Explorarea Explorarea radioimagiradioimagisstictică a ă a

ficatului, căilor biliare ficatului, căilor biliare pancreasului şi splineipancreasului şi splinei

Metode radioimagisticeMetode radioimagistice in in scop diagnostic scop diagnostic

--Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă

- EcografiaEcografia- Tomografia computerizataTomografia computerizata- Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)/ Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)/

colangiopancreatografiaRM (CPRM)colangiopancreatografiaRM (CPRM)

- Colangiografia percutanată (transhepatică)Colangiografia percutanată (transhepatică)- Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)- Colangiografie peroperatorie Colangiografie peroperatorie - FistulografiaFistulografia- PortografiaPortografia--CTCT- ColangioColangio--CTCT- AngiografiaAngiografia- Radioscopia(cale de abord puncţii/catetere)Radioscopia(cale de abord puncţii/catetere)- Tranzitul baritatTranzitul baritat (deplasări/varice/ulceraţii) (deplasări/varice/ulceraţii)- Duodenografia hipotonăDuodenografia hipotonă- EcoendoscopiaEcoendoscopia- ScintigrafiaScintigrafia

Metode radioimagisticeMetode radioimagistice in in scop terapeuticscop terapeutic

- Drenajul percutanat al colecţiilor fluide hepatice, Drenajul percutanat al colecţiilor fluide hepatice, peripancreaticeperipancreatice

- Drenaj biliar externDrenaj biliar extern- Protezări biliareProtezări biliare- Proceduri intervenţionale arterialeProceduri intervenţionale arteriale - embolizari - embolizari

• Explorarea imagisticExplorarea imagisticăă::– simplusimplu complexcomplex– Metoda de diagnostic să fie:Metoda de diagnostic să fie:– - cea mai la îndemână- cea mai la îndemână

- cea mai purtătoare de informaţii- cea mai purtătoare de informaţii

- cea mai puţin iradiantă- cea mai puţin iradiantă

- cea mai ieftină- cea mai ieftină

- însoţită de posibilitatea unui - însoţită de posibilitatea unui tratament activtratament activ

Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă

• Decubit dorsal/ decubit lateral Decubit dorsal/ decubit lateral (drept).(drept).

• Hepatomegalie/splenomegalieHepatomegalie/splenomegalie

• CalcificăriCalcificări

• Prezenţa de gazPrezenţa de gaz intraperitoneal intraperitoneal

• Imagini mixte de tip hidroaeric Imagini mixte de tip hidroaeric (examinare în ortostatism).(examinare în ortostatism).

Radiografia abdominală simplăAspect normal

Ficat Spl

RD RS

Marginile ficatuluiMarginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominală simplă: sunt vizibile pe radiografia abdominală simplă: superioarăsuperioară delimitată prin intermediul diafragmului de plămân, delimitată prin intermediul diafragmului de plămân, inferioarăinferioară în raport în raport cu stomacul, colonul drept şi duodenul; marginea cu stomacul, colonul drept şi duodenul; marginea externăexternă: grăsimea perihepatică.: grăsimea perihepatică.

Calcificări hepatice/CBIH/VB/ Calcificări hepatice/CBIH/VB/ splenicespleniceA. A. Infecţioase:Infecţioase: granuloame (TBC, histoplasmoză, bruceloză)-stelate granuloame (TBC, histoplasmoză, bruceloză)-stelate

/ovalare; chist hidatic hepatic: calcificări curbilinii, inelare; abcese /ovalare; chist hidatic hepatic: calcificări curbilinii, inelare; abcese piogene vechi: calcificări polimorfe.piogene vechi: calcificări polimorfe.

B. B. Vasculare:Vasculare: anevrism arteră splenică; tromboză de venă portă; anevrism arteră splenică; tromboză de venă portă; hematom.hematom.

C. C. Biliare şi VB:Biliare şi VB: calculi calcificaţi CBIH; ascarizi; calculi micşti calculi calcificaţi CBIH; ascarizi; calculi micşti intraveziculari biliari (30%); vezicula de porţelan.intraveziculari biliari (30%); vezicula de porţelan.

D. D. În tumori benigneÎn tumori benigne:: hemangiom cavernos; adenom hepatic hemangiom cavernos; adenom hepatic chist congenital de coledoc.chist congenital de coledoc.

E. E. În tumori maligne primitive:În tumori maligne primitive: carcinom fibrolamelar; carcinom carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular; colangiocarcinom intrahepatic.hepatocelular; colangiocarcinom intrahepatic.

F. F. În metastaze:În metastaze: neoplasme producătoare de mucină: carcinom de neoplasme producătoare de mucină: carcinom de colon /stomac; carcinom ovarian (calcificări psamomatoase).colon /stomac; carcinom ovarian (calcificări psamomatoase).

Calcificări pancreaticeCalcificări pancreatice1.1. Pancreatită cronică. Pancreatită cronică.

- Pancreatită alcoolică- Pancreatită alcoolică- Pseudochistul pancreatic.- Pseudochistul pancreatic.

2. Tumori2. Tumori- Tumori chistice- Tumori chistice- Adenocarcinom- Adenocarcinom- Tumori endocrine maligne- Tumori endocrine maligne- Hemangiomul şi limfangiomul cavernos- Hemangiomul şi limfangiomul cavernos- Metastaze din cancerul colonic- Metastaze din cancerul colonic

3. Hemoragie intraparenchimatoasă3. Hemoragie intraparenchimatoasă4. Infarct/ abces4. Infarct/ abces5. Hiperparatiroidism5. Hiperparatiroidism6. Fibroză chistică6. Fibroză chistică

CT

Rg abd.simplă

Chist hidatic calcificat

Opacităţi nodulare de intensitate supracostală conglomerate subfrenic

drept: material radioopac de chemoembolizare

Rg abd.simplă

Calculi micşti VB

Prezenţa de gazPrezenţa de gaz

• IntraparenchimatosIntraparenchimatos: abces hepatic, chist hidatic fisurat, cavităţi : abces hepatic, chist hidatic fisurat, cavităţi restante, tumori necrozate. restante, tumori necrozate. Rg abd. simplă: în general imagine mixtă cu nivel hidroaeric.Rg abd. simplă: în general imagine mixtă cu nivel hidroaeric.

• BiliarBiliar: anastomoze biliodigestive; fistule spontane: anastomoze biliodigestive; fistule spontaneAerobilieAerobilieRg. abd. simplă: imagini hipertransparente pe traiectul ipotetic al Rg. abd. simplă: imagini hipertransparente pe traiectul ipotetic al căilor biliare mari şi/ sau a CBP.căilor biliare mari şi/ sau a CBP.

• Portal:Portal: semn de infarct intestinal; pancreatită necrotico- semn de infarct intestinal; pancreatită necrotico-hemoragică; abces abdominalhemoragică; abces abdominalPneumoportiePneumoportieRg.abd.simplă: imagRg.abd.simplă: imaginiini hipertransparente lineare în periferia hipertransparente lineare în periferia opacităţii hepatice; pneumatoză perete intestinalopacităţii hepatice; pneumatoză perete intestinal

!!!!!!CTCT:: detectează cantităţi mici de aerdetectează cantităţi mici de aer: imagini aerice lineare în : imagini aerice lineare în periferia ficatului; aer în VMS, VMI; aer în vv mezenterice mici şi în periferia ficatului; aer în VMS, VMI; aer în vv mezenterice mici şi în peretele lumenelor digestive.peretele lumenelor digestive.

