Coafa Rotatorie

Supraspinatus

Infraspinatus

Subscapularis

Teres Minor

Ruptura coafei rotatorii simptomatologie

-durere in umar + fata externa a bratelor,apare in repaus si la miscare-accentuata de imbracat,pieptanat,ridicarea greutatilor-mobilitatea activa / pasiva usor limitata-durere in punctul subacromial-Rx->normala sau calcifieri ale tendoanelor-evolutie:-ameliorare-agravare->umar dureros,hiperalgic,umar blocat,umar pseudoparalitic

Fracturile diafizare humerale

Localizare: intre insertia pectoralului mare si o linie orizontala aflat a la 5 cm proximal de interlinia articulara

Mecanism de producere

cel mai frecvent indirect

prin inflexiunea sau torsionarea brutala a bratului (fractura spiroida, 3 fragmente)

prin caderi pe mana, pe cot

Simptomatologie

durere si impotenta functionala totala tumefactie, echimoza, deformare "in crosa" crepitatii osoase mobilitate anormala leziunea n.radial -; mana "in gat de lebada"/ mana "cazuta radiala"

Evaluarea clinica :

durere in punct fix

tumefactia locala si echimoza tardiva

mobilitate anormala a bratului

crepitatii osoase in focarul de fractura

Obligatorie explorarea n. radial din punct de vedere motor si senzitiv

prognostic relativ bun in lipsa complicatiilor consolidare in 2-3 luni

complicatii imediate: - leziuni vasculare (a.si vv.brahiale) - leziuni nervoase (n.radial, mai rar n.median sau cubital) - deschidere - luxatii asociate - interpozitii musculoaponevrotice - sindrom compartimental

complicatii tardive:

intarziere de consolidare - pseudartroza - consolidari vicioase; bine tolerate daca prezinta

sub 3 cm scurtare sub 30 angulare varus (mai redus la pacienti slabi)

sub 20 angulare anterioara sau posterioara

sub 15 decalaj

-redori articulare

- osteite

Tratamentul

de electie este ORTOPEDIC: fracturile fara deplasare sau cu mica delasare: - imobilizare cu atela gipsata humeropalmara "in U, cu epolet" - schimbarea atelei la 3-4 saptamani cu un gips articulat sau cu orteza functionala Sarmiento fracturile cu deplasare: - reducere blanda, sub anestezie, prin tractiune combinata cu corectia angularii si decalajului - imobilizare cu atela gipsata humeropalmara "in U, cu epolet"; gipsotomii de corectie; - aparat de atarnare Caldwell - schimbarea atelei/ gipsului circular la 3-4 saptamani cu un gips articulat sau cu orteza functionala Sarmiento

Indicatiile tratamentului chirurgical

complicatii (sindrom compartimental, deschidere, leziuni vasculonervoase, fracturi ale cotului) esec al tratamentului conservativ politraumatizati Suspiciunea unui sindrom compartimental impune fasciotomia multicompartimentala pentru a preveni retractia ischemica Volkmann.

Metode de osteosinteza utilizate in fracturile humerusului diafizar: placa cu suruburi tije centromedulare simple sau blocate tije elastice Ender, tije Rush

Fracturile paletei humerale

Epidemiologie frecvente la copil (decolari epifizare) mai rare la adult

Anatomie patologica fracturi intra/ extraarticulare traseu in T sau in Y defect osos

Etiopatogenie indirect prin hiperflexie/hiperextensie mecanism direct fractura de portiera fracturile epicondililor sunt fracturi parcelare, prin smulgere

Fractura este in relatie cu

pozitia cotului la momentul

suprasolicitarii

Clasificare supracondiliene

supra si intercondilene unicondilene, ale condilului medial sau ale condilului lateral ale epicondililor (intern = epitrohlee si extern) fracturi osteocartilaginoase

Mecanism de producere :

direct mai rar (lovitura in zona cotului)

Indirect frecvent (hiperextensie, hiperflexie sau deviatia laterala a cotului)

Simptomatologie: durere si impotenta functionala variabila antebratul flectat, sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii - in fracturile supracondiliene diametrul anteroposterior este crescut - in fracturile supra - si intercondiliene diametrul transversal este crescut linia lui Malgaigne triunghiul Nelaton crepitatii osoase mobilitate anormala

EVALUARE

CLINIC se va aprecia:

Starea partilor moi

Statusul vasculo-nervos

puls art. radial si ulnar

Nerv radial - c.m frecv.

14 cm proximal de epicondil lateral

20 cm proximal de epicondil medial Nerv median - rar

Nerv ulnar frecv.

