+ All Categories
Home > Documents > curs ggl bazali studenti.pptx

curs ggl bazali studenti.pptx

Date post: 26-Oct-2015
Category:
Upload: atyna-careless
View: 319 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
neuro suub
150
GANGLIONII BAZALI SI FUNCTIA LOR Dr. MIHAI VASILE UMF „CAROL DAVILA”- DEPARTAMENTUL DE NEUROLOGIE-SUUB Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X
Transcript
Page 1: curs ggl bazali studenti.pptx

GANGLIONII BAZALI SI FUNCTIA LOR

Dr. MIHAI VASILE

UMF „CAROL DAVILA”- DEPARTAMENTUL DE NEUROLOGIE-SUUB

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 2: curs ggl bazali studenti.pptx

CUPRINS:

1. ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI

2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A GANGLIONILOR BAZALI

3. PATOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (SEMIOLOGIE MISCARI INVOLUNTARE)

4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN TREMOR

5. BOALA PARKINSON – PATOLOGIE/ MANIFESTARI CLINICE

6. TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

7. SINDROAME PARKINSONIENE ATIPICE

8. DISTONII – FORME CLINICE SI TRATAMENT

9. MANIFETARI EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 3: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

NEUROANATOMIE SI FIZIOLOGIE

GANGLIONII BAZALI

Page 4: curs ggl bazali studenti.pptx

FUNCTIA GANGLIONILOR BAZALI (I)

1. CONTROLUL ACTIVITATII MOTORII:

• Initierea miscarilor voluntare

• Derularea miscarilor automate

• Mentinerea posturii

• Controleaza amplitudinea si viteza de derulare a programelor motorii

• Controlul permanent al tonusul muscular

N.B. nu au legatura directa cu neuronii motori periferici !!!

2. ALTE FUNCTII – CONTROLUL ACTIVITATII COGNITIVE/ PERCEPTIE/ COMPORTAMENT

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 5: curs ggl bazali studenti.pptx

Adam’s Neurology, 2007

NC. CAUDATPUTAMENGLOBUS PALLIDUS+SN pc si pr – MezencefalSTN – Talamus ventral+Nc accumbens (motivatie/placere)Nc bazal Meynert – colinergicAmigdala – frica/ furie/ agresivitate

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (I)

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 6: curs ggl bazali studenti.pptx

DENUMIRE

FORMA/ ASPECT MACROSCOPIC

• NUCLEU LENTIFORM PUTAMEN + GLOBUS PALLIDUS

• CORP STRIAT NUCLEU CAUDAT + NC LENTIFORM

• NEOSTRIAT NC CAUDAT + PUTAMEN

• PALEOSTRIAT GLOBUS PALLIDUS

• ARHISTRIAT COMPLEX AMIGDALIAN

COMPOZITIE

B.O. Popescu, O. Bajenaru -Elemente esentiale de neurologie, 2009

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (II)

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 7: curs ggl bazali studenti.pptx

Adam’s Neurology, 2007

• Corp striat – lateral si anterior de talamus, despartite de capsula interna

• Nc caudat:

- cap se continua cu putamen (neostriat functional)

- corp- coada – se continua cu amigdala

• Nc lentiform – putamen lateral/ globus pallidus medial

- Globus pallidus extern si intern

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (III)

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 8: curs ggl bazali studenti.pptx

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (I)

• STATII IN CADRUL CIRCUITE SUBCORTICALE

• CONECTATE CU ARII CE CONTIN NEURONI MOTORI:

• ARIA MOTORIE PRINCIPALA

• CORTEXUL PREMOTOR

• TRUNCHIUL CEREBRAL

• DESCARCA IMPULSURI ANTERIOR MISCARII ( ANTICIPAND ACTIVAREA NN MOTORI CORTICALI)

- INITIERE NORMALA MISCARI VOLUNTARE

- CLINIC: ACTIVARE / DEZACTIVARE – PORNIREA/ OPRIREA MISCARII

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 9: curs ggl bazali studenti.pptx

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (II )

• ORGANIZARE STRUCTURALA FUNCTIONALA• CIRCUITE „SEGREGATE”

INPUT-

CORP STRIAT

GPISNPR

OUTPUT

Nn medii teposi

• Nc caudat: • frontal oculomotori• arii de asociatie multimodale

• Putamen:• arii motori/ premotorii (F)• arii senzitive/ somatice I si II (P)• aria de asociatie auditiva (T)• arie vizuala secundara (O)

GLUTAMATmoduleaza

DOPA

SNpc

Cai nigrostriateCai corticostriate

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 10: curs ggl bazali studenti.pptx

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (III )

:

- CALE DIRECTA:

- Anterior miscarii:

- STRIAT

Rata desc nn medii teposi FAZICI inhibitori (GABA)

PROIECTII STRIAT (NC CAUDAT + PUTAMEN)

• GPi: – activitate TONICA (GABA)• proiectie :

• nc talamici anterior si lateral (Glu)• proiectii corticale

• SNpr - activitate TONICA (GABA)• proiectie :

• coliculi superiori – control globi oculari

N.B. INHIBITIA INHIBITIEI= ACTIVARE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 11: curs ggl bazali studenti.pptx

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (IV )

ROLUL CAII DIRECTE:

• in repaus:• GPi inhibitor tonic predomina • inhiba activarea nc talamici• Inhiba miscarile nedorite

• INHIBITIA CORTEXULUI MOTOR

• EXCEPTIE: -CRIZA EPILEPTICA TONICOCLONICA

• la initierea unei miscari:

• descarcari de la cortex (cortex premotor si arii de asociatie)• cai corticostriate – stimulare striat• striatul inhiba Gpi• Gpi nu mai inhiba nc talamici• depolarizare nc motori centrali – ff corticospinale activate

• DEZINHIBITIA CORTEXULUI MOTORDr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 12: curs ggl bazali studenti.pptx

NC TALAMICI

STRIAT

GPi

SNpc

COLICSUP

SNpr

CORTEX ASOCIATIE

CORTEX PREMOTORCALEA DIRECTA

FAZICA

TONICA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 13: curs ggl bazali studenti.pptx

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (V) )

CALEA INDIRECTA:

• INCA 2 ACTORI: GPe si STN• Are rolul de a modula activitatea caii directe – „FRANA” • CAILE STRIATO PALLIDALE (FAZICE)

• nn medii teposi din striat catre GPi – cale directa• nn medii teposi catre GPe- cale indirecta

• GPe – nn inhibitori tonici

STN (NC LUYS)GPiSNr Activare cale indirecta:

- Activare STN care activeaza GPi

Via talamusNn motori

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 14: curs ggl bazali studenti.pptx

CORTEX

STRIAT GPe STN

GpiSNr

MISCAREA

CALE INDIRECTA

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VI) )- ROLUL CAII INDIRECTE

• DE CE 2 CAI CU EFECTE OPUSE ?

• ACTIONEAZA SIMULTAN SAU SECVENTIAL ?

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 15: curs ggl bazali studenti.pptx

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VII) )- ROLUL CAII INDIRECTE

• 2 TIPURI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI IN STRIAT

• CLASA D1 : D1 SI D5• CLASA D2 : D2, D3 SI D4

!!!! DOPAMINA MODULEAZA ACTIVITATEA STRIAT

DOPAMINA

STRIAT D1D2

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CALE DIRECTACALE INDIRECTA

Page 16: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VIII) )

EFECTUL DOPAMINEI:

• FACILITEAZA CALEA DIRECTA• INHIBA CALEA INDIRECTA (FRANA CAII DIRECTE):

• FACILITEAZA MISCAREA

CORTEXSTRIATD1/D2

DOPAMINA

MODULARE

D1

D2

FAZICARAPIDASCURTA

TONICALENTA

PERMANENTA

Page 17: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

ALTI NEUROTRANSMITATORI – GANGLIONII BAZALI

• 25 % DINTRE NN DIN STRIAT:

• INTERNEURONI COLINERGICI EXCITATORI

• NN MEDII TEPOSI FOLOSESC SI ALTI NEUROMODULATORI:

• SUBSTANTE BIOLOGIC ACTIVE CARE CRESC SAU SCAD ACTIVITATEA ALTOR NEUROTRANSMITATORI

• SUBSTANTA P SI DINORFINA – CALEA DIRECTA

• ENKEFALINA – CALEA INDIRECTA

• SEROTONINA

• SOMATOSTATINA

• SUBSTANTA Y

• COLECISTOKININA

Page 18: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

POPULATIILE DE RECEPTORI DOPAMINERGICI

DOPAMINA

- SCHIZOFRENIE- ADHD- TULB DE ABUZ- PARKINSONISM

Page 19: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

SIMPTOME NEGATIVE:• BRADIKINEZIA• HIPOKINEZIA• PIERDEREA REFLEXELOR DE POSTURA

SIMPTOME POZITIVE :• TREMOR• RIGIDITATE• MISCARI INVOLUNTARE

• COREE• ATETOZA• HEMIBALISM• DISTONII

ALTE SIMPTOME:• TULB FONATIE/ ARTICULARE• TULB LOCOMOTORII

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI

Page 20: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (I)

HIPOKINEZIE / AKINEZIE:

• Scaderea spontaneitatii miscarii

• Reducerea numarului de miscari automate si voluntare

• Saracirea comportamentului motor • INSPECTIE

• GESTURI HABITUALE:

• MAINI PE FATA/ INCRUCISAT PICIOARELE

• INTOARCE DOAR OCHII NU SI CAPUL

• LA RIDICAREA DE PE SCAUN NU FACE MISCARILE PREGATITOARE

• CLIPIT RAR

• HIPOMIMIE – facies „fijat” cao masca ceroasa

• HIPERSALIVATIE

• VORBIRE MONOTONA SI RAPIDA

• VOCE SLABA, REPETARE SILABE, ACCELERAREA PRONUNTIEI

LA SFARSITUL PROPOZITIE

• TULB DEGLUTITIE, DIZARTRIE

Page 21: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (II)

BRADIKINEZIA:

• SCADEREA VITEZEI DE EFECTUARE A MISCARILOR

• SCADEREA PROGRESIVA A AMPLITUDINII MISCARII SI APARITIA

BLOCAJULUI MOTOR (CONTRACTIA PERSISTENTA NU POATE FI INHIBATA)

SI A OBOSELII MUSCULARE

TULBURARI DE POSTURA:

• ADOPTAREA UNOR POSTURI TIPICE

• IMPOSIBILITATEA REAJUSTARII POSTURII TRUNCHIULUI

• FESTINATIE – MULTI PASI CORECTORI NECORECTORI LA DEZECHILIBRARE

• REFLEXELE DE INDREPTARE ABOLITE

• FARA TULB PROPRIOCEPTIVE/ VESTIBULARE/ VIZUALE

Page 22: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

RIGIDITATEA

• MUSCHI CU TONUS CRESCUT / FERMI

• TONUS CRESCUT PE TOATA DURATA UNEI MISCARI PASIVE

• FARA INTERVAL LIBER

• HIPERTONIE PLASTICA

• INDIFERENT DE GRADUL DE INTINDERE A GRUPELOR MUSCULARE

• MEMBRUL NU AJUNGE IN POZITIA INITIALA CAND ESTE ELIBERAT

• ESTE PREZENTA PE TOATE GR MUSCULARE

• PREDOMINA PE MUSC. FLEXOARE ALE TRUNCHIULUI/ MEMBRELOR

• SE POATE ASOCIA CU FENOMENUL „ROTII DINTATE” - Negro (1901)

• HIPERTONIA CEDEAZA „IN TREPTE”

• PROBA NOICA (BOLNAVUL IN PAT )

• DDX:

• PARATONIE/ HIPERTONIA CEROASA POSTMEDICAMENTOASA

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (III)

Page 23: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (IV)

• MISCARI INVOLUNTARE:(SIMPTOME/ BOLI):

• COREE/ ATETOZA/ BALISM

• DISTONIE

• DISKINEZII• MISCARI EXCESIVE NEDIFERENTIATE DUPA ADM L-DOPA IN BP• ATETOZO DISTONICE – DISKINEZII TARDIVE DUPA ANTIPSIHOTICE

• POT FI COMBINATE LA ACELASI PACIENT

• INSPECTIE ATENTA (FACIES, MEMBRE, TRUNCHI, MERS)

• TESTE DE PROVOCARE:

• STRES/ CALCUL/ POSTURI/ ACTIVITATI SPECIFICE

• DISPAR IN SOMN

• ASOCIATE CU TULBURARI DE TONUS MUSCULAR

• HIPOTONIE SI ROT PENSDULARE – COREE/ ATETOZA

Page 24: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

COREE• „choreas” – „dans” – gr.

• miscari aritmice, rapide, bruste

• simple – nu au un scop dar integrate cu acte motorii voluntare

• elaborate – manierisme/ acte voluntare bizare – mers „de paiata”

• grimase/ sunete respiratorii

• localizare variata

• confluente – atetoza

• Se poate asocia cu HIPOTONIE – ROT PENDULARE

• NU AU ATAXIE/ TREMOR INTENTIONAL

• DDX:

• MIOCLONII – miscari bruste MAI RAPIDE, LIMITATE SPATIAL

• Etiologie:

• ereditare (boala Huntington, Wilson)

• reumatice/ medicamentoase/ sistemice

Page 25: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 26: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

ATETOZA

• „ATHETOSIS” – „SCHIMBATOR” (gr.)

• inabilitatea de a mentine degetele, limba sau alte parti ale corpului intr-o anumita pozitie cu miscari lente, sinuoase, continue,, cu tendinta de a trece treptat de la o anumita grupa musculara la alta , „vermiculare”

• supinatie-pronatie mb sup/ extensie flexie degete mb sup/ • eversie-inversie picior• protruzie – retractie buze

• mai rapide – coreoatetoza• afecteaza frecvent:

• degete/ mana/ fata/ limba• miscarile membrelor sunt lente – „spasm intentional”- cocontractie antagonisti• hemiatetoza/ tetramerice• etiologie:

• copii – congenital posthipoxic/ icter nuclear – dubla atetoza• adulti – Huntington, Wilson, encefalopatie hepatica, postmedicamentoase,

Page 27: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 28: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

BALISMUL

- „aruncare” a membrului superior sau inferior

- miscari ample, bruste, proximale, frecvent - membre

- se pot asocia cu coreoatetoza cand sunt interesate si grupele distale si

amplitudinea miscarii scade

• etiologie:

• hemibalism – leziuni STN contralateral

• + coreoatetoza – paraneoplazic - boala Fahr (PTH – like)

• Bilateral – metabolic, stari hiperosmolare etc.

Page 29: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 30: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MIOCLONUSUL

• CONTRACTII MUSCULARE SCURTE, BRUSTE, UNICE SAU REPETITIVE

CU DEPLASAREA SEGMENTULUI RESPECTIV

• FOCAL

• SEGMENTAR

• GENERALIZAT

• ETIOLOGIE:

• leziuni corticale/ subcorticale/ spinale

Page 31: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TICURILE

• MISCARI STEREOTIPE, PERSONALIZATE, COMPLEXE UNEORI

• OPRITE TEMPORAR PRIN CONTROL VOLUNTAR

• EXEMPLE:

• CLIPIT

• TUSE

• DRESUL VOCII

• MISCAREA BUZELOR

• TICURI MULTIPLE – „BOALA TICURILOR” – SDR GILLES DE LA TOURETTE

Page 32: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

AKATISIE

• STARE DE NELINISTE , TENSIUNE INTERIOARA CALMATA DOAR DE

MISCARE

• AGITATIE MOTORIE

• NU POT STA LINISTITI, MISCA PICIOARELE, SE RIDICA SI MERG CHIAR

IN LOCURI RESTRANSE

• ETIOLOGIE:

• BOALA PARKINSON

• DEMENTE

• POST- MEDICAMENTOASA

Page 33: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR

• MISCARI INVOLUNTARE, RITMICE, OSCILANTE, STEREOTIPE

PREZENTE LA UN SEGMENT AL CORPULUI

• IN FUNCTIE DE:

• VITEZA

• AMPLITUDINE

• CONDITIA IN CARE APARE:

• REPAUS

• POSTURAL

• DE ACTIUNE

• FIZIOLOGIC (FRIG, EMOTII, OBOSEALA,MUSCULARA, FRICA, STIMULANTE

• PATOLOGIC:

• AFECTIUNI SISTEMICE:

• TIREOTOXICOZA

• FEOCROMOCITOM

• TULBURARI METABOLICE - HIPOGLICEMIE

Page 34: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

EXAMINAREA TREMORULUI

• FACTORI AMELIORANTI/ AGRAVANTI

• PREZENTA ALTOR SEMNE CLINICE:

• PARKINSONISM

• DISTONIE

• ATXIE CEREBELOASA

• HIPERTIROIDISM

• NEUROPATIE PERIFERICA

• ANAMNEZA:

• ISTORIC FAMILIAL

• CONSUM DE MEDICAMENTE/ DROGURI RECREATIONALE

• EXAMINARE PACIENT IN DIFERITE POZITII:

• ASEZAT/ STAND IN PICIOARE,/MERS/ IN CLINOSTATISM

• REPAUS – POZITIE CORECTA

• PROBE:

• INDICE NAS, PAGAR CU APA IN MANA, SPIRALA

• IN SCRIS, UTILIZARE DE INSTRUMENTE

Page 35: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR DE REPAUS

Page 36: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CLASIFICAREA MDS A TREMORULUI (II)

• TREMOR DE REPAUS – PREZENT INTR-O PARTE CARE NU ESTE VOLUNTAR ACTIVATA SI NU ESTE TINUTA IN CAMPUL GRAVITATIONAL • TREMOR DE ACTIUNE – PRODUS DE ORICE CONTRACTIE VOLUNTARA • MUSCULARA

• POSTURAL• KINETIC• ISOMETRIC

• TREMOR POSTURAL:• ATUNCI CAND IN MOD VOLUNTAR MENTINE O POSTURA ANTIGRAVITATIONALA• POATE FI SPECIFIC UNEI POZITII

• TREMOR KINETIC:• IN TIMPUL ORICAREI CONTRACTII VOLUNTARE• DACA APARE IN TIMPUL SAU SE ACCENTUEAZA IN CURSUL MISCARII CATRE O TINTA:

• TREMOR INTENTIONAL (CEREBELOS)• TREMOR KINETIC SIMPLU

Page 37: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMORUL ESENTIAL

• AFECTIUNE NEUROCHIMICA

• 50 % DETERMINISM GENETIC

• ESENTIAL – FARA ALTE SEMNE NEUROLOGICE

• HETEROGEN CLINIC. ETIOLOGIC SI PATOLOGIC

• 1- 5 % DUPA 60 DE ANI,

• DEBUT PRECOCE FAMILIAL – DECADA A-2-A SAU A-4-A

• TREMOR DE ACTIUNE:

• INTENTIONAL>POSTURAL

• SIMETRIC>ASIMETRIC

• 4-8 HZ (TREMORUL FIZIOLOGIC 7-12 HZ)

• MAINI>CAP> ORTOSTATIC

• CEDEAZA ;A ADMINISTRAREA DE ALCOOL

• TRATAMENT:

• BETABLOCANT:

• PROPRANOLOL 60-120 MG/ ZI

• PRIMIDONA 150 MG-250 MG/ZI

• ALTELE- ANTIEPILEPTICE

• CHIRURGIE-

• STIMULARE TALAMICA

VENTRAL INTERMEDIAR

Page 38: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 39: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 40: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR PARKINSONIAN

• TREMOR DE REPAUS> POSTURAL

• ASIMETRIC

• „NUMARAT DE BANI”

• FRECVENTA 3-5 HZ

• AGRAVAT DE CALCUL

• REAPARE DUPA 10-15 SEC POZITIONAL

• ACCENTUAT IN MERS

TREMORUL ESENTIAL

• SIMETRIC

• KINETIC>POSTURAL

• FRECVENTA 4-7 HZ

• CAP/ MEMBRE

• ISTORIC FAMILIAL

• AMELIORAT DE ALCOOL

-

• TREMORUL CAPULUI: DISTONIC> ESENTIAL (variaza cu pozitia capului,

prezent si in clinostatism, ameliorat de gesturi)

• TREMOR OROLINGUAL; PARKINSON> ESENTIAL

• TREMOR INTENTIONAL; CEREBEL

• POSTURAL > KINETIC IN B. PARKINSON

• BRADIKINEZIE +T REMOR – DDX B.PARKINSON/ ESENTIAL

• TREMOR AL PICIORULUI – B.PARKINSON

• ORTOSTATIC – 14-18 HZ, PALPABIL „SEMNUL ELICOPTERULUI”

Page 41: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

DISTONIE:

• CONTRACTIE MUSCULARA SUSTINUTA CARE POATE DUCE MISCARE LENTA SI POSTURA ANORMALA, BIZARA + / - MISCARI RITMICE

- CONTRACTIE SIMULTANA AGONIST/ ANTAGONIST:

- MISCARE REPETITIVA, SPASMODICA, TORSIUNE- CAND ESTE ALTERNATIVA – TREMOR DISTONIC- DECLANSATE DE MISCARILE VOLUNTARE- POT SA APARA IN TIMPUL UNEI ACTIVITATI ANUME – CANTAT, SCRIS ETC

• DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU ALTE SDR HIPERCHINETICE:

• MIOCLONUS – RAPID, CONTRACTIE NESUSTINUTA, FARA POSTURI• COREE: – VARIABILA, NESUSTINUTA, FARA POSTURI• TREMOR: – REGULAT, OSCILATIE RITMICA, NESUSTINUT• TICURI: URGENTA DE MISCARE, RAPIDE/LENTE, POSTURA +/-• ATETOZA – GRUPE MUSCULARE MAI MICI FARA POSTURA

• WILSON- DISTONIE = TONUS MUSCULAR VARIABIL• FAZICA – POST AVC, BP• FIXATA REVERSIBILA

Page 42: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREI MANIFESTARI SPECIFICE PENTRU DISTONIE

Activitati specifice: (activarea selectiva a miscarilor

involuntare (scris,calculator, cantat la un numit

instrument)

Gestul antagonist: un stimul senzitiv ce amelioreaza

distonia (atingere barbie, ochi, tine un obiect intre dinti

etc.)

Se schimba in functie de activitati (merge in spate dar

nu in fata, vorbeste dar nu mananca)).

Page 43: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CLASIFICARE DISTONII

SECUNDARE:• LEZIUNE A SNC

PRIMARE:• IDIOPATICE/ GENETICE• BOALA NEUROCHIMICA• TULBURARI DE SEMNALIZARE DOPAMINERGICA

• FOCALE: 1 GRUPA MUSCULARA

• SEGMENTARE: 2 GRUPE MUSCULARE INVECINATE

• MULTIFOCALE: 2 GRUPE MUSCULARE NEINVECINATE

• GENERALIZATE: > 3 GRUPE MUSCULARE

• HEMIDISTONIE

Page 44: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

DISTONIA DEFORMANTA

• DISTONIA PRIMARA GENERALIZATA

• MUTATIE CR .9 – GENA DYT1 (TORSINA A)

• 50 % DIN DISTONIILE PRECOCE

• INITIAL MB INFERIOARE APOI TRUNCHI

• APOI POSTURI TORSIUNE, SCOLIOZA, CIFOZA, OPISTOTONUS

• CEDEAZA IN REPAUS

DISTONII CRANIOCERVICALE

• FOCALE• IDIOPATICE• BLEFAROSPASM:

• CLIPIT FRECVENT, INCHIDERE INVOLUNTARA• BILATERAL, PRODUS DE STIMULI (LUMINA, EMOTII, OBOSEALA)• ASOCIAT DISTONIEI OROMANDIBULARE – SDR MEIGE

• DESCHIDE GURA, PROTRUZIA LIMBII, MISCARI MAXILAR

Page 45: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

DISTONII CERVICALE:• CONTINUE SAU SPASMODICE

• DURERE

• „TRUCURI SENZITIVE”

• TORTICOLIS

• SCM CONTRALATERAL, SPLENIUS CAPITIS UNILATERAL

• LATEROCOLIS:

• LEVATOR SCAPULAE, SPLENIUS CAPITIS UNILATERAL

• ANTEROCOLIS:

• SCALENI SI SCM BILATERAL

• RETROCOLIS:

• SPLENIUS CAPITIS SI FASCICULE SUP TRAPEZ BILATERAL

HEMISPASMUL/ PARASPASMUL FACIAL

• SECUNDAR – TUMORI, CONFLICTE NEURO-VASCULARE, PAREZA PERIFERICA• PRIMAR -

Page 46: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TRATAMENTUL DISTONIILOR

• SIMPTOMATIC:

• INJECTARE DE TOXINA BOTULINICA A SAU B

• BLOCARE TRANSMITERE PRESINAPTICA A ACETILCOLINEI

• BLOCARE ELIBERARE VEZICULE PRESINAPTICE

• DOZE MICI IN GRUPELE MUSCULARE

• EFECT APARE IN 7-10 ZILE

• EFECTUL PERSISTA 2-3 LUNI DE ZILE (REINJECTAREA 3-4 LUNI )

• ANTICOLINERGICE:

• TRIHEXIFENIDIL (ROMPARKIN) 2 MG

• BENZODIAZEPINE:

• CLONAZEPAM 2 MG

• KINETOTERAPIE

• CHIRURGICAL:

• SECTIONARE SELECTIVA RADACINI SPINALE

• DBS

Page 47: curs ggl bazali studenti.pptx

Gowers1888

Wilson1912

JuliusCeasar

cerebral palsy risus sardonicus

“the emperor’s hand”

Page 48: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 49: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 50: curs ggl bazali studenti.pptx

BOALA PARKINSON

ASPECTE GENERALE

Page 51: curs ggl bazali studenti.pptx

DEFINITIE

• “ Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in parts not in

action and even when supported, with a propensity to bend the trunk forwards, and to pass from a walking to a running pace: the senses and intellects being uninjured…”

• “ paralysis agitans” – 1841 – “ Marshall’s textbook Diseases and Derangements

of the Nervous System

• denumirea de “ Boala Parkinson” a fost data 60 de ani mai tarziu de catre

faimosul director al Spitalului Salpetriere - Jean-Martin Charcot

• Sindromul parkinsonian a fost descris medicul britanic James Parkinson in

“An Essay on the Shaking Palsy” publicat in 1817

Page 52: curs ggl bazali studenti.pptx

BOALA PARKINSON – PERSPECTIVE ISTORICE

James Parkinson, 1817

• Shaking Palsy

Jean-Martin Charcot, 1867

• Clasificare clinica si diagnostic diferential• Propune titulatura de „boala Parkinson”• Primul tratament – alcaloizi de beladona

Friedrich Heinrich Levy, 1912

• Incluziuni intracitoplasmatice – corpi Levy

Constantin Trétiakoff, 1919

• Degenerarea celulara in substanta neagra

Herbert Ehringer and Oleh Hornykiewicz, 1960

• Deficitul dopaminergic in striat

Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy; 1817.Lewy FH. In: Handbuch der Neurologie; 1912:920-33. Trétiakoff C. PhD Thesis, University of Paris; 1919.Ehringer H, Hornykiewicz O. Klin Wochenschr 1960;38:1236-9.

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

• 1970 – introducerea tratamentului

cu Levodopa

• 1980 – descrierea complicatiilor motorii

ale tratamentului cu Levodopa

• 1990 – studii genetice si imagistice,

cautarea markerilor biologici tratamentul chirurgical

Page 53: curs ggl bazali studenti.pptx

PATOLOGIA BOLII PARKINSON- MACROSCOPIC

A: Rostral (R), intermediate (I) and caudal (C) transverse planes of the mesencephalon on a sagittal MRI of the brainstem.B: MRI of the intermediate transverse plane. Arrows show the emergence of the third cranial nerve fibres.

Normal Boala Parkinson

substantia nigra normala Depigmentare substantia nigra

Damier P, Brain 1999;122:1421-36.

Images courtesy of JJ Hauw, Department of Neuropathology, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France.Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 54: curs ggl bazali studenti.pptx

Pierderea neuronilor pigmentati dopaminergici (>80 %)

Normal substantia nigra

Normal

Degenerare celule nigrice

Parkinson’s disease

PATOLOGIA BOLII PARKINSON-MICROSCOPIE

• Marker histopathological : corpii Levy (incluziuni intracitoplasmatice eozinofile din proteine alterate nefunctionale agr agregate )

Gibb WR, Lees AJ. Neuropathol Appl Neurobiol 1989;15:27-44.

Images courtesy of JJ Hauw, Department of NeuropathologyHôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France.

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Page 55: curs ggl bazali studenti.pptx

LEWY BODY PATHOLOGY IN PD

Braak et al. Neurobiol Aging 2003;24:197-211

1- nc dorsal IX si X, zona intermediara reticulata + bulb olfactiv

2- 1+ nc caudal al rafeului. nc reticulat gigantocelular – tegment pontin

3 – 2 + mezencefal – SNpc

4- 3+ mesocortex temporal

5- 4+ neocortex – arii senzitive de asociatie/frontal

6- 5+ neocortex

Page 56: curs ggl bazali studenti.pptx

Rascol O.- Neurology, 2009

Page 57: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Gpi/SNrGPe

STN

CORTEX MOTOR

NC TALAMICI

Nc caudat/putamenSNpc

D1

D2

SCADEREA DOPAMINEI IN SUBSTANTA NEAGRA:

• SCADEREA DISPONIBILITATII LA NIVELUL FIBRELOR NIGROSTRIATE• SCADEREA ACTIVITATII PE CALE DIRECTA

• CORTEXUL MOTOR SE ACTIVEAZA MAI RAR SI CU DIFICULTATE

Page 58: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CRESTEREA ACTIVITATII PE CALEA INDIRECTA (DOPAMINA AVEA ROL INHIBITOR PRIN INTERMEDIUL D2)

CRESTEREA INHIBITIEI ASUPRA GPe

STN NEINHIBAT

EXCITATE Gpi – INHIBITIE TONICA NC TALAMICI

Page 59: curs ggl bazali studenti.pptx

What is Parkinson’s disease ?• Progressive multifocal neurodegenerative disease

– mutiple synaptic systems impairment• dopaminergic ( not only the nigro-striatal circuit )• non-dopaminergic: Ach, NA, 5-HT, others

– CNS ( including RETINA ) and peripheral autonomic nervous system

• Symptomatology:– early: non-motor, non-dopaminergic, not certain for diagnosis!– diagnosis possible only: motor parkinsonism ! ( st. III Braak ! )– motor symptoms: DA-ergic & non-DA-ergic !– non-motor symptoms: DA-ergic & non-DA-ergic !– Complications: motor & non-motor

* DA-ergic dysfunction related * also: Ach-ergic, Glu-ergic, serotonin-ergic

Page 60: curs ggl bazali studenti.pptx

What do we know today about PD ?

• current pathophysiological conceptions about PD not completely elucidated: proteinopathy ? mitochondriopathy ? “prion-like” progression ?

• not yet studies on:- non-DA nuclei lesional mechanisms - distinction among the primary disease and initiating factors

& secondary factors contributing to the disease progression

• Is PD a single disease or a group of related different diseases with different etio-pathogenetic mechanisms ?

• PD is a human disease, without a real identic experimental model !– more experimental models adressing different pathogenetic links but not the disease itself– “classic” animal models: toxic parkinsonism related to nigral dopaminergic lesions and motor

symptoms !– “new” genetic experimental models

Jenner P, Olanow W - Neurology 2006, 66:S24 – S36 Exner N et al - The EMBO Journal, 2012; 31: 3038–3062

Page 61: curs ggl bazali studenti.pptx

EPIDEMIOLOGIE:

• BP este una din cele mai frecvente boli neurodegenerative (1% peste 60 ani)

• debutul intre 40-70 de ani cu un varf de incidenta in decada a sasea

• evolutie progresiva pe o perioada lunga

• prevalenta creste odata cu varsta:

• sub 40 de ani prevalenta este mica : 3-4/100000 locuitori• peste 70 de ani prevalenta creste peste la 500/100000 locuitori• prevalenta medie a bolii este de 200-300/100000 locuitori

• boala este mai frecventa in randul barbatilor

• factori precipitanti• traume fizice - boxeri • traume psihice, frigul, extenuare fizica• “personalitate rigida”

• factori de mediu: mediul rural, intoxicatii cu pesticide • rasa caucaziana• genetici

Page 62: curs ggl bazali studenti.pptx

GENETICA BOLII PARKINSON

• 10 % dintre pacienti au cauze genetice identificabile

• debut precoce- formele juvenile - 30 de ani

• forme autozomal dominante:

• gena pentru alfa - sinucleina (SNCA)-

• familii cu mai multi membri >1 generatie

• gena pentru LRRK2 (leucine rich repeated kinaza 2) – BP tipica si istoric familial

• 6 mutatii

• 5-15 % dintre formele genetice dominante familiale

• 1-3 % formele sporadice

• Gena pt glucocerebrozidaza (GBA)

• Forme autosomal recesive:

• Gena parkin (PARK2)

• mai mult de 1/ 2 din pacientii cu agregare familiala

• 15 % din formele sporadice cu debut sub 45 de ani

• PINK1 (PARK6), DJ-1 (PARK7)

Page 63: curs ggl bazali studenti.pptx

63

Genetic Factors in Parkinson’s Disease

GeneLocus

(Chromosomal position)

Age of onset

Inheritance Clinical phenotype

-synuclein PARK1 (4q21-q23) Young AD Similar to IPD, rapid progression

Parkin PARK2 (6q25.2-q27) Young ARSymptomatic improvement following sleep, mild dystonia, good response to levodopa, slow progression

UCHL1 PARK5 (4p14)Similar to

IPDAD Similar to IPD

PINK1 PARK6 (1p35-p36) Young AR Benign course, levodopa-responsive

DJ1 PARK7 (1p36) Young AR Levodopa-responsive

LRRK2 PARK8 (12q12)Similar to

IPDAD

Similar to IPD (LRRK2 mutations are the commonest cause of either familial or ‘sporadic’ PD)

PARK9, 10, and 11

(1p36, 1p32, and 2q36-q37, respectively )

AR (PARK9)PARK9: spasticity, dementia and supranuclear palsy

PARK10: similar to IPD

Abbreviations: AD, autosomal dominant; AR, autosomal recessive; IPD, idiopathic Parkinson’s disease; LRRK2, leucine-rich repeat kinase 2; PARK2, parkin-encoding gene; PINK1, PTEN induced putative kinase 1; UCHL1, ubiquitin carboxyl-terminal esterase L1; UPS, ubiquitin-proteasome system.

Farrer MJ. Nat Rev Genet 2006;7:306-18. de Lau LM, Breteler MM. Lancet Neurol 2006;5:525-35.

Page 64: curs ggl bazali studenti.pptx

Function and subcellular localization of familial PD-

linked gene products

Corti O et al - Physiol Rev 2011; 91: 1161–1218

The knowledge acquired of the functions of their protein products has revealed pathways of neurodegeneration that may be shared between inherited and sporadic PD

To date, molecular genetic analyses have identified over 500 distinct DNA variants in five disease genes associated with familial Parkinson disease

Page 65: curs ggl bazali studenti.pptx

Degenerative Parkinsonisms

Parkinson's disease Hereditary forms Sporadic

Multiple system atrophy (MSA) Diffuse Lewy body disease Progressive supranuclear palsy (PSP) Corticobasal degeneration Frontotemporal dementia with

parkinsonism Pallidal degenerations Alzheimer disease Spinocerebellar ataxias (types 2,3,17)

Page 66: curs ggl bazali studenti.pptx

Degenerative Parkinsonisms

Huntington's disease Juvenile presentation Later in disease course

Wilson disease Acquired hepatolenticular

degeneration Parkinsonism Dementia Complex of

Guam Neuroferritinopathy Basal Ganglia calcification Gaucher’s disease GM1 gangliosidosis Chediak-Higashi disease Chorea-acanthocytosis

Page 67: curs ggl bazali studenti.pptx

Secondary Parkinsonisms Post-encephalitic Post-traumatic Vascular Hydrocephalus Space-occupying

lesion Toxic

Manganese MPTP Carbon monoxide Cyanide Carbon disulfide

Drug-induced DA-receptor blockers

Antipsychotics Anti-emetics CA-channel blockers

Anticonvulsants Phenytoin Valproic acid

Antiarrhythmics Amiodarone

Others Lithium

Page 68: curs ggl bazali studenti.pptx

Parkinsonism and Intracellular Proteins

Synucleinopathies Parkinson's disease

Genetic -synuclein mutation Parkin mutations UCH-L1 mutation Others

Multifactorial Multiple system atrophy Diffuse Lewy body disease

Tauopathies Progressive supranuclear palsy Corticobasal degeneration PDC Guam Post-encephalitic FTDP 17 Post-traumatic

Page 69: curs ggl bazali studenti.pptx

ORGANIZAREA FUNCTIONALA – MODELUL ACTUAL

• STRIATUL:• primeste aferente glutamatergice de la cortexul motor si senzitiv

• dar si de amigdala/ hipocamp/ arie olfactiva primara/ nc talamici mediali

• primeste aferente modulatorii (excitatorii/inhibitorii) de la substanta neagra - SNc

• 90 % celule sunt inhibitorii (GABA) si se proiectaeza catre globus pallidus si SN pe 2 cai:

• directa: D1 – direct catre GPi si SNr• indirecta D2 – initial catre GPe si STN si apoi catre GPi si SNr

• au efect antagonist si deci modulator:• calea directa D1- EXCITATORIE – promoveaza miscarile justificate• calea indirecta D2 – INHIBITORIE – inhiba miscarile nejustificate

• GPi si SNr sunt releul de eferenta a ganglionilor bazali • sunt INHIBITORI• trimit eferente catre nc dorsomediali talamici/ coliculul superior/ nc pedunculopontin

• SNc primeste aferente inhibitorii de la striat si trimite eferente dopaminergice inapoi• STN primeste aferente inhibitorii de la GPe si trimite eferente excitatorii catre GP/SN/ striat

Page 70: curs ggl bazali studenti.pptx

• DOPAMINA din substanta neagra moduleaza efectul glutamatului pe striat dar si coordonarea activitatilor motorii din cele 2 cai

• in mod normal nn dopaminergici au o activitate tonica constanta:

• variatii cu cresteri au loc in activitati motorii legate de recompensa sau stimuli neasteptati

• • 5 tipuri de receptori dopaminergici;

• D1- like (D1 si D5)• D2- like (D2, D3si D4)

• D1 si D2 sunt frecvent localizati in striat si substanta neagra• sunt de obicei postsinaptici (D2 sunt si presinaptici)

• D3 sunt frecventi in striatul ventral si in nc accumbens• D4 sunt frecventi in cortexul frontal • D5 sunt frecventi in nc mamilari si pretectali

ACTIVITATEA DOPAMINERGICA

Page 71: curs ggl bazali studenti.pptx
Page 72: curs ggl bazali studenti.pptx

BOALA PARKINSON

- DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL -

Page 73: curs ggl bazali studenti.pptx

TABLOUL CLINIC (I:

• DEBUT CU TREMOR DE REPAUS• DEBUT CU DURERI MUSCULARE (RIGIDITATE)• DEBUT CU TULBURARI DE MERS (HIPOKINEZIE)

• RAR (???) DEBUT CLINIC CU MANIFESTARI NON-MOTORII

• MICROGRAFIA• KINESIS PARADOXICA• DISTONIE (matinala a degetelor, hemidistonie)• FREEZING ( ezitare la start, blocare la intoarceri, la praguri, freezing al vorbirii/scrisului)• MANIFESTARI NON-MOTORII:

• HIPOTENSIUNE ARTERIALA ORTOSTATICA• TULBURARI DE SOMN• CONSTIPATIE

• SUPRAVEGHERE PACIENT PT CATEVA LUNI DE ZILE• PENTRU DGN DIFERENTIAL CU SDR PARKINSONIENE ATIPICE

• CADERI FRECVENTE• TULBURARI OCULOMOTRICITATE• AFAZIE/APRAXIE

• RASPUNSUL LA TRATAMENT

Page 74: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MERS PARKINSONIAN

Page 75: curs ggl bazali studenti.pptx

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC CLINIC BOALA PARKINSON – UK PARKINSON DISEASE BRAIN BANK (cf. Hughes et al, 1992) -

Pasul 1: Diagnosticul de parkinsonism:• Bradikinezie• Cel putin unul din : a) rigiditate b) tremor de repaus c) instabilitate posturala

Pasul 2. Criterii de excludere Boala Parkinson:• istoric de AVC repetate cu parkinsonism progresiv• istoric de traumatisme craniene repetate• istoric de encefalita• istoric de crize oculogire• tratament neuroleptic la debut simptome• remisiune prelungita• strict unilateral dupa 3 ani de la debut• semne cerebeloase• paralizie supranucleare a privirii• semne autonomice precoce• dementa precoce si apraxie• semn Babinski• tumora cerebeloasa/ hidrocefalie pe CT• raspuns negativ la levodopa > 1g/zi pentru 3 luni• expunere la MPTP

Pasul 3: Criterii predictive pozitive

(cel putin 3 necesare):

• debut unilateral• tremor de repaus• evolutie pregresiva• persisenta asimetrie• raspuns bun la levodopa/apomorfina• diskinezii severe levodopa induse• raspuns bun levodopa > 5 ani• durata bolii > 10 ani

Specificitate de 82%

Page 76: curs ggl bazali studenti.pptx

Parkinson’s disease. PET scan demonstrating reduced fluorodopa uptake into the basal ganglia (right) compared with a control subject (left).

Page 77: curs ggl bazali studenti.pptx

77 Adapted from Chaudhuri KR, et al. Lancet Neurol 2006;5:235-45.

SIMPTOMELE NON-MOTORII IN BOALA PARKINSON (I)

Neuropsychiatric symptoms:

Depression, apathy, anxiety

Anhedonia

Attention deficit

Hallucinations, illusions, delusions

Dementia

Obsessional behaviour (can be drug-

induced) and repetitive behaviour

Confusion

Delirium (could be drug-induced)

Panic attacks

Autonomic symptoms:

Bladder disturbances

Urgency

Nocturia

Frequency

Sweating

Orthostatic hypotension

Falls related to orthostatic

hypotension

Sexual dysfunction

Hypersexuality (likely to be drug-

induced)

Erectile impotence

Dry eyes

Page 78: curs ggl bazali studenti.pptx

Sleep disorders:

• Restless legs and periodic limb movements

• Rapid eye movement (REM) sleep behaviour disorder

and REM loss of atonia

• Non-REM sleep-related movement disorders

• Excessive daytime somnolence

• Vivid dreaming

• Insomnia

• Sleep-disordered breathing

SIMPTOMELE NON-MOTORII IN BOALA PARKINSON (II)

Page 79: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria XSINDROM PARKINSONIAN AVANSAT

Page 80: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria XAKINEZIE

Page 81: curs ggl bazali studenti.pptx
Page 82: curs ggl bazali studenti.pptx

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

Page 83: curs ggl bazali studenti.pptx

CLASIFICAREA TERAPIILOR DIN BOALA PARKINSON

• DOPAMINERGICE:• cresterea dopaminei sinaptice (LEVODOPA)• agonisti dopaminergici• cresterea eliberarii dopaminei in fanta sinaptica• blocarea recaptarii dopaminei • inhibitia degradarii dopaminei

• NON-DOPAMINERGICE• ANTICOLINERGICE• ALTE SISTEME NEUROTRANSMITATORI

• NEUROPROTECTOARE

• STIMULARE DOPAMINERGICA CONTINUA• AGONISTI DOPAMINERGICI CU DURATA LUNGA• APOMORFINA• DUO-DOPA

• TRATAMENTUL CHIRURGICAL (STIMULARE NC. SUBTALAMIC)

Page 84: curs ggl bazali studenti.pptx

PRINCIPII DE TRATAMENT:

• adaptat ca doza si tip de medicatie fiecarui pacient:

• varsta

• stadiu de boala

• comorbiditate

• reactii adverse medicatie/complicatii ale bolii

• se incepe cu doze mici crescatoare

• oprirea medicatiei trebuie realizata treptat

• trebuie urmarit pacientul foarte atent

• se pot utiliza scale precum UPDRS in “on” si “off”,

• complianta la tratament (mica)

• tratamentul chirurgical nu elimina tratamentul medicamentos

• vizeaza simptomele motorii si foarte putin cele non-motorii

Page 85: curs ggl bazali studenti.pptx
Page 86: curs ggl bazali studenti.pptx

STADIUL PRECOCE

• IMAO-B selectiv:

• SELEGILINA:• scade recaptarea presinaptica• scade metabolizarea oxidativa a dopaminei – scade concentratia de radicali liberi• monoterapie 10 mg/zi- eficacitate moderata• asociata cu levodopa in doze mai mici in stadiile medii• nu scade riscul de diskinezii• nu se administreaza seara (insomnie)• nu se administreaza cu antidepresive SSRI

• RASAGILINA:• mai putine reactii adverse cardiace si psihiatrice• doza 1mg/zi• efect antioxidant si antiapoptotic• in stadiile precoce/ tardive

Page 87: curs ggl bazali studenti.pptx

AMANTADINA:

• eficace in tratamentul rigiditatii si bradikineziei

• in faza precoce a bolii

• in faza tardiva – in tratamentul diskineziilor induse de Levodopa

• creste eliberarea de levodopa din terminatiile presinaptice/ antagonizare R pt NMDA

• doza initiala: 100 mg/zi in medie 200 mg/zi

• reactii adverse:

• confuzie/halucinatii/ insomnie/depresie/ nervozitate

Page 88: curs ggl bazali studenti.pptx

AGONISTII DOPAMINERGICI

• ERGOLINICI ( CABERGOLINA, BROMOCRIPTINA, LISURID, PERGOLID, DIHIDROERGOCRIPTINA)• NON-ERGOLINICI (ROPINIROL, PRAMIPEXOL, PIRIBEDIL, ROTIGOTINA)• in fazele precoce:

• monoterapie – eficacitate similara cu Levodopa• cai alternative de administrare• nu competitioneaza in stomac cu aminoacizii• intarzie aparitia complicatiilor motorii - diskineziilor

• in fazele tardive:• scurtcircuiteaza neuronii degenerati• au durata de actiune mai lunga/ actioneaza doar pe subpopulatii de R dopaminergici• nu genereaza prin metabolizare radicali liberi oxidativi- neuroprotectori/antiapoptotici

• reactii adverse comune:• greata/ varsaturi/hipotensiune arteriala ortostatica/ vise colorate/ psihoza• pt cei ergolinici – fibroza peritoneala/ pulmonara- 2-6 %

• schema de administrare pentru cei orali:• de trei ori pe zi (exceptie cabergolina-administrare 1-2/zi)• doza unica zilnica (pramipexol retard si ropinirolum retard, rotigotina plasture)• doze maxime: 4 -6 mg/zi pt pramipexol cabergolina, pergolid, lisuride

bromocriptine (20 mg/zi) and ropinirol (24 mg/zi)

Page 89: curs ggl bazali studenti.pptx

APOMORFINA

• cel mai vechi si mai potent agonist dopaminergic din practica medicala• actioneaza pe ambele populatii de receptori (D1 si D2)• o singura doza are eficacitatea levodopei

• se administreaza intermitent subcutanat• efect rapid – 15 minute• dureaza 40 de minute• utilizarea initiala in starile de „OFF” la pacientii cu fluctuatii motorii• ca si levodopa poate creste diskineziile in starile de „ON”

• reactii adverse dopaminergice :• greata• hipotensiune ortostatica• halucinatii• ANEMIE HEMOLITICA

• administrarea continua subcutanata (pompa) :• 14-16 ore/zi• 24 de ore/zi pentru cei cu OFF nocturn• amelioreaza starile de OFF matinal• scade rata diskineziilor cu 40-80 % daca e monoterapie sau scadem dozele de levodopa• efectul antidiskinetic apare la 12 luni de la initierea tratamentului

Page 90: curs ggl bazali studenti.pptx

AGONISTI DOPAMINERGICI TRANSDERMICI

• NONINVAZIVI• 2 medicamente:

• ROTIGOTINA• LISURID

• ROTIGOTINA:• agonist selectiv liposolubil nonergolinic de receptori D2• doza e direct proportionala cu suprafata plasturelui• administrare unica zilnica• se poate utiliza in stadiile initiale ale bolii ca monoterapie• studii care au aratat beneficii si in stadiile tardive cu complicatii motorii la Levodopa• amelioreaza simptome non-motorii (somnul, durerea,)si QoL

• LISURID:• agonist puternic ergolinic dopaminergic si serotoninergic• capsule/injectabil/ plasture• in stadiile initiale sau cu fluctuatii motorii

Page 91: curs ggl bazali studenti.pptx

ANTICOLINERGICE

• active pe tremor

• nu amelioreaza celelalte simptome parlinsoniene

• se pot folosi la persoanele tinere, cu mare precautiune la varstnici

• au multe reactii adverse in special la persoanele varstnice

• cognitive

• colinergice:

• contraindicatii: in glaucomul cu unghi inchis, adenom de prostata, astm bronsic

• constipatie

• medicamente:

• trihexyphenidil (ROMPARKIN)

• benztropine mesylate

• biperiden (AKINETON)

Page 92: curs ggl bazali studenti.pptx

LEVODOPA• precursor al dopaminei• aminoacid aromatic prezent in plantele leguminoase• cel mai vechi antiparkinsonian (1961)• cel mai puternic antiparkinsonian alaturi de apomorfina • eficace pe toate simptomele parkinsoniene

• avantajele:• tolerabilitate foarte buna• efectul se mentine in toate stadiile bolii• nu e toxica • creste speranta de viata• creste calitatea vietii• este de ales la varstnici si la cei cu probleme psihiatrice• standardul de aur ca eficacitate simptomatica motorie

• dezavantajele:• fluctuatii motorii/non-motorii• diskinezii• nu raspund la tratament freezing-ul, tulb autonomice (NON-DOPAMINERGICE)

Page 93: curs ggl bazali studenti.pptx
Page 94: curs ggl bazali studenti.pptx

Rajput, 2001

Page 95: curs ggl bazali studenti.pptx

FARMACOCINETICA LEVODOPEI

• se absoarbe in intestin• transportor comun cu aminoacizii- administrarea la mese /motilitatea gastrica redusa scade absorbtia• durata T ½: 1-1h si ½• metabolizare in periferie:

• decarboxilaza• COMT

• doze initiale: 150-400mg/zi• doze maxime 1000-2000 mg/zi• forme de prezentare cu eliberare prelungita/gel cu eliberare intraduodenala• preparate ce asociaza:

• inhibitor de decarboxilaza:• carbidopa• beserazida

• inhibitor COMT• entacaponum• tolcaponum

Page 96: curs ggl bazali studenti.pptx

Long-term challenges: Symptoms less responsive to levodopa

Motor postural instability, gait disorders, speech

problems Mental changes

dementia, depression, anxiety, apathy Autonomic nervous system dysfunction

orthostatic hypotension, constipation, sexual dysfunction, urinary problems, sweating

Sensory phenomenon pain, dysesthesias

Sleep disturbances sleep fragmentation, sleep apnea, REM

behavioral disorder, restless leg syndrome

Page 97: curs ggl bazali studenti.pptx

Long-term challenges: Symptoms unresponsive to

levodopa

Degeneration of nigrostriatal pathway & other pigmented cell groupsLang et al. 1998

Page 98: curs ggl bazali studenti.pptx

INHIBITORII DE COMT

• scad rata de metabolizare a dopaminei dupa ce a fost inhibata si decarboxilaza• cresc concentratia plasmatica a levodopei• nu prelungesc timpul de atingere a varfului plasmatic

• inhibitor COMT periferic: • ENTACAPONUM• 200 mg la fiecare priza de levodopa• se utilizeaza in stadiile avansate ale bolii cu sau fara fluctuatii motorii • efecte din studii:

• la cei cu fluctuatii motorii:• scade timpul de “OFF“si il creste pe cel de “ON” cu 1 h-1. 7 h• amelioreaza scorul UPDRS si subscalele de calitatea vietii• scade doza medie de levodopa cu 12-16 %

• reacti adverse: coloreaza urina/diaree/ efecte dopaminergice • inhibitor central si periferic:

• TOLCAPONUM:• T ½ mai lung (scade mai mult doza de levodopa)• se poate administra de 3 ori/zi 100 sau 200 mg nelegat de priza de levodopa• 3 cazuri de hepatita fulminanta– necesita supraveghere foarte atenta/a 2-a linie

Page 99: curs ggl bazali studenti.pptx
Page 100: curs ggl bazali studenti.pptx

Optimizarea farmacokineticii levodopa

inhibitorii de COMT

Gordin et al. 2003

Page 101: curs ggl bazali studenti.pptx

DUODOPA

• pompa duodenala cu eliberare controlata de Levodopa• invaziva• montarea endoscopica a unei jejunostome transgastric pe care se administreaza LEVODOPA/CARBIDOPA gel cu eliberare controlata de o pompa• perioada de testare a efectelor terapeutice – sonda nasogastrica cateva saptamani• titrare doza optima : 1 saptamana• indicatii:

• forme severe cu fluctuatii motorii/diskinezii• contraindicatii: dementa severa• efecte terapeutice:

• stimulare dopaminergica continua• control bun simptomatic• efecte predictibile• nu mai depinde de timpul de golire gastrica• nu da “wearing-off”• monoterapie• putine diskinezii

• probleme tehnice:• stoma (infundare/scurgeri/peritonita)• mobilizare jejunostoma

Reactii adverse:

• Polineuropatie cronica senzitiva• Scadere ponderala

Page 102: curs ggl bazali studenti.pptx

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

STIMULAREA CEREBRALA PROFUNDA (DBS)

• STIMULAREA NC. SUBTALAMIC:

• stimulare de inalta frecventa pulsatila mono/bipolara a nucleului subtalamic• generator cu baterie implantat subcutanat• ajustari frecvente ale frecventei de stimulare (initial la 3 luni)• programarea optima poate fi stabilita cam la 1 an de zile• pacientii vor trebui sa reia administrarea medicatiei simptomatice• comlicatii chirurgicale:

• delirium• hemoragie• infectie

• reactii adverse:• psihiatrice: depresie/ tendinta la suiccid/tulburari cognitive• crestere ponderala• diplopie, sindrom parestezic

• dezavantaje:• nevoi crescute/ cost crescut/invaziva• dupa 4-5 ani trebuie schimbata bateria generatorului• interferenta cu unele aparate magnetice

Page 103: curs ggl bazali studenti.pptx

APOMORFINA DUODOPA DBS

INDICATII Boala severa Boala severa Boala severa

Fluctuatii motorii severe

Fluctuatii motorii severe

Fluctuatii motorii severe

Diskinezii Diskinezii Diskinezii

Akinezie nocturna Akinezie nocturna Tremor sever

CONTRAINDICATII

Dementa severa Dementa severa Varsta>70 ani

Tendinta la halucinatii

Contraindicatii chirurgie

abdominala

Dementa

Necomplianta/Fara suport

Necomplianta/Fara suport

Depresie/anxietate

Contraindicatii chirurgie cerebrala

NU SUNT CONTRAINDICAT

II

Depresia Depresia/anxietatea

HalucinatiileVarsta Halucinatiile

Dementa usoara/moderata

Varsta

Dementa usoara/moderata

PACIENTUL IDEAL

TANAR, FARA DEMENTA SI CU FLUCTUATII MOTORII SEVERE

Page 104: curs ggl bazali studenti.pptx

EVIDENCE BASED MEDICINE

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

STADIUL INITIAL AL BOLII PARKINSON • ameliorare motorie/ crestere calitate a vietii/prevenire complicatii motorii/ neuroprotector/ educatie pentru sanatate

• pacient tanar (< 65 ani):• simptomatologie usoara

• IMAO-B sau• AMANTADINA sau• ANTICOLINERGIC (pentru tremor)

• simptomatologie moderata:• AGONIST DOPAMINERGIC SELECTIV SI NONERGOLINIC• in cazul in care se doreste o ameliorare rapida motorie (profesional): LEVODOPA doze mici• in cazul in care nu raspund/ reactii adverse dopaminergice severe: LEVODOPA doze mici

• pentru tremor:• doze mici de AGONIST DOPAMINERGIC (ROPINIROL/PRAMIPEXOL)• PROPRANOLOL 40-120 mg/zi

Page 105: curs ggl bazali studenti.pptx

EVIDENCE BASED MEDICINE

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

STADIIILE MODERATE ALE BOLII PARKINSON

• introducerea la un moment dat a terapiei cu Levodopa (daca nu a fost initiat)

• daca a fost sub selegilina/ IMAO-B/ anticolinergice se inlocuiesc treptat adaugand• tanar: AGONIST DOPAMINERGIC in doze crescatoare• varstnic: LEVODOPA in doze mici crescatoare

• daca era sub agonist dopaminergic si simptomatologia se agraveaza:• se creste initial doza de agonist respectand dozele maxime/ toleranta• daca simptomatologia se inrautateste dar toleranta e buna se adauga doze mici de

LEVODOPA

• daca era sub LEVODOPA:• se creste treptat doza de LEVODOPA (de preferinta <600 mg/zi) / spatiere doze• fie se adauga un inhibitor de COMT la fiecare doza de LEVODOPA

• daca raspunsul terapeutic este unul bun si stabil se poate initia STALEVO• se poate adauga un agonist dopaminergic daca acesta nu era asociat cu titrare lenta

si permitand scaderea dozelor de LEVODOPA• asociere de AMANTADINA

Page 106: curs ggl bazali studenti.pptx

EVIDENCE BASED MEDICINE

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

• de obicei pacienti aflati in tratament cu doze mari de LEVODOPA + AGONIST DOPAMINERGIC

• asociat un IMAO-B• asociata AMANTADINA – pentru diskineziile LEVODOPA induse

• tratamentul fluctuatiilor motorii -

• in cazul in care raspunsul scade brusc in ciuda unei scheme de tratament corecta si maximala

• APOMORFINA s.c. pentru o perioada de tranzitie• reinstalarea raspunsului la tratamentul initial

• CARBIDOPA/LEVODOPA GEL (DUODOPA):• indicat in formele cu fluctuatii motorii severe/diskinezii

• indicatii de tratament chirurgical • DBS – STN (tanar, fara dementa, fluctuatii motorii severe)

• tratamentul fenomenelor non-motorii:

STADIILE AVANSATE ALE BOLII PARKINSON

Page 107: curs ggl bazali studenti.pptx

Complications related to dopaminergic therapy

Motor and nonmotor fluctuationsDyskinesiaNeuropsychiatric problems: hallucinosis and behavioural disorders (e.g., dopaminergic dysregulation, punding, hypersexuality)Excessive daytime sleepinessLeg edema

Disease-related motor complications

Gait difficulties (freezing)Postural imbalance (falls)Dysarthria

Disease-related nonmotor symptoms

DepressionDementiaSleep disorders (REM behavior disorders, insomnia)Autonomic dysfunctionSensory symptoms

Page 108: curs ggl bazali studenti.pptx

ETIOLOGIA FLUCTUATIILOR MOTORII• in stadiile initiale ale bolii exista mecanisme compensatoare si de “tampon”

• sunt pastrate intacte mecanismele de depozitare de dopamina

• odata cu avansarea bolii terminatiile dopaminergice degenereaza si scade capacitatea de preluare si stocare a dopaminei exogene

• alte tipuri de celule preiau levodopa si o transforma in dopamina care ajunge in fanta sinaptica, stimuleaza receptorii si se pierde din fanta sinaptica

• mecanismele compensatorii diminua• momente de “wears off” in medie la 50 % din pacienti dupa 5 ani de zile de la debut

• pe masura ce pierderea neuronala avanseaza, dopamina sinaptica fluctueaza cu fiecare doza

• stimularea receptorilor dopaminergici este una anormala, pulsatila ducand la modifcari moleculare si farmacodinamice ale levodopei

• stimularea dopaminergica pulsatila produce modificari si la nivelul nn GABAergici postsinaptici din striat – stimulati de glutamatul din cortex• apare un upregulation a receptorilor glutamatergici ai nn GABAergici din striat (sisteme de semnalizare kinaze, fosforilaze)

Page 109: curs ggl bazali studenti.pptx

Development of motor complications:

Impact of levodopa levels on the striatum

Page 110: curs ggl bazali studenti.pptx

Modificarile raspunsului la Levodopa in BP

Obeso et al. 2000

Page 111: curs ggl bazali studenti.pptx

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (I)

• raspunsul motor la LEVODOPA are 3 faze:

faza precoce: cresterea performantelor motorii cu un varf in paralel cu concentratia plasmatica

raspuns pe termen lung: crestere lenta a performantelor motorii si care scade in cateva zile

raspuns inhibitor (super-off) ce precede sau survine imediat varfului plasmati(min-1ora)

in paralel cu acest raspuns si independent exista un model de activitate motorie diurna:

• cresterea performantelor motorii dimineata (dupa somn)

• scaderea performantelor motorii seara

Page 112: curs ggl bazali studenti.pptx

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (II)

FLUCTUATIILE MOTORII

• fluctuatiile motorii sunt inevitabile in tratamentul cu Levodopa bolii Parkinson

• sunt invalidante si greu de tratat

• se pot insoti si de fluctuatii senzitive/autonomice/de comportament

• incidenta lor creste odata cu doza de levodopa si la cei cu debut precoce al bolii Parkinson

• dupa 6 ani la doze < 500 mg/zi – fluctuatii/diskinezii 50 %• la doze > 1000 mg/zi – fluctuatii/diskinezii 80 %

• debut < 40ani -96 % au fluctuatii motorii• debut > 40 ani 64 % au fluctuatii motorii

Page 113: curs ggl bazali studenti.pptx

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (III)

CLASIFICARE FLUCTUATII MOTORII

• RASPUNS STABIL LA LEVODOPA:

• imbunatatirea performantelor motoriiin absenta fluctuatiilor la pacienti cu < 5 prize/zi

• frecvent la debutul bolii si dureaza cativa ani “honey moon period”

• raspunsul bun motor imediat dupa 1 doza de levodopa se suprapune si peste

raspunsul la doza precedenta sau urmatoare

• WEARING –OFF:

• reaparitia fenomenelor parkinsoniene la finalul ciclului de viata plasmatica a Levodopei

• apare datorita diminuarii progresive a raspunsului de scurta durata la Levodopa

• akinezia diurna poate fi primul semn (tradeaza scaderea concentratiei Levodopa nocturn)

• “rebound-ul” de initiere si de final de doza – agravarea semnelor parkinsoniene

• s

Page 114: curs ggl bazali studenti.pptx

Typical pattern of wearing-off

Daily fluctuations in wearing-off

Page 115: curs ggl bazali studenti.pptx

Consensus definition of wearing-off

“A generally predictable recurrence of motor or non motor symptoms that precedes a scheduled dose and usually improves with antiparkinsonian medication.”

In September 2004, a wearing-off working group meeting of leading international Movement Disorder Specialists arrived

at a consensus definition.

Page 116: curs ggl bazali studenti.pptx

• ON-OFF:

• in fazele tardive trecerea rapida de la “ON” la “OFF”:

• fenomenul “YO-YO” – fluctuatii haotice cu treceri imprevizibile de la “ON” la “OFF”

• DISKINEZIILE:

• miscari involuntare de tip coreic, balistic +/- distonic

• cele din starea de “ON” – de “varf de doza”/ • “bifazice” – la inceputul si finalul ciclului scurt

• sunt exacerbate de activitate motorie si de stres

CLASIFICARE FLUCTUATII MOTORII

Page 117: curs ggl bazali studenti.pptx

Non-motor fluctuations in wearing-off

Non-motor fluctuation

Frequency (%)Frequency during off state (%)

Anxiety 66 88

Drenching sweats

64 59

Slowness of thinking

58 83

Fatigue 56 75

Akathisia 54 63

Irritability 52 88

Hallucinations 49 25

In a study of 50 patients with advanced PD and motor fluctuations: All patients with motor ‘off’ periods had at least one non-motor

fluctuation Most non-motor fluctuations were associated with the ‘off’ state

Witjas et al. 2002Witjas et al. 2002

Page 118: curs ggl bazali studenti.pptx

TRATAMENTUL WEARING - OFF

• AJUSTAREA DOZELOR DE LEVODOPA• in formele usoare, prin cresterea frecventei prizelor la 4-6 /zi

• TRECEREA PE FORMULE DE LEVODOPA CU ELIBERARE PRELUNGITA

• ADAUGAREA DE INHIBITORI:• IMAO-B (SELEGILINA, RASAGILINA)• COMT (ENTACAPONUM)

• ADAUGARE DE AGONIST DOPAMINERGIC• de preferat non-ergolinici• se pot schimba intre ei (eficacitate de clasa dar cu tolerabilitate diferita)

• la pacientii cu OFF recurent se adauga:• ANTICOLINERGICE – tineri• AMANTADINA

• in cazul esecului terapiilor orale:• APOMORFINA subcutanat (penject sau pompa)• DBS –STN• pentru DELAYED-ON – formule disperisbile orale de LEVODOPA• DUODOPA

Page 119: curs ggl bazali studenti.pptx

TRATAMENTUL DISKINEZIILOR

• DISKINEZII DE VARF DE DOZA:• AMANTADINA 200-400 mg/zi; eficacitate limitata (8 luni)• REDUCEREA DOZELOR PER PRIZA• OPRIREA SAU REDUCEREA DE IMAO-B sau inhibitori COMT• ADAUGARE DE ANTIPSIHOTICE ATIPICE:

• CLOZAPINA • QUETIAPINA

• STN• APOMORFINA subcutanat

• DISKINEZII BIFAZICE – strategii similare DISKINEZIILOR DE VARF DE DOZA

• OFF SI DISTONIE MATINALA:

• strategii pentru “WEARING –OFF”• LEVODOPA SAU AGONIST NOCTURN• STN• TOXINA BOTULINICA

• FREEZING:• in faza de OFF- strategii ca in WEARING OFF• in faza de ON – nu raspunde la tratamentul dopaminergic

Page 120: curs ggl bazali studenti.pptx

TRATAMENTUL DEMENTEI ASOCIATE BP

• ELIMINAREA FACTORILOR AGRAVANTI:• ANTICOLINERGICE• ANTIDEPRESIVE• BENZODIAZEPINE• OXYBUTININA

• ADAUGARE DE INHIBITOR DE COLINESTERAZA• RIVASTIGMINA• DONEPEZIL/GALANTAMINA

TRATAMENTUL PSIHOZEI DIN BP

• CONTROLUL FACTORILOR TRIGGER:• infectii, tulburari metabolice, dezechilibre hidroelectrolitice, parasomnii

• REDUCEREA POLIPRAGMAZIEI:• reducerea/oprirea anticolinergice/antidepresive/anxiolitice/sedative

• REDUCEREA TRATAMENTULUI ANTIPARKINSONIAN• STOP ANTICOLINERGICE/AMANTADINA• REDUCEREA/STOP AGONISTILOR DOPAMINERGIC/ IMAO-B SI ICOMT

• ANTIPSIHOTICE ATIPICE: CLOZAPINA• INHIBITORI DE COLINESTERAZA

Page 121: curs ggl bazali studenti.pptx

SINDROAMELE PARKINSONIENE ATIPICE

ALFA-SINUCLEINOPATII:

• ATROFIA MULTISISTEM• DEMENTA CU CORPI LEVY

TAUPATII:

• PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA• DEGENERESCENTA CORTICOBAZALA

Page 122: curs ggl bazali studenti.pptx

ATROFIA MULTISISTEM (I)

• BOALA NEURODEGENERATIVA SPORADICA CU DEBUT LA VARSTA ADULTA• FENOTIPIC CLINIC:

• PARKINOSONISM

• SINDROM CEREBELOS

• TULBURARI DISAUTONOMICE

• TULBURARI UROGENITALE

• SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL

HISTOPATOLOGIC:

• PIERDERE CELULARA:• IN STRIAT SI MEZENCEFAL (SUBSTANTA NEAGRA)• STRUCTURI OLIVARE BULBARE• CEREBEL• MADUVA SPINARII

Page 123: curs ggl bazali studenti.pptx

ATROFIA MULTISISTEM (II)

ME:

• INCLUZIUNI CITOPLASMATICE IN CELULE GLIALE DE PROTEINA FOSFORILATA DE ALFA SINUCLEINA DIFUZE

DIAGNOSTIC POZITIV (2007)

2 CATEGORII:

• MSA-P – CU PREDOMINENTA PARKINSONISM

• DEGENERESCENTA STRIATONIGRICA)

• MSA-C – CU MANIFESTARI CEREBELOASE PREDOMINANTE

• ATROFIA OLIVOPONTOCEREBELOASA

• SE POATE SCHIMBA PREDOMINENTA P/C

Page 124: curs ggl bazali studenti.pptx

ATROFIA MULTISISTEM (III) – CRITERII MAJORE

DISFUNCTIA AUTONOMICA

HIPOTENSIUNE ARTERIALA SEVERA

• ASIMPTOMATICA• SIMPTOAMTICA

• SCADERE > 30 MMHG TAS SI SI >15 MMHG TAD

LA 3 MINUTE• EXCLUDRE ALTE CAUZE

DISFUNCTIA UROGENITALA

• INCONTINENTA URINARA

• GOLIRE INCOMPLETA A VU

DISFUNCTIE ERECTILA

• INCONTINENTA URONARA (PERSITENTA, INVOLUNTARA, PARTIALA, TOTALA

MANIFESTARI PARKINSONIENE

87 %

• BRADIKINEZIE• RIGIDITATE• INSTABILITATE

POSTURALA• TREMOR TIPIC

DISFUNCTIE CEREBELOASA

54 %

• MERS ATAXIC• DIZARTRIE• ATAXIE APENDICULARA• DISFUNCTII

OCULOMOTORII

• NISTAGMUS EVOCAT DE PRIVIRE

DOMENIUL CLINICMANIFESTARI

CLINICECOMENTARII

Page 125: curs ggl bazali studenti.pptx

ATROFIA MULTISISTEM – CRITERII DE SUSTINERE

CATEGORIE MANIFESTARI CLINICE

POSIBIL MSA-P • PARKINSONISM RAPID PROGRESIV• RASPUNS PROST LA LEVODOPA• INSTABILITATE POSTURALA PRECOCE

(<3 ANI)• ASOCIERE CU MANIFESTARI

CEREBELOASE• DISFAGIE IN PRIMII 5 ANI DE LA DEBUT• ATROFIE PUTAMEN, PEDUNCUL

CEREBELOS MIJLOCIU PUNTE, CEREBEL

• HIPOMETABOLISM PE T CU FLURODEOXIGLUCOZA IN ACELEASI REGIUNI

• SEMN BABINSKI• STRIDOR

POSIBIL MSA-C • PARKINSONISM (BRADIKINEZIE SI RIGIDITATE)

• ATROFIE IRM• HIPOMETABOLISM FGD PET PUTAMEN• DENERVARE PRESINAPTICA STRIATONIGRICA

SPECT/PET

Page 126: curs ggl bazali studenti.pptx

CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• DEBUT < 30 DE ANI SAU > 75 ANI

• ISTORIC FAMILIAL

• BOLI SITEMICE

• HALUCINATII NELEGATE DE TRATAMENT

• DEMENTA

• TREMOR TIPIC PARKINSONIAN

• NEUROPATIE PERIFERICA

• SACADE OCULARE VERTICALE LENTE – PARALIZIE SUPRANUCLEARA

• SEMNE FOCALE – AFAZIE/ DISFUNCTIE PARIETALA/ APRAXIE

• IRM – CRITERII SCLEROZA MULTIPLA

• CAUZE METABOLICE

Page 127: curs ggl bazali studenti.pptx

CRITERII DE DIAGNOSTIC - MSA

CATEGORIE DEFINITIE

POSIBIL MSA DEBUT CLINIC (PARKINSONIAN, CEREBELOS SAU DISAUTONOMIC > 30 ANI:• PARKINSONISM SAU SDR CEREBELOS• CEL PUTIN 1 MANIFESTARE

DISAUTONOMICA SAU UROGENITALA• CEL PUTIN 1 DIN MANIFESTARILE DE

SUSTINERE

PROBABIL MSA

• DISFUNCTIE AUTONOMICA URINARA • PARKINSONISM SLAB RESPONSIV

LEVODOPA SAU SINDROM CEREBELOS

DEFINITA HISTOPATOLOGIC

Page 128: curs ggl bazali studenti.pptx

RED FLAGS - MSA

• DISTONIE OROFACIALA

• ANTECOLIS DISPROPORTIONAT

• CAMPTOCORMIA

• SDR PISA

• CONTRACTURI MUSCULARE

• DISFONIE SEVERA

• DIZARTRIE SEVERA

• SFORAIT CARE CRESTE/ BRUSC

• MAINI RECI/ PICIOARE RECI

• RAS/ PLANS FACIL

• TREMOR MIOCLONIC POSTURAL/ DE ACTIUNE

Page 129: curs ggl bazali studenti.pptx

MANIFESTARI HISTOPATOLOGICE

• PIERDERE CELULARA CORDOANE INTERMEDIOLATERALE P-

PREGANGLIONIC – HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA

• IDEM - INCONTINENTA URINARA – HIPERREFLEXIE DETRUSOR

• MADUVA SACRATA – ATONIE DETRUSOR – INCONTINENTA URINARA

• PIERDERE CELULARA OLIVA, NC PONTINI, CORTEX CEREBELOS

• DEMIELINIZARE TRACTURI CORTICOSPINALE

• INCLUZIUNI IN CORTEX MOTOR/ GGL BAZALI

• AKINEZIE/ RIGIDITATE - PUTAMEN

• PIERDERE R D1 SI D2 IN STRIAT

• STRIDOR – PIERDERE CELULARA NC AMBIGUU

• SOMNOLENTA DIURNA- NN DOPAMINERGICI VENTRAL PERIAPEDUCTALI

Page 130: curs ggl bazali studenti.pptx

EVOLUTIE CLINICA MSA (I)

• DEBUT > 40 DE ANI• PROGRESIE RAPIDA

• DISFUNCTIA AUTONOMICA/ UROGENITALA INITIAL

• PARKINSONISM NERESPONSIV LA LEVODOPA (70 %)• HANDICAP MOTOR 1 AN (CEREBELOS)

• HIPOTENSIUNE ARTERIALA ORTOSTATICA – CU CRITERII MAI SEVERE

• FARA TAHICARDIE REFLEXA

• SIMPTOMATICA:

• SINCOPA – 50 %

• RASPUNS EXAGERAT LA MEDICAMENTE

• POSTPRANDIALA

• DDX – TAHICARDIE POSTURALA FARA HIPOTENSIUNE

• ASOCIERE CU HTA IN CLINOSTATISM – 60 %

Page 131: curs ggl bazali studenti.pptx

• NIVEL CLINOSTATISM DE NA IN SER NORMAL CARE NU CRESTE IN

ORTOSTATISM

• SCADEREA ARITMIEI SINUSALE RESPIRATORII

• SCADEREA RASPUNSURILOR AUTONOMICE

• EMG SFINCTER – DETRUSOR

• US – VOLUM VU POSTGOLIRE

• DDX:

• SCINTIGRAFIE CU METAIODBENZILGUANIDINA (MIBG) RADIOACTIV-

• B.PARKINSON – PRIZA CARDIACA REDUSA

• MSA- PRIZA NORMALA

ALTE MANIFESTARI DISAUTONOMICE IN MSA

TESTE PARACLINICE:

Page 132: curs ggl bazali studenti.pptx

DEMENTA CU CORPI LEVY

MANIFESTARI NEUROPSIHIATRICE – DEMENTA

• FLUCTUATII ALE STATUSULUI COGNITIV

• HALUCINATII VIZUALE

• DDX CU DEMENTA ASOCIATA BOLII PARKINSON (PDD)

• TULBURARI COGNITIVE/ PSIHIATRICE CU PARKINSONISM IN PRIMUL AN

• TULBURARI MNESTICE ANTEROGRADE – SLABE (DDX CU BA)

• TULBURARE DISEXECUTIVA SI VIZUOSPATIALA – IMPORTANTA (DDX CU BA)

• SINCOPA – HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA

• REM SLEEP BEHAVIOUR DISORDER

• SENSIBILTATE LA NEUROLEPTICE CORPI LEVY DIFUZ - NEOCORTEX

Page 133: curs ggl bazali studenti.pptx

PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA

Page 134: curs ggl bazali studenti.pptx

• PARALIZIE INITIALA A VERTICALITATII PRIVIRII• PARKINSONISM• TULBURARI COGNITIVE

DIAGNOSTICUL CLINIC:

DEBUT INSIDIOS NESPECIFIC (OBOSEALA, AMETEALA, DEPRESIE ETC.)

• SIMPTOME BULBARE • TULBURARI DE ECHILIBRU SI CADERI

• MANIFESTARI PRINCIPALE IN EVOLUTIE:

• OFTALMOPLEGIE SUPRANUCLEARA • PARALIZIE PSEUDOBULBARA• DISTONII CERVICALE PREDOMINANT• PARKINSONISM• TULBURARI COMPORTAMENTALE• TULBURARI COGNITIVE• TULBURARI DE ECHILIBRU - CADERI

Page 135: curs ggl bazali studenti.pptx

PSP – EXAMEN CLINIC (I):

• REFLEXE DE POSTURA ABOLITE• RIGIDITATE AXIALA > APENDICULARA• DIZARTRIE – MONOTONA SI HIPOFONIE• ABSENTA ROTII DINTATE SI A TREMORULUI• MERS CU BAZA LARGA DE SUSTINERE• BRADIKINEZIE • FACIES IMOBIL”MIRAT”• RETROCOLIS

• TULBURARI VIZUALE:• SACADE VERTICALE REDUSE• OFTALMOPLEGIE SUPRANUCLEARA

• PRIVIREA VERTICALA IN JOS> VERTICAL IN SUS• AMELIORARE DUPA VOR

• MISCARI BRUSTE DE REFIXARE• TULBURARE DE CONVERGENTA (DIPLOPIE LA APROAPE)• RETRTACTIE PLEOAPEI SUPERIOARE/ APRAXIE DE INCHIDERE A OCHILOR

Page 136: curs ggl bazali studenti.pptx

Progressive supranuclear palsy. A, Failure of downward gaze. B, Relative preservation of upward gaze. C and D, Relative preservation of horizontal gaze.

Page 137: curs ggl bazali studenti.pptx

CRITERII DE DIAGNOSTIC PSP

POSIBIL PSP:

• PROGRESIE>40 DE ANI• PARALIZIE DE VERTICALITATE SAU SCADERE SACADE PE VERTICALA• + INSTABILITATE POSTURALA CU CADERI FRECVENTE IN PRIMUL AN • FARA ALTE BOLI

PROBABIL PSP:

POSIBIL +• POSTURI/ RETROCOLIS• PARKINSONISM SLAB RESPONSIV LA LEVODOPA• DISFAGIE SI DIZARTRIE PRECOCE• TULBURARE COGNITIVA PRECOCE:

• APATIE• AFECTARE GANDIRE ABSTRACTA• SCADERE FLUENTA VERBALA• AFECTARE FRONTALA

Page 138: curs ggl bazali studenti.pptx

FIZIOPATOLOGIA PSP:

ACUMULARE NEUROFILAMENTE – PROTEINA TAU FOSFORILATA

- ROL IN LEGAREA MICROTUBULILOR/ SOLUBILA- INSOLUBILA- ACUMULARE – MOARTE NEURONALA

- CADERI:

- AFECTARE REFLEXE TRANSLATIONALE OTOLITICE

Page 139: curs ggl bazali studenti.pptx

DEGENERESCENTA CORTICOBAZALA

• TAUPATIE – 4 REPEAT MICROTUBULE- ASSOCIATED TAU PROTEIN ISOFORMS• SEAMANA DAOR CU PSP / 3 REPEAT IN BA,

• SINDROM CORTICOBAZAL !!!!

• PARKINSONISM• DEMENTA PROGRESIVA• APRAXIE A UNUI MEMBRU

• ETIOLOGIE: • DCB• BOALA ALZHEIMER• DEMENTA FRONTOTEMPORALA (BOALA PICK)• BOALA WHIPPLE (DIAREE, MIOCLONII SEGMENTARE FATA. ARTRITA• NIEMANN PICK TIP C

• !!! UNEORI DOAR AFECTARE CORTICALA FARA SIMPTOME MOTORII:• AFAZIE PROGRESIVA• APRAXIE PROGRESIVA

Page 140: curs ggl bazali studenti.pptx

AFECTARE DIFUZA:

PIERDERE NEURONALAINCLUZIUNI CELULARE CU NEUROFILAMENTE DE PROTEINA TAU

• NEURONALA (NN BALONIZATI CU ACROMIE CITOPLASMATICA)• GLIALA

• CORTICAL (MOTOR SI PREMOTOR) > SUBCORTICAL

• CLINIC AFECTARE CORTICALA:• :

• APRAXIE IDEOMOTORIE FOCALA/ ASIMETRICA• PACIENTUL ESTE CONSTIENT DE ACEST FAPT

• FENOMENUL DE „ALIEN HAND” • TULBURARI SENZITIVE CORTICALE• INATENTIE TACTILA/ VIZUALA• APRAXIE DE CONSTRUCTIE• MIOCLONII FOCALE• APRAXIA OROLINGUALA – AFAZIE NONFLUENTA

HISTOPATOLOGIA DCB

+ RIGIDITATE FOCALA+ DISTONIE+ NU AU HALUCINATII+ NU AU DELIR

Page 141: curs ggl bazali studenti.pptx

Corticobasal degeneration.

Coronal section through the thalami and red nuclei showing

atrophy around the rolandic fissure (arrow).

Page 142: curs ggl bazali studenti.pptx

État criblé. Coronal brain section.

PARKINSONISMUL VASCULAR

• DEBUT PAS CU PAS

• VARSTA> 65 – 70 ANI

• FACTORI DE RISC VASCULARI

• TULBURARE DE MERS- MERS CU PASI MICI

• SINDROM PARKINSONIAN STRICT UNILATERAL

• ROT VII

• REFLEXE PATOLOGICE

• AFECTARE PSEUDOBULBARA

Page 143: curs ggl bazali studenti.pptx

TEMA PENTRU ACASA….

Page 144: curs ggl bazali studenti.pptx

Crize oculogire – PARKINSONISM POSTENCEFALITIC

Page 145: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE POSTMEDICAMENTOASE

Page 146: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE (I)

ETIOLOGIE:

• NEUROLEPTICE CLASICE• FENOTIAZINE, BUTIROFENONE, TIOXANTINE

• ANTIEMETICE:• METOCLOPAMID, PROCLORPERAZINA

• MANIFESTARI CLINICE:• TREMOR, COREE, ATETOZA, BALISM, DISTONIE, • DISKINEZIE, AKATISIE• TICURI

• ACUTE/ SUBACUTE/ CRONICE/ TARDIVE (> LA 6 LUNI DE ZILE)

• ACUTE (ZILE- SAPTAMANI):

• DISTONO-DISKINEZIE LA CEI SUSCEPTIBILI GENETIC• OCULARE (CRIZE OCULOGIRE)• FACIALE (GRIMASE)• LINGUALE• CERVICALE (TORTICOLIS)

Page 147: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE (II)

• MECANISM: CRESTE STIMULAREA COLINERGICA IN STRIAT

• TRATAMENT:

• INTERNARE

• OPRIRE ADMINISTRARE MEDICAMENT

• GRABIRE ELIMINARE RENALA

• ANTICOLINERGICE:

• TRIHEXIFENIDIL/ BIPERIDEN/ DIFENHIDRAMINA

FORMELE CRONICE:

• SINDROM PARKINSONIAN CU BRADIKINEZIE, SIMETRIC• CAUZE:• Blocare cale directa dopaminergica in striat

• BLOCANTE CAN DE CALCIU: CINARIZINA, FLUNARIZINA

Page 148: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARI TARDIVE:

• DISTONO- DISKINEZII

• APAR SI LA REDUCEREA DOZEI SAU CHIAR A OPRIRII MEDICATIEI

• MECANISM:• BLOCARE CRONICA- HIPERSENSIBILIZARE R DOPAMINERGICI

• CLINIC:

• DISTONO-DISKINEZII MM CRANIANA SI CERVICALA• COREE, ATETOZA

• TRATAMENT:

• INTRERUPERE MEDICATIE• ANTICOLINERGICE• SE POT FOLOSI ANTIPSIHOTICE ATIPICE• TOXINA BOTULINICA

Page 149: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN

• RARA (1 %) SI SEVERA LA NEUROLEPTICE

• INITIAL/ TARDIV

• SUSCEPTIBILITATE GENETICA

• CLINIC:

• RIGIDITATE SEVERA

• TREMOR

• DISTONII

• FEBRA (41 GRADE)

• DESHIDRATARE

• ALTERAREA STARII DE CONSTIENTA

• TULBURARE DISAUTONOMICA CARDIOVASCULARA

• ACIDOZA METABOLICA

• CONTRACTII MUSCULARE

• INSUFICIENTA RENALA ACUTA (MIOGLOBINURIE)

• FATALITATE : 20 %

• MECANISM: BLOCARE RECEPTORI DOPAMINERGICI CENTRAL/ PERIFERIC DE TIP D2

TRATAMENT:

• AG. DOPAMINERGICI:• BROMOCRIPTINA• LEVODOPA

• DANTROLEN (MIORELAXANT)• blocare R rianodinici RE

• REHIDRATARE• DIALIZA• TERAPIE INTENSIVA

Page 150: curs ggl bazali studenti.pptx

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

VA MULTUMESC PENRU ATENTIE !


Recommended