DiagDiagnostic nostic difdiferenerenţţialial:: pneumobiliapneumobilia-- aer în CB mai ales în porţiunea aer în CB mai ales în porţiunea centrohilară şi în CBIH stg.centrohilară şi în CBIH stg.

Imagine mixtă cu nivel orizontal hidroaeric subfrenică dreaptă: abces

Hipertransparenţe lineare arcuate pe locul ipotetic de proiecţie al VB

Radiografie abdominală CT

Colecistită emfizematoasă

Abces hepatic

Acumulare hipertransparentă voluminoasă subfrenică dreaptă

Rg abd.simplă CT

Acumulare mixtă subfrenică dreaptă şi subcapsulară hepatică

Aerobilie

Rg abd.simplă

CT

EcografiaEcografia

MetodMetodaa diagnosticădiagnostică de primde primăă inten intenţţie ie - dia- diaggnosticnostic pozitiv pozitiv şşi difereni diferenţţial ial

- o- orientare spre o altrientare spre o altăă metod metodăă de explorare de explorare- - puncţie biposie tumoripuncţie biposie tumori

• Avantaje Avantaje - - accesibilitateaccesibilitate - - cost sccost scăăzutzut - - repetabilitate – monitorizarerepetabilitate – monitorizare

• Sensibilitate diagnosticSensibilitate diagnosticăă limitat limitatăă pentru pentru - - leziunile leziunile hepatice şi pancreatice hepatice şi pancreatice mici, mici, leziuni leziuni de CBP distalde CBP distalăă - - litiaza pe clitiaza pe căăi biliare nedilatatei biliare nedilatate

• Operator Operator şşi pacient dependenti pacient dependentă ă !!!!

Metodă terapeuticăMetodă terapeutică:: aspiraţie/ drenaj colecţii, abcese aspiraţie/ drenaj colecţii, abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori) hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori) ecoghidat. ecoghidat.

EcografiaEcografia- Explorare subcostală/ intercostală Explorare subcostală/ intercostală (sonde cu frecvenţă de 3,5-(sonde cu frecvenţă de 3,5-

5 MHz)5 MHz)

- Normal: ficatul este ecogen, cu ecostructură omogenă.Normal: ficatul este ecogen, cu ecostructură omogenă.pancreasulpancreasul ecogenitate ficat ecogenitate ficat rinichiul rinichiul

- Ecografia Doppler colorEcografia Doppler color: sensul de deplasare a sângelui : sensul de deplasare a sângelui şi vitezele medii de flux.şi vitezele medii de flux.

- Tehnica Tehnica Doppler pulsatDoppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a : măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor sanguine.debitelor sanguine.

- Angio-power Doppler: Angio-power Doppler: vascularizaţia intratumoralăvascularizaţia intratumorală..

- Ecografia cu subst de contrastEcografia cu subst de contrast cuplată cu modul cuplată cu modul DopplerDoppler: aprecierea vascularizaţie intratumorale; detecţia : aprecierea vascularizaţie intratumorale; detecţia metastazelor hepatice.metastazelor hepatice.

- Ecografia intraoperatorieEcografia intraoperatorie

- EcoendoscopiaEcoendoscopia

Doppler

Power Doppler

Ecografie 2D

ComputerComputer tomografia (CT)tomografia (CT)

- CT abdominal nativCT abdominal nativ..- CT cu produşi de contrast iodaţi nonionici (PCI) în mod spiral în faze multiple CT cu produşi de contrast iodaţi nonionici (PCI) în mod spiral în faze multiple

(arterială; portală şi parenchimatoasă(arterială; portală şi parenchimatoasă- CT multislice- CT multislice))..- Administrarea de apă/ contrast oral (500 ml) cu 30 min înainte de examinare.Administrarea de apă/ contrast oral (500 ml) cu 30 min înainte de examinare.

Tomografia Computerizata Tomografia Computerizata • Densitatea spontanDensitatea spontanăă normal normalăă a parenchimului hepatic a parenchimului hepatic: : 50-50-

7070 UH UH DDensitatea ficatului este cu 7-12 UH mai mare decensitatea ficatului este cu 7-12 UH mai mare decââtt a a splineisplinei. O . O diferendiferenţăţă de densitate mai mare de 20 UH de densitate mai mare de 20 UH îîntre ntre ficat ficat şşi splini splinăă este considerateste consideratăă patologic patologică.ă.

- CT: CT: metodă diagnostică de elecţiemetodă diagnostică de elecţie în detecţia şi în detecţia şi caracterizarea majorităţii proceselor focalizate caracterizarea majorităţii proceselor focalizate hepatice, pancreatice şi splenice. Puncţii biopsie hepatice, pancreatice şi splenice. Puncţii biopsie diagnostică în diferite procese focalizate.diagnostică în diferite procese focalizate.

- CT: CT: metodă terapeuticămetodă terapeutică aspiraţie/ drenaj colecţii, aspiraţie/ drenaj colecţii, abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori). (CHH, tumori).

ColangioColangio--CTCT:: achiziţia spirală post colangiografieachiziţia spirală post colangiografie

Tomografia Computerizata Tomografia Computerizata

• Scara de densitati Hounsfield:Scara de densitati Hounsfield:

• Substance densities in Hounsfield UnitsSubstance densities in Hounsfield Units

• Air: -1000 Air: -1000

• Fat: -50 Fat: -50

• Water: 0 Water: 0

• Soft tissue such as muscle: +40 Soft tissue such as muscle: +40

• Calculus: +100 to +400 Calculus: +100 to +400

• Bone: +1000 Bone: +1000

Nativ

Fază precoce: contrast maxim în aortă

Fază tardivă: contrast în VCI şi vv hepatice

CT nativ şi cu PCI iv

Colangio-CT post colangiografie transhepatică

Opacifierea CBIH cu contrast iodat

Imagistica prin Rezonanţa Imagistica prin Rezonanţa MagneticăMagnetică

• Evaluare neinvazivă a: Evaluare neinvazivă a: - parenchimului hepatic şi pancreatic - parenchimului hepatic şi pancreatic

- arborelui biliar;;- arborelui biliar;;- structurilor vasculare intra/ extrahepatice- structurilor vasculare intra/ extrahepatice

• Detecţia şi caracterizarea leziunilor hepaticeDetecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice, , de CB, de CB, pancreatice, splenicepancreatice, splenice..

• Caracterizarea RM include: Caracterizarea RM include: - aspectul morfologic (formă, contur, structură, - aspectul morfologic (formă, contur, structură,

dimensiune, modificări de vecinătate); dimensiune, modificări de vecinătate); - aprecierea componentelor lezionale - aprecierea componentelor lezionale

(apă, grăsime, sânge, Fe, proteine)(apă, grăsime, sânge, Fe, proteine)- comportarea la administrarea - comportarea la administrarea

contrastului paramagnetic (precoce/ tardiv)contrastului paramagnetic (precoce/ tardiv)- funcţia celulară: utilizarea de contrast specific - funcţia celulară: utilizarea de contrast specific

hepatocitar şi phepatocitar şi penentrtruu celulele Kupffer. celulele Kupffer.

IRM indicat în cazurile în care CT este neconcludentăIRM indicat în cazurile în care CT este neconcludentă..