RADIOGRAFIC

Anterior-posterior si lateral

Incidente sub tractiune pentru evaluarea extensiei intra-articulare si planning pre-operator

CT scan indicat in cazuri selectionate

Cominutii de capitel sau trochlee

Absenta pulsului distal si semne de ischemie : Urgenta chirurgicala

Compresie

Dilacerare

SectiuneEvolutie si prognostic

prognostic grav, in fracturile articulare cu cominutie complicatii imediate: - leziuni vasculare - leziuni nervoase (n.cubital, mai rar n.median) - deschidere - luxatii asociate complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu limitarea mobilitatii articulare - sindrom Volkman - inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului - osteoame si calcifieri heterotope adesea sechele pe termen lung: - instabilitate de cot - redoare de cot Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un cot mobil, stabil si nedureros. Avand in vedere ca imobilizare a cotului peste 2-3 saptamani determina o redoare de cot relativ stransa si greu de recuperat, tratamentul va fi in general chirurgical.

1. Reducere anatomica

2. Fixare stabila a supraf. Artic.

3. Refacerea axului membrului

4. Fixarea stabila a fragm. Artic. la fragm. metafizo-diafizar

5. Mobilizarea precoce a cotului

Tratament ortopedic-indicatii in primele 24h

reducere (extensie continua)

mobilizare in aparat gipsat brahi-antebrahial cu cotul la unghi 90 4-6 sapt

Tratamentul chirurgical :

in fracturile cu deplasare osteosinteza cu placa Y , osteosinteza cu suruburi sau tije Ender

Tratament chirurgical :

Reducere chirurgicala

osteosinteza ferm a fragmentelor cu uruburi, apoi segmentul epifizar cu plci, uruburi sau tije Ender Complicatiile imediate :

deschiderea focarului de fractura

complicatii nervoase si vasculare Complicatiile secundare :

ischemice (sindromul de compartiment)

Complicatii tardive :

calcificari periarticulare , calus vicios

LUXATIA DE COT

Definitie: pierderea raporturilor articulare intre humerus pe de o parte si radius sau/si cubitus pe de alta parte

Epidemiologie Anatomie patologica Etiopatogenie

Epidemiologie

foarte frecvente (locul II dupa luxatiile scapulohumerale) frecvent la adolescenti si adulti (la copii sunt mai frecvente decolarile epifizare, la varstnici fracturile)

Anatomie patologica

leziunile ligamentului inelar leziunile membranei interosoase fracturi osteocondrale sau epicondiliene asociate

Etiopatogenie

indirect prin hiperflexie/hiperextensie mai rar mecanism direct

Clasificarea utilizata cel mai frecvent este cea anatomica:

in functie de articulat iile implicate: luxatii izolate ale radiusului (frecvente), ale cubitusului (rare), ale ambelor oase. in functie de integritatea membranei interosoase: convergente (frecvente) sau divergente (rare) in functie de directia de deplasare: anterioare, posterioare, mediale, laterale sau mixte

Cele mai frecvente sunt luxatiile posteroexterne convergente.

Pronatia dureroasa a copilului - substrat anatomopatologic si mecanism de producere.

Mecanism producere traumatic Cadere pa mana cu cotul in extensie

Simptomatologie

durere si impotenta functionala antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii echimoza liniara Kirmisson deformarea liniei lui Malgaigne si a triunghiului Nelaton limitarea mobilit atii articulare si mobilitate anormala a cotului

Explorare imagistica: radiografii din incidenta AP si LL tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase)

Neurologic Neuropraxie pana la 20% din cazuri, interesand nervul ulnar sau ramura anterioara interosoasa a nervului median.

Vascular Leziunea arterei brachiale- rar

Clasificare

Clasificarea utilizata cel mai frecvent este cea anatomica: in functie de articulat iile implicate:

luxatii izolate ale radiusului (frecvente),

ale cubitusului (rare),

ale ambelor oase: in functie de integritatea membranei interosoase: convergente (frecvente) sau divergente (rare) in functie de directia de deplasare: anterioare ( f.rare), posterioare (Posterolateral, Posteromedial), mediale, laterale sau mixte

Cele mai frecvente sunt luxatiile posterolaterale convergente.

Evolutie si prognostic

prognostic relativ bun complicatii imediate: - leziuni vasculare sau nervoase (n.cubital, mai rar n.median) - deschidere - fracturi asociate complicatii tardive: - instabilitate de cot - redoare de cot - calcifieri heterotope

Tratament

reducere de urgenta sub anestezie locala, regionala sau intravenoasa. - tractiunea in ax a antebratului cu priza bimanuala - manipularea cotului, cu sprijin in plica si presiune pe olecran si epicondili imobilizare cu atela brahipalmara pentru 2 saptamani recuperare intensiva a mobilitatii articulare (cu prudenta)

In cazul luxatiilor reductibile instabile cotul se fixeaza cotul cu brosa percutana.

