PATOLOGIAPATOLOGIA APENDICELUI CECALAPENDICELUI CECAL

Clinica III Chirurgie Clinica III Chirurgie Conf.Dr. Al. GrigoroviciConf.Dr. Al. Grigorovici

PATOLOGIA APENDICELUI PATOLOGIA APENDICELUI CECALCECALPUNCTE DE INTERESPUNCTE DE INTERESApendicita acuta este cea mai frecventa Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominalaurgenta chirurgicala abdominalaDiagnosticul diferential al acesteia este Diagnosticul diferential al acesteia este foarte dificil, implicand multe entitati foarte dificil, implicand multe entitati patologicepatologiceTumorile apendiculare (desi rare) au Tumorile apendiculare (desi rare) au particularitati anatomo-patologice si clinico-particularitati anatomo-patologice si clinico-evolutive bizareevolutive bizareApendicectomia este, de obicei, prima Apendicectomia este, de obicei, prima interventie din viata unui chirurg (dar si a interventie din viata unui chirurg (dar si a unui pacient) si are particularitati tehnice unui pacient) si are particularitati tehnice uniceunicePreocuparea pentru reducerea numarului Preocuparea pentru reducerea numarului apendicectomiilor inutile este foarte actualaapendicectomiilor inutile este foarte actuala

PATOLOGIA APENDICELUI CECALPATOLOGIA APENDICELUI CECALNOTIUNI DE ANATOMIENOTIUNI DE ANATOMIE

Organ vestigial; functie necunoscutaOrgan vestigial; functie necunoscuta

La fat si nou-nascut prelungeste distal La fat si nou-nascut prelungeste distal cecul, avand forma de palnie; ulterior cecul, avand forma de palnie; ulterior devine tubular, cu lungime de 2-20cm. si devine tubular, cu lungime de 2-20cm. si diametru de cca 6mm.diametru de cca 6mm.

Structura peretelui este similara cu a Structura peretelui este similara cu a colonului; particularitatea o reprezinta colonului; particularitatea o reprezinta bogatia foliculilor limfoizi din submucoasa bogatia foliculilor limfoizi din submucoasa (ating un maxim de 200 spre 20 de ani)(ating un maxim de 200 spre 20 de ani)

Artera apendiculara este ram din artera Artera apendiculara este ram din artera ileo-colica; impreuna cu vena omonima se ileo-colica; impreuna cu vena omonima se gasesc in mezoapendicegasesc in mezoapendice

VASCULARIZATIA APENDICELUIVASCULARIZATIA APENDICELUI

PATOLOGIA APENDICELUI PATOLOGIA APENDICELUI CECALCECALNOTIUNI DE ANATOMIENOTIUNI DE ANATOMIEPosibile pozitii atipice ale cecului:Posibile pozitii atipice ale cecului:

- vicii de rotatie: mezenter comun, situs - vicii de rotatie: mezenter comun, situs inversusinversus

- vicii de coborare: de la cec subhepatic la - vicii de coborare: de la cec subhepatic la cec pelvincec pelvin

- vicii de acolare: de la cec mobil la cec - vicii de acolare: de la cec mobil la cec complet fixcomplet fixBaza apendicelui se situeaza constant la Baza apendicelui se situeaza constant la unirea celor 3 tenii, dar varful poate fi unirea celor 3 tenii, dar varful poate fi orientat in orice directie, ca “aratatorul pe orientat in orice directie, ca “aratatorul pe cadranul ceasului”cadranul ceasului”Pozitia cecului si apendicelui influenteaza Pozitia cecului si apendicelui influenteaza simptomatologia si tehnica operatoriesimptomatologia si tehnica operatorie

LOCALIZARI ALE CECULUI SI LOCALIZARI ALE CECULUI SI APENDICELUIAPENDICELUI

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTANOTIUNI DE EPIDEMIOLOGIENOTIUNI DE EPIDEMIOLOGIE

Cea mai frecventa urgenta chirurgicala Cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala, afectand cca 7% din populatie abdominala, afectand cca 7% din populatie (dar apendicectomia este mai frecventa)(dar apendicectomia este mai frecventa)Frecventa maxima in decadele 2 si 3 de Frecventa maxima in decadele 2 si 3 de viataviataMai frecventa in tarile occidentale decat in Mai frecventa in tarile occidentale decat in Asia si Africa; in SUA, mai frecventa la albi Asia si Africa; in SUA, mai frecventa la albi decat la negri si asiaticidecat la negri si asiaticiMai frecventa la persoanele cu dieta Mai frecventa la persoanele cu dieta saraca in fibresaraca in fibreMai frecventa la barbat: sex ratio 1,6-2/1 Mai frecventa la barbat: sex ratio 1,6-2/1 (dar apendicectomia este mai frecventa la (dar apendicectomia este mai frecventa la femei)femei)

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Este o boala infectioasa (Aschoff)Este o boala infectioasa (Aschoff)Dar, in majoritatea cazurilor, factorul Dar, in majoritatea cazurilor, factorul declansator este obstructia lumenului declansator este obstructia lumenului apendicelui, ce poate avea urmatoarele apendicelui, ce poate avea urmatoarele cauze:cauze:

- cel mai frecvent, un coprolit- cel mai frecvent, un coprolit - un corp strain (samburi)- un corp strain (samburi) - hiperplazia limfoida- hiperplazia limfoida - o cudura/brida (eventual secundare unor - o cudura/brida (eventual secundare unor

pusee inflamatorii anterioare)pusee inflamatorii anterioare) - un parazit (oxiur, schistostoma)- un parazit (oxiur, schistostoma) - o tumora- o tumora

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Obstructia lumenului determina Obstructia lumenului determina acumularea de mucus si cresterea acumularea de mucus si cresterea presiunii intraluminale, cu doua presiunii intraluminale, cu doua consecinte:consecinte:

