Miopatii imune polimiozita dermatomiozita

Clasificare Grupa I polimiozita primara idiopaticaGrupa IIdermatopolimiozita primara idiopaticaGrupa IIIpolimiozita sau dermatomiozita asociata cu neoplaziiGrupa IVpolimiozita sau dermatomiozita infantila asociata cu vasculiteGrupa Vpolimiozita sau dermatomiozita asociata cu boli de colagen

Dermatomiozita, polimiozitaDebut: de obicei dup > 20 ani Ritmul progresiei: sptmni luniProdrom: posibil precedat de o infectie a cailor aeriene superioareAlti posibil factori declansatoriVaccin anti hepatita BSubstitutia hormonului de crestereExpunere excesiva la radiatiile solareMedicamente: penicilaminaInfectie virala: Coxsackie B; Parvovirus; Echovirus cu hipogamaglobulinemie legata de cromosomul XHLAClasa II: antigen DQ1*0501 (88%) DM: DMA*0103 si DMB*0102

Tablou clinicDeficit motor (scderea forei)Proximal > Distal Simetric, progresivFrecvent debut la membrele inferioareMai accentuat n anumite regiuni: esofag; cervical posterior; cvadricepsDe obicei nu afecteaz muchii oculomotoriAmiotrofii tardiveROT n general normale

Deficitul motorProximal: cel mai frecvent dermatomiozit i polimiozitDistal: miozit cu incluziuniAsimetric: miozit cu incluziunicvadriceps: miozit cu incluziuni; Polimiozit asociat cu patologie mitocondrialExtraocular: miozit orbitarDeglutiie: miozit cu incluziuni; miozit granulomatoas; asociat sclerodermieiEpisodic: miopatie episodic cu capilare n eav (pipestem)Acut: infecios; anticorpi particule antisens (Anti-signal recognition particle antibodies)

Leziuni dermatologice (DM)Eritem acompaniat de edem i telangiectazii (n ochelari, posibil la nivelul gtulului, coatelor, genunchilor, falangelor)Rash heliotropSemnul Gottron (macule sau eritem purpuriu, heratozic, atrofic la nivelul feei de extensie a articulaiilor) Afectarea unghiilor (peteii, eritem , hiperkeratoz)Subierea i pigmentarea pielii, alopecieUlceraii necroticePapule Gottron

Durerea30%; n special dac se asociaz cu o boal a esutului conjunctivDiagnostic diferenial: polimialgie; artrit; fasciit; rabdomiolizMuscularDurere asociat cu micarea, palparea masei musculare sau spontanPM sau DM cu boal de colagenRabdomioliz: sindrom anti-MASArticularArtrite sau artralgii nondestructiveSindroame cu anticorpi Anti-Jo1 i Anti sintetaza ARNt

Afectarea pulmonarInsuficien respiratorie datorat deficitului muchilor respiratoriBoal pulmonar interstiialFrecven n PM/DM: 23%Momentul apariiei: anterior miopatiei 20%; simultan:41%; dup miopatie: 39%Trsturi clinice: rar asociat cu neoplaziile; frecvent refractar la corticosteroizi; Factori de prognostic prost: evoluie acut, capacitate de difuziune a CO iniial sub 45%; alveolit cu neutrofile; pneumonie interstiialAnticorpi: Anti-Jo1 i Anti sintetaza ARNt n 31% din cazuri; poate evolua i fr Ac specificiPosibil valori ridicate ale VSH, CRPEvaluare: teste funcionale respiratorii, CTPneumonie de aspiraie

Alte afectriCardiac: poate fi asociat cu prognostic rezervatAritmiiMiocardit (PM)Afectarea vaselor mici (DM)Tulburri de vasoconstricie (DM) angin Prinzmetal, sindrom RaynaudGastrointestinalEsofagian - 37%parez esofagiann treimea superioar: asociat cu deficit motorn 2/3 inferioare: asociere cu sclerodermieTratament: Ig IV ar putea fi eficiente n cazurile refractareIschemie intestinal n DM copiluluiArtralgii/Artrit: 40%