Tratamentul chirurgical

se indica in: luxatiile mai vechi de 3 saptamani luxatiile asociate cu leziuni vasculonervoase luxatiile ireductibile prin manevre ostopedice luxatiile asociate cu fracturi osteocondrale

Fracturile oaselor antebraului

fracturile extremitii proximale a cubitusului

fracturile olecranului

fractura apofizei coronoide

Fractura de OLECRAN

Epidemiologie

foarte frecvente, mai ales la barbatii tineri

Anatomie patologica

pot fi intraarticulare sau extraarticulare (fracturi parcelare, sunt rare) pot fi fracturi deschise -; caz in care se deschide si articulat ia lezarea nervului ulnar

Etiopatogenie

direct prin cadere pe cot mecanism indirect prin cadere pe mana uneori fracturi parcelare, prin smulgere

Clasificare

Clasificarea COLTON:

fracturi fara deplasare

fracturi cu deplasare

- A -; extraarticulare prin avulsie - B - cu traseu oblic sau transversal - C -; cominutive - D -; fracturi-luxatie

Mecanism traumatic

Suprasolicitare tensionala acuta:

Tensiune aplicata de triceps cu flexia cotului.

Trauma directa

Suprasolicitare cronica : fractura de stress, osteopenie

Simptomatologie

durere si impotenta functionala relativa

antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii discontinuitate osoasa extensia activa a cotului este ineficienta sau imposibila

Explorare imagistica:

radiografii din incidenta AP si LL tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase)

Evolutie si prognostic

prognostic relativ bun

complicatii imediate: - leziuni nervoase (n.cubital) - deschidere - fractura sau luxatie asociat a

complicatii tardive: - calus vicios - pseudartroza cu deficit de extensie

si eventual instabilitate - artroza de cot posttraumatica - calcifieri heterotope - osteoartrita septica

Tratament

TRATAMENTUL CONSERVATIV

este indicat in cazul deplasarilor mici (sub 2 mm), daca pacientul refuza interventia sau daca este inoperabil. Consta in imobilizare cu cotul in semiflexie (110 120) cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

este indicat in majoritatea cazurilor, deoarece permite o mobilizare precoce a articulatiei.

Metodele de osteosinteza folosite sunt: hobanaj surub de compresie placa cu suruburi

In conditiile unei cominutii importante se va efectua olecranectomie cu transferul tendonului tricipital pe bontul olecranului.

Fractura APOFIZEI CORONOIDE

Definitie: pierderea continuitatii osoase la nivelul coronoidei

Epidemiologie relativ rare

Anatomie patologica pot fi asociate cu luxatie posterioara de cot

Etiopatogenie mecanism indirect prin cadere pe mana, cu cotul in semiflexie; coronoida este fracturata de trohlee uneori fracturi parcelare, prin smulgere (tendonul brahialului)

Clasificare (Regan si Morrey):

Tipul I fragment mic, fara importanta clinica, dar care sugereaza posibilitatea existentei unei luxatii de cot

Tipul II 50% din procesul coronoid, poate sa fie asociat sau nu cu o luxatie cot

Tipul III - peste 50% din procesul coronoid este fracturat Tratament :

fracturile fr deplasare necesit imobilizarea n atel sau aparat gipsat cu cotul in flexie 90 2 sapt.

n fracturile cu deplasare se reduce dup care se imobilizeaz n atela sau aparat gipsat cu cotul n flexie 90 4 spt.

Dac deplasarea e mare osteosinteza urub

Fracturile extremitatii proximale a radiusului :

fracturile capului radial

fracturile colului radial

Fractura de CAP RADIAL

Mecanism de producere :

Apar frecvent la adulti si se produc prin mecanism indirect, prin cadere pe mana cu antebratul in extensie (condilul humeral loveste capul radial)

Clasificare (dupa Masson)

tipul I - fractura marginal fr deplasare

tipul II - fractura marginal cu deplasare

tipul III fractura cominutiv a ntregului cap

Tipul IV- fractura-luxatie

Simptomatologie:

durere accentuat a de prono-supinatie si impotenta functionala relativa pacientul are antebratul n uoar flexie - antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber tumefactie anteroexterna discreta durere in punct fix -; manevra de palpare cu pronosupinatie concomitenta

Explorare imagistica:

radiografii din incidenta AP si LL;

tomografie computerizata (pentru evaluarea mai precisa a fracturilor osteocartilaginoase)

Evolutie si prognostic

prognostic functional rezervat in fracturile cu deplasare complicatii imediate: leziuni nervoase (n.radial) rare

complicatii tardive: deviati ax, artroza cot

Tratament

Tratament conservativ - in deplasarile mici (sub 2 mm), sau in cazul unui fragment osteocartilaginos stabil mic (sub 1/3 din capul radial). imobilizare cu cotul in flexie (90) - atela brahipalmara pentru 3 sapt.

