Curs Bioetica

CURS BIOETICA

1

Cuprins

Ce este bioetica?.....................................................................................................................p. 3 1.Apariia bioeticii ca tiin .p. 3 2. Preocupri similare bioeticii de-a lungul istoriei. De la etica medical la bioetic .p. 5 3. Definiii ale bioeticii p.7 Principiile bioeticii...............p.9 Bioetica i experimentele asupra omului .p.10 Cercetarea medical ..p.12 Manipularea genetic i clonarea .p.23 Transplantul de organe ..p. 26 Avortul .p. 34 Eutanasia .p. 37 Relaia dintre personalul medical i pacient p. 45 Rspunderea juridic a personalului medical .p. 63

Bibliografie

2

Ce este bioetica? 1.Apariia bioeticii ca tiin1 Apariia termenului de bioetica este datorat oncologului Van Rensselaer Potter, care public n 1970 articolul Bioetica: tiina supravieuirii, articol ce devine n 1971 primul capitol din volumul Bioetica: punte ctre viitor. Introducnd termenul, el a subliniat c bioetica trebuie s constituie "o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor umane". Distincia net ntre valorile etice care reintr n cultura umanist n sens larg, i faptele biologice se afl, dup Potter, la baza acelui proces tiinifico-tehnologic lipsit de discernmnt i care punea n pericol omenirea i nsi supravieuirea pe pmnt. Din acest motiv, el va numi bioetica tiina supravieuirii. Instinctul supravieuirii nu era suficient i aprea, n consecin, necesitatea unei noi tiine, bioetica. Potter prevestea urgena unei tiine noi, care s nu aib drept scop doar cunoaterea i explicarea fenomenelor naturale, ci s tind n acelai timp s descopere felul n care aceste cunotine tehnico-tiinifice pot fi ntrebuinate cu nelepciune, astfel nct s favorizeze supravieuirea speciei umane i s ridice calitatea vieii pentru generaiile viitoare. Singura cale posibil n faa iminentei catastrofe era crearea unei "puni" ntre cele dou culturi, cea tiinific i cea umanisticomoral; bioetica, de asemenea, nu trebuia s se focalizeze numai asupra omului, spune Potter, ci trebuia s cuprind i biosfera n ntregul ei, adic orice intervenie tiinific a omului asupra vieii n general. Aceast concepie va da natere cu timpul unei bioetici a mediului. Descoperirile din acei ani i din cei imediat urmtori, anunate n domeniul ingineriei genetice cu nspimnttoarea posibilitate de a se construi arme biologice i de a fi alterat statutul nsui al formelor de via, al speciilor i indivizilor, au conferit acestei alarme o mare rezonan i au dat natere unei micri de idei i temeri de genul "catastrofal". Un alt fondator al acestei tiine este obstetricianul de origine olandez, Andre Hellegers, angajat n cercetri n domeniul demografic i fondator al Kennedy Institute of Ethics. El consider bioetica un fel de maieutic, o tiin capabil de a reuni valori prin dialogul i confruntarea dintre medicin, filozofie i etic. Dup Hellegers obiectul acestui domeniu de studiu nou l constituie aspectele etice implicate n practica clinic. Concepia lui despre bioetica va fi n consecin cea care va prevala: bioetica va fi considerat de majoritatea oamenilor de tiin ca o disciplin specific capabil s sintetizeze cunotinele medicale i pe cele etice. n anii `70 `80 se formeaz, mai ales cu ajutorul lui T.L. Beauchamp i J.F. Childress, doctrina bioetic din Statele Unite inclus n faimoasa oper Principies of biomedical ethics, care traseaz teoria "principialismului".Un alt gnditor care se numr printre prinii Bioeticii este E. D. Pellegrino care mpreun cu David C. Thomasma a introdus concepte noi privind relaia medic-pacient. n Europa bioetica i-a fcut apariia mai trziu: aceast ntrziere poate fi atribuit structurrii diferite a sistemului sanitar i universitar fa de SUA, prezenei puternice a deontologiei profesionale predat de medicii legiti sau dificultilor de organizare a unei munci interdisciplinare din cauza unei specializri academice excesive. n plan istoric se remarc dou orientri de baz n abordarea bioeticii: o orientare laic, ce ncearc s gseasc fundamentele oricrei etici a biosului ntr-o abordare raional, centrat fie pe subiect fie pe intersubiectivitatea gndit ca societate, i o orientare teologic, n cadrul creia se ncearc constituirea unei legturi ntre problemele ridicate de biologic i morala religioas (n acest sens de remarcat n special aciunea Bisericii Catolice).

2. Preocupri similare bioeticii de-a lungul istoriei. De la etica medical la bioetic n ceea ce privete itinerariul istoric al gndirii etice n medicin unele etape sunt semnificative pentru bioetic: etica medical hipocratic, morala medical de inspiraie teologic, aportul filozofiei moderne, reflecia privind drepturile omului n Europa, mai ales dup ultimul rzboi mondial.

Capitolul este elaborat pe baza Manualului de bioetic scris de Elio Sgreccia i Victor Tambone, editat de Arhiepiscopia Romano-Catolic de Bucureti n 2001. Din considerente de ordin personal dar i din dorina unei ct mai mari obiectiviti ne-am inut departe de nsuirea sau respingerea apriori a oricrei poziii teologice, ncercnd a ne rezuma la expunerea problematicii.1

3

La originea eticii medicale n societile arhaice ca i n cele mai evoluate din antichitate gsim mereu trei elemente: exigenele cu caracter etic pe care medicul trebuia s le respecte, semnificaiile morale ale asistenei acordate bolnavului i hotrrile pe care statul trebuia s le ia pentru cetenii si n ce privete sntatea public. Deja Codul lui Hammurabi din 1750 C, influenat de prescrierile sumerienilor, conine normele care dirijeaz activitatea medical i o prim reglementare a taxelor pentru asistena sanitar. Nu se poate face abstracie, n reconstruirea gndirii etice occidentale din domeniul medical, de Hipocrate (460-370 .C.) i de "Jurmntul" su. Jurmntul reprezint expresia tipic a culturii epocii, cu caracter pre-juridic, specific unei categorii de persoane, categoria medicilor, care era considerat ntr-un anumit fel deasupra legii. Legea era pentru cei care practicau meserii specifice cetenilor obinuii; profesiunea medical ar fi, ca cea de rege i de preot, o "profesie puternic", susinut de o "moral forte", exprimat n sens religios n Jurmnt.

"Jur pe Apollo medicul, pe Esculap, pe Higea i Panacea i pe toi zeii i zeiele, pe care i iau ca martori, c voi ndeplini acest jurmnt i poruncile lui, pe ct m ajut forele i raiunea: S respect pe cel care m-a nvat aceast art la fel ca pe propriii mei prini, s mpart cu el cele ce-mi aparin i s am grij de el la nevoie; s-i consider pe descendenii lui ca frai i s-i nv aceast art, dac ei o doresc, fr obligaii i fr a fi pltit. S transmit mai departe nvturile acestei arte fiilor mei, fiilor maestrului meu i numai acelor discipoli care au jurat dup obiceiul medicilor, i nimnui altuia. Att ct m ajut forele i raiunea, prescripiunile mele s fie fcute numai spre folosul i buna stare a bolnavilor, s-i feresc de orice daun sau violen. Nu voi prescrie niciodat o substan cu efecte mortale, chiar dac mi se cere, i nici nu voi da vreun sfat n aceast privin. Tot aa nu voi da unei femei un remediu avortiv. Sacr i curat mi voi pstra arta i mi voi conduce viaa. Nu voi opera piatra din bic, ci voi lsa aceast operaie celor care fac aceast meserie. n orice cas voi intra, o voi face numai spre folosul i bunstarea bolnavilor, m voi ine departe de orice aciune duntoare i de contacte intime cu femei sau brbai, cu oameni liberi sau sclavi. Orice voi vedea sau voi auzi n timpul unui tratament voi pstra n secret, pentru c aici tcerea este o datorie. Dac voi respecta acest jurmnt i nu l voi clca, viaa i arta mea s se bucure de renume i respect din partea tuturor oamenilor; dac l voi trda devenind sperjur, atunci contrariul."Din perspectiva doctrinei cretine cretinismul nu s-a limitat s fac o bun primire eticii hipocratice, ci aa cum a acionat n cazul gndirii platonice i aristotelice, a introdus concepte noi i valori noi att prin intermediul nvmntului, ct i prin practica asistenial. Pentru a completa panorama istoric a contribuiilor la formarea principiilor i criteriilor de comportament n domeniul biomedical trebuie s amintim aportul laic, de natur juridic i deontologic de mare relevan, care s-a dezvoltat dup i n urma procesului de la Nurnberg (1945-1946). In acest proces mpotriva crimelor naziste au fost fcute cunoscute lumii delictele comise asupra prizonierilor i civililor din ordinul regimului cu colaborarea medicilor. Dou direcii de normative s-au dezvoltat ncepnd din acest moment tragic, care ar putea coincide cu naterea Bioeticii avant la lettre: a) formularea "drepturilor omului". Pornind de aici s-a dezvoltat ntreaga codificare ncepnd cu Declaraia universal a drepturilor omului, publicat de Naiunile Unite (ONU) (10 decembrie 1948) i Convenzione di salvaguardia dei diritti dell'umo e delle libert fondamentali (Tratatul de la Roma din 4 noiembrie 1950), care conin afirmaii angajante n aprarea vieii i a integritii fizice, mpreun cu aprarea i salvgardarea altor liberti civile i politice fundamentale i pn la o ntreag serie de "Declaraii, Convenii, Recomandri i Cri". Dintre "Recomandri" amintesc, ca un exemplu, pe cea a Consiliului Europei: la nr. 29/1978 privind transplantele de esuturi i organe; la nr. 79/1976 despre drepturile bolnavilor i muribunzilor; la nr. 1046/1986 i la nr. 1100/1989 asupra utilizrii embrionilor i fetuilor umani. C fora juridic, "Declaraiile", "Conveniile" i "Recomandrile" au o greutate normativ deosebit: "Recomandrile", ndeosebi, au o valoare juridic adevrat n momentul n care sunt acceptate de state, dar n toate cazurile au o semnificaie cultural i etic. b) aprobarea "Codurilor de Deontologie medical" emanate de organisme internaionale, precum Asociaia Medical Mondial (AMM) i Consiliul Organizaiilor Internaionale ale tiinelor 4

Medicale (CIOMS). Dintre Codurile deontologice pot fi amintite "Codul de la Nurnberg,y din 1947, "Codul de Etic Medical' publicat la Geneva n 1948, coninnd "Jurmntul de la Geneva", din parte AMM, actualizat de aceeai asociaie la Londra n 1949. Celebr i cunoscut este "Declaraia de la Helsinki privind experimentele i cercetrile biomedicale tot de ctre AMM, publicat n 1962, modificat tot la Helsinki n 1964 i actualizat la Tokio n 1975, la Veneia n 1983 i la Hong Kong n 1989. Pentru determinarea momentului morii i ngrijirilor din faza final a bolii trebuie amintit "Declaraia de la Sidney", tot de AMM, din 1968, actualizat la Veneia n 1983. Se datoreaz Conferinei Internaionale a Ordinului Medicilor din Comunitatea European (CEE), alt organism de prestigiu n cadrul autoritii medicale, i trebuie s-1 amintim, documentul intitulat "Principii de Etic Medical European", publicat la Paris la 6 ianuarie 1987.(33) Aceast legislaie i aceste normative implicau i cereau n mod necesar o gndire de fundamentare teoretic i justificativ, care prin fora lucrurilor trebuia s se regseasc ntr-o disciplin sistematic, adic Bioetica. 3) Definiii ale bioeticii Potter a definit noua disciplin drept o "combinaie a cunoaterii biologice cu cea a sistemului de valori umane", considernd deci bioetica drept un nou tip de nelepciune ce trebuie s indice cum s fie folosit cunoaterea tiinific pentru garantarea binelui social; bioetica trebuie s fie "tiina supravieuirii.. Reich d diverse definiii bioeticii n diversele ediii din Enciclopedia bioeticii: n cea din 1978 definete bioetica drept "studiul sistematic al conduitei umane, n cadrul tiinelor vieii i sntii, tratat n lumina valorilor i principiilor morale." Domeniul tiinelor vieii i sntii cuprinde o considerare mai degrab a biosferei n general dect a medicinei; interveniile pot fi cele referitoare la profesiile medicale, dar i cele asupra populaiei, de exemplu cele relative la problemele demografice i ambientale; specificitatea acestui studiu sistematic o constituie referirea la valori i principii morale, deci la definirea unor criterii, judeci i limite licite sau ilicite. In ediia din 1995, Reich acord definiiei bioeticii o amploare mai mare, numind-o "studiul sistematic al dimensiunilor morale - inclusiv viziunea moral, deciziile, conduita, liniile directoare etc - ale tiinelor vieii i tratamentelor sanitare, cu folosirea unei varieti de metodologii etice ntr-o abordare interdisciplinar." Obiectul material al bioeticii este extins la toate dimensiunile morale ce includ conduite sociale i decizii politice; n acest sens, definiia rezultat este mai complet. Este schimbat i obiectul formal al bioeticii, deoarece ea nu mai este "examinat n lumina valorilor i principiilor morale", ci "printr-o varietate de metodologii etice".

