PowerPoint Presentation

ARTRITA JUVENILA IDIOPATICA (AJI)Artrita Idiopatic Juvenil (AIJ) cuprinde un grup heterogen de boli cu debut n copilrie, care afecteaz structura esutului conjunctiv, manifestndu-se printr-o sinovit cronic i/sau simptome sistemice extraarticulare.

AIJ se refer la bolnavii cu vrsta sub 16 ani care prezint artrit sau durere la palpare sau micare persistente la una sau la mai multe articulaii, pentru cel puin 6 sptmni i la care bolile inflamatorii acute, infecioase i neoplazice au fost eliminate.etiologia este probabil multi-factorial, situaie n care factorii de mediu interacioneaz pe un teren genetic predispozant.

Manifestri cliniceManifestrile clinice au un caracter polimorf, de aceea exist o multitudine de forme clinice, asociate cu diferite grade de afectare articular.

In prezent sunt acceptate 7 subtipuri de AIJ:

sistemice, oligoartrit (persistent i extensiv) poliartrita factor reumatoid pozitiv, poliartrita factor reumatoid negativ, entezita n raport cu artrita, reumatismul psoriazic, precum i alte artrite nencadrabile n nici unul din tipurile menionate.I. ARTRITA SISTEMICse definete ca o artrit nsoit sau precedat de febr cotidian, cu o durat minim de 2 sptmni, asociat cu urmtoarele simptome: erupie eritematoas fugace, hipertrofie ganglionar, hepato-splenomegalie i afectarea seroaselor.

Manifestrile articulare

n faza de debut, semnele articulare sunt absente la 25% din cazuri, ceea ce face ca diagnosticul s fie foarte dificil. Artralgiile (dureri fr fenomene inflamatorii de artrit) sunt de obicei asociate cu mialgii; sunt difuze, dar pot predomina la nivelul cotului i musculaturii paravertebrale. Artrita

este simptomul care semneaz diagnosticului pozitivLocalizarea iniial este n general la nivelul articulaiei pumnului, sau genunchiului; ulterior, la glezn i articulaiile tarso-metatarsiene, coate, old i mai trziu, la umr.n formele difuze sunt afectate articulaiile mici, mai frecvent metacarpofalangiene i interfalangiene, care iau aspect fusiform, de degete n supozitor.Caracterele artritei se modific pe parcursul evoluiei. Dac iniial exista o tumefacie articular cu sau fr lichid, cu sau fr durere, dup civa ani de la debut mobilitatea articular va fi din ce n ce mai redus.

se manifest prin tumefacia articular i periarticular de aspect simetric.

Manifestrile de tipul poliartritei cu dispoziie simetric bilateral i distal, n care sunt incluse i articulaiile degetelor de la mini i picioare, sunt obinuite n evoluia bolii sistemice.Leziunile inflamatorii severe ale regiunii cervicale pot antrena uneori grupele musculare cu producerea unui torticolis invalidant. Afectarea articulaiei temporo-mandibulare se produce mult mai trziu.

Manifestrile extraarticlare Febra se ntlnete n toate cazurile (100%), are aspect pseudoinfecios i este prelungit; poate sau nu s rspund la tratamentul clasic antipiretic, dar este sensibil la corticoterapie. Uneori febra precede cu cteva sptmni sau luni, manifestrile articulare. Se nscrie n sindromul febril prelungit, tipic prin mari oscilaii, apoi scznd rapid n 2-3 ore.Reascensionarea termic este zilnic; aspectul curbei termice poate fi obiectivat prin termometrizare la intervale de cte 4 ore, inclusiv noaptea.

Manifestrile cutanate exprimate n special prin rash, sunt prezente n 90% din cazuri i nsoesc, de obicei, puseul febril. Rash-ul se exprim prin macule discrete sau papule cu dimensiuni ntre 2-5mm, n nuane de roz, dispuse pe trunchi i extremitile proximale. Dar, poate s apar i pe fa, palme sau regiunea plantar, cu sediu variabil de la o zi la alta. Uneori erupia este mai intens i are aspect urticarian nepruriginos.

Hipertrofia ganglionar este prezent n 30-40% din cazuri; rareori exist adenopatii importante.Splenomegalia este moderat i apare n 10-20% din cazuri, iar hepatomegalia este aproape constant. Revrsatele lichidiene la nivelul seroaselor sunt reprezentate prin: pleurezie, revrsat peritoneal i pericardic.Manifestrile renale nu reprezint o caracteristic obinuit a formelor sistemice de A.J.I., cu excepia amiloidozei renale. Amiloidoza localizat renal sau generalizat, exprimat iniial prin proteinurie este o complicaie rar, dar grav. Din punct de vedere clinic, boala renal se manifest printr-o proteinurie care poate atinge sau depi 4 g/l/24 h n 25% din cazuri, nsoindu-se de dureri abdominale, cu sau fr diaree.

FORMA OLIGOARTICULARA (OLIGOARTRITA), este o afeciune inflamatorie persistent care cuprinde un numr de 1 - 4 articulaii n primele 6 luni de la debut. Oligoartrita este cea mai frecvent categorie de boal, reprezentnd n jur de 50% din totalul formelor de AIJ.Afectarea articular este asimetric, cuprinznd preferenial articulaiile mari (genunchi, glezna, coate etc).

Elementul clinic major n forma oligoarticular, este uveita anterioar cronic asimptomatic care apare la 20-30% din cazuri; aceasta poate genera complicaii oftalmologice invalidante reprezentate de: keratopatie n band, cataract, glaucom i ocluzia globului ocular.

Singurul examen biologic valoros n favoarea diagnosticului pozitiv este prezena anticorpilor antinucleari (AcAN) specifici anti-histon, la 70% din cazuri. Sindromul inflamator n aceste subtipuri de boal este moderat. FORMELE POLIARTICULAREPOLIARTRITA FACTOR REUMATOID NEGATIV, este definit prin afectarea inflamatorie a 5 articulaii sau mai multe, n primele 6 luni de la debut, n absena factorului reumatoid. n general, debutul este localizat la un numr fix de articulaii, extinderea lor fiind lent, ne ajungnd obligatoriu la o form generalizat.

Aceast categorie de poliartrit este mult mai sever dect oligoartrita i adesea se asociaz cu manifestri de tip extra-articular care cuprind: boala glandelor salivare (Sindromul Sjgren), limfadenopatiile din cadrul Sindromului Felty sau vasculite juvenile.

POLIARTRITA FACTOR REUMATOID POZITIV, este definit prin existena a cel puin 5 articulaii inflamate pe o perioad de 6 luni, n prezena Factorului Reumatoid (FR) regsit de dou ori, la un interval de cel puin 3 luni. Artrita n aceste forme de boal este simetric i predominant periferic, afectnd n mod cu totul particular, articulaiile mici ale minii.

ARTRITA PSORIAZIC, se definete fie prin artrit i prezena psoriazisului, fie prin artrit i cel puin dou din urmtoarele semne: dactilit, unghii depigmentate, rash psoriaziform i istoric familal pozitiv de psoriazis; sunt excluse formele cu FR pozitiv i cele care au asociate manifestri sistemice. ENTEZITA N RAPORT CU ARTRITA (ERA), este definit ca un tip de artrit din grupul AIJ caracterizat prin artrit cu entezit, sau artrit i cel puin dou din urmtoarele semne: sensibilitatea articulaiei sacro-iliace i/sau durere rahidian de tip inflamator, uveit acut i debutul artritei la un copil de sex masculin, cu vrsta mai mare de 8 ani. Pentru un diagnostic de certitudine se vor exclude cazurile de psoriazis i existena semnelor sistemice de boal.EXPLORRI PARACLINICE

Nu exista semne de laborator specific modificate in aceasta boala. Putem intilni :AnemieLeucocitoza Reactanti de faza acuta crescuti (VSH, Fg, CRP)Se vor mai cauta :Factorul reumatoidAnticorpii antinucleariBiopsia de sinoviala este necesara mai ales in formele monoarticulare. Radiografia convenional confirm, de obicei, un diagnostic clinic deja fundamentat. La debut, aspectul este normal, pe parcurs apar leziuni de osteopenie, apoziii periostale i eroziuni osoase la nivelul oaselor carpiene sau tarsiene . Examenul radiologic nu va fi ntreprins mai devreme de 1 an de la debut, iar radiografiile repetate sistematic pentru a urmri evoluia bolii sau monitorizarea terapiei sunt inutile i chiar periculoase.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) si Tomografia computerizat (CT) au avantaje fa de radiografia convenional pentru c pot detecta precoce leziunile osoase.Examenul oftalmologic prin lampa cu fant permite explorarea polului anterior i depistarea precoce (naintea exprimrii clinice) a procesele inflamatorii de la nivelul umorii apoase i corpului vitros. Monitorizarea oftalmologic este recomand pentru depistare, bilan i tratamentul leziunilor oculareDiagnostic diferenialDiagnosticul diferenial se impune mai ales n etapa debutului, cnd boala poate fi confundat cu multiple afeciuni ne reumatismale, care prezint simptome asemntoare cu/sau fr manifestri articulare.TRATAMENTn Artrita Idiopatic Juvenil (AIJ), tratamentul recuperator (kinetoterapie, posturare ortezare, electroterapie) se difereniaz dup forma clinic i stadiul bolii, lund totdeauna n consideraie substratul fiziopatologic la nivel de sinoviala, cartilaj, os, muchi.

Inflamaia autoimun a sinovialei, responsabil de eroziunea i distrucia cartilajelor i oaselor articulaiilor atinse, este prezent n toate formele clinice de AJI. n AJI, la membrele inferioare sunt afectate:oldul

Genunchiul

Piciorul

glezna

Atitudini vicioase la membrele inferioare n AJIoldul tinde a se plasa n flexie adducie sau uoar abducie i rotaie intern.Genunchiul se poziioneaz n flexie n funcie de dezechilibrul tensional al planurilor capsulare i musculoaponevrotice posterioare.Glezna i piciorul se plaseaz cel mai adesea n flexie plantar sub aciunea tricepsului sural. Aceast deformaie se nsoete de un varus calcanean.Criterii de alegere a tehnicilor: n funcie de starea inflamatorien faza inflamatorie acutDurere i atitudine vicioas antalgic : - orteze de repaus - balneoterapientreinere articular i muscular : - mobilizri articulare infradureroase - contracii izometricen faza cronicRestaurarea amplitudinii articulare ( evitnd agravarea )Reeducarea mersului i prehensiuniiEducaie gestual Pentru GENUNCHI N FAZA ACUTA- FlexieOrtez cruro-gambier

GENUNCHI ( faza cronica)Orteza de postura ( in 3 puncte) :Mobilizare specifica

Eventual tractiune

Pentru PICIOR I GLEZNn faza acut : - ortez suro pedioas ( contracie izometric )

Pentru PICIOR I GLEZN- n faza cronicOrteza de repaos, purtata noaptea

Reeducare proprioceptiva cu piciorul sprijinit

OLD : faza acutaTractiune in extensie si abductie progresiva

Intindere articulara, posturare in decubit ventral

Inot in piscinaTractiune nocturnaFolosirea musculaturii fesiere si reeducarea mersuluiMentinerea unei stari ponderale corespunzatoare

SOLD : faza cronicaLa membrele superioare n AJI sunt afectateUmrul

Cotul

Mna

degetele

Atitudini vicioase la membrele superioareUmrul este afectat n formele generalizate de AJI. Articulaia scapulo- humeral tinde a se fixa n adducie, rotaie intern i uoar flexie. Aceast limitare se nsoete de remanieri osoase i amiotrofie.Cotul evolueaz spre limitarea amplitudinii n extensie, pronaie i supinaie. Aceste deficite influieneaz activitile cotidieneDegetele i mna se plaseaz n flexie sub aciunea inflamaiei sinovialei de pe faa dorsal a articulaiei. Tensiunea musculaturii flexorilor accentueaz deformarea. Aceast malpoziie se nsoete de deficit a musculaturii extensoare, deviaie a carpului i metacarpului n nclinaie cubital i radial.Pentru DEGETE \ MN : faza acutaorteza de repaos : anti brahio- palmaraorteze functionale portabile in cursul activitatilor cu risc, pentru diminuarea durerii, a starii inflamatorii si atitudinilor vicioaseintretinerea amplitudinii prin flexia degetelor la intervale fixe

ARTICULAIE \ MN : faza cronicaOrteze functionale

Si orteze de corectie

Mobilizare pentru recuperarea amplitudinii miscarilor

Pentru DEGETE \ MN : faza cronicaAtitudini vicioase la articulaia temporo- maxilarAfectarea articulaiei temporo maxilare se nsoete de limitarea deschiderii gurii, cu dureri la masticaie i alimentaie dificil.De aceea se recomand alimentaie semisolid i suplimentare prin sonda de gavaj

Atitudini vicioase la nivelul coloanei vertebraleLa nivelul coloanei dorso lombare cel mai frecvent se ntlnete atitudinea n cifoz total.Cifoza, crescnd presiunea la nivelul peretelui vertebral anterior, este responsabil de tasarea corpilor vertebrali pe un os fragilizat.Aceast deformaie este dureroas i autoagravant.Pentru COLOANA VERTEBRALIn faza inflamatorie : colier cervical, fara mobilizare

In faza cronica : suprimarea pernii pentru perioada de repaosUneori corset lombo - sacrat

Minima educaie gestual, care s economizeze articulaia (ca durere i, ulterior, distrucie) printr-o inducere a contraciei musculare n segmentele care trebuie s rmn imobile o ct mai mic perioad, pentru a nu genera durerea (izometria muchilor minii, cotului, umrului sau la nivelul membrelor inferioare).

PREVENIREA CONSECINELOR LA DISTANArtrita creeaz limitri funcionale a membrului, care, n aceast perioad de linite inflamatorie pot fi tratate (ex.: un genunchi bolnav influeneaz oldul, gleznele, care ulterior sunt mobilizate corect pentru nlturarea limitrilor funcionale care nu trebuie s coexiste, s se fixeze).

n tratamentul de reabilitare articular n AIJ, nu trebuie neglijata noiunea de PRUDEN:se evit suprasolicitarea articulaiilor atinse care vor fi folosite cu anumite precauii: s stea pe scaune nalte, s prefere bicicleta n locul mersului ndelungat pe jos, iar timpul de studiu s-l petreac pe burta pentru a evita poziia n eznd.

orice activitate trebuie fcut MODERAT, contientiznd modalitatea de economie gestual (mn/pumn/ cot/umr; old/genunchi/picior) care previne durerea si distrucia articular.

Mijloace fizice in combaterea durerii si redorii matinaleMulti copii cu AJI pot suferi o perioada indelungata de redoare articulara, dimineata la trezire. Cu cit redoarea dureaza mai mult, cu atit boala este mai activa si mai severa.Caldura are un efect bun pentru reducerea durerii prin reducerea spasticitatii fibrelor musculare si imbunatatirea functiei acestora.Caldura superficiala ridica temperatura tesuturilor si asigura cel mai bun efect la 0,5 cm sau mai putin , de suprafata pielii.TEHNICI DE CALDURA TERAPEUTICATEHNICI SUPERFICIALETEHNICI PROFUNDEPachete caldeDiatermia : unde scurte, microundeSticle cu apa caldaUltrasunete

Comprese umede caldePerne incalzite : electric, chimic sau cu gelTerapia cu apa ( hidroterapia)EFECTELE FIZIOLOGICE ALE CALDURIIReduce nivelul durerii

