Slide 1

APARATUL RESPIRATOR

TEHNICI DE EXAMINARE IMAGISTICA

ANATOMIE RADIOLOGICA

SEMIOLOGIE RADIOLOGICA DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC SI IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

Datorita usurintei si siguratei cu care se pot pune in evidenta afectiunile aparatului respirator, examenul radiologic a devenit o metoda fundamentala, de neinlociut

Ofera informatii privind procesele pulmonare manifeste:-sediul-intinderea-natura probabila-evolutiaDepisteaza afectiuni mute clinic:

-malformatii structurale-malformatii vasculare-tumori benigne

Exista afectiuni ale aparatului respirator ce nu au expresie radiologica:

-traheo-bronsite acute-procese pleurale si pulmonare foarte incipienteI.METODE DE EXAMINARE RADIOLOGICA SI IMAGISTICA A APARATULUI RESPIRATORMETODE RADIOLOGICE NATIVE

1. RADIOGRAFIA STANDARD2 . RADIOSCOPIA3. TOMOGRAFIA CONVENTIONALA4. RADIOFOTOGRAFIA5. DIGIGRAFIA6. PNEUMOTORAXUL DIAGNOSTIC METODE RADIOLOGICE CE UTILIZEAZA SUBSTANTE DE CONTRAST

7. BRONHOGRAFIA8. ANGIOGRAFIA

METODE IMAGISTICE

9. COMPUTER-TOMOGRAFIA10. IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA 11. SCINTIGRAFIA PULMONARA Pentru a avea utilitate si valoare , toate aceste metode trebuie realizate cu :O indicatie corectaO cunoastere corecta a realizarii metodei

Deasemenea trebuie cunoscut ca orice metoda are:Posibilitati Limite RADIOGRAFIA STANDARD

Aduce maximum de informatii privind detaliile perceptibile pe un singur plan de proiectie

Nu poate preciza detaliile fine si nu poate disocia elementele mediastinului

Se poate realiza :-pe caseta cu film si folie intaritoare, cu developarea filmului radiologic-pe folie de inmagazinare a imaginii, cu prelucrarea digitala a acesteia Beneficiile radiografiei pulmonareDescoperirea leziunilor pulmonare , chiar si a celor mici Detinerea de documente comparative ale evoluiei leziunilor ce dorim s le urmrim

Tehnic:trebuiesc fcute la distan de 2 m, pentru a nu apare leziuni mrite i deformate (teleradiografii)de filmul radiografic trebuie s se vad desenul pulmonar dat de ramificaia vaselor pulmonare, de la hil pn aproape de periferia cmpurilor pulmonare( 2cm mantaua pulmonara)

Pentru a obtine o imagine spatiala a organelor examinate se vor folosi cel putin doua proiectii de baza - de obicei PA si LL, putandu-se adauga incidentele obliceAcestea sunt utile pentru a localiza intrapulmonar leziunile si pentru a le detasa de elementele mediastinului, sternului si coloanei vertebrale .Se pot utiliza si incidente speciale :

proiectia in incidenta tangentiala a unor structuri cum ar fi pleurele scizurale

radiografie tintita , focalizata pe leziune pentru a creste netitatea imaginii unei structuri patologice

radiografia in hiperlordoza pentru a detasa apexurile pulmonare ( cu spatele la ecran)

radiografia cu raze dure ( cu kilovoltaj mare ) , care permite stergerea imaginii unor structuri pentru a contura, prin reducerea efectului de sumatie, leziunile pulmonare sau pentru a surprinde detalii ale continatorului ososINCIDENTEPostero-anterioara ( PA)

Se realizeaza in ortostatism, cu pacientul cu fata la ecran ( caseta cu filmul radiologic), cu mainile in sold si umerii indreptati spre inainte

Sursa se pozitioneaza posterior de pacient, la distanta de 2m

Se utilizeaza tensiuni de 90-100 Kv si intensitate de 3-5 mAs

Se utilizeza filme cu dimensiuni de 35/35cm sau 35/40 cm

Pe negatoscop, filmul radiologic se va pozitiona:-cu butonul aortic spre stanga-cu punga de aer radiotransparenta a stomacului situata subdiafragmatic spre stanga

Filmul trebuie inscriptionat cu marca drepta ( R ) sau stanga (L)RADIOGRAFIE CORD-PULMON PA

b. Oblice

OAD ( OBLIC ANTERIOR DREPTA)

OAS ( OBLIC ANTERIOR STANGA)

OPS ( OBLIC POSTERIOR STANGA )

OPD ( OBLIC POSTERIOR DREAPTA )INCIDENTELE UTILIZATE PENTRU RADIOGRAFIILE TORACO-PULMONARE

n incidenele oblice:

poziia oblic anterioar dreapt (OAD) - bolnavul este rsucit cu umrul drept la ecran

poziia oblic anterioar stng (OAS) - este rotat cu umrul stng la ecranRADIOGRAFIE PULMONARA IN INCIDENTA OAD

c. De profil (LL)

n incidenele din profil drept i stng, numite i laterale, bolnavul este aezat napoia ecranului, cu minile ridicate pe cap n profil perfect.