T2

T1 nativ

T1 cu contrast paramagnetic

IRM

Colangiopancreatografia prin Colangiopancreatografia prin rerezonanţă magnetică (CPRM)zonanţă magnetică (CPRM)

CPRM:CPRM:– InlocuieInlocuieşşte tehnicile de opaciefierete tehnicile de opaciefiere

clasică (colangiocolecistografia iv, clasică (colangiocolecistografia iv, colecistografia orală).colecistografia orală).

– ConfirmConfirmăă s sindromul oindromul obstructivbstructiv– Diagnostic etiologic - stenozDiagnostic etiologic - stenozăă

malignă/benignămalignă/benignă, litiaz, litiazăă, etc, etc– Răsunetul proceselor focalizate sau Răsunetul proceselor focalizate sau

difuze asupra arborelui biliar.difuze asupra arborelui biliar.– Punerea în evidenţă a lichidelor Punerea în evidenţă a lichidelor

staţionare staţionare (chiste) sau lent (chiste) sau lent circulante (urină, bilă, suc circulante (urină, bilă, suc pancreatic, suc digestiv, LCR)pancreatic, suc digestiv, LCR) prin prin utilizarea de secvenţeutilizarea de secvenţe ponderate T2ponderate T2

- - LichideleLichidele hipersemnalhipersemnal T2T2 (albe); - (albe); - Viscerele, fluidele circulanteViscerele, fluidele circulante

hiposemnal T2hiposemnal T2 (negre)(negre)

Colangiografia percutanată Colangiografia percutanată (transhepatică-CTH)(transhepatică-CTH)

• InjectaInjectarea de rea de substanţă substanţă de contrast iodată de contrast iodată hidrosolubilhidrosolubilă direct în ă direct în arborele biliar arborele biliar intrahepatic (reperaj intrahepatic (reperaj fluoroscopicfluoroscopic//ecografic).ecografic).

• CTHCTH are indicaţie în are indicaţie în special în special în bilanţul bilanţul icterelor obstructive icterelor obstructive de de CBP proximalăCBP proximală sau în sau în cazurile în care ERCP nu cazurile în care ERCP nu se poate realiza.se poate realiza.

• CTH oferCTH oferăă o alternativ o alternativăă

diagnosticdiagnosticăă si terapeutic si terapeutică ă (drenaje biliare (drenaje biliare externe/interne)externe/interne)..

ERCP (colangiopancreatografia ERCP (colangiopancreatografia retrogradă endoscopică)retrogradă endoscopică)

• PPee cale endoscopică cale endoscopică prin prin cateterizare papilei şi cateterizare papilei şi opacifierea CBP, a CBIH şi opacifierea CBP, a CBIH şi a Wirsunguluia Wirsungului cu contrast cu contrast iodat.iodat.

• ERCP ERCP este oeste o metodă metodă diagnostică diagnostică şşi i terapeutică - terapeutică - drenaj drenaj biliar endoscopic, biliar endoscopic, - extragerea calculilor - extragerea calculilor coledocieni, coledocieni, - dilata - dilatarearea stenozelor stenozelor biliare - biliare - papilosfincterotomia papilosfincterotomia endoscopică.endoscopică.

Colangiografia peroperatorieColangiografia peroperatorie

• Colangiografia Colangiografia transhepaticătranshepatică preoperatorie: preoperatorie: puncţionarea ficatului sau unei puncţionarea ficatului sau unei CBIH mari în timpul intervenţiei; CBIH mari în timpul intervenţiei; este destinată studiului CB pe este destinată studiului CB pe segmente.segmente.

• Colangiografia Colangiografia intraoperatorieintraoperatorie:: utilă pentru utilă pentru precizarea eventualilor calculi în precizarea eventualilor calculi în CB.CB.

• Colangiografia pe tub KherColangiografia pe tub Kher:: injectarea de contrast iodat pe injectarea de contrast iodat pe tubul în T instalat în CBPtubul în T instalat în CBP– Indicaţii: Indicaţii:

- litiaza restantă pe - litiaza restantă pe CBP, - CBP, - stenoze postoperatorii stenoze postoperatorii precoci, fistule biliare.precoci, fistule biliare.

AngiografiaAngiografiaArteriografia. Arteriografia. PortografiaPortografia

ArteriografiaArteriografia: studiul circulaţiei arteriale: studiul circulaţiei arteriale

prin abord retrograd transfemural.prin abord retrograd transfemural.

Indicaţii diagnostice restrânse: Indicaţii diagnostice restrânse: - tumori hipervascularizate; tumori hipervascularizate;

- pseudoanevrisme/ anevrisme de arteră pseudoanevrisme/ anevrisme de arteră hepatică / splenică;hepatică / splenică;

- bilanţ pretransplant hepatic (variante bilanţ pretransplant hepatic (variante anatomice);anatomice);

- hemobilia; traumatismele.hemobilia; traumatismele.

Utilizată actualmente Utilizată actualmente în scop în scop

terapeuticterapeutic prin cateterizare selectivă prin cateterizare selectivă

a trunchiului celiac şi AMS; a trunchiului celiac şi AMS; - chemoembolizarea tumorilor primitive chemoembolizarea tumorilor primitive

hepatice (hepatom)hepatice (hepatom)

- injectarea de citostatice supraselectiv în injectarea de citostatice supraselectiv în artera hepatică.artera hepatică.

AngiografiaAngiografia Arteriografia.Arteriografia. Portografia Portografia

• Portografia indirectăPortografia indirectă: : încărcarea cu contrast a încărcarea cu contrast a circulaţiei porte prin circulaţiei porte prin injectarea PCI fie în injectarea PCI fie în trunchiul celiac, în AMS trunchiul celiac, în AMS sau în AMI.sau în AMI.

• Portografia directăPortografia directă pe cale pe cale transhepatică, transsplenică, transhepatică, transsplenică, transjugulară, transjugulară, transombilicală, transombilicală, transparietală abdominală.transparietală abdominală. Cea mai utilizată Cea mai utilizată este splenoportografia.este splenoportografia.

Ficat: elemente de Ficat: elemente de anatomie secţionalăanatomie secţională

• Organ intraperitoneal Organ intraperitoneal ce ocupă loja subfrenică dreaptăce ocupă loja subfrenică dreaptă. . • Suprafaţă superioarăSuprafaţă superioară delimitată de diafragm; este fixat prin delimitată de diafragm; este fixat prin

ligamentele peritoneale.ligamentele peritoneale.

• Suprafaţă inferioarăSuprafaţă inferioară - viscerală - viscerală- - hilul hepatic:hilul hepatic: artera hepatică, vena portă şi CBP. Vena artera hepatică, vena portă şi CBP. Vena

portă (VP) este structura de referinţă; la dreapta şi anterior- portă (VP) este structura de referinţă; la dreapta şi anterior- canalul hepatic comuncanalul hepatic comun;; la stânga artera hepatică la stânga artera hepatică. .

- - foseta veziculei biliarefoseta veziculei biliare- - VCIVCI: contact intim cu lobul caudat.: contact intim cu lobul caudat.

