Home > Documents > Curs Semiologie

Curs Semiologie

Date post: 16-Jul-2015
Category:
Author: cristina
View: 166 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)

of 80

Transcript

Capitolul I PARTEA GENERALSemiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Ea reprezint o analiz, o sintez ce se coraboreaz cu erudiia medical, dublat de o cultur general, respect fa de bolnav, omenie, afectivitate, decen, etic, deontologie profesional i, poate nu n ultimul rnd, de respect fa de cel care o practic. SEMIOLOGIE: semeion semn logos tiin, discurs Hipocrate naintea terapiei, zeii nemuritori au aezat diagnosticul. Haieganu disciplina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor pe care le prezint omul bolnav W. Osler learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know practice alone you can become expert Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede. Semiologia se folosete de simptome, semne, sindroame la care se adaug investigaiile paraclinice care ar trebui s fie intite pentru susinerea dg, Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiv ( febr, cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee etc) Semnele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completate de medic prin propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc) Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu spunea simptomul aparine simurilor, iar semnul aparine raionamentului Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const numai din absena bolii sau infirmitii Schopenhaurer spunea c sntatea nu este totul, dar fr sntate totul este nimiciar un dicton spunea c fr sntate nu exist fericire. Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: sntatea este bunul cel mai de pre pe care omul l apreciaz cnd nu-l mai are Ce este totui boala ? Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical romn reprezint: deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul extern sau este o deviaie sau o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i activitii sociale. Prof. Dr. Gore Popescu: este viaa ngrdit n libertatea ei Boala poate fi acut sau cronic.

Boala acut un episod de durat destul de scurt, la sfritul creia pacientul i reia activitatea normal. In aceast perioad ns el poate fi dependent de ngrijiri medicale sau infirmiere, n mod repetat. Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial sau total; este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul su normal de via i care persist mai mult timp. Toate aceste sunt constatate i confirmate de un medic. Cine este medic sau doctor? Acea persoan care are vocaie pentru medicin, aptitudini, noiuni teoretice, experien clinic, abilitate tehnic, gndire i metod tiinific, art pentru aplicarea acestora n practic. Medicul, dup Homer este un om deasupra celorlali De aceea, n primul rnd un medic trebuie s fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune c acela care nu simte cu inima lui cldura unei suferine nu trebuie s fie medic Ce nu trebuie s fac un medic? S nu uite: s vorbeasc cu bolnavul, s dezbrace bolnavul, s-l examineze complet i corect, s nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize i investigaii, respectiv de cititor doar al acestora. Furia tehnologic a dus n ultimii ani la aberaii i la crearea unui mit conform cruia diagnosticul nu-l pune dect aparatele sau analizele, uitndu-se c medicina clinic trebuie s primeze, gndirea medicului fiind cea care s decid ce analize sunt necesare pentru susinerea lui. Exist chiar un dicton n medicin: analizele sunt perfecte i pacientul moare sntos. Anamneza i examenul clinic confer tocmai actului medical acel caracter uman, realiznd ntre medic i pacient o apropiere sufleteasc necesar n stabilirea diagnosticului, urmarea corect a tratamentului, n recuperarea medical i reintegrarea socio-profesional.

Capitolul IIFOAIA DE OBSERVAIE CLINICFoaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific, medico-judiciar i contabil. FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore i dg. de externare, ziua i ora internrii precum i datele de la externare. FO document medico-legal - n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau familia. FO document contabil - n vederea justificrii cheltuielilor efectuate de spital pentru investigaii i procedee de dg. precum i pentru tratament. FO cuprinde cinci pri: Partea I - datele personale ale pacientului Partea a II-a anamneza Partea a III-a examenul obiectiv la internare Partea a IV-a foaia de evoluie i tratament Partea aV-a epicriza

Partea I datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vrsta, sex, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare.Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea. - n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul etc - n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul poliarticular acut,glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate - adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie (stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac), boli congenitalehipertensiunea arterial esenial, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc - vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer Sexul influeneaz prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la brbai i femei, determinnd boli care apar exclusiv la femei sau brbai sau boli cu inciden mai crescut la unii sau la alii. Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz, precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin.

Mai frecvent apar: stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar etc Brbaii au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular; hemofiliile Mai frecvent apar: stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozant, trombangeita obliterant etc Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni, Maramure); Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai ales n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS). Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia. Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul anofel, actual eradicat n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile Africii. Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai ntlnesc i azi n ri din Asia i Africa. Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morritului boli pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-aANAMNEZA Noiunea provine din asocierea celor dou cuvinte greceti: Ana napoi, din nou Mnesis memorie Este foarte util n orientarea spre un diagnostic i ea depinde de experiena i mai ales de modul de abordare de ctre medic al pacientului i al anturajului. Uneori o anamnez corect conduce rapid spre orientarea ctre diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgen cum ar fi infarctul acut, intoxicaiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acut etc. Informaiile privind semnele i simptomele de debut precum i cauzele apariiei lor sunt definitorii n orientarea spre diagnostic. MOTIVELE INTERNRII Motivele internrii cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului i de traducerea medicului n termeni medicali. Ele vor fi grupate pe ct posibil pe aparate, avnd n vedere c pacientul poate avea o asociere de boli.

Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac; tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE Sunt necesare anumite ntrebri privind rudele i bolile mai importante aprute n familie. Sunt boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu HIV etc. Alte boli pot apare n familii ca i boli cu predispoziie ereditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc. Un alt aspect ine de locul de coabitare i de munc, n vederea depistrii unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la ali membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acut, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare. ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE Ne intereseaz tipul de natere (prematur, natural), probleme din copilrie (condiii de locuit). Aceste antecedente au importan mai mare la femei. Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute. ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Se refer la toate bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul internrii, mai ales cele corelate cu motivele internrii. Unele boli anterioare pot avea urmri n timp. De ex. scarlatina sau infecia streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardit reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac. Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul c multe fac complicaii la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, renale, endocrine, neurologice. Infeciile venerice, de tipul sifilisului i mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut. Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii n antecedente. Sunt importante interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile, tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice. CONDIIILE DE VIA Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli.

