Tuberculoza osteoarticularaSef de Lucrari Dr. Dinu GabrielSCUBUMF Carol Davila

TuberculozaRobert Koch 1882Premiul Nobel 1905Mycobacterium tuberculosisMycobacterium bovis

TuberculozaDescrieri clinice ale TB din antichitate

TB spinala la mumii egiptene 3000 BC

Girolamo Francastore(1478-1553) sugereaza ca TB este o boala infectioasa

Laennec (1880-1926) descrie formele extrapulmonare

Sir Percival Pott (1713-1788) spondilita tuberculoasa

Robert Koch (1882) identificarea bacilului tuberculos

Albert Calmett & Camille Guerin (1924) introducerea vaccinului anti TB

TuberculozaHidrazida (1919)

Streptomicina (1944)

Rifampicina (1969)

Etambutol (1970)

TuberculozaMilioane de decese in cursul istoriei1.75 mil decese in 2003 WW (WHO)Annual 10 mil noi cazuriIncidenta maxima Asia SEMortalitate maxima Africa SubSahariana

Crestere dramatica a incidentei in anii 80-90 in Europa si America N

- HIV- imigranti din tari subdezvoltate- cresterea numarului de persoane fara adapost

TuberculozaWhite plaguePrin milioanele de decese, si suferinta colectiva din sanatorii

a marcat umanitatea prin literatura, arta, opera, teatru si film

Tuberculoza osteoarticulara

Tuberculoza extrapulmonaraTB poate afecta orice organ

Afectare extrapulmonara 14%Afectare osteo-articulara 8%

50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonara

30-50% din pac cu TB osteoarticulara au afectare vertebrala (cel mai frecvent vertebrele toracice inferioare)

Afectare extravertebrala in ordinea frecventei: sold, genunchi, picior, cot, mana

Afectarea partilor moi: abcese si tenosinovite TB

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - AnamnezaRol orientativ

suferinta osteoarticulara cronica

Bolnavi recent vaccinati BCG

Carenta alimentare importante

Imunosupresie (HIV)

Antecedente TBC

Contact cu focare active TBC (sanatorii, spitale, familie)

Persoane fara adapost, etilism, tabagism

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic Examen ClinicSemne de artrita cronica inflamatorieredoare, limitarea miscarilor, atrofie musculara, hidartroza, durere locala, impastarea tesuturilor periarticulare

Tumefactie locala izolataAbcese reci, fistuleAdenopatieDeformarea zonei (cifoza)

Scadere ponderalaAnorexiePaloareSubfebrilitate vesperalaFatigabilitate

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - ImagisticStadiu I: localizare sinoviala fara lez. osoase osteoporoza locala

Stadiu II: localizare osoasa cavitati si eroziuni juxtacorticale ingustarea spatiului articular

Stadiu III: interesarea intregii articulatii geode pe ambii versanti articulari spatiu articular ingustat / disparut demineralizare osoasa marcata

Stadiu IV: modificari importante ale structurilor articulareCTDescrierea leziunilor osoase

RMNDescrierea lez. parti moi, mai ales la niv. coloaneiSimptomatologia radiologica nueste patognomonica pt TOA

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - LaboratorVSH moderat crescutLeucocite nr normalLimfocitoza

IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals

Teste imunologiceELISA cresterea titrului IgG la BCG

Teste geneticePRLF polimorfism de restrictie a lungimii fragmentelorPCRRLL reactia lanturilor de ligazaTLR testul la luciferaza reporter

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - LaboratorBacteriologie

Bacteriologia TOA este paucibacilara.4 tipuri de bacili:Bacili cu crestere continua, la marginea leziunilorBacili cu crestere lentaBacili cu crestere intermitentaBacili dormanti

Prelevari repetate din focarele osteoarticulareAsepsie corecta la punctii

Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - LaboratorAnatomie patologica

Test patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice indiferent de tesut

Foliculul tuberculos:Tubercul durLimfociteCel epitelialeCel gigante multinucleate LangerhansCazeum (tubercul moale)

Tuberculoza osteoarticularaTratamentTratament medicamentos + ortopedico-chrurgical

Echipa multidisciplinara

ortopedftiziologkinetoterapeut

Tuberculoza osteoarticularaTratament medicamentosAsocieri - Urmareste atingerea unei concentratii inhibitorii la nivelul focarului

MEDICATIE DE BAZA

IzoniazidaPirazinamidaRifampicinaEtambutol Streptomicina

MEDICATIE DE REZERVA

EtionamidaCicloserinaKanamicinaCapreomicinaViomicinaPAS Acid paraaminosalicilicRifabutinaFluorochinolone (ciprofloxacina)aminoglicozide

Tuberculoza osteoarticularaTratament medicamentos Scheme TerapeuticeSchema de atacIntensivaTripla sau cvadrupla asociere2-3 luniHin, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol

2. Schema de consolidareUrmareste sterilizarea focarului6-12 luni2-3 tuberculostatice (Hin+Rifampicina)

3. Recaderi sau rezistenta microbiana2-3 luni cu 5 tuberculostatice5-7 luni cu 3 tuberculostatice

Tuberculoza osteoarticularaTratament chirurgicalEvitarea instalarii pozitiilor vicioasePastrarea mobilitatii articulare (mb. sup)Prevenirea leziunilor neurologiceDrenajul abceselorChiuretajul si asanarea focarelorSechestrectomiiArtrodezeArtroplastii

Tuberculoza osteoarticularaTratament recuperatorEvitarea instalarii pozitiilor vicioaseRecuperarea mobilitatii articulareIntretinerea tonusului muscularReinsertia sociala

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)Morbul Pott

Cifoza (T8-L3) Abces rece paravertebral Lez neurologice tip paralizie a mb inf

Cea mai frecventa localizare TOAMai frecvent varstele II si III

1. spondilita: afectarea corpului vertebral.Osteomielita tuberculoasa cu distructie si cazeificareSpre anterior, determinand gibusul

2. spondilodiscita: afectarea corpului supra si subiacent si a discului-Discul este initial pensat, apoi distrus-infectia progreseaza de-a lungul lig. longitudinale

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1713-1788)

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)Colapsul vertebral si discal duc la aparitia cifozeiCanalul medular poate fi invadat de cazeum sau sechestre discale si vertebrale(pareze, paralizie)Rahialgii de intensitate medie ce cresc progresiv in intensitateSemne generale inconstante (scadere ponderala, subfebrilitate, astenie, transpiratii)Semne neurologice (trismus, torticolis, sciatica vertebrala, paraplegie flasca)

Redoare rahidiana segmentaraDurere la percutia apofizelor spinoase coresp focaruluiCifoza vertebrala discretaTulburari sfincteriene

Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)Abcese tuberculoase migrate

Localizarea sacrata: migreaza in pelvis exteriorizandu-se in reg. perineala sau fesiera

Localizarea lombara: coboara pe iliopsoas in triunghiul Scarpa, sau post. In triunghiul lombar

-localizarea toracica: evolueaza pe sub lig. anterior si apoi de-a lungul unei coaste

-Localizarea cervicala: migreaza pe sternocleidomastoidian

-Localizarea suboccipitala: migreaza retrofaringian

Tuberculoza vertebralaIMAGISTICARadiografia

4 stadii radiologiceStd. 0 osteomielita TBStd. 1 interesarea discreta a disculuiStd. 2 spondilodiscita clasicaStd. 3 leziuni avansate in oglinda, cu cifoza sau stergerea lordozelorStd. 4 distructii disco-vertebrale masive, sechestre, cifoza majora, abcese

Abcesele reci: 50-60% cazuri opacitati paravertebrale cu calcificari

CTRMN Tomodensitometrie

Tuberculoza vertebralaDiagnostic DiferentialSpondilodiscita

-Spondilodiscite cu germeni piogeni banali, sau Brucella-spondilodiscartroza-Sechelele Scheuermann-Spondilita anchilozanta

Spondilita

-tumori-Osteomielite-Chist hidatic osos

Argumente in favoarea TB-contact sau antecedent TB-teren favorizant-Evolutie cronica-Lipsa leucocitozei-IDR la tuberculina intens pozitiv-caracter evolutiv, fara osteocondensare reactiva-abcese voluminoase, cu calcificari

Tuberculoza vertebralaTRATAMENTChimioterapie anti TBRepaus prelungit la pat 2-3 luniInterventie chirurgicala (distructie osoasa intinsa, semne neurologice, abces voluminos)

Urgenta: instalarea brusca a paraplegieiIntitdeauna chimioterapie anti TB preoperatorie

Cai de abord:(f de localizarea focarului)transoralTrans-sterno-vertebralToracotomieCosto-freno-laparotomieLombotomie retroperitonealaTrans/ retroperitoneal

Artrodeza se realizeaza mai eficientSi mai rapid in cazul chirurgiei radicale

Tuberculoza SolduluiCea mai frecv localizare OA dupa coloana

Mai frecv la adult

Initial localizare sinoviala, apoi afectarea Capului femural

Aparitia rapida a lez. distructive

Abcesul rece apare tardiv, greu de decelat

Poz vicioasa precoce: flexie cu rot ext

Luxatii patologice

Vindecare prin anchiloza osoasa, uneori in pozitii vicioasaLa copil: sechele mai grave prin afectareaCartilajului de crestere

Inegalitati de membre grave

Rareori apare anchiloza

Tuberculoza SolduluiDIAGNOSTIC - biopsia articularaStadiu de debut-semne generale nespecifice-durere cu caracter mecanic-schiopatare-limitarea extensiei, rot. Int, abd-hipotrofie musculara-adenopatie inghinala uneori-Osteoporoza regionala-Ingustarea spatiului articulargeode

Stadiu avansat-durere si schiopatare-atrofie importanta-pozitii vicioase-lez. osteolitice-abces receClasif. Lez. radiologice Schaumugasundaram

NormalLargirea acetabulului si migrarea capuluiSubluxatia solduluiLex. Distrofice ce pot mima boala PerthesAtrofia capului femuralLuxatia intracotiloidiana

Tuberculoza SolduluiTRATAMENTChimioterapie de lunga durata

Tratamentul ortopedic urmareste repaus articular si prevenirea poz vicioase

Extensie continua transscheletica de scurta durataMobilizare fara incarcareReducerea poz vicioase sub rahianestezie

Anchiloza in pozitie functionala viata aproape normala (apoi artroplastie)

PROTOCOL:Diagnostic certTratament chimioterapic si ortopedic 6 luniArtroplastieChinolone 5 zile postopTuberculostatice pana la 1 an postop

Tuberculoza genunchiuluiEpidemiologie & FiziopatLocul 3 dupa coloana si soldDebuteaza la niv sinovialei, cu hipertrofie si hidartrozaLez. osoase evolueaza rapid, cu pierderea cartilajuluiPoz vicioase se instaleaza rapid, prima flexiaLa copii afectarea cartilajului de crestere determinaInegalitati de membre

Tuberculoza genunchiului-durere insidioasa initial, dar permanenta-Schiopatare-Atrofia coapsei-Revarsat articular

Rx

-Osteoporoza difuza-Pensarea spatiului articular-Lez geodice-Abcesele reci si fistulizarea sunt tardive si rare

-Biopsia sinoviala stabileste diagnosticul

Tuberculoza genunchiuluiTratamentChimioterapie anti TBRepaosAlimentatie adecvata

Sinovectomie artroscopica

Emondaj articularChiuretarePlombarea leziunilorSechestrectomii

Artrodeza / artroplastie

Tuberculoza scapulo-humeralaLocalizare relativ raraDebutul este in capul humeralGlena este rar afectataEvolueaza ca o osteita fara abces (caries sicca)Nu apare anchilozaPozitii vicioase prin redoare in adductie si rotatie interna

Diagnostic

Dificil in fazele incipienteOsteoporoza regionala nespecificaFara pensare articularaAparitia geodelor orienteaza diagnosticulDiagn Rx este tardiv

Tuberculoza scapulo-humeralaChimioterapie anti TBImobilizare relativa, de scurta durataRecuperare functionala precoce

Solutiile chirurgicale nu au rezultate bune (rezectia de cap humeral, artrodeza, artroplastia)TRATAMENT

Tuberculoza cotuluiCea mai frecv localizare a mb superiorFrecv mai mare la femeiRar la copii

Debut la niv olecranului, sinovialei si osului subcondral

Radiusul este cel mai tarziu afectat

Distructiile osoase sunt importante si duc la luxatia sau subluxatia cotului

Abcesul rece poate aparea precoce, si fistulizeaza posterior

Antebratul se fixeaza in relativa extensie (pozitie nefiziologica)Primul gest ortopedic este imobilizarea in flexie

Tuberculoza cotuluiDebuteaza ca inflamatie articulara cronica

Durere, impotenta functionala si tumefactie

Diagnosticul precoce este dificil

Osteoporoza regionalaEdemul partilor moi

Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi

Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

Tuberculoza cotuluiDebuteaza ca inflamatie articulara cronica

Durere, impotenta functionala si tumefactie

Diagnosticul precoce este dificil

Osteoporoza regionalaEdemul partilor moi

Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi

Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

Tratament chirurgical: rezectii artroplastice cu interpozitie de fascia lata sauartroplastii