• Lobulaţia şi segmentaţia hepaticăLobulaţia şi segmentaţia hepatică: : 2 lobi şi 8 segmente2 lobi şi 8 segmente, , fiecare segment prezintă flux arterial şi venos, precum şi flux fiecare segment prezintă flux arterial şi venos, precum şi flux biliar.biliar. - Separaţia între LS şi LD - plan ce trece prin vena hepatică - Separaţia între LS şi LD - plan ce trece prin vena hepatică medie şi vena cava inferioară care corespunde axului fosetei medie şi vena cava inferioară care corespunde axului fosetei veziculare. veziculare. - - Ficatul dreptFicatul drept conţine segmentele V, VI, VII si VIII, iar conţine segmentele V, VI, VII si VIII, iar cel stângcel stâng conţine segmentele II, III şi IV.conţine segmentele II, III şi IV.

Ecografie

IIIV

VII

VIII

I

IIIIV

VIII

VII

CT cu PCI iv

IV

VI

VI

V

VI

T2

T1

IRM

Angio RM arterial

AngioRM portal

Căile biliareCăile biliare

• - Căi biliare intra- şi extrahepatice.

• - Distribuţia căilor biliare intrahepatice se suprapune distribuţiei venei porte.

• - Fiecărui pedicul venos segmentar îi sunt acolate unul sau două canale biliare ce se dirijează către hilul hepatic pentru a forma ductul hepatic drept şi stâng.

CB. VBCB. VB

• CB intrahepatice CB intrahepatice îîn mod n mod normal nu sunt vizibilenormal nu sunt vizibile eco şi eco şi CT.CT.

• CBP măsoară 3-6 mm la CBP măsoară 3-6 mm la nivelul hilului hepatic şi sub 9 nivelul hilului hepatic şi sub 9 mm la nivelul pancreasului.mm la nivelul pancreasului.

• VB: pVB: peretele vezicular este eretele vezicular este net,net, regulat nu depaseste regulat nu depaseste îîn n grosime 2mmgrosime 2mm; ;

- un - un diametrudiametru ax. ax. mai mare de 5-6 mai mare de 5-6 cm este considerat patologic; cm este considerat patologic; - - ddensitatea bilei veziculare ensitatea bilei veziculare este este îîn n modmod normal cuprins normal cuprinsăă îîntre 0-ntre 0-20 UH. 20 UH.

VB

Aspect normal

Aspect postoperator

Anastomoză bilio-digestivă

CPRM

PancreasulPancreasul

Capul pancreatic organ extraperitoneal dispus în inelul duodenal; blocul DD-pancreaticconstituie o entitate radiologică şi chirurgicală; coledocul; confluentul splenomezentericIstmul pancreatic leagă capul de corp.Corpul pancreasului, orientat orizontal, rapoarte cu aorta.Coada pancreasului, anterior de rinichiul stg. şi suprarenala stg, intră în raport cu splina.Irigat de ramuri din art. mezenterică superioară şi art. splenică.

Ecografie

CT cu PCI iv

Pancreasul se vizualizează cel mai bine la pacienţii graşi

T2

T1 cu contrast paramagnetic

IRM

CPRM

SplinaSplina• Componenta principală a SRE.Componenta principală a SRE.• Localizare: hipocondrul stâng Localizare: hipocondrul stâng

între diafragm şi polul între diafragm şi polul superior gastric; superior gastric; intraperitoneală.intraperitoneală.

• Embriologic: dezvoltare Embriologic: dezvoltare multifocalămultifocalăspline accesorii.spline accesorii.

• Formă particulară, dimensiuni Formă particulară, dimensiuni greu cuantificabile.greu cuantificabile.

• Legată de stomac prin Legată de stomac prin ligamentul gastrosplenic prin ligamentul gastrosplenic prin care trece artera splenică şi care trece artera splenică şi ramuri gastroepiploice.ramuri gastroepiploice.

• Conexiunea cu peretele Conexiunea cu peretele abdominal: prin ligamentul abdominal: prin ligamentul gastrorenal.gastrorenal.

• Ambele ligamente: căi de Ambele ligamente: căi de derivaţie potenţiale în derivaţie potenţiale în anastomozele portocave.anastomozele portocave.

• CT/IRM: aspect tipic al CT/IRM: aspect tipic al încărcării cu contrast iv- încărcării cu contrast iv- tigrat în fază precoce cu tigrat în fază precoce cu omogenizare tardivă.omogenizare tardivă.

N: diamterul transvers sub 5 cm; diametrul cranio-caudal sub 13 cm

Splina

Ficat

ST

SplCV

Ao

T1 T2

EcografieCT cu PCI iv

IRM

precoce

Noţiuni de semiologia Noţiuni de semiologia elementară în patologia elementară în patologia

hepato-biliară, pancreatică şi hepato-biliară, pancreatică şi splenicăsplenică

FICATFICAT• Patologia focală tumoralăPatologia focală tumorală

- benignă: componentă solidă- - benignă: componentă solidă- hemangiom, hiperplazie nodulară hemangiom, hiperplazie nodulară focală, adenom; focală, adenom; chistică: chistică: chiste biliare/ polichistoză hepaticăchiste biliare/ polichistoză hepatică; ;

componentă lipomatoasă: componentă lipomatoasă: lipom, angiomiolipomlipom, angiomiolipom- malignă primitivă: - malignă primitivă: hepatocarcinom, colangiocarcinomhepatocarcinom, colangiocarcinom

- malignă secundară: - malignă secundară: metastazelemetastazele

• Patologie focală infecţioasăPatologie focală infecţioasă- abces piogen- abces piogen- echinococoză- echinococoză- abcese fungice/ parazitare- abcese fungice/ parazitare

• Patologie vascularăPatologie vasculară- tromboza portală- tromboza portală - - ischemia arterială- infarctul hepaticischemia arterială- infarctul hepatic- patologia vv hepatice- sdr.Budd-Chiari- patologia vv hepatice- sdr.Budd-Chiari

• Patologia difuzăPatologia difuză- steatoză- steatoză - hemocromatoza- hemocromatoza

- ciro- ciroză hepaticăză hepatică

Semiologie ecograficăSemiologie ecografică

• Grăsimea, structurile ligamentare, pereţii vaselor: Grăsimea, structurile ligamentare, pereţii vaselor: hiperecogene.hiperecogene.

• Lichidiene pure (bilă, urină, sânge circulant): transonice sau Lichidiene pure (bilă, urină, sânge circulant): transonice sau anecogene.anecogene.

• Lichidele cu vâscozitate mai mare sunt hipoecogene; la Lichidele cu vâscozitate mai mare sunt hipoecogene; la interfaţa cu o altă structură apare fenomenul de întărire interfaţa cu o altă structură apare fenomenul de întărire posterioară. posterioară.

• Structurile osoase, calcificările:Structurile osoase, calcificările: imagini hiperecogene însoţite imagini hiperecogene însoţite de fenomenul de atenuare şi de conul de umbră posterioară. de fenomenul de atenuare şi de conul de umbră posterioară.

• EcogenitateaEcogenitatea unei leziuni intraparenchimatoase se apreciază unei leziuni intraparenchimatoase se apreciază în raport cu parenchimul sănătos din jur.în raport cu parenchimul sănătos din jur.– Leziuni Leziuni hiperecogenehiperecogene: tumori (hemangiom, : tumori (hemangiom,

lipom),steatoză. Leziuni lipom),steatoză. Leziuni hipoecogenehipoecogene: tumori, chiste : tumori, chiste infectate,hemoragice,abcese.infectate,hemoragice,abcese.