In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precoce a articulatiei.

surub de compresie - trebuie ingropat in osul subcondral fragmente de brosa extirparea capului radial artroplastia primara a capului radial cu endoproteza

Fractura de COL RADIAL

sunt fracturi caracteristice copiilor, traiectul de fractura este situat ntre capul radial i tuberozitatea bicipital

au acelai mecanism de producere ca si fracturile capului radial

Clasificarea Judet gradul I fr deplasare

gradul II deplasare < din ( suprafeelor fracturate i basculare extern pn la 30

gradul al III-lea deplasare > ( suprafeelor fracturate i basculare extern pn la 30-60

Gradul al IV-lea pierdere contactului interfragmentar, cu bascularea extern de 90

Simptomatologie

durere accentuata de prono-supinatie si impotenta functionala relativa antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber tumefactie anteroexterna discreta durere in punct fix -; manevra de palpare cu pronosupinatie concomitenta

Explorare imagistica:

radiografii din incidenta AP si LL;

Evolutie si prognostic prognostic rezervat in fracturile cu deplasare la copil -; inchiderea prematura a cartilajului de crestere sau extirparea colului si capului radial pot determina tulburari grave de crestere, cu inegalitatea oaselor antebratului, devierea acestuia in valgus (cubitus valgus), durere la nivelul articulatiei radioulnare distale si limitarea pronosupinatiei la adult prognosticul este relativ bun, indiferent de tipul de tratament complicatii imediate: - leziuni nervoase (n.radial) - rare - fractura sau luxatie asociata complicatii tardive: - calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinat iei - calcifieri heterotope - redoare articulara, artroza

Tratament

Tratamentul conservativ este indicat in fracturile de tip I si II Judet (fara deplasare sau cu mica deplasare), la pacientii inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala. Const a in imobilizare cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani, cu cotul in flexie de 90.

In fracturile copilului de tip III si IV Judet (cu deplasare mare sau completa) se incearca reducerea ortopedica a colului radial prin tractiune in ax cu mana in supinatie, varizare si impingerea capului radial sub capitul. In caz de succes se imobilizeaza cu atela brahipalmara.

Tratamentul chirurgical

Esecul reducerii ortopedice impune reducerea sangeranda si osteosinteza, de regula cu brosa trans-capitulo-radiala, si imobilizarea gipsata. La adult fracturile de tip III si IV Judet (cu deplasare mare sau completa) se trateaza prin reducere inchisa sau sangeranda si fixare cu brosa trans-capitulo-radiala urmata de imobilizare gipsata.

Anatomie functionala

Forma urmeaza functia:

Formele Ulnei & Radiusului in special curbura radiala sunt importante pentru rotatie (prno supinatie)

Membrana interosoasa priponeste cele doua oase oblic dinspre distal-ulnar spre proximal radial

Fracturile DIAFIZARE ALE ANTEBRAULUIDefinitie: fracturi situate sub nivelul coronoidei si respectiv sub nivelul tuberozitatii bicipitale si deasupra unei linii care separa metafiza de diafiza.

Fracturile diafizare izolate ale antebraului :

Fracturi izolate ale diafizei radiale

Fracturi izolate ale diafizei cubitale

Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului

Simptomatologie: durere si impotenta functionala variabila antebratul flectat, sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii crepitatii osoase mobilitate anormala se va examina antebratul pe toata lungimea sa (artic. proximala si distala)

Explorare imagistica: radiografii din incidenta AP si LL -toata lungimea (artic proximala si distala)

Evolutie si prognostic Fracturile inchise - prognostic relativ bun, consolideaza greu la adult (> 3 l. ). Fracturile deschise au un prognostic rezervat (!!! prin strivire, cu leziuni complexe musculotendinoase si cominutie).

Complicatii imediate: - leziuni vasculare & nervoase (n.median, mai rar n.cubital sau n.radial) - deschidere - luxatii asociate (fractura-luxatie Monteggia, fractura-luxatie Galeazzi) Complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu limitarea pronosupinatiei si durere articulara - sindrom Volkman - inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului - sinostoza radioulnara

Tratament

Obiectivul tratamentului : obtinerea si mentinerea reducerii cu refacerea raporturilor radio-cubitale ( curbura radiala),consolidarea fracturii, cu articulatiile cotului si pumnului mobile si nedureroase si fara limitarea pronosupinatiei. Avand in vedere consolidarea lenta a fracturilor antebratului, tratamentul de electie este cel chirurgical.

Tratamentul conservativ este indicat de regula: in fracturile stabile fara deplasare, daca sunt necomplicate in fracturile cu deplasare ale copilului

Tratamentul chirurgical (de electie) este reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa si suruburi, cu compresiune in focar.

La copil se accepta osteosinteza centromedulara cu brosa. Fracturile deschise cu leziuni extinse ale partilor moi s cominutie sau contaminare se fixeaza cu fixator extern.