- proliferarea microbilor din lumen (aerobi - proliferarea microbilor din lumen (aerobi – E.coli si anaerobi – Cl.perfringens, – E.coli si anaerobi – Cl.perfringens, B.funduliformis)B.funduliformis)

- staza limfatica si venoasa ce determina - staza limfatica si venoasa ce determina edem si ulceratii ale mucoasei, favorizand edem si ulceratii ale mucoasei, favorizand patrunderea germenilor in peretepatrunderea germenilor in pereteUlterior este afectata si vascularizatia Ulterior este afectata si vascularizatia arteriala; ischemia si infectia actioneaza arteriala; ischemia si infectia actioneaza sinergic catre gangrena si perforatie; sinergic catre gangrena si perforatie; aceasta este urmata de peritonita aceasta este urmata de peritonita localizata (abces) sau difuzalocalizata (abces) sau difuza

ETIOPATOGENIA APENDICITEI ETIOPATOGENIA APENDICITEI ACUTEACUTE

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

In cca 40% din cazuri nu se identifica In cca 40% din cazuri nu se identifica un factor obstructivun factor obstructiv

Infectia, virala sau bacteriana, se Infectia, virala sau bacteriana, se poate transmite pe cale hematogena, poate transmite pe cale hematogena, de la un focar situat la distanta de la un focar situat la distanta (situatie mai frecventa la copii)(situatie mai frecventa la copii)

In alte cazuri, infectia se poate In alte cazuri, infectia se poate propaga la apendice din vecinatate propaga la apendice din vecinatate (cel mai frecvent de la o anexita, la (cel mai frecvent de la o anexita, la sexul feminin)sexul feminin)

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAANATOMOPATOLOGIEANATOMOPATOLOGIE

Forma catarala: edem si congestie ale Forma catarala: edem si congestie ale apendicelui si mezoapendicelui; infiltrat apendicelui si mezoapendicelui; infiltrat inflamator acut cu PMNinflamator acut cu PMN

Forma flegmonoasa: apendice turgescent, Forma flegmonoasa: apendice turgescent, friabil, cu puroi in lumen si false friabil, cu puroi in lumen si false membrane pe seroasa; exudat peritoneal membrane pe seroasa; exudat peritoneal sero-purulent, inodor, steril la sero-purulent, inodor, steril la insamantareinsamantare

Forma gangrenoasa: apendice cu aspect Forma gangrenoasa: apendice cu aspect de “frunza vesteda”, cu abcese si de “frunza vesteda”, cu abcese si necroza parietala; revarsat peritoneal necroza parietala; revarsat peritoneal purulent, fetid si hipersepticpurulent, fetid si hiperseptic

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTATABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Durerea reprezinta semnul majorDurerea reprezinta semnul major

- debutul poate fi in epigastru sau - debutul poate fi in epigastru sau periombilicalperiombilical

- debutul poate fi brusc sau insidios, cu - debutul poate fi brusc sau insidios, cu crestere treptata in intensitatecrestere treptata in intensitate

- dupa cateva ore, durerea migreaza spre - dupa cateva ore, durerea migreaza spre fosa iliaca dreapta (la unii pacienti este fosa iliaca dreapta (la unii pacienti este localizata la inceput la acest nivel)localizata la inceput la acest nivel)

- de obicei, durerea este continua (“colica - de obicei, durerea este continua (“colica apendiculara”)apendiculara”)

- in caz de perforatie, creste in intensitate si - in caz de perforatie, creste in intensitate si ulterior cuprinde tot abdomenululterior cuprinde tot abdomenul

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTATABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Inapetenta: semn constant si precoce, Inapetenta: semn constant si precoce, dar nespecificdar nespecificGreturi/varsaturi: survin mai tardiv; Greturi/varsaturi: survin mai tardiv; initial reflexe (alimentare, ulterior initial reflexe (alimentare, ulterior bilioase), pot deveni fecaloide in caz de bilioase), pot deveni fecaloide in caz de ileus prin iritatie peritonealaileus prin iritatie peritonealaTulburari de tranzit: frecvent constipatie; Tulburari de tranzit: frecvent constipatie; posibil diaree (forma pelvina, cea toxica posibil diaree (forma pelvina, cea toxica sau la copii)sau la copii)Febra: de obicei pana in 38° (sub-febra); Febra: de obicei pana in 38° (sub-febra); mai ridicata in caz de perforatie si mai ridicata in caz de perforatie si peritonita; frisonul este un semn al peritonita; frisonul este un semn al formei gangrenoaseformei gangrenoase

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAEXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV

Inspectia: Inspectia:

- la debut pacient agitat, ulterior (la - la debut pacient agitat, ulterior (la aparitia iritatiei peritoneale) linistit, aparitia iritatiei peritoneale) linistit, deoarece orice miscare agraveaza durereadeoarece orice miscare agraveaza durerea

- limitarea miscarilor respiratorii si evitarea - limitarea miscarilor respiratorii si evitarea acceselor de tuse (agraveaza durerea)acceselor de tuse (agraveaza durerea)

- pozitie antalgica, reprezentata de flexia - pozitie antalgica, reprezentata de flexia coapsei drepte pe bazincoapsei drepte pe bazin

- aparitia iritatiei peritoneale determina - aparitia iritatiei peritoneale determina limitarea miscarilor respiratorii ale limitarea miscarilor respiratorii ale peretelui abdominalperetelui abdominal

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAEXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV

Palparea (principala metoda de Palparea (principala metoda de examinare):examinare):

- exacerbarea la palpare a durerii din fosa - exacerbarea la palpare a durerii din fosa iliaca dreaptailiaca dreapta

- in caz de agravare, apare apararea - in caz de agravare, apare apararea musculara localizata in fosa iliaca dreapta, musculara localizata in fosa iliaca dreapta, ulterior generalizata, iar in final ulterior generalizata, iar in final contractura muscularacontractura musculara