– Leziuni Leziuni ecogeneecogene: decelabile prin modificările indirecte: : decelabile prin modificările indirecte: efect de masă (deplasări, compresia structurilor efect de masă (deplasări, compresia structurilor vasculare), modificarea contururilor (deformări).vasculare), modificarea contururilor (deformări).

Hipoecogen/ Hiperecogen

Izoecogen/ halou hipoecogenHiperecogen

Chist hidatic cu vezicule fiice

Tumoră hepatică: CHCHemangiom

Abcese hepatice

Hipoecogene/ ecogen periferic

Creşterea ecogenităţii Creşterea ecogenităţii hepaticehepatice

1. Steatoză1. Steatoză2. Ciroză2. Ciroză

Descreşterea Descreşterea ecogenităţii hepaticeecogenităţii hepatice

1. 1. HepatităHepatită2. 2. Infiltraţii tumorale: limfom, Infiltraţii tumorale: limfom,

leucemieleucemie

Leziuni hepatice Leziuni hepatice cu con de umbrăcu con de umbră

1. Calcificări1. Calcificări2. Aer în: căile biliare/ vena 2. Aer în: căile biliare/ vena

portăportă

Elemente de semiologie CTElemente de semiologie CTDetecţia leziuniiDetecţia leziunii

HipodensăHipodensă HiperdensăHiperdensă IzodensăIzodensă-Leziuni chisticeLeziuni chistice-TumoriTumori-NecrozăNecroză-EdemEdem-Grăsime: -20/-Grăsime: -20/-100UH100UH-Aer: -1000UHAer: -1000UH

- - Sânge: 60-80 UH Sânge: 60-80 UH (hematoame, MAV, (hematoame, MAV, anevrisme)anevrisme)

- Calcificări: - Calcificări: >>100UH100UH

- Tumori- Tumori

- Sânge pe cale de - Sânge pe cale de degradare (z 10- z degradare (z 10- z 20) - Tesut 20) - Tesut tumoraltumoral

Importanţa Importanţa semnelor indirecte: semnelor indirecte: edem, efect de edem, efect de masă.masă.

După injectare PCI ivDupă injectare PCI iv: : - Ţesut tumoral iodofil- Ţesut tumoral iodofil- Vas cu sânge circulant normal sau patologic (anevrism, - Vas cu sânge circulant normal sau patologic (anevrism, angiom)angiom)

Elemente de semiologie Elemente de semiologie eco, CT, IRMeco, CT, IRM

• Descrierea leziuniiDescrierea leziunii– Structură: omogenă, heterogenăStructură: omogenă, heterogenă– Contururi, formă, dimensiuniContururi, formă, dimensiuni– LocalizareLocalizare– Topografie: superficială, profundăTopografie: superficială, profundă– Modificări de vecinătate- efect de masă asupra Modificări de vecinătate- efect de masă asupra

structurilor adiacente.structurilor adiacente.

• Prezenţa/ absenţa edemului perilezionalPrezenţa/ absenţa edemului perilezional

• Unică/ multiplăUnică/ multiplă

Leziuni hepatLeziuni hepatice ice hipodensehipodense

A.A.NonneoplaziceNonneoplazice1. Chist hepatic 1. Chist hepatic 2. Boală polichistică hepatică2. Boală polichistică hepatică3. Abcese3. Abcese4. Chist hidatic hepatic4. Chist hidatic hepatic5. Hematom vechi5. Hematom vechi6. Steatoza focală6. Steatoza focală

B.B.NeoplaziceNeoplazice1. Tumori benigne ( hemangiom, adenom, chistadenom, 1. Tumori benigne ( hemangiom, adenom, chistadenom, hamartom, lipom limfangiom)hamartom, lipom limfangiom)2. Tumori primitive maligne (hepatom, colangiocarcinom, 2. Tumori primitive maligne (hepatom, colangiocarcinom, chistadenocarcinom)chistadenocarcinom)3. Metastaze (varianta chistică în ADK ovar/ carcinom gastric)3. Metastaze (varianta chistică în ADK ovar/ carcinom gastric)

Tumori benigne hepaticeTumori benigne hepaticecu densitate fluidăcu densitate fluidă

• Chistul simplu hepatic:Chistul simplu hepatic:– imagine circumscrisă de imagine circumscrisă de

formã rotundã /ovalarã, cu formã rotundã /ovalarã, cu contur net ;contur net ;

– densitate fluidã (0-20UH), densitate fluidã (0-20UH), omogenã omogenã

– neiodofil; neiodofil; – peretele chistului este foarte peretele chistului este foarte

subţire, uneori invizibil.subţire, uneori invizibil.

• Boală polichistică hepatică: mai Boală polichistică hepatică: mai mult de 10 chiste hepatice.mult de 10 chiste hepatice.

CT nativ

CT cu PCI iv

Tumori benigne hepaticeTumori benigne hepaticecu densitate solidăcu densitate solidă

• HemangiomulHemangiomulCT spontan: leziune hipodensã (densitate apropiata de cea a CT spontan: leziune hipodensã (densitate apropiata de cea a

sângelui circulant). sângelui circulant).

CT cu PCI iv: aspect caracteristic la examinarea în mod spiral în CT cu PCI iv: aspect caracteristic la examinarea în mod spiral în faze multiple. faze multiple.

- priză de contrast precoce, intensă în periferie sub forma - priză de contrast precoce, intensă în periferie sub forma unor bulgãri iodofili. unor bulgãri iodofili.

- în timp, încãrcarea hemangiomului progreseazã de la - în timp, încãrcarea hemangiomului progreseazã de la periferie spre centru. periferie spre centru.

- examinarea CT tardivã: umplerea totalã a leziunii cu contrast - examinarea CT tardivã: umplerea totalã a leziunii cu contrast cu persistenţa intralezionalã a PCI în cantitate superioarã şi cu persistenţa intralezionalã a PCI în cantitate superioarã şi timp mai îndelungat faţã de parenchimul hepatic.timp mai îndelungat faţã de parenchimul hepatic.

Hemangiom hepatic

CT nativ

CT cu PCI iv

CT cu PCI iv tardiv

Tumori benigneTumori benignehepatice cu hepatice cu densitate solidădensitate solidă

Hiperplazia nodulară focală Hiperplazia nodulară focală (HNF)(HNF)

- CT spontan: leziune CT spontan: leziune izodensă cu parenchimul izodensă cu parenchimul hepatic ce poate conţine o hepatic ce poate conţine o imagine de cicatrice imagine de cicatrice centrala hipodensã. centrala hipodensã.

- CT cu PCI iv precoce : priză CT cu PCI iv precoce : priză de contrast fugace.de contrast fugace.

- CT cu PCI în fază portală; CT cu PCI în fază portală; leziune izodensă cu leziune izodensă cu parenchimul hepatic.parenchimul hepatic.

- Examinarea CT tardivã : Examinarea CT tardivã : retenţia PCI la nivelul retenţia PCI la nivelul cicatricei.cicatricei.

CT spontan

CT cu PCI precoce

CT cu PCI tardiv

HNF

Tumori benigne hepatice Tumori benigne hepatice cu densitate negativăcu densitate negativă

Lipomul şi Lipomul şi angiomiolipomulangiomiolipomul

• Examinarea CT nativã: Examinarea CT nativã: leziune cu conţinut leziune cu conţinut lipomatos cu densitãţi lipomatos cu densitãţi

negative: - 20 / -80 UH.negative: - 20 / -80 UH.