Creste flexibilitatea tesuturilor de colagen

Reduce spasmul muscular

Creste afluxul de singeDeoarece caldura creste elasticitatea tesuturilor cu colagen, ar putea fi utila inaintea exercitiilor de stretching asupra unor grupe musculare sub tensiune.Desi la majoritatea copiilor cu AJI redoarea matinala se amelioreaza prin caldura, exista un procent mai mic din acesti copii la care redoarea se amelioreaza mai bine prin tratamente reci ( punga cu gheata)ATELELESunt uneori necesare pentru a mentine articulatiile in pozitie corecta si astfel, pot sa reduca durerea.Daca o articulatie dezvolta o contractura ( este indoita intr-o pozitie gresita ), o atela poate sa ajute ca articulatia sa revina treptat la pozitia ei normala ( fiziologica ).

Alte met. de fizioterapie utile in AJIMasajul : destinde muschii si realizeaza o mai buna oxigenare a tesuturilor la copilul cu artrita cronica.Diferitele tehnici de masaj nu prezinta de obicei nici un risc pentru copil, dar exista si unele contraindicatii.Contraindicatiile masajului :Interventie chirurgicale majoraFebra ridicataInfectii cutanateIn cazul unor alergii este contraindicata folosirea uleiului pe baza de alune sau arahide

Tehnica masajului articulaiei genunchiuluiTapotamentul se executa cu o singura mana numai pe muschii peronieri .Vibratia se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara. Masajul se termina cu netezirea de incheiere de 7-8 ori.

Articulatia genunchiului este semimobila, iar miscarile care au loc in aceasta sunt: miscari pasive , miscari active i miscari active cu rezistenta.Flexia gambei pe coapsa (cu vibratie) :tinand o mana contrapriza la partea inferioara a coapsei, iar cu cealalta mana priza pe treimea superioara a gambei, extensia gambei pe coapsa, pronatia i supinatia gambei. Maseurul ii dicteaza pacientului sa faca flexia si extensia gambei pe coapsa.

Se pot face neteziri cu o mana pe muschiul tricepsul sural, dupa care continuam cu framantari cu doua maini si in contratimp pe muschii gambei posterioare (chiar si pe coapsa).Geluirea se executa pe toate santurile intramusculare, venind de o parte si de alta a tendonului lui Ahile si continuand apoi pe santurile dintre gemeni si soleari. Frictiunea se face pe aceleasi directii ca si geluirea. Se va efectua si in spatele articulatiei genunchiului, dar cu mare atentie pentru a nu traumatiza regiunea. Urmeaza tapotamentul pe muschiul tricepsului sural cu toate formele si vibratia, cu palma intreaga pe toata suprafata musculara. Netezirea de incheiere se executa de 6 - 7 ori. Invitam apoi pacientul sa se intoarca cu fata in sus (pozitie dorsala), dupa care incepem masajul pe partea anterioara a gambei (cu muschii peronieri laterali), facand netezirea cu palma intreaga, framantari cu o mana i cu doua maini pe muschii peronieri si gambierii inferiori. Geluirea se face de o parte si de alta a crestei tibiale, la fel si frictiunea cu deget peste deget.Pentru articulatia genunchiului flectam putin coapsa pe bazin, dupa care asezam cele doua police deasupra rotulei , iar cu celelalte patru degete sub spatiul popliteu facem netezirea cu partea cubitala a policelor pana la partea inferioara a articulatiei, dupa care ne intoarcem pe aceleasi directii pana la jumatatea articulatiei si ocolim condilii externi ai femurului catre spatiul popliteu.Pe aceeasi directie, efectuam frictiunea tinand mana stanga contrapriza in spatiul popliteu, iar cu dreapta, deget peste deget lucram doar o jumatate a rotulei de 7 - 8 ori, apoi cealalta jumatate (tot de 7 - 8 ori).

Tehnica masajului la articulatia cotuluiPentru aceasta regiune, pacientului i se aseaza un cearsaf in jurul toracelui, fiind apoi invitat sa stea in sezut pe un pat, unde isi va descoperi intreg membrul superior. Maseurul, in pozitie verticala, tine contrapriza pe antebrat cu o mana, iar cu cealalta face incalzirea zonei respective cu neteziri si framantari cu o mana, pornind de la treimea superioara a antebratului pana la treimea inferioara a bratului.Dupa aceasta incalzire, trecem la masajul propriu-zis la articulatiei cotului, incepand cu o netezire a partii posterioare a articulatiei, punand pacientul sa tina mana in sold (daca poate), la inaltimea dorita de noi, apoi cu ambele police asezate deasupra olecranului si cu cele patra degete (de la ambele maini) in plica cotului, coboram cu neteziri, nconjurand olecranul pana la partea inferioara a acestuia, ne intoarcem pe aceleasi directii pana la jumatatea articulatiei si ocolim condilii externi (sau epicondilii) catre plica cotului. Forma de netezire o executam de 6-7 ori.Urmeaza frictiunea unde tinem priza cu o mana pe partea interna a antebratului, iar cu cealalta mana, deget peste deget, facem miscari circulare pe aceleasi directii ca la netezire, plecand de la partea superioara a olecranului, pana la partea inferioara a acestuia unde apoi ne intoarcem pana la jumatatea articulatiei si ocolim condilii externi.Framantare pentru incalzirea regiunii articulare a cotului cu o singura mana. Executam apoi netezirea plicii cotului sprijinind antebratul pacientului pe cutia noastr toracica (a maserului). Lucram cu ambele maini fixand cele doua police la mijlocul plicii, iar cu celelalte patru degete (total 8) pe olecran facem netezirea catre condilii externi de 5 6 ori.

Continuam apoi cu frictiunea deget peste deget, tot de la mijlocul plicii cotului catre exterior, avand grija sa o facem usor pentru a nu traumatiza pachetul vasculo-nervos.

Dupa terminarea frictiunii, facem netezirea de incheiere a masajului articulatiei propriu-zise a cotului.TEHNICA MASAJULUI PENTRU PUMN

Maserul, in sezut, ii pune pacientului o perna pe coapse pentru ca acesta sa-si poata sprijini mana (masajul acestei regiuni se mai poate executa si in aer).incepem masajul cu netezirea de introducere de 5 - 6 ori pe mana propriu-zisa si chiar pe antebrat, care se executa in felul urmator: Prima forma: Cu mana pacientului in supinatie, facem netezirea cu pumnul (policele bine inchis in pumn), derulandu-l de la radacina catre varful degetelor in directia de intoarcere veno-limfatica pe aponevroza palmara.A doua forma: Se executa cu cele doua police plecand de la nivelul articulatiei pumnului unde coboram cu acestea pe aponevroza palmara, dupa care ne intoarcem pe aceleasi directii, trecand de aceasta data policele peste eminentele tenara si hipotenara, facand terminatia n aer.

Cu mana in pronatie, facem netezirea pe fata dorsala a mainii cu toata palma sau chiar cu degetele departate cu fiecare metacarp intre degete, pana la nivelul articulatiei pumnului.

Tot pe aceasta parte, facem si geluirea pe aponevroza palmara, dupa care intoarcem mana cu fata dorsala in sus si facem geluirea cu degetele departate cu fiecare metacarp intre degete (sau in parte). Urmeaza apoi netezirea de intrerupere, care se executa de l - 2 ori.

Efectuam frictiuni global sau individual cu degetul peste santul fiecarui metacarp in parte, dupa care executam frictiunea in aponevroza palmara, cu cotul sau degetele, destul de puternic. Trecem la articulatia propriu-zisa a pumnului, unde, in prealabil, facem o netezire tinand policele deasupra acesteia, iar cele patru degete dedesubt.Cu aceasta forma de netezire se pleaca de la mijlocul articulatiei catre exterior, executand-o atat pe fata anterioara ct si pe fata posterioara a articulatiei.Pe aceleasi directii facem frictiunea deget peste deget.