Tratament Fr. fara deplasare: ap. gipsat 6 saptamani

Imobilizarea se face cu atela brahipalmara, apoi circularizare. Evitarea redorii de cot impune fie utilizarea de aparate gipsate articulate, fie renuntarea la imobilizarea de cot inainte de consolidarea fracturii de antebrat, cu riscul deplasarii secundare in focar. Fr. in lemn verde : reducere ortopedica

Fr. cu deplasare mare

Reducere ortopedica posibila

Deplasare secundara+++

Osteosinteza

Fr. fara deplasare

Rx. control repetate

4-6 saptamani ap. gipsat

Consolidare constanta

!!!! Atentie la deplasarile secundare

FRACTURI LUXAII ale antebraului

Fractura-luxaie MONTEGGIA

asociaz fractura diafizei cubitale la unirea 1/3 proximale cu 1/3 medie a fragmentelor, formnd un unghi deschis posterior, cu luxaia anterioar a capului radial

n fractura luxaie invers, fractura diafizei cubitale are angularea fragmentelor, deschis anterior, iar capul radial se luxeaz posterior

Fracturile extremitii distale a radiusului

Epidemiologie foarte frecvente la copil - decolari epifizare la adult la varstnic sunt mai frecvente la femei

Clasificare

Clasificarea utilizata cel mai frecvent in practica este cea descriptiva-anatomica: fracturi extra-articulare - fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie - fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie

- fractura Gerard-Marchant cu deplasare laterala a epifizei si leziuni ale articulatiei radioulnare distale fracturi articulare - fractura stiloidei radiale - fractura marginala anterioara - fractura marginala posterioara Barton - fractura cuneana externa - fractura cuneana interna - fractura cominutiva

Simptomatologie

durere si impotenta functionala variabila antebratul flectat, pumnul sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii prin tumefactie si pozitie vicioasa - "in dos de furculita" - "in pantec de furculita" - "in baioneta" - deviat ia cubitala a mainii - proeminenta capului ulnei, ascensiunea stiloidei radiale edem al degetelor, echimoze crepitatii osoase mobilitate anormala

Fracturile intraarticulare

sunt fracturi parcelare tip Hutchinson

fracturi anterioare tip Letenneur

fracturile marginale posterioare Rhea Barton

Tratamentul const n reducere i imobilizare ca i n fracturile tip Pouteau Colles 4-6 spt

Fracturile supraarticulare

fractura Pouteau-Colles, se produce prin mecanism indirect prin cdere pe podul palmei, cu mna n hiperextensie

fractura Goyrand-Smith, se produce prin mecanism indirect prin cadere pe dosul mainei, cu mna n hiperflexie

Fractura Pouteau-Colles Cadere pe mana

Compresie+hiperextensie

Traiect la 2.5cm deasupra artic radiocarpiene

Adult si varstnic

Deformare in dos de furculita

Fractura Goyrand-Smith

Explorare imagistica: radiografii din incidenta AP si LL eventual si radiografie din incidenta oblica (fractura de scafoid?)

Inclinare radiala = 22

Diferenta radio-ulnara = 12mm

Inclinatie palmara = 11-14

Evolutie si prognostic

prognostic relativ bun

complicatii imediate: - deschidere - luxatii asociate

complicatii tardive: - consolidari vicioase - algoneurodistrofie, sindrom Volkman - inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului si afectarea articula tiei radioulnare

- tendinite, dezechilibre tendinoase intre flexie-extensie - sindrom de canal carpian

adesea sechele pe termen lung, in general bine tolerate la varstnici (!!! Cei care se sprijina in baston) : - artroza radiocarpiana - redoare de pumn

Obiectivele tratmentului

Mentinerea functiei mainii si artic. radio-carpiene

Regacerea anatomiei osoase

Sustinerea vindecarii osoase

Evitarea complicatiilor

Mobilizare precoce cot si degete

Optiuni de Tratament Imob. ghipsata

Antebrahiopalmar/Brahiopalmar

Atela in U

Fixator Extern

Transarticular

Non bridging

Brosaj percutan

Fixare Interna Placa volara

Placa dorsala

Combinat dorsal/volar

fracturile tip Pouteau Colles & Goyrand-Smith

Tratamentul este ortopedic prin excelen const n reducere i imobilizare n ap.gipsat circular 5 spt.

