curs 6 Endocrine ELias

7/25/2019 curs 6 Endocrine ELias

1/53

Tireotoxicoza


2/53

Introducere

Tireotoxicoza= sindrom clinic care

apare cand tesuturile sunt expuse

unei cantitati crescute de hormonitiroidieni circulanti

Hipertiroidism= hiperactivitateagladei tiroide


3/53

Clasificare

Cu RIC crescut (tiroida cu functie crescuta)- Boala Basedow

- Adenomul toxic

- Gusa polinodulara hipertiroidizata

- TSH crescut (adenom hipofizar, alte neoplazii)

Cu RIC scazut

- Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroidita acuta,

subacuta)- Hipertiroidism iod-indus

- Tireotoxicoza factitia

- Struma ovarii


4/53

Manifestari clinice in hipertiroidism


5/53

Boala Graves

Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia deautoanticorpi anti TSHR (TRAb) care determina hipertiroidie princresterea functiei celulei tiroidiene, la care se asociaza in gradevariabile gusa, oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie

Prevalenta 0.5% din populatia generala

Afecteaza femeile de cinci ori mai frecvent decat barbatii,incidenta la femei -1 caz/ 1000 / an

Varf de incidenta la 20-40 ani- cea mai frecventa forma dehipertiroidie la pacientii sub 40 de ani

Predispozitie familiala puternica


6/53

Manifestari clinice


7/53

Oftalmopatia Graves boala autoimuna a musculaturii extraoculare, tesutului conjunctiv si grasimii

retroorbitale

Factori de risc:

- a) care nu pot fi prevenii: genetici, vrsta(riscul crete cu vrsta, GO sever fiind rar nBG juvenil), sexul masculin

- b) care pot fi prevenii: fumatul, disfuncia tiroidian, tratamentul cu iod radioactiv.


8/53

Oftalmopatia graves


9/53


10/53


11/53

CLASIFICAREA MODIFICARILOR OCULARE DIN

BOALA GRAVES

Clasa Definitie

0 N Fara semne si simptome

1 O Numai semne, fara simptome (semne limitate laretractie pleoapa superioara, privire fixa, lid lag)

2 S Afectare tesut moale ( simptome si semne)

3 P Proptoza ( masurata cu exoftalmometrul Hertel)

4 E Afectare musculatura extraoculara

5 C Afectare corneana

6 S Pierderea vederii ( afectare nerv optic)

Wermer, JCEM 1969


12/53

Investigatii paraclinicefunctionale tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de

proteinele plasmatice/ liberi)

Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)


13/53

Hipertiroidismul usor sau subclinic

TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale hormonilorliberi tiroidieni

Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi crescutipentru un anumit individ- determina hipertiroidism tisularusor (manifestari cardiovasculare, metabolice, osoase)scaderea calitatii vietii si risc de mortalitate si morbiditate

cardiovasulara


14/53

Determinarea anticorpilor

antitiroidieni

ATPO

Anticorpi antitireoglobulina

TRAb (anticorpi antiTSHR):

Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90%

Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva Factor de risc independent pentru aparitia oftalmopatiei Graves (GO)


15/53

Investigatii paraclinice

morfologice tiroidiene

Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular


16/53

RIC/ Scintigrafia tiroidiana

Scintigrama cuI123 sau Tc

99mpertehnatat

RIC crescut la 2-24 h cutendinta laegalizare


17/53

Tratamentul bolii Graves

obiective

Desi mecanismul autoimun este responsabil de

manifestarile clinice, managementul actual al bolii

este indreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiindinca posibil un tratament etiopatogenic in boala

Graves

Normalizarea functiei tiroidiene

Inlaturarea fenomenelor compresive

Obtinerea remisiei pe termen lung


18/53

Tratament- mijloace

Tratament medicamentosobligatoriu pana la normalizarea

concentratiei de h tiroidieni Tratament radical (in cazuri

selectate numai dupa

normalizare h tiroidieni)

Radioiod


19/53

Mecanismul de actiune tionamide

PTU

Efecte imunosupresoare- remisie dupa 1-2 ani de tratament= burned out Graves disease


20/53

Propiltiouracil

Indicatii:

La pacientii cu reactii adverse la metimazol si care nusunt candidati pentru radioiod/ chirugie

In primul trimestru de sarcina la gravide

Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

FDA Issues Black Box Warning on Propylthiouracil


21/53

Reactii adverse la ATS

Alergii

Agranulocitoza

Icterul colestatic lametimazol

Hepatotoxicitatea sivasculita la PTU

Artrita acuta


22/53

Tratamentul bolii graves in timpul

sarcinii

Tratament medicamentos cu doza minima necesarade ATS

Metimazolul si PTU trecbariera fetoplacentara

Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol

Se prefera PTU

Se urmareste mentinerea FT4 in jumatateasuperioara a normalului


23/53

Indicatii

ATS sunt indicate ca prima linei de tratament mai alesla pacientii tineri, cu gusi mici si boala medie ca

severitate

La celelalte categorii de pacienti- pana la

normalizarea functiei tiroidiene, inainte de terapia

radicala cu iod radioactiv sau tiroidectomie


24/53

ATS- Regimuri terapeutice

Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 12-

18 luni= regimul de titrare a dozei

Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina =

regimul block and replace

are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic este mai scump si comporta mai multe reactii adverse

nerecomandat la majoritatea pacientilor


25/53

Monitorizarea tratamentului cu

ATS

TSH poate ramane supresat pe perioade lungide timp ( saptamani/ luni)- nu este util in

monitorizarea initiala

Monitorizare initial cu FT4 si T3


26/53

Tratament asociat

Nutritie adecvata

Odihna

Anxiolitice, hipnotice

Betablocante

Tratamentul patologiei asociate


27/53

Terapia cu iod radioactiv

I131- terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21ani

1 capsula oral

Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in2-6 luni

La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte problememedicale, tireotoxicoza severa sau gusi mari se preferaatingerea medicamentoasa a eutiroidiei inainte deadministrarea iod radioactiv


28/53

Terapia cu radioiod

Complicatii:

Hipotiroidia- 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare;cea mai buna asigurare a remisiei pe termen lung

Studii pe termen lung NU au aratat crestrea ratei deinfertilitate, malformatii congenitale sau malignitati

Contraindicatii:

Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidiesevera si fumatorii); exacerbarea oftalmopatiei se poateprevenii cu prednison 30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod

Sarcina, copii

Gusi mari polinodulare- risc de exacerbare a fenomenelorcompresive


29/53

Tratamentul chirurgical

Tiroidectomie cvasitotalaIndicatii:

Gusi mari

Gusi polinodulare

Noduli cu suspiciune de malignitate

Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa

Pacientii care refuza radioiod

Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii

adverse la antitiroidienele de sinteza

Se obtine intai strea de eutiroidie

Se admnistreaza soluti saturata de iodura de potasiu 2 saptamani

preoperator 5 picx 2-3/zi (scade vascularizatia si sangerarea

introperatorie)

Complicatii- 1%:

Hipoparatiroidismul postoperator

Paralizia n. laringeu recurent

l


30/53

Evolutie si prognostic

in boala Graves Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia este

ondulanta cu remisiuni si exacerbari

Remisie= functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului

Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:

- Gusi mici

- Boala controlata cu doze mici de ATS

- TRAb nedetectabili

20-50% - remisiune pe termen lung

30-50%- recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS

25%dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului


31/53

Tratamentul oftalmopatiei Graves

Oftalmopatia usoara/moderata Masuri fizicale: renunareala fumat, purtareaochelarilor de soare/ protectie, lacrimi artificiale,

protecieocularnocturn, mentinerea capului mai sus

noaptea; diuretice

Oftalmopatia severa:

Abordare multidisciplinara / oftalmolog

Corticoterapie locala sau sistemica (orala saupulsterapie cu metilprednisolon in doze mari iv)

Radioterapie externa a ariei retrobulbare

Intervent c rurg ca e


32/53

Intervent c rurg ca eoftalmopatie Graves

Blefarorafie

Decompresieorbitara (scoaterea

peretelui lateral siinferior al orbitei)

Chirurgia plastica apleopelor

Chirugiamusculaturii extrinseciglob ocular pentrucorectareastrabismului/ diplopiei


33/53

Adenomul toxic (sindromul

Plummer)

Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom

cu secretie autonoma Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald

dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!

De obicei > 3 cm

Mecanism patogenicmutatie activatoare areceptorului de TSH


34/53

Scintigramanodulcald hipercaptant,

restul tiroidei nucapteaza

Ecografianodulul custructura densa/mixta,

circulatie accentuata

Tratamentradioiodterapie

chirurgical (ablatia adenomului)


35/53

Gusa multinodulara hipertiroidizata

Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa

veche multinodulara, de obicei varstnici Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara

Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si

hipocaptante Posibil factor precipitant: aportul de iod

Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala

(mai ales in gusile mari)


36/53

EFETUL AMIODARONEI ASUPRA

TIROIDEIComplex- 80%raman eutirodieni

Hipotiroidism iod-indus- cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aportsuficient de iod

Hipertiroidism prin efect iod Basedow- de tip 1

la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunilecu deficit moderat de iod;

RIC anormal de crescutincapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod

IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita- tip 2

Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod

Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea incirculatie a hormonilor tiroidieni

RIC scazut, IL6 crescut

Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler


37/53

Criza tireotoxica

Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei

Rara, dar grava- amenintatoare de viata

Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusapolinodulara hipertiroidizata

Uneori determinata de tiroidectomie /administrarea de I131la pacientii nepregatiticorespunzator


38/53

Manifestari clinice

Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidiediagnosticata anterior/ necunoscuta, tratatincomplet/ netratat

Precipitata de infectie, traumatism, interventiichirurgicale

Febra (pana la 41 grade C), tahicardie/tulurari deritm, agitatie marcata, semne gastrointestinale(varsaturi, diaree)


39/53

Tratament- obiective

Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectiede terapie intensiva!

STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA

1.Tratamentul hipertiroidiei

Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice ahormonilor tiroidieni

Antagonizarea efectelor adrenergice2.Tratamentul afectiunii precipitante

3.Terapia suportiva


40/53

Tratament- mijloace

Doze mari de ATS: se prefera PTU

ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza si

inhiba acumularea intratiroidiana de iod, care va fi

administrat ulterior si al carui efect este maiimportant in acut

Iod

Glucocorticoizi

Betablocante


41/53

Hipotiroidismul


42/53

Introducere

Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scderea cantitii saureducerea aciunii hormonilor tiroidieni la nivelul esuturilor.

Insuficiena tiroidian primar(99% din cazurile de hipotiroidism) apareprin distrucia permanent a tiroidei

Insuficiena secundar sau central prin stimularea insuficient a uneitiroide normale, n cazul unor afeciuni hipotalamice, hipofizare saudefecte ale moleculei de TSH.

Hipotiroidismul tranzitor se dezvolt n evoluia multifazic a tiroditeisubacute, silenioase sau postpartum


43/53

1. Hipotiroidismul primar

Dobndit:

Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto)

Deficitul de iod (gua endemic)

Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)

Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-, interleukina-2,sunitinib)

Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)

Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie extern)

Congenital:

Defecte la nivelul transportului i utilizrii iodului (mutaii NIS, pendrin)

Defecte n organificarea iodului i sinteza hormonilor tiroidieni

Agenezia sau displazia tiroidian

Defecte la nivelul receptorului pentru TSH

2 Hi i idi l l


44/53

2. Hipotiroidismul central

(secundar)Dobndit:

De cauz hipofizar (hipotiroidism secundar- tumori, afeciuni infiltrative,traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)

De cauz hipotalamic (hipotiroidism teriar- tumori, afeciuni infiltrative,traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)

Tratament cu bexaroten, dopaminBoli severe

Congenital

Deficitul de TSH


45/53

Fiziopatologie Creterea coninutului dermului n glicozaminoglicani care atrag apa aspect mixedematos

cu edeme care nu las godeu

- vasoconstricie periferic paloarea tegumentelor

- carotenodermia

- cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanurilorgrele ale miozinei, dilatarea cordului, apariia de revrsat pericardic bogat n proteine,colesterol i mucopolizaharide cardiomegalie

- scderea contractilitii miocardice i a alurii ventriculare scderea volumului btaie ibradicardie

- retenie hidrosalin i creterea rezistenei periferice (prin vasocontricie periferic) HTAdiastolic

- retenie hidrosalin n esuturile mixedematoase cretere ponderal

- menometroragii

- hiperprolactinemie uoar datorat creterii TRH-ului libidou redus, infertilitate,galactoree;

- acumulare de lichide n urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere;

- infiltrare cu glicozaminoglicani i ap n corzile vocale i limb disfonie;

- scderea frecvenei respiratorii, scderea rspunsului respirator la hipoxie i hipercapnie

insuficien respiratorie, stop respirator (n coma mixedematoas); - scderea catabolizrii colesterolului hipercolesterolemie.


46/53

Semne clinice de hipotiroidism


47/53


48/53

Investigatii diagnostice


49/53

Investigatii diagnostice


50/53

Alte investigatii paraclinice

Dislipidemie mixt: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute

Anemie [normocrom, normocitar/ feriprivprin pierdere de snge/ macrocitarprin deficit de vitamina B12(anemie pernicioas asociat n context autoimun) sauprin deficit de acid folic]

Hiponatremie de diluie

Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)

hiperprolactinemie moderat (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH)

Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardit, pleurezie);

ECGcomplexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative


51/53

Tratament

Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxinan priz unic, matinal, pe stomacul gol, cu 30-60minute nainte de micul dejun

la pacienii < 60 ani i fr boal coronarian se poate ncepe cu 50-100 g levotiroxin/zi la pacienii > 60 ani i/sau boal coronarian se ncepe cu 12,5-25 g/zi, cu crestere

progresiva a dozei, la 1-2 saptamani, pn se ajunge la doza optim de 100-150 g/zi (1,6-1,7g/ kg corp/ zi).

n sarcin se crete doza de hormoni tiroidieni pentru meninerea unui TSH sub 2.5 mUI/L i aFT4n jumtatea superioar a intervalului de normalitate

Urmarire: TSH n hipotiroidismul primar/ FT4n hipotiroidismul secundar, la circa 4-8

sptmni de la nceperea terapiei sau de la orice schimbare de doz; dup normalizarea TSHi FT4, monitorizarea TSH se poate face la 6-12 luni

Reacii adverse:hipertiroidismul iatrogen (crete riscului de fibrilaie atrial/ scaderea DMO)


52/53

Coma mixedematoasa

Stadiul final al hipotiroidismului netratat


53/53

Managementul comei mixedematoase

Internare in TI pentru suport ventilator

Tiroxina ivdoza de incarcare 300400 g ivapoi 50 g iv zilnic

Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)

Restrictie lichidiana (hiponatremie)

Tratamentul afectiunii precipitante

Date post:	27-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	andreea
View:	247 times
Download:	0 times

curs 6 Endocrine ELias

Documents