Tulburri asociateSemne de inflamaieFebr; CRP crescut, VSH crescutPM sau DM asociate cu boli de colagenCalcinozMuscular i subcutanatDM copilului - trziuMaligniti: cretere uoar a riscului Afeciuni autoimuneLupusBoal SjgrenAnticorpi/sindrom al anticorpilor anti-fosfolipidici: 5%-8%TireotoxicozRar Valori ridicate ale CK : de obicei valori reduse n hipertiroidiePoate evolua favorabil doar cu medicaia anti-tiroidian

Forme clinice evolutiveAcute:Deficit motor important, cu evoluie rapid, dureri musculare intense, febr, semne de inflamaie, eventual mioglobinurieDeces posibil n cteva sptmni prin insuficien respiratorie, tulburri cardiace, insuficien renalSubacuteCroniceForme focale mai rar; pot uneori evolua spre o form difuz

LaboratorCK seric: crescut (de 3 - 30 ori valorile normale) ; creterea LDH, aldolazei, transaminazelorSemne de inflamaieEMG: miopatie iritativPUM de mic amplitudine, scurte, polifazicefibrilaii;unde ascuite pozitiveDescrcri spontante de nalt frecvenAnticorpi specifici sau nespecifici

Aspecte EMGUnde pozitive ascuite: durat mare(*) cu und pozitiv iniial urmat de component negativFibrilaii: poteniale de scurt durat (sgei) cu component pozitiv urmat de negativPoteniale de aciune polifazice de mic amplitudine, scurte

Biopsia muscular

Miopatie (leziuni degenerative)dimensiuni variabile ale fibrelor muscularenecroz i fagocitoz i regenerare a fibrelor musculare cretere moderat, localizat, a esutului conjunctiv endomisial

Necroza fibrei musculare (precoce i tardiv)Depozite ale complementului (MAC) la suprafaa fibrei musculare

Biopsia muscularinflamaiecelule inflamatorii mononucleare endomisiale i perivasculare

Invazie focal a fibrelor musculare non-necrotice

macrofage i celule CD8+ T

Diagnostic diferenialCauze toxice, metabolice, infecioase de afectare muscularMiasteniaMiopatii prin deficit metabolic (enzimatic, mitocondrial)Distrofii musculare progresive

Tratament CorticosteroiziFactori predictivi pentru rspuns bun la tratament:Clinic: deficit motor proximal sau difuz, evoluie sub 1 an, asociere cu mialgii, rash cutanat, boli ale esutului conjunctivParaclinic: CPK seric foarte crescut, anticorpi Jo-1; MASBiopsie: inflamaie perimisial, atrofie perifascicular, necroz i regenerare; prezena FA n vase sau perimisium Factori predictivi pentru rspuns prost la corticoterapie:Clinic: deficit motor focal sau asimetric; evoluie acut sau foarte lent; istoric familialLaborator: CK seric normal sau sczut; anticorpi Biopsie: invazia focal a fibrelor musculare de celule inflamatorii; vacuole; absena FA n vase sau perimisium; afectare mitocondrialIg uman intravenos: utilitate maxim n dermatomiozita infantil i disfuncia esofagianAzatioprinaMetotrexat

TratamentSolumedrol (i.v.): efecte secundare mai puine dect Prednisonul oral 1 gram/zi 3 - 5 zile PrednisonOral 100 mg q.d., apoi scdereEfectul se instaleaz dup 1 - 6 luniAzathioprina2.5 - 3mg/kg/zi Reducerea dozei de PrednisoneEfectul se instaleaz dup 6 - 12 luniMetotrexate7.5 to 22.5 mg/sptmn n 1 sau 2 dozeEfectul se instaleaz dup 3 - 6 luniCiclosporinaDoza de nceput:2.5 mg/kg b.i.d Efectul se instaleaz dup 2 - 6 luniHuman Ig: 1 gram/kg/zi

Miozite secundareParaneoplazice cancer bronic, gastric, de prostat, mamar, ovarianIntervenia chirurgical nu aduce ntotdeauna ameliorareMedicamentoase:D-penicilamin; Procainamida i Hidralazina (Lupus miozit); Interferon-; Fenitoin (miopatie inflamatorie cu febr, rash, limfadenopatie i eosinofilie); Relaie posibil cu miozita: Penicilina; Ipeca; Sulfonamide; Levodopa; Cimetidine; Leuprolide; Propilthiouracil; CarbimazoleReacie gref versus gazd

Miastenia gravisJonciune neuromuscular normal (impregnare argentic)

Jonciunea neuromusculara) muchi scheletic coloraie cu HE.b) axoni motori n muchiul scheletic imunocoloraie pentru proteina S100 (sgei).c) terminaie axonal imunocoloraie pentru sinaptofizin.d) i e) plci motorii pozitive pentru acetilcolinesteraz, i acumulare n zonele de inervaie

Receptorul acetil colinic muscularJonciunea neuromuscular proteine asociate

Jonciunea neuromuscular

Miastenia GravisAfeciune autoimun, caracterizat printr-o perturbare a transmisiei neuromusculare datorit unui bloc neuromuscular postsinaptic indus de scderea numrului de ACh receptoriVrsta medie de debut: a 3a decad Femei>brbaiForme Sporadic (autoimun eventual susceptibilitate genetic)Congenitale (defecte genetice)

ClinicDebutPosibil favorizat de factori infecioi, toxici, traumatici, endocriniZile-sptmniFatigabilitate muscular excesiv la efort, ameliorat dup repaus fenomenul miastenicDeficitul motor se accentueaz dac activitatea muscular se continuRecuperare progresiv dup repausAgravare spre sfritul zilei, la emoii, cldur, postprandialDebut la nivelul musculaturii oculo palpebrale, faringo-laringiene, a membrelor

Musculatura oculo-palpebralPtoz bilateral (eventual asimetric)Scderea forei de ocluzie a orbicularului pleoapelorParalizii oculomotorii fluctuante, nesistematizateDiplopie inconstantMusculatura faringo-laringianTulburri de fonaieTulburri de deglutiieMusculatura facial aspect trist, obosit, cu tergerea pliurilorDificultate de masticaie spre sfritul meseiAtingerea musculaturii membrelor predomin proximalInteresarea musculaturii axiale dificulti n meninerea poziiei capuluiMusculatura abdominal, intercostalii i diafragmul tulburri respiratorii

Fenomenul de oboseal (ptoz) n MG

Examen clinicExamenul neurologic poate fi normal!Fr modificri ale ROTFr tulburri obiective de sensibilitate (pot exista parestezii, dureri)Fr fasciculaii, tulburri sfincteriene, amiotrofiiTest de efortTest la ghea aplicarea unui cub de ghea amelioreaz simptomatologia pentru scurt timp

EvoluiePrelungit i fluctuant (pusee evolutive i remisiuni)Crize respiratoriiCriza miastenic agravare a strii preexistente, apariia dispneei, ancombrrii bronice, cianozei, hipercapneei, hipoxemiei; Anxietate, hipersudoraie, hipertermie, contracturi, tremorColaps exitus n 2/3 din cazuriCriza colinergic exces de anticolinesteraziceParalizie respiratorie brutal, uneori asociat cu hipotensiune arterial i comFasciculaii musculare, grea, diaree, colici, vrsturi, hipersalivaie, sudoraie, lcrimare, paloare, mioz, bradicardie

Forme cliniceGeneralizat cu/fr atingere a muchilor faringieniFocalMiastenia neonatal (nou nscut din mam miastenic evoluie favorabil n 2-3 sptmni)Miastenia congenital posibil asociere cu artrogripozaMiastenia vrstnicului (timom, patologie timic)MG congenital cu malformaii faciale

Teste suplimentareTeste farmacologiceTestul la endrophonium (se administreaz i.v. 2 mg, apoi restul pn la 10 mg; de cele mai multe ori apare o ameliorare n 30-45 secunde, cu durat de aprox. 5 minute)Testul la prostigmin (1,5 mg i.m. Asociat cu mg atropin ameliorare n 15-20 minute, cu durata de 3-4 ore)Anticorpi sericiIgG vs AChRAnti-Striational: asociere cu timomIgG vs receptorul MuSK (tirozin kinazic)

Teste suplimentare - electrofiziologieStimularea muscular repetitiv fenomen decremenial,Stimulare cu 2-3 Hz;EMG fibr unic - nespecific!

Biopsie neuromuscular pentru diagnostic diferenial; infiltrate limfocitare; modificri ale plcii neuromusculareRx toracic, CT toracic timom, hiperplazie timic

Decrement la stimulare repetitiv

Diagnostic diferenialSindrom Lambert Eaton bloc neuromuscular presinaptic; anticorpi mpotriva canalelor de calciu voltaj dependente; cel mai frecvent n cancerul bronicSindroame miastenice iatrogene: curara, decametonium, succinilcolina, hemicolina, antibioticeIntoxicaii botulinice, cu gaze de luptSindroame bulbareSLAMiopatii

Tratament Ameliorarea transmisiei neuromusculareNeostigmin (Prostigmin 15 mg 5 15 cp/zi, sau injectabil, 2-10 f de 0,5 mg/zi)Piridostigmin (Mestinon) 60 mg 2-10 cp/ziAmbemonium (Mytelase) 10 mg 3-6 cp/ziEfectele supradozrii: nicotinice (crampe, fasciculaii) i muscarinice (hipersudoraie, hipersalivaie, diaree)TimectomiaImunospuresieCorticoterapia (20 mg Prednison, se crete cu 5mg la 2-3 zile pn la 50 mg/zi, i se menine 6-12 luni sau pn la ameliorare; reducerea se face lent; doza minim eficace ar trebui administrat la 2 zile)Azatioprina (Imunran) 2,5 mg/kg/ziCiclosporina A Plasmafereza sau drenajul ductului toracic crize miastenice severe, pn la reluarea sensibilitii la anticolinesteraziceIg umane 2g/kg, 2-5 zile

Boli musculare degenerative

Distrofii musculare progresive (DMP)- afectare genetica a unitatii musculare -Distrofie musculara Duchenne (X recesiva)DMP de centura (autosomal recesiva)DMP facio-scapulo-humerala (autosomal dominanta)

Etiopatogenie: Lipsa/functionare defectuoasa a enzimei/proteinei structurale a membranei sacroplasmatice;Ionii de Calciu patrund in interiorul fibrei musculare, modifica aparatul contractil determinand o perturbare a contractiei musculare cu hipertrofia compensatorie a fibrei musculare generand degenerare musculara cu deficit motor

DMP Duchenne

InvestigatiiEMG diminuare a duratei amplitudinii potentialelor de actiune a U.M, in stransa relatie cu o diminuare a numarului de fibre musculare functionale;Enzimograma serica cu crestere a FCK, LDH, ALD si transaminaze in cursul fazelor evolutive;Biopsia musculara (microscopie optica) modificari structurale ale muschiului, vizand dimensiunile fibrelor musculare, coeficient de dispersie a diametrelor, hipertrofii ale fibrelor, tendinta la ccentralizare a nucleilor si necroza hialina.

DMP de centura

DMP facio-scapulo-humerala

2. Miotonii

Afectiuni genetice cu defect de membrana celulara musculara caracterizat clinic prin lentoare a relaxarii musculare dupa o contractie voluntara;Aspect genetic de transmitere autosomal dominant sau autosomal recesiv

a. Miotonia congenitala Thomsen

debut in copilarie cu fenomen miotonic prezent si hipertrofia grupelor musculare la membrele inferioare;

b. Distrofia miotonica Steinert

Debut la tanar (20-40 ani) ambele sexe fiind egal afectateSindrom miotonic prezentSindrom atrofic muscular (muschi temporali, maseteri, pterigoidieni, facies plangaret, ptoza palpebrala);Sindrom endocrin (atrofie gonadica);Calvitie, cataracta, hiperostoza frontala;Tulburari psihice: debilitate mintala