RabiaRabia

Dr. Enăchescu DianaDr. Enăchescu Diana

RABIA

Virus rabic = virus ARN, Lyssavirus, Rhabdoviridae

IMPORTANŢA PROBLEMEI

1. Incidenţă necunoscută (mai ales la animale) – greu de convins asupra importanţei problemei

2. Severitate – aprox 100% letalitate

3. Importanţa profilaxiei

Număr ridicat de cazuri în ţări subdezvoltate –– datorită carenţelor prevenţiei - 99% din total (55 000-60 000 cazuri/an)

4. Costuri profilaxie - 1-2 miliarde USD/an (2004)

Greu de suportat de către ţările subdezvoltate

Risc de transmitere în absenţa măsurilor de profilaxie: 5-80%

PATOGENIEPoarta de intrare: contact cu animal contaminat soldat cu soluţie continuitate tegumente sau contact cu mucoase (nu piele intactă!)

Replicare la poarta de intrare (în miocite, după ataşare de receptori nicotinici)

Invadare nervi periferici (motori, senzitivi) şi deplasare prin axoplasmă către SNC (0,8-2 cm/zi) – când atinge măduva spinării: parestezii la loc inoculare

Incubaţia: 2-3 luni (15 zile – 2 ani), în raport cu doza infectantă şi localizarea porţii de intrare

PATOGENIE

Diseminare infecţie din SNC pe cale nervoasă anterogradă:- glande salivare: sialoree- ganglioni dorsali spinali: durere neuropată la locul plăgii- encefalomielită

Deces în 1-5 zile (mai mult dacă terapie intensivă)

Doar 6 cazuri documentate de supravieţuire (până în 2004)

TABLOU CLINIC

Debut (pseudogripal + semne localizare): - durere, mâncărime, parestezii la locul plăgii rabigene- adesea asociază: febră, astenie, transpiraţii, mialgii, odinofagie, iritabilitate

Stare: -hidrofobie, aerofobie (declanşate de stimuli tactili, olfactivi, vizuali, auditivi) - febră înaltă, - sialoree, - afazie, - pareze sau hiperactivitate, agitaţie, convulsii în funcţie de ceea ce predomină:

Forme clinice1. Formă agitată: - iniţial agitaţie severă, confuzie, halucinaţii, hidro/aerofobie- după câteva ore alternează cu calm, lucid;- noi episoade agitaţie câteva minute; HTA, tahicardie,

polipnee

2. Formă paralitică: - paralizii progresive, începând de regulă cu zona muşcată

- hidrofobie mai rară; calm-stupor

Evoluţie • paralizii ce apar progresiv în ambele forme• hTA, CID, aritmii cardiace, comă• deces (adesea prin paralizii respiratorii): de regulă după 7-15 zile de la debut

DIAGNOSTIC

Suspiciune diagnostic

1. Anamneza: clinic + epidemiologic

2. Manifestări clinice: tipice – aerofobie, hidrofobie; alternanţa luciditate-agitaţie-confuzie

3. Date de laborator: afectare SNC: PL, CT şi RMN

•RMN – hipersemnal T2 afectând: substanţa cenuşie şi cea albă, în special în hipotalamus, hipocamp, trunchi cerebral

• PL: LCR – aspect compatibil cu encefalita – se pot evidenţia Ac antirabie care sunt diagnostici dacă nu a fost vaccinat

Diagnosticul etiologic postmortem (IF, izolare virală) este util pentru excluderea de la donare organe şi pentru ancheta epidemiologică !

Dacă există suspiciune rabie:

• imunofluorescenţă: rapid, sensibil (metoda standard) din SNC (corn Ammon) sau din tegument

• izolare virală (confirmare rezultat IF sau elucidare diagnostic incert; epidemiologic)

TRATAMENTa) Tentative dezamăgitoare de recuperare

b) Suferinţa pacienţilor este extremă şi adesea în plină conştienţă a apropiatului deces

c) Cazurile rarisime de pacienţi care au supravieţuit au rămas cu sechele neurologice importante

Sedare (morfinice, barbiturice), confort psihic, izolare

Terapia intensivă: este realmente justificată ?