Tratamentul chirurgical este rezervat redeplasrilor sub ap. gipsat sau fracturilor cominutive

Tratament conservativ

Reducerea:

- tractiune in ax & manipulari in focar - reducerea se poate relua in primele 2 saptamani

Imobilizarea: - in pozitie functionala (scrib)- atela antebrahipalmara pe fata volara - Goyrand-Smith sau dorsala- Pouteu-Colles, se poate schimba cu gips circular la 1-2 saptamani - in fracturile instabile se imobilizeaza si cotul in flexie de 90, dar nu mai mult de 3 saptamani - imobilizarea se mentine 3-6 saptamani, (tip fractura, varsta pacient) recuperarea vizeaza mobilitatea pumnului, pronosupinatia si forta musculara a mainii

Recomandari la bolnavii imobilizati si dispensarizare:

mentinerea pozitiei proclive a mainii timp de 1-2 saptamani, in functie de evolutia edemului; mobilizarea activa a degetelor control clinic la 24 de ore -; se va aprecia calitatea circulatiei periferice la nivelul degetelor ajustandu-se eventual aparatul gipsat mobilizarea cotului la 2-3 saptamani, prin flexie-extensie Tratament chirurgical

Esecul tratamentului conservativ impune tratament chirurgical, mai ales la adolescent si adult: reducere ortopedica si fixare percutana cu fragmente de brose, urmata de imobilizare gipsata tractiune bipolara cu fixator extern sau brose inclavate in gips reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi interfragmentare sau placa de sprijin ("buttress plate" -; nu se introduc suruburi distal)

In fracturile deschise se poate apela la osteosinteza cu fixator extern, trecut peste articulatia pumnului si fixat distal in metacarpianul II.

Fracturile oaselor carpiene

fracturile SCAFOIDULUI CARPIAN

Mecanism de producere, cel mai frecvent cderea pe mna n hiperextensie

Simptomatologie: durere si impotenta functionala variabila tumefactie variabila (poate lipsi) durere in punct fix: - la nivelul "tabacherei anatomice" - la nivelul tuberculului scafoidului - la mobilizarea pasiva a policelui

Clasificare anatomica: ale polului proximal (20%) ale polului distal (10%) ale istmului (70%)

Axul vascular principal patrunde prin polul distal si urca retrograd spre proximal

Cu cat fractura este mai proximal consolidare afectata.

Radiologie: incidente multiple :

Antero-posterior

Lateral

Oblica("pozitia scribului")

AP cu pumn inchis

Deviatie radiala si ulnara

Film initial nondiagnostic pana la 25% din cazuri

in caz de dubiu, tomografie computerizata sau reluarea examenului radiologic la 10 zile

RMN cel mai sigur Dg.

Tratament ortopedic

Imobilizare n ap.gipsat antebrahio-palmar cu POLICE INCLUS si degetele II - V libere, timp de 6-8 spt.

Durata aproximativa deconsolidare:

1/3 Distala = 6-8 saptamani

1/3 Mijlocie = 8-12 saptamani

1/3 Proximala = 12-24 saptamani

Indicatii pt.trat. Chirurgical

Fracturi instabile

Deplasare > 1 mm

Unghi intra-scafoidian >10 grade

Pseudartroza

Evolutie si prognostic

prognostic rezervat, in fracturile cu deplasare necesita imobilizari prelungite

complicatii imediate: - deschidere - luxatii asociate

complicatii tardive: - pseudartroza - necroza aseptica - algoneurodistrofie

adesea sechele pe termen lung: - instabilitate carpiana - artroza postraumatica periscafoidiana si apoi radiocarpiana invalidanta

Fracturile metacarpienelor si falangelor

FRACTURILE METACARPIENELOR

Mecanismul c.m.frecvent este direct

Examenul radiologic n 2 incidene certific diagnosticul

Tratamentul ortopedic consta n reducere anatomic i imobilizare

Imobilizare n atel gipsat 3-4 sapt.(prima falanga n flexie 30-40, a doua flexie 90, a treia flexie 30-45)

Tratamentul chirurgical are indicaie n caz de eec ortopedic osteosintez cu brose sau plac cu uruburi pe faa dorsal a metacarpianului

Varietati de fracturi ale metacarpianului I: fractura-luxat ie Bennett; fractura articulara cu 2 fragmente si traseu oblic fractura Rolando; fractura articulara cu 3 fragmente

Fracturile metacarpienelor i falangelor

FRACTURILE FALANGELOR

Fracturile epifizei distale sunt rare i asociate cu smulgeri ligamentare, imobilizare gipsat 3 spt.

Fracturile epifizei proximale sunt marginale anterioare sau marginale posterioare, produc instabilitate articular i subluxatii

Fracturile diafizare sunt c.m.frecvente i sunt nsoite de deplasarea fragmentelor, se imobilizeaz ca i fracturile metacarpienelor

Luxatia Coxo-FemuralaEste rezultatul unor traumatisme de energie inalta fiind astfel frecvent asociata cu alte fracturi si afectarea vascularizatiei capului femural. Astfel apare un risc mare de complicatii.

Mecanism de producere

High-energy trauma - mecanismul "tabloului de bord".

Accidente auto fara centura siguranta

Accidente auto cu pietoni

Caderi de la inaltime

Acc. de munca

Acc. sportive.

Efectul dislocarii asupra circulatiei capului femural

Ruperea capsulei----- ramurile ascendente arteriale se rup sau sunt elongate.