Locuina poate interveni n apariia sau agravarea unor boli preexistente prin condiiile pe care le ofer. De ex. o locuin insalubr, umed sau cu praf, poate determina apariia rahitismului la copii i a tuberculozei, mai ales cu o alimentaie precar. De asemenea praful, igrasia pot determina apariia i declanarea astmului bronic. Alimentaia intervine n mai multe momente ale vieii n apariia unor boli. In copilrie o alimentaie carenat, mai ales n vitamine i proteine poate determina apariia copiilor subnutrii, cu rahitism sau disproteinemii. Excesul de glucide i sau lipide, mai ales n prezena unor factori ereditari poate determina apariia obezitii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor i apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemic, HTA, accidente neurologice i boli osteo-articulare. Alimentaia dezordonat, fr orar fix i mai ales n prezena unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina apariia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor. Consumul de toxice n mod excesiv i n colaborare cu o alimentaie precar pot determina apariia i agravarea unor boli hepatice, hepatita cronic etanolic, boli gastrointestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativ), neurologice i psihice (delirium tremens). Fumatul are consecine directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior prin aciunea cancerigen a produilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) i apariia cancerului de buz, laringian, bronho-pulmonar i a altor boli respiratorii. Bronitele cronice, astmul bronic duc n timp la apariia altor boli, de tipul cordului pulmonar cronic i a gastritelor cronice. Abuzul de medicamente constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri(morfin, halucinogene, amfetamine,etc), anticoncepionale, antiinflamatoare. Modul i locul lor de aciune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice. CONDIIILE DE MUNC Uneori, n anumite condiii, locul de munc i profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru unele boli. Din acest motiv a luat natere i specialitatea medical, medicina muncii, care a luat un mare avnt n ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul. ISTORICUL BOLII Anamneza pacientului constituie modul n care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic. Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii exagernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de semne de asociere. Toate manifestrile de boal cu evoluia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv n diagnosticul i atitudinea medicului pentru terapie.

Partea a III-aEXAMENUL OBIECTIV Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experiena medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie s le interpreteze n contextul anamnezei efectuate n prealabil. Metodele clasice ale examenului obiectiv constau n: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile. Corrigan " problema medicilor nu este aceea c nu tiu destul, ci c nu observ ndeajuns." Inspecia se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural i va ine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dac se explic necesitatea examenului. Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare. PALPAREA deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor. PERCUIA este o metod digital de completare a palprii n anumite modificri patologice. Ea const n lovirea uoar, repetat a suprafeei cercetate, n scopul explorrii zonelor subiacente. Percuia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, aplicat pe suprafaa zonei cercetate. Percuia poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5 cm.adncime, - profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm. La percuie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice, depinznd de prezena sau absena aerului n zona percutat. Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor. Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar. Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n cavitatea pleural dar n cantitate mic).

ASCULTAIA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizat, se face cu urechea aplicat pe corpul pacientului. Ascultaia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec. Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale. METODE INSTRUMENTALE Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula lingual, ciocanul de reflexe, cntarul, speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontal, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Se efectueaz cu ajutorul inspeciei, palprii, dup anamnez i completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple. 1. STAREA PSIHIC Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestri psihice pot fi revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru. 2. TULBURRI DE CONTIIN Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu. Aceste tulburri pot fi foarte complexe. Somnolena (torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat. Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n stri toxice grave. Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite: - lipotimia sau leinul - sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei - coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.

3. TULBURRI DE MEMORIE

Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. 4. TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave. 5. TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE Acestea pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice. 6. TULBURRI DE AFECTIVITATE Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave. 7. ATITUDINEA Prin ea, n medicin se nelege absena sau modificarea posibilitii de micare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igien personal, de alimentaie etc. Deasemenea, atitudinea reflect i poziia pe care tinde bolnavul s o aib n anumite suferine. Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personal. Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri. Atitudinile sau poziiile forate (impuse) reprezint diferite poziii impuse de anumite suferine pe care le adopt bolnavul n vederea reducerii durerii sau efecturii unor funcii. Atitudine antalgic reprezint poziia forat de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ, etc. Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de

disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral. 8. TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE Tipul constituional se refer la structura corporal a pacientului i la aspectul su general, n funcie de conformaia dobndit prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici. Pentru orientarea tipului constituional se apreciaz i dezvoltarea statural a bolnavului, care poate fi determinat de factori ereditari, endocrini sau de mediu i este n corelaie cu creterea oaselor. Tipurile constituionale pot fi de trei feluri: Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice. Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat etc. Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteoarticulare i musculare. Din punct de vedere statural apar alte aspecte: Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din copilrie Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n cadrul RPA lui Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc. Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de hormon somatotrop n copilrie Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a activitii sexuale Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate - nlime. Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii sau slbirii excesive. Slbirea excesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate constitui un simptom pentru el. Caexia reprezint starea excesiv de slab a unui bolnav i poate apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli toxico-infecioase grave, cancere, boli psihice, etc. Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc.

9. FIZIONOMIA I FACIESUL FIZIONOMIA Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este n corelaie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferind apare la cei cu simptome importante sau care prezint boli psihice cu stare depresiv. In acelai timp pacienii pot exprima i alte stri: indiferen, oboseal, satisfacie, fericire sau nelinite. FACIESUL Faciesul reprezint conformaia feei i a capului i poate avea o semnificaie de mare valoare semiologic n precizarea diagnosticului. Aspecte importante ale feei sunt: Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri nazolabiale adncite, cearcne i nas ascuit. Apare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie. Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat. Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit. Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului (prognatism). Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor. Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare. Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben - teroas (icteric sau subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz. Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului. Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson. Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i barb). Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obrajilor. Erupia este eritematoas cu scuame fine.

Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin. Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i determin asimetria feei. Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare. 10. MERSUL Mersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales n bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele nervului sciatic. Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici. Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului. Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool, cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic apare n miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale. 11. MICRILE INVOLUNTARE Aceste micri sunt anormale i involuntare, ele fiind determinate de contracii musculare nedorite i apar n leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal i boli metabolice. Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind determinate de intoxicaii endogene (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene. Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor. Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) . Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc. Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n

epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene. Contractura permanent apare n tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie. 12. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii. In anemii culoarea poate s difere n funcie de tipul de anemie. In anemia feripriv apare o paloare de cear sau ca varul n funcie de tipul de anemie feripriv: posthemoragie acut sau cronic. In anemiile hemolitice i megaloblastice apare o culoare glbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i insuficiena renal cronic decompensat apare o culoare gripmntie. In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte. Paloarea se observ cel mai bine la palme, mucoase i unghii. Ea poate fi localizat sau generalizat. Roeaa apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie) Ea apare dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei(bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare. Cianoza (kianos) este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii. Cianoza poate fi adevrat sau fals. Cianoza adevrat apare n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial). - pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival - asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul - concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n urmtoarele situaii: - intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albstruie cu tent carminat - policitemia vera cnd cianoza are aspect rou-vineiu - methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen etc)

argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastrcenuie In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat. Din punct de vedere fiziopatologic i clinic, cianoza se mparte n: cianoz central i periferic. a. Cianoza central este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hb. reduse n sngele arterial peste valoarea limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, fiind numit cianoza cald. Ea se intensific la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraia cianotic se reface fr roea intermediar. Cauzele cianozei de tip central sunt: 1. Cauze respiratorii - n afeciuni ale aparatului respirator care conturb procesul normal de hematoz, astfel nct sngele nu se mai oxigeneaz suficient la nivelul plmnilor: - afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc. - afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc. 2. Cauze cardiace: - insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. In aceste condiii crete presiunea n circulaia pulmonar, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficiena cardiac stng, cianoza se poate instala n mod brusc ca n edemul pulmonar acut sau n mod cronic, progresiv n alte forme de IC stg. - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala albastr. Aceti copii au o dezvoltare staturo-ponderal deficitar, au redus capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipsete iniial, ca urmare a presiunii mai mari n inima stng. Cianoza apare mai trziu cnd se inverseaz untul, din cauza creterii presiunii sngelui n inima dreapt. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare ntre inima dreapt i stng), untul veno-arterial aduce n sistemul arterial o cantitate de snge venos nesaturat n oxigen. Aa apare cianoza din tetralogia Fallot, defectul septal combinat cu obstrucie la nivelul circulaiei pulmonare, etc. - persistena canalului arterial cu hipertensiune pulmonar asociat, cnd apare o cianoz central dar doar la nivelul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauze mixte: cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare. b.Cianoza periferic este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi din sngele arterial. Acest tip de cianoz intereseaz de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind sczut (cianoza rece) iar dup digitopresiune sau vitropresiune, coloraia cianotic se reface, trecnd printr-o faz de roea. Cianoza periferic poate fi generalizat sau localizat. Cianoza generalizat apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar

-

i edemele. Alte cauze sunt insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv, cnd mecanismul este altul i anume prin creterea presiunii n teritoriul venos, urmat de dilatarea plexurilor venoase subpapilare. In aceste cazuri cianoza este asemntoare cu cea din obstruciile venoase localizate. Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem). In caz de obstrucii pe trunchiuri venoase mijlocii, cum ar fi n tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alturi de alte modificri, cldur, arsuri, etc. Tulburrile de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele i hipermelanozele. Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional. Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg la 100 ml snge). Culoarea icteric apare n icterul hemolitic (prin formare n exces a bilirubinei din hemoglobin), icterul hepatic (hepatit acut viral, hepatit cronic, ciroz hepatic), icterul prin obstrucia cilor biliare(icter mecanic sau obstructiv). Culoarea galben a tegumentelor, fr modificarea sclerelor se produce n carotenism (depozitarea tisular a carotenilor), n insuficiena renal cronic (prin retenia cromogenilor urinari) sau n tratamentul indelungat cu mepacrin (culoarea fiind considerat n acest caz pseudoicteric). LEZIUNILE CUTANATE Macula este o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid. Papula este o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n scarlatin, urticarie. Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos. Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n varicel, zona zoster, herpes. Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo. Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.

Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul. Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid. Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului. LEZIUNI VASCULARE LA NIVELUL PIELII Peteiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm ce apar dup lovituri. Cele dou leziuni apar mai ales n tulburri de coagulare prin diferite mecanisme. Telangiectaziile sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale. EXAMENUL PRULUI Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison). Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat, difuz (postchimioterapie sau iradiere) sau circumscris (pelad). Alopecia este cderea prului de pe cap, din rdcina sa. Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Poate fi congenital sau dodndit (simpatectomii, porfirie). Hirsutismul reprezint apariia virilismului (creterea prului n zone tipic masculine: barb, musti, pubian inversat). Se poate asocia i cu alte semne: ngroarea vocii, comportament psihic masculin. Poate fi primar sau dobndit (prin castrare, la menopauz, n tumori virilizante ovariene sau suprarenaliene, dup anumite terapii prelungite cu androgeni, spironolacton, anticoncepionale, paraneoplazic). Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului. EXAMENUL UNGHIILOR Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor. Modificrile de form constau n bombarea sau excavarea unghiilor. Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul unghiei de sticl de ceasornic, dnd aspect general al degetelor" n b de toboar." Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcerohemoragic), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

13. EXAMENUL ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT I AL SISTEMULUI MUSCULAR esutul celular subcutanat poate fi examinat din mai multe puncte de vedere: al hipodermului, al spaiului interstiial cu valoare n metabolismul hidroelectrolitic i al coninutului n grsime i adipocite, constituind rezerva energetic a organismului. In primul caz se pot observa procese patologice comune pentru derm i hipoderm (tumorete); n al doilea caz se observ prezena edemelor (care vor fi prezentate mai trziu) iar n al treilea, se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe bra, prezena esutului adipos, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului. Tot aici se pot descrie prezena lipoamelor, unice sau circumscrise, nedureroase sau a lipomatozei dureroase, Dercum, a lipodistrofiilor insulinice sau de alt natur, a celulitei. Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie (la sportivi); hipotrofie (n amiotrofii miogene, n poliomielit, miopatii); hipertonie (n contracii antalgice din lumbago, meningit); hipotonie muscular (n pareze i paralizii) sau aspect normal. 14. SISTEMUL GANGLIONAR Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai: occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu. Prin inspecie, ganglionii se pot observa n caz de adenopatii importante n locuri precum axila sau inghinal. Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai), dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Aceste modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. 15. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR Examenul obiectiv al oaselor Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii osoase. Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv al articulaiilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea articulaiilor precum i la esuturile periarticulare. Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor acute (inflamaii articulare).

Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. Apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic). Tumefierea articulaiilor poate fi provocat i de acumulare de lichid n cavitatea articular, n special la articulaiile mari, mai ales la genunchi, lichidul evideniindu-se clinic prin semnul denumit ocul rotulian. Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut. Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei articulaii, fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea articulaiilor. 16. EXAMINAREA REFLEXELOR Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul precum i comunicarea dintre aceste componente. Rspunsul reflex depinde parial de fora cu care se produce stimulul. Datorit faptului c rspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui semnific un semn obiectiv al funciei neuronale. Reflexele pot fi diminuate sau absente. Dac reflexele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie cutat cauza la nivelul jonciunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. Pentru demonstrarea reflexelor este necesar o manevr de ntrire. Ex: reflexul rotulian - se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele de la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid reflexul rotulian. Leziunile musculare determin tardiv diminuarea reflexelor pe cnd cele care afecteaz nervii periferici, mai precoce. Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor. Afectarea jonciunii neuro-musculare afecteaz doar ocazional reflexele. Examinarea corect a reflexelor se face n poziie relaxat a pacientului cu ajutorul ciocanului de reflexe care percut tendonul corespunztor masei musculare. Reflexele osteo-tendinoase 1. Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd percuia cu ciocnelul. Se urmrete flexia cotului i contracia bicepsului. Modificarea reflexului poate fi determinat de o afectare la nivel medular la C5-C6. 2. Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra

articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia antebraului pe bra. Apar modificri ale reflexului n atingeri ale coloanei la nivel C6, C7 i C8. 3. Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3 cm. de articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a minii. Apar modificri prin atingerea coloanei la nivel C5- C6. 4. Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat dedesupt. Dac pacientul st pe scaun se face aceeai manevr. Normal se produce contracia cvadricepsului i extensia gambei pe coapse. Apar tulburri n caz de afectare la nivel de coloan lombar, L2, L3, L4. 5. Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia plantar din articulaia tibio-tarsian. Apar modificri n caz de afectarea coloanei la nivel S1, S2. 6. Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii. Pot aprea modificri, n sensul abolirii lor n caz de afectarea neuronilor motori centrali sau periferici (T8, T9, T10 i T10, T11, T12). 7. Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la clci spre haluce. Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come sau dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit Babinski. Dac reflexele sunt hiperreactive se controleaz i prezena clonusului gleznei. Acesta se execut susinnd genunchiul n poziie parial flectat cu o mn, n timp ce cu cealalt mn se execut micri de flexie dorsal i plantar a piciorului pentru relaxarea pacientului, urmate imediat de dorsoflexia rapid, meninnd piciorul n aceast poziie. Clonusul este reprezentat de oscilaiile ntre flexia dorsal i plantar. 17. TEMPERATURA CORPULUI Temperatura normal este rezultatul echilibrului dintre procesele de termoreglare cu centrul n hipotalamus.Se msoar cu termometrul cu mercur, de obicei axilar. La copii se prefer utilizarea cavitii bucale sau rectale. Temperatura normal este ntre 36-37 o C, cu valori mai sczute dimineaa. Foaia de temperatur conine o fi special cu valorile luate zilnic de 2 ori, dimineaa i seara. Unirea valorilor prin linii determin curba termic. Analiza febrei impune aprecierea tipului de debut, adic brusc sau lent, durata ei i modul de revenire la normal, adic defervescena, care poate fi tot brusc (criz) sau n liz (lent). Debutul acut al febrei apare n boli infecioase acute (scarlatin, pneumonie, grip) iar cel treptat apare n endocardit lent, neoplazii, TBC. Scderea febrei n criz apare n pneumonia bacterian, boli infecioase tratate cu antibiotice iar n liz apare n septicemii, scarlatin. Modificrile temperaturii Starea subfebril oscilaii ale temperaturii n jurul valorii de 370 C cu diferene mici de 0,4-0,60C, ntre minim i maxim. Apare n: TBC, infecii de focar, anexite, infecii urinare i respiratorii cronice, colagenoze, hipertiroidism etc.

Febra continu febra este prezent toat ziua, n jur de 390C, cu oscilaii mai mici de 1 C, realiznd aspectul febrei n platou., prelungit mai multe zile, cu valori mai mari vesperal.(Fig.1) Apare n boli infecioase acute: pneumonie pneumococic, tifos, febra tifoid.0

Fig. 1

Febra remitent febr nalt, cu oscilaii mai mari, de aprox. 2-3 grade, ntre minim i maxim, fr a ajunge la valori normale (Fig. 2). Apare n: TBC activ, supuraii pulmonare, pleurezii, etc. Fig. 2

Febra intermitent se caracterizeaz prin valori normale alternnd cu creteri mai mari de un grad n cursul unei zile sau la cteva zile, valorile mari putnd fi precedate de frison (Fig. 3). Apare n: malarie, angiocolite, supuraii, infecii urinare acute etc. Fig. 3

Febra invers valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineaa (Fig. 4). Apare n aceleai cazuri ca i febra intermitent. Fig. 4

Febra hectic e caracterizat prin oscilaii foarte mari i neregulate (3- 50C) n cursul a 24 ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale avnd durat prelungit (Fig.5). Apare n septicemii i forme grave de TBC. Fig. 5

Febra recurent se caracterizeaz prin perioade febrile de cteva zile urmate de afebrilitate, aprox. egale ca durat (Fig.6). Apare n: leptospiroz, boala Hodgkin, spirochetoz. Fig. 6

Febra ondulant prezint o cretere de cteva zile, urmat de o perioad cu scdere treptat de cteva zile i cu repetare a perioadei febrile, dnd un aspect ondulant (Fig.7). Apare n: bruceloz, boala Hodgkin. Fig. 7

Febra neregulat o curb febril care nu se ncadreaz n nici una din febrele descrise (Fig.8). Apare n: angiocolite, supuraii cronice, osteomielite.

Fig. 8

Sindromul febril prelungit - dac durata febrei depete 3 sptmni, se vorbete de un sindrom febril prelungit. Acesta poate s apar n colagenoze, leucemii, limfoame, febr tifoid, leptospiroz, difterie, etc. Hipotermia Hipotermia reprezint scderea temperaturii corporale sub valorile de 350C i apare n frig prelungit, inaniie, alcoolism, intoxicaii medicamentoase (antipiretice, morfin), mixedem, oc, colaps, coma diabetic. 18. EDEMELE Edemele apar datorit acumulrii de lichid n spaiile interstiiale, respectiv esut celular subcutanat, caviti seroase sau spaii interstiiale ale viscerelor. Acumularea de lichid se poate aprecia doar prin creterea greutii corporale sau prin urmrirea diurezei, putnd ajunge pn la o cantitate de 7-9 litri. Iniial prin aceast retenie edemul este inaparent. Instalarea edemului clinic apare n prile declive ale corpului sau n zonele cu esut subcutanat lax, depinznd de poziia mai prelungit a pacientului. In faze avansate, edemul se generalizeaz cuprinznd n final i seroasele: cavitate pericardic (hidropericard), cavitate pleural (hidrotorax), cavitate peritoneal (ascit), cavitte articular (hidrartroz). Retenia de lichid n toate aceste spaii se numete anasarc. Diagnosticul edemelor se pune pe inspecie i palpare, fiind necesare diferite examene de specialitate n funcie de tipul i localizarea edemului precum i de investigaii paraclinice. Cea mai important investigaie este reacia Rivalta care difereniaz tipul de lichid cu caracter de transudat (coninut de proteine mai mic de 2g% - Rivalta negativ) de exudat (coninut de proteine mai mare de 2g%- Rivalta pozitiv). Alte investigaii: proteinemie, electroforez, determinarea albuminuriei, ionogram, saturaia n oxigen a sngelui arterial, nivelul colesterolului, teste hormonale, teste renale, etc. Ele au diferite cauze i mecanisme, putnd fi intricate sau complexe. a. EDEMUL CARDIAC Edemul cardiac se produce prin creterea presiunii hidrostatice n vasele sanguine, prin staz venoas, prin creterea permeabilitii capilare i prin scderea filtratului glomerular, datorit reducerii debitului cardiac. Toate aceste mecanisme au ca rezultat retenia de ap i sodiu n circulaie i acumularea lichidului n spaiile interstiiale. Datorit faptului c edemele cardiace apar la nceput n zonele declive ale corpului (maleolar, pretibial, zona posterioar a coapselor, regiunea sacrat, n caz de decubit dorsal) apariia lor este legat de poziia pe care o prefer bolnavul. Edemul cardiac este redus sau absent dimineaa, modificndu-se n timpul zilei fiind mai marcat vesperal. Pe msura cronicizrii bolii, edemul devine permanent cu modificri n cursul zilei i n funcie de poziia bolnavului. Iniial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros i las godeu la presiunea digital iar pe msura cronicizrii, tegumentele devin cianotice iar edemul este mai dur.

