CURS 1 CRETEREA I DEZVOLTAREALA SUGAR I COPIL. EVALUAREA NOU NSCUTULUI SL Dr. Corina Cazan Perioadele copilriei Creterea i dezvoltarea somatic. Indici de apreciere a creterii Indici de maturare Indici de apreciere a strii de nutriie Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare Nou nscutul cu risc Evenimente fiziologice la nou nscut Evaluarea neurologic a nou nscutului Puericultura Definiie: este o disciplin de sintez, avnd ca obiectiv studiul aspectelor specifice procesului de cretere i dezvoltare; disciplin profilactic ce urmrete dezvoltarea normal, fiziologic, armonioas a copilului nc din perioada de concepie, prin asigurarea de condiii optime i prevenire a mbolnvirii. PuericulturaPerioadele copilriei: I.Primacopilrie:delanaterepnla3ani,cuurmtoarele etape: nou nscut - 28 zile primele 7 zile = perioada perinatal, 1 - 28 zile = perioada neonatal; sugar - 29 zile 12 luni; copil mic anteprecolar 1 - 3 ani. II. A doua copilrie - vrsta precolar: ntre 3 ani i 7 ani. III. A treia copilrie - vrsta colar: colar mic: 7-11 ani - fete i 7-13 ani biei; colar mare: 11-14 ani - fete i 13-15 ani biei. Perioada de adolescen cuprinde urmtoarele etape: adolescena timpurie10 - 13 ani; adolescena medie14 - 16 ani; adolescena trzie17 - 20 ani. Puericultura Creterea = proces cantitativ, modificarea dimensiunilor; -indici de cretere Maturaia = proces calitativ, modificri structurale i funcionale;- indici de maturaie Dezvoltarea somatic - Indici de apreciere ai creterii Creterea statural talie (T): la natere T 48-54 cm, medie 50 cm la G-3250 g;Ritmuldecreterenprimulan:1lun-5cm;2luni-3cm;3-7luni-2cm/lun;8-12luni-1cm/lun.Lavrstade1anseadaug24cm talieidelanatere.Lavrstade2aniseadaug10cmtalieidela vrsta de 1 an. Dup vrsta de 2 ani, T cm = 5 V (vrsta n ani) + 80 cm; Taliasemsoarcupediometrulasugaricuantropometrupeste vrsta de 1 an. Cretereaponderal-greutate(G):lanatereG=2850-4050g, medie 3000-3500g.n primele 4-5 zile - scdere fiziologic 5-8%, cu recuperarea greutii n 10-14 zile. Ritmul de cretere n primul an: 4 luni 750g/lun; 5 8 luni500g/lun;912luni250g/lun.nal2-leaial3-leaanse adaug 250g/lun. Dup vrsta de 2 ani (formula Herman)G Kg = 2 V (vrsta n ani) + 9 Kg Greutatea se dubleaz la 4 luni, urmat de triplare la vrsta de 1an i quadruplare la vrsta de 2 ani.Dezvoltarea somatic perimetre Pentru determinarea perimetrelor ne raportm la puncte de reper utilizndpanglica metric (cm). Perimetrul cranian (PC) - protuberana occipital extern i proeminena deasupra nasului (glabela). PC la nou-nscutul eutrofic = 34-36 cm. Ritmul de cretere pentru PC:1 - 3 l = 2 cm/lun; 4 - 6 l = 1cm/lun, sem. II = 3 cm. La sugar PC = T / 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani = 48 cm; 3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm; 5 ani = 50,8 cm. Hidrocefalie - PC are ritm de cretere rapid, depete limita pentru vrst. Craniostenoza - nchiderea precoce a fontanelei, PC este mic. Dezvoltarea somatic perimetre Perimetrul toracic (PT) - axil - mamelon - apendice xifoid. La natere PT = 32 - 33 cm. Ritmul de cretere pn la 1an -1cm/lun (45 cm).Perimetrul abdominal: msurare la nivelul ombilicului, sugar n decubit dorsal. La natere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm. Perimetrul mediu al braului se msoar circumferina la 1/2 acromion -olecran. Dezvoltarea somatic - Suprafaa corporal (m) se calculeaz dup formula: 4 G (greutate Kg) + 7 G (greutate Kg) + 90 La 9 ani, suprafaa corporal = 1 m La adult, suprafaa corporal = 1,73 m Indice de mas corporal, IMC, se calculeaz dup formula: G (greutate Kg) T (nalimea m)

- valori normale, IMC = 22-25 %- IMC = 26-30 % - suprapondere- IMC peste 31 % - obezitate. Indici de maturareOsificarea craniului i maturaia scheletului:- Fontanela anterioar (bregmatic) se nchide pn la vrsta de 18 luni. - Fontanela posterioar (lambdoid) pn la 2-3 luni. Dentiia temporar (20 dini): - erupia ncepe la 5-9 luni, pn la 30 luni: la 6 luni - incisivi mediani; 7 luni - incisivi laterali; la 1 an - premolari; la 16 luni - canini; la 20 luni - premolari secunzi. Dentiia definitiv (32 dini):- erupia ncepe la 7-8 ani i se ncheie la 17-25 ani: molarii de 6 ani; molarii secunzi la 12 ani i molarii teriari la 18-22 ani. Indici de maturareVrsta osoas = vrsta fiziologic apreciat prin radiografia minii i articulaia pumnului.

La nou nscut sunt 5 nuclei de osificare: extremitatea inferioar a femurului; extremitatea superioar a tibiei; astragalul; calcaneul; cuboidul.Vrsta i secvenialitatea apariiei nucleilor de osificare sunt bine statuate: 3-6 luni cap humerus; 1an cap femural; epifiza inferioar a tibiei; 4 ani marele trohanter, capul peroneului;5 ani capul radiusului, rotula, etc. Criterii de apreciere a strii de nutriie Criteriile de apreciere a strii de nutriie sunt: antropometrice, clinice, biologice, biochimice, funcionale. Criterii antropometrice: G, greutate (g/Kg); T, talie (cm/m); P, perimetre (cm); Indice ponderal, Ip = G actual/G ideal; Indice nutriional, In = G actual/G ideal a vrstei taliei; Deficit ponderal, Dp% [G ideal (G actual : G ideal)] x 100. Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare Scorul APGAR; Greutatea la natere; Gradul de maturitate - vrsta de gestaie; Nou nscutul cu risc crescut. 1. SCORUL APGAR Virginia Apgar, 1953 Parametrii - ritmul cardiac; respiraia spontan; culoarea tegumentelor; excitabilitatea reflex i tonusul muscular. scorul012 Ritmul cardiacabsent< 100/min> 100/min Respiraia spontanabsentneregulat/gaspip viguros Tonus muscularhipotonieuoar flexie extremiti micri active Excitabilitatelips rspunsgrimastuse, ipt, strnut Culoarea tegumentelorcianotice/palideroz, extremiti cianotice rozat generalizat Evaluarea Apgar a nou nscutului este recomandat la 1, 5 i 10 minute dup natere. Evaluarea nou nscutului. Scorul Apgar Scor Apgar 8 9 -10 stare clinica buna Scor7 apnee tranzitorie Scor6 5 - 4 asfixia albastra (cianoza generalizata, tulb. ritm cardiac si respirator-gasp, tonus muscular bun) Scor3 2 1 asfixia alba (paloare, extrem. reci, puls periferic absent, cianoza mucoaselor, gasp, batai cardiace slabe, rare, hipotonie). apnee tranzitorie absenta respiratiei spontane in primele 1-2 min. asfixia albastra - cianoza generalizata, tulb. ritm cardiac (tahicardie/bradicardie) si respirator respiratie ineficienta -gasp, tonus muscular bun. asfixia alba - paloare, extrem. reci, puls periferic absent, cianoza mucoaselor, gasp, batai cardiace slabe, rare, hipotonie. Evaluarea nou nscutului. Decizia pentru resuscitare 1. Permeabilizarea cilor respiratorii: poziionarea n decubit dorsal i capul n uoar extensie sau decubit lateral; aspiraia secreiilor, cu sond moale, din cavitatea bucal, narine i endotraheal; aspiraia coninutului endogastric. 2. Prevenirea pierderilor de cldur: plasarea nou nscutului sub o surs de cldur radiant; tergerea cu un scutec cald, steril; stimularea tactil pentru declanarea primei respiraii; 3. Iniierea respiraiei: stimularea tactil; ventilarea cu presiune pozitiv folosind balon cu masc tip Ambu/intubaie orotraheal - sond endotraheal ataare balon tip Ambu 4. Meninerea circulaiei: masaj cardiac extern. Evaluarea nou nscutului dup greutatea la natere 4500 g i peste = suprapondere, macrosom; 2850 4050 g = eutrofic; 2500 2850 g = dismatur - hipotrofic intrauterin,mic pentru vrsta de gestaie; 2000 2500 g = prematur grad I, cu vrsta de gestaie sub37 sptmni; 2000 1500 g = prematur grad II; 1500 1000 g = prematur grad III; sub 1000 g = prematur grad IV. Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc Nou nscutul n pericol de a prezenta o serie de evenimente patologice cu risc de mortalitate. 1. Vrsta de gestaie, Vg: Nou nscut la termen, eutrofic, 38 - 40 sptmni; Prematur < 37 sptmni; Postmatur > 39 sptmni. 2. Greutatea la natere: 2900 g 4050 g eutrofic, greutate normal; 2500 g 2900 g dismatur, greutatea la natere mai mic fa de vrsta de gestaie care este cea fiziologic small for date Sub 2500 g prematur, greutatea la natere n concordan cu vrsta de gestaie; Sub 1500 g - prematur cu greutate foarte mic la natere. Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc Cauze materne - vrsta mamei peste 40 ani i sub 16 ani, nivel socio-economic precar, fumat, alcool, efort fizic, stress, diabet, ITU, HTA, boli pulmonare, cardiace, anemie, medicaie anticonvulsivant, alte nateri cu risc, sngerare precoce, ruperea prematur a membranelor. Cauze fetale - gestaii multiple, poziie vicioas, insuficien placentar, MCC, polihidramnios, oligohidramnios, prolabare de cordon, prematuritate, placenta praevia, infecia lichidului amniotic, oc neonatal, scor Apgar la 1 i 5 min. sub 6 - 7. Nou nscutul cu risc - prematur Prematur - nou nscut cu vrsta de gestaie sub 37 sptmni; Incidena prematuritii este de 10 - 15% din totalul naterilor; Prematuritatea este factor de risc prin imaturitate neurologica/pulmonara i dificultate de adaptare; Prematurul este expus la o patologie complex: detresa respiratorie, boala membranei hialine, apnee, hemoragie cerebral, oc septic, oc neonatal, hemoliz, icter nuclear, hipotermie, enterocolit ulceronecrotic, retinopatie, dificulti de alimentaie; Mortalitatea este ridicat 21%o; Prematur gr. I2000 - 2500 g. Prematur gr. II 1500 - 2000 g. Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mic i risc major. Nou nscutul cu risc dismatur Nou nscut cu vrsta de gestaie peste 37 sptmni, respectiv 37 - 39 sptmni; Greutatea la natere, 2500 g 2900 g este mai mic fa de vrsta de gestaie care este cea fiziologic small for date Hipotrofie intrauterina. Factori materni: insuficiena placentar; Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecii intrauterine cu CMV, rubeol; Dismaturul prezint frecvent malformaii cardiace, digestive, renale, neurologice; Dismaturul are dificulti de adaptare i risc pentru dezechilibre electrolitice i metabolice hipoglicemie, acidoz i hipocalcemie. Nou nscutul cu risc - macrosom Nou nscut cu greutate mare la natere, peste 4500 g; Cauze - diabetul insulinodependent al mamei sau diabetul gestaional: mama diabetic cu hiperglicemie n trim. III - transferul transplacentar ftul are 75% din nivelul de glucoz al mamei - ft cu hiperinsulinism - acumulare de glicogen n ficat, crete sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la nou nscut; Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea; Risc de traumatism obstetrical, asfixie sever, fractur de clavicul. Evenimente fiziologice la nou nscut 1. Febra tranzitorie: hipertermie 38 - 40C n ziua a 3-4-a de via; durata este de ore sau 1-2 zile; febra este nsoit de agitaie, somnolen, semne de deshidratare i este consecina scderii n greutate i deshidratrii prin lips de aport hidric; febra cedeaz la administrarea de lichide. 2. Scderea fiziologic n greutate: primele 4-5 zile de via; scderea n greutate este de 5 - 10 % i este urmat de staionare 1-2 zile apoi cretere progresiv i recuperare n 10-14 zile; esteconsecina consumului energetic al termoreglrii, pierderilor prin respiraie, perspiraie, urin, meconiu, aportului redus prin lactaia incomplet instalat i aportului redus de lichide. La nou nscut se recomand alimentaia natural precoce, n primele 4-6 ore. Evenimente fiziologice la nou nscut 3. Criza hormonal: criza genital cu producere de estrogeni i androgeni, o pubertate n miniatur, cu tumefacia glandei mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei uterine, durata medie de 7 zile. 4. Hipotermia: cu termogenez insuficient prin aport lichidian insuficient, imaturitatea centrului termoreglrii din hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35-36C cu durata de 12-48 ore. Se recomanda prevenirea pierderilor de caldura prin plasarea nn. sub o sursa radianta. Infeciile la nou nscut evolueaz fr febr! Evenimente fiziologice la nou nscut 5. Secionarea cordonului ombilical: se recomand pensarea i secionarea tardiv a cordonului ombilical - permite un aport suplimentar de snge, previne anemia i scderea n greutate.Pensarea cordonului este urmat de secionarea cordonului - bont ombilical mumifierea n 5-10 zile - plaga ombilical se cicatrizeaz n 10-14 zile. 6. Icterul fiziologic: 50 - 80% la nou nscutul la termen, 95% la prematur; debut - ziua a 2-3-a de via; intensitate progresiv: eritrodermia preicteric - faza icteric la nivelul feei, sclerelor, mucoasa bucal, torace, abdomen, nu este exprimat la palme i plante, durata este de 3 - 10 zile - faza de declin sau regresie cu stare general bun, fr hepato-splenomegalie, scaune i urini normal colorate faza de regres n 5-7 zile. Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic Hiperbilirubinemie indirect, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %); HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear, encefalopatie bilirubinemic. Cauze de hiperbilirubinemie indirect: deficit tranzitor de glucuronil transferaz-uridin-difosfat prin imaturitate hepatic tranzitorie cu durat de 7-14 zile; captarea hepatic a bilirubinei cu nivel sczut de proteine Y, Z; alterarea transportului bilirubinei consecina hipoalbuminemiei; transfer transplacentar de pregnandiol i estriol care inhib glucuroniltransferaza; insuficiena tiroidian inhib glucuronoconjugarea; componenta hemolitic fiziologic, durata de via a hematiei < 90 zile; incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare; cefalhematom i bos serosangvinolent n rezorbie; alimentaia tardiv, nepopulare intestinal cu flor bacterian i deficit n transformarea bilirubinei directe n urobilinogen; excesul de acizi grai liberi din LM i icter n ziua a 5-6-a care cedeaz n ziua a 10-a de via. Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte: inductor enzimatic Fenobarbital, 5 mg/Kg/zi, im sau per os; Fenobarbital - fiol 10%, 2 ml/200 mg;1 ml/40 mg; tb. 0,015 g; administrare de Albumin uman 20%,12 ml/Kg/zi; fototerapie expunere la lumin albastr cu protecie ocular i hidratare suplimentar cu o durat de 6 - 8 - 12 ore/zi. Evaluarea neurologic a nou nscutului Hipertonie muscular generalizat - excepie musculatura cefei - poziie n flexie; Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar n flexie 1-2 zile, apoi n extensie; R. Babinski spontan este prezent pn la vrsta de 2 ani; Activitate reflex - reflex de supt, cutare, nghiit, cscat, plns. Evaluarea neurologic a nou nscutului Reflexe arhaice - automatism primar cu activitate subcortical: R. Moro (de mbriare) stimulare brusc - abducia braelor cu ndeprtarea degetelor urmat de adducie, ncruciare cu pumnii strni; R. Landau - culcat pe burt flexia capului determin flexia membrelor; R. tonic al cefei Magnus - rotaia lateral brusc a capului determin extensia membrelor de partea unde privete i flexie n partea opus; R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mna examinatorului determin flexia braelor i coborrea brusc cu extensia capului i abducia braelor; R. mersul automat - susinut vertical n axil, cu plantele pe planul patului i corpul nclinat, pete; Micri automate de crare i pedalare susinut n poziie vertical; R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucal cu reflex de supt; R. de apucare - stimulare faa palmar a minii cu flexia degetelor; R. tonic optic - apropierea luminii cu mioz i extensia capului; R. auditiv palpebral - nchiderea pleoapelor la zgomot puternic. CURS 2 IMUNOPROFILAXIA MALNUTRIIA SL Dr. Corina Cazan Imunoprofilaxia- Profilaxia - Imunizarea activ i pasiv - Programul naional de vaccinare - Vaccinarea BCG- Vaccinarea antirujeolic - Vaccinarea DiTePer - Vaccinarea antitetanic - Vaccinarea antipoliomielitic - Vaccinarea antihepatit A i B - Alte vaccinuri, vaccinuri combinate Malnutriia - Definiie. Cauze - Metode de apreciere a strii de nutriie - Forme clinice - Diagnostic - TratamentProfilaxia Msurile ce se impun pentru meninerea strii de sntate i evitarea apariiei semnelor de boal. Profilaxia primar - prevenirea apariiei semnelor de boal la individul sntos vaccinarea, pasteurizarea laptelui. Profilaxia secundar - se adreseaz populaiei cu risc pentru o anumit boal si consta in depistarea unor cazuri n familie, prevenirea apariiei bolii sau a complicaiilor. Ex. boli cardiovasculare: HTA, AVC, ateroscleroz sau screening pentru o boal adresat populaiei cu risc. Profilaxia teriar - ameliorarea sau prevenirea evoluiei spre complicaii n cazul unei afectiuni deja manifeste. Imunizarea Vaccinarea - aparine sec. XX i are ca i consecin eradicarea unor boli cu mortalitate ridicat - variola, poliomielita, difteria, sau reducerea incidenei unor boli cu evoluie spre complicaii grave - tetanos, rujeola, tusea convulsiv. Imunizarea activ - administrarea unei pri a unui microorganism, a unui antigen produs prin inginerie genetic, a ntregului microorganism - omort sau viu atenuat, inactivat - pentru un rspuns imunologic asemntor infeciei naturale. Imunizarea pasiv - transfer de imunitate prin administrare de anticorpi preformai - Ig totale, Ig specifice i antitoxine.Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare 0 - 7 zileBCG; anti HB Engerix B 2 luniDiTePer; VPOT i anti HB 4 luniDiTePer; VPOT 6 luniDiTePer; VPOT i anti HB 10-12 luniAR 12 luniDiTePer i VPOT 30 - 36 luniDiTePer 7 aniDT i AR 9 ani, clasa aIII-a VPOT i anti HB, 3 doze la nevaccinai 14 ani, clasa aVIII-aDT; BCG i anti rubeolic dup 14 aniDT la fiecare 10 ani Intervalul de timp ntre administrarea dozelor de vaccin este de 30 - 45 zile. Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare Contraindicaii generale - reacii anafilactice, boli severe - TBC, caexie, imunodeficien, boli renale cronice, boli hepatice cronice forme decompensate. Contraindicaii specifice - febr, boli eruptive, afeciuni respiratorii i digestive, afeciuni neurologice. Vaccinarea BCG vaccin viu atenuat, bacil Calmette Guerin; se administreaz nou nscutului cu G > 2500 g din zilele 4-7 de via; fiola are 20 doze care se dilueaz cu 2 ml diluant, soluie pentru resuspendare; Intradermic ID, 0,1 ml pe faa dorso-lateral a braului stg. n 1/3 medie, aspect local de coaj de portocal; local papul care dispare dup 30 min - nodul vaccinal 7-21 zile, apoi pustul, ulceraie, crust i vindecare dup 1-2 luni - cicatrice violacee sidefie; testare IDR - intradermoreacia la tuberculin - extract de culturi de BK n mediu lichid filtrat i sterilizat; PPD - derivat proteic purificat - tuberculina tratat cu acid tricloracetic, are mare specificitate; PPD, fiola 2 ml marcat cu rou - 0,1ml = 2 U PPD i fiola 2 ml marcat cu negru la care 0,1 ml = 10 U PPD; recomandare pentru testare IDR - peste vrsta de 3 luni la cei care nu au fost testai n ultimele 3 luni, internare n spital sau intrare n colectivitate i nainte de vaccinare BCG; testare IDR - 1/3 medie antebra stng faa ventral;VaccinareaBCG Citirea testrii IDR - la 72 ore prin palpare i msurare cu rigla a diametrului eritemului: reacie negativ, nu este eritem sau eritem cu diametru < 9 mm; reacie pozitiv eritem cu diametru > 10 mm; reacie pozitiv i pacientul nu este vaccinat recent = primoinfecie TBC. grade Palmer I-IV: I - induraie, denivelare, flicten/necroz; II - induraie dens denivelat moderat; III - induraie i denivelare discret; IV - induraie la palpare; reacie hiperergic la testare IDR- cicatrice vaccinal BCG recent i vrsta sub 5 ani cu IDR > 15mm sau vrsta peste 5 ani cu IDR > 20 mm; Recomandri pentru vaccinare BCG: primovaccinare la nou nscut cu G > 2500 g de la vrsta de 4 zile pn la 2 luni; revaccinare la 3 ani, clasa a I-a, a VIII-a i a XII-a; revaccinare la vaccinai la care cicatricea vaccinal CV este sub 3 mm = vaccinare ineficient; Vaccinarea antirujeolic AR vaccin cu virus viu supraatenuat, liofilizat din tulpina Schwartz Merieux; fiola cu pulbere alb i fiola cu diluant incolor; vaccinarea - administrarea subcutanat (s.c.) n regiunea deltoidian 0,5 ml; vaccinarea se recomand la vrsta de 10-12 luni (n mod excepional, n condiii epidemiologice speciale se recomand la vrsta de 7 luni); revaccinarea se recomand la vrsta de 7 ani - n clasa a I-a; contraindicaii la vaccinare - boli acute infecioase, contact varicel, rubeol, parotidit, TBC evolutiv, terapie imunosupresoare, corticoterapie; reacia postvaccinal - febr la 5-10 zile, rinoree, erupie fugace, conjunctivit. Vaccinarea DiTePer - diftero-tetano-pertusis trivaccin - toxina difteric i toxina tetanic adsorbite pe gel de hidroxid de aluminiu i toxina pertusis purificat i inactivat; vaccinarea primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml im. pe faa anterolateral a coapsei, la interval de 30 zile, la vrsta de 2 4 6 luni; revaccinarea se recomand la 6 i 18 luni de la primovaccinare - la 12 luni, respectiv la 30-36 luni - apoi la vrsta de 7 ani i 14 ani - vaccin bivalent diftero-tetanic DT. Vaccinarea antitetanic ATPA ATPA - anatoxina tetanic purificat i adsorbit; vaccinarea se recomand 0,5 ml i.m. deltoidian, n dou doze la interval de 30 zile; revaccinarea la 6 luni - 12 luni i la 5 ani de la vaccinare. Recomandare pentru vaccinare: gravide nevaccinate, n luna a IV-a de sarcin - vaccinare complet ATPA2 doze 0,5 ml i.m. deltoidian, la interval de 30 zile; gravide vaccinate revaccinare, rappel 0,5 ml ATPA i.m. n luna a VI-a de sarcin pentru profilaxia tetanosului neonatal. Vaccinarea antitetanic ATPA Atitudinea n plgile tetanigene: tratamentul chirurgical al plgii tetanigene; vaccinarea difereniat n funcie de: copil complet vaccinat - primete o doz ATPA 0,5 ml i.m. deltoidian; copil incomplet vaccinat - primete 3 doze ATPA la interval de 14 zile; copil nevaccinat - primete ser antitetanic 3.000 - 20.000 UI, doz unic i 3 doze de ATPA la interval de 14 zile. Vaccinarea antipoliomielitic VPOT vaccinul VPOT sau VPO tip Sabin cu virus viu atenuat - are avantajul administrrii orale, eficien mare, cost redus, uor de administrat, recomandat de OMS; vaccinarea primovaccinare, se recomand 3 doze per os, la 2 - 4 - 6 luni; revaccinarea rappel, se recomand la vrsta de 12 luni i la 9 ani; doza de vaccin este de 0,2 ml - 4 picturi soluie roz administrat per os. vaccin cu virus inactivat, pentru administrare injectabil i.m., induce o imunitate minim intestinal; vaccinarea primovaccinare, se recomand 4 doze 0,5 ml i.m. la vrsta de 2 - 4 - 6 luni; revaccinarea rappel, la interval de 6 luni i 12 luni de la primovaccinare; dup vaccinare se contraindic, timp de 30 zile, alte tratamente injectabile sau intervenii chirurgicale. Vaccinarea anti hepatit B - Engerix B vaccin - antigen proteic HBs obinut prin tehnologie AND recombinat; primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml i.m., faa anterolateral a coapsei; ritmul de administrare - din prima zi de via, apoi la vrsta de 1 lun i la 6 luni; (0 1 6) revaccinare - rappel dup 5 ani de la primovaccinare; peste vrsta de 3 ani se recomand administrarea n regiunea deltoidian 0,5 ml; vaccinarea de urgen, n caz de contact infectant are ritmul0 - 1 - 2 si la 12 luni. Vaccinarea anti hepatit A virus viu inactivat, purificat; se administreaz n 2 doze i.m., faa anterolateral a coapsei sau deltoidian; se recomand n condiii epidemiologice speciale sau n zone endemice. Alte vaccinuri vaccin pneumococic polivalent: compoziie polizaharid capsular purificat de streptoccocus pneumoniae 23 serotipuri pentru 0,5 ml; prezentare soluie injectabil n seringa 0,5 ml; indicaii prevenirea pneumoniei i meningitei pneumococice; administrare i.m. sau s.c. o doz 0,5 ml de la vrsta de 2 ani. vaccin anti Haemophilus Influenzae tip B: vaccin conjugat, antigen polizaharidic capsular; asigur protecie pentru pneumonie i meningita cu haemophilus tip B; se recomand de la vrsta de 2 luni sau ntre 2 i 5 ani; o doz 0,5 ml reconstituit din pulbere i solvent, i.m. sau s.c., faa anterolateral a coapsei.Alte vaccinuri vaccin antimeningococic - extract liofilizat din polizaharidele capsulei externe a Neisseriei meningitidis, recomandat la contaci n colectiviti, epidemii i n zone cu risc. Vaccinul este recomandat nainte de splenectomie cu 6 8 sptmni. vaccin antiadenovirusuri; vaccin pentru encefalita de cpue - se recomand n zone endemice; vaccin anti virus varicelo-zosterian; vaccin antitific/antiholeric. Vaccinuri combinate vaccin combinat difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic inactivat i Haemophilus Influenzae tip B combinat vaccin pentavalent: imunizarea primar n 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 6 luni (respect vaccinarea DiTePer); rappel n al 2-lea an de via la 12 16 luni de la imunizarea primar. Perspective: vaccin anti-rotavirus, vaccin pentru prevenirea infeciei cu E. Coli enteropatogen i enterohemoragic, Shigella, Salmonella; vaccin antivirus sinciial respirator; vaccin anti herpes virus; vaccin parainfluenzae; vaccin cu rol terapeutic - infecia HIV, Hepatita B i C, boli autoimune. Malnutriia - definiie Malnutriia - real problem de sntate public, cauz de morbiditate i mortalitate infantil n rile cu nivel socio-economic mediu i sczut. Literatura francez consacra termenul de distrofie; Literatura anglo-saxon - termenul malnutriie; Abatere de la un status normal de nutriie - n minus - nutriie precar (subnutriie) sau n plus suprapondere si obezitate. Practic - malnutriie/distrofie - definesc starea de nutriie deficitar la un sugar sau copil mic. OMS adopt termenul de malnutriie protein caloric MPC i malnutriie proteic MP - forme etiopatogenice i clinice de nutriie precar. Malnutriia cauze 1. Cauze alimentare: a. Cantitative - raportul n principii alimentari este adecvat, dar aportul caloric este insuficient: LM insuficient hipogalactie; aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial sau mixt - diluie necorespunztoare; diversificare incorect pentru vrst; tulburri de deglutiie, vrsturi recurente, regurgitaii repetate; sindromul de malabsorbie cu atrofie vilozitar; anorexie psihogen, boli neurologice. Malnutriia - cauze b. Calitative - raportul n principii nutritivi este inadecvat vrstei: aport hipoproteic - exces de finos, diversificare incorect, aport redus n carne, ou; aport exclusiv vegetarian; aport hipoglucidic - fr zaharare; pierderi proteice - enteropatia exudativ, Sd. nefrotic congenital, exudaie cutanat. Malnutriia cauze 2. Cauze infecioase i parazitare: intercurene respiratorii/digestive forme trenante, recurente, cronice.3. Boli cronice neinfecioase: boli genetice i de metabolism, cromozomopatii; suferine neurologice cronice; MCC, hepatit cronic, IRC, nefropatii persistente i cronice. 4. Condiii precare de ngrijire: familii cu venit redus sau mediu; nivel educaional sczut; hospitalism; carene afective; condiii igienico-sanitare precare. 5. Stri preexistente: prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferin grav la natere.Metode de apreciere a strii de nutriie 1. Utilizarea tabelelor de cretere, curbe standard de cretere n lungime, greutate, perimetre raportat la vrst. Deviaia standard - DS sau percentila marcheaz abaterile de la valoarea medie pentru o populaie standard i permite aprecierea n dinamic. 2. Indicatori antropometrici: Indice ponderal IP, greutatea actual/greutatea ideal pentru vrst; gradul I = 0,89 - 0,76; deficit ponderal DP = 10-20 %; gradul II = 0,75 - 0,61;DP = 25-40%; gradul III = < 0,60;DP > 40%; Indice nutriional - IN, greutatea actual/greutatea ideal a vrstei taliei; gradul I = 0,89 - 0,81;gradul II = 0,80 - 0,71;gradul III < 0,70; Indice statural IS, lungimea actual/lungimea ideal pentru vrst, % gradul I = 90 - 95%; gradul II = 85 - 90%; gradul III < 85% - afectarea creterii staturale este evident dup 4 luni de deficit ponderal. Starea normala de nutritie (eutrofia) IP si IN = 0,90-1,1 IP si IN > 1,1 paratrofie sau suprapondere. Nomograme - harti de crestere percentile-deviatii standard nomogramele sau hartile de crestere sunt referinte standard pentru greutate / talie / perimetru cranian raportat la virsta si sex nomograme pentru categoria de virsta 0 36 luni si 2 20 ani valoarea medie a parametrului reprezentat (greutate/talie) corespunde percentilei 50 mediana (reprezentata prin curba ingrosata) percentila 50 50% din subiecti sunt peste medie si 50% sub medie pentru G/T/PC/IMC curbele acestor nomograme corespund unor valori percentile sau deviatii standard (DS) 97 - 95 90 75 50 25 10 5 - 3 percentilele si deviatiile standard desemneaza abaterile de la valoarea medie percentila 95 (+2DS) si percentila 5 (-2DS) culoarul de crestere intre percentile 25 si percentila 75 ex. talia unui copil la o virsta anume este pozitionata pe harta de crestere la percentila 75, ceea ce inseamna ca acest copil este mai inalt decit75 % dintre copiii de aceeasi virsta , sex, comunitate geografica si mai scund decit ceilalti 25%. Harta de crestere greutate / talie Malnutriia - forme clinice Forme clinice uoare i medii-carena proteic i caloric global cu deficit ponderal reversibil - afectarea creterii ponderale i n mai mic msur a creterii staturale. Forme clinice grave - marasmul nutriional i Kwashiorkor Marasmul nutriionalMPC - carene globale - proteice, calorice, energetice, vitaminice i minerale prelungite. IP < 0,60.Clinic - tegumente uscate, n falduri pe coapse, fese, brae, elasticitate pierdut, facies triunghiular, absenta bula lui Bichat, ochi ncercnai nfundai n orbite, pr friabil, uscat, hipotonie, apatie, facies inexpresiv, tendin la hipotermie,edeme absente. (hipoproteinemice). rezistena la infecii este sczut - frecvente intercurene; toleran digestiv modificat - diaree, vrsturi, SDA cu hiponatremie i acidoz; inciden maxim la 6 - 18 luni; rspunsul la terapie este tardiv, dup 3 - 4 luni. Malnutriia - forme clinice Kwashiorkor - malnutriie proteic MP - aport proteic insuficient prelungit i infecii acute sau cronice la un subiect malnutrit; clinic edeme hipoproteinemice, aspect de copil grsu, hepatomegalie, fanere atrofice, musculatur flasc, abdomen destins; anorexie, apatie, scderea toleranei digestive, frecvente recurene digestive; rezisten sczut la infecii; asociat - anemie, tetanie hipocalcemic. Malnutriia - forme clinice particulare Distrofia la finoase - malnutriie proteic dup diete exclusiviste n finos, diete prelungite n diareea persistent i cronic i diete vegetariene; Malnutriia edematoas - sdr. malabsorbie cronic - fibroza chistic i celiachia; Distrofia laptelui de vac administrarea laptelui de vac fr zaharare. Diagnostic n malnutriie Aspectul clinic - tegumente cenuii, uscate sau infiltrate; esutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (gr. I), absent pe trunchi i diminuat pe membre (gr. II), disprut pe trunchi i membre (gr. III); Parametrii antropometrici greutatea, talia, IP, IN, IS, creterea statural i ponderal n dinamic; Identificarea circumstanelor etiologice - cauze alimentare calitative sau cantitative, cauze infecioase, neinfecioase, ngrijire, cauze preexistente; Tolerana digestiv/rezistena la infecii. Diagnostic n malnutriie Investigaii de laborator Sindrom pluricarenial: Anemia nutriional: Ht, Hb, indici eritrocitari, reticulocite, sideremie, feritin; Dezechilibrul metabolic i electrolitic: glicemie, parametrii Astrup, ionograma seric; Caren de aport proteic: proteine totale serice, albuminemie, gamaglobulinemie; Deficit imun: IgA, IgM, IgG. Diagnostic n malnutriie Alte investigaii: Bilan hepatic: TGO, TGP, TQ, indicatori de colestaz gama GT, Fosfataza alcalin; Bilan renal: uree, creatinin, ac. uric, clearance la creatinin, urocultur; Testri serologice: Ac antitransglutaminaz, Ac antiendomisium pentru boala celiac; Biopsia de mucoas jejunal pentru atrofia vilozitar; Teste de ncrcare: lactoza intolerana secundar la lactoz; Testul sudorii iontoforeza pentru mucoviscidoz. Tratamentul malnutriiei Identificarea circumstanelor etiologice i ntocmirea unui plan de recuperare. Program de recuperare - recomandri de diet aportul caloric majorat fa de necesarul pentru vrst; aportul caloric n MPC este 160-180-200 Kcal/Kg/zi; raia caloric: 8-10% proteine, 50% lipide, 40 - 42% hidrai de carbon; aport proteic majorat, de 3-4 x necesarul pentru vrst; proteine-aportul normal = 1,5 g/Kg/zi, n MPC sever = 3 g/kg/zi; monozaharidele din diet: glucoz, fructoz; supliment de oligoelemente, minerale/vitamine:Fe,Mg,Zn, vitamine A,D,E,K; susinerea alimentaiei naturale pn la vrsta de 6 12 luni; formule de lapte adaptate vrstei, formule delactozate, formule cu hidrolizate proteice i trigliceride cu lan mediu, preparate fr gluten; diversificare progresiv i selectiv; majorarea numrului de mese/zi; realimentarea precoce n episoadele de diaree acut sau trenant. Tratamentul malnutriiei Alte recomandri: internare pentru recuperarea MPC gr. II i III; recomandri de diet i ngrijire la domiciliu n MPC gr. I i II; monitorizarea curbei ponderale i staturale; tratamentul anemiei nutriionale i rahitismului. CURS 3 ANEMIA NUTRIIONAL RAHITISMUL CARENIAL COMUN SL Dr. Corina Cazan Anemia nutriional - Anemia hipocrom feripriv - Circumstane etiologice - Tabloul clinic - Investigaii de laborator - Forme clinice - Profilaxie - Tratament Rahitismul carenial comun - Definiie - Metabolismul vitaminei D - Tabloul clinic - Investigaii de laborator - Profilaxie - Tratament Anemia nutriional Anemia se definete prin nivelul hemoglobinei (Hb). Anemia = nivelul Hb este cu 2 g mai mic dectmedia valorii corespunztore vrstei. Nivelul de globule roii nu definete anemia. Nivelul fiziologic al Hb n funcie de vrst este: Nou nscut: poliglobulie; n cordonul ombilical, Hb = 16,8 g% - consecina transfuziei placentare cu ligatur tardiv a cordonului ombilical; Valoarea Hb crete n primele 24 ore, diminu progresiv pn la vrsta de 3 - 4 luni i se menine la valoarea de 10,5-12 g% pn la vrsta de 1 an. Anemia este explicat de reducerea duratei de via a hematiei, eritropoieza medular ineficient, reducerea eritropoetinei plasmatice n primele 2 luni i diminuarea rezervelor de fier din perioada fetal. Electroforeza Hb: Hb tip adult (A1) iHb F = 80% la natere; 70% la 2 luni; 25% la 3 luni; 6% la 6 luni i sub 3% la vrsta de 1 an. Parametrii hematologici Hemoglobina (Hb); Hematocrit (Ht); Numr de hematii (H); Indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM) 80-95 m = normocitoz; VEM sub 80 m = microcitoz; concentraia de Hb eritrocitar medie (CHEM) = 32-34%. CHEM sub 32% = hipocromie; Numr de reticulocite = 0,5-2%; Frotiu snge periferic: form, talie, ncrcare cu Hb; Sideremia = 6-26 mol/l; Feritina seric = 15-120 ng/ml. Anemia hipocrom feripriv

Tulburare a sintezei de Hb prin scderea rezervelor de fier i definit hematologic ca anemie hipocrom microcitar(VEM sub 80 m, CHEM sub 30%). Cea mai frecvent afeciune hematologic la sugar i copil; Cea mai important caren nutriional; Incidena este crescut la copiii cu vrsta ntre 6 - 36 luni. Factori etiologici: 1. Insuficiena rezervelor fetale de fier;2. Aport insuficient n fier; 3. Malabsorbia intestinal a fierului; 4. Necesiti fiziologice crescute de fier. 1. Insuficiena rezervelor fetale de fier La natere rezervele de fier = 300 mg (250 mg transfer transplacentar i 50 mg din hemoliza fiziologic). Rezervele sunt estimate pentru 4 - 6 luni. Prematuritatea: rezervele de fier sunt insuficiente (transportul de fier transplacentar este maxim n ultimul trimestru); durata de via a hematiei este sczut; ritmul rapid de cretere i necesar crescut de fier; nivelul eritropoetinei redus, eritropoeza medular ineficient (anemia precoce) urmat de epuizarea rapid a rezervelor la care se asociaz i deficitul n factor de maturare (acid folic); Gemelaritatea: rezervele de fier sunt insuficiente; transfuzia feto-fetal i gemelaritate cu prematuritate; Multiparitatea; Ligatura precoce a cordonului ombilical priveaz nou nscutul de 50 mg fier, motiv pentru care se recomand ligatura tardiv a cordonului, la ncetarea pulsaiilor (4-5 minute); Hemoragiile neonatale: boala hemoragic a nou nscutului; Exsanguinotrasfuzia de la un donator anemic.2. Insuficiena aportului de fier Necesarul de fier la sugar = 0,8 -1 mg/zi, cu un aport de 8 - 9 mg/zi la rata de absorbie de 10%. Factori nutriionali: aport alimentar insuficient - alimentaia artificial (LV = 0,5 mg/l, iar LM = 1 mg/l); diversificare tardiv i incorect; exces de finoase: fitai i fosfai care formeaz cu fierul sruri insolubile; aport alimentar carenat n proteine; dificultile de alimentaie: palatoschizis, encefalopatie cronic. 3. Malabsorbia fierului la nivel intestinal: sindrom de malabsorbie, diareea trenant, hemoragia digestiv ocult, exudaia proteic, exces n fitai, fosfai, carbonai, sau carena n acid ascorbic. 4. Necesitile crescute de fier: n perioadele cu ritm accelerat de cretere: prematuri, dismaturi, gemeni, sugar, pubertate, recuperarea distrofiei. Anemia nutriional tabloul clinic vrsta de debut = 3 luni - 2 ani cu maxim de frecven ntre 6 luni 3 ani; paloarea cutaneo-mucoas (apreciat la nivelul conjunctivelor); astenie, fatigabilitate, iritabilitate; febr, subfebrilitate; splenomegalie uoar; dispnee de efort, palpitaii, suflu sistolic, tahicardie; tulburarea creterii ponderale; glosit, stomatit angular; displazie unghial; deficit imun; hemoragie ocult, exudaie proteic. Investigaii de laborator Hb sub 9 g%; nr. de hematii normal sau sczut; Ht sub 35%; CHEM i VEM valori sczute = hipocromie i microcitoz; nr. reticulocite normal sau sczut; creterea reticulocitelor dup administrare de fier = criza reticulocitar n ziua 7- 10 de la iniierea terapiei; sideremia = valori sczute sub 60 % sau sub 6 mol/l; coeficient de saturaie a siderofilinei sub 16 % (VN = 30%); capacitatea de fixare a Fe crescut > 400 % (VN = 250 %); feritina sczut (indic scderea fierului din depozite). Forme clinice Anemia feripriv nutriional: debut la 4-6 luni, prin aport inadecvat alimentar; Anemia hipocrom feripriv la copii i colari: caren nutriional, parazitoze intestinale, sngerare ocult; Anemia feripriv din alergia la proteina LV; Anemia prematurului. Anemia nutriional - profilaxie Alimentaia corect la gravid i suplimentarea cu fier n trim.III; Prevenirea naterii premature; Ligatura tardiv a cordonului ombilical; Alimentaia natural pn la vrsta de 6 luni (1 an); Diversificarea corect; Formule cu supliment de fier; La sugarul cu risc (prematuritate, gemelaritate) suplimentare cu fier de la vrsta de 2 luni:1 - 2 mg/Kg/zi fier elemental; La nou nscutul eutrofic administrarea de fier se recomand de la vrsta de 4 luni. Anemia nutriional tratament Obiective: identificarea i corectarea cauzei; corectarea parametrilor hematologici; refacerea rezervelor de fier; durata terapiei n medie 12 sptmni: 4 sptmni pentru normalizarea Hb i 8 sptmni pentru refacerea depozitelor; doza zilnic 4 - 6 mg fier elemental/Kg/zi; max. 50 mg/zi la sugar i 100 mg/zi peste vrsta de 1 an; formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomand a fi administrata este: (Hb 14g% - Hb actual) x G (kg) x 3,5 = mg fier elemental

mg fier elemental x 10 (rata de absorbie intestinal = 10%) mg fier elemental + 1/3 = refacerea rezervelor. Rezultatul il impartim la 50 si aflam nr de zile in care adm Fe Preparate de fier pentru administrare oral: Ferronat (fumarat feros 2+): 5 ml = 50 mg fier elemental; Sirofer (gluconat feros): 5 ml = 35 mg fier elemental; Ferrum Hausmann (complex polimaltozat hidroxid de fier 3+): picturi: 1 ml = 50 mg; 1 ml = 20 pic (1 pic = 2,5 mg); profilaxie (sugar) =2 4 pic/zi; terapie (sugar) = 10 20 pic/zi; Ferrum Hausman sirop: 1 ml = 10 mg; 5 ml = 50 mg; Ferrofolgamma caps. 34mg fier elemental; ac.folic; vit.C; B12. Venofer (hidroxid de fier sucrozat): administrare i.v. 5 ml = 100 mg fier elemental; Administrare de fier n transfuzii de snge - rezervat pentru cazurile cu Hb sub 6 g%; snge proaspt, 1020 ml/Kg sau mas eritrocitar (ME) = 1015 ml/Kg; Preparate de Fe asociat vitamina C, acid folic 5 mg/zi, vitamina B12 fiole i.m. 50 sau 1000 /zi, zinc, cupru. Exemplu de calcul sugar de 8 luni; G = 8.200 g; Hb = 8 g% formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomand a fi administrat este: (Hb 14 g% - Hb actual) x G (kg) x 3.5 = mg. fier elemental cantitatea care rezult (mg fier elemental) se nmulete cu 10 (rata de absorbie intestinal = 10%). (14 - 8) x 8.2 x 3.5 =175 x 10 = 1750 mg Fe elemental durata terapiei: 1750 mg : 50 mg (fier recomandat/zi) = 35 zile. 1750 + 1/3 = refacerea rezervelor / 50 mg Rahitismul carenial comun Definiie: boal metabolic, tulburare de mineralizare osoas n perioada de cretere, consecin a carenei n vitamina D. Metabolismul vitaminei D:Surse de vitamin: Vitamina D2 (calciferol, ergosterol) prezent n alimente de origine vegetal, alimente de origine animal; Vitamina D3 (colecalciferol dup activarea fotochimic a calciferolului) sintetizat la nivelul dermului, sub aciunea razelor UV din provitamina D(7 dehidrocolesterol); Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subire n prezena acizilor biliari fiind vitamin liposolubil, este transportat de 2 globulina la ficat unde, sub aciunea hidrolazelor (hidroxilare hepatic) rezult 25 hidroxi-colecalciferol urmat de a 2-a hidroxilare n poziia 1 la nivel renal i rezult 1,25 dihidroxi-colecalciferol = metabolitul activ al vitaminei D; Necesarul zilnic 400 - 800 UI (medie 500 UI); Alimente - glbenu de ou, ficat, ulei de pete, LV = 40 UI/l; LM = 860 UI/l cu rap. Ca/P = 1,7 optim pentru absobie, formule de lapte mbogite cu vit D. Rolul vitaminei D i mecanismul de aciune la nivelul organelor int crete absorbia intestinal a calciului; crete reabsorbia Ca i P (fosfailor) la nivelul tubilor renali; stimuleaz mineralizarea reelei de esut osteoid, favoriznd depunerea de Ca i P sub forma cristalelor de hidroxiapatit; Carena de vitamina D: deficit de absorbie a calciului hipocalcemie hiperparatiroidism reactiv cu mobilizarea calciului, refacerea calcemiei, hipofosfatemie i hiperfosfaturie.Parathormonul (PTH): acioneaz sinergic cu vitamina D: crete absorbia intestinal a calciului; acioneaz antagonic la nivelul tubilor renali: scade reabsorbia de fosfor(crete fosfaturia i determin hipofosfatemie) i crete reabsorbia de calciu; scoate calciu din os prin depolimerizarea substanei fundamentale i stimularea activitii osteoclastelor; stimuleaz activitatea osteoblastelor (crete nivelul seric al fosfatazei alcaline). Circumstane etiologice Vrsta: inciden maxim la vrsta de 3 - 6 luni sau tardiv pn la 2 ani; Prematuritatea: la un aport adecvat de vitamina D, creterea rapid are un necesar crescut; Anotimpul rece, clima temperat, expunere limitat la UV, zone poluate; Sindromul de malabsorbie: interfer absorbia lipidelor, a vitaminei D i calciului; Aport inadecvat de vitamina D: alimentaie cu LV, exces de finos (fitai), exces de fosfai din LV i pH-ul intestinal alcalin reduce absorbia de calciu; IRC: rahitism carenial secundar; Corticoterapia de lung durat: determin alterarea matricei proteice i scade absorbia intestinal a calciului; Terapia anticonvulsivant: fenobarbital, fenitoin, determin demineralizarea osoas i stimularea activitii enzimei hepatice citocrom P450 hidroxilaza cu inactivarea vitaminei D3 (metabolit inactiv). Tabloul clinic craniotabes parieto-occipital dup vrsta de 2 - 3 luni; dispare dup 6 luni; bose frontale, parietale, frunte olimpian; plagiocefalie; torace rahitic: mtnii costale (proeminen la jonciunea condrocostal), an submamar Harrison la inseria diafragmului, baza evazat; membre: brri rahitice (esut osteoid demineralizat la extremitatea distal a radiusului); FA larg deschis, tulburri de mineralizare a dentiiei primare, scolioz, cifoz, hipotonie muscular i hiperlaxitate ligamentar. Examenul radiologic radiografie de pumn: vrsta osoas ntrziat, demineralizare; oase lungi: ncurbarea i demineralizarea tibiei, diafizar, tibia n genu varrus ( ), genu valgus X; lrgirea cartilajului de cretere, aspect n cup la nivelul cartilajelor de cretere, cu franjurarea liniei metafizo-epifizare i ntrziere n osificarea nucleilor de cretere. Investigaii de laborator calcemie: normal/sczut (VN = 9 -11 mg% sau 4,5 - 5 mEq/l); fosfatemia sub 3 mg% (VN = 4,5 - 6,5 mg%); fosfataza alcalin crescut; RIA: dozarea nivelul metabolitului activ al vitaminei D i PTH; urinar: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie i absena eliminrii calciului. In stadiul florid hiperparatiroidism secundar cu fosfaturie, hipofosfatemie, calciurie redusa si pierdere de calciu pe cale digestiva. In convalescenta, sub terapie cu vit. D3, se reia absorbtia intestinala de calciu si se inregistreaza normalizarea/cresterea tranzitorie a fosfatemiei. Depunerea osoasa de CaxP determina hipocalcemie si tetanie in lipsa unui aport adecvat de calciu. Profilaxia rahitismului Prenatal: Ca i vitamina D3 n ultimele luni de sarcin; Postnatal: alimentaie natural, diversificare corect, expunere la soare; Profilaxia fracionat: zilnic, de la vrsta de 7 zile la 18 luni, se administreaz vitamina D3 n doz de 400 - 800 UI n funcie de zon i anotimp, apoi pn la vrsta de 7 ani, n sezonul rece. Preparate: Vitamina D3 - 1 pic = 400 UI, Vigantol 1 pic = 600 UI;Sterogyl 1 pic = 400 UI; Vigantolettentb. 500 sau 1000 UI. Profilaxie stoss cu doze mari: 200.000 UI im. adm. la natere apoi la 2, 4, 6, 9, 12 i 18 luni; Calciu se recomand n doz de 50 mg/Kg/zi(Calciu gluconic 10%, 1 fiol = 500 mg gluconat de calciu) la prematuri sau dac primesc sub 400 ml lapte/zi.Tratament Stoss terapia: 3 doze 100.000 UI vitamina D3 la interval de 3 zile im. urmat de o doz de 200.000 UI la 30 zile de la ultima doz, apoi urmeaz profilaxia funcie de vrst; Terapia fracionat: 2.000 - 4.000 UI zilnic timp de 6 - 8 sptmni (4 - 8 pic/zi) apoi continu cu dozele de vitamina D3 recomandate n profilaxie; Suplimentare de calciu: 0,5 - 1 g/zi; Sub terapie se normalizeaz valorile pentru Ca i P seric la7 - 10 zile; FA rmne crescut; semnele clinice persist nc1 - 2 luni; vindecarea radiologic este iniiat la 2 - 3 sptmni. Intoxicatia cu Vitamina D3. Supradozaj de vit. D3 si reactivitate particulara cu cresterea absorbtieide calciu sihipercalcemie peste 12 mg% Clinic anorexie, varsaturi, constipatie, agitatie, sete, poliurie. Laborator hipercalcemie, uree si creatinina crescute, albuminurie. EKG supradenivelare ST. Tratament cronic nefrocalcinoza, depozite dense osoase, stenoza valvulara aortica, HTA. Tratament urgenta HHC iv. sau prednison po. 2-3 sapt.(antagonist al vit. D3 la nivel intestinal cu reducerea absorbtiei si normalizarea calcemiei). CURS 4 ALIMENTAIA NATURAL SL. Dr. Corina Cazan Avantajele alimentaiei naturale Compoziia laptelui uman vs laptele de vac Tehnica alimentaiei naturale Contraindicaiile alimentaiei naturale Dificulti n alptare Incidentele alimentaiei naturale Strategia naional n domeniul promovrii alptrii Alimentaia natural Laptele uman este alimentul ideal pentru nou nscut i sugar, care asigur prin compoziia sa necesarul energetic i nutriional pentru cretere i dezvoltare. Laptele de mam este cel mai bun. Laptele de mam este un dar unic. Superioritatea alimentaiei naturale este datorat compoziiei perfect adaptat caracteristicilor morfofuncionale ale nou nscutului i sugarului. Avantajele alimentaiei naturale rezid n calitile i proprietiile laptelui uman asigur raia energetic i nutriional ideal pentru o cretere i dezvoltare armonioas; laptele de mam rspunde cerinelor nutriionale recomandate sugarului mult mai bine dect laptele de vac standard; asigur o raie alimentar bogat i echilibrat n principii nutritivi, minerale, oligoelemente i vitamine; realizeaz legatura afectiv ntre mam i nou nscut nc din primele ore dup natere; este alimentul cel mai economic, costul este sczut comparativ cu substituentele de lapte; Laptele de mam: reduceincidenadiareeiacute,wheezinguluirecurentia enterocolitei ulcero-necrotice; reduce mortalitatea n primul an de via; reduce incidena obezitii i malnutriiei; este bine tolerat i digerat; reduce incidena alergiilor alimentare; compoziiaesteadaptatdezvoltrii,maturriiicreterii sugarului. Compoziia laptelui uman vs laptele de vac LM (g/l) LV 1. Glucidele totale: 7050 lactoza6050 oligozaharide10urme n laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoz n cea mai mare parte 90% i oligozaharide 10%. Lactoza ca dizaharid este format din o molecul de glucoz i o molecul de galactoz. n sinteza lactozei precursorii sunt glucoza i UDP galactoza n prezena enzimei lactosintetazei constituit din 2 fraciuni disociate, fraciunea A i fraciunea B reprezentat de alfa-lactalbumin: A.UDP galactoza + N acetil glucozamina UDP + N acetil lactozamina B.UDP galactoza + glucoza UDP + lactoza Compoziia laptelui uman Oligozaharidele: n laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate n proporie de 10%, iar cantitativ 10g/l; n colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ 23 g/l; n laptele de vac sunt urme pn la 0,1g/l; oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin: galactoz, glucoz, fucoz, N acetilglucozamin, acid sialic, acid neuraminic. Rolul oligozaharidelor intervin n aprarea specific i nespecific protejnd imunoglobulinele de aciunea enzimele proteolitice; secvena N-acetilglucozamina este factor de cretere pentru o varietate lactobacilus bifidus care populeaz tractul gastro-intestinal al sugarului alimentat natural; lactoza stimuleaz sinteza lactazei i este hidrolizat de lactaza n glucoz i galactoz; lactoza este unica surs de galactoz cu rol n mielinizarea sistemului nervos; oligozaharidele sunt factori de protecie fa de toxinele bacteriene; lactoza este substrat pentru flora bifidogen i inhib creterea E. Coli. LM g/l LV 2. Proteinele totale:10 (8.8 - 9)35 cazeina429 proteinele lactoserului 66 beta lactoglobulina03,7 alfa lactalbumina3,51,5 1,8 lactotransferina1 20,2 0,5 imunoglobuline1 20,5 lysozim0,50,0001 serum albumina0,50,3 laptele uman are un coninut mai redus de proteine sub aspect cantitativ, cazeina reprezint 40% din proteinele totale; n laptele de vac, cazeina este n proporie de 80% din totalul proteinelor. Cazeina conine o mixtur de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina, iar cantitativ cea mai bine reprezentat este beta cazeina 64%.Cazeina are urmtoarele caracteristici: este o fosfoprotein, termorezistent, relativ insolubil, care precipit la pH acid; conine n proporie mare aminoacizi aromatici (fenilalanin i tirozin) aminoacizi ramificai (leucin, valin, izoleucin) i ntr-o proporie redus cisteina; taurina este esenial pentru dezvoltarea sistemului nervos i metabolizarea colesterolului; n LM, cazeina se prezint sub forma agregatelor sferice numite micelii, iar sub aciunea labfermentului i ruperea unei puni peptidice din cazeina kappa aceasta se disociaz n dou fraciuni, o fraciune insolubil care precipit i o fraciune asimilat cu factorul bifidus II; miceliile de cazein au un coninut ridicat de calciu i fosfai. Proteinele lactoserului Cantitativ comparabil n Lm i Lv, 6 g/l, cu diferene pe fraciuni: Beta lactoglobulina - absent n Lm. Proteina alergizant din LV3g/l; Alergia la proteinele LV - rinit, eritem polimorf, dispnee expiratorie, hemoragie ocult digestiv, hemosideroz pulmonar, oc anafilactic, moarte subit. Alfa lactalbumina - enzima, fraciunea B a lactosintetazei care particip la sinteza lactozei. Lacto-transferina sau lactoferina este o glicoprotein, proteina transportoare a fierului care fixeaz reversibil 2 atomi fier feros, la pH-ul acid gastric cedeaz fierul i faciliteaz absorbia. Lactoferina este bine reprezentat n colostru i LM comparativ cu LV. Lactoferina este proteina care leag fierul iron binding protein, iar saturaia n fier este acoperit n proporie de 5 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul colonului fierul s mai poat fi fixat i utilizat de bacterii pentru multiplicare. Lactoferina este un factor protector cu proprieti antibacteriene. Proprietile bacteriostatice, efectul inhibitor pentru E. Coli confer lactoferinei capacitate de protecie pentru infeciile enterale. Lactoferina crete biodisponibilitatea fierului. IgA secretorie (IgAs) Limfoblatii, celule imunocompetente ce aparin sistemului imun intestinal, secret imunoglobuline specifice din clasa IgA. Limfoblatii, la nivelul ganglionilor mezenterici, trec prin etapa de maturare care are ca i consecin creterea cantitii de monomeri i dimeri IgA. Celulele imunocompetente, plasmoblati, trec prin canalul toracic n circulaia sistemic de unde sunt dirijate spre lamina propria intestinal (circuit enteroenteric) i celulele epiteliului glandular mamar (circuit enteromamar). Plasmocitele secret IgA dimeric - format din doi monomeri IgA unii prin piesa de jonciune j-care traverseaz epiteliul glandular mamar i rmn fixate la nivelul receptorilor de suprafa ai celulei epiteliale. IgA se detaeaz de celula epitelial cu o poriune din receptor numit componenta sau piesa secretorie s i molecula complet IgAs este eliberat n secreia lactat. IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul epiteliului glandular mamar i captrii de IgA dimeric din circulaia sistemic. Componenta secretorie are rol de a proteja IgA de aciunea proteolitic enzimatic. IgAs este stabil la pH acid, nu depete bariera intestinal i are rol de protecie local fa de virusuri, bacterii i proteine non self. IgAs este n cantitate semnificativ n LM (0,2 g/dl) comparativ cu LV. Concentraia n IgAs este mult crescut n colostru reprezentnd peste 10 g/dl. IgM sunt n cantitate crescut n colostru, iar IgG sunt n cantitate sczut. Albuminele serice sunt reprezentate n cantitate de 0,5 g/l n LM respectiv, 0,3 g/l n LV avnd rol de liganzi. Enzimele din LM faciliteaz digestia i au rol n aprarea antiinfecioas: lizozimul produs de macrofage are rol bactericid; lipaza are rol n digestia trigliceridelor din lapte; alfa amilaza hidrolizeaz amidonul; galactoziltransferaza are rol n sinteza lactozei i este ligant pentru Mn, Zn, Ca, Co; lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli i Salmonella; ribonucleaza controleaz catalitic activitatea acidului ribonucleic; proteazele ca i inhibitorii de proteaze au rol n hidroliza proteinelor i sunt foarte bine reprezentate n colostru. Coninutul n aminoacizi eseniali este diferit n laptele uman comparativ cu laptele de vac situaie care creeaz probleme n cazul alimentaiei cu formul bazat pe lapte de vac.

LM are un raport optim cistein/metionin n favoarea cisteinei; LM are un coninut important n taurin i cistein comparativ cu LV; LV este bogat n metionin, raportul cistein/metionin este n favoarea metioninei i nu conine taurin; convertirea metioninei n cistein parcurge etape enzimatice succesive: metionina homocisteina cystationina care in prezenta enzimei - cistationaza hepatic trece n cistein; la nou nscut i sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca enzim de conversie a metioninei n cistein este mult redus; cisteina este important n dezvoltarea sistemului nervos; taurina provine din cistein n prezena enzimei de sintez hepatic cisteinsulfonic acid decarboxilaza; taurina intervine n maturarea sistemului nervos, maturarea retinei, are rol de neuromodulator i neurotransmitator, iar prin conjugarea cu srurile biliare intervine n absorbia lipidelor; precursorii srurilor biliare - colesterolul i taurina - redui cantitativ n LV explic absorbia redus pentru lipidele LV fa de lipidele LM; LM conine fenilalanina i tirozina n proporie redus comparativ cu LV. Posibilitatea sugarului de a metaboliza aceti aminoacizi este limitat, dac nivelul lor crete, consecina este fenilalaninemie crescut cu fenilcetonurie (PKU). 3. Lipidele: 40 g/l n LM i 35 g/l n Lv coninutul n lipide al LM este variabil n timpul zilei; coninutul este mic la iniierea suptului i crete de 4 - 5x la finele suptului; LM are un coninut ridicat acizi grai eseniali, nesaturai acid oleic i acid linoleic (46% din acizii grai coninui n LM) comparativ cu laptele de vac; formula standard are un coninut de asemenea crescut de acid linoleic; LM conine acizi grai nesaturai (oleic eicosatrienoic omega 9, palmitoleic omega 7, linoleic docosahexaenoic omega 6, acid linolenic omega 3) n proporie egal cu acizii grai saturai (palmitic, stearic); Laptele de vac are un coninut crescut de acizi grai saturai cu lan lung i scurt; formula pe baz de lapte de vac conine n compoziie uleiuri vegetale, acizi grai nesaturai cu lan mediu; TGL, 98%; rap. Ac. grai saturai/nesaturai = 1 n LM; rap. sat/nesat = 3 n Lv; acizii grai nesaturai eseniali = 10 -12% din ag. totali n LM; acizii grai eseniali aduc un aport caloric de 3,5 - 5% din totalul caloric; ac. grai nesaturai: oleic i palmitoleic sunt sintetizai n organism, linoleic i linolenic indispensabili nu sunt sintetizai n organism; ac. linoleic precursor al ac. arahidonic cu rol n structura neuronal i sinteza de prostaglandine; rap. ac. linoleic/ac. oleic = 1/3,5 favorizeaz absorbia lipidelor i calciului. LM conine n exclusivitate lipaza care intervine n digestia lipidelor. n digestia lipidelor intervine esenial lipaza din LM, apoi lipaza gastric (prezent la sugar) i lipaza pancreatic. Hidroliza trigliceridelor este n poziia 13, iar monogliceridul din poziia 2 este solubilizat de srurile biliare asigurnd o bun digestibilitate a lipidelor din laptele uman. Cantitatea redus de calciu din compoziia LM este benefic pentru absorbia optim a lipidelor. Absorbia calciului este optim n prezena unor cantiti reduse de acid stearic i palmitic. LV are un coninut important de acid stearic i palmitic comparativ cu LM. LM este unica surs pentru acizi grai eseniali necesari n dieta nou nscutului i sugarului. Acizi grai omega 3 i omega 6 sunt eseniali pentru dezvoltarea sistemului nervos, a potenialului vizual cortical i pentru dezvoltarea rspunsului retinei la lumin. Acidul linoleic omega 6 este necesar i esenial pentru prematur. Sursa de acizi grai polinesaturai linoleic i linolenic (omega3 i omega6) este reprezentat de fructe marine, ou prin structura fosfolipidic i alge. Minerale i oligoelemente n compoziia LM mineralele i oligoelementele reprezint: 2 2,5 g/l coninut de 3 4 ori mai redus n LM,comparativ cu LV; LM are osmolaritate sczut, 89 mOsm/l; LV are osmolaritate crescut, 218 mOsm/l; Sodiul n LM = 100 200 mg/l (12 mmol/l) determin ncrcare osmotic redus adaptat funciei renale; Sodiul n LV = 500 mg/l i particip esenial la ncrcarea osmotic crescut; Calciu i Fosfor: coninutul n calciu de 350 mg/l n LM este de 4 ori mai redus comparativ cu LV, iar coninutul n fosfor de 170 mg/l n LM este de 67 ori mai redus comparativ cu LV; raportul Ca/P este de 2,7 n colostru i scade n laptele matur, 2/1 raport optim pentru absorbia calciului; raportul Ca/P= 1,2/1 n LV este inadecvat absorbiei; Fierul 0,5 mg/l n cantitate redus n LM are o foarte bun biodisponibilitate prin absorbie i utilizare optim, rolul esenial revine lactoferinei 0,5 mg/l; n LV cantitatea de fier este redus, comparabil cu LM, dar cu absorbie i utilizare inadecvat; Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat, cel din LM comparativ cu LV i reduce riscul de anemie; Zincul n LM este cantitativ comparabil cu LV, are obiodisponibilitate bun i previne acrodermatita enteropatica. Vitamine Vitamina K -aport insuficient, necesit suplimentare 0,5 - 1 mg i.m. pentru a preveni boala hemoragic a nou nscutului; Vitamina A: LM = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l;Necesar zilnic = 1500 UI/zi. Vitamina E: LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l; deficitul n vitamina E determin acumulare de peroxizi lipidici la nivelul membranei hematiilor cu creterea riscului pentru hemoliz anemie hemolitic; vitamina E este factor antioxidant; se recomand suplimentare cu Vitamina E n formula de lapte n funcie de aportul de ac. grai polinesaturai (acid linoleic). Vitamina D: n LM este n cantitate redus = 10 80 UI/l n medie de 22 UI/l; cantitativ mai bine reprezentat n LM comparativ cu LV; este necesar suplimentarea cu vitamina D la nivelul recomandat de400 -1000 UI/zi prin aport exogen; LM conine vitamin D hidrosolubil i liposolubil n cantitate mai mare, cu o bun biodisponibilitate fa de LV; intervine n absorbia calciului i n profilaxia rahitismului. Alimentaia natural - Protecia antiinfecioas LM asigur o protecie antiinfecioas i antialergic prin: 1. Imunoglobuline: IgA secretorie - IgAs format din 2 molecule IgA legate cu 2 polipeptide: componenta secretorie s i piesa de jonciune j. stabil la pH acid, la aciunea enzimelor proteolitice; depete bariera stomacului i asigur protecie n intestin; limfocitul din LM sintetizeaz IgA i j, iar componenta secretorie s este sintetizat de celula epitelial a gl. mamare; interfer cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari, inactiveaz enterotoxinele, inhib pasajul antigenelor alimentare. IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella, E. Coli enteropatogen, antivirusuri - ECHO, Influenza, VSR, rotavirus. Colostru: 20 - 50 mg/ml 1 mg/ml 250 mg/zi. IgM crescute n colostru, IgG i IgE, concentraie mic n LM. 2. Lactoferina - lactotransferina: n colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar n LM matur cantitatea se reduce la 1,7 mg/ml; lactoferina este o glicoprotein cu locusuri de fixare reversibile pentru fier; lactoferina este protejat de aciunea proteolitic prin intermediul factorul antitripsinic alfa1; efectul bacteriostatic este susinut prin capacitatea de a fixa fierul utilizat de bacterii pentru cretere fiind slab saturat n fier i astfel reduce riscul multiplicrii necontrolate i al dezechilibrului florei intestinale; lactoferina are rol n absorbia fierului; lactoferina are rol esenial n a preveni anemia hipocrom feripriv nutriional la sugarul alimentat natural. 3. Liganzi pentru ac. folic i vit. B12; flora intestinal conine bacterii care sintetizeaz acid folic i B12 necesari creterii; bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac. folic i vit. B12: E. Coli, Proteus, Piocianic, Salmonella, Lactobacili, Clostridii; LBP (large binding protein) fixeaz vit. i nu permite creterea bacteriilor. 4. Lizozimul: n LM lizozimul este n cantitate de0,3 0,5 mg, de 3000 de ori mai bine reprezentat fa de LV; lizozimul are un rol antiinfecios bacteriostatic prin proprietatea de a cliva peptidoglicanii din peretele bacterian; lizozimul poteneaz aciunea anticorpilor avnd i un efect bactericid. 5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de ageni bacterieni acioneaz ca factor antistreptococic, anti E. Coli, anti Salmonella. 6. Factorul antistafilococic din LM este esenial prin rolul su n asigurarea proteciei fa de infecia cu stafilococul aureu hemolitic. 7. Factorii antivirali: prezeni n LM n cantiti care asigur protecie antiinfecioas eficient ex. factor anti virus herpes simplex i factori antivirali nespecifici ribonucleaza, inhibitori de hemaglutinina milk-cell cu rol n sinteza de interferon i limfokine. 8. Factorii favorizani ai creterii lactobacilului bifidus: inhib creterea altor bacterii realiznd un echilibru al florei intestinale, particip la sinteza vitaminei B i K, menin pHul acid intestinal la mediul optim pentru absorbia calciului, fierului si vitaminei D. 9. Fraciunile complementului C3 i C4: cu rol n nglobarea particulelor bacteriene i n chimiotactismul celulelor fagocitare din colostru. 10. Factorii antiinfecioi celulari: celule fagocitare, macrofage, corpusculii Donne, polinuclearele neutrofile, limfocite (T i B cu rol n sinteza de IgA); fagocitele cu rol n sinteza de complement, lizozim i lactoferin; limfocite T i B subpopulaii distincte localizate n stroma glandei mamare, subpopulaii derivate din GALT esut limfoid asociat intestinului; limfocitul B din plcile Payer sensibilizate de antigenele intestinale migreaz n glanda mamar realiznd un sistem enteromamar i determinnd sinteza de IgA, IgG, IgM; Factorii celulari antiinfecioi din LM au i alte roluri, cum ar fi: vehicularea i eliberarea de IgA cu aciune sinergic cu IgAs; asigurarea proteciei pentru enterocolita ulceronecrotic. 11. Factori cu rol de modulatori ai creterii - sunt structuri proteice din laptele uman cu rol biologic: factor epidermic de cretere (epidermal growth factor = EGF) factor de maturaie pentru tractul gastrointestinal i epiteliul pulmonar; factor de cretere insulin-like (insulin-like growth factor IGF); factor de stimulare ai limfocitelor B care stimuleaz proliferarea limfocitului B i sinteza de imunglobuline; taurina, cu rol n proliferarea celulelor retinei i dezvoltarea bulbului olfactiv; factorul bifidus, modulator al creterii lactobacilului bifidus. 12. Alte substane cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul, Insulina, Somatostatina, Relaxina, Calcitonina, Neurotensina, Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E2 i F2. Tehnica alimentaiei naturale pentru stimularea secreiei lactate se recomand - alimentaia la cerere; primul supt la cteva ore dup natere - chiar 30 minute; 0 - 1 lun, la cerere, chiar i n timpul nopii la interval de aprox. 3 ore > 7 mese; la 1 lun-2 sau 3 luni se renun la suptul de noapte pauza de noapte ntre orele 22 6; pn la 4 - 5 luni se recomand 6 mese/zi; dup 5 luni se recomand 5 mese/zi; alimentatia artificial Nu la cerere; sistemul rooming in n spital; durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu mai mult de 20 minute; alimentaie la ambii sni care se vor golii pentru a stimula lactaia; proba suptului - factor de stress. Vrsta (luni) Numr de mese/24 ore Nou nscut, 0 1 lun72 luni -pn la 5 luni6peste 5 luni5Contraindicaiile alimentaiei naturale icterul prin inhibitori ai glucuronoconjugrii - pregnan 3 alfa, 20 beta diol - hiperbilirubinemie indirect cu recomandare de a continua alptarea + inductor enzimatic, Fenobarbital 10%, 5 mg/Kc/zi, i.m./per os; fenilcetonuria; galactozemia; intolerana primar la lactoz; tuberculoza matern; DZ dezechilibrat; boli renale/hepatice cronice; cardiopatii decompensate; tireotoxicoz - medicaia antitiroidian se secret prin lapte; hepatita acut viral Ag HBs; HIV pozitiv. Dificulti n alptare angorjarea snilor - se recomand golirea snului prin supt urmat de evacuare mecanic, cu pompa; ragade fisuri la nivelul areolei mamare care necesit ngrijire local i protejarea areolei; mastit, situaie n care se recomand ntreruperea alimentaiei naturale. Incidenele alimentaiei naturale Hipogalactia matern sugarul este agitat, nelinitit, nu crete n greutate. Colicile abdominale - ip i i flecteaz coapsele pe abdomen. Colicile sunt consecina aerofagiei. Apar n primele 3 - 4 luni, cu orar fix.Consumul de Lv de ctre mam - intolerana la proteinele Lv i pasajul fraciunilor proteice de la mam la sugar. Supraalimentaia; Regurgitaiile; Vrsturile; Imposibilitatea de a se alimenta - cheilo-gnato-palato-schizis, suferin neurologic sever - alimentaie prin gavaj i sond nazogastric. Recomandri de suplimentare la LM Vitamina D3, 400 - 1000 UI/zi; Vitamina K1 fitomenadiona, 1 mg i.m.; ESPGANrecomand 5 mg fier elemental/zi ntre 3 - 12 luni; Fluor, 0,25 mg/zi. Strategia alptrii Scopul strategiei: promovarea alptrii exclusive n primele 6 luni de via i continuarea alptrii pn la vrsta de 1 an pentru realizarea unui nalt standard de sntate. Direcii strategice: 1. Cadru legislativ i administrativ favorabil promovrii alptrii: Cod internaional al substitutelor de lapte matern; Sancionarea publicitii pentru preparate de lapte; Susinerea financiar a promovrii alptrii prin mass media; Contract cadru cu MF i acordarea de puncte suplimentare pentru aciuni de promovare; Sprijin acordat pentru nutriia mamei; Sistem naional de raportare a statusului nutriional al sugarilor la vrsta de 3 - 6 - 9 luni i 1 an cu referire special la durata alimentaiei naturale. 2. Promovarea i susinerea alptrii n materniti i spitale de pediatrie;3. Protecia, promovarea i meninerea alptrii la nivelul medicinei primare; 4. Instruirea personalului implicat n ngrijirea femeii gravide i a copilului mic. CURS 5 NUTRIIA I ALIMENTAIA SUGARULUI SNTOS SL Dr. Corina Cazan Necesarul caloric la nou nscut i sugar Necesarul zilnic pentru proteine Necesarul zilnic pentru lipide Necesarul zilnic pentru glucide Necesarul de sruri minerale i oligoelemente Necesarul de vitamine Raia alimentar Principiile diversificrii alimentaiei Compoziia dietei: raportul proteine/glucide/lipide; Raia zilnic: necesarul energetic-caloric, necesarul hidric, necesarul principiilor nutritive proteine, lipide, glucide, oligoelemente, vitamine. Necesarul caloric exprimat n Kcal Kj 1 Kcal = cantitatea de caldur necesar pentru a crete temperatura unui litru de ap de la 14,5 la 15,5C 1g Proteine = 4 Kcal 1 g Lipide = 9 Kcal (8,3 Kcal AG cu MCT) 1 g Glucide = 4,2 Kcal mono- i dizaharide i 3,7 Kcal polizaharide. Necesarul caloric pentru sugar i copil: Metabolismul bazal = consumul energetic n repaus sau somn: 55-75 kcal/Kc/zi la sugar n perioada cu ritm rapid de cretere; 25-30 Kcal/Kc/zi dup vrsta de sugar. Activitate fizic = 15-25 Kcal/Kc/zi; Integritatea esuturilor; Homeostazia termic; Cretere i dezvoltare = 15-20 Kcal/Kc/zi pentru 0 8 luni, apoi 5 Kcal/Kc/zi la vrsta de 12 luni. Necesarul caloric la nou-nscut i sugar 0 - 7 zile de via = 70 80 Kcal /Kc/zi, apoi 100 120 Kcal/Kc/zi, corespunztor la 300 KJ/Kc, respectiv, 400 500 KJ /Kc/zi. Volumul de lapte de mam pentru acoperirea necesarului caloric este de140 180 ml/Kc/zi. de la 1 lun 12 luni= 100 120 Kcal/Kc. Nou-nscut n prima lun de via = 80 Kcal/Kc. Necesarul caloric peste 1 an = 1000 Kcal + (v (ani) x 100 130 Kcal). Proporia n principii nutritive a raiei alimentare: LM 8 10% proteine, 50% lipide, 40% glucide; Lv/Lp i peste 1 an 15% proteine, 30 - 45% lipide, 50 60% glucide. Necesarul hidric zilnic Coninutul n ap este de 70 % din greutate n Kg la copil i 60% la adult; Necesarul de ap la vrsta 0 12 luni este estimat la 120 160 ml/Kc/zi. Volumul de lapte de mam pentru acoperirea necesarului de apeste de 120 200 ml/Kc/zi. Necesarul zilnic pentru proteine 20 aa naturali dintre care 8 aa eseniali pentru adult lizina, treonina, leucina, izoleucina, metionina, triptofan, valina, fenilalanina; La sugar + 3 aa eseniali histidina, tirozina, cisteina. Raia dietetic recomandat (RDR) = cantitile de elemente nutriionale eseniale care sunt considerate adecvate pentru a acoperii nevoile nutriionale ale sugarului i copilului sntos. Raia dietetic recomandat zilnic pentru proteine este: 2,2 g/Kc la 0 6 luni; 2 g/Kc la 6 12 luni; 1 2 g/Kc peste vrsta de 1 an; Proteinele din LM au o structur superioar i o digestibilitate > 95%. Proteinele = 15% din raia caloric n alimentaia artificial; Aportul proteic > 3 g/Kc are dezavantaje: hiperamoniemie cu tulburri neurologice, exces uree cu creterea sarcinii osmotice renale cnd capacitatea de concentrare este redus, dezechilibrul acidobazic cu acidoz metabolic tardiv. Necesarul zilnic pentru lipide Lipidele reprezint sursa cea mai important de energie; Necesarul de ac. linoleic se coreleaz cu vitamina E: 1 g acizi grai nesaturai necesit 0,6 mg vitamina E; Reprezint 30 - 45% din raia caloric zilnic optim 20% din care acizi grai saturai i acizi grai nesaturai; Necesarul de lipide este de 0,5 3,6 g/Kc/zi pentru primele 7 zile de via urmat de 4,5 6,8 g/Kc/zi cu un aport recomandat pentru acid linoleic i acid linolenic. Necesarul zilnic de glucide 1.Zaharuri i 2. non zaharuri polizaharide: 1a. monozaharide: glucoza, galactoza, fructoza; 1b. dizaharide: zaharoza sau sucroza (glucoza + fructoza), lactoza (glucoza + galactoza) i maltoza (2 molecule de glucoz) care sunt hidrolizate de dizaharidazele (din marginea n perie a mucoasei intestinale): invertaza, lactaza, maltaza n monozaharide; 2a. Nedisponibile fibre alimentare pectine, celuloz + lignin; 2b. Disponibile zaharuri, dextrine, amidon, glicogen. Amidonul este amestec de amilopectin + amiloz ca i polimeri de glucoz. Absorbia monozaharidelor este rapid, glucoza accelereaz absorbia sodiului (sodiu cuplat cu glucoz) i a apei; Rehidratarea oral respect acest principiu se recomand soluia care conine glucoz i electrolii GESOL sau SRO, soluie rehidratare oral. Necesarul de hidrai de carbon este de 5 20 g/Kc pentru primele 7 zile de via urmat de 7,5 15 g/Kc/zi asigurat de 120 200 ml/Kc/zi lapte de mam sau formul de lapte standard; hidraii de carbon reprezint 50 60% din raia caloric zilnic. Necesarul de sruri minerale i oligoelemente 1. Sodiu: necesarul la sugar = 1-2 mEq/Kc/zi. Imaturitatea renal la prematuri, nou nscut, filtrat glomerular redus, incapacitatea tubului renal de a excreta sodiu incapacitate de a elimina excesul de sodiu n condiiile unui aport hidric limitat. 2. Calciu: necesarul la sugar = 300 - 500 mg/zi n primul an de via. utilizarea calciului din LM este de 80%, iar din Lv utilizarea este de 20% pentru calciu (fosfai, compui insolubili); excreia de Ca este minim modificarea absorbiei sub influena Vit. D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol) regleaz nivelul seric care este sub controlul PTH i calcitoninei; excepie - prematuri, suplimentarea calciului n diet la sugarul alimentat natural sau cu Lv (400 ml/zi sau brnz de vaci) nu este necesar; Raportul Ca/P optim = < 2 i > 1,2. 3. Magneziu cation intracelular cu rol n metabolismul energetic, excitabilitate i contractilitate muscular. Necesarul de Mg = 4 mg/100 ml. 4. Necesarul de fier = 1 mg/zi - rata de absorbie de 10 -15% 710 mg/zi; Suplimentarea cu fier este justificat la prematuri la vrsta de 2 luni, iar la eutrofic de la 3 luni. ESPGAN recomand 5 mg Fe/zi, ntre 3 12 luni; LM conine 0,3 0,5 mg/l, dar cu o bun biodisponibilitate; Lactoferina, cu grad sczut de saturaie, fixeaz competitiv cu microorganismele fierul inhib creterea E. Coli rol bacteriostatic; Se recomand suplimentarea cu fier a dietei mamei sugarului alimentat natural. 5. Necesarul de Zinc = 0,2 mg/100 ml; Deficitul Zn acrodermatita enteropatica; 6. Cuprul: controleaz procesele oxidative i mielinizarea prin sintez de fosfolipide. Ceruloplasmina este proteina care fixeaza Cu. Sdr. Menkes malabsorbia izolata Cu + tulb. neurodegenerative Boala Wilson tulb. sintezei ceruloplasminei cu depunere de cupru n ficat i creier - degenerescena hepatolenticular. 7. Fluorul: necesarul zilnic = 0,25 mg la vrsta 02 ani, apoi 1mg - previne caria dentar/excesul fluoroz ptarea smalului 8. Iod: necesarul zilnic = 150 200 micrograme, sarea iodat conine 10 mg/Kg. Necesarul de vitamine Vitamina E: alfa tocoferolul, rol antioxidant, protejeaz membranele lipidice; necesarul = 300 UI/zi; 1 g acid linoleic necesit suplimentare cu 0,40,6 mg vit. E; adaosul de fier n absena vit. E favorizeaz anemia hemolitic, nu se adm. fier sub vrsta de 2 luni; tratamentul epidermolizei buloase, fibroplazia retrolental, displazie bronhopulmonar. Vitamina D3: metabolitul activ al vitaminei D 1,25 dihidroxicolecalciferol administrat pe cale oral la necesarul zilnic de 400 1000 UI n funcie de sezon, gradul expunerii solare, zona geografic. Profilaxia rahitismului se iniiaz din prima sptmn de via, zilnic pn la 18 luni, apoi n sezonul rece pn la vrsta colar, cu reluarea administrrii la pubertate n al 2-lea puseu de cretere. Raia alimentar Programul de mas: n perioada de nou nscut, 0 1 lun = 7 mese, eventual cu pauz nocturn; 1 4 luni = 6 mese/zi; Peste 4 luni = 5 mese/zi la interval de 4 ore; Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore: Formula Apert- Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300 ml; Nou nscut < 10 zile: *70 (80) x (n 1); *70: G < 3200 g *80: G > 3200 g. Cantitatea de lichide/zi, max. 1000 ml 200 ml/Kc/zi: 0 3 luni (trim. I)150 -180 ml/Kc; 4 6 luni (trim. II) 130 - 150 ml/Kc; 7 9 luni (trim. III)110 - 130 ml/Kc; 10 12 luni (trim. IV)100 120 ml/Kc. Lapte adaptat 150 ml/Kc/zi; Lapte praf integral - 100 ml/Kc/zi, cu max. 700 800 ml la sugar < 6 luni i 500 600 ml/zi > 6 luni. Reprezentarea principiilor nutritive n raia caloric: 8 15% proteine; 30 45% lipide; 50 60% glucide; Raia alimentar acoper necesarul caloric zilnic de: Trim. I, 100 120 Kcal/Kc; Trim. II, 100 110 Kcal/Kc; Trim. III i Trim. IV, 100 Kcal/Kc. Recomandri pentru alimentaie la categorii de vrst: * Alimentaie natural, LM pn la 4 6 luni 1 an; * Alimentaie mixt LM i completare formul adaptat/Lp/Lv; * Alimentaie artificial formul adaptat/Lp/Lv; Lp 8% 5% zaharatla0 1 lun; Lp 10% 5% z la 1 4 luni; Lp 12,5% 5% z> 4 luni; Lv 5% zla 0 1 lun; Lv 2/3 5% zla2 3 luni; Lv 5% zla 3 4 luni; Lv integral (Lvi) 5% z> 4 luni. * Diversificare la vrsta de 31/2 4 luni i 6 luni pentru alimentaia natural. Exemplificare NN, G = 2800 g, vrsta = 7 zile ml/zi = 70 x (7-1) = 420 ml Alimentaie7 x 60 ml LM sau 7 x 60 ml Lp 8% 5%zsauLv 5%z NN, G = 3600 g, vrsta = 10 zile ml/zi = 80 x (10 1) = 720 ml Alimentaie7 x 100 ml LM sau 7 x 100 ml Lp 8% 5%z sau Lv 5%z Sugar, 3 luni, G = 5400 g ml/zi = 5400/10 + 300 = 840 ml Alimentaie 6 x 140 ml LM sau Lp 10% 5%z sau Lv 5%z Sugar, 4 luni, G = 6000 g ml/zi = 6000/10 + 300 = 900 ml Alimentaie6 (5) x 150 (180) ml Lp 12,5% 5%zsauLvi 5%z Principiile diversificrii alimentaiei Introducerea alimentelor solide, nelactate n alimentaia sugarului. Momentul diversificrii: 4 luni pentru sugarul alimentat artificial; 6 luni pentru sugarul alimentat natural. Principiile: selectivitatea alegerea preparatului corespunztor vrstei, un singur preparat nou, progresivitatea introducerea treptat a noului preparat, n cantiti mici care se cresc progresiv tatonare. Sucul de fructe - morcov, mere, portocal, lmie, piersic, nefiind aliment de diversificare se introduce de la 6 sptmni progresiv - 30 ml pn la 4 luni, apoi 50 60 ml; (1) Primul aliment supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni, nlocuiete masa de prnz, progresiv; SZ strecurat + zeamil 3% (fr gluten) + ulei vegetal 2 3%; (1 2 spt.) SZ + legume pasate, omogenizate i resuspendate n sup; Piure de legume, PL cu ulei vegetal sau unt; (2) Fructele piure mere, piersici la 41/2,apoi banane la 5 6 luni; Mr ras (MR) + biscuit, MR + B la 4 - 5 luni. Finosul se introduce dup vrsta de 41/2 5 luni, finos fr gluten, se prefer orez i porumb; Carne pasre, pete slab, vit sup de carne la 5 - 51/2 luniSZ i PL + carne mixat, CM; Glbenuul de ou progresiv pn la unul de 2 3x/spt. la 6 luni; SZ + PL + CM + glbenu ou + ulei vegetal, margarin, unt; Brnza de vaci i orez pasat, OP + BV de la 6 luni; Iaurt la 7 luni; Ficat de pui paserat la 7 luni; Pine (cu gluten) de la 8 12 luni; Dup 8 luni: mmlig , brnz, unc, papanai fieri, bor, perioare, sosuri albe, crme caramel, prjitur de cas; Formula de lapte 2 mese, 500 ml/zi. Exemple de diversificare Sugar, 7 luni, diversificat, Ga = 7000 g 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore 5 x 200 ml 2 x Lp12,5% 5% z (formula), 1 x MR + B, 1 x SZ + PL + CM + glbenu ou i 1 x OP + BV Sugar, 5 luni, diversificat, Ga = 6000 g 6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore; 5 x 180 ml sau 6 x 150 ml 3 (4) x Lp 12,5% 5%z, 1 x MR + B, 1 x Sup carne i zarzavat + PLPreparate dietetice Sup de morcov, SM 30% 5%z pn la 3 luni, apoi SM 50% 5%z dup vrsta de 3 luni; Decoct orez, DO 3% 5%z pn la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z. CURS 6 ALIMENTAIA ARTIFICIAL FORMULE ADAPTATE PENTRU SUGAR SL Dr. Corina Cazan Alimentaia artificial, recomandri Formule standard, compoziie Formule adaptate, caracteristici Diversificarea la sugar

Alimentaia artificial =administrarea n primele 3-4 luni de via a unui preparat de lapte, altul dect cel uman, cnd alimentaia natural nu este posibil. formula = amestec de lapte de vac, ap, hidrocarbonat - zaharoz, dextrin maltoz, lactoz pentru formula adaptat. Codul Internaional al substituenilor de lapte uman OMS = preparate pentru sugari produse prelucrate industrial, corelat cu normativul pentru standardizarea formulelor de lapte adaptate, pentru a asigura nevoile fiziologice n principii nutritivi i pentru a preveni carenele sau excesele nutriionale. Recomandri:1. Substituent al Lm la sugarii la care alimentaia natural este contraindicat. 2. Supliment/substituent pentru alimentaia natural, cnd aportul este insuficient, creterea n greutate inadecvat vrstei. Formule standard Organizaiile Internaionale de Nutriie: FAO/OMS/AAP/ESPGAN adopt Act Infant Formula i recomand compoziia formulelor pentru sugari cu greutate 2500 - 4000 g care s respecte urmtoarele caracteristici: Valoare caloric 670 Kcal/l; Osmolaritate< 400 mOsm/l; Modalitate sigur de reconstituire; Compoziia principiilor nutritivi adaptat nevoilor fiziologice.CompoziieProteine 1,8 2,8 g/100 Kcal sau 1,2 1,9 g/100 ml, respectiv 15 g/l LM conine 10 12 g/l n colostru, apoi 9 12 g/l. Laptele de vac este bogat n fenilalanin, tirozin i are un coninut redus n taurin i cistein. Formula necesit supliment de taurin i cistein. La sugar, prin deficit enzimatic nu este posibil convertirea cisteinei i metioninei n taurin care este elementul esenial pentru modularea creterii, este un neurotransmitator i stabilizator de membran. proteinele reprezint 8 12% din aportul caloric total; ca sursa de proteine se recomand amestec proteic sau suplimentare cu hidrolizate proteice i aminoacizi; raportul albumin/cazein prin corecie este comparabil cu LM. Lipide i acizi grai eseniali, se recomand: 4 5 g/100 Kcal, 2,7 4,1 g/100 ml; aport caloric de 35 55% din raia caloric; scderea cantitii de acid stearic i creterea cantitii de acid palmitic n formula standard confer acestuia un coeficient de absorbie de 85%; adaos de ulei vegetal cu aport de acizi grai eseniali; aport de acid linoleic 300 mg/100 Kcal cu un aport caloric de 3 6%; excesul n acid linoleic crete necesarul de vitamina E. Srurile minerale din compoziia formulei sunt reduse cantitativ fa de LV: Sodiu = 6 mEq pentru formula cu 670 Kcal/l; Suma ionilor Na+, K+, Cl-se recomand a fi sub 50 mEq/l; Calciu = 60 mg/100 Kcal; Fosfor = 30 mg/100 Kcal; Raport Ca/P = 1,3 2; Supliment fier, 1 mg/100 Kcal sau 0,7 mg/100 ml. Zinc = 0,5 mg/100 Kcal. Fierul din LM este absorbit n proporie de 100% prin biodisponibilitatea foarte bun, n timp ce fierul din formul se absoarbe dificil. Cele mai multe formule conin fier suplimentat la 12 mg/l cu inconvenientul semnalrii unor reacii secundare, cum ar fi disconfort abdominal, constipaie, diaree, iritabilitate. Din acest motiv sunt concepute formule cu coninut redus n fier, 2 mg/l, dar care nu realizeaz un nivel al hemoglobinei eficient i optim. Vitaminele recomandate n compoziia formulei: Vitamina A, 250 750 UI/100 Kcal; Vitamina D, 40 100 UI/100 Kcal; Vitamina K, 4 micrograme, suplimentare necesar pentru prevenia bolii hemoragice la nou nscut; Vitamina E, 3 UI n acord cu acizii grai polinesaturai; Vitamina C, 8 mg; acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12, PP, ac. pantotenic i biotin. Formule adaptate Formule adaptate se recomand cnd alimentaia natural nu este posibil. Formula adaptat rezult din laptele de vac demineralizat, cu adaos de uleiuri vegetale, trigliceride cu lan mediu, acizi grai nesaturai, lactoz i vitamine prin tehnici moderne de preparare industrial. Preparatele adaptate - caracteristici reducerea cantitii de proteine, 14 - 17 g/l; scderea important a proporiei de cazein, rap. albumin/cazein = 60/40; adaos de aminoacizi taurin; coninut bogat n acizi grai eseniali prin adaos de ulei vegetal; rap. AG eseniali/AG neeseniali = 1; ac. linoleic, 3 - 6% din aportul caloric; derivai de AG polinesaturai - ac. arahidonic/docosahexaenoic; mbogire cantitativ cu lactoz, 67-79 g/l cu aport crescut de galactoz cu rol n glicuronoconjugare i sintez de galactocerebrozide; lactoza - flora bacterian acidofil, lactobacil bifidus, inhibarea creterii E. Coli; reducerea global a srurilor minerale, 3,4-4g/l = osmolaritate < 400 mOsm/l. Academia American de Pediatrie recomand pentru toate formulele suplimentarea cu:

Fier = 6,7 mg/100 Kcal sau 10 -12 mg/l; adaos minerale, oligoelemente i electrolii: rap. Ca/P = 1,3 2; Mg; Na < 12mEq/l; K; Cl = suma < 50mEq/l; Zn, Cu, Iod. supliment n vitamine - A, D, E, K, B1, B2, B6, B12, C, PP. Formula adaptat, raportat la momentul cnd se recomand a fi introdus n alimentaie, se clasific n: Formula de start - se recomand de la nou nscut pn la vrsta de 4 5 luni: Formule pentru prematuri i dismaturi: Humana O-VLB, Humana O, Humana O-HA; Formule pentru nou nscut normoponderal i sugar pn la vrsta de 4 luni: Humana PRE, Humana 1, Morinaga, Nutrilon, Preaptamil, Milupa, Beba, Novalac 1 se recomand sugarilor pn la vrsta de 5 luni, Vitalact 1 formula adaptat cu coninut de lactoferin, se recomand la sugar cu vrsta 0 6 luni. Formula de continuare care se recomand la sugardup vrsta de 4 5 luni: Humana 2, Bebelac 2, Guigoz 2, Novalac 2 se recomand sugarilor dup vrsta de 5 luni,Vitalact 2 formula recomandat la sugar cu vrsta de 4 12 luni, Humana 3 se recomand la sugar dup vrsta de 8 luni; Formule Humana Humana 2 i Humana 3suplimentate cu prebiotice; substane non-digestibile, prebioticele sunt oligozaharide care creeaz condiii pentru dezvoltarea florei intestinale similar cu a sugarilor alimentai natural, stimuleaz creterea bifidobacteriilor. Formule complete, preparate care se recomand n alimentaia mixt i artificial la sugarii cu vrsta de 0 - 12 luni: SIMILAC formula cu supliment n fier; NAN 1, 2; Formule speciale delactozate i formule terapeutice: Formula fr lactoz: Humana SL (cu proteine din soia), Humana HN i Humana HN Prebiotik; Milupa HN, ALL 110, NAN fr lactoz se recomand n: intolerana secundar la lactoz; deficiena primar n lactaz; galactozemia; alergia la proteinele laptelui de vac; boala diareic acut i cronic. Formula hipoalergic, H.A. n care proteinele au suferit o hidroliz important i se recomand n cazul alergiei la proteinele alimentare: Alfare, Nutramigen, Pregestimil, Nidal H.A.1 (de start), Nidal H.A.2 (de continuare), NAN HA, Novalac HA 1, 2, Humana O-HA, Humana O-VLB, Humana HA1 mbogit cu fier, Humana HA2 cu supliment de fier. Formula cu hidrolizate proteice - se recomand n: alergia la proteinele din laptele de vac; se prefer formulei bazate pe soia la sugar cu alergie la proteinele din laptele de vac la care este posibil i alergia la proteinele din soia; intolerana la dizaharide intolerana la lactoz, deficiena de sucraz intolerana la sucroz; hidrolizatele proteice sunt preparate n care proteinele sunt supuse hidrolizei enzimatice i au n componen peptide cu GM < 3000 daltoni; hidrolizate de cazein Nutramigeni Pregestimil; hidrolizate de proteine din lactoser Alfare, Humana O-HA; hidrolizate de proteine din lactoser i cazein Humana O-VLB; preparate cu proteine din soia Alsoy, Humana SL. Formule terapeutice 1. Malabsorbia lipidelor fibroza chistic de pancreas, sindromul intestinului scurt, deficien de acizi biliari sau colestaz, cnd se recomand Portagen. 2. Sindrom de malabsorbie i colestaz Pregestimil, Alfare, Humana HN cu MCT formul cu coninut nalt de trigliceride i acizi grai cu lan mediu (MCT). 3. Intolerana la dizaharide i proteine proteinele din laptele de vac, proteina din soia: Pregestimil-Nutramigen- Alfare; preparate hipoalergice - NAN HA, Humana O-HA, Humana O-VLB, Novalac HA 4. Insuficiena cardiac congestiv formule, preparate cu aport redus de sare: Lonalac cu Na = 1 mEq/L i SMA 5. Insuficiena renal cronic PM 60/40, SMA 6.Fenilcetonurie - Lofenalac -Milupa PKU 1 i PKU 2 7. Galactozemie formula cu proteine din soia, Nutramigen i preparate fr lactoz. Formule adaptate Laptele uman este alimentul ideal recomandat nou nscuilor i sugarilor pn la vrsta de 4 - 6 luni i chiar pn la vrsta de 1 an; Laptele de vac prin compoziie are dezavantaje majore, nu se recomand n alimentaia sugarului pn la vrsta de 1 an; Formulele de lapte adaptat se recomand n alimentaia mixt i artificial de la natere cnd alimentaia natural nu este posibil. Dezavantajele prin compoziie pentru formul: cantitatea de proteine este superioar proteinelor din compoziia laptelui uman i, n consecin, utilizarea este sczut; are n compoziie fraciunea beta lactoglobulina ca factor alergizant; biodisponibilitatea fierului este inferioar celui din laptele de mam; fierul liber favorizeaz creterea E. Coli; excesul de fier i exces de acid linoleic, n absena vitaminei E, predispune la anemie hemolitic; compoziie standard, constant fr modificri n timpul suptului.Diversificarea la sugar Definiia diversificrii alimentaiei - introducerea alimentelor solide, nelactate n alimentaia sugarului. Momentul diversificrii: 4 luni pentru sugarul alimentat artificial i 6 luni pentru sugarul alimentat natural. Principiile diversificrii sunt: selectivitatea alegerea preparatului corespunztor vrstei, un singur preparat nou; progresivitatea introducerea treptat a noului preparat, n cantiti mici care se cresc progresiv prin tatonare. Etape pentru diversificarea clasic Sucul de fructe- nu este considerat aliment de diversificare. Sucul de morcov, mere, portocal, lamie, piersic, nefiind aliment de diversificare se introduce de la 6 sptmni progresiv - 30 ml pn la 4 luni, apoi 50 60 ml; Sugarul alimentat natural nu necesit suplimentarea aportului hidric cu ceai. Se consider c laptele de mam asigur necesarul hidric optim pentru nou nscut i sugar; (1) Primul aliment supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni, nlocuiete masa de prnz, progresiv; SZ strecurat + zeamil 3% (fr gluten) + ulei vegetal 2 3%, apoi dup 1-2 sptmni se introduce SZ + legume pasate, omogenizate i resuspendate n sup; Piure de legume (PL) cu ulei vegetal sau unt; (2) Fructele mr ras (MR), piersici se recomand a fi introduse la vrsta de 41/2 luni, apoi banane la 6 luni; Fructele se introduc de la vrsta de 4 luni pentru sugarul alimentat artificial, respectiv la 6 luni n cazul alimentaiei naturale, ca adaos la cereale cu lapte, cereale fr gluten fina de orez, porumb; Finosul se introduce dup vrsta de 4 respectiv 6 luni sub forma finosului fr gluten (glutenul este prezent n gru, orz, ovz, secar), se prefer orez i porumb; Carne pasre, peste slab, vit sup de carne la vrsta de 5 - 51/2 luni; SZ i PL + carne mixat (CM); Glbenuul de ou se introduce progresiv pn la unul ntreg de 2 3x/sptmn de la vrsta de 6 luni; SZ + PL + CM + glbenu ou + ulei vegetal, margarin