Lipoame hepatice

Tumori hepatice maligne Tumori hepatice maligne primitiveprimitive1.1. Cu originea în hepatocit Cu originea în hepatocit Carcinomul hepatocelular (CHC)Carcinomul hepatocelular (CHC)- Cea mai frecventã tumoră hepaticã primarã.Cea mai frecventã tumoră hepaticã primarã.- 85% din CHC apar pe un ficat cirotic .85% din CHC apar pe un ficat cirotic .- Existã douã forme de CHC: Existã douã forme de CHC:

- nodularã (90% din cazuri)- unică sau multiplănodularã (90% din cazuri)- unică sau multiplă- difuzã (10% din cazuri). difuzã (10% din cazuri).

- CT spontan: frecvent leziune hipodensã, cu structurã CT spontan: frecvent leziune hipodensã, cu structurã omogenã sau heterogenã; rar izodensă; omogenã sau heterogenã; rar izodensă;

- CTS cu PCI iv în faze multiple: CTS cu PCI iv în faze multiple: iodofilie intensă precoce în iodofilie intensă precoce în zonele tisularezonele tisulare; timp portal: invazia vasculară (portă, vv ; timp portal: invazia vasculară (portă, vv hepatice, VCI; tardiv: evidenţierea capsulei.hepatice, VCI; tardiv: evidenţierea capsulei.

Carcinom hepatocelular

CTS cu PCI iv

precoce

tardiv

Tumori hepatice maligne Tumori hepatice maligne primitiveprimitive

2.2. cu originea în cãile biliare cu originea în cãile biliare

Colangiocarcinomul intrahepaticColangiocarcinomul intrahepatic - - masmasăă unic unicăă de dimensiuni mari, de dimensiuni mari,

- - noduli tumorali multiplii confluennoduli tumorali multiplii confluenţţi i

- - tumortumorăă infiltrativ infiltrativăă

CT nativãCT nativã: : masmasăă hipodens hipodensăă cu contur neregulat cu contur neregulat; ; mici calcificãri mici calcificãri posibileposibile

CT cu PCI iv: CT cu PCI iv: în fazã arterialã în fazã arterialã şşi portalã i portalã există oexistă o iodofilie moderatã iodofilie moderatã perifericã mimând un inel gros, fãrã diferenperifericã mimând un inel gros, fãrã diferenţţe între cele douã fazee între cele douã faze..

- - dilatadilataţţia de cãi biliare intrahepatice periferice prezentã în 20-60%ia de cãi biliare intrahepatice periferice prezentã în 20-60% cc..

- retracţie capsularã şi atrofia lobului hepatic afectat.- retracţie capsularã şi atrofia lobului hepatic afectat.

Chist biliar

CT nativ

CT cu PCI iv

Colangiocarcinomsegment IV

Tumori hepatice maligne Tumori hepatice maligne secundaresecundare

MetastazeleMetastazele- - CT reprezintã metoda cea mai sensibilã de diagnostic curent alCT reprezintã metoda cea mai sensibilã de diagnostic curent aldeterminãrilor secundare hepatice (sensibilitate cuprinsã între determinãrilor secundare hepatice (sensibilitate cuprinsã între

6565şi 90%) dependentã de pacient şi de tipul tumorii primare şi oşi 90%) dependentã de pacient şi de tipul tumorii primare şi ospecificitate de 81-98%.specificitate de 81-98%.

- Semiologia CT a metastazelor hepatice variazã funcţie de Semiologia CT a metastazelor hepatice variazã funcţie de natura lor.natura lor.

- CT nativă: marea majoritate sunt hipodense, unele izodense. CT nativă: marea majoritate sunt hipodense, unele izodense. - Metastaze calcificate: în cancerul colorectal, renal, sân,- Metastaze calcificate: în cancerul colorectal, renal, sân,gastrinom,ovar. gastrinom,ovar. - Meta hemoragice în melanom.- Meta hemoragice în melanom.- Metastazele chistice: neo. tubului digestiv sau neo. ovariene.- Metastazele chistice: neo. tubului digestiv sau neo. ovariene.

- Administrarea de contrast nu ameliorează diagnosticul decât în 5% Administrarea de contrast nu ameliorează diagnosticul decât în 5% dindincazuri.cazuri.

Metastaze hepatice izo/ hipodense spontan, iodofile precoce

CT nativ CT cu PCI iv precoce

CT cu PCI iv precoce

Ficatul infecţiosFicatul infecţios

1. Abcesele hepatice1. Abcesele hepatice• Abcesele hepatice cu Abcesele hepatice cu

germeni piogeni germeni piogeni (E coli, (E coli, anaerobi)anaerobi) : aspectul CT al : aspectul CT al abcesului depinde de stadiul abcesului depinde de stadiul său evolutiv. Caracterul septic: său evolutiv. Caracterul septic: prezenţa bulelor de gaz.prezenţa bulelor de gaz.

• Abcesele micoticeAbcesele micotice (candidoza, (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimaţi; sunt mici şi la imunodeprimaţi; sunt mici şi multiple. Diagnosticul de multiple. Diagnosticul de certitudine: puncţie biopsie certitudine: puncţie biopsie intralezională. intralezională.

• Abcesele în parazitozeAbcesele în parazitoze: : abcesul amibian (abcesul amibian (Entamoeba hystolitica) –nu are perete propriu şi nici bule de gaz.

Abces hepatic

Ficatul infecţiosFicatul infecţios

2. Parazitozele hepatice2. Parazitozele hepatice

Chistul hidatic Chistul hidatic (Echinococcus(Echinococcus

granulosus) descoperit întâmplătorgranulosus) descoperit întâmplător

înurma unui examen ecografic de înurma unui examen ecografic de

rutină sau unei explorări CT. rutină sau unei explorări CT.

- Aspectul CT al chistului hidatic Aspectul CT al chistului hidatic variază cu stadiul său evolutiv.variază cu stadiul său evolutiv.

- Criterii diagnostice CT de Criterii diagnostice CT de certitudine: certitudine: - - calcificări parietale calcificări parietale

- prezenţa veziculelor - prezenţa veziculelor fiicefiice

- membrana proligeră - membrana proligeră decolatădecolată

Chist hidatic hepatic

Leziuni hepatice difuze: Leziuni hepatice difuze: Ciroza hepatică. Steatoza, Ciroza hepatică. Steatoza, HemocromatozaHemocromatoza

• Ciroza hepatică :Ciroza hepatică : – stadiul terminal al numeroaselor forme de hepatopatii stadiul terminal al numeroaselor forme de hepatopatii

cronicecronice– aspecte morfologice variateaspecte morfologice variate– îîn cazuri particulare n cazuri particulare existăexistă modific modificăări de densitate hepaticri de densitate hepatică: ă:

steatoză/ steatoză/ hemocromatozhemocromatozăă..– CT semne variateCT semne variate,, niciunul niciunul nu este nu este specificspecific..

- - hepatmegalihepatmegaliee la niv LSla niv LS sau a sau a lobuluilobului caudat;caudat;- - contururi hepatice deformate contururi hepatice deformate / / boselate ce boselate ce

corespund corespund nodulilor de regenerare;nodulilor de regenerare;::- i- incizuri adanci;ncizuri adanci;- semne - semne de hipertensiune portalde hipertensiune portală ă (HTP):(HTP): ascitascităă,, SM, SM,

crecreşşterea terea calibrului venei splenice,calibrului venei splenice, trunchiului de porttrunchiului de portăă,, ccăăile venoase de ile venoase de derivaderivaţţie,varicele esofagiene,ie,varicele esofagiene, repermeabilizarea venei repermeabilizarea venei ombilicale.ombilicale.