b. EDEMUL RENAL Edemul renal apare n diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic i glomerulopatiile. Edemul din glomerulonefrit se produce prin scderea filtrrii glomerulare i retenia de sodiu i ap iar cel din sindromul nefrotic, prin scderea proteinelor plasmatice, ca urmare a eliminrii lor crescute prin urin. Edemul renal apare n zonele cu esut conjunctiv lax (fa, pleoape), apoi n interstiii i seroase. Este mai accentuat dimineaa la trezire, moale, nu las godeu la presiunea digital, iar tegumentele n zonele edemaiate sunt palide (edem alb i pufos). c. EDEMUL HEPATIC Edemul hepatic apare n hepatite cronice active i ciroza hepatic decompensat vascular i are ca mecanism: scderea sintezei hepatice a albuminelor cu hipoalbuminemie, ceea ce determin scderea presiunii coloidosmotice a plasmei i creterea presiunii hidrostatice n vena port (hipertensiune portal cu apariia ascitei). In funcie de cantitatea lichidului de ascit este comprimat vena cav inferioar determinnd apariia edemelor declive. Aspectul edemului este asemntor cu cel din edemul cardiac. d. EDEMUL VENOS Edemul venos apare datorit obstruciei unei vene urmat de creterea presiunii venoase n teritoriul respectiv, prin disfuncia valvulelor venoase sau prin scderea activitii musculare ntr-un anumit segment al corpului. Aspectul edemului venos este localizat cu tegumente cianotice, corespunztor venei obstruate. Cele mai cunoscute aspecte de edem venos sunt: edemul din tromboflebita membrului inferior, care poate fi i bilateral, edemul determinat de creterea presiunii n vena cav inferioar (prin sarcin, chist ovarian gigant, ascit, tumor pelvin), edem prin compresiunea venei cave superioare denumit i edem n pelerin, localizat la fa, gt, regiunea superioar a toracelui i la membrele superioare, determinat de prezena tumorilor mediastinale benigne sau maligne. Aspectul edemului venos este de obicei unilateral, depinznd de teritoriul venei comprimate, cu tegumente cianotice, calde i dureros la compresiune. Edemul venos din tromboflebita localizat este asemntor edemului inflamator i poate fi urmat din cauza tulburrilor circulatorii arteriale asociate i de apariia ulcerului varicos. Edemele aprute din cauza compresiunii venelor cave superioare sau inferioare au aspectul edemelor cardiace. e. EDEMUL LIMFATIC Edemul limfatic apare datorit obstrurii unui vas limfatic ceea ce duce la staz limfatic i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale, aceasta fiind mai mare dect n plasm. Aadar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este un edem persistent, dur i nu las godeu. El apare cel mai frecvent secundar blocrii circulaiei limfatice n adenopatiile masive, axilare sau inghinale, n caz de limfoame maligne i neoplasme de sn sau ale pelvisului. Dac edemul este masiv, mai ales la nivelul membrului inferior, poart numele de elefantiazis.

f. EDEMUL ENDOCRIN Edemul endocrin apare n unele boli endocrine printre care amintim hipotiroidismul, hiperaldosteronismul secundar unor afeciuni cardiace, renale sau hepatice i prin hiperfoliculinemie. In general edemul endocrin este generalizat, alb i las godeu. Aspectul edemului din mixedem este mai dur, mai evident la fa (facies mixedematos) cu tendin la generalizare, cu tegumente palide i uscate. Edemele din hiperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate de retenia de ap i sodiu, fiind asemntoare edemelor din bolile de baz, cardiace, renale sau hepatice. g. EDEMUL INFLAMATOR Edemul inflamator apare prin eliberarea de substane vasoactive n circulaie (bradikinin i histamin), prin vasodilataia i creterea permeabilitii capilare urmat de extravazarea proteinelor i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale aferente. Acest tip de edem apare n cazul unor inflamaii superficiale (abces, flegmon, furuncul) i are caracterele clasice: dureros, rou, cald i moale. Este descris i apariia edemului inflamator supraiacent inflamaiilor profunde supurate: abces perirenal, abces perihepatic,etc. h. EDEMUL ALERGIC Edemul alergic apare n caz de reacie alergic a organismului la prezena unor substane de tip alimentar sau medicamentos sau n urma unor nepturi de insecte sau mucturi de animale. In toate aceste cazuri substanele au rol de alergen i produc o reacie antigen-anticorp cu apariia vasodilataiei i creterii permeabilitii capilare, cu acumulare de lichid n interstiii sau n cavitile seroase. Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este nedureros, moale, alb sau roz, eritematos, pruriginos i tranzitor. Edemul capului are un risc vital prin edemul glotic i poart numele de edem Quincke. Dac edemul se produce secundar unor nepturi de insecte (pianjen) sau mucturi de animale (venin de arpe sau viper) apare edemul localizat, rou, dureros, cald i pruriginos. i. EDEMUL ANGIONEUROTIC Edemul angioneurotic se produce n caz de boli neurologice urmate de hemiplegie. Edemul apare ca urmare a tulburrilor vasomotorii din zona paralizat ce duce la creterea presiunii intracapilare i a permeabilitii vaselor capilare. El este un edem moale, nedureros, persistent i fr modificri de culoare a tegumentelor. 19. EXAMENUL SNULUI Examinarea snilor este obligatorie n cadrul examenului clinic datorit incidenei crescute a neoplasmului mamar, indiferent de vrst. Inspecia In vederea acestui examen este necesar o bun cooperare ntre medic i pacient.

Inspecia se realizeaz cu pacienta n ezut, n poziie relaxat, cu membrele superioare pe lng corp, iniial, invitnd-o ulterior s ridice minile deasupra capului iar n final s le sprijine pe olduri. In acest mod evidenierea glandelor mamare este total, reducnd contractura muchilor pectorali. Tot pentru uurarea inspeciei se mparte n mod arbitrar snul n 4 cadrane: superior, intern i extern i inferior, intern i extern. La inspecia snului se urmresc: Dimensiune i simetrie; normal exist o diferen ntre cei doi sni, variind de la persoan la persoan. Modificri de contur: formaiuni tumorale care bombeaz sau retract suprafaa snului Culoarea: tegumentele eritematoase sugereaz sau o inflamaie local (mastit, abces, furuncul, celulilt) sau o limfangit neoplazic Aspectul tegumentelor Edemul localizat putnd duce la aspectul de coaj de portocal Prezena unui desen vascular accentuat, care este normal n perioadele de lactaie dar apare patologic n caz de neoplasme Prezena de ulceraii necrotice pe tegumentele snului La inspecia mamelonului se urmresc: Form, dimensiuni i orientare; modificrile acestora i mai ales retractarea mamelonului sugereaz neoplazia Prezena de inflamaii sau ulceraii; prezena de ulceraii bilaterale sugereaz dermatoz benign, ulceraiile unilaterale - boala Paget, neoplasm Examenul secreiei. Aceasta poate fi: - lapte n sarcin sau n caz de adenom hipofizar secretor de prolactin - snge n caz de papilom intraductal - secreie glbuie boal fibrochistic - secreie sero-sanguinolent boal fibrochistic, traumatism, neoplasm Palparea Se realizeaz cu pacienta n decubit dorsal cu membrele superioare ridicate sau cu pacienta n picioare cu braele pe umerii medicului (manevra Ana Lugojana). Examenul se face cu ajutorul feei palmare prin micri rotatorii comprimnd glanda mamar pe peretele toracic, urmrind cadranele i n final efectundu-se palparea axilei. In urma examinrii se observ: consistena i elasticitatea; n sarcin, lactaie sau premenstrual, consistena crete fiziologic, n caz de mastite sau abcese apare o cretere a consistenei n zona respectiv sensibilitatea; accentuarea sensibilitii apare normal premenstrual, n timpul lactaiei; n procese inflamatorii, boala fibrochistic, unele forme de neoplasm apare creterea sensibilitii la palpare prezena sau absena secreiei mamelonare. Descrierea formaiunilor tumorale palpate cuprinde: localizare (cadran, distan de mamelon), dimensiuni, form, sensibilitate, delimitare fa de esuturile din jur (circumscrise sau nu), mobilitate fa de tegumente i de planurile profunde. Palparea snilor se ncheie obligator cu palparea grupelor ganglionare care dreneaz limfaticele snului: supraclavicular, subclavicular, axil complet. Examinarea snului este obligatorie i la brbai, la care poate s apar hipertrofia glandei numit ginecomastie.

Partea IV-a cuprinde evoluia zilnic a pacientului, care trebuie completat de medicul curant. De aceast evoluie depinde i tratamentul prescris pacientului de la internare, care poate fi schimbat. Partea V-a cuprinde epicriza efectuat de medic la externarea pacientului, care va cuprinde toate datele privin motivele internrii, examenul obiectiv i examenele paraclinice care susin toate diagnosticele emise, precum i tratamentul n spital, cu evoluia bolii. In final, epicriza va cuprinde indicaiile la externare, cu regimul de via i alimentar, precum i cel medicamentos.

CAPITOLUL IIISEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATORExamenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic ct mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv. Anamneza rmne prima care d indicaii n direcia investigrii aparatului respirator dar avnd n vedere multe simptome comune, examenul obiectiv va fi complet, pentru a evidenia anumite corelaii sau conexiuni ntre diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).

III. 1. ANAMNEZA N AFECIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

VRSTA Vrsta pacienilor ne ofer indicaii privind incidena, debutul i evoluia unor boli respiratorii. n prima copilrie sunt mai frecvente infeciile acute bronho-pulmonare: rino-faringite, bronite acute, pneumonii; pot fi diagnosticate boli congenitale respiratorii cum ar fi mucoviscidoza, boala Wegener. La pubertate se pot observa bronite acute, pneumopatii virale precum i o inciden mai crescut a tuberculozei. La aduli apar toate bolile de tip acut i cronic: astm bronic, bronite cronice, pneumonii, neoplasme bronho-pulmonare, broniectazii. La vrstnici se pot reactiva anumite boli cronice i pot apare complicaii de tipul bronho-pneumoniilor, pleureziilor precum i neoplasmul bronho-pulmonar SEXUL La femei: metastaze pulmonare frecvent de la tumori specifice (neoplasm ovarian, mamar, uterin); embolii pulmonare. La brbai: sunt mai frecvente neoplasmul bronho-pulmonar, bronitele cronice, broniectaziile, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic, etc. ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE Sunt importante n anumite condiii pentru explicarea unor boli respiratorii. Bolile respiratorii cu caracter familial sunt astmul bronic, broniectaziile, emfizemul pulmonar, tuberculoza, ultima fiind dependent i de mediul social. Prezena unor boli congenitale cum ar fi mucoviscidoza, deficitul de alfa-1 antitripsin, agama sau hipogamaglobulinemii pot favoriza apariia de boli respiratorii cronice. ANTECEDENTE PERSONALE Fiziologice: uneori, n timpul sarcinei i luziei pot apare pleurezii bacilare sau chiar tuberculoze; menstruaia vicariant nsoit de hemoptizii. Patologice: - bolile infecioase ale copilriei (rujeola, tusea convulsiv, viroze, bronite acute repetate) precum i polipii, deviaiile de sept pot favoriza dezvoltarea bronitelor cronice i a broniectaziilor. - leziunile mai grave din TBC pot lsa sechele de tipul pahipleuritelor, fibrozei pulmonare. - prezena diabetului zaharat poate favoriza dezvoltarea unui TBC, infecii repetate bronitice -afeciuni cardiace precum stenoza sau insuficiena mitral, insuficiena cardiac pot favoriza prin staza pulmonar, bronite, pneumonii; tulburrile de ritm secundare acestor boli pot declana embolii pulmonare - tratamente prelungite cu cortizon i antibiotice determin apariia sau reactivarea tuberculozei pulmonare i a micozelor respiratorii - malformaii toracice pot duce la insuficiene respiratorii CONDIII DE VIA I MUNC Sunt cunoscute mai multe profesiuni care predispun la boli respiratorii. Dintre ele, cele mai frecvente sunt: expunerea la variaii mari de temperatur, frig, umezeal predispune la infecii acute i cronice bronho-pulmonare; minerii fac frecvent silicoz sau silico-tbc;

sufltorii de sticl, emfizem pulmonar; cei din medii cu polen, praf, fungi, detritusuri vegetale pot face diferite afeciuni alergice respiratorii (rinite, astm); expunerea la pulberi minerale determin pneumoconiozele; contactul prelungit cu animale (veterinari, ngrijitori sau chiar casnic) poate determina dezvoltarea chistului hidatic, a psitacozei. Fumatul este unul din cei mai favorizani factori n dezvoltarea bronitelor acute i cronice i mai ales a neoplasmului bronho-pulmonar. Etilismul cronic asociat frecvent cu fumat, prin scderea imunitii organismului favorizeaz dezvoltarea bronitelor cronice, a BPCO, a TBC pulmonar. ISTORICUL BOLII Este important de a afla de la pacieni modalitatea de debut a bolii, ea fiind un bun indicator spre diagnostic. Debutul acut, cu ore sau zile, asociat cu alte semne respiratorii pot direciona spre o boal acut: pneumonie bacterian sau viral, pneumotorax, infarct pulmonar, bronit acut. Descrierea semnelor respiratorii aprute de ani sau sptmni direcioneaz spre boli cronice pulmonare: astm bronic, bronit cronic, broniectazie, abces pulmonar, TBC pulmonar.

III. 2. SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR RESPIRATORIISimptomele respiratorii pot s apar asociate n mod diferit, depinznd de afeciunea respiratorie, de forma clinic sau de individ. Ele pot s se schimbe n cursul evoluiei bolii, s dispar sau s se accentueze. Aceste simptome sunt: tusea, expectoraia, dispneea, durerea toracic.