- manevra Blumberg: durerea se - manevra Blumberg: durerea se accentueaza brutal la decomprimare accentueaza brutal la decomprimare brusca dupa o palpare profunda a peretelui brusca dupa o palpare profunda a peretelui abdominal (semn de iritatie peritoneala)abdominal (semn de iritatie peritoneala)

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAEXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV

Puncte dureroase:Puncte dureroase:- McBurney: linia spino-ombilicala, la 5 cm McBurney: linia spino-ombilicala, la 5 cm

de spina (sau 1/3 externa cu 2/3 interne)de spina (sau 1/3 externa cu 2/3 interne)- Morris: aceeasi linie, la 3-4 cm de ombilicMorris: aceeasi linie, la 3-4 cm de ombilic- Sonnenburg: linia bispinoasa cu marginea Sonnenburg: linia bispinoasa cu marginea

externa dreapta a dreptului abdominalexterna dreapta a dreptului abdominal- Lanz: linia bispinoasa, 1/3 dreapta cu 1/3 Lanz: linia bispinoasa, 1/3 dreapta cu 1/3

mediemedie

Triunghiul Iacobovici: delimitat de spina Triunghiul Iacobovici: delimitat de spina iliaca antero-superioara dreapta si iliaca antero-superioara dreapta si punctele Morris si Lanzpunctele Morris si Lanz

CORESPONDENTA PUNCTULUI CORESPONDENTA PUNCTULUI MCBURNEY CU BAZA MCBURNEY CU BAZA APENDICELUIAPENDICELUI

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAEXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV

Triada Dieulafoy:Triada Dieulafoy: - durere (accentuata de palpare) in - durere (accentuata de palpare) in

fosa iliaca dreaptafosa iliaca dreapta - hiperestezie cutanata in triunghiul - hiperestezie cutanata in triunghiul

IacoboviciIacobovici - aparare musculara in fosa iliaca - aparare musculara in fosa iliaca

dreaptadreapta Reprezinta triada simptomatica Reprezinta triada simptomatica

caracteristica apendicitei acute cu caracteristica apendicitei acute cu iritatie peritoneala.iritatie peritoneala.

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAEXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIVPercutia: Percutia:

- semnul clopotelului (Mandel): durere vie in - semnul clopotelului (Mandel): durere vie in fosa iliaca dreapta la percutia superficiala a fosa iliaca dreapta la percutia superficiala a peretelui abdominalperetelui abdominalAscultatia: Ascultatia:

- reducerea (pana la disparitie) a zgomotelor - reducerea (pana la disparitie) a zgomotelor intestinale in faza de ileus paraliticintestinale in faza de ileus paraliticTuseul rectal:Tuseul rectal:

- durere pe marginea dreapta a rectului; - durere pe marginea dreapta a rectului; colectie in fundul de sac Douglas (“tipatul colectie in fundul de sac Douglas (“tipatul Douglas-ului”)Douglas-ului”)Tuseul vaginal:Tuseul vaginal:

- in plus fata de precedentul permite - in plus fata de precedentul permite examinarea anexei drepte (principalul dg. examinarea anexei drepte (principalul dg. diferential)diferential)

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAEXAMENE BIOLOGICEEXAMENE BIOLOGICE

Leucocitoza cu deviere la stanga a formulei Leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitareleucocitare

- in formele tipice 10-12 000/mm³- in formele tipice 10-12 000/mm³ - nr. de leucocite poate fi - nr. de leucocite poate fi normalnormal (20-30%) (20-30%) - creste la 15-20 000/mm³ in caz de - creste la 15-20 000/mm³ in caz de

perforatie/abcesperforatie/abces - leucopenia este atribut al formei - leucopenia este atribut al formei

gangrenoase cu soc toxicgangrenoase cu soc toxicVSH, proteina C reactiva, IL-2 crescuteVSH, proteina C reactiva, IL-2 crescuteSumarul de urina: pentru dg. diferential cu Sumarul de urina: pentru dg. diferential cu afectiuni urinare (afectiuni urinare (atentie!atentie! : posibila : posibila hematurie si leucociturie discrete in hematurie si leucociturie discrete in apendicita acuta)apendicita acuta)

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAEXPLORARI IMAGISTICEEXPLORARI IMAGISTICE

Rx abdominala simpla: Rx abdominala simpla: - putin contributiva; poate vizualiza - putin contributiva; poate vizualiza

coprolitul (rar); poate evidentia semne ale coprolitul (rar); poate evidentia semne ale complicatiilor: nivele hidro-aerice (ileus), complicatiilor: nivele hidro-aerice (ileus), pneumoperitoneu (perforatie); poate pneumoperitoneu (perforatie); poate incurca dg. diferentialincurca dg. diferentialEcografia si TC (ideal, focusata pe apendice, Ecografia si TC (ideal, focusata pe apendice, cu administrare intrarectala de subst. de cu administrare intrarectala de subst. de contrast):contrast):

- azi “gold-standard”; vizualizeaza cca 95% - azi “gold-standard”; vizualizeaza cca 95% din apendicii inflamati; diagnosticheaza si din apendicii inflamati; diagnosticheaza si multe afectiuni ce intra in dg. diferentialmulte afectiuni ce intra in dg. diferentialScintigrafia cu leucocite marcate cu TcScintigrafia cu leucocite marcate cu TcIrigografia: in forme atipiceIrigografia: in forme atipiceLaparotomia/laparoscopia diagnosticaLaparotomia/laparoscopia diagnostica

