+ All Categories
Home > Documents > Curs Patologia Canalului Anal

Curs Patologia Canalului Anal

Date post: 03-Mar-2016
Category:
Upload: doina-ababii
View: 181 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
chirurgie

of 38

Transcript

Curs 16. Patologia chirurgicala a anusului

Patologia chirurgicala a anusului

Conf. Dr. C. BurcoveanuAnatomia canalului analCanalul anal 4 cm linia pectinat:2/3 superior;1/3 inferior;

Aparatul sfincterian:Intern (neted);Extern (striat).

Circulaia venoas:Plex hemoroidal intern, superior de pecten v.port, VCI;Plex hemoroidal extern VCI.

Vascularizaia arterial:A.rectal superioar ram.a.mezenteric inferioar;A.rectal medie ram.a.iliac intern;A.rectal inferioar ram.a.ruinoas.

Elemente de susinere plexul hemoroidal superior:esut fibroelastic;Ligamentul Parks;Musculara mucoasei anale (m.Treitz).Faldurile semilunaremucoase-distal-criptele Morgagni

Boala hemoroidal25% din consultaiile gastroenterologice;

Hemoroizii sunt dilatatii ale venelor din submucoasa rectului si anusului (asemanatoare varicelor membrelor inferioare).

Hemoroizi:Interni deasupra liniei pectinee, corespunztoare sfincterului anal intern;Externi sub linia pectinee.FiziopatologieTEORIA VASCULAR: unturi a-v de tip capilar, - rolul HP;

TEORIA MECANIC: alterarea esutului conjunctiv, lig.Parks;

FACTORI FAVORIZANI: sedentarismul, sarcina, constipaia cronic, etc;

FACTORI DECLANATORI:Insuficiena cardiac global, BPOC, tumori pelvine, etc;Inflamaia local (criptite, anorectite, etc).

ClasificareTopografic:Externi;Interni;Micti.Etiologic:Idiopatici (primitivi);Simptomatici (asociai cu HP).Clinic:Sngernzi, Dureroi,Prolabai (procideni), etc.

Etape in evolutia hemoroizilor

gr.I: simple dilatatii venoase la efort

gr.II: se exteriorizeaza in caz de efort dar se reduc spontangr.III:se exteriorizeaza la efort, dar se reduccu ajutorul degetuluigr.IV:exteriorizare permanenta, reductibila cu degetul,care revine imediat in prolapsComplicaiiHemoragiile (repetate anemie feripriv);Tromboza (extern, intern);Supuraii anale i perianale;Polipi i pseudopolipi;Tulburri de tranzit;Complicaii prostato-urinare;Tulburri psihice (anxietate, tulburri nevrotice).

Dg & Dg :Anamneza, semne cliniceExamen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.TratamentMedical (conservator):Hemoroizi necomplicai, interni (gr. I i II);Simptomatici.Regim igienodietetic;Igien local;Combaterea constipaiei;Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).Tratamentul sclerozantLigaturi elastice succesive;Injecii sclerozante n submucoas (glucoz 30-50%, salicilat de Na 30%, etc).

Dezavantaje:Disconfort local;Complicaii: necroze; ulceraii, abcese submucoase, etc.

Avantaje:Tratament ambulator.

Hemoroizi - Ligaturi elasticeTratament chirurgical Spitalizare;Investigare corect;Anestezie adecvat;Tehnic adaptat stadiului;Programare:n afara puseelor inflamatorii;ntre crizele congestiv-trombotice;Indicaie corect:Hemoroizi cu prolaps gr. II-IVCu complicaii repetate.Operaii:Rezecii totale circumfereniale;Rezecii pariale (segmentare).Tratament chirurgicalRezecii totale circumfereniale:A mucoasei n bloc cu hemoroizii, apoi sutur cutaneo-mucoas (Op. Whitehead-Vercescu);Cu stapler circular Op. De Longo.Rezecii pariale segmentare:Operaia Milligan-Morgan;Rezecie de pachete hemoroidale.Tromboza hemoroidal recent (24-48 h) trombectomia;Prolapsul hemoroidal trombozat:Infiltrare sfincter cu xilin 1%;Reducere manual;Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

Operaia de Longo hemoroizi interniFisura analaDefinitie - este o ulceratie (ruptura) aparent lineara la nivelul canalului analAfectiune relativ frecvent intalnita in practica curenta - 6 - 15% din consultatiile pentru patologie analaFactorii favorizanti - traumatismul canalului analEvacuarea unui scaun de consistenta crescuta (constipatia)factor declansatorEpisoade diareice boala hemoroidala

Fisura analaClinicDurerea - caracter de arsura sau usturime. - intensitate foarte mare, producand uneori tulburari depresive bolnavilor. - apare in momentul scaunului si dureaza cateva ore, uneori mai mult dupa scaun. sangerare anala- sange rosu, in cantitate mica, pe hartia igienica sau in vasul de toaleta.prurit analtulburari urinare secretii

Diagnostic pozitivsimptomatologia evidentierea leziunii (fisura anala) de catre medic reprezinta certitudinea diagnostica.Fisura anala acuta (recenta) apare ca o ruptura lineara, superficiala situata cel mai frecvent in partea posterioara a canalului anal. Fisura anala cronica (veche) apare sub forma unei ulceratii (rupturi) profunde, in forma triunghiulara, ovalara sau in racheta. Cel mai frecvent fisura anala este unica si este localizata posterior (spre spate) si mai rar anterior (spre organelegenitale). Mult mai rar fisura anala este dubla (bipolara).

Diagnostic pozitivFisurile anale atipice (localizate lateral, nedureroase, multiple) pot fi cauzate de boli grave si necesita investigatii suplimentare : biopsii, examen recto-sigmoidoscopic sau colonoscopic.

Complicatii ale fisurii - infectarea fisurii cu formarea unui abces sau unei fistule submucoase.- stenoza anala

TratamentMedical:Igien local;Diet;Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:Infiltraii anestezice (xilin, bipuvacain);Pomezi cu anestezin;Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de glicerin);Toxina botulinic tip A;Cauterizare nitrat de Ag.Chirurgical:Dilataia anal;Fisurectomia + sfincterotomie intern;Sfincterotomia intern (deschis sau nchis, dar unic);Tratamentul afeciunilor asociate (seriat sau n acelai timp).

Fisur anal & sfincterotomie intern deschisSupuraiile perianorectaleDefiniie: procese inflamatorii nespecifice cu origine n intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de la f. acute la f. cronice i invers.

Clasificare (Parks, 1976):Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii i nalte);Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);Abcese i flegmoane ischiorectale.

Abcesul: perete (scleroz tisular, septuri, bride), coninut purulent.

Flegmonul: difuziunea supuraiei n spaiul conjunctiv al foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate AbceseFistuleEtiopatogenieEnterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi, proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);Debut: criptele Morgagni (criptit), papile (papilita):Infecia criptic gl. Hermann i Desfosses (ramificate n submucoas i aparatul sfincterian);Infecia direct efracii ale mucoasei canalului anal submucoas (corpi strini, fecaloame, etc);Infecia 3 stadii - :Colecia septic primar;Extensie;Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)Anuscopia:Criptita;Papilita;Fuzeul de constituire (traiect n stratul muscular);Cavitatea abcesului;Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, n potcoav, etc).Clinica:Febr 39-40 0C (sindrom septic general), frison;Dureri vii cu caracter pulsatil;Tenesme rectale, hipertonie algic sfincterian;Disurie.Examen obiectiv:Bombare lateroanal;Hiperemie;Edem loco-regional.TR: mpstare profund, dureroas.

Forme flegmon:Ischiorectal unilateral;Bilateral n potcoav;n buton de cma;Cvadruplu;Forme intermediare.Forme grave (urgene):Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) alterarea strii generale oc toxico-septic;Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal);Gangrena Fournier crepitaii subtegumentare, secreii fetide, necroz rapid spre organele genitale i baza coapsei oc toxico-septic. (anaerobii)

TratamentMedical:Antibioterapie cu spectru larg, imediat i agresiv;Tratamentul ocului toxico-septic;Reechilibrarea funcional.Chirurgical individualizat urgene:Incizii radiare;Incizii latero-anale, debridri, excizii, meaj, drenaje;Sfincterotomii pariale;Incizii bilaterale;Abord bipolar (prin rect i fosa ischiorectal);Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;Debridri succesive;Anus iliac (provizoriu).Vindecare per secundam sechele.Fistulele perianaleSupuraie perianal- Tratament incorect;- Tratament tardiv- Fistul perianal- Fr tratamentMaturare la 5-6 luni;- scleroz, esut de granulaieDup nlime:-Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);-Fistule anale joase (transsfincteriene joase);-Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte);-Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

Dup regula Goodsall:- anterioar (2 ramificaii>2 orificii

ClinicaScurgeri locale purulente, neregulate;Dureri locale;Tenesme;Mici hemoragii.

Examen obiectiv:Orificiul extern;TR;Injectarea cu albastru de metilen anuscopie;Examen radiologic fistulografia;Fistule complexe: examen RMN.

TratamentChirurgical:Fistulectomia (n bloc cu esutul sclero-lipomatos);Fistulotomia (plag a plat);Sfincterotomia parial, unilateral;Operaii seriate n fistulele complexe;Sfincterotomia lent (Silvestri) procedeu Tournique.

Obiective:Evitarea complicaiilor:Incontinen anal;Cicatrici vicioase, etc.

Boala pilonidala sacro-coccigiana

Boala pilonidala - infectie cronica a pielii din regiunea sacrococcigeana. Se dezvolta ca un chist -chistul pilonidal pe sacrum la baza liniei interfesiere. Acesta apare initial ca unul sau mai multe sinusuri mici din care pot iesi la suprafata fire de par.

Boala pilonidalaFactorii de risc - perioada prelungita in pozitie sezuta - transpiratia excesiva - igiena deficitara - obezitatea - trauma.

Simptome si semneLocal- mase fluctuante, dureroase in regiunea sacrococcigeana; evacuarea de lichid care poate avea aspect clar, hemoragic sau puroiSdr inflamator prin infectare zona devine rosie, sensibila cu drenarea de puroi urit mirositorInfectia poate determina si instalarea febrei, greata si stare de rau generala. FORME CLINICEabces pilonidalsinus pilonidal cronic sau recurent sinus pilonidal perianal

Diagnostic diferentialfistula analahidrosadenita furuncululgranulomul sifiliticgranulomul tuberculos osteomielita sacrala cu sinus de drenaj

Tratament Abcesul pilonidal-incizie (lateral fata de linia mediana) drenaj si chiuretajul cavitatii abcesului pentru a inlatura parul si resturile tegumentare. Sinusul pilonidal cronic- excizia cu inchiderea primara a plagii, - excizia cu lasarea deschisa a traiectului - excizia profunda sacrala, incizie si marsupializare

Tumori anale benignePseudotumori inflamatorii

Marisca hemoroidal (ciucure cutanat avascular, verucos hemoroid extern, trombozat, fibrozat);Condilomul: hiperplazie dermoepidermic cu fen. Inflamatorii;Papilomul: origine venerian (papiloma virus); unic mas conopidiform (creast de coco) electrorezecie;Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelial de suprafa cilindric-cubic-AP; benign);Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.Tumori anale maligne : >60 ani;

Etiologia:Bolile cronice anale;Factori genetici;Factori de mediu;Infecii virale (HPV 16-18);RT, etc.Anatomie patologicTumori la marginea anusului:Carcinom bazocelular;Carcinom scuamos spinocelular;Sarcom Kaposi (n SIDA);Melanomul malign.

Tumorile canalului anal:Carcinomul scuamos (80%);Adenocarcinomul (8%) (forma coloid se asociaz cu fistule perianale).

Clinica:Nespecific;Anoragia, rectoragia;Jen dureroas, prurit, etc.

Local: ulceraii, infiltraie nodular, stenoz, fistule, etc.

Carcinom scuamos ulceratDiagnosticExamen clinic complet;TR;TV;Rectoscopia + biopsie;Ecografia cu transductor intraanal;TC;RMN.

Dg. Stadial TNM-UICC 1997Tx tumora primar nu poate fi precizatT0 tumora primar nu este evideniatTis carcinom in situT1 T sub 2 cmT2 T ntre 2-5 cmT3 T >5 cmT4 T invadeaz organele vecine.

N gg limfatici

Nx invazia gg nu poate fi precizat

N0 invazia gg absent

N1 meta n gg perirectali

N2 meta n gg iliaci interni sau inghinali

N3 meta n gg perirectali i inghinali i/sau gg iliaci interni bilaterali

M metastaz

Mx nu se pot precizaM0 absena meta la distanM1 prezena meta la distan

TratamentT. marginii anale:RT preoperatorie;Rezecii tumorale limitate (tumori mici, sub circumf.) electrorezecii, radiofrecven;PCT;Rezecii radicale: amputaie de rect Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.

Metahepatice: rezecie (3-4) criochirurgie, laser, argon, n aceeai edin.

Stadii avansate: colostomie definitiv.


Recommended