Personal medical care îngrijeşte: măsuri generale de protecţie, vaccinare preexpunere, evitare manopere parenterale după ce diagnosticul a fost confirmat

Dată fiind evoluţia fatală cvasiconstantă a rabiei...

...importantă este profilaxia!

PROFILAXIE

Control surse de infecţie

Limitarea receptivităţii Prevenirea

îmbolnăvirilor

Profilaxie postexpunere

Profilaxie preexpunere

Control rabie animală

Limitare rezervor animal

CÂINI: • de la ei provin 99% din cazurile de rabie umană- supraveghere apariţie cazuri- campanii de vaccinare în masă: anual, minim 70% acoperire: vaccin parenteral + oral (pentru cei comunitari)- control înmulţire (suprimare, sterilizare)

Animale sălbatice:-Vulpea roşie (Europa, America de Nord)-Racoon (America de Nord)-LilieciMăsuri: reducerea populaţiei animale + imunizare

Profilaxie pre-expunere

Grupelor populaţionale la risc: - personal de laborator (diagnostic/cercetare virus rabic) - veterinari, cei ce vin în contact tegumentar cu animale - îngrijitori fond animale sălbatice (pădurari) - cei ce trăiesc(mai ales copii)/călătoresc în zone cu risc important de contact rabigen

Vaccinare- iniţial: im (zilele 0,3,7,14,28) sau id (zilele 0, 7, 21) - rapel dacă titru Ac scade sub 0,5 UI/ml pentru cei ce lucrează cu virus rabic (testare Ac la fiecare 6 luni)

EXPUNERE POTENŢIAL RABIGENĂ

Animal agresor: • animal sălbatic sau• animal domestic cu rabie posibilă/certă sau• animal nesupravegheabil

Tip contact • atingere/hrănire animale; lins tegument intact

• zgârieturi/muşcături minime (fără sângerare)

• expunere lilieci; contact cu mucoase; plăgi sângerânde multiple

Profilaxie postexpunere

NU

Vaccinare

Imunizare pasivă şi vaccinare

Profilaxie postexpunere•toaleta plăgii •ser antirabic•vaccinare antirabică

CÂT MAI RAPID!

Vaccinarea se poate întrerupe dacă:•muşcătură de câine/pisică – după 10 zile animal sănătos clinic•animalul muşcător sacrificat şi negativ la teste laborator

Observaţie: în zonele fără rabie animală, în raport cu gradul de risc al plăgii se poate renunţa la profilaxie antirabică postexpunere

Zonă liberă de rabie

• fără cazuri de rabie animală în ultimii 2 ani

• există un sistem de supraveghere activă pentru rabie (minim 1-2/10 000 câini şi pisici testaţi)

• control strict al animalelor importate

Toaleta plăgii•Dezinfecţia iniţială: spălare cu apă şi săpun 15 minute sau betadină•În raport cu severitatea plăgii: -pansamente zilnice -sutură secundară

De asociat:

-Profilaxie tetanos (rapel ATPA)

-Antibioticoprofilaxie: amoxicilină-clavulanat (penicilina V)

Imunizare pasivă

A aduce anticorpi neutralizanţi în apropierea porţii de intrare, înainte de a începe sinteza de Ac a pacientului muşcat

•Imunoglobuline umane: 20 UI/kgc: de preferat, dar costuri ridicate-Riscuri hipersensibilizare mai mici-Remanenţă mai mare în organism pacient

•Ser heterolog (equin): purificat: 40 UI/kgc-Administrat după testare cutanată-Dacă test pozitiv şi imunoglobuline umane indisponibile – desensibilizare, apoi administrare-Risc hipersensibilizare: imediată; boala serului (<2%) la 5-7 zile

Vaccinare

• Administrare im a vaccinului în deltoid (absorbţia fesieră inconstantă)• Regim standard: iniţial şi după 3, 7, 14, 28 zile

Dacă pacientul a fost vaccinat anterior antirabic (date certe): rapel cu două doze: iniţial şi după 3 zile

O speranţă!

2004: Wisconsin: al 6-lea caz de supravieţuire cu rabie – de această dată fără nici o formă de imunizare administrată (ceilalţi supravieţuitori au primit doze de vaccin)

Virus cu virulenţă atenuată?