Artera lig. rotund este rupta.

Unele ramuri ascendente pot fii intergi dar comprimate sau indoite pana la reducerea luxatiei.

Astfel rezolvarea precoce a luxatiei poate ameliora irigarea capului femural

Clasificare

in functie de integritatea lig.iliofemural - atipice fracturi ale capului sau colului femural

fracturi diafizare femurale

- tipice (lig.iliofemural integru) anterioare-inalte (pubiene) anterioare joase (obturatorii) posterioare inalte (iliace) posterioare joase (ischiadice)

clasificarea Thompson-Epstein -; in functie de leziunile asociate - tipul I: luxatie pura

- tipul II: luxatie posterioara asociata cu fractura de perete posterior - tipul III: luxatie posterioara asociata cu fractura cominutiva de perete posterior - tipul IV: luxatie asociata cu fractura transacetabulara - luxatie asociata cu fractura de cap femural

dupa vechime: - recente - vechi (peste 30 de zile) - recidivante

Examen fizic:

Luxatie posterioara: Sold flectat, rotat intern si in

aDDuctie

Luxatie anterioara: Rotatie externa maxima,

aBDuctie si flexie (de

amploare mai mica).

Simptomatologie

durere si impotenta functionala atitudine vicioasa a soldului, caracteristica in luxatiile tipice

- rotatie externa in luxatiile anterioare

- rotatie interna in luxatiile posterioare

- flexie in luxatiile joase

- extensie in luxatiile inalte scurtare aparenta soldul in resort

Radiologie: Pelvis AP

Pune Dg. si arata directia dislocarii

-capul femural nu este centrat in acetabul

- capul femural apare marit lux. Anterioara

micsorat lux. Posterioara

C.T.

Util dupa reducere.

Arata:Fracturi fara deplasare.

Congruenta reducerii.

Fragmente intraarticulare.

Marimea fragm. osoase

RMN

Obiectiveaza o leziune labrala si anatomia partilor moi.

Nu aduce beneficii in evaluarea leziunii acute si a tratamentului.

Tratament

reducere de URGENTA sub anestezie

- tehnica Bhler - in decubit dorsal

- tehnica Ewald - in decubit dorsal pe masa, cu gamba pe umar - tehnica Stimson - in decubit ventral, pe masa imobilizare prin extensie continua la planul patului 2-3 saptamani tratament chirurgical: - in luxatiile ireductibile : reducere sangeranda - daca reducerea este concentrica dar instabila

- fixarea articulatiei cu brosa Kirschner

- osteosinteza de acetabul, sau plastie de acetabul cu grefon corticospongios - daca reducerea nu este concentrica

-excizia fragmentelor osteocartilaginoase libere (daca fragmentele sunt mici), sau

- osteosinteza capului femural sau a acetabulului (daca fragmentele sunt mari) - in luxatiile vechi: reducere sangeranda (+/- artrodeza sau artroplastie)

Indicatii pt. tratament Operator

1. Luxatia ireductibila

2. Luxatia cu fractura de col femural

3. Fragment incarcerat articular

4. Reducere incongruenta

5. Sold instabil postreductional

Soldul redus

Se misca usor

Creste comfortul resimtit de pacient

Necesita testarea stabilitatii

Evolutie, prognostic, complicatii complicatii locale imediate: - fracturi osteocartilaginoase - leziuni vasculonervoase (10- 20% lez. n. sciatic)

- trombembolism (risc crescut)

- leziuni asociate pe acelasi lant cinematic (patela, femur distal, col femural) la distanta (politraumatizati)

complicatii locale tardive: - necroza aseptica (1-20%) - calcifieri heterotope - coxartroza posttraumatica - instabilitate cronica cu luxatii recidivante

Cele mai bune rezultate dupa reducerea in primele 6 ore

SHAPE \* MERGEFORMAT Evaluare Radiografica

Pelvis AP

Sold Lateral

CT post-reducere

Tratament nonoperativ

Fractura Infra-foveala & redusa anatomic

Fracturi Infra-foveale deplasate

Pot fii reduse si stabilizate sau excizate

Osteosinteza ferma de preferat daca e posibila

Fracturi Supra-foveale

Reducere si osteosinteza:.