Rolul esenRolul esenţţial al CT este de a evidenial al CT este de a evidenţiţia grefarea la nivelul a grefarea la nivelul ficatuluificatului

cirotic a carcinomului hepatocelulacirotic a carcinomului hepatocelularr. .

Ciroză hepatică. HTP

Creşterea Creşterea coeficientului de coeficientului de atenuatenuareare hepatică hepatică

Depozite anormale de substanţe cu număr atomic Depozite anormale de substanţe cu număr atomic mare. Densitatea ficat mai mare de 90-100 UH.mare. Densitatea ficat mai mare de 90-100 UH.

A.A. FierFiera. difuză: hemocromatozăa. difuză: hemocromatoză

b. focală:noduli de regenerare siderotici. b. focală:noduli de regenerare siderotici. B.B. CupruCupru - -

boală Wilson: degenerscenţă hepatolenticulară- depozite de Cu boală Wilson: degenerscenţă hepatolenticulară- depozite de Cu în ficat şi în nucleii bazali.în ficat şi în nucleii bazali.

C.C. IodIod - - amiodaronă (amiodaronă (antiaritmic cu 37% iod în compoziţieantiaritmic cu 37% iod în compoziţie))

D.D. AurAur - - terapia cu aur coloidal în artrita reumatoidăterapia cu aur coloidal în artrita reumatoidă

E.E. ThorotrastThorotrastF.F. Depozite proteice masiveDepozite proteice masiveG.G. Depozite de glicogenDepozite de glicogenH.H. Pigmenţi biliari în icterele obstructive cronice.Pigmenţi biliari în icterele obstructive cronice.

Ficat hemocromatozic

CT nativ: ficat hiperdens spontan, vasele hipodense

Scăderea generalizată a Scăderea generalizată a coeficientului de atenuare coeficientului de atenuare hepaticăhepatică

1. Steatoză hepatică1. Steatoză hepatică:: infiltraţie lipomatoasă difuză sau infiltraţie lipomatoasă difuză sau focală în parenchimul hepatic; uneori densitatea focală în parenchimul hepatic; uneori densitatea parenchimului hepatic prezintă valori negative; vasele parenchimului hepatic prezintă valori negative; vasele sanguine devin hiperdense faţă de parenchimul hepatic sanguine devin hiperdense faţă de parenchimul hepatic hipodens.hipodens.

2. 2. Sindrom Budd-ChiariSindrom Budd-Chiari:: obstrucţia vv hepatice şi/ sau a obstrucţia vv hepatice şi/ sau a VCI.VCI.

3. 3. Ficatul cardiacFicatul cardiac

4. 4. AmiloidozaAmiloidoza

Steatoză hepatică

Sindrom Budd-Chiari

Traumatismele hepaticeTraumatismele hepatice!! CT: metoda de elecţie în bilanţul traumatismelor abdominale.

-Hematom intraparenchimatos/ subcapsular: aspectul depinde de vechimea sîngerării (hiperdens precoce; heterogen în std subacut; hipodens tardiv)

- Fractura

- Dilacerare: aspect heterogen hipo/hiperdens

Fractură

Hematom subcapsular

Dilacerare

IRMIRM• Operează cu noţiunea de semnalOperează cu noţiunea de semnal. Faţă de un parenchim de . Faţă de un parenchim de

referinţă o leziune poate fi în referinţă o leziune poate fi în hiposemnal hiposemnal (gri închis spre (gri închis spre negru), negru), hipersemnal hipersemnal (spre alb) sau (spre alb) sau izosemnal izosemnal (semne (semne indirecte: amprentări, deformări de vase, deformarea indirecte: amprentări, deformări de vase, deformarea contururilor).contururilor).

• Necroza: hiposemnal T1/ hipersemnal T2Necroza: hiposemnal T1/ hipersemnal T2• Calcificările: hiposemnal T1 şi T2Calcificările: hiposemnal T1 şi T2• Sângele în stadiul subacut: hipersemnal T1 şi T2Sângele în stadiul subacut: hipersemnal T1 şi T2• Melanina: hipersemnal T1/ hiposemnal T2Melanina: hipersemnal T1/ hiposemnal T2• Grăsimea hipersemnal T1/ hipersemnal T2Grăsimea hipersemnal T1/ hipersemnal T2există secvenţe care există secvenţe care

şterg semnalul grăsimii.şterg semnalul grăsimii.• Hemosiderina (sângele degradat): hiposemnal T1 şi T2Hemosiderina (sângele degradat): hiposemnal T1 şi T2există există

secvenţe care amplifică hiposemnalul hemosiderineisecvenţe care amplifică hiposemnalul hemosiderinei• Aerul: hiposemnal T1 şi T2Aerul: hiposemnal T1 şi T2• Lichidele pure: izosemnal T1 şi T2 cu LCRLichidele pure: izosemnal T1 şi T2 cu LCR (negre în T1/albe în T2) (negre în T1/albe în T2)

• IRM este mai sensibil decât CTIRM este mai sensibil decât CT în: în: - caracterizarea leziunilor - caracterizarea leziunilor chistice de mici dimensiuni sau a chistelor complicate.chistice de mici dimensiuni sau a chistelor complicate.

- caracterizarea nodulilor dezvoltaţi pe ficat cirotic- caracterizarea nodulilor dezvoltaţi pe ficat cirotic

- în afirmarea metastazelor de mici dimensiuni - în afirmarea metastazelor de mici dimensiuni (utilizarea de contrast specific celular)(utilizarea de contrast specific celular)

CHC pe ficat cirotic

CT şi IRM sunt complementare

CT nativ

IRM T2 CPRM

Abces hepatic. Litiază multiplă de CBP

Căi biliare. Vezicula Căi biliare. Vezicula biliarăbiliară• Patologia congenitalPatologia congenitalăă

- boală Caroli, chist de coledoc, coledococel; - boală Caroli, chist de coledoc, coledococel; - atrezii/hipoplazii de CB intra-/extrahepatice.- atrezii/hipoplazii de CB intra-/extrahepatice.