5

1. Definirea principiilor bioeticii I. Principiul beneficienei obligaia de a face binele, de a produce beneficii i compararea beneficiilor cu riscurile. II. Principiul autonomiei - Obligaia de a respecta capacitatea de a lua decizii a persoanelor autonome Acest imperativ presupune dreptul moral al omului de a tri anumite sentimente, stri spirituale, care i pot fi indicatori n activitatea sa vital. Autonomia este interpretat ca o form a alegerii, o libertate a aciunilor unei persoane ce poate lua decizii n corespundere cu sistemul su valoric. Autorii atribuie justificri diferite acestui principiu. Putem nota dou justificri eseniale: Prima ine de natura demnitii persoanei umane. Autonomia persoanei fondeaz principiul autodeterminrii. Recunoaterea sa este de altfel rdcina democraiei: toi cetenii sunt egali n drepturi. A doua ine de natura raportului medic-pacient, cercettor-subiect. Exist un fel de contract ntre medic i pacientul su. Respectul pentru libertatea pacientului sau a subiectului cercetrii necesit segmentarea stabilirii relaiei de ncredere: fr ncredere medicina nu poate exista. Principiul autonomiei presupune: (1) libera aciune, care este echivalent noiunii de autodeterminare, a crei concretizare face actul autonom independent, intenionat (posednd motive interne) i benevol. (2) autenticitate se refer la stabilitatea i statornicia poziiilor, valorilor, planurilor vitale ale individului. Acestea i determin specificul caracterului, sensul vieii. (3) deliberare efectiv presupune o discuie deschis, sincer cu personalul medical, cu sesizarea ntregului tablou al situaiei create, cu aprecierea n comun a alternativelor posibile i, n final, cu luarea unei decizii de sine stttoare i contiente. (4) reflectarea moral, care ar nsemna acceptarea i autorizarea de ctre subiect a unui sistem anumit de valori morale. III. Principiul non-maleficienei obligaia de a evita producerea rului este ntlnit nc din scrierile medicale antice, unde era considerat printre cele mai importante reguli ale medicului profesionist. astzi acest imperativ interzice, la fel ca altdat, dunarea pacientului, att n form direct ct i indirect. Determinarea cauzei daunei se dovedete dificil uneori, precum i aprecierea binefacerii pentru pacient Sunt posibile patru forme de prejudicii: (1) Prejudiciile aduse de inaciune, pasivitate, neacordarea ajutorului necesar; (2) Prejudicii datorate nepsrii, neglijenei sau premeditate; (3) Ca rezultat al unor aciuni necalificate, necalculate i incorecte, iar profesia medical capt astfel nu doar sensul ei clinic", dar i coninut moral; (4) Dauna obiectiv necesar. Aici se are n vedere rul" adus pacientului n procesul acordrii ajutorului medical, indispensabil pentru atingerea rezultatului dorit. IV. Principiul justeii sau echitii obligaia de a fi cinstit n distribuirea beneficiilor i riscurilor reclam necesitatea i posibilitatea neprtinirii satisfacerii cerinelor umane distribuirea corect a bunurilor materiale i spirituale. V. Principiul respectului vieii

PRINCIPIILE BIOETICII

6

Respectul vieii constituie principiul cel mai des invocat n cultura occidental ca o justificare a normelor morale, a regulilor de drept, a politicii sociale i a drepturilor omului. Acest principiu i are originile din timpuri strvechi, n religiile orientale (n special hinduse), n tradiia iudeocretin, precum i n jurmntul lui Hipocrate. Nu i-a pierdut importana nici atunci cnd morala i dreptul s-au detaat de religie. Acest principiu exprim faptul c faptul c viaa uman n particular are o valoare inestimabil, de aceea trebuie aprat i protejat, recunoscndu-i-se astfel caracterul ei sacru.

Studiu de caz: Viaa ca valoare absolut2Noiunea de valoare absolut presupune: - o putere mai mare ca a altor valori (nu este ntotdeauna valabil pentru viaa uman - de exemplu un martor al lui Iehova nu va accepta o transfuzie de snge nici mcar pentru a-i salva viaa); - s nu fie niciodat violat (problematic, pentru c se accept violarea vieii umane dac este vorba de autoaprare); - s fie ntotdeauna salvat Argumente pentru considerarea vieii umane valoare absolut: - Argumentul religios: pentru c Dumnezeu ne-a dat viaa nu suntem ndreptii s facem orice cu ea. - Argumentul kantian: viaa uman este o valoare absolut pentru c nu putem dori distrugerea ei ca regul universal. - Argumentul ,,pantei alunecoase": odat fcut o excepie de la principiul sanctitii vieii, atunci viaa uman luat ca ntreg este n pericol. Este viaa uman o valoare absolut? Rspunsul la aceast ntrebare se poate da de pe dou poziii diferite: Absolutism: Valoarea vieii umane este absolut, ntrece alte valori, nu trebuie distrus n mod intenionat, ci trebuie pstrat prin toate mijloacele. Avantajele acestei poziii sunt: consistena, faptul c nu compar o via cu alta i faptul c nu pune n discuie calitatea vieii. Problemele ridicate de o asemenea poziie sunt: se limiteaz la viaa nsi, indiferent de condiia ei sau alte valori de interes personal, duce la paternalism, nu face o evaluare moral i nu las loc dialogului. Decizionism: Autonomia individual este o valoare absolut. Persoanele autonome sunt ndreptite s ia decizii asupra vieii lor, precum i asupra vieii indivizilor neautonomi. Avantajele acestei poziii sunt: plaseaz respectul pentru persoan mai presus de sanctitatea vieii, permite evaluarea moral a situaiilor complexe. Problemele ridicate de o asemenea poziie sunt: ea nu ine seama deseori de valoarea vieii, supune viaa indivizilor neautonomi la riscul unor decizii arbitrare i de asemenea nu las loc pentru dialog. Poziia profesorului Vilhjalmur Arnason este urmtoarea: viaa nu este o valoare absolut, dar este o valoare de baz pentru c este o precondiie a manifestrilor altor valori; valoarea vieii este aadar instrumental. Foarte adesea valoarea vieii depete alte valori, dar nu ntotdeauna. Ea (viaa) trebuie s fie cntrit i evaluat fa de alte valori. Este evident c viaa uman nu trebuie violat - acest lucru nu poate fi pus la ndoial; dar viaa uman nu trebuie ntotdeauna pstrat prin toate mijloacele i cu orice pre. Exist excepii importante.

Studiu de caz: ierarhia principiilor rile nordice vs. S.U.A.Principiile etice ale sistemului de ngrijire medical ale rilor nordice: 1. Principiul bunului Samaritean: toi avem datoria de a ne ajuta unii pe alii dac ne mbolnvim (conform regulii de aur: comport-te fa de ceilali aa cum ai vrea ca ei s se comporte cu tine) - ideea reciprocitii este inclus n acest principiu respectat prin plata impozitelor ce finaneaz sistemul medical. 2. Principiul autonomiei: trebuie s ne respectm unii altora dreptul la auto -determinare. 3. Principiul dreptii: avem datoria de a asigura o distribuie corect (n funcie de nevoi) a resurselor limitate. Principiile etice ale sistemului de ngrijire medical n SUA - The Appleton Consensus3: 1. Autonomia. 2. S nu faci ru (non-maleficence).

2

Dup Prof. Vilhjalmur Arnason PhD, Universitatea Islanda , material prezentat la Ethical Student Conference 1998, Odder, Danemarca, 2-8 August 1998, raport tiinific ntocmit de dr. Decebal Latcu.3

Treizeci i trei de medici, bieticieni i economiti medicali din zece ri diferite s-au ntlnit la Lawrence University, Appleton, Wisconsin, pentru a crea The Appleton Consensus: International Guidelines for Decisions to Forego Medical Treatment.

7

3. S faci bine (benevolence) - avem o oarecare obligaie moral s-i ajutm pe ceilali pn la un anumit punct, incluzndu-i probabil n special pe cei n nevoie. 4. Dreptatea.

Etic i bioetic; modele de analiz Henry Wuff4 consider c eticii medicale este necesar s facem distincia ntre 3 categorii de norme (criterii, reguli): norme tehnice (care vizeaz utilitatea - de exemplu un antibiotic bun ntr-o anumit infecie), norme legale (prevzute prin lege) i norme morale (care ridic probleme etice, au o valoare intrinsec i sunt general valabile). Rmnnd la nivel de concepte, putem diferenia 3 nivele ale eticii: meta-etic (etic filozofic), etic normativ (etic practic) i etic descriptiv. Poziiile meta-etice pot fi la rndul lor de 3 feluri (n funcie de rspunsul la ntrebarea ,,Pot fi afirmaiile etice considerate adevrate sau false?"): obiectivismul (de exemplu cel religios) care rspunde cu DA la aceast ntrebare; subiectivismul (de exemplu emotivismul) care rspunde cu NU, iar o a treia atitudine care se ghideaz dup legi de conduit moral nescrise poate fi denumit intersubiectivism. Orice afirmaie de etic (n special de etic medical) trebuie s fie consistent, i anume: dac spunem c trebuie fcut A ntr-o anumit situaie i nu trebuie fcut B ntr-o alt situaie, atunci trebuie s fim capabili s evideniem diferenele relevante din punct de vedere etic. Structuralizarea eticii normative: Etica consecinelor (utilitarismul) prevede c trebuie luat acea decizie care are cele mai bune consecine pentru o singur persoan, pentru un grup de persoane i pentru toat lumea. (Formularea veche spunea c trebuie aleas acea aciune care duce la cea mai mare ,,cantitate de fericire" pentru cel mai mare numr de oameni.) Etica deontologic (etica datoriilor i drepturilor) cere luarea deciziei corecte, scopul nejustificnd mijloacele. Astfel sunt impuse constrngeri deontologice, cum ar fi datoria de a respecta autonomia individual a pacientului, dreptul la auto-determinare. Noiunilor de consideraii relevante din punct de vedere etic, consecine, trebuie s li se alture i argumentul pantei alunecoase" (slippery slope argument) care spune c un precedent odat creat poate duce la luarea de multe ori a aceleiai decizii n viitor. 2. Modele de comportament bioetic pe baza principiilor; bioetic aplicat5 Bieotica aplicat (practic) presupune aplicarea teoriilor i normelor generale la contexte particulare (profesii, instituii, politici publice). Scopul l constituie modelarea unei moraliti comune n domeniul bioeticii, cu posibilitatea de particularizare pentru diferite profesii. Apelarea la principii constituie metod de evaluare moral pentru personalul medical. Etica aplicat nu e o teorie etic, ci un cadru de evaluare moral, un instrument de reflecie i construcie moral", un ghid de analiz moral. Are la baz cele 5 principii alese pe baza experienei medicale i experienei din gndirea etic, exprimnd cel mai bine valorile acestei profesii; Terenul pe care survine l constituie moralitatea comun, pornind de la ideea c moralitatea exist naintea refleciei asupra ei, ca fenomen social (nu teoriile sau cadrele de evaluare genereaz normele morale, ci practica social). Moralitatea comun exprim o mulime de norme morale mprtite de toate persoanele serioase sub aspect moral (normale, mature, capabile s gndeasc moral, care se ghideaz dup asemenea norme), indiferent de cultur i de momentul n care triete - e.g. drepturile omului, normele eticii biomedicale. n sfera medical moralitatea comun exprim valorile etice ale profesiei i funcioneaz ca ghizi ai profesiei.

4

Prof. Henry Wuff MD, profesor de Theory of Clinical Decision - Making la Universitatea Copenhaga, Danemarca, material prezentat la Ethical Student Conference 1998, Odder, Danemarca, 2-8 August 1998, raport tiinific ntocmit de dr. Decebal Latcu. 5 Seciunea este deyvoltat dup Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Fifth Edition, Oxford University Press, 2001 (1979).

8

Modelul aciunii pe baza principiilor (dup Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Fifth Edition, Oxford University Press, 2001) P1 ...P4, P5 = Principii de baz ale moralitii comune (nucleu); ele constituie cele mai generale i cuprinztoare norme. Ri = reguli - norme mai specifice i mai restrnse ca domeniu - specific principiile. Sunt constituite din: Rb = reguli de baz: spunerea adevrului, confidenialitatea, consimmntul n cunotin de cauz, suicidul asistat medical etc. Ra = reguli de autoritate: confer autoritate (cine trebuie s nfptuiasc anumite aciuni): privind reprezentanii legali ai bolnavilor; reguli ce surclaseaz deciziile pacientului, cine decide distribuirea resurselor n spital etc. Rp= reguli procedurale - stabilesc proceduri: ce face spitalul n caz de pacieni incompentni s ia o decizie. D, V, J = drepturi, virtui, judeci morale particulare. Spre exemplu dreptul la intimitate bazat pe respectul dorinei autonome de a nu fi supravegheat, atins sau tulburat n viaa privat.

-

Cele cinci principii aplicate: 1) Principiul autonomiei: persoanele trebuie s aib libertatea de a face propriile alegeri i a-i dezvolta propriile planuri de via (fr controlul altora i n cunotin de cauz). Precizri i exemple pentru domeniul medical: - regula consimmntului n cunotin de cauz (consimmntzul informat): nu trebuie s tratezi pacientul fr consimmntul n cunotin de cauz al acestuia sau al reprezentantului su legal, cu excepia unor cazuri precizate explicit. - pacientul sau reprezentantul su trebuie s fie competent i liber de orice coerciie sau influen nedorit. - competent: s fie adult, s tie c el autorizeaz un tratament i e apt s neleag efectele tratamentului, opiunile n termeni de sntate, via, stil de via, credine religioase, valori, prieteni ai familiei i orice ali factori ce influeneaz decizia cu privire la tratament. etc. - obligaiile spitalului; ce facem n caz de pacieni incompeteni (procedur) etc. (cnd poate decide medicul; ct din diagnostic trebuie s tie pacientul; etc.). 2) Principiul binefacerii: obligaia de a-i ajuta pe alii pentru a-i promova interesele importante i legitime (punem n balan beneficiile, daunele i riscurile n vederea obinerii celui mai mare beneficiu net). Precizri i exemple: prevenii provocarea unor dureri inutile; prevenii uciderea; prevenii incapacitarea altora; a proteja drepturile altora, a ajuta persoanele cu dizabiliti etc.

9

3) Principiul non-maleficienei (a nu face rul): trebuie s nu facem acele acte care e probabil s cauzeze mai multe daune dect beneficii, cu excepia situaiei n care exist un temei suficient pentru a nu face asta. Precizri i exemple: nu ucide, nu cauza durere inutil, nu face aciuni care duc la incapacitarea altora etc. Exemplu: Dac un medic st i urmrete pasiv un bolnav care sufer n urma aplicrii unei proceduri de ctre un asistent (sau un asistent urmrete un medic) el poate satisface principiul nefacerii rului (prin aceea c nu cauzeaz o durere inutil) dar violeaz principiul binefecerii (prin aceea c nu previne durerea). 4. Principiul echitii, al dreptii - trebuie s distribuim echitabil bunurile i serviciile medicale. 5. Principiul respectului vieii n toate situaiile trebuie s tratm viaa ca o valoare fundamental Model de evaluare bioetic: punerea n balan

Un cadru moral e mai mult un proces dect un produs finit, iar problemele morale trebuie privite ca proiecte care au nevoie de o continu ajustare prin echilibru reflectat Beauchamp, ChildressAcest model ofer un pattern de analiz i evaluare moral dinamic pe baza unor principii, reguli, scheme de judecat, exemple paradigmatice, virtui, care trebuie asimilate de evaluator ca o a doua natur a sa - experi. Reguli: - Nu aplicm un principiu absolut la fapte particulare; nici un principiu nu e absolut, oricare putnd fi surclasat de oricare altul, rmnnd valabil; - Principiile trebuie specificate" pentru a fi folosite n judecarea cazurilor particulare i analiza de caz. Judecata se va face n lumina principiilor; urmrim asigurarea coerenei ntre toate regulile revizuindu-le i ajustndu-le reciproc. - Spre exemplu apare o practic moral nou: ea e justificat moral dac e compatibil (coerent) cu celelalte reguli, principii i judeci deja acceptate. - Nici o regul nu e invulnerabil: succesul evalurii e msurat de gradul n care ea asigur coerena pe ansamblu a tuturor elementelor care particip la procesul de decizie (criteriu: diminuarea conflictelor i unitatea regulilor morale). Luarea deciziilor bioetice 1) n cazurile obinuite aplicm regulile existente - Exemplu: e moral s spui pacientului ce boal are pentru c e conform cu regula Spune adevrul" care e o specificare a principiului Respect autonomia pacientului". 2) Introducerea unei reguli noi: o Interesele pacienilor trebuie puse pe primul plan"; noua regul trebuie compatibilizat cu alte reguli deja acceptate (Ri) privind: felul n care sunt nvate responsabilitile personalului medical; responsabilitile avute n raport cu subiecii unor cercetri biomedicale; responsabilitile fa de familiile pacienilor; formele legitime de investiii financiare n domeniul medical; responsabilitatea fa de sponsorizri externe etc. 3) Conflict normativ: Ex. Refuzul persoanelor de a afla rezultatul testului HIV despre care medicul tie c e pozitiv. - dac medicul respect principiul autonomiei, nu i spune rezultatul testului HIV;

10

- dac medicul respect principiul nefacerii rului i va spune rezultatul: prin nespunerea rezultatului pericliteaz vieile altor persoane cu care bolnavul ar putea avea contact sexual etc. Care datorie e mai tare i de ce? Cntrim temeiurile pro sau contra n funcie de context. Exemplu de argumentare: n lumina consecinelor posibile spunerea adevrului e justificat n ciuda faptului c pacientul nu vrea s tie informaia - temei consecinionist. Reguli empirice: - Paternalismul medical (a aciona fr consimmntul bolnavului sau surclasnd voina sa pentru a evita un ru sau a face un bine) e respins n genere n cazul pacienilor competeni pentru c violeaz principiul autonomiei (temei deontologist); Excepii (se aplic paternalismul): o anumite obligaii parentale (temei relaii speciale); o cazuri extreme de sinucidere; o interesul legat de autonomie e relativ mic n comparaie cu beneficiile pacientului (temei consecinionist); Nu pot constitui excepii: n cazul Martorilor lui Iehova care refuz transfuziile deoarece interesul lor pentru autonomie e puternic (temei religios). Inducerea n eroare e mai uor de acceptat dect minciuna" (pentru c afecteaz mai puin relaiile de ncredere medic-pacient). Este imoral ca medicul s dea informaiile n primul rnd familiei i nu pacientului ..." - pe baza regulei veracitii. Autorii admit c atunci cnd punem n balan temeiurile (balancing) sunt inevitabile anumite cntriri intuitive i subiective, aa cum se ntmpl ntotdeauna n via atunci cnd punem n balan anumite bunuri competitive.

Cadrul de evaluare e ntr-o continu dinamic. Spre exemplu, pentru conflictul dintre binefacere i autonomie nu exist o regul absolutExemple de argumente pentru primatul unuia sau altuia dintre cele dou principii: - Unii: drepturile autonome ale pacienilor sunt bazate n mod primar, sau chiar total, pe principiul respectului autonomiei. - Alii: sunt bazate pe principiul binefacerii. - Unii: principiul binefacerii domin pe cel al autonomiei: prima obligaie a medicului e s acioneze pentru avantajul pacientului, nu s ncurajeze deciziile autonome ale acestuia. Spre exemplu cnd un pacient bolnav refuz tratamentul din motive religioase el acioneaz iresponsabil i binefacerea medical trebuie s domine autonomia pacientului. - Alii: principiul binefacerii ncorporeaz alegerile autonome ale agentului (n sensul c preferinele pacientului ajut la determinarea a ceea ce conteaz ca fiind un avantaj pe plan medical).

Nici pacientul i nici medicul nu au o autoritate dominant i nu exist nici un principiu preeminent n etica medical, nici mcar obligaia de a aciona pentru cel mai bun interes al pecientului. Binefacerea ofer elul i temeiul prim al medicinei iar respectul pentru autonomie (mpreun cu nefacerea rului i dreptatea) stabilesc limitele morale ale aciunii personalului medical n urmrirea acestui el.

11

Bioetica i experimentele asupra omului De-a lungul istoriei au fost efectuate numeroase experimente asupra omului din dorina de a descoperi noi metode de tratament. Reinem urmtoarele tipuri de experimente asupra omului Experimentarea asupra experimentatorului nsui: - Medicul i filozoful evreu Moise Maimonide, i instruia elevii s experimenteze i pe ei nii eficiena medicamentele disponibile atunci. - Eusebio Valli care i-a injectat un amestec de puroi variolic. Experimentarea asupra subiecilor voluntari: - Prim tentativ de vaccinare antivariolic din partea dr. Edward Jenner, la sfritul sec. XVIII. - Descoperirea adrenalinei n urma experimentelor fcute de George Oliver asupra fiului su cu consimmntul acestuia. - Un elev al profesorului Danis accept s se supun unei transfuzii de snge de miel. Experimente asupra condamnailor la moarte - Erofil, medic din secolul V . C, efectua viviseii asupra fiinelor umane condamnate la moarte, pentru a studia anatomia i fiziologia corpului. - Ludovic al Xl-lea permitea utilizarea condamnailor pentru studierea "rului pietrei". - Leonardo Fioravanti studiaz contagiunea i simptomele ciumei asupra condamnailor la moarte. Experimente pe prizonieri. Exemplul nazismului este relevant: prizonieri evrei, polonezi, rui, italieni au fost supui unor experimente crude cu medicamente, gaze, otrvuri: multe din aceste experimente comportau moartea cu dureri atroce. Experimente mortale au fost efectuate cu camere de depresurizare pentru a studia efectele zborului la mare nlime. Alte studii, efectuate pe deinui supui - goi sau mbrcai - la temperaturi polare produse n mod artificial, au fost executate pentru a studia efectele congelrii. Arsurile cu iperit au fost experimentate n lagrele de prizonieri de ctre germani. Experimente prin rezecii de oase, muchi, nervi; injectare de vaccinuri, de presupuse seruri anticancer, hormoni etc. Avnd n vedere toate aceste experimente i din dorina de a apra oamenii mpotriva lor au fost elaborate o serie de documente internaionale care reglementeaz experimentele asupra omului Codul de la Nurenberg n urma crimelor efectuate de medicii naziti prin experimente asupra omului conduse mpotriva celor mai elementare norme de respect al demnitii individuale, a fost elaborat n 1947 un document prin care s-au formulat limite explicite pentru orice intervenie experimental asupra fiinelor umane. Acest document a reprezentat baza de pornire pentru orice alt elaborare a unor directive specifice. Declaraia de la Helsinki Organul emitent este Asociaia Medical Mondial, fora normativ fiind de natur deontologic. Declaraia a fost adoptat n iunie 1964, cu titlul "Recomandri pentru orientarea medicilor n cercetarea clinic". Textul distinge experimentul terapeutic de cel neterapeutic (preambul) i prescrie ca experimentul asupra omului s fie precedat de experimentul de laborator. Orice protocol de experimentare clinic trebuie s fie supus evalurii din partea unui comitet de etic. Experimentul s fie condus de o persoan pregtit din punct de vedere tiinific i sub supravegherea unei sau unor alte persoane competente n medicin. Declaraia pretinde o proporionalitate ntre scopul i riscul cercetrii; ea cere de asemenea evaluarea prealabil ntre riscuri i avantaje pentru subiectul asupra cruia se realizeaz experimentul i asupra celorlali destinatari. O atenie special se cere n cazul experimentelor care pot altera personalitatea subiectului. O informare prealabil pentru consimmntul subiectului este necesar (sau al reprezentantului legal, n caz de incapacitate, sau din partea altui medic neimplicat n cercetarea cazului dac pacientul se afl n situaie de dependen fa de medicul experimentator, datorit creia subiectul ar putea s se simt constrns s-i dea asentimentul). Fa de experimentul terapeutic medicul trebuie s se simt liber dac dup judecata lui, acesta ar oferi o speran de salvare, ce restabilire a sntii sau alinare a suferinei pacientului. Noul mijloc de diagnostic/terapeutic trebuie s fie aplicat n funcie de cea mai bun terapie disponibil. Pentru fiecare pacient nrolat ntr-un studiu clinic se afirm: Dreptul la un tratament mai bun diagnostic i terapeutic cu eficacitate verificat; Posibilitatea de a utiliza placebo inert n studii "n care nu exist o metod de diagnoz sau terapeutic cu eficien verificat" Refuzul subiectului de a participa la experiment nu trebuie s se repercuteze asupra relaiei medic-pacient ori de cte ori cel ce realizeaz experimentul consider oportun s evite obinerea 12

consimmntului pacientul-avizat, trebuie s ofere n acest sens o justificare adecvat n protocolul ce experimentare care s fie supus comitetului de etic. Medicul trebuie sa rmn ocrotitorul vieii i sntii subiectului supus experimentrii. Subiecii trebuie s fie voluntari iar experimentarea trebuie s fie suspendat/oprit ori de cte ori condiiile experimentului pot face s se ntrevad posibile daune pentru subiectul experimentului. Interesul tiinei i al societii nu trebuie s prevaleze asupra considerentelor referitoare la starea bun a subiectului" Normele pentru Buna Practic Clinic, emise de Comunitatea Economic European, introduc urmtoarea clasificare a fazelor experimentului farmacologic: - Faza I. Primele studii asupra unui nou principiu activ, conduse asupra omului, adesea asupra unor voluntari sntoi. Scopul este acela de a furniza o evaluare preliminar asupra siguranei i un prim profil farmacocinetic i farmacodinamic al principiului activ asupra omului. - Faza a II-a . Studiile terapeutice pilot. Scopul este de a demonstra aciunea unui principiu activ i de a-i evalua sigurana pe termen scurt asupra pacienilor afectai de o maladie sau de o condiie clinic pentru care este propus respectivul principiu activ. Studiile sunt conduse pe un numr limitat de subieci i deseori n stadiu mai avansat, conform unei scheme comparative (de exemplu controlat cu placebo). Aceast faz mai are scopul de a determina un interval adecvat pentru doze i/sau scheme terapeutice i (dac este posibil) de a identifica raportul doz/rspuns, cu scopul de a furniza cele mai bune premize pentru a planifica studii terapeutice mai extinse. - Faza III. Studiile asupra unor grupe de pacieni mai numeroase (i dac este posibil diversificate) cu scopul de a determina raportul siguran/eficien pe termen scurt sau lung ale formulelor principiului activ, precum i de a-i evalua valoarea terapeutic absolut i relativ. Desfurarea i caracteristicile celor mai frecvente reacii adverse trebuie s fe investigate i este necesar s se examineze caracteristicile specifice ale produsului (ex. Interaciuni relevante din punct de vedere clinic ntre medicamente, factori care induc reacii diferite, precum vrsta etc). Programul experimental ar trebui s fie orb", dar alte proiecte pot fi acceptabile, precum, de exemplu, n cazul studiilor pe termen lung asupra siguranei. n general condiiile studiilor vor trebui s fie ct mai apropiate de condiiile normale de ntrebuinare. - Faza IV Studiile conduse dup comercializarea produsului medical Studiile sunt conduse pe baza informaiilor coninute n referatul asupra caracteristicilor produsului pentru autorizaia de comercializare (de exemplu, farmacovigilena sau evaluarea valorii terapeutice). Dup caz, studiile din faza a IV-a necesit condiii experimentale (care includ cel puin un protocol), similare sau cele descrise mai sus pentru studiile pre-marketing. Dup ce un produs a fost lansat pe pia, studiile clinice pentru a investiga, de exemplu, noi indicaii, noi mijloace de administrare sau noi asocieri sunt considerate studii asupra unor noi produse medicale. Experimentul este de fapt ncheiat atunci cnd datele ce trebuiesc cunoscute asupra tuturor aspectelor citate mai sus au atins nivelul n care diferenele dintre rezultatele pe termen lung i pe termen scurt, chiar dac exist nu vor fi semnificative din punct de vedere statistic. Odat ncheiat faza experimental "obiectiv" a produsului farmaceutic, ncepe experimentarea "subiectiv" - sau mai bine zis nsuirea datelor referitoare la proprietile, dozele i modalitile de folosire. Cercetarea medical6 Orice activitate de cercetare medical trebuie subordonata unor reguli bioetice acceptate la nivel european: Sa fie facuta in scopul primatului fiintei umane; Sa respecte un standard de calitate definit si acceptabil; Sa fie supervizata juridic si etic de o autoritate competenta, independenta (eventual, Comisia de Bioetica pe spital sau Comisia nationala de Bioetica pentru proiecte de anvergura, dar care nu are conflicte de interese cu cercetarea propusa); Informatiile esentiale sa fie accesibile in orice moment pentru autoritatea competenta (numele, calificarea si experienta cercetatorilor, justificarea cercetarii, metoda de cercetare, categoria persoanelor selectate in lotul de studiu si lotul martor, justificari de includere sau excludere a6

Acest paragraf este elaborat n baza cursului inut de Vladimir Belis la Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila; http://www.univermedcdgm.ro/index.php?pid=927

13

persoanelor nerecomandate pentru cercetare, date detaliate privind informarea participantilor la cercetare, modul de prelucrare a datelor si de protejare a datelor confidentiale, fondurile angajate in cercetare, conflicte de interese intrevazute, alte proiecte de cercetare privind subiectul, evaluari prospective ale riscului de discriminare si de stigmatizare a participantilor la cercetare); Informatiile obtinute privind pacientii implicati vor fi confidentiale; Subiectilor umani participanti la cercetare li se pot acoperi cheltuielile si pierderile de sanatate rezultate din participare; ei au dreptul de a se retrage oricand din experiment, dar fara ca aceasta sa le afecteze dreptul la compensatii medicale pentru probleme generate de cm.; pierderile financiare vor fi compensate in functie de decizia autoritatilor competente; Cercetarea efectuata in state nemembre in Consiliul Europei va respecta perceptele etice acceptate la nivel european; Obligativitatea publicarii datelor obtinute prin cercetarea clinica. Riscul care rezida din activitatea de cercetare trebuie sa fie mai mic decat cel corespunzator afectiunii initiale. Cunostintele castigate postcercetare trebuie sa aduca un minim beneficiu practic si/sau stiintific. In aceste conditii, cercetarea si experimentul medical pot fi intreprinse doar de personal medical calificat, care intelege si isi asuma intreaga responsabilitate ce decurge din aceste activitati. CE., prin documentul CDBI - Co-GT2/1999, accepta cercetarea fundamentala pe om numai in conditiile in care nu se intrevad alte alternative. Trebuie insa ca in aceste cazuri consimtamantul sa fie absolut informat, liber si specific; cazurile selectate sa fie lipsite de alte posibilitati terapeutice. Nu se accepta interferente politico-sociale cu rezultatele cercetarii. Exist o cerinta absoluta: existenta unui protocol de cercetare sau experiment intens fundamentate teoretic si practic (prin experimentari pe animal sau culturi celulare anterioare si frecvente), in scopul diferentierii unor eventuale efecte periculoase sau toxice, precum si! a "antidotului" corespunzator. Cercetarea medical cu scop diagnostic si terapeutic Cercetarea clinica respecta principiile generale mentionate. Medicul poate aplica un nou tratament daca, potrivit constiintei si propriilor principii morale el da sperante de salvare a vietii, de restabilire a starii de sanatate sau de diminuare a suferintei. Tratamentul experimental se poate face doar daca exista consimtamantul informat al pacientului, in conditiile in care capacitatea acestuia nu este afectata de factori interni sau externi. In cazul incapacitatii fizice sau psihice a bolnavului, pentru efectuarea cercetarii experimentale, va fi valabil consimtamantul apartinatorului. Cercetarea medicala clinica trebuie proiectata astfel incat sa evite o suferinta fizica si/sau psihica suplimentara. Eventualitatea aparitiei unor astfel de situatii duce automat la oprirea cercetarii sau a experimentului; fac exceptie situatiile in care medicul implicat este el insusi obiect de experiment terapeutic. Respectarea acestor minime principii etice va duce la exonerarea personalului implicat in cercetare de eventuala raspundere aparuta post-experiment, in scopul protejarii medicinii de o - pasivitate "legalista", capabila sa aduca mai multe prejudicii decat beneficii evolutiei stiintelor medicale. Cercetarea medicala cu scop stiintific fundamental Reprezinta un subiect mult mai sensibil. In aceasta directie, consimtamantul pacientului supus experimentului trebuie sa fie specific, informat, propriu si explicit. Subiectul trebuie informat corect asupra duratei, scopului, metodelor si mijloacelor intrebuintate in cursul cercetarii. Subiectul este liber de orice presiuni fizice sau psihice si capabil sa intrerupa in orice moment experimentul. Lipsa consimtamantului descris poate fi acceptabila doar in situatia embrionilor, fetilor, sau nou-nascutilor atestati indubitabil ca fiind neviabili. Experimentul fundamental trebuie sa fie si el bine definit, iar rezultatele asteptate nu pot fi obtinute, prin alte metode. Experimentul medical trebuie condus cu discernamant de catre personalul implicat, putand fi intrerupt la aparitia primelor semne de evolutie nefavorabila, in orice experiment sau actiune de cercetare exista un risc, suportat in aceeasi masura atat de medic, cat i de catre subiect. Pe baza acestui considerent, riscul trebuie sa fie pe cat posibil minimalizat inca de la structurarea planului teoretic experimental, iar subiectii trebuie constientizati inca din momentul obtinerii consimtamantului. In selectarea optima a-loturilor de subiecti si a metodologiei de cercetare, medicul poate sa aiba preferinte de includere intr-un grup sau altul a unor bolnavi, pe baza unor criterii de selectie subiectiva. 14

Criteriul subiectiv, preferential, este considerat, neetic. In actiunea de cercetare medicala, relatia medie-pacient, se modifica in sensul unui dialog orientat spre obiectivul cercetarii. Experimentul medical este mult mai personal, dar si mai putin elocvent in conditiile in care numarul de pacienti implicati va fi mult mai mic.

Cercetarea medical poate fi desfurat n urmtoarele condiii: 1. Cercetarea implica un protocol prealabil avand un final bine determinat (postulat-concluzie). Experimentul din contra presupune ceva mai speculativ, o abordare "ad hoc" asupra unui anumit subiect. Distinctia este semnificativa prin aceea ca un experiment poate fi modificat tinandu-se cont de raspunsul individual, in timp ce un program de cercetare este menit sa-l tina pe cercetator fixat de o anumita cale pana la demonstrarea sau nu a postulatului. Activitatile de cercetare pot fi categorisite fie ca cercetari clinice avand drept scop probarea unui tratament pe un bolnav SAU pe un grup de bolnavi, fie ca cercetari neterapeutice, ale caror obiective esentiale sunt incurajarea cunoasterii stiintifice pure, care eventual pot oferi o mai larga aplicatie decat stricta ingrijire a bolnavului. Aceasta distinctie presupune o mica diferenta conceptuala privind cerintele etice ale cercetarii. Simplul fapt ca subiectul cercetarii este la un moment dat chiar bolnavul care primeste un beneficiu, nu inseamna ca programul poate fi aprobat oricand, cu atat mai mult cu cat acest experiment face bolnavul (sau grupul de bolnavi) vulnerabil, impunand protectie, prin masuri de control adecvate.Este important sa se inteleaga ca natura cercetarii trebuie oricum apreciata prin prisma raportului dintre risc si beneficiu. In general subiectii cercetarii pot fi de patru categorii: bolnavi individuali; grup de bolnavi avand aceiasi afectiune; bolnavi neasociati vreunei boli dar care sunt dispusi sa accepte cercetarea; voluntari sanatosi, grup heterogen dar important, intrucat el poate include o populatie ce ii include uneori si pe cercetatori. 2.Riscurile cercetarii. Orice cercetare presupune anumite riscuri si a le reduce la minimum este o arta. Unele linii directoare, pot fi extrase din "Declaratia de la Helsinki" si anume ca trebuie luat in consideratie intotdeauna raportul risc/beneficiu,in sensul ca pentru bolnavul implicat, beneficiul trebuie sa depaseasca in mod clar riscul, disconfortul sau raul pe care-l presupune protocolul. Cu privire la acest risc se pot face unele nuantari: riscul sa fie totusi mic, in comparatie cu cel pe care-l intampina bolnavul fata de propria boala; afectiunea de care sufera pacientul sa fie grava; cunostintele obtinute prin cercetare sa fie cunoscute ca avand un mare beneficiu practic; nu exista alte mijloace de a obtine acest beneficiu; bolnavul sa fie pe deplin informat asupra riscurilor. Tinand seama de clasificarea celor impusi cercetarii se ridica intrebarea daca voluntarii sanatosi merita sa fie expusi la riscuri in urma cercetarii biomedicale, cu exceptia cercetatorilor insisi. Pe de alta parte exista voluntari care pot cccepta sacrificii altruiste, dar sa nu se uite ca exista limite legale, intrucat juridic o astfel de cercetare nu absolva pe cercetator de vina atunci cand apar consecinte grave sau chiar moartea voluntarului. Cercetatorii insisi reprezinta cealalta extrema a acceptarii riscului, aici responsabilitatea revine sefului de departament sau sefului grupului de cercetatori. O mare grija trebuie acordata, voluntarilor sanatosi, este greu15

de stabilit masura in care cineva intelege pe deplin riscurile la care este supus, motiv pentru care consistamantul pe deplin informat este esential. 3. Scopul cercetarii. O cercetare rau planificata isi pierde orice justificare etica, daca rezultatele ei sunt nefolositoare stiintific. Acesta este unul din scopurile existentei comitetelor de etica ia nivelul marilor unitati spitalicesti, care poate aproba sau nu o cercetare. Printre problemele controversate este aceea daca alti membrii decat medicii, pot fi inclusi in mod curent in aceste comitete, cum ar fi juristi, prelati si statiscieni, ca un gest de obiectivitate; chiar oameni neinstruiti pot uneori aprecia mai bine efectele diferitelor tratamente in viata de zi cu zi. Cele mai multe comitete de etica sunt institutionalizate,dar autoconducerea este preferabila unei formule centralizate, comisia nationala de bioetica avand doar un rol de monitorizare a activitatii comitetelor regionale sau spitalicesti, privind respectarea standardelor cercetarii. 4.Controlul cercetarii se face in esenta pentru a stabili daca un nou medicament sau un alt tratament este mai bun decat cel existent, sau nu este deloc folositor. In acest scop, tratamentul este administrat unui grup de bolnavi, in timp ce unui grup similar, nu i se da, observandu-se rezultatele. Finetea scopului cercetarii poate impieta asupra succesului proiectului si asa cum, s-a mai spus, un experiment prost conceput, este in mod fundamental neetic. Dar chiar cea mai bine construita experienta isi are problemele sale de morala, intrucat pe de o parte un tratament neexperimentat ce comporta riscuri este dat unui grup, in timp ce altul, considerat benefic, poate fi interzis unui grup similar. Problemele etice mai tin si de faptul ca bolnavul desi poate fi vindecat poate mai repede, daca nu ar fi fost restrictictiile impuse de protocol. Problema esentiala pentru experimentul controlat este asadar ca el trebuie sa ofere raspunsul cat mai rapid posibil si el trebuie terminat inainte de a apare reactia adversa, ceeace face ca cercetator sa stea sub o oarecare presiune conducandu-l uneori la interpretari pripite.De acea este util ca un obsarvstor independent sau chiar comitetul de etica insusi sa monitorizeze experimentul. Doua aspecte sunt de departe de o importanta majora in asigurarea unui experiment obiectiv: tehnica dublu orb si randomizarea (procedeu statistic de inlaturare a erorilo sistematice, alegand laintamplare -dupa tabele calculate ,unitatiie unei selectii sau blocurile dintr-un experiment complex). Prima este in special destinata experimentului medicamentos. Deoarece este aproape imposibil pentru un doctor sa nu aib anumite preferinte in alegerea tratamentului, tehnica ''dublu orb" este destinata a elimina subiectivismul, prin tinerea secreta a grupului destinat experimentului atat fata de doctor, cat si fata de bolnav. Aceasta duce la dificultati considerabile in implementare celui de-al doilea principiu - randomizarea, deoarece presupune o anumita forma de preselectie constiincioasa. S-a sugerat ca nici un experiment clinic nu poate fi cu adevarat randomizat. Bineinteles ca bolnavii voluntari se deosebesc de cei involuntari (care apar numai in tennica dublu orb). Ori,vor trebui triati bolnavii dupa severitatea bolii, caz in care experimentul este limitat in a stabili efectul tratamentului la formele medii de boala. Randomizarea in experimentul clinic este de fapt una din cele nai importante forme in cercetare; aceasta este in mod deosebit necesara in tratamentul cancerului. Aici, din motivele aratate mai sus si deoarece rnedicul are in ingrijire bolnavi neincrezatori in tratament,cea mai mare parte din ei sunt atit de speriati, incat relatia doctor/pacient, va fi primejduita. Consimtamantul informat are aici o mare importanta. Nici un experiment terapeutic randomizat nu poate fi etic, daca profesionisti de frunte nu stiu care tratament da cele mai bune rezultate. Rezultatul acumularii tuturor acestor factori16

adversi este acela de a creste rata rezultatelor slabe, ceea ce contravine intentiei de baza o oricarei cercetari si anume acela de a gasi cel mai bun tratament; in aceste cazuri, cand ameliorarile sunt nesemnificative, cercetarea ar trebui incheiata, mai cu seama cand insista ferm asupra consimtamantului informat; oprirea experimentului lasa o rea impresie ata bolnavului cat si doctorului. Acesta este si motivul pentru care se incearca scheme de selectie sau de prerandomizare, mai inainte de a discuta despre tratamnet, in pofida faptului ca exista obiectiuni etice faca de asemenea manevre, fiindca se pare ca din punct de vedere moral este indoielnic sa folosesti ceea ce in fond este un siretlic, in scopul de a inlatura o practica acceptata etic si care este in plus si parte integranta a principiilor de baza a "Declaratiei de la Helsinki". Rezolvarea dilemei tine totusi de o mai fina intelegere intre procedee. Unele scoli cred ca este o greseala a accepta aceste metode fara a te "reintoarce la epoca neagra cand tratamentul era dictat mai mult de un rationalism conceptual decat de metode stiintifice. Altele par sa scoata in evidenta ca tratamentul trebuie sa fie acceptat de teama de a nu atenua indatoririle fata de bolnavii prezenti in favoarea unor beneficii de viitor. Dificultati reale apar la pacientii incapabili de a-si da un consimtamant valid, datorita conditiilor mentale. Astfel de bolnavi trebuiesc exclusi in mod automat din cercetare. 0 singura cale evita acesta dificultate si anume aceea de a accepta ca exista grupuri speciale de bolnavi care nu pot consimti dar a caror implicare este vitala pentru cercetare, insa si in astfel de cazuri, numai cu conditia ca suferinta inerenta bolii, sa nu fie amplificata prin experiment,acesta sa nu presupuna riscuri apreciabile, iar consimtamantul sa fie dat de rude sau curator. 5. Alegerea grupurilor de subiecti. Utilizarea voluntarilor sanatosi trebuie licitata doar pentru cercetari nonterapeutice. "Declaratia de la Helsinki" nu contine nici o referire in acest sens. Credea insa ca tendinta de a utiliza grupuri de persoane aflate deja sub stress, sau care au un consimtamant de obligatie fata de medicul care-i trateaza, simplu fapt ca sunt accesibili, face ca acest gen de cercetare sa capete un aspect neetic. Cercetarea nonterapeutica pe bolnav, trebuie sa fie indreptata spre ceva care sa nu constituie o povara in plus pentru el. Pe de alta parte motivatia voluntarilor vesnic dispusi spre experienta, capata mai multe forme, unele bune, altele rele si printre acestea problema recompenselor nu este de neglijat. Desi in conditiile de azi, foarte putini voluntari se vor prezenta fara anume avantaj, plati mari ar trebui considerate neetice, pastrandu-se o balanta rezonabila, daca nu pentru alte motive, cel putin pentru a putea satisface cerintele randomizarii. Convingerea la acceptarea experimentului induce pe cea a utilizarii unor populatii speciale legate de accesul usor, maleabilitatea si dorinta liber acceptata; studentii si in special studentii in medicina sunt un exemplu in acest sens, intrucat ei sunt inteligenti si intelegatori, ei pot avea un interes activ in experiment sl toate Institutiile educationale sau comitete de etica ce controleaza astfel de practici. Aceleasi lucruri se pot spune si in privinta militarilor. Standardul minim al oricarui experiment clinic este acela care presupune ca o metoda terapeutica sa ofere un avantaj asupra acelora acceptate in mod obisnuit a fi cele mai bune avute la dispozitie. Avantajul nu trebuie neaparat sa fie direct; poate fi spre exemplu faptul ca ea se va finaliza cu foarte mici neajunsuri, sau cu cele mai putine efecte secundare. Dificultatile pe care le intampina experimentul clinic constau in aceea ca el nu rezolva simultan si problema exceptiilor individuale, la un timp considerabil pentru interpretare si evaluarea rezultatelor si prin aceasta nu mai poate fi reiterat. 6. Utilizarea placebo-ului. Un placebo este o substanta inerta, fara actiune farmacologica. Utilizarea placebo-ului are succes mai ales in terapia in care se asteapta un rezultat imediat, dar pare a fi dificil acceptata din punct de vedere moral. Desi experimentul medicamentos poate da mai multe prejudicii decat administrarea unei substante inerte farmacologic, lipsa acestei activitati trebuie sa presupuna cel putin din punct de vedere psihologic o actiune comparabila a celor doua substante. Multi considera ca utilizarea placeboului prejudiciaza buna credinta. Obiectii mult mai valide se bazeaza pe efectele experimentului17

asupra tratamentului bolnavului. In general insa se poate afirma ca scopul folosirii placebo-uiui este acela de a analiza efectul unui tratament asupra unor simptome subiective, mai degraba decat asupra unor boli organice.Consimmntul informat n cercetare Este evident ca fundamentul teoretic al unui program etic de cercetare sau al unui experiment terapeutic, se sprijina pe o participare libera si autonoma a subiectilor,iar aceasta depinde la randul ei de un consimtamant informat. Cui ii revine sarcina de a da informatia? Ar putea, pacientul avea vreun beneficiu daca un prieten i-ar interpreta problema pe inteles? Ar trebui sa existe o standardizare a procedurii consimtamantului? Este pe deplin justificata punerea in discutie a faptului ca un consimtamant informat este o arma cu doua taisuri, intrucat o informatie incompleta nu poate absolvi pe cercetator de responsabilitate. Un consimtamant informat trebuie sa se bazeze pe patru directii principale de explicatii: scopul experimentului; beneficiul pentru bolnav si societate; riscurile pe care le implica; alternativele oferite subiectului. Intrebarile care persista sunt urmatoarele: datoram bolnavului o informare in tratamentul ultimei sanse, cu alte cuvinte daca ne putem dispensa de consimtamantul unui bolnav de cancer, mai ales cand acest lucru il poate tulbura? este bolnavul capabil sa inteleaga informatia, spre a putea da un consimtamant valabil, mai ales cand mari profesionisti ai medicinii nu pot oferi certitudini, sau sunt divizati in opinii? Consimtamantul (informat) al bolnavului este fara indoiala un scut pentru cercetator, caruia ii ofea protectie majora. Se accepta ca bolnavul nu va trebui sa fie inclus in experiment, daca el nu este capabil sa inteleaga planul de baza al felului cum este condus experimentul. Deci adevarata problema consta in indoielile cu privire la capacitatea bolnavului de a intelege informatia medicala complexa, ceea ce duce la o atitudine de inacceptabil paternalism al medicului, adesea cu consecinte socante. Se argumenteaza si faptul ca dand bolnavului toate informatiile studiului, i-ar spori astfel suferinta, incat principiul neinfluentarii prin informatie, ar putea sa-l surclaseze pe cel al autonomiei.Pe de alta parte supraestimarea vointei bolnavului de a fi informat nu poate fi contracarat decat printr-o colaborare intre acesta si cercetator. Compensatii pentru vatamarea corporala rezultata in urma cercetarii. Singurul remediu pentru compensarea prejudiciilor rezultate in urma cercetarii sau a experimentului, este actionarea cercetatorului in justitie pentru obtinerea de despagubiri civile. Regulile judiciare privind despagubirile civile pot fi uneori foarte dificil de aplicat, in conditiile in care cercetatorul si-a luat toate precatiile, inclusiv obtinerea aprobarii de cercetare din partea comisiei etice, si admitand si existenta cazului fortuit. Chiar atunci cand in mod deliberat, deci justificat, nu a fost obtinut consimtamantul, o actiune judiciara are putine sanse de reusita. Necesitatea unei metode de compensare este insa indubitabila, chiar atunci cand nu poate fi retinuta o culpa a cercetatorului, dar mai ales cand ea se stabileste. Nu se pune problema despagubirilor cand testarea pacientilor a fost aleatorie, deci bolnavul nu a stiut ca a fost inclus in lotul de cercetare, iar aceasta s-a facut fara a pricinui celui in cauza un disconfort major. Ultima problema care se mai ridica este cea a drepturilor bolnavilor asupra tesuturilor extirpate chirurgical, care pot fi eventual expuse in scop didactic, sau pot fi utilizate in cercetare. Se considera ca pacientul nu mai are nici un drept asupra lor, din moment ce interventia s-a facut cu consimtamant. Persoanele incompetente legal sau mental reprezint o populaie vulnerabil n contextul cercetrii medicale pe subieci umani care necesit, din acest motiv, o protecie special. Codul de la Nuremberg aduce precizri speciale destinate protejrii acestor persoane. Prin prima regul enunat n acest cod, i anume obligativitatea obinerii consimtmntului informat voluntar al prospectivului participant, aceste persoane sunt practic excluse de la a participa n cercetri medicale. Reglementrile ulterioare, printre care i Declaraia de la Helsinki, emis n anul 1964 fac posibil participarea persoanelor incompetente n cercetare numai cu consimmntul aparintorilor sau reprezentanilor legali i numai atunci cnd cercetarea nu se poate desfura pe subieci competeni. n plus, atunci cnd subiecii sunt incompeteni din punct de vedere legal (persoane minore), ei trebuie s 18

fie informai n conformitate cu gradul lor de nelegere, iar acceptul lor de a participa n cercetare este obligatoriu. Experimentele privind hepatita, desfurate n coala de stat Willowbrook sunt ilustrative pentru abuzurile care pot fi comise pe persoane incompetente, instituionalizate.

coala de stat Willowbrook era o instituie de stat destinat persoanelor cu retardare mintal sever. In anii 1950, aceast instituie gzduia n condiii insalubre circa 6000 de rezideni, toi diagnosticai cu retardare mintal sever. Incidena hepatitei virale A era deosebit de ridicat, evaluat la circa 25%o pe an printre copii i 40%o pe an printre aduli. In aceste condiii, pornind de la prezumia c oricum subiecii vor contracta hepatita n cursul internrii n acest coal, Saul Krugman, un cercettor de la Universitatea New York, a nceput n anii 1950 un studiu care presupunea infectarea deliberat a copiilor internai cu virusul hepatitei A n scopul de a urmri evoluia natural a bolii. Acest experiment a fost criticat din perspectiv etic din mai multe motive. Nu s-a luat nici o msur pentru a proteja copiii internai la Willowbrook mpotriva hepatitei prin tratament cu gama globulin, a crei eficien era binecunoscut la acea vreme. Prinii copiilor nu au fost informai asupra riscurilor la care sunt supui acetia. Mai mult, consimmntul prinilor era obinut sub presiune. In schimbul consimtmntului acestora li se promitea urgentarea internrii copiilor n coala Willowbrook.Dup cel de-al doilea rzboi mondial au fost derulate numeroase experimente privind efectele radiaiilor asupra corpului omenesc. Majoritatea acestor experimente s-au desfurat pe diverse populaii vulnerabile.

Militarii considerai populaie vulnerabil, prin faptul c ei nu au posibilitatea de a consimi liber la participarea ntr-un experiment au luat parte la o serie de experimente privind iradierea corpului uman, care au constat din introducerea de baghete de radiu n nri sau administrarea de alimente iradiate. Astfel de experimente au debutat n anii 1940-1950 i s-au continuat pn n anul 1962.Un studiu de trist faim s-a desfurat n anii 1960, fiind cunoscut sub numele de studiul Vanderbilt asupra nutriiei.

Acest studiu, finanat de fundaia Rockefeller, s-a desfurat la Universitatea Vanderbilt, avnd ca scop modul n care nutriia unei femei afecteaz sarcina, naterea i starea de sntate a copilului su. Era de fapt vorba despre un studiu privind efectele fierului radioactiv asupra femeii nsrcinate i copilului nou-nscut. Femeile au fost incluse n studiu fr a fi informate asupra a ceea ce presupune studiul i fr a consimi. Ele au fost informate c vor primi un cocktail. Mai trziu cercettorii implicai n experiment au recunoscut c acest cocktail nu avea nici o valoare terapeutic cunoscut. Dup administrarea acestui cocktail perticipantele au prezentat erupii cutanate, echimoze, anemie, pierderea dinilor, prului i cancer. Patru dintre copiii care au fost expui iradierii n cursul vieii intrauterine au prezentat cancere cu diferite localizri.Dezbaterile ce au urmat dezvluirii cazurilor de acest fel au impus reglementri stricte privind etica cercetrii pe subieci umani i protejarea populaiilor vulnerabile.

MANIPULAREA GENETIC I CLONAREA n ultimii ani, tiina s-a dezvoltat extraordinar de mult i a transformat umanitatea ntr-un mod extrem de dinamic. Domeniile cele mai importante vizate sunt biologia i medicina, iar influena cea mai mare n cadrul acestora este reprezentat de toate descoperirile geneticii. Datorit acestor noi modaliti de a aciona n domeniul geneticii, datorit progreselor dobndite, este necesar gsirea 19

