CIROZA HEPATICA

Boala hepatica difuza care asociaza excesul de fibroza, noduli de regenerare si necroze hepatocitare→alterarea arhitectorii hepatice

Definitie

>60% din cazuri

Ciroza alcoolica ( 30 % din cazuri )Ciroza virala VHC, VHB, VHD ( 30 % din cazuri )

Etiologie

15-25 % din cazuriCiroza biliara (primara sau secundara)Ciroza autoimunaToxice ( herbale sau industriale )Medicamente (amiodarona, metotrexat,

hidrazida)

Etiologie

Metabolice si genetice- hemocromatoza , Boala Wilson, deficit de α 1 antitripsina, glicogenoza, galactozemia, fibroza chistica,tirozinemia

Obstacol in drenajul venelor hepatice- ciroza cardiaca, Sindromul Budd Chiari, boala veno-ocluziva

Malnutritia – sunt jejuno-ileal

Etiologie

15% din cazuri

Ciroza criptogenica

Etiologie

Riscul dezvoltarii de ciroza la barbati : Tip de bautura Fara risc Risc Mic Risc Moderat Risc Crescut

20g/zi 40g/zi 80g/zi 160g/zi

Whisky ( ml) 60 120 240 480

Vin ( ml) 200 400 800 1600

Bere (ml) 500 1000 2000 4000

- risc semificativ la consum zilnic > 8 ani- La femei dozele sunt cu 50% mai mici

Ciroza alcoolica

Ciroza micronodulara ( alcoolica)- noduli regenerativi egali de 2-3 mmdiametru in tot ficatul

Ciroza macronodulara – noduli mari pana la cativa centimetri, inegali si pastrand acini normali in interior- frecvent in cirozele virale

Clasificare morfologica

1.Moartea celulară – necroza celulară datorată agresiunii directe a agenţilor patogeni, secundară unor mecanisme imune, sau prin exacerbarea apoptozei -necroza trebuie să se producă în timp şi să nu fie masivă -secundar necrozei se produce colapsul parenchimului.2.Fibroza – urmează traiectul necrozei3.Regenerarea celulară→noduli→compresiune pe sistemul vascular→HTP

Patogenie

Injurii si necroze hepatocitare → elibereaza citokine→ activeaza celulele stelate care produc matrice conjunctiva extracelulara

Fibroza are si alte surse : fibroblastii, endoteliul, celula hepatica

Necroza hepatica→fibrozaFibrinoliza este deficitara in ciroza si nu

poate contrabalansa fibrogeneza excesiva

Patogenie

Numai stadiile initiale ale fibrozei pot avea reversibilitate

Fibroza in benzi groase , in ciroza deplin constituita cu noduli de regeneraresi hipertensiune portala- nu este reversibila

Patogenie

Durata variabila de la 3-20 ani20% descoperite intamplator10% postmortem40% nu au simptomeAstenie, dispepsie, meteorism, flatulentaObiectiv- ficat cu marginea inferioara ascutita,

consistenta crescuta - splina palpabila polul inferior - stelute vasculare, eritem palmar,

edeme perimaleolare seara

Ciroza compensata

Examenele de laborator – ALT (+/- AST) crescute

- fosfataza alcalina crescuta

- Fibroscan , PBH

Ciroza compensata

Decompensari metabolice – hepatocelulara si parenchimatoasa

Decompensari vasculare - HTP

Ciroza decompensata

- Starea de nutritie – masele musculare se reduc - deficit de vit B2 si B6→glosita

si cheilita - deficit de B1 si

B6→neuropatie periferica- Ficatul – dur la palpare, margine taioasa,

nedureros - normale, crecute, mic, nepalpabil, nu

variaza cu terapia- Splenomegalia – 90% din cazuri – semn de HTP

Decompensari metabolice

Ascita si encefalopatia portala- decompensare metabolica+HTP

Hipocratism digital- sindromul hepato-pulmonar (plachetele agregate scapa in periferieprin sunturile A-V pulmonare, obstrueaza capilarele si elib fact de crestere plachetar

Icterul – ambele bilirubine – semn de prognostic rau ( exceptie ciroza biliara cand apare precoce si este icter colestatic)

Decompensari metabolice

Febra- cauze:- citoliza, endotoxinemie, citokine(ciroza alcoolica), bacteriemie Gram negativa, complicatii infectioase, hepatocarcinom

Hiperestrogenism – semne vasculare, eritem palmar - reducerea parului axilar si pubian

- atrofia testiculara

- ginecomastia( si dat spironolactona)