RX ABDOMINALA SIMPLARX ABDOMINALA SIMPLA

ECOGRAFIA ABDOMINALAECOGRAFIA ABDOMINALA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

SCINTIGRAFIA CU LEUCOCITE SCINTIGRAFIA CU LEUCOCITE MARCATE CU TCMARCATE CU TC

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAEVOLUTIEEVOLUTIERemisie: spontana sau sub tratament Remisie: spontana sau sub tratament medical; deseori urmata de recaderi sau medical; deseori urmata de recaderi sau complicatiicomplicatiiPlastron apendicular: virulenta Plastron apendicular: virulenta redusa+reactivi-tate buna a organismului; redusa+reactivi-tate buna a organismului; bloc inflamator cu participarea ileonului, bloc inflamator cu participarea ileonului, epiplonului, anexei drepteepiplonului, anexei drepteAbces apendicular: in caz de evolutie Abces apendicular: in caz de evolutie nefavorabila a plastronului; durere intensa, nefavorabila a plastronului; durere intensa, febra, leucocitoza mare; nedrenat febra, leucocitoza mare; nedrenat chirurgical, poate fistuliza spontan la piele, chirurgical, poate fistuliza spontan la piele, in diferite organe sau in peritoneuin diferite organe sau in peritoneuPeritonita generalizata: poate apare direct, Peritonita generalizata: poate apare direct, in urma unei perforatii sau in 2 sau 3 timpi; in urma unei perforatii sau in 2 sau 3 timpi; stare generala grava, durere abdominala stare generala grava, durere abdominala difuza, febra, contractura muscularadifuza, febra, contractura musculara

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAFORME CLINICE (GRAVITATE)FORME CLINICE (GRAVITATE)Forma comuna (cea descrisa)Forma comuna (cea descrisa)Forma subacuta: simptomatologie Forma subacuta: simptomatologie atenuataatenuataForma toxica: copii si adulti tarati; Forma toxica: copii si adulti tarati; germeni foarte virulenti; evolutie rapida germeni foarte virulenti; evolutie rapida (cateva ore) spre soc toxic cu stare grava, (cateva ore) spre soc toxic cu stare grava, adinamie, varsaturi abundente, diaree, adinamie, varsaturi abundente, diaree, puls tahicardic si slab, hipotermie; puls tahicardic si slab, hipotermie; simptomatologie abdominala redusasimptomatologie abdominala redusaPeritonita apendicularaPeritonita apendiculara

a) purulenta: stare generala alterata, a) purulenta: stare generala alterata, febra, varsaturi, contractura difuzafebra, varsaturi, contractura difuza

b) septica: stare generala alterata, diaree b) septica: stare generala alterata, diaree frecventa, aparare musculara cu maxim in frecventa, aparare musculara cu maxim in fosa iliaca dreapta fosa iliaca dreapta

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAFORME CLINICE (VARSTA/TEREN)FORME CLINICE (VARSTA/TEREN)

Sugar, copil mic: anamneza imposibila; Sugar, copil mic: anamneza imposibila; ex. obiectiv dificil (plans); adesea ex. obiectiv dificil (plans); adesea complica o alta boala infectioasa; deseori complica o alta boala infectioasa; deseori forma toxicaforma toxicaVarstnic: reactivitate scazuta; evolutie Varstnic: reactivitate scazuta; evolutie torpida; forma pseudotumorala si torpida; forma pseudotumorala si pseudoocluziva; dg. tardiv si dificilpseudoocluziva; dg. tardiv si dificilGravida: modificarea pozitiei cecului, dar Gravida: modificarea pozitiei cecului, dar si a reactivitatii; confuzie cu pielonefrita si a reactivitatii; confuzie cu pielonefrita sau colecistitasau colecistitaDiabet, insuficienta renala: reactivitate Diabet, insuficienta renala: reactivitate redusa si simptomatologie modificata; dg. redusa si simptomatologie modificata; dg. intarziatintarziatSub antibiotice si antialgice: Sub antibiotice si antialgice: simptomatologie atenuatasimptomatologie atenuata

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTA FORME CLINICE (TOPOGRAFICE) FORME CLINICE (TOPOGRAFICE)Retrocecala (30%): mimeaza afectiuni Retrocecala (30%): mimeaza afectiuni urologice (litiaza, infectie); durere lombara; urologice (litiaza, infectie); durere lombara; aparare absenta; iritatia psoasuluiaparare absenta; iritatia psoasuluiPelviana (10%): durere hipogastrica; Pelviana (10%): durere hipogastrica; simptomatologie urinara (disurie, polachiurie, simptomatologie urinara (disurie, polachiurie, tenesme, modificari in sumar), tenesme tenesme, modificari in sumar), tenesme rectale; tuseul rectal sau vaginalrectale; tuseul rectal sau vaginalMezoceliaca (a “promontoriului”): pre- (5%) Mezoceliaca (a “promontoriului”): pre- (5%) sau retroileala (15%); durere periombilicala; sau retroileala (15%); durere periombilicala; bloc inflamator si tablou de “ocluzie febrila”bloc inflamator si tablou de “ocluzie febrila”Subhepatica: confuzie cu colecistita acutaSubhepatica: confuzie cu colecistita acutaHerniara: confuzie cu hernia strangulataHerniara: confuzie cu hernia strangulataIn stanga: in caz de situs inversus; confuzie cu In stanga: in caz de situs inversus; confuzie cu patologia sigmoidiana (diverticulita, etc.)patologia sigmoidiana (diverticulita, etc.)

APENDICE IN SACUL DE HERNIEAPENDICE IN SACUL DE HERNIE

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTA DIAGNOSTICUL POZITIV DIAGNOSTICUL POZITIV

In forma tipica, examenul clinic este In forma tipica, examenul clinic este edificator in majoritatea cazurilor; din edificator in majoritatea cazurilor; din pacate, aceasta reprezinta doar putin pacate, aceasta reprezinta doar putin peste jumatate din cazuri (55%)peste jumatate din cazuri (55%)

Analizele biologice, desi utile, ridica Analizele biologice, desi utile, ridica doua probleme: pot fi normale (cel doua probleme: pot fi normale (cel putin in formele incipiente) si sunt putin in formele incipiente) si sunt nespecifice, necontribuind la nespecifice, necontribuind la diagnosticul diferentialdiagnosticul diferential