unor frontiere care s delimiteze valoarea moral a tuturor aciunilor. Prin urmare, cea care trebuie s dea rspuns noilor provocri este Bioetica. Putem spune c toate aceste descoperiri din tiin i tehnic au condus la probleme etice. Nu mai apare ntrebarea dac realitile medicale ( fecundarea n vitro, prelevarea de organe, transplantul, nseminarea articial etc.) pot fi realizate, ci doar dac este nevoie ca acestea s fie realizate. Prin manipulare genetic nelegem acele metode care i doresc s modifice genomul sau patrimoniul genetic al unei celule sau al unui individ, urmrind crearea de specii noi de plante i animale sau mbuntirea celor existente. Gregor Mendel a creat hibrizi de mazre, descoperind astfel legi ale ereditii. Ingineria genetic a cunoscut numeroase succese n industria farmaceutic datorit clonrii moleculare. Prin tehnica clonrii se pot imita masiv i fr limit substane avnd aceleai caracteristici biologice i funcionale pe care le au n om. Astfel se produc hormoni indispensabili pentru buna funcionare a organismului uman, cum ar fi insulina, interferonul, somatotropul sau hormonul creterii. Ingineria genetic a dobndit capacitatea de a opera modificri genetice ale speciilor prin diferite combinaii genetice: se obin astfel plante transgenice i animale transgenice. Din punct de vedere moral, terapia genetic sau chirurgia genetic este permis, deoarece pot fi tratate boli genetice, fiind tratat o gen bolnav sau nlocuit, prin transplant, cu o gen normal, la rdcina sntoas. Trebuie s precizm c nu sunt permise din punct de vedere etic: manipulri genetice la subieci normali, care urmresc ameliorarea rasei umane sau dobndirea unor performane (fie sportive, fie aptitudini la locul de munc). Aceste tehnici reuesc s fie permise i justificabile cnd sunt folosite pentru ameliorarea speciilor de plante i de animale. Transformarea patrimoniului genetic uman se nate din proiecte eugeniste, rasiste. Manipulare genetic i CLONARE Orice celul a organismului beneficiaz n nucleul su informaia genetic, deintoarea tuturor caracteristicilor acelui individ: de la caracteristicile fizice precum culoarea ochilor sau a prului pn la cele mai atente detalii de ndeplinire a funciilor organismului. Aadar, prin clonare s-ar putea crea organisme identice ntre ele i, de asemenea, identice cu organismul de la care s-a luat celula, adic informaia genetic. Oamenii de tiin au descoperit dou metode de clonare, ce presupun inserarea informaiei genetice a unei celule mature ntr-o celul ou, fr nucleu, care este fixat ntr-un organism mam. La nivel mondial, pn n prezent, s-a descoperit c ntrebuinarea cele dou metode a fost ndreptat spre clonarea unor oi, de ctre oameni de tiin scoieni, i a unor oareci, la Universitatea din Hawaii. Clonarea animal Pentru abordarea acestui subiect, pornim de la tehnologia prin care a fost clonat oaia Dolly. La Institutul de Biotehnologie animal Roslin s-a realizat, pentru prima dat, clonarea unui mamifer. Dup oaia Dolly a urmat clonarea de alte animale precum vaci, porci, maimue i oareci. Trebuie specificat faptul c exist o rat foarte scazut de reuite: pentru oaia Dolly au fost necesare 276 de ncercri. Doctorul Harry Griffin considera c tehnica folosit pentru clonarea lui Dolly a fost riscant si nu suficient de eficient. Un procentaj de 1 % din clonrile animale au avut un rezultat pozitiv, iar multe dintre acestea au avut consecinte grave, multe disfuncii. Clonarea uman Primul copil care a fost nscut prin intermediul acestei tehnici a clonrii s-ar prea c este o feti, Eva. Ea este copia mamei ei. Controversata companie Clonaid a anunat pe 27 decembrie 2002 sosirea pe lume a primei clone umane. n absena unor materiale tiinifice detaliate legate de procedurile urmate, tirea nu a fost confirmat din surse independente. n data de 5 ianuarie 2003, Brigitte Boiselier a anunat la BBC c echipa sa medical a produs sute de clone embrionare umane i c unele din acestea urmeaz a fi implantate. n februarie 2004, Clonaid a anunat a asea clon uman nscut n Australia, iar o lun mai trziu numrul cretea la 13! Clonarea Biochimic (Terapeutic) Este considerat a fi o mare descoperire i realizare pentru medicin. Este o modalitate ale crei etape iniiale sunt aceleai cu cele ale clonrii de ADN adult. Totui celulele stem sunt prelevate de pe embrioni pentru a produce esuturi sau un ntreg organ pentru transplantul napoi a persoanei care a donat ADN-ul. Pre-embrionul folosit moare n acest proces. Scopul acestei clonri terapeutice este de a produce copii sntoase ale organelor i esuturilor unei persoane bolnave. Astfel nu vor mai exista liste de ateptare pentru transplanturi de organe. Bolnavul nu va mai necesita terapia cu imunosupresante indicat pentru tot restul vieii i nu vor mai exista rejecturi de organe. Implicaiile sociale i etice ale clonrii umane 20

n America a fost interzis att clonarea embrionilor umani ct i a adulilor, n 1998. ns unii oameni politici i de tiin au pretins c acest document de interzicere mpiedica anumite cercetri medicale importante. Prin urmare, acel document a fost respins. S-a ntocmit un alt act prin care s-a interzis clonarea uman, dar nu i a embrionilor umani pentru scopuri tiinifice. Am descoperit c oamenii de tiin nu au ajuns la manipularea informaiei genetice umane pentru ameliorarea unor boli i i doresc s multiplice oamenii. Ne punem ntrebarea fireasc i anume cum de omenirea i-a acordat puterea de a crea. Avantajele clonrii Clonarea a strnit multiple discuii i a contribuit la controverse etice. Primul i cel mai important avantaj ar fi acela c prin clonare, cuplurile sterile ar putea avea copii. Un alt avantaj remarcabil ar fi c femeile singure vor putea avea copii, nu vor mai apela la inseminarea cu sperma dintr-o banc. n ceea ce privete brbatul celibatar, acesta ar putea deveni tat. Alt avantaj e faptul c lesbienele i homosexualii se vor putea bucura de sentimental de a deveni prini. Poate ar disprea conflictul dintre generaii- prin aceea c acele clone se pot nelege mai bine cu prinii lor. Prin clonare s-ar evita naterea copiilor cu boli ereditare sau ar putea fi salvate numeroase specii aflate pe cale de dispariie. Tot ca avantaj este clonarea pentru esuturi i organe sau clonarea pentru a oferi anse noi la via pentru toi cei care au nevoie de transplant. Clonarea ar putea face posibil mutaia genetic att de ateptat. Aceasta ar conduce la creearea unui om nou. Dezavantaje Toate provocrile declanate de ctre tehnica de clonare nu pot fi acceptate cu adevrat de ctre oameni din punct de vedere mental. De asemenea trebuie precizat faptul c dintotdeauna a existat o repulsie fa de tot ceea ce este nou. Sunt numeroase ratrile care au rezultat n urma diverselor clonri, prin urmare, sunt destul de multe cazuri cnd embrionii implantai mor. De asemenea, exist riscul apariiei anomaliilor. Tot ca dezavantaj, trebuie notat faptul c aceast tehnic de clonare este extrem de costisitoare. Nu trebuie uitat faptul c majoritatea copiilor clonai vor fi crescui inevitabil n umbra donatorilor lor, ducnd la constrngerea dezvoltrii lor psihologice i sociale. Este nevoie s subliniem faptul c vor fi afectate relaiile interumane. Omul apare ca fiind nlocuitor al lui Dumnezeu, iar trupul clonat ajunge s fie doar o marf. n urma clonrilor, ar rezulta numeroi indivizi identici. Dezavantaj extrem de important este acela c apare procesul mbtrnirii, accelerat. Tehnica de clonare conduce la numeroase dezechilibre ale ecosistemelor. Acceptm sau nu acceptm, din punct de vedere moral i social, clonarea? Preri PRO: Clonarea terapeutic uman poate s constituie modalitatea eficient de salvarea a celor bolnavi. Clonarea uman poate fi o soluie de vindecare a infertilitii. Cercetarea tiinific ar avea numai de ctigat. Preri CONTRA: Pericole n privina sntii pentru organismul creat, din cauza mutaiei genelor. Ar putea interveni complicaii emoionale. Rspunderea moral i funia social este prea mare

Transplantul de organeTransplantul de organ (sinonim cu grefa de organ) nseamn nlocuirea total sau parial a unui organ sau esut bolnav cu un organ sau esut sntos, sau cu pri ale acestuia, provenind de la un donator. Organul sau esutul prelevat pentru transplant (numit i grefon) poate proveni de la donatori vii sau de la donatori decedai. Beneficiarul unui transplant este numit primitor. Exist mai multe tipuri de transplant, clasificate dup originea grefonului: Homotransplant Numit i homogref, homotransplantul este un transplant efectuat ntre membrii ai aceleiai specii. Este cel mai frecvent tip de transplant folosit n practic. n majoritatea cazurilor sistemul imunitar al primitorului percepe organul transplantat ca pe un corp strin. De aceea, pentru a evita fenomenul imunologic de respingere a transplantului, primitorul trebuie s urmeze toat viaa tratament imunosupresor. Sunt i cazuri care nu impun tratament imunosupresor, cum ar fi transplantul de cornee. 21

Un caz particular de homotransplant l constutuie transplantul ntre organisme genetic identice (ntre gemeni identici), care se comport asemntor autotransplantului, din punct de vedere imunologic. Heterotransplant Numit i heterogref, heterotransplantul este un transplant efectuat ntre organisme aparinnd unor specii diferite. Fenomenul de respingere de transplant este mult mai puternic n cazul heterogrefelor. Unele heterotransplanturi sunt utilizate curent n medicina uman (de exemplu transplantul de valve cardiace de porc, la om). Multe heterotransplanturi se realizeaz experimental ntre diferite specii, n vederea studierii unei posibile aplicabiliti la om (un exemplu n acest sens este transplantul experimental de esut insular pancreatic de la peti la primate non-umane). Autotransplant Autotransplantul, numit i autogref, este acel tip de transplant n care primitorului i se transplanteaz esuturi proprii, prelevate din alt parte a corpului. Aceast metod are aplicabilitate numai n cazul transplantului de esuturi sau celule. Grefoanele se preleveaz din zone regenerabile sau zone cu exces de esut. Sunt i situaii n care se preleveaz esuturi non-indispensabile din unele zone, pentru a fi transplantate n zone unde sunt imperios necesare (n unele proceduri de by-pass arterial realizat din grefon venos).

Acordul prezumat in donarea de organe "Acordul prezumat" presupune ca persoana care nu i-a exprimat n timpul vieii refuzul de a-i dona organele, este de acord, n mod implicit, cu donarea.Juridic, acordul prezumat contravine spiritului i literei Constitutiei Romniei, conform creia persoana are dreptul s dispuna de ea nssi, iar dreptul la integritate fizic i la libertatea credinelor religioase i a contiinei este garantat. De asemenea, acordul prezumat vine n contradictie cu Declaratia Universala a Drepturilor Omului, Prima Declaratie de la Helsinki i Codul de la Nuremberg. Este total impotriva demnitii umane s consideri organele unei fiine umane ca proprietate a statului, fr consimmntul persoanei decedate. Nevoia pentru organe este irelevanta n faa acestui principiu moral. Este complet gresit s presupui c tcerea este echivalent cu acceptarea. Pot exista situaii n care, fr voia sa, persoana sa nu reuseasc s ii exprime obiecia de a nu dona (cazul minorilor sau adulilor lipsii de capacitatea de exerciiu). Prin urmare, neexprimarea obiectiei nu echivaleaz n general cu consimmntul, iar acordul prezumat constituie o violare a voinei persoanei. Acordul prezumat face ca o omucidere n scopul prelevarii de organe sa fie imposibil de dovedit de ctre medicul legist, deoarece un corp fr organe nu mai poate fi n atenia poliiei. Un punct de referin n istoria transplantului mondial i n istoria medicinii n general l reprezint primul transplant cardiac efectuat n 1967 de Christian Barnard n Africa de Sud. Cel mai mare risc este s nu i asumi nici un risc", afirma nsui marele chirurg (care nici nu a anunat autoritile spitalului de momentul i amploarea operaiei), atunci cnd a fost acuzat de experimentare pe om, pe vremea n care medicina nu era pregtit tehnologic pentru un astfel de pas.