Facem netezirea de incheiere de 5 - 6 ori pe articulatia pumnului, dupa care trecem la tapotament, care se executa numai pe fata palmara si pe muschii bine dezvoltati cu o singur mn cu, cu partea cubital a degetelor i cu pumnul (netezirea de intrerupere odata sau de doua ori).

Ultima manevra este vibratia, care se executa atat pe fata palmara, cat si pe cea dorsala, incheiem masajul cu netezirea de 5 - 6 ori, dupa care trecem la masajul amanuntit al fiecarui deget in parte, incepand cu netezirea cu doua degete, unul fiind situat pe fata anterioara si celalalt pe fata posterioara a degetului tinand cu doua degete priza deasupra si dedesubtul unghiei (pe ultima falanga).Se mai fac framantari cu doua degete, rulat cu doua degete deasupra si doua dedesubt, pornind de la prima falanga pana la articulatia metacarpiana. Frictiunea se executa tinand un deget deasupra articulatiei interfalangiene si unul dedesubt, prinzand articulatia intre police si aratator, facand miscarile circular pe prima, a doua si a treia articulatie.Netezirea de incheiere se face de 5 - 6 ori, si se continua apoi cu urmatorul deget.Tehnica masajului la articulatia soldului Pacientul se aseaza cu fata in jos (pozitie ventrala) uneori cu o perna sub abdomen, tinand mainile relaxate pe langa corp.Se executa masajul partii posterioare a regiunii, incepand cu netezirea cu presiune bimanuala (cu ambele palme) de la jumatatea superioara a coapsei urcand pe muschii fesieri, cu o mana mergand catre creasta iliaca, iar cu cealalta catre coccis.Pe musculatura fesiera se executa netezirea cu pumnul, unde mainile se inchid pentru a lua forma pumnului cu policele in interiorul acestuia, deruland pumnul de la radacina catre varful ultimelor falange. Dupa netezirea de introducere, de 5 - 6 ori, se continua cu toate formele de framantare pe trei - patru directii, pornind de la partea superioara a coapsei pana sus la creasta iliaca, cu o mana, cu doua maini, in contratimp si geluirea cu netezirea de intrerupere.Ca forma secundara de framantare importanta este ciupitul care se executa foarte mult in cazul musculaturii flasce.Frictiunea este cea mai importanta manevra a acestei regiuni, care se face in felul urmator: -pe partea posterioara a articulatiei se face mai intai netezirea cu partea cubitala a mainii -pe plica fesiera, dupa care incepem frictiunea deget peste deget din interior spre exterior pe plica fesiera, pana catre creasta iliaca, avand grija sa o repetam in jurul trohanterului mare. Pe muschii fesieri se face frictiunea cu pumnul. Iar catre partea superioara a regiunii mai putem executa frictiunea deget peste deget, de la coccis, partea superioara a muschilor fesieri pana pe creasta iliaca. Dupa care urmeaza tapotamentul cu toate formele lui pe muschii fesieri. Apoi vibratia cu palma intreaga pe toata suprafata musculara. Intoarcem pacientul cu fata in sus (decubit dorsal) si continuam cu masajul regiunii anterioare a articulatiei, incepem masajul pornind cu neteziri cu ambele palme de la jumatatea superioara a coapsei, facand terminatia tot catre creasta iliaca. Netezirea cu pumnul pe muschii cvadriceps si fascia lata. ncepem framantarile cu o mana pe 2 - 3 directii, atat pe cvadriceps, cat si pe fascia lata. Urmeaza geluirea care se executa pe aceleasi directii.La copiii care au coapsa subtire, putem face mangaluirea flectand usor coapsa pe bazin. De asemenea, uneori cvadricepsul poate fi subtire si facem ciupitul.

Si aici frictiunea este foarte importanta si se face in plica inghinala, dupa ce in prealabil am facut netezirea cu partea cubitala a degetelor, coapsa pacientului fiind putin flectata pe bazin. Avem grija sa o executam usor in zona triunghiului lui Scarpa, dupa care continuam cu frictiunea iarasi injurai trohanterului mare de mai multe ori.Tehnica masajului centurii scapularePentru masajul centurii scapulare, pacientul este invitat sa ia loc in sezut pe un scaun rotativ, unde isi descopera umerii, iar in jurul toracelui i se va pune un cearsaf.

Maseurul sta in picioare pe partea laterala a pacientului; incepe masajul cu netezirea cu ambele palme, plecand de la varful deltoidului, pozitionand cele doua police pe fascicolul median al acestuia iar cu cele 4 degete lipite si pozitionate pe fascicolul posterior si anterior al deltoidului se urca prin apasare pana la acromion, unde o mana va cobori apoi sub forma semicirculara pe zona scapulara iar cealalta pe zona pectorala. A doua forma se executa in sens invers.Deci avem o netezire circumflexa, cand intr-o directie, cand intr-alta.

Se mai face netezirea cu pumnul pe muschiul deltoid, mai ales atunci cand este flasc, deruland pumnii de la. radacina catre varful degetelor, dupa care continuam cu formele de framantare:-cu o mana cu doua maini si in contratimp pe urmatoarele directii:Framantarea cu o mana : trebuie sa avem grija sa tinem contrapriza cu mana stanga pe partea interna a bratului, iar cu dreapta incepem framantarile pornind de la varful omolpatului pe doua-trei directii catre coloana vertebrala, pana la partea superioara a omoplatului.

La framantarea geluire-directiile sunt aceleasij cu deosebirea ca la partea superioara a omoplatului departam degetele . Cu aceeasi mana se mai execut geluirea pe V - ul deltoidian posterior si santul dintre fascicol posterior si median pana la acromion.Dupa fiecare forma de framantare se face netezirea de intrerupere. Urmeaza frictiunea care este cea mai importanta manevra a acestei regiuni (centura scapulara), datorita faptului ca aici sunt multe articulatii si insertii musculare. Frictiunea o clasificam pe trei directii principale: frictiunea periarticulara in jurul articulatiilor fata de articulatia scapulo-humerala, care se face tinand o mana priza sub brat, iar cu cealalta, deget peste deget (aratator si mediu) pornim cu miscari circulare de la varful omoplatului introducand pulpa degetelor chiar sub acesta, ajungand pana la marginea superioara a omoplatului, unde luam marginea cu spina omoplatului intre degete, tot cu miscari circulare, pana catre acromion, apoi cu aceeasi mana, tot deget peste deget, pe V - ul deltoidian posterior si santul dintre fascicolul posterior si median al deltoidului.Schimbam mana priz si cu cealalta mana (stanga), tot deget peste deget, executam manevra subclavicular pornind de la articulatia sternoclaviculara pana la acromion si apoi pe V - ul deltoidian anterior si santul fascicolului anterior si median pana la acromion.

Activitatile sportive si recreationale :Poliartrita sau spondilita anchilozanta nu limiteaza implicarea bolnavului in sporturi atletice , in perioada de remisiune a bolii.Trebuie insa tinut cont ca sporturile nu pot sa inlocuiasca exercitiul terapeutic ( kinetoterapia zilnica individualizata )Pentru copilul cu AJI pot fi admise chiar si sporturile agresive precum fotbalul sau baschetul, daca artrita lui este bine controlata.Trebuie incurajate exercitiile care mobilizeaza articulatiile si muschii asa cum sunt cele practicate prin inot sau ciclismIn schimb nu sunt recomandate cele precum saritura de la trambulina, boxul si crosul.Tratament medicamentosAntiinflamatorii nesteroidiene ( Ibuprofen etc)Antiinflamatorii steroidiene ( Prednison po sau Metilprednisolon iv )InfliximabEtanerceptSaruri de aur etc.