In ultimii ani se acorda o importanta In ultimii ani se acorda o importanta tot mai mare explorarilor imagisticetot mai mare explorarilor imagistice

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTADIAGNOSTICUL DIFERENTIALDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Copil:Copil: - gastro-entero-colita- gastro-entero-colita - limfadenita mezenterica- limfadenita mezenterica - diverticulita Meckel- diverticulita Meckel - invaginatia ileo-cecala- invaginatia ileo-cecala - pneumonia lobara inferioara - pneumonia lobara inferioara

dreaptadreapta - infectia urinara- infectia urinara - purpura Henoch-Schönlein- purpura Henoch-Schönlein

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTA DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Adult tanar de sex masculin:Adult tanar de sex masculin:

- colica ureterala dreapta- colica ureterala dreapta

- boala Crohn (ileita terminala)- boala Crohn (ileita terminala)

- ulcerul gastro-duodenal - ulcerul gastro-duodenal perforatperforat

- torsiunea testiculara- torsiunea testiculara

- pancreatita acuta- pancreatita acuta

- hematomul tecii dreptului- hematomul tecii dreptului

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTADIAGNOSTICUL DIFERENTIALDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Adult tanar de sex feminin: Adult tanar de sex feminin: - chistul ovarian drept (rupt, torsionat)- chistul ovarian drept (rupt, torsionat) - anexita acuta dreapta (inclusiv hidro- - anexita acuta dreapta (inclusiv hidro-

sau piosalpinx)sau piosalpinx) - afectiuni urologice (pielonefrita - afectiuni urologice (pielonefrita

acuta dreapta, colica ureterala acuta dreapta, colica ureterala dreapta)dreapta)

- sarcina extrauterina- sarcina extrauterina - endometrioza- endometrioza - Mittelschmerz (durerea din ziua a 14-- Mittelschmerz (durerea din ziua a 14-

a a ciclului)a a ciclului)

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTADIAGNOSTICUL DIFERENTIALDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Varstnic:Varstnic:

- diverticulita sigmoidiana- diverticulita sigmoidiana

- ocluzia intestinala- ocluzia intestinala

- cancerul de ceco-ascendent- cancerul de ceco-ascendent

- torsiunea unui ciucure epiploi - torsiunea unui ciucure epiploi

- infarctul mezenteric sau - infarctul mezenteric sau ischemia mezenterica cronicaischemia mezenterica cronica

- anevrismul de aorta- anevrismul de aorta

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAATITUDINEA TERAPEUTICAATITUDINEA TERAPEUTICA

Interventia chirurgicala este indicata de Interventia chirurgicala este indicata de urgenta in apendicita acuta, complicata urgenta in apendicita acuta, complicata sau nusau nuTratamentul conservator (repaus, dieta, Tratamentul conservator (repaus, dieta, antibiotice, antispastice, punga cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata) nu este recomandat; eventuala gheata) nu este recomandat; eventuala remisiune poate fi urmata de recadere sau remisiune poate fi urmata de recadere sau direct de complicatiidirect de complicatiiExceptia o reprezinta plastronul Exceptia o reprezinta plastronul apendicularapendicularInterventia indicata in majoritatea Interventia indicata in majoritatea situatiilor este apendicectomia, cu sau situatiilor este apendicectomia, cu sau fara drenaj peritoneal, pe cale deschisa fara drenaj peritoneal, pe cale deschisa sau mini-invazivasau mini-invaziva

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTATRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICALAnestezia:Anestezia:

- preferabil generala (confort optim - preferabil generala (confort optim pentru chirurg si pacient); singura pentru chirurg si pacient); singura posibila pentru abordul laparoscopicposibila pentru abordul laparoscopic

- rahianestezia – utila (relaxare buna), - rahianestezia – utila (relaxare buna), cost redus, uneori nedorita de catre cost redus, uneori nedorita de catre pacientpacient

- locala – nerecomandata; confort - locala – nerecomandata; confort redus, dificultate majora de rezolvare redus, dificultate majora de rezolvare a unor eventuale complicatiia unor eventuale complicatiiAntibiotico-profilaxie: doza unica in Antibiotico-profilaxie: doza unica in formele necomplicateformele necomplicate

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAAPENDICECTOMIAAPENDICECTOMIATehnica deschisa:Tehnica deschisa:

- incizie oblica in fosa iliaca dreapta (McBurney) sau - incizie oblica in fosa iliaca dreapta (McBurney) sau mediana pubo-ombilicala (in formele complicate)mediana pubo-ombilicala (in formele complicate)

- identificarea cecului si apendicelui (nu totdeauna - identificarea cecului si apendicelui (nu totdeauna facila)facila)

- explorarea cavitatii peritoneale, mai ales daca - explorarea cavitatii peritoneale, mai ales daca aspectul apendicelui nu explica simptomatologia aspectul apendicelui nu explica simptomatologia

- ligatura mezoapendicelui, urmata de ligatura - ligatura mezoapendicelui, urmata de ligatura apendicelui la baza si sectiunea acestuiaapendicelui la baza si sectiunea acestuia

- infundarea bontului in bursa cecala nu mai este - infundarea bontului in bursa cecala nu mai este astazi recomandabilaastazi recomandabila

- drenaj peritoneal in caz de probleme hemoragice - drenaj peritoneal in caz de probleme hemoragice sau contaminare septica masivasau contaminare septica masiva

- parietorafie; in cazuri foarte grave plaga se poate - parietorafie; in cazuri foarte grave plaga se poate lasa (semi)deschisalasa (semi)deschisa

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAAPENDICECTOMIAAPENDICECTOMIA

Tehnici mini-invazive:Tehnici mini-invazive: a) laparoscopicaa) laparoscopica - recomandata in special in sindromul - recomandata in special in sindromul

dureros de fosa iliaca dreapta la femeie dureros de fosa iliaca dreapta la femeie sau copil cu diagnostic incert – explorare sau copil cu diagnostic incert – explorare mult mai buna a cavitatii peritonealemult mai buna a cavitatii peritoneale

- foarte utila si la obezi – reduce - foarte utila si la obezi – reduce complicatiile parietalecomplicatiile parietale

- in apendicitele grave tehnica este - in apendicitele grave tehnica este dificila, dar morbiditatea postoperatorie dificila, dar morbiditatea postoperatorie mai mica decat in tehnica deschisamai mica decat in tehnica deschisa

b) NOTESb) NOTES

APENDICITA ACUTA CATARALA APENDICITA ACUTA CATARALA (ASPECT LAPAROSCOPIC)(ASPECT LAPAROSCOPIC)

Tehnica chirurgicala

http://www.youtube.com/watch?v=kx1s9Gibarc

http://www.youtube.com/watch?v=U9wV-R0Txxg

http://www.youtube.com/watch?v=4s69S1u5YdA&feature=youtube_gdata_player

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAMORBIDITATE SI MORTALITATEMORBIDITATE SI MORTALITATESunt reduse; sunt net crescute in formele Sunt reduse; sunt net crescute in formele complicate, ceea ce pledeaza pentru complicate, ceea ce pledeaza pentru interventiile precoce; nu sunt nule nici in interventiile precoce; nu sunt nule nici in formele usoare, ceea ce pune in discutie formele usoare, ceea ce pune in discutie apendicectomia inutila sau profilacticaapendicectomia inutila sau profilacticaComplicatii postoperatorii: Complicatii postoperatorii:

- hemoragia intraperitoneala sau parietala- hemoragia intraperitoneala sau parietala - supuratia plagii- supuratia plagii - peritonite generalizate sau localizate - peritonite generalizate sau localizate

(abces in Douglas sau intre anse)(abces in Douglas sau intre anse) - fistule digestive (in special cecale)- fistule digestive (in special cecale) - ocluzii dinamice sau mecanice, precoce - ocluzii dinamice sau mecanice, precoce

sau tardivesau tardive

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAATITUDINEA IN PLASTRONUL ATITUDINEA IN PLASTRONUL APENDICULARAPENDICULAR

Tratament conservator si Tratament conservator si supraveghere atentasupraveghere atenta

Exista 2 posibilitati evolutive: Exista 2 posibilitati evolutive:

- favorabila, spre rezolutie; se - favorabila, spre rezolutie; se recomanda apendicectomie dupa recomanda apendicectomie dupa minim 6 saptamani (indicatie minim 6 saptamani (indicatie contestata azi de unii autori)contestata azi de unii autori)

- nefavorabila, spre constituirea unui - nefavorabila, spre constituirea unui abcesabces

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAATITUDINEA IN ABCESUL ATITUDINEA IN ABCESUL APENDICULARAPENDICULARIn trecut se recomanda o interventie In trecut se recomanda o interventie seriata: ca prim timp evacuarea seriata: ca prim timp evacuarea abcesului printr-o incizie minima, pe abcesului printr-o incizie minima, pe calea cea mai directa; apendicectomia calea cea mai directa; apendicectomia era indicata in timpul 2, dupa minim 3 era indicata in timpul 2, dupa minim 3 luniluniAzi drenajul abcesului se poate face pe Azi drenajul abcesului se poate face pe cale percutanata (sub ghidaj imagistic), cale percutanata (sub ghidaj imagistic), urmat de apendicectomie la distantaurmat de apendicectomie la distantaDaca se intervine chirurgical de la Daca se intervine chirurgical de la inceput, este dezirabila si inceput, este dezirabila si apendicectomia in acelasi timpapendicectomia in acelasi timp

ABCES APENDICULAR ABCES APENDICULAR (ASPECT CT)(ASPECT CT)

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAATITUDINEA IN PERITONITA DIFUZA ATITUDINEA IN PERITONITA DIFUZA APENDICULARAAPENDICULARA

Preoperator: reechilibrare hidro-electrolitica Preoperator: reechilibrare hidro-electrolitica energica si scurta, antibiotico-terapie cu energica si scurta, antibiotico-terapie cu spectru largspectru largInterventie chirurgicala de urgenta, pe cale Interventie chirurgicala de urgenta, pe cale deschisa (incizie mediana) sau laparoscopicadeschisa (incizie mediana) sau laparoscopicaTimpii operatori: recoltare de lichid Timpii operatori: recoltare de lichid intraperitoneal (cultura, antibiograma); lavaj intraperitoneal (cultura, antibiograma); lavaj abundent; plasarea de tuburi de dren in abundent; plasarea de tuburi de dren in Douglas; identificarea si rezolvarea leziunii Douglas; identificarea si rezolvarea leziunii cauzale; inchiderea pereteluicauzale; inchiderea pereteluiPostoperator: antibiotico-terapie curativaPostoperator: antibiotico-terapie curativaMorbiditate si mortalitate importante, mai ales Morbiditate si mortalitate importante, mai ales la varste extremela varste extremeAvantajele laparoscopiei: inspectie buna, Avantajele laparoscopiei: inspectie buna, toaleta minutioasa, complicatii parietale redusetoaleta minutioasa, complicatii parietale reduse

APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTAAPENDICECTOMIA INUTILA APENDICECTOMIA INUTILA (ABUZIVA)(ABUZIVA)Procent important de apendici extirpati Procent important de apendici extirpati (cvasi)normali la examenul histopatologic(cvasi)normali la examenul histopatologicDogma “examenul clinic sugestiv primeaza Dogma “examenul clinic sugestiv primeaza in fata tabloului biologic normal” nu mai in fata tabloului biologic normal” nu mai este actuala; creste importanta este actuala; creste importanta investigatiilor imagisticeinvestigatiilor imagisticeDilema: interventii precoce cu complicatii Dilema: interventii precoce cu complicatii putine (dar nu nule!), insa deseori inutile putine (dar nu nule!), insa deseori inutile sau expectativa cu riscul evolutiei spre sau expectativa cu riscul evolutiei spre forme complicate, cu morbiditate forme complicate, cu morbiditate importantaimportantaApendicectomia profilactica: persoane Apendicectomia profilactica: persoane izolate, sportivi de performanta, izolate, sportivi de performanta, descoperirea intraoperatorie a unui descoperirea intraoperatorie a unui apendice prost plasat; riscuri (b. Crohn?)apendice prost plasat; riscuri (b. Crohn?)