1. TUSEA Tusea este unul din cele mai frecvente simptome ntlnite n bolile respiratorii. Este un act reflex de aprare prin care se realizeaz eliminarea corpilor strini, a particulelor iritante, a produselor exsudative datorate proceselor inflamatorii i secreiilor abundente din cile respiratorii i de aceea uneori ea nu trebuie combtut. Tusea ncepe cu un inspir profund determinat de stimularea receptorilor aflai n toat mucoasa bronic i a traheei, urmat de nchiderea glotei, relaxarea diafragmului i contracia muchilor expiratori. Astfel se produce o cretere a presiunii intratoracice ce declaneaz un expir exploziv care expulzeaz secreiile i corpii strini. Se descriu mai multe zone tusigene, unele principale sau foarte sensibile, cum sunt: laringele, bifurcaia traheei i a bronhiilor mari, pleura, mediastinul i zone accesorii, situate extrapulmonar, rinofaringele, urechea, esofagul, peritoneul. In funcie de productivitatea tusei, ea poate fi: Tuse seac scurt, repetat, neurmat de expectoraie, chinuitoare. - apare n: pleurite, corticopleurite, pneumotorax, tumori mediastinale, fibroz pulmonar, neoplasm bronhopulmonar la debut, traheo-bronite la debut dar i n stri emoionale, iritaii subdiafragmatice Tuse umed, productiv are timbru umed, este urmat de expectoraie

apare n: bronite i traheobronite acute, broniectazii, pneumonii n faza productiv, tuberculoz, etc. De multe ori procesele respiratorii pot debuta cu o tuse uscat ce devine productiv prin acumularea exsudatului. Forme particulare de tuse dup intensitate: tuse afon n paralizia sau neoplasmul de corzi vocale tuse surd n crupul difteric, laringita acut, neoplasme ulcerative de laringe, la pacienii denutrii tuse ltrtoare de intensitate crescut, tip ltrtor, sonor, ce apare n: laringita striduloas, tumori benigne sau maligne mediastinale, adenopatii compresive pe trahee i bronhii, anevrism aortic tuse chintoas este o tuse paroxistic, n accese de expiraii scurte ntrerupte de inspiruri profunde; apare tipic n tusea convulsiv; uneori poate fi urmat de vrsturi la sfritul accesului (tuse emetizant) tuse bitonal apare prin iritaia sau paralizia de recurent ca o tuse pe dou tonuri; este frecvent ntlnit n tumori sau adenopatii compresive mediastinale tuse iritativ seac, repetitiv ce deranjeaz pacientul; apare la debuttul traheitelor dar poate fi i psihogen tuse cavernoas are timbru metalic i e dat de leziuni cavernoase cu diametru de peste 6 cm cu bronie de drenaj liber; apare n neoplsme pulmonare, abcese, caverne TBC excavate. Tuse emetizant accese de tuse chinuitoare, urmate de vrsturi; apare n TBC, tuse convulsiv, adenopatii compresive traheo-bronice. Forme de tuse dup momentul apariiei: Tuse matinal apare ca o curire matinal a broniilor dup acumularea lor n timpul nopii, de cele mai multe ori la schimbarea poziiei; apare n: bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar Tuse vesperal apare seara nsoind creterea febrei, n: TBC, bronhopneumonii Tuse nocturn este dat de staza pulmonar i apare la pacienii cardiaci cu insuficien cardiac stng, la mitrali Tuse poziional apare la pacienii cu procese supurative bronice i pulmonare care i iau o poziie de drenaj urmat de tuse productiv i eliminarea secreiilor Tuse de efort apare n BPCO, emfizem pulmonar dar i la pacienii cardiaci decompensai, prin staza pulmonar Tuse continu apare la pacienii cu TBC +- laringit, n tumorile compresive mediastinale, n bronhopneumonie 2. EXPECTORAIA SPUTA Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei, produsele patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar, produse care denumesc sputa.

Fiziologic, n arborele bronic exist o secreie de mucus aprox. de 100 ml. pe zi, care este vehiculat prin micarea cililor dinspre bronhii i trahee ctre laringe i faringe, de unde este eliminat sau nghiit. Aceast secreie nu produce ns tuse sau expectoraie. Sputa conine mucus (cnd exist o hipersecreie), exsudat inflamator, (de origine bronic), corpi strini, snge, saliv, produse de descompunere a esutului pulmonar, secreie faringian sau nazal. Expectoraia are ca i tusea o mare valoare semiologic, putnd trana diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, n pneumonia pneumococic apare o sput ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n "peltea de coacze" iar n supuraii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat. Pentru realizarea analizelor sputei, ea se recolteaz n vase conice de sticl, iar pentru examene bacteriologice, n recipiente sterile. Examenul sputei cuprinde: examen macroscopic, microscopic, chimic i bacteriologic. Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten, culoare i miros. Cantitatea de sput Din punct de vedere al cantitii sputa poate fi: Absent corticopleurite, boli pulmonare interstiiale Redus pn la 200-400ml/zi astm bronic, traheobronite acute incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice n perioada de acalmie Crescut pn la 400-500ml/zi bronite cronice cu bronhoree, broniectazii, abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitar Foarte mare peste 500ml/zi vomic colecii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice care se deschid n bronii (pleurezia purulent, abces pulmonar, chist hidatic, abces hepatic). Aspectul sputei depinde de consistena, aeraia i transparena sa. 2. Consistena sputei poate fi : Vscoas ader la pereii vasului n care se colecteaz, datorit coninutului mare n fibrin. Fluid, filant conine mult mucus. 3. Transparena sputei Sputa fluid este de obicei transparent Sputa aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas , ca "albuul de ou" btut 4. Aspectul sputei: Sputa seroas - de obicei abundent apare n bronitele acute seroase; spumoas, slab rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi; rar pot apare prin iritaii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic) Sputa mucoas este incolor, transparent, de consisten fluid i apare n bronite; dac exist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas, aderent de vas Sputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n cazul supuraiilor pulmonare care dreneaz n bronii

Sputa mucopurulent apare n traheobronite acute i cronice, broniectazii, TBC cavitar, procese supurative cronicizate Sputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge rou, curat, n cantitate variabil; sputa care conine snge de culoare nchis (care a stagnat pe cile traheobronice) se numete sput hemoptoic; eliminarea de snge franc se numete hemoptizie. Ele pot sa apar n: TBC, bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral strns Tipurile de sput descrise se pot combina rezultnd: sputa seromucoas, mucopurulent, seromucopurulent, mucosanguinolent, seromucosanguinolent. 5. Culoarea sputei : Albicioas- sputele seroase sau mucoase Galben sau galben verzuie sputele purulente Rou aprins hemoptizie Rou nchis sau negricios la sfritul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct pulmonar Ruginie sau crmizie pneumonia pneumococic Negricioas antracoz Verzuie TBC cavitar, bolnavi icterici 6. Mirosul sputei - n general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetid n broniectazii, abcese pulmonare, gangren pulmonar (miros pestilenial). 7. Din punct de vedere macroscopic se descriu mai multe tipuri de sput cu valoare de semn sau simptom patognomonic: Sputa ruginie (crmizie), mucofibrinoas, vscoas caracterizeaz pneumonia franc lobar pneumococic Sputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri opace asemntoare unor perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile i cristale Charcot- Leyden apare la sfritul crizelor de astm Sputa cu aspect de "zeam de prune", cu miros fetid, culoare roiebrun apare n cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonar Sputa pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc fragmente solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat care iau aspectul mulajului broniilor; apare n bronite acute sau cronice severe, bronita difteric Sputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri de aspect negricios; apare n abcesul i gangrena pulmonar Sputa numular, o varietate de sput mucopurulent care conine discuri purulente galben verzui de mrimea unor monede nglobate n mucin; se ntlnete rar n bronite cronice, broniectazii VOMICA Reprezint expulzia brusc a unei cantiti masive de sput i apare dup efort, tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de oc. Apare mai

frecvent n abcese pulmonare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau subfrenic, drenate n bronie. Vomica rezultat din deschiderea coleciilor purulente se stratific n vasul de colecie n patru straturi: - spumos la suprafa - mucos, ce plonjeaz n stratul urmtor - seros - grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi i detritus Vomica trebuie difereniat de vrstur care este precedat de obicei de grea, are coninut alimentar i se face cu efort de vom. HEMOPTIZIA Reprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de snge rou, aerat, proaspt, care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului de tuse. n timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei. Anamneza pacientului cu hemoptizie evideniaz de obicei circumstanele de producere: efort fizic mare, tuse persistent intens, emoii nsoite de creterea tensiunii arteriale, modificarea brusc a presiunii atmosferice. Declanarea hemoptiziei este precedat de obicei de fenomene prodromale: senzaie de cldur retrosternal, anxietate, cefalee, aprute brusc; tensiune toracic dureroas; apariia gustului metalic sau gust de snge n gur. Din punct de vedere cantitativ se descriu: - hemoptizia mic 50-100ml - n care sngele se elimin fracionat n accese de tuse, fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a 15-20ml snge - hemoptizia medie 100-200ml - hemoptizia mare, grav ajungnd pn la 500ml - hemoptizia foarte mare, cataclismic peste 500ml, putnd fi mortal prin asfixia produs de inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic Hemoptizia trebuie difereniat de: - epistaxis anterior sau posterior nghiit - stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice, teleangiectazii; n aceste situaii, sngele este amestecat cu saliv, este neaerat i prin scurgerea sa posterior, n orofaringe, provoac tusea urmat de eliminarea de sput hemoptoic - hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi; n acest caz sngele este maroniu, parial digerat (za de cafea), neaerat cu mucus i resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz rapid. Frecvent hematemeza este urmat de apariia de scaune melenice.

Diagnosticul de hemoptizie se stabilete pe baza anamnezei, examenului aparatului respirator i cardiovascular, completat de investigaii paraclinice (examen sput, radiografii, bronhoscopii, CT). Cauzele hemoptiziei : 1.Afeciuni respiratorii TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, broniectazie, chist hidatic, corpi strini, infarct pulmonar 2. Afeciuni cardiovasculare valvulopatii (stenoza mitral), edemul pulmonar acut din insuficiena ventricular stng, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar primitiv, hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul pulmonar 3. Afeciuni hematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe, hemofilia 4. Boli autoimune granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture 5. Afeciuni mediastinale tumori invazive, ulcerate 6. Diverse tratament anticoagulant, traumatisme toracice 3.DISPNEEA Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei, uneori incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de aer, respiraie dificil, disconfort. Respiraia este un act reflex ai crei centrii nervoi sunt localizai la nivelul bulbului i puntei. n mod normal actul respiraiei nu este contient, el fiind controlat voluntar prin intermediul fibrelor corticobulbare care transmit impulsurile corticale la nivelul centrilor respiratorii. Fibrele de origine pulmonar cuprinse n nervul vag, sunt excitate de modificrile patologice de la nivelul parenchimului pulmonar iar fibrele sinocarotidiene (nerv vag), transmit spre centrii bulbari excitaii de la nivelul chemoreceptorilor din regiunea sinocarotidian, sensibili la variaiile concentraiei oxigenului din sngele arterial. Cile eferente cuprind o cale principal reprezentat de nervul frenic ce inerveaz diafragmul i o cale accesorie ce include nervii intercostali T2-T6. Un individ normal n repaus prezint o frecven de 14-16 respiraii/min, aerul inspirat i expirat fiind de 500ml (volum respirator curent). Capacitatea de ventilaie a plmnilor depinde de integritatea anatomic a cutiei toracice, muchilor respiratori, plmnilor, pleurei i coordonarea nervoas a actului respirator. Afectarea oricrei componente duce la apariia dispneei. Stimulii care cresc frecvena respiratorie sunt: hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra, hipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i cordul drept. Respiraia presupune captarea i transportul oxigenului din atmosfer la toate celulele organismului i a bioxidului de carbon de la celule n atmosfer. Schimbul propriu-zis este schimbul de oxigen i bioxid de carbon dintre snge i celula alveolar. Modificarea raportului pCO2/pO2 provoac modificarea frecvenei la nivelul centrului respirator cu producerea perturbrilor respiratorii. Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi: - Acut: inhalare de corp strin, laringit acut la copii, pneumotorax spontan - Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiiale difuze - Paroxistic apare n accese, caracteristic astmului bronic Dup factorii declanatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau particule iritante.

Dup intensitate dispneea poate fi: moderat, important i sever. Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafeei de difuziune, ventilaie hipodinamic) dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv. Dispneea de tip obstructiv apare secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii mici sau mari. Obstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, BPCO, astm bronic i este de tip expirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee. Obstrucia pe cile respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) poate fi extrinsec (gu plonjant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii mediastinale) ; intrinsec (corpi strini, edem glotic, tumori, aspiraie de secreii sau snge); funcional (spasm glotic, paralizie corzi vocale). Aceast dispnee este de tip inspirator nsoit frecvent de un zgomot numit stridor, cornaj, iar la nivelul spaiilor intercostale apare o depresiune inspiratorie numit tiraj. Dispneea de tip restrictiv apare prin reducerea capacitii pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie i poate avea cauze: Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului sterno-costal (deformaii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muchilor toracici) ; mobilitatea anormal a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate); pleurite; fracturi costale; nevralgia intercostal Pulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax Pleurale pleurezii, pneumotorax Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd dispneea mixt care apare n cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie. La aceste tipuri de dispnee, ritmul i mrimea ampliaiilor respiratorii i pstreaz constana. n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i amplitudinii respiratorii. Aceste tipuri de dispnee sunt: 1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o hiperexcitaie a centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii; hiperventilaia determin eliminarea CO2 urmat de o scdere a ritmului i amplitudinii ventilatorii pn la apnee, ceea ce duce la creterea pCO2 n snge i ciclul se repet. Se manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo, intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac stng, ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, meningite. 2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde, zgomotoase, cu remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile respiratorii (910/respiraii/min); apare n comele uremice, diabetice, hepatice, infecii grave, agonie. 3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator desfurndu-se la intervale foarte lungi (5-30sec); apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale. 4. A. DUREREA DE CAUZ TORACIC

Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate s apar i n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele. Durerea de origine respiratorie apare n afeciuni traheobronice i pleuropulmonare. Junghiul toracic - apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal", exagerat de tuse, strnut, palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de cauza care l provoac: - pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i febr; dispare n 2-3 zile - tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brusc; se nsoete de spute hemoptoice, febr - pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul i se nsoete de dispnee marcat - pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial; dispare cnd apare lichidul pleural - pleurezia interlobar durerea este n "earf" pe traiectul scizural - pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nsoit de hiperestezie cutanat - pleureziile mediastinale durere retrosternal - supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ n bronhie - sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful plmnului. Durerea traheobronic are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele acute. Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glande


Recommended