintă în urgenţă pentru că a suferit o sincopă – se exclud sincopă – se exclud cauzele cauzele ameninţătoare de viaţăameninţătoare de viaţă care ar fi putut care ar fi putut induce sincopa şi care necesită gesturi induce sincopa şi care necesită gesturi terapeutice/internare imediată în spitalterapeutice/internare imediată în spital

CAUZE AMENINŢĂTOARE PENTRU VIAŢĂ

Infarctul acut de miocardInfarctul acut de miocard Tamponada cardiacăTamponada cardiacă Disecţia de aortăDisecţia de aortă Pneumotorax cu supapăPneumotorax cu supapă Hemoragie internăHemoragie internă Aritmie cardiacă malignăAritmie cardiacă malignă Disecţia de arteră carotidă/vertebralăDisecţia de arteră carotidă/vertebrală

EVALUARE DIAGNOSTICĂ

• În etapa următoare se încearcă identificarea:– sincopei situaţionalesincopei situaţionale– sincopei vaso-vagalesincopei vaso-vagale– sincopei benigne ortostatice (posturale)sincopei benigne ortostatice (posturale)care nu necesită internare care nu necesită internare

Dacă după efectuarea investigaţiilor de Dacă după efectuarea investigaţiilor de rutină pacientul nu se încadrează în rutină pacientul nu se încadrează în categoria anterioară, medicul decide categoria anterioară, medicul decide necesitatea internăriinecesitatea internării

ANAMNEZAPrezenţa unui martor ocula este extrem de folositoare! Prezenţa unui martor ocula este extrem de folositoare! Mod de debut şi evoluţia ulterioarăMod de debut şi evoluţia ulterioară Poziţia corpului la debutul sincopeiPoziţia corpului la debutul sincopei Gradul de profunzime al pierderii de conştienţăGradul de profunzime al pierderii de conştienţă Durata episodului sincopalDurata episodului sincopal Modul în care şi-a recăpătat stare de conştienţă Modul în care şi-a recăpătat stare de conştienţă Factori precipitanţi posibili: durere, tuse, micţiune, Factori precipitanţi posibili: durere, tuse, micţiune,

defecaţie, deglutiţie, schimbare de postură, mişcări defecaţie, deglutiţie, schimbare de postură, mişcări ale capului, effort fizic, mese copioase ale capului, effort fizic, mese copioase

Simptome asociate: palpitaţii, dispnee, dureri Simptome asociate: palpitaţii, dispnee, dureri anginoase anginoase

Medicaţie primită anterior episodului sincopalMedicaţie primită anterior episodului sincopal

SUGESTII DE DIAGNOSTIC

Elemente cliniceElemente clinice Posibilităţi diagnosticePosibilităţi diagnosticeSincopă în repaus, în clinostatism Sincopă în repaus, în clinostatism Aritmie cardiacă, mixom atrial Aritmie cardiacă, mixom atrial Sincopă la efort Sincopă la efort Stenoză aortică, CMHO, aritmii Stenoză aortică, CMHO, aritmii

cardiace maligne, mixom atrial cardiace maligne, mixom atrial Sincopă la trecerea în Sincopă la trecerea în ortostatism, precedată de ortostatism, precedată de prodromprodrom

Sincop vasovagal, hipoTA Sincop vasovagal, hipoTA ortostatică ortostatică

Sincopă precedată de palpitaţii Sincopă precedată de palpitaţii Aritmie cardiacă Aritmie cardiacă Sincopă precedată sau însoţită de Sincopă precedată sau însoţită de dispneedispnee

Embolie pulmonară, pneumotorax Embolie pulmonară, pneumotorax cu supapă, tamponadă cardiacă cu supapă, tamponadă cardiacă

Sincopă precedată sau însoţită de Sincopă precedată sau însoţită de dureri toracice dureri toracice

IMA, embolie pulmonară, IMA, embolie pulmonară, tamponadă cardiacă, anevrism tamponadă cardiacă, anevrism disecant de aortă, pneumotorax disecant de aortă, pneumotorax cu supapă cu supapă

Sincopă precedată sau însoţită de Sincopă precedată sau însoţită de dureri de coloană dureri de coloană

Anevrism disecant de aortă Anevrism disecant de aortă abdominală abdominală

SUGESTII DE DIAGNOSTICElemente cliniceElemente clinice Posibilităţi diagnosticePosibilităţi diagnostice

Sincopă declanşată de mişcări ale Sincopă declanşată de mişcări ale capului sau privire în sus capului sau privire în sus

Sindrom de sinus carotidian Sindrom de sinus carotidian

Sincopă declanşată de ridicarea Sincopă declanşată de ridicarea braţelor braţelor

Sindrom de subclavie Sindrom de subclavie

Sincopă instalată în timpul sau Sincopă instalată în timpul sau imediat după: tuse, vărsătură, imediat după: tuse, vărsătură, deglutiţie, micţiune, defecaţie, deglutiţie, micţiune, defecaţie, pieptănat pieptănat

Sincopă situaţională Sincopă situaţională

Sincopă după ortostatism Sincopă după ortostatism prelungit prelungit

Sincopă vasovagală Sincopă vasovagală

Polimedicaţie Polimedicaţie Sincopă ortostaticăSincopă ortostaticăPierderi recente de lichide Pierderi recente de lichide (diaree, vărsătură, transpiraţii) (diaree, vărsătură, transpiraţii)