• Patologia dobândităPatologia dobândită- benignă (litiază, inflamaţii, ischemii)- benignă (litiază, inflamaţii, ischemii)

- malignă - malignă (colangiocarcinom CBP, (colangiocarcinom CBP, adenocarcinom VB, ADK periampulare)adenocarcinom VB, ADK periampulare)

• Aspecte postoperatoriiAspecte postoperatorii- stenoze CBP- stenoze CBP- recidive tumorale- recidive tumorale- fistule biliare- fistule biliare

Algoritmul de explorarea Algoritmul de explorarea CBIH, VB şi CBPCBIH, VB şi CBP• Ecografia Ecografia

– examen iniexamen iniţţial sistematicial sistematic– uneori suficient – diagnostic pozitivuneori suficient – diagnostic pozitiv– alegerealegereaa strategie strategiei dei de explorare suplimentar explorare suplimentarăă

• Colangio-IRMColangio-IRM– InlocuieInlocuieşşte tehnicile de opaciefierete tehnicile de opaciefiere clasice clasice– ConfirmConfirmăă sd sdindromulindromul oobstructivbstructiv– Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic: : stenoza stenoza malignămalignă//benignăbenignă, litiaza, litiaza

CBIH/CBPCBIH/CBP

• CT spiralCT spiral– Explorare canalarExplorare canalarăă si parenchimatoas si parenchimatoasăă – leziuni tumorale – leziuni tumorale

• EcoendoscopieEcoendoscopie: : cazuri complexe cazuri complexe • ERCPERCP şi CTH: şi CTH: aproape exclusiv aproape exclusiv îîn scop terapeuticn scop terapeutic

Non vizualizarea colecistului în Non vizualizarea colecistului în ecografieecografie

1.1. Status postcolecistectomieStatus postcolecistectomie2.2. Mascată de grilajul costalMascată de grilajul costal3.3. Anomalii de poziţie ( poz.subcostală/ Anomalii de poziţie ( poz.subcostală/

intrahepatică)intrahepatică)4.4. Carcinom VBCarcinom VB5.5. Perforaţie VBPerforaţie VB6.6. Absenţă congenitalăAbsenţă congenitală7.7. VB contractată postprandrialVB contractată postprandrial

Ecografia metoda de primă intenţie patologia VB având randamentul diagnostic maxim în diagnosticul litiazei VB.

Litiază CBIH

Litiază VB

- Calculi- Calculi- Aer- Aer- Sânge- Sânge- Tumori- Tumori- Paraziţi- Paraziţi

Material ecogen în colecist Material ecogen în colecist şi în CBşi în CB

Tumoră CBP

Tumoră carrefour biliar

Colecistită emfizematoasă

Acumulările mici aerice sunt cel mai bine evidenţiate CT

Litiază biliară intra-/extrahepatică (CBIH şi CBP) şi VB

CT vizualizează calculii de CB ( hiperdenşi si cu conţinut calcar) într-un % ce variază între 75 şi 88%.

Colangiopancreatografia-MR

• CPRM evidenţiază calculul sub forma unei imagini CPRM evidenţiază calculul sub forma unei imagini rotunde sau poliedrice în hiposemnal (negru) rotunde sau poliedrice în hiposemnal (negru) accentuataccentuat T2 T2, total obstructiv sau înconjurat de , total obstructiv sau înconjurat de lichid biliar. lichid biliar.

• Aerul, sângele, o mică leziune tumorală sau sludgeul, Aerul, sângele, o mică leziune tumorală sau sludgeul, din calea biliară pot mima calculi. din calea biliară pot mima calculi.

• Diagnosticul pneumobiliei (cînd este în cantitate Diagnosticul pneumobiliei (cînd este în cantitate suficientă) este realizat pe secţiunile sagitale prin suficientă) este realizat pe secţiunile sagitale prin dispunerea aerului anterior si apariţia unui nivel dispunerea aerului anterior si apariţia unui nivel hidroaeric aer-bilă. hidroaeric aer-bilă.

• Diferenţierea tumoDiferenţierea tumorră-calcul se face supă injectarea ă-calcul se face supă injectarea iv de contrast paramagnetic ( creşterea semnalului iv de contrast paramagnetic ( creşterea semnalului tumoral postinjectare şi aspect nemodificat al tumoral postinjectare şi aspect nemodificat al calculului). calculului).

Litiază multiplă CBP şi VB

CT

CPRM

CPRM: metoda diagnostică de elecţie în litiaza de CBP

Litiază biliară CBP recidivantăSdr postcolecistectomie

Patologie tumorală Patologie tumorală CBPCBP

Tumoră Klatskin

Ecografie

CTHCPRM

IRM cuplată cu CPRM reprezintă metoda de elecţie în bilanţul preterapeutic al tumorilor de CBP

Tumoră vegetantă CBP

CT cu PCI iv

IRM

PancreasPancreas

• Anomalii congenitaleAnomalii congenitale• Pancreatite acute/ cronicePancreatite acute/ cronice• Tumorile pancreatice Tumorile pancreatice (ADK pancreatic)(ADK pancreatic)• Tumorile secundare (Tumorile secundare (metastaze;metastaze; determinările determinările

limfomatoase-LMNHlimfomatoase-LMNH).).

EcografiaEcografia: metoda diagnostică de primă intenţie.: metoda diagnostică de primă intenţie.CTCT: metoda diagnostică de elecţie în bilanţul preterapeutic.: metoda diagnostică de elecţie în bilanţul preterapeutic.Pancreasul prezintă o iodofilie accentuată precoce cu spălare Pancreasul prezintă o iodofilie accentuată precoce cu spălare

rapidă- necesitatea examinării în mod spiral în faze multiple, rapidă- necesitatea examinării în mod spiral în faze multiple, faza arterială fiind esenţială. faza arterială fiind esenţială.

IRMIRM: are indicaţie în patologia de tip tumoral în situaţiile în care : are indicaţie în patologia de tip tumoral în situaţiile în care CT este neconcludentă şi în diagnosticul formelor fruste de CT este neconcludentă şi în diagnosticul formelor fruste de pancreatită cronică.pancreatită cronică.

Pancreatită acută cu multiple fuzeeunele parţial cloazonate

Chist pancreatic

Pseudochist pancreatic

CT nativ

Pancreatită cronicăcalcificată

CT cu contrast iodat iv

Pancreatită cronică calcificată

CT semne de certitudine: - calcificări pancreatice; - dilataţie moniliformă de Wirsung - chiste pancreatice

Tumorile maligne Tumorile maligne pancreaticepancreatice

• Tumoră rezecabilă: 8- 15% din cazuriTumoră rezecabilă: 8- 15% din cazuri

• Extensie: Extensie: 65% din cazuri prezintă tumori invazive şi metastaze 65% din cazuri prezintă tumori invazive şi metastaze

la distanţăla distanţă 21% prezintă invazie ganglionară21% prezintă invazie ganglionară14% tumoră localizată neinvazivă14% tumoră localizată neinvazivă

• Metastaze: Metastaze: - ficat: cele mai frecvente; sunt mici, multiple- ficat: cele mai frecvente; sunt mici, multiple

- adenopatii regionale- adenopatii regionale- determinări - determinări

peritonealeperitoneale - alte - alte determinări: plămân, pleură, oasedeterminări: plămân, pleură, oase

• Invazia vasculară: stadiu depăşit chirurgical.Invazia vasculară: stadiu depăşit chirurgical.

Tumoră invazivă de pancreas

Adenocarcinom pancreatic

IRM T1

CPRM

CT cu PCI iv

SplinaSplina

• Splenomegalia şi HTPSplenomegalia şi HTP

• Infarctul splenicInfarctul splenic

• Abcesul splenicAbcesul splenic

• Patologie tumorală: limfoame, metastazePatologie tumorală: limfoame, metastaze– Malignă: limfoame, sarcoame, metastazeMalignă: limfoame, sarcoame, metastaze– Benignă: hemangioame, limfangioameBenignă: hemangioame, limfangioame– Pseudotumori chistice/ inflamatorii Pseudotumori chistice/ inflamatorii

(granuloamele)(granuloamele)

• Ruptura spontană a splineiRuptura spontană a splinei

• Traumatismele spleniceTraumatismele splenice

Determinări tumorale splenice Splenomegalie. HTP

Meta splenice Infarct splenic

Fractură.Hematom subcapsular splenic