Christian Barnard s-a nscut n 1922 n Africa de Sud. A lucrat ca i chirurg la Spitalul Groote Schuur din Cape Town. El a studiat chirurgia cardiac la Universitatea Minissota din SUA i ulterior s-a ntors n Africa de Sud unde s-a pregtit pentru efectuarea transplatului de rinichi i n paralel a nfiinat o unitate de chirurgie cardiac. La acea vreme nu erau clarificate din punct de vedere legal condiiile de prelevare de organe i definiia morii. A realizat primul transplant de rinichi la Spitalul Groote Schuur, care a avut o evoluie favorabil i a fost primit ca un eveniment de importan major, fapt ce i-a dat curaj i ncredere pentru pregtirea transplantului cardiac. In noiembrie 1967, Proefesorul Schrire l-a sunat pe Dr. Barnard transmitndu-i faptul c avea un pacient eligibil pentru transplant cardiac. Louis Washkansky suferea de insuficien cardiac sever cu o speran de via extrem de redus i pregtit s i assume riscul. La scurt timp, tnra Denise Darvall a suferit un accident de main, urmat de afectare cerebral sever. Tatl ei a acenat fr ezitare s doneze organele fiicei sale. Pe 3 decembrie 1967, echipa medical cardiologic a efectuat pe parcursul a 9 ore transplantul de22

cord lui Louis Washkansky. Acesta din pcate a decedat la 18 zile postoperator din cauza unei pneumonii pe care a dezvoltat-o ca urmare a tratamentului imunosupresor puternic.Dei deznodmntul a fost nefericit ntreaga lume medical internaional a recunoscut aceast premier drept un succes de marc, cu att mai mult cu ct nu se ateptau ca acesta s apar ntr-un spital la standarde mult inferioare celor americane. Totui cazul nu a fost scutit de multiple critici i comentarii controversate de ordin moral sau legal. Barnard nu s-a preocupat prea mult de ndeplinirea standardului de definire a morii n cazul Denisei, i de aici provine primul conflict de interese ntre aspectul legal i etic al definirii morii pe de o parte i zelul supradimensionat al chirugului. Donarea de organe nu este perceput doar ca un act salvator de via, ci i ca o virtute a celor pentru care altruismul este un scop n sine. Cu toate acestea este greu de acceptat c persoana care nu doneaz din alte motive dect cele medicale este un exemplar ...imoral. Exist dou niveluri de standarde morale: ordinar i extraordinar. Primul se limiteaz la standardele moralitii comune", obligatorii pentru fiecare, o minima moralia" a tuturor i care include principii educaionale de baz: adevr, credin, fidelitate. Al doilea nivel este dat de moralitatea aspiraiilor spre care, dei mult lume tinde puin sunt cei care le dein. A dona un organ face parte din acele lucruri ieite din comun, chiar eroice, pe care le faci cel mult o dat n via i care dau sens vieii. n rile tradiionale prelevarea de la donator viu nrudit este o datorie familial, un gest firesc nscut mai curnd din obligaie moral dect din compasiune. n rile n care familia se reduce la un simplu cadru genetic, membrii ei au o valoare instrumental, sunt apreciai pe ceea ce pot ei face nu i ceea ce sunt prin ei nii (nu au valoare instrinsec). n aceste situaii medicul este veriga de legtur care trebuie s fac uneori mai mult dect un simplu act terapeutic.

O feti n vrst de 5 ani are insuficien renal terminal, fiind inclus ntr-un program de hemodializ cronic, care i afecteaz calitatea vieii. Ca urmare s-a luat n consideraie transplantul renal, dar eficiena acestuia n cazul de fa este ndoielnic. Totui exist i o posibilitate clar ca rinichiul transplantat s nu fie afectat de boala de baz. Prinii accept ideea transplantului dar apar obstacole ulterioare: serotiparea indic dificultatea de a gsi un donator. Medicii au exclus din potenialii donatori pe surorile fetiei, cu vrste de doi i respectiv patru ani, ca fiind prea mici pentru donare. Mama nu este histocompatibil, dar tatl este compatibil i prezint o structur circulatorie favorabil transplantului. La ntlnirea particular cu tatl, nefrologul i prezint rezultatele i indic prognosticul fiicei lui ca fiind destul de imprecis". Dup o perioad de reflecie, tatl decide c nu dorete s i doneze rinichiul. Cele cteva motive includ teama de operaie, lipsa curajului, prognosticul incert pentru fiica lui, chiar i n condiiile transplantului, sperana mic de a gsi un rinichi cadaveric i toat suferina fetiei de pn acum. In plus tatl i cere medicului s spun tuturor celor din familie c nu este histocompatibil. Ii este team c dac membrii familiei ar afla adevrul, l-ar acuza c intenionat i-a lsat fiica s moar, i consider c dezvluirea adevrului i-ar distruge familia. Medicul nu agreeaz aceast decizie, dar dup mai multe discuii este de acord s-i spun soiei c din motive medicale tatl nu poate dona rinichiul". Fetia probabil va muri fr transplant (cadaveric sau de la donatori vii) dar transplantul i ofer totui o ans redus de supravieuire. Riscul de deces pentru tat, din cauza anesteziei este de 1 la 10000-15000, i este dificil s se estimeze alte efecte adverse pe termen lung.Acest caz a fost cu precdere analizat din perspectiv utilitarist i ilustreaz cteva din aspectele etice pe care le implic transplantul de organe. Exponenii teoriei utilitariste ar evalua acest caz urmrind consecinele diverselor tipuri de aciuni deschise tatlui pe de o parte i medicului pe de alt parte. Scopul este de a maximiza ansele pozitive (de a face ct mai mult bine) n interesul tuturor persoanelor afectate. Dac tatl ar trebui s doneze rinichiul, acest lucru depinde de probabilitatea de succes a transplantului ca i de riscurile i costurile implicate. Probabilitatea de succes nu este mare. Eficiena i prognosticul este incert, dei exist i posibilitatea ca un rinichi transplantat s nu sufere aceleai modificri care au dus rinichiul actual la insuficien renal. Exist i posibilitatea foarte redus de obinere a unui rinichi cadaveric. Totui pentru c ansa de succes este uor mai mare dect probabilitatea ca tatl s fie vtmat efectiv, muli utilitariti ar conchide c tatl este obligat s ia o decizie pe care unii o apreciaz drept eroic". Cazul urmtor este similar n ceea ce privete refuzul de a dona (din motive personale): 23

O pacient n vrst de 19 ani este tratat pentru o boal renal sever. In prezent se afl n program de hemodializ dar se pare c eficacitatea acesteia a diminuat n timp. Inainte ca starea clinic s se altereze medicului a sugerat membrilor familiei s fac teste sangvine de determinare a compatibilitii pentru transplantul de rinichi. Doar un frate s-a gsit histocompatibil. Doctorul s-a ntlnit separat cu fratele pacientei pentru a discuta riscurile i beneficiile operaiei. Dup calcularea diferitelor alternative, dei a fost iniial de acord cu testarea fratele a decis s nu doneze rinichiul. In plus a mrturisit c nu a simit niciodat c el i sora sa au fost vreodat suficient de apropiai astfel nct s i asume acest tip de risc pentru cellalt. Medicul explic nc o dat riscurile implicate i l sftuiete cu putere s reconsidere decizia datorit gravitii bolii sorei lui i speranei de via limitate nafara transplantului. Fratele rmne de neclintit n refuzul su.n ambele situaii pacienii sunt competeni mental, deci autonomi n capacitatea de decizie, ceea ce oblig doctorul la respectarea refuzului neclintit al pacienilor. Cazurile sunt cu att mai apstoare pentru medic cu ct argumentele legate de vrsta tnr a pacienilor, gravitatea bolii i riscurile operatorii mici nu au nici un efect. Diferena ntre cele dou ipostaze prezentate este c dac n prima medicului i se cere s ascund adevrul invocnd motive familiale, n a doua, decizia este intransigent, fr a i se impune doctorului un clieu de rspuns. Modalitatea de alocare de organe nu este un procedeu reglementat prin lege nicieri n lume. Pe lng criteriile medicale bine stabilite de ctre medici intervin muli factori paramedicali menii s ierarhizeze pe toi cei considerai eligibili pentru transplant. Care ar fi aceste criterii? (1) Vrsta? S le oferim celor tineri o ans n plus pentru faptul c au viaa naintea lor, i mult mai multe obiective de mplinit? Dar atunci nu am discrimina btrnii i nu am eugeniza" societatea prin eliminarea vrstelor cu morbiditate crescut? Nu am fi nevoii s introducem sau s acceptm o nou datorie, datoria de a muri? Nu sacrificm o viaa pentru a salva o alta? (2) Sexul? Tendina actual este de militare pentru egalitate n drepturi ntre ambele sexe. Pe de alt parte feministele consider c sexul feminin este, prin amprenta genetic, social i cultural, ataat riscului de opresiune i exploatare, i ca atare un privilegiu medical (de tipul acordrii unui transplant) ar contrabalasa dezavantajul natural. (3) meritul social? Am putea accepta criteriul utilitii pe care un om n deine n societate, astfel nct rolul su comunitar s constitue un atu? (ex: persoana care a donat fonduri pentru o scoal de copii, un azil de btrni, chirurg care a salvat nenumrate viei, vedet, artist etc). Pe de alt parte nu suntem cu toii predestinai a deveni lideri, nu suntem cu toii talentai sau emerii n ceea ce facem. (4) statutul economic? Capacitatea financiar de a rambursa costurile unui transplant din surse proprii ar discrimina clar pe cei care nu i permit un astfel de lux. Tot o preocupare moral pentru cine va avea ansa s triasc i cine nu o indic urmtorul caz:

In aprilie 1997 s-a deschis un proces mpotriva unei uniti de transplant care a refuzat acordarea unui transplant la o feti de 15 ani, pentru c nu merita investiia" (dup acuzaiile bunicii). Michelle a murit ulterior de insuficien hepatic ca urmare a consumului de droguri interzise. Spitalul a motivat refuzul interveniei din considerente morale, legate de faptul c fetia a consumat canabis contra avertizrilor medicului, pe perioada tratamentului intraspitalicesc. Bunica incrimineaz discriminare n realizarea unui act medical, din cauza abuzului de droguri (mama fetiei fiind i ea cunoscut cu dependen de droguri). Pe de alt parte n aceeai sptmn unui faimos juctor de fotbal cu istoric de alcoolism i s-a realizat un al doilea transplant de ficat n acelai spital. Comitetul de etic i afaceri juridice a Asociaiei medicale americane (AMA) a produs un set de criterii pentru alocarea transplantului de ficat. Criteriile AMA acceptabile sunt: (1) beneficiul potenial pentru pacient, (2) importana tratamentului n mbuntirea calitii vieii, (3) durata beneficiului,24

(4) urgena tratamentului i (5) cantitate de resurse necesare. Criterii AMA inacceptabile: (1) capacitatea de plat, (2) contribuia pacientului n societate, (3) contribuia pacientului la dezvoltarea bolii (ex: abuz de droguri, alcoolism), (4) folosirea n trecut a resurselor medicale.Intrebrile de natura etic care se nasc odat cu problematica transplantului de organe sunt numeroase: - Distribuirea organelor ar trebui s se faca n functie de sansa mai buna a pacientului de a supravieui sau n functie de durata (lista) de ateptare? - Ar trebuie ca cei care au acionat contient la daunarea unui organ (prin fumat, obezitate, droguri, alcool) sa beneficieze de alt organ nou (sntos)? - Familia este stpn asupra organele persoanei apropiate? - Ar trebuie ca persoanele care au avut n trecut o tentativ de sinucidere s primesc organe pentru transplant? - Ar trebuie recompensai material cei care doneaza organe sau familia acestora?

Prevederi legale privitoare la transplant n Romnia Prelevarea de organe, esuturi i celule de origine uman, n scop terapeutic, se poate efectua de la persoane majore n via, avnd capacitate de exerciiu deplin, dup obinerea consimmntului informat, scris, liber, prealabil i expres al acestora, conform modelului prevzut n anexa nr. 1. Se interzice prelevarea de organe, esuturi i celule de la persoane fr capacitate de exerciiu. Consimmntul se semneaz numai dup ce donatorul a fost informat de medic, asistentul social sau alte persoane cu pregtire de specialitate asupra eventualelor riscuri i consecine pe plan fizic, ps

Date post:	13-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	danrodan19584
View:	594 times
Download:	21 times

Curs Bioetica

Documents