APENDICITA CRONICAAPENDICITA CRONICACONSIDERATII GENERALECONSIDERATII GENERALE

Reprezinta o entitate clinica Reprezinta o entitate clinica si anatomo-patologica din ce si anatomo-patologica din ce in ce mai controversata si in ce mai controversata si mai putin acceptatamai putin acceptataMai degraba o sechela a unor Mai degraba o sechela a unor pusee repetate de apendicita pusee repetate de apendicita sub-acuta, remise spontan sub-acuta, remise spontan sau sub tratamentsau sub tratament

APENDICITA CRONICAAPENDICITA CRONICAANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

Doua forme:Doua forme:

- sclero-atrofica- sclero-atrofica

- sclero-hipertrofica- sclero-hipertrofica

Limfangita regionala cu retractia Limfangita regionala cu retractia mezoapendicelui mezoapendicelui

Aderente, bride, valuri membranoase Aderente, bride, valuri membranoase Jackson in jurul apendicelui, cecului, Jackson in jurul apendicelui, cecului, ileonuluiileonului

Leziuni la distanta: pericolecistite, Leziuni la distanta: pericolecistite, periduodenite, perianexiteperiduodenite, perianexite

APENDICITA CRONICAAPENDICITA CRONICAEXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICSubiectiv: durere minima, cu diverse Subiectiv: durere minima, cu diverse localizari; sindrom dispeptic postprandial; localizari; sindrom dispeptic postprandial; anorexie; insomnii; ameteli; lipotimii; anorexie; insomnii; ameteli; lipotimii; tulburari nervoasetulburari nervoaseObiectiv:Obiectiv:

- durere la palpare in fosa iliaca dreapta- durere la palpare in fosa iliaca dreapta - manevra psoasului (Javorski-Lapinsky): la - manevra psoasului (Javorski-Lapinsky): la

palparea fosei, pacientul ridica membrul palparea fosei, pacientul ridica membrul pelvin drept intins, ceea ce produce pelvin drept intins, ceea ce produce dureredurere

- manevra Rovsing: mobilizarea retrograda - manevra Rovsing: mobilizarea retrograda a gazelor din colon dinspre fosa iliaca a gazelor din colon dinspre fosa iliaca stanga destinde cecul si provoaca durerestanga destinde cecul si provoaca durere

APENDICITA CRONICAAPENDICITA CRONICAEXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE

Tablou biologic normalTablou biologic normalIrigografia: Irigografia:

- lipsa de umplere a apendicelui; - lipsa de umplere a apendicelui; cuduri; umplere neomogena; lumen cuduri; umplere neomogena; lumen neregulat, filiform; staza neregulat, filiform; staza apendicularaapendiculara

- azi nu mai sunt considerate - azi nu mai sunt considerate argumente diagnosticeargumente diagnosticeVariate explorari pentru excluderea Variate explorari pentru excluderea altor cauze de suferintaaltor cauze de suferinta

EVIDENTIEREA APENDICELUI EVIDENTIEREA APENDICELUI (ASPECT IRIGOGRAFIC SI CT)(ASPECT IRIGOGRAFIC SI CT)

APENDICITA CRONICAAPENDICITA CRONICAATITUDINEA TERAPEUTICAATITUDINEA TERAPEUTICA

De fapt, diagnosticul este de De fapt, diagnosticul este de excludere, dupa eliminarea tuturor excludere, dupa eliminarea tuturor altor cauze posibile de suferintaaltor cauze posibile de suferinta

Singura optiune: apendicectomia; liza Singura optiune: apendicectomia; liza aderentelor poate pune problemeaderentelor poate pune probleme

Atitudinea este inca acceptata, Atitudinea este inca acceptata, deoarece morbiditatea si mortalitatea deoarece morbiditatea si mortalitatea postoperatorii sunt foarte reduse (dar postoperatorii sunt foarte reduse (dar nu nule!); uneori se obtine nu nule!); uneori se obtine ameliorarea sau disparitia ameliorarea sau disparitia simptomatologieisimptomatologiei

TUMORI APENDICULARETUMORI APENDICULARECONSIDERATII GENERALECONSIDERATII GENERALE

Sunt rare: cca 1% din totalul Sunt rare: cca 1% din totalul apendicectomiilor apendicectomiilor

Posibilitati diagnostice:Posibilitati diagnostice:

- tablou clinic de apendicita acuta - tablou clinic de apendicita acuta interventie chirurgicala descoperire interventie chirurgicala descoperire intraoperatorie sau histopatologicaintraoperatorie sau histopatologica

- tablou clinic atipic, tumora palpabila in - tablou clinic atipic, tumora palpabila in fosa iliaca dreapta, ocluzie investigatii fosa iliaca dreapta, ocluzie investigatii imagistice imagistice

suspiciune diagnosticasuspiciune diagnostica

- descoperire fortuita in cursul interventiilor - descoperire fortuita in cursul interventiilor pentru alte patologiipentru alte patologii

TUMORI APENDICULARETUMORI APENDICULAREANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

Pseudotumori inflamatorii: boala Pseudotumori inflamatorii: boala Crohn, yersinioza, actinomicozaCrohn, yersinioza, actinomicoza

Tumori benigne: adenoame, Tumori benigne: adenoame, endometrioza, neurinom, endometrioza, neurinom, neurofibromneurofibrom

Tumori endocrine (carcinoide)Tumori endocrine (carcinoide)