Excizia creaza instabilitate (contraindicata

Evolutie, prognostic, complicatii

complicatii locale imediate: - leziuni vasculonervoase

- trombembolism (risc crescut)

- leziuni asociate pe acelasi lant cinematic (patela, femur distal, col femural) la distanta (politraumatizati)

complicatii locale tardive: - necroza aseptica - calcifieri heterotope - coxartroza posttraumatica - instabilitate cronica cu luxatii recidivante

Fractura de col femural

Anatomie, biomecanica unghiul cervicodiafizar de 130 sistemul trabecular - travee de compresiune primare/ secundare - travee de tractiune primare/ secundare zona Ward

Epidemiologie

SUA-250,000 fracturi de sold annual

Se estimeaza dublarea lor pana in 2050

Populatie cu risc:

Varstnicii: echilibru si vedere afectate, osteoporoza, malnutritie

Incidenta se dubleaza cu fiecare decada dupa 50 ani

Populatia cauacaziana

de regula intre 55-65 de ani, femei

fracturi pe os patologic: - osteoporoza - iradiere - tumori primare sau secundare

Alti factori: fumatori, talie mica, exces cofeina & alcool

Tineri: high energy trauma

SEMNE CLINICE: inspectieScurtare

Adductie

Rotatie externa

SEMNE CLINICE si RADIOLOGICE DE ASCENSIUNE TROHANTERIANA

EVALUARE RADIOLOGICA

Rx. antero-posterioara

Cominutia posterioara si angularea pot fi evaluate prin incidenta laterala

CT poate fi facut in primele 24 de ore daca Rx. sunt negative, dar exista un grad mare de suspiciuneCLASIFICARE ANATOMICA - Delbet

A - SUBCAPITALA

B - MEDIOCERVICALA

C - BAZICERVICALA

D FRACTURA FORFECARE CU UNGHI MARE ( HIGH-ANGLE SHEAR FRACTURE) tipica in fracturile ipsilaterale de col si diafiza femuralaClasificare biomecanica PAUWELS Traiect aproape orizontal cu unghi intre 30 si 50 de grade;

Stabila tip1 si 2

Traiect aproape vertical cu unghi mai mare de70 de grade;

Instabila tip 3

CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDEN

Garden tip I

Fr.incompleta

Abductie,coxa valga

Impactare

Consolidarea poate apare in 2 luni

Risc mare de necroza

Trebuie supravegheata deplasarea ce poate surveni in primele saptamaniGARDEN TIP II

Fr. completa fara deplasare

Traveele de compresiune sunt aliniate

Exista o impactare simpla

Poate apare consolidarea

Stabilitatea angrenarii este precara

GARDEN TIP III

Fr. completa

Deplasare partiala in coxa vara

Colul este in apozitie postero-inferioara

Fragmentele sunt rotate in directii opuse

Angularea traveelor, traveele cefalice sunt orizontale

Dupa reducere consolidarea este posibila

GARDEN TIP IV

Fractura completa

Deplasare mare

Contact interfragmentar pierdut

Traveele aparent aliniate normal,paralele

Capul femural este liber, , in pozitie neutra pastrind legatura cu ligamentul rotundTRATAMENT NU conservator (cauze de neconsolidare): fr. Intracapsular - cu risc vascular mare (punctie)

instabilitate absenta periostului interpozitie capsular

Tratament funcional exclusiv - pacientii tarai

Tratament chirurgical: obiective

reducere anatomic

fixarea intern stabil a fragmentelor Tratament la tineri (Varsta fiziologica arbitrara < 65)

Fr. Fara deplasare

risc de deplasare secundara

Urgent - osteosinteza

Fr. Cu deplasare

Mentinerea (pastrarea) capului femural

NACF functie de durata si gradul de deplasare

Moarte celulara ireversibila la 6-12 ore

OsteosintezaTratament la varstnici (Varsta fiziologica arbitrara > 65)

Chirurgical vs. Conservativ

Fr. Cu deplasare

Tratament conservativ --- Rata inacceptabila de mortalitate, morbiditate si rezultate functionale slabe [Koval 1994]

Fr. Fara deplasare

Risc deplasare secundara

Risc NACF 2X

Standardul de ingrijire este chirurgical pentru toate fracturile de col femural

Procedee chirurgicale

reducere i osteosintez cu 3 uruburi paralele

fr. la baza colului cu deplasare: DHS cu urub antirotator

artroplastia (hemiartroplastia MOORE sau bipolar) sau total (cimentat sau necimentat).

Fractura de col femural este socogena in primele ore si trombogena in primele zile

In fracturile G3 si G4, balana terapeutic nclin mai mult ctre artroplastie. Se poate folosi pr. Moore (hemiartroplastia), proteza bipolara sau proteza totala tratament post. op. identic G1, G2, G3, G4 terapie anticoagulanta

Principii de tratament similare cu cele din luxatia de sold

Fracturile capului femural

Fractura se produce prin forfecare in momentul luxatiei de sold

Cu cat soldul e mai extins in momentul luxatiei fragmnetul osos e mai mare

Mecanism de producere

I Fractura inferior de fovea acetabulara

II Fractura superior de fovea acetabulara

III Fractura de cap femural cu fractura de col femoral

IV Fractura de cap femural cu fractura deacetabul

Clasificarea Pipkin

RISC IMPORTANT DE:

Necroza

Pseudartroza

Coxartroza

COMPLICATIILE TARDIVE FRACTURILOR DE COL FEMURAL