HipoTA ortostatică HipoTA ortostatică

Sincopă survenită imediat Sincopă survenită imediat postprandialpostprandial

HipoTA postprandială HipoTA postprandială

SUGESTII DE DIAGNOSTIC

Elemente cliniceElemente clinice Posibilităţi Posibilităţi diagnosticediagnostice

APP de CIC sau valvuloptie APP de CIC sau valvuloptie Aritmie cardiacă, disfuncţie Aritmie cardiacă, disfuncţie valvularăvalvulară

APP de proteză valvulară (mecanică) APP de proteză valvulară (mecanică) Tromboză de valvă Tromboză de valvă APP de cancer, imobilizare APP de cancer, imobilizare prelungită la pat, imobilizare în prelungită la pat, imobilizare în aparat gipsat, intervenţii chirurgicale aparat gipsat, intervenţii chirurgicale laborioase laborioase

Embolie pulmonară Embolie pulmonară

APP de disfuncţie autonomă (DZ, APP de disfuncţie autonomă (DZ, impotenţă, anhidroză, tulburări impotenţă, anhidroză, tulburări sfincteriene) sfincteriene)

HipoTA prin disfuncţie autonomă HipoTA prin disfuncţie autonomă

Sincope repetate Sincope repetate Aritmii cardiace, sindrom de sinus Aritmii cardiace, sindrom de sinus carotidian, moxom atrial, stenoză carotidian, moxom atrial, stenoză aortică, torsada vârfurilor, interval aortică, torsada vârfurilor, interval QT alungit QT alungit

AHC de moarte subităAHC de moarte subită CMHO, QT alungit CMHO, QT alungit Pacemaker Pacemaker Nefuncţionalitate de pacemaker Nefuncţionalitate de pacemaker

EXAMENUL FIZIC Semne ale traumatismului prin cădere şi Semne ale traumatismului prin cădere şi

evaluarea severităţii acestora evaluarea severităţii acestora Examenul aparatului cardio-vascular:Examenul aparatului cardio-vascular:

Măsurarea corectă a TA şi a frecvenţei cardiaceMăsurarea corectă a TA şi a frecvenţei cardiace Diferenţă de ≥ 20 mmHg între cele două braţe = Diferenţă de ≥ 20 mmHg între cele două braţe =

anevrism disecant de aortă, sdr. de subclavieanevrism disecant de aortă, sdr. de subclavie Diferenţă de ≥ 20 mmHg între clino şi ortostatism + Diferenţă de ≥ 20 mmHg între clino şi ortostatism +

tahicardie = hipoTA ortostaticătahicardie = hipoTA ortostatică Diferenţă de ≥ 20 mmHg între clino şi ortostatism Diferenţă de ≥ 20 mmHg între clino şi ortostatism

fără tahicardie = disautonomie vegetativăfără tahicardie = disautonomie vegetativă Examinarea completă a corduluiExaminarea completă a cordului Sufluri cardiace şi pe marile vaseSufluri cardiace şi pe marile vase Măsurarea presiunii venoase centraleMăsurarea presiunii venoase centrale

EXAMENUL FIZIC Examenul abdomenuluiExamenul abdomenului

Masă pulsatilă = anevrism aortă Masă pulsatilă = anevrism aortă abdominalăabdominală

TRTR Puls absent sau diminuat la femurală = Puls absent sau diminuat la femurală =

disecţie de aortădisecţie de aortă Examenul neurologicExamenul neurologic

INVESTIGAŢII PARACLINICE EKGEKG Echocardiografie + ex. DopplerEchocardiografie + ex. Doppler Masajul sinusului caroidianMasajul sinusului caroidian Test de effort şi/sau Holter ECGTest de effort şi/sau Holter ECG ABPMABPM Probe biologiceProbe biologice Tilt testTilt test EEG (o diferenţiază de epilepsie)EEG (o diferenţiază de epilepsie) CT cerebralCT cerebral

Masajul sinusului carotidian• Metoda:

– Dreapta alternând cu stânga– Masaj, NU ocluzie– Durata: 5-10 sec– Se măsoară TA şi pulsul în orto şi clinostatism

Răspuns pozitiv = asistolie > 3 secunde şi/sau Răspuns pozitiv = asistolie > 3 secunde şi/sau scăderea cu > 50 mmHg + reproducerea scăderea cu > 50 mmHg + reproducerea simptomatologieisimptomatologiei

• Contraindicatii– Suflu carotidian– afectare arteriala cunoscuta– antecedente de AIT,IMA în ultimele 3 luni

CÂND SE INTERNEAZA SINCOPA

• APP de IC sau aritmie ventricularăAPP de IC sau aritmie ventriculară• Prezenţa de simptome ce sugerează un sindrom Prezenţa de simptome ce sugerează un sindrom

coronarian acutcoronarian acut• Examen fizic sugestiv pentru decompensare Examen fizic sugestiv pentru decompensare

cardiacă şi/sau afectare valvulară severăcardiacă şi/sau afectare valvulară severă• ECG de repaus cu modificări sugestive pentru ECG de repaus cu modificări sugestive pentru

ischemie, aritmie, interval QT alungit sau bloc ischemie, aritmie, interval QT alungit sau bloc de ramurăde ramură

• Vârsta peste 60 de aniVârsta peste 60 de ani• AHC de boală coronarian, malformaţii AHC de boală coronarian, malformaţii

congenitale cardiace sau moarte subităcongenitale cardiace sau moarte subită• Sincopă apărută la efort la persoane tinere şi la Sincopă apărută la efort la persoane tinere şi la

care nu se găseşte o cauză evidentă care nu se găseşte o cauză evidentă