Mucocelul apendicularMucocelul apendicular

Tumori maligne: adenocarcinomul, Tumori maligne: adenocarcinomul, sarcomul, limfomulsarcomul, limfomul

LIMFOM BURKITT LIMFOM BURKITT APENDICULARAPENDICULAR

Piesa de hemi-Piesa de hemi-colectomie colectomie dreaptadreapta

Cupa traversand Cupa traversand masa tumorala masa tumorala ce urmeaza axul ce urmeaza axul longitudinal al longitudinal al capatului distal capatului distal al apendicelui al apendicelui (sageti)(sageti)

TUMORI ENDOCRINE TUMORI ENDOCRINE APENDICULAREAPENDICULARE(CARCINOIDUL APENDICULAR)(CARCINOIDUL APENDICULAR)

Cea mai frecventa tumora apediculara (85-Cea mai frecventa tumora apediculara (85-90%)90%)

(In trecut) cea mai frecventa localizare a (In trecut) cea mai frecventa localizare a tumorilor endocrine digestive (40-50%)tumorilor endocrine digestive (40-50%)

Derivate din celulele caliciforme Derivate din celulele caliciforme KultschitzkyKultschitzky

Mai frecvente in perioada 30-50 de aniMai frecvente in perioada 30-50 de ani

Mai frecvente la femeiMai frecvente la femei

In majoritatea cazurilor nesecretanteIn majoritatea cazurilor nesecretante

In majoritatea cazurilor benigne, fara In majoritatea cazurilor benigne, fara potential de diseminare la distantapotential de diseminare la distanta

TUMORI ENDOCRINE TUMORI ENDOCRINE APENDICULAREAPENDICULARE(CARCINOIDUL APENDICULAR)(CARCINOIDUL APENDICULAR)Localizate mai frecvent la varful Localizate mai frecvent la varful apendicelui (aspect de “bat de toba”)apendicelui (aspect de “bat de toba”)Tumora alb-galbuie, de obicei sub 1-2 Tumora alb-galbuie, de obicei sub 1-2 cmcmCele secretante: cresterea Cele secretante: cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-serotoninei in sange si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urinahidroxiindolacetic in urinaSindromul carcinoid: flash cutanat, Sindromul carcinoid: flash cutanat, vasodilatatie paralitica, insuficienta vasodilatatie paralitica, insuficienta cardiaca, spasm bronsic, colici cardiaca, spasm bronsic, colici intestinale urmate de diareeintestinale urmate de diaree

TUMORI ENDOCRINE TUMORI ENDOCRINE APENDICULAREAPENDICULARE(CARCINOIDUL APENDICULAR)(CARCINOIDUL APENDICULAR)Criterii de invazivitate: marimea >2cm, Criterii de invazivitate: marimea >2cm, localizarea proximala, invazia vasculara, localizarea proximala, invazia vasculara, invazia mezoapendicelui, tipul histologic invazia mezoapendicelui, tipul histologic (adenocarcinoidul); (adenocarcinoidul); nunu si invazia si invazia seroaseiseroasei

In absenta acestora, apendicectomia In absenta acestora, apendicectomia este suficientaeste suficienta

In prezenta lor, poate fi necesara o In prezenta lor, poate fi necesara o operatie largita (hemicolectomia operatie largita (hemicolectomia dreapta) si bilantul diseminarilor la dreapta) si bilantul diseminarilor la distantadistanta

MUCOCELUL APENDICULARMUCOCELUL APENDICULARReprezinta acumularea de mucus steril in Reprezinta acumularea de mucus steril in lumenul apendicular, apendicele fiind dilatat lumenul apendicular, apendicele fiind dilatat si cu pereti subtiri (pana la o membrana si cu pereti subtiri (pana la o membrana hialina acelulara)hialina acelulara)

Recunoaste mai multe entitati etio-Recunoaste mai multe entitati etio-patogenice: patogenice:

- obstructia lumenului prin brida sau corp - obstructia lumenului prin brida sau corp strainstrain

- hiperplazie epiteliala- hiperplazie epiteliala

- adenom mucoid- adenom mucoid

- tumora apendiculara mucoida de malignitate - tumora apendiculara mucoida de malignitate incerta incerta

- adenocarcinom mucoid- adenocarcinom mucoid

MUCOCEL APENDICULARMUCOCEL APENDICULAR

MUCOCELUL APENDICULARMUCOCELUL APENDICULAR

Ruperea spontana sau traumatica Ruperea spontana sau traumatica (inclusiv iatrogena) produce (inclusiv iatrogena) produce peritonita gelatinoasa peritonita gelatinoasa (pseudomixomul peritoneal)(pseudomixomul peritoneal)

In formele benigne, apendicectomia In formele benigne, apendicectomia este suficientaeste suficienta

Cele maligne, cu diseminare Cele maligne, cu diseminare peritoneala, necesita chirurgie peritoneala, necesita chirurgie citoreductionala, asociata cu chimio-citoreductionala, asociata cu chimio-hipertermie intraperitonealahipertermie intraperitoneala

ADENOCARCINOMUL ADENOCARCINOMUL APENDICULARAPENDICULAR

Tumora maligna rara (4% din tumorile Tumora maligna rara (4% din tumorile apendiculare)apendiculare)

Mai frecvent spre 50-60 de aniMai frecvent spre 50-60 de ani

Mai frecvent la barbatiMai frecvent la barbati

Histopatologic, similar cu cel colonicHistopatologic, similar cu cel colonic

Clinic si imagistic nu se poate diferentia Clinic si imagistic nu se poate diferentia de cel cecalde cel cecal

Interventia chirurgicala consta in Interventia chirurgicala consta in hemicolectomie dreapta cu curaj hemicolectomie dreapta cu curaj ganglionar extins si eventuala ganglionar extins si eventuala chimioterapiechimioterapie

TUMORA APENDICULARA TUMORA APENDICULARA (ASPECT INTRAOPERATOR) (ASPECT INTRAOPERATOR)