Inafara scopului localizarii si detasarii leziunilor pulmonare, aceasta incidenta mai da relatii importante si privitor la hilurile pulmonare.

Putem realiza radiografii de profil drept sau stang, depinzand in ce pulmon se afla leziunea RADIOGRAFIE PULMONARA IN INCIDENTA LATERALA STANGA

2. RADIOSCOPIA PULMONARA

Avantaje :Poate realiza orice incidenta la unghiuri diferite , prin rotirea pacientului, pentru localizarea si descrierea leziunilor pulmonarePoate realiza analiza in dinamica respiratorie a leziunilor

Dezavantaje:Doza mare de iradiereTimp indelungat de iradiereExaminare examinator dependenta, nereproductibila

n radioscopie se folosesc raze de duritate mijlocie 50-60 Kv la copii i 70-90 Kv la aduli, cu intensitate de 3-4 mA. La distan focus-ecran n medie de 50 cm.

Bolnavul se examineaz n poziie vertical i n poziie orizontal, prin culcarea stativului i n poziie Trendelenburg( cu capul la un nivel mai jos ).

In radioscopie exista posibilitatea de a reliza si imagini pe film radiologic, de ansamblu sau tintite.

In radioscopie exista o camera de comanda, de unde examinatorul face manevrele:

De miscare ale stativului De reglaj al regimurilor De diafragmareDe comenzi date pacientului pentru rotire in varia directiiDe efectuare de radiografii

Imaginea radioscopica este vizualizata pe un ecran, acolo unde este transmisa printr-un lant de televiziune

3.TOMOGRAFIA CONVENTIONALA -vizualizeaz mult mai bine structurile anatomice i patologice ale unor seciuni n plan coronar-diminueaza fenomenul de sumatie , putandu-se realiza la diferite grade de profunzime SCHEMA REALIZARII TOMOGRAFIEI CONVENTIONALE

4.RADIOFOTOGRAFIA Este utilizat n rile n care exist o frecven crescut a tuberculozei. Permite explorarea unui numr mare de bolanvi astfel nct servete la depistarea n mas a unor boli pulmonare i cardiaceSe realizeaza pe filme de dimensiuni mici ( dezavantaj pentru vizualizarea leziunilor de dimensiuni mici) SCHEMA REALIZARII RADIOFOTOGRAFIEI

5.DIGIGRAFIA const n efectuarea a dou expuneri pe acelai film una n inspiraie i una n expiraie pentru aprecierea mobilitii diafragmelor i a cutiei toracice.

6.PNEUMOTORAXUL EXPLORATOR se realizeaza prin introducerea de aer in cavitatea pleurala, cu colabarea plamanului in hil diferentiaza apartenenta pleurala sau pulmonara a leziunilor7.BRONHOGRAFIA Metoda permite vizualizarea leziunilor situate in interiorul lumenului bronicSe realizeaza cu substanta de contrast (lipiodol) instilata endotraheal si endobronsic BRONHOGRAFII

8.ANGIOGRAFIA

Const n injectarea substanei de contrast n arborele vascular realizndu-se :

angio-pneumografia (prin opacefierea arterelor pulmonare), flebografia (prin opacefierea venelor)( cavografie si azygografie) limfografia (prin opacefierea vaselor limfatice9.COMPUTER TOMOGRAFIA

utilizeaza radiatia Xpermite vizualizarea regiunilor pulmonare si a mediastinului prin sectiuni in cele 3 dimensiuni ale spatiului ( achizitia facandu-se in sectiuni axiale)da imagini in sectiuni subtiri, ce evita sumatiaeste foarte utila pentru detasarea elementelor mediastinuluipermite reconstructii tridimensionale pentru descrierea si localizarea leziunilorpoate utiliza injectarea de substanta de contrast, ce descrie leziunile in functie de incarcare cu aceasta permite studierea leziunilor endobronice utiliznd metoda bronhografiei virtuale. Angio-CT diagnosticheaz neinvaziv vascularizaia pulmonar fiind deosebit de util n aprecierea emboliilor pulmonare i a malformaiilor vasculare. SECTIUNE CT AXIALA PRIN TORACE ASPECTUL APARATULUI CT

10. IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA

Rezonana magnetic este cel mai modern mijloc de investigaie imagistic i permite obinerea unor imagini din organismul uman fr utilizarea razelor X ci doar prin magnetismul propriu pe care l au protonii de H din apa distribuit n ntreg organismul11.SCINTIGRAFIA PULMONARA

Const n injectarea i.v. a unor particule marcate radioactiv i detectarea extern a radiaiei gama emis de acestea n urma distribuiei i localizrii la nivelul sistemului arterio-capilar pulmonar.ANATOMIA RADIOLOGICA A TORACELUI, PLAMANILOR SI MEDIASTINULUI

In radiografiile toraco-pulmonare se studiaza aspectul:

Continatorului- scheletul cavitatii toracice -tesuturile moi -cupolele diafragmatice

Continutului- plamanii -mediastinul 1. INCIDENTA PA a. SCHELETUL Primele 3-4 vertebre toracice - se evidentiaza pe linia mediana -se observa prin transparenta traheei - celelalte vertebre toracice sunt incluse in opacitatea mediastinala

Arcurile costale - anterioare traiect descendent lateral spre medