Tulburări nevrotice(continuare)

Reacții la stres sever și tulburări de adaptare

•Reacție acută la stres Eveniment stresant de

viață excepțional

•Tulburare de adaptare

Schimbare semnificativă de viață

ce determină circumstanțe

neplăcute continue

Reacție acută la stres

• „Stare de șoc” care urmează unui eveniment traumatic (stres fizic și/sau mintal excepțional)• Care amenință securitatea sau integritatea fizică:

catastrofe naturale, accident, luptă, atac criminal, viol etc• Schimbări neobișnuit de bruște și de amenințătoare în

poziția/rețeaua socială: pierderi multiple ale unor persoane apropiate, incendiul locuinței etc

•Starea este tranzitorie, începe la câteva minute după traumă și dispare după ore sau zile (2-3)

Reacție acută la stres - clinic

• Inițial perplexitate (uluire)• Îngustarea câmpului conștiinței și atenției• Incapacitatea de a înțelege stimulii externi• Dezorientare

•Ulterior• Agitație/hiperactivitate (reacție de retragere/fugă) sau

stupor• Amnezie parțială sau completă (uneori)• Semne vegetative de panică: tahicardie, transpirații

Tulburarea post-traumatică de stres

•Răspuns întârziat și/sau prelungit la un eveniment sau situație stresantă de natură amenințătoare sau catastrofică excepțională, care ar cauza o suferință profundă la aproape oricine • ex: dezastru natural sau cauzat de om, luptă, accident

serios, martor la moartea violentă a altora, victimă a torturii, terorismului, violului sau altor acte criminale

Tulburarea post-traumatică de stres – factori de risc

• 10% din cei care trec printr-o traumă excepțională• Care țin de traumă• proximitatea și durata expunerii

• Care țin de individ: • Trăsături nevrotice de personalitate• Istoric personal/familial de tulburare psihică• Abuz în copilărie• Sex feminin

•Ulterior traumei• Absența suportului social• Apariția simptomelor precum „amorțirea” sentimentelor,

hiperactivare, evitarea reamintirii

Tulburarea post-traumatică de stres – clinic•Simptomele apar în cel mult 6 luni de la traumă•Rememorare• Amintiri tulburătoare• Flash-backuri (retrăirea traumei „ca și cum s-ar întâmpla din

nou)• Vise sau coșmaruri

•Evitare• Evitarea aspectelor ce amintesc de traumă

• Împietrire• Sentiment de „amorțire” și tocire emoțională• Detașare de alți oameni• Lipsă de reactivitate la ambianță• Anhedonie

Tulburarea post-traumatică de stres•Hiperactivare• Incapacitatea persistentă de a se relaxa• Hipervigilență (persoana se simte ca și cum ar fi în „cod roșu de

alertă”)• Reacție de surpriză crescută (reacții exagerate la neobișnuit)• Insomnie• Concentrare proastă• Iritabilitate

• Remembers Atrocious Nuclear Attacks• Re-experience• Avoidance• Numbing• Arousal

PTSD - etiologie

•Factori biologici• Hipocamp redus ca volum și cu funcție anormală• Hiperactivarea amigdalei• Hipoactivitate frontală• Disfuncție a locus ceruleus• Disfuncție 5HT

PTSD

Tulburarea post-traumatică de stres•Diagnostic diferențial• Tulburare de adaptare• Tulburare depresivă sau anxioasă

•Tratament• CBT• Farmacologic: antidepresive

•Pronostic•Majoritatea își revin• La unii se cronicizează și poate determina schimbare

durabilă de personalitate după o trăire catastrofică

PTSD

Tulburarea de adaptare

•Stare de suferință subiectivă și afectare emoțională• Interferă cu performanțele și funcționare socială• Ia naștere în perioada de adaptare la o schimbare

semnificativă de viață sau ca o consecință a unui eveniment stresant de viață• Ex: pierderea unei ființe dragi, separare, imigrație,

refugiere

Tulburarea de adaptare

•Simptome de:• Anxietate, îngrijorare• Hipertimie negativă• Iritabilitate• Insomnie

•Nu sunt suficient de severe pentru a diagnostica o tulburare afectivă sau anxioasă•Apar la cel mult o lună de la stres și dispar de obicei

în cel mult 6 luni

Interviul tulburărilor anxioase

•Symptoms of anxiety

•Episodic or continuous

•Drink and drugs

•Avoidance and escape

•Timing and triggers

•Effect on life

•Depression

Tulburări disociative și somatoforme

Definiții

•Somatoform• Simptome somatice care nu pot fi explicate de factori

organici

•Disociație•Mecanism procesele pishologice sunt separate sau

fragmentate în loc să fie integrate

•Conversie•Mecanism prin care un factor psihologic produce (este

convertit în) simptome somatice

Definiții

• Somatoform• producerea inconștientă de simptome somatice care duc la

ușurare prin asumarea “rolului de bolnav” (fuga în boală, beneficiul psihologic de a fi îngrijit și de a primi atenție=beneficiu primar)

• Factic• producerea conștientă de simptome pentru asumarea „rolului

de bolnav” • Simulare• producerea conștientă de simptome pentru a obține un

beneficiu secundar (ajutor financiar pentru boală/handicap, medicamente, evitarea obligațiilor (militar, serviciu) etc)

Tulburări somatoforme

•Tablouri clinice pasagere care sugerează o afecțiune neurologică sau somatică• Inițierea sau exacerbarea simptomului este

precedată de factori psihologici (conflict, psihotraumă)•Simptomul nu este produs intenționat sau simulat și

nu poate fi explicat de o afecțiune medicală

Tulburarea de conversie• Unul sau mai multe simptome pseudoneurologice (care nu sunt

susținute de examinări neurologice sau nu pot fi explicate de o afecțiune neurologică)

Tipul de simptome Exempe de simptome

Motorii Pareză/paralizieAfonieAkinezie/tremorProbleme de menținere a echilibrului/coordonareRetenție urinară

Senzitive Vedere dublă/ în tunel/cecitateAnestezieHipoacuzie/ SurditateAnosmie

Convulsii

Pseudoneurologic vs. neurologic

Anestezie în mănușă

Tulburarea de conversie

•Simptomele pot:• Să apară și să se perpetueze în public și să dispară în

solitudine sau după obținerea beneficiului• Să fie influențate de sugestii sau de comentarii

•Atitudinea detașată contrastează cu dramatismul manifestărilor (“belle indifference”)

Tulburarea de somatizare

• Istoric îndelungat (minim 2 ani după ICD, înainte de 30 ani după DSM) de simptome somatice, variabile și multiple pentru care nu există explicații somatice adecvate•Refuz persistent de a accepta sfatul sau asigurarea

mai multor medici diferiți că nu există o explicație somatică pentru simptome (ICD)

Tulburarea de somatizare (DSM-IV)Număr simptome Exemple

4 algice Durere localizată la nivelul capului, abdomenului, spatelui, articulațiilor, extremităților, toracelui, rectuluiDurere în timpul menstruației, actului sexual, micțiunii

2 gastrointestinale Greață, meteorism, flatulență, vărsături, diaree, intoleranță la anumite alimente

1 sexual Scădere libido, disfuncție erectilă sau de ejaculare, menstruații neregulate, metroragie, vărsături pe durata sarcinii

1 pseudoneurologic

Deteriorarea echilibrului sau coordonării, paralizie sau slăbiciune localizată, dificultăți de deglutiție, senzație de nod în gât, afonie, retenție urinară, halucinații, pierderea simțului tactil sau algic, diplopie, cecitate, crize epileptice, amnezie, pierderea conștiinței

Tulburarea algică (somatoformă de tipul durerii persistente, psihalgia)

•Dureri persistente, chinuitoare, fluctuante, inexplicabile printr-un diagnostic de afecțiune somatică•Durerea este asociată cu factori psihologici

Tulburarea hipocondriacă

• Îngrijorarea excesivă, preocuparea sau chiar convingerea că suferă de o maladie severă, bazată pe interpretarea eronată a simptomelor, în ciuda evaluării medicale corespunzătoare și a asigurării de contrar•Cel puțin 6 luni (DSM-IV)

Noutăți DSM5

Tulburarea cu simptome somatice

Tulburarea de somatizare

Tulburarea algică

Tulburarea hipocondriacă

Tulburarea de anxietate legată de boală

Tulburarea hipocondriacă

Tulburarea cu simptome neurologice funcționale

Tulburarea de conversie

Epidemiologie• Tulburarea de conversie• Prevalență 0.0005-0.00012%• /=1/6

• Tulburări de somatizare• Prevalență 2%• Femei 16-25 ani • /=1/20

• Tulburarea algică• 40-50 ani• /=1/2

• Tulburarea hipocondriacă• De la 30-40 ani• /=1/1

Etiologia tulburării de somatizare

•Factori genetici• 29% din gemenii monozigoți și 10% din cei dizigoți• Risc crescut dacă• Tulburare de personalitate antisocială la rudă de

gradul I• Tulburare de somatizare la rudă de gradul I

•Factori biologici• Hiperactivitatea ariilor cerebrale implicate în evaluarea

senzațiilor negative (cortexul somatosenzitiv, girusul cingulat anterior sau porțiunea anterioară a insulei)

Etiologia tulburărilor somatoforme

•Factori psihologici• Teoria psihodinamică (tulburarea de conversie)• Teoria comportamentală: condiționare vicariantă și

întărire• Teorii cognitive: distorsiuni cognitive, credințe iraționale

•Factori sociali• Istoric de abuz sexual (28%)• Separare/pierderea familiei (34%)• Violență în familie (20%)

Factori predispozanți pentru somatizare (Brodsky)• Creșterea alături de o persoană cu tulburare de

somatizare• Creșterea de către părinți care recompensează copilul cu

grijă și dragoste doar când acesta este într-o stare de boală• Creșterea alături de un părinte bolnav cronic• Creșterea fără a dobândi abilități de a rezolva conflicte

psihosociale• Dezvoltarea de comportamente folosite special pentru

evitarea activităților cotidiene sau pentru a crea prejudicii altora• Antecedente de simulare a simptomelor de boală pentru

a evita pedepse/obligații sau pentru a obține beneficii

Mecanisme în tulburările somatoforme

Diagnostic diferențial

•Afecțiuni somatice•Tulburări psihiatrice• Anxietate sau depresie: pot exacerba simptomele• Schizofrenie/tulburare delirantă persistentă: idei delirante

hipocondriace, halucinații

•Tulburare factică• Sindrom Münchausen

•Simularea• Sindrom Ganser

Tratament

•Descurajarea investigațiilor și consultațiilor medicale repetate, precum și a folosirii medicamentelor•Suport emoțional (discutarea dificultăților

emoționale, consiliere etc)• Încurajarea funcționării obișnuite•Antidepresivele (eficacitate discutabilă)•CBT•Atenție la tulburările comorbide (depresie,

anxietate)

Tratament

•Explicare, încurajare•Asigurați-vă că se simt

înțeleși•Aduceți în discuție

posibilitatea unei cauze somatice și psihologice•Faceți legătura dintre

simptome și factorii psihologici

Îngrijorare

Creșterea tensiuii musculare

Cefalee de tensiune

„Am cancer cerebral!”

Pronostic

• Risc crescut de comorbidități psihiatrice (mai ales de abuz de substanțe)

•Tulburarea de conversie• Bun dacă durata e scurtă și vârsta tânără• Prost dacă: durata e lungă, dacă e asociată cu tulburări de

personalitate sau handicap • Până la 20-30% vor fi diagnosticați cu o afecțiune

medicală care să explice simptomele

•Tulburare de somatizare• 10% vor fi diagnosticați cu o afecțiune medicală care să

explice simptomele

Tulburări disociative

•Controversate• Pro• 97% psihologi din SUA• 55% psihologi Australia• 25% psihiatri din SUA• 14% psihiatri din Canada

Tulburări disociative

Nume SimptomeTulburarea disociativă de identitate

Cel puțin două personalități care acționează independent una față de alta

Tulburarea de depersonalizare Modificări ale percepției sinelui și realițății

Amnezie disociativă Incapacitatea de a accesa conștient memoria

Fugă disociativă Pierderea memoriei despre trecut

Amnezia disociativă

• Inabilitatea de amintire a experiențelor importante sau informațiilor personale, de obicei de natură traumatică sau neplăcută•Amnezia nu este explicată de uzul de substanță sau

de o altă afecțiune medicală și cauzează detresă și alterare funcțională semnificativă•Tipuri• Generalizată (ex. își uită toată viața)• Localizată (pentru o perioadă de timp)• Selectivă (doar anumite detalii)

Fuga disociativă

•Călătorie bruscă de acasă sau de la locul de muncă și incapacitatea de a-și aminti trecutul•Confuzie despre propria identitate sau asumarea

uneia noi•Nu este explicată de uzul de substanță sau de o altă

afecțiune medicală •Cauzează detresă și alterare funcțională

semnificativă

Diagnostic diferențial

•Epilepsie (lob temporal)•Traumatism cranio-cerebral•Accident vascular cerebral•Migrenă•Tumori•Demență• Intoxicație •Reacție acută la stres•Tulburare posttraumatică de stress•Schizofrenie

Etiologia amneziei disociative

•Factori biologici• Leziuni hipocampice care afectează stocarea informației• Hipoactivarea lobilor frontali și a emisferei drepte

•Factori psihologici• Hipnotizabilitate crescută

•Factori sociali• Abuz• Război

Sindromul Ganser

•Răspunsuri “aproximative” la întrebări care testează inteligența• 1+1=3• Vaca are 5 picioare•Mâna are 6 degete

•Simptome somatice inexplicabile•Halucinații•Conștiință “întunecată”

Epidemiologia tulburărilor disociative

• Inexistentă acum un secol•Creștere exponențială în anii ‘80-’90•Prevalență: 0,5%•90% sex feminine•Debut la 30-40 ani (tulburarea disociativă de

indentate ar debuta la 5-7 ani)

Tulburarea factică

•Producerea intenționată sau simularea de simptome fizice sau psihologice•Motivația este asumarea rolului de bolnav•Nu există beneficii secundare evidente

Simularea

• Producerea intenționată de simptome fizice sau somatice •Motivația este evitarea stagiului militar sau a închisorii,

primirea de compensații (financiare/medicale), obținerea de medicamente etc. •De luat în calcul dacă:• Exista implicații medico-legale• Există discrepanță marcată între ceea ce se vede obiectiv și

ceea ce se pretinde subiectiv• Colaborarea este dificilă• Tulburarea de personalitate antisocială este prezentă