7/22/2019 Curs Nch Studenti

1/204

Neurochirurgie curs pentru studeni

INTRODUCERE

Prezentul curs este o lucrare adresat n primul rndstudenilor, n a cror formare prefesional general, noiunile deneurochirurgie au o importan deosebit. Departe de a fi un tratatatotcuprinztor, n cele ce urmeaz ne-am axat pe acele tipuri depatologie care sunt mai frecvent ntlnite n practica medical.Sunt prezentate n mod succint datele eseniale necesare pentruidentificarea bolii precum i msurile terapeutice generale pentruo atitudine terapeutic ct mai corect. Sperm c lecturnd acestcurs, studenii vor descoperi, pe lng noiunilele epidemiologice,clinice, imagistice i terapeutice ale ctorva din afeciunileneurochirurgicale, i plcerea de a aprofunda un domeniu medicaldeosebit de interesant, aflat n permanent progres pe plan mondial- Neurochirurgia.

Neurochirurgia este disciplina care se ocup de tratamentulchirurgical al bolilor sistemului nervos. Deosebita fragilitate asistemului nervos precum i nalta difereniere funcionalnecesit o expunere chirurgical foarte precis i o manipulareextrem de delicat a esutului nervos n timpul actului chirurgical,alturi de o gndire chirurgical i neurologic judicioas, bazatepe o foarte bun cunoatere a anatomiei i patologiei sistemuluinervos. Toate acestea au dus la o permanent dezvoltare a

mijloacelor de investigaie n paralel cu dezvoltarea tehnicilorneurochirurgicale, fapt ce a lrgit n permanen aria patologieiabordabile neurochirurgical.

Rspunsul sistemului nervos la actul chirurgical este ngeneral acelai cu ale altor pri ale organismului, astfel cneurochirurgul trebuie s se supun acelorai principii de baz alechirurgiei: manipularea atent a esutului, respectarea

vascularizaiei cu minime leziuni de necroz, eliminarea spaiilor

1

7/22/2019 Curs Nch Studenti

2/204

Neurochirurgie curs pentru studeni

moarte, evitarea hemoragiilor postoperatorii printr-o hemostazriguroas.

Progresele realizate n ultimii ani n domeniul investigaiilor

de specialitate au adus numeroase clarificri n stabilireadiagnosticului, ns ele nu pot nlocui o anamnez i o examinareclinic atent.

2

7/22/2019 Curs Nch Studenti

3/204

Neurochirurgie curs pentru studeni

CAPITOLUL 1

DIAGNOSTICUL CLINIC

1. Examenul clinic al bolnavului trebuie s nceap cu oanamnez ct mai atent, anamnez care trebuie s rspund la oserie de ntrebri, cum ar fi:

- ce anume acuze subiective are bolnavul ?- de cnd au debutat?- cum au evoluat?- ce tratament a urmat, care a fost rspunsul la

tratament?Nu de puine ori starea de contien a bolnavului nu permite

obinerea acestor date, astfel nct se va ncerca obinerea datelor

anamnestice de la persoanele care nsoesc bolnavul. Exist ns isituaii n care bolnavul este adus n stare de com de etiologieneprecizat i nici un fel de date privitoare la bolnav nu pot fiobinute. n aceste cazuri examenul clinic general i examenulneurologic, urmate de investigaiile de specialitate vor trebui selucideze diagnosticul.

2. Examenul clinic generaltrebuie s urmeze aceeai schem ca

pentru orice alt afeciune. O atenie deosebit trebuie acordatns examenului aparatelor respirator i cardiovascular de a crorfunionare normal depinde n mare msur funcia sistemuluinervos.

3. Examenul neurologicTrebuie efectuat doar dup ce funciile respiratorii i

cardio-circulatorii sunt echilibrate; prezena unor tulburri

3

7/22/2019 Curs Nch Studenti

4/204

Neurochirurgie curs pentru studeni

respiratorii, hipotensiune arterial, tulburri extreme de ritmcardiac, determin, prin hipoxia cerebral ce o antreneaz,alterarea tabloului neurologic i n special a strii de contien.

Examenul neurochirurgical este, n absena investigaiilorde specialitate, un examen clinic neurologici el trebuie s aducinformaiile necesare privitoare la localizarea anatomic a leziuniila nivelul sistemului nervos (creier, mduv, nervi periferici),precum i care anume regiune anatomic este afectat, gravitatealeziunii precum i, atunci cnd este posibil, etiologia afeciuniineurochirurgicale. Pentru atingerea acestor deziderate examenulneurologic trebuie s urmeze o anumit succesiune care vapermite o examinare riguroas a principalelor funcii alesistemului nervos. Pentru o ct mai exact examinare vomprezenta schema uzual de examen neurologic:3.1.Starea de contien

Starea de contien este cel mai important semnneurologic, gradul de afectare al stri de contien fiind n directrelaie cu gravitatea leziunii cerebrale. Un bolnav n stare de com

pune ntotdeauna probleme de o gravitate extrem care necesitinvestigaii de urgen precum i o terapie complex de urgen,riscul vital fiind n aceste cazuri maxim.

Pentru o cuantificare ct mai exact a nivelului de alterare astrii de contien este utilizat n prezent Coma Glasgow Scale(CGS), introdus de Jannet i Teasdale, ca urmare a unui studiufcut pe 2000 de traumatizai craniocerebrali. Ei au stabilit c ceimai importai parametri pentru stabilirea nivelului strii de

contien sunt: cel mai bun rspuns motor, cel mai bun rspunsverbal i cel mai bun rspuns ocular. Cuantificnd aceti 3parametri a fost introdus urmtoarea scal:Cel mai bun rspuns motor

- motilitate normal 6- localizeaz durerea 5- flexie normal la durere 4

- flexie patologic (decorticare) 3

4

7/22/2019 Curs Nch Studenti

5/204

Neurochirurgie curs pentru studeni

- extensie patologic (decerebrare) 2- absena rspunsului motor 1

Cel mai bun rspuns verbal

- vorbete orientat 5- confuz, deorientat 4- rspunde monosilabic 3- rspunde prin sunete, zgomote 2- absena rspunsului verbal 1

Cel mai bun rspuns ocular- spontan 4- la stimul verbal 3- la stimul algic 2- absena rspunsului ocular 1

Analiznd aceti parametri se pot constata urmtoarele:- scorul 15 definete starea normal;- ntre 14-9 bolavul prezint grade variate de alterare a strii decontien;

- ntre 7-3 bolnavul este n stare de com.Cu ct scorul este mai apropiat de 3 cu att suferinacerebral este mai mare, localizarea leziunilor fiind mai profund,la scor 3 leziunile fiind situate la nivelul trunchiului cerebral.

Scorul de 8 este apreciat ca fiind la grania dintre starea decom i cea de vigilen, nefiind ns considerat stare de com3.2.Semne de hipertensiune intracranian (HIC)

Presiunea intracranian normal este de sub 200 mm H2O, i

ea este determinat de coexistena celor trei componenteintracraniene normale (creier, lichid cefalo-rahidian, snge) ninteriorul cutiei craniene, spaiu aproape inextensibil. Creterea nvolum al oricreia din componentele normale va duce la cretereapresiunii intracraniene, iar pe plan clinic la apariia sindromului dehipertensiune intracranian.Principalele semne i simptome HIC sunt:

5

7/22/2019 Curs Nch Studenti

6/204

Neurochirurgie curs pentru studeni

cefalalgia, cel mai frecvent simptom de HIC, are anumitecaracteristici sugestive pentru sindromul HIC:

- este mai frecvent matinal;

- are caracter progresiv, fiind din ce n ce mai frecvent, dince n ce mai intens, cedeaz din ce n ce mai greu la antialgiceleobinuite (aceste caracteristici sunt frecvent ntalnite n tumorilecerebrale) ; este nsoit de greuri i vrsturi (n aproximativ 40% dincazuri);

- greurile i vrsturile apar frecvent matinal, nefiind

condiionate de alimentaie, uneori vrsturile fiind urmate deremisia cefalalgiilor; alterarea strii de contien reprezint semnul cel maiimportant al sindromului de HIC; odat aprut, alterarea strii decontien impune investigarea de urgen a cazului, precum itratamentul de urgen, n caz contrar putndu-se instala starea decom cu consecine imprevizibile, de multe ori fatale. edemul papilar, la examenul fundului de ochi (F.O.),reprezint obiectivarea clinic a sindromului de HIC; presiuneaintracranian crescut se transmite de-a lungul tecilorarahnoidiene a nervilor optici determinand modificricaracteristice ale papilei optice, la examenul cu oftalmoscopul,modificri care pot fi stadializate astfel:

- stadiul I la nceput se produce o tergere a conturuluipapilar = edem papilar incipient;

- stadiul II - alturi de tergerea conturului papilar seproduce i o bombare a papilei optice n ansamblu, venele aparmai turgescente = edem papilar constituit;

- stadiul III - apar hemoragii radiare de la nivelul papileioptice, aspectul fiind comparat cu crizantema = staza papilarflorid;

- stadiul IV - dac hipertensiunea intracranian continu seproduce atrofia optic, papila aprnd alb-cretacee cu un contur

foarte net = atrofia optic poststaz;

6

7/22/2019 Curs Nch Studenti

7/204

Neurochirurgie curs pentru studeni

Trebuie subliniat faptul c atunci cnd exist suspiciuneaunui sindrom de HIC puncia lombar este interziz, existndpericolul hernierilor cerebrale cu consecine fatale.

3.3. Semnele de iritaie meningealAceste semne pot apare n mai multe circumstane

patologice, toate avnd ca i numitor comun ptrunderea nlichidul cefalo-rahidian a unor componeni care n mod normal nuse gsesc acolo: microorganisme (meningite), hematii (hemoragiasubarahnoidian din rupturile anevrismale sau dup traumatismecranio-cerebrale severe), substane chimice (introduse pentruinvestigaia mielografic), etc.

Cele mai frecvente semne de iritaie meningeale sunt:- redorea de ceaf - se examineaz cu bolnavul n decubit

dorsal, flexia capului fiind limitat sau imposibil;- semnul Kernig - la bolnavul n decubit dorsal, extensia

membrului inferior ridicat de pe planul patului este limitat idureroas;

- fotofobia - bolnavul are tendina de a sta cu ochii nchii

deoarece lumina l deranjeaz;3.4. Atitudini particulareAnumite afeciuni determin poziii particulare ale corpului

sau extremitilor unele fiind foarte sugestive pentru patologiaexiste