- scade potenta si libidoul la barbati

Decompensari metabolice

Sindrom hemoragipar – hemoragii gingivale, epistaxis, hematoame, echimoze, petesii , purpura, HDS

- semne de gravitate- se prelungeste timpul de protrombina, scade sinteza fact de coagulare, , trombocitopenia ( hipersplenismului), CID ( cauzata de endotoxinemie)

Decompensari metabolice

Contractura Dupuytren- fibroza progresiva a aponevrozei palmare mai frecventala alcoolici

Unghii albe- corelate cu hipoalbuminemia

Decompensari metabolice

Anemia – anemia macrocitara cu megaloblasti (deficit de acid folic prin deficit de aport si de depozitare hepatica, deficit de depozitare a vit. B12

- anemie normocroma , normocitara ( hipersplenism)

- anemie feripriva posthemoragica - ciroza = hepatita acuta alcoolica +

hipercolesterolemie= sindrom Zieve= hemoliza acuta

Decompensari metabolice

Tulburari neurologice si psihice- ciroza alcoolica→neuropatie( deficit de vit B1 si B6)

→encefalopatie Wernicke →psihoza Korsakoff( deficit de vit

B1)

Decompensari metabolice

ALT si AST pot fi normale sau crescuteALT>AST in cirozele virale AST>ALT in cirozele alcooliceAlbumina serica- normal 3,8-5 g/dl- scade sub

3g/dl, cand este sub 2g/dl apar ascita si edemele

Examene de laborator ( ciroza decompensata metabolic)

Gamaglobulinele serice – peste 3g/dl- hipergamaglobulinemie policlonala IgG

- ciroza biliara primitiva IgM si anticorpi antimitocondriali

Teste de coagulare alterateAnemie, leucopenie, trombopenie

Examene de laborator ( ciroza decompensata metabolic)

Presiunea portala normala=3-5 mmHg>6mmHg=HTP>10mmHg= HTP semnificatica >12mmHg→risc de HDS

HTP( decompensare vasculara)

Mecanisme: - fact mecanici- fibroza in spatiul Disse, distorsiuni ale microcirculatiei ( noduli de regenerare, fibroza si tromboze vasculare)

- fact dinamici – contractia venulelor spatiilor porte si contractia celulelor celulelor stelate cu ingustarea sinusoidelor

HTP( decompensare vasculara)

Fact mecanici + fact dinamici = obstacol mecani→ HTP→↑oxid nitric→vasodilatatie arteriala splachnica cu circulatie si sindrom hiperkinetic, cu reducerea volumului arterial eficace si scaderea TA

HTP( decompensare vasculara)

Scaderea arterial eficace →stimuleaza sistemul simpatic si sistemul renina angiotensina aldosteron si productia de vasopresina→retentiede Na si apa prin vasoconstrictie renala→ascita, sindrom hepato-renal si hiponatremie de dilutie

HTP( decompensare vasculara)

Splenomegalie- marimea splinei se coreleaza slab cu gradul HTP

- este o distensie mecanica a splinei si ingrosarea capsulei splenice

- sechestreaza elementele figurate cu citopenie → anemie, leucopenie , trombopenie

Manifestarile clinice ale HTP

Circulatia colaterala – expresia anastomozelor porto-cave

►repermeabilizarea venei ombilicale →dil v. periombilicale si dilatarea venelor care duc sangele din v ombilicala spre torace spreVCS sau/si dil v. care conduc sangele din ombilic in jos spre partile lat. a→le abdomenului inf ( terit VCI)→ “cap de meduza”

Manifestarile clinice ale HTP

►colaterale retroperitoneale- varice esofagiene, colonice, rectale, gastrice si duodenale

- Varicele ano – rectale = colaterale intre v hemoroidale superioare tributare VP si v hemoroidale inf si medii tributare VCI

- Varicele esofagiene = colaterale intre v gastrica st si v gastrice scurte tributare VP si v azygos tributare VCS

- Varicele colonice = colaterale intre v. mezenterica inf si v iliaca int

Manifestarile clinice ale HTP

Ascita – cauze :retentia de apa si sare, hipoalbuminemia , HTP si hiperproductia limfatica

- izolata sau + edeme gambiere si scrotale

- transudat – albumine in lichid< 2,5 g/dl sau gradient albuminic> 1,1( albumina serica- albumina din lichid)

- diagnosticul clinic cand lichid>1-2 l

- eco diag – lichid < 500 ml

Manifestarile clinice ale HTP

1. Sd. inflamator: ↑gama globulinelor şi a Ig de tip policlonal2. Sd. hepatocitolitic: ↑transaminazelor3. Sd. hepatopriv: ↑ TQ, ↓ albuminei, ↓colinesterazei serice.4. Sd. bilioexcretor: ↑BT, eventual ↑ fosfatazei alcaline şi a GGT.5. +/- Hipersplenism: anemie,

leucopenie,trombocitopenie.

Tablou biologic

Etiologie:-virală: Ag HBs, anti HCV sau anti D-etilică: anamneza, eventual GGTP-boala Wilson: ceruloplasmina, cupremia, cupruria-hemocromatoză: sideremie, feritina, CTLF-CBP: colestaza, Ac. anti mitocondriali-diagnosticul bolii de bază în ciroza cardiacă şi sd. Budd Chiari-alfa 1 antitripsina-autoimună: ↑ gamaglobulinelor, ANA, SMA, anti LKM 1.

Tablou biologic

Rezerva funcţională – Clasificarea Child-PughParametru 1 2

3Albumina serică >3,5 g/dl 2,8-3,5g/dl <2,8 g/dl

Ascita nu mica moderat severa

Encefalopatia nu usoara( gr 1-2) moderat severa (gr 3-4)

Bilirubina <2mg/dl 2-3 mg/dl >3mg/dl

Indicele Quick > 70% 40-70% < 40%

Clasa A: 5-6 pct., B: 7-9 pct., C: 10-15 pct.

Clasificarea cirozelor

Scorul MELD( Model for End-stage Liver Disease):

9,6x log N**( creatinina serica mg/dl)+ 3,8xlog N ( bilirubina serica mg/dl)+11,2xlogN( INR)+6,4

- Este superior scorului Child pentru bolnavi in asteptarea transplantului

- La un scor<10 supravietuirea de 1 an este de 97%- La un scor 30-40 supravietuirea de 1 an este de

70 %- Transplantul se indica la un scor> 15

Clasificarea cirozelor

-prezenţa ascitei-dimensiunile splinei-structura hepatică heterogenă-hipertrofia lobului caudat-îngroşarea şi dedublarea peretelui

vezicular-semne de hipertensiune portală

ECOGRAFIE

VARICELE ESOFAGIENE – semn de HTPClasificarea Societăţii Japoneze de Endoscopie:- Grd. I: varice mici care dispar la insuflaţia cu endoscopul.- Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia cu endoscopul- Grd. III: varice mari care obstruează parţial lumenul esofagianVarice fundice.

Endoscopia digestiva superioara

GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIVĂ -aspect mozaicat (piele de şarpe) -aspect hiperemic (vărgat) -aspect de rash scarlatiniform-Forme severe: spoturi hemoragice difuze

şi sângerare gastrică difuză.

Endoscopia digestiva superioara

Necesar în formele incipiente de boală ► Laparoscopia diagnostică – vizualizează suprafaţa hepatică (noduli de

regenerare) – de preferat pt diagnosticul de CH ►Biopsia hepatică: evidenţiază procesul

de remaniere fibroasă hepatică – rezultate

fals negative în 20% din cazuri.

Diagnostic morfologic

Tomografie computerizata- evalueaza dimensiunile, neregularitatile hepatice, eventualele formatiuni intrahepatice, ascita, splenomegalia, leziuni la nivelul hilului, litiaza asociata

RMN- depistarea leziunilor focale hepatice

Diagnostic paraclinic

Dieta echilibrata cu 1,2-1,5 g proteine/kgc/ziAlcool interzisSe combate obezitatea si se trateaza diabetulHepatoprotectoarele nu influenteaza evolutia

boliiAportul de aa ramificati nu sunt eficientiEvita infectii , medicatie hepatotoxica

(benzodiazepine, barbiturice, derivate morfinice), dezechilibre de ph, interventii chirurgicale ce nu sunt obligatorii, dezechilibre electrolitice, hipoxia, hTA

Tratamentul cirozei compensate

De baza se trateaza complicatiileSe evita interventiile chirurgicale inutile- -mortalitatea 10% in Child A- mortalitate 30% in Child B- mortalitate in Child C

Tratamentul cirozei decompensate

Se evita barbituricele, benzodiazepine , morfinaInterferonul este contraindicat in ciroza

decompensataNutritia – 35-40% kcal/kg/zi, aport proteic 1,5

g/kg/ziRestrictie totala de alcoolTratamentul antifibrozant- semnalizeaza

reducerea gradului de fibroza si nu disparitia fibrozei→in putine cazuri reversibilitatea cirozei→arhitectura hepatica normala nu se restaureaza

Tratamentul cirozei decompensate

Transplant hepatic – indicata in gradul Child C, la cei cu insuficienta hepatica progresiva, sindrom hepato-renal

- scor Child>7,scor MELD>15

Tratamentul cirozei decompensate

Ciroza alcoolica- abstinenta alcool, aport proteic normal, transplant

Ciroza virala- medicatie antivirala , transplantCiroza secendara steato-hepatitei nealcoolice-

dieta si act fizica cu scadere in greutateCiroza autoimuna- corticosteroizi,

imunosupresoareCiroza biliara secundara – dezobstructie

( calculi, stenoze , tumori)

Tratamentul etiologic in ciroza necomplicata

Toxice si medicamente- identificare si sistareHemocromatoza- venesectie, transplantBoala Wilson- chelatori de Cu, transplantDeficit de alfa 1 antitripsina- transplantGalactozemia- suprimarea laptelui si a

produselor lactateSindromul Budd-Chiari- inlaturarea obstacolului

venos, transplantCiroza cardiaca- se trateaza cauza cardiaca-

valvulopatia, pericardita constrictiva, cord pulmonar

Tratamentul etiologic in ciroza necomplicata

Ciroza compensata cu VHB – entecavir sau tenofovir ( durata nedefinita)→preferate

- lamivudina este eficienta, dar creste rezistenta cu timpul

- interferonul are efect antifibrozant, nu da rezistenta , dar creste riscul deinfectii

► tratamentul cu entecavir se sisteaza cand : 1.pierdere AgHBs, cu aparitie Ac antiHBs

2.seroconversia Ac anti HBe la cei care sunt AgHBe pozitivi

Tratamentul etiologic al cirozei virale

Ciroza decompensata cu VHC- entecavir- doza dubla fata de cea standard sau tenofovir

- nu este preferata lamivudina

- interferonul este contraindicat

Tratamentul etiologic al cirozei virale

Ciroza hepatica cu VHC compensata – peg-IF+ ribavirina sau telaprevir/boceprevir in tripla terapie

Ciroza decompensata cu VHC – doar transplant

Tratamentul etiologic al cirozei virale

Ciroza compensata are o supravietuire medie>12 ani

Ciroza decompensata are o supravietuire medie de 1,5 ani, numai 14-35 % supravietuiesc 5 ani

Prognosticul si evolutia cirozei

Indicatori clinici – icter, ficat mic, ascita importanta, hTA, hemoragie variceala, encefalopatie portala, peritonita bacteriana spontana

Indicatori de laborator – hiposodemia(< 125 mEg/l), hipoalbuminemi ( < 2,8 g/dl), timp de protrombina prelungit, creatinina serica ( >1,5 mg/dl), bilirubina si fosfataza alcalina crescuta.

Indicatori de prognostic rau

Definiţie: boală de etiologie necunoscută, care evoluează cu colestază cronică, distrucţie progresivă a ductelor biliare

intrahepatice, inflamaţie portală şi evoluţie finală spre ciroză şi insuficienţă hepatică.

- Este mai frecventă la femei F/B – 6/1

Ciroza biliara primitiva ( CBP)

ETIOPATOGENEZĂ: nu se cunoaşte etiologia; leziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomene: 1.Distrucţia nesupurativă a ductelor biliare 2.Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari şi secundari, hepatotoxici în conc.

crescute.-Sunt prezente anomalii imunitare umorale şi celulare-Se asociază cu alte boli autoimune: dermatomiozita, LES, sclerodermia, tiroidita autoimună, poliartrita reumatoida

Ciroza biliara primitiva ( CBP)

Stadii histologice: -Stadiul I – inflamatie si/sau fibroza limitate la

spatiile porte -Stadiul II – inflamatie si/sau fibroza limitate

la spatiile porte si la zona periportala -Stadiul III – bridging fibrosis -Stadiul IV - ciroza

CBP -MORFOPATOLOGIE

Frecvent pacienţii sunt asimptomatici În formele simptomatice apar: prurit,

icter, fatigabilitate, pigmentarea melanică a tegumentelor, xantelasma, steatoreea,

hepatosplenomegalie, malabsorbţia

vitaminelor K, A, D

CBP-CLINICA

Sindrom colestatic: ↑fosfataza alcalină, ↑ GGT, ↑ bilirubina, ↑ lipidele serice(colesterolul)

Imunologic: AMA (anticorpi anti mitocondriali) în titru mai mare de 1/40.

Imagistic: ecografia şi tomografia nu ne dau date specifice.

CBP- Tablou biologic

2 din cele 3 criterii: 1. enzime de colestaza crescute( in principal

cresterea fosfatazei alcaline si mai ales la valori >2xN)

2. AMA prezenti ( mai ales in titru >1: 40)3. Aspect microscopic de colangita distructiva

nesupurativa, cu distrucitia ductelor biliara interlobulare

Ghidul AASLD de diagnostic

1. Tratametul manifestărilor colestatice- pruritul – colestiramină, fenobarbital, antihistaminice, fototerapia cu UV,corticosteroizi.

- steatoreea – reducerea grăsimilor din alimentaţie

- osteodistrofia – Ca şi Vit. D2.2. Tratamentul procesului autoimun-

corticosteroizii – prednison, colchicina, D-peniciamina, azatioprina, clorambucil

- Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi3. Tratamentul cirozei

CBP- Tratament

Definiţie: este o tezaurismoză ferică sistemică caracterizată prin stocarea de fier în organe parenchimatoase şi apariţia de: ciroză

hepatică, DZ, pigmentare cutanată,artropatie, afectare cardiacă, hipogonadism.

- Mutatie genetica la nivelul bratului scurt al cromozomului 6- gena hfe

Morfopatologic: ciroza este de tip micronodular, fierul depus evidenţiindu-se cu coloraţia Pearls.

Hemocromatoza

Tablou clinic:

-mai frecventă la bărbaţi B/F: 5/1-8/1Triada:

1.Hepatomegalie

2.Diabet zaharat

3. Pigmentarea tegumentelor

-alte manifestări: cardiace, endocrine,

artropatia simetrică

Hemocromatoza

Diagnostic:

↑ coeficientului de saturaţie a transferinei peste 45%

↑ sideremiei peste 175 gama% ↑feritinei serice peste 200 ng/ml (F-250) Excesul de Fe din ţesuturi (coloraţia Pearls

sau CT sau RMN)

Hemocromatoza

Tratament: A.Dietă săracă în alimente ce conţin Fe,

alcool, medicamente cu Fe. B.Medicametos: -Flebotomia – 1-2 şedinţe/săpt. -Agenţii chelatori – Desferoxamina C.Profilactic: profilaxia primară (sfatul

genetic) şi profilaxia complicaţiilor.

Hemocromatoza

Definiţie: tezaurismoză caracterizată prin depunerea de cupru în ţesuturi şi apariţia de manifestări hepatice, neurologice, oculare (inel Kaiser-Fleischer) şi în alte organe (rinichi, oase,tegumente).

Etiopatogenie: se transmite recesiv autosomal( muattii la nivelul genei ATP7B care codifica transpaotul Cu→defect in ATPO-aza transportatoare de Cu )→ anomalii importante:

-scăderea sintezei de ceruloplasmină -scăderea eliminării biliare de cupruMorfopatologic: tip macronodular, coloraţia cu acid

rubeanic.

Boala Wilson

Tablou clinic: triada manifestărilor clinice -hepatice: hepatosplenomegalie, icter, steluţe

vasculare, ascită etc. -neuropsihice: mişcări coreiforme, sd.

Parkinson, tremor, tulburări de mers, disartrie , distonie, spasticitate, tulburari comportamentale, de personalitate

-oculare: inelul Kaiser-Fleischer- coloratie galben-verzuie-maro la nivelul jonctiunii sclero-corneene

Boala Wilson

Diagnostic biologic: ↓ ceruloplasminei serice( < 20 mg/dl) ↑ excreţiei de cupru în urină( > 100

microg/24 h) ↑ cuprului seric ↑cantităţii de cupru în ficat( > 250microg/g

de ficat uscat) Alterarea nespecifică a probelor hepatice

Boala Wilson

Tratament: 1.Dietă: evitarea alimentelor cu conţinut bogat în

Cu (scoici, ficat, nuci, cacao, etc.) 2.Medicamentos: D penicilamina 900-1200 mg/zi

doza de atac apoi 600-900 mg/zi doza de intretinere si saruri de zinc 50 mgx3/zi ce duc la scaderea absorbtiei de cupru

Penicilamina – ef. advers- agravarea manifestarilor neurologice- piridoxina 25 mg oral

3. Transplantul hepatic 4. Profilaxia: primară – sfat genetic, secundară –

agenţi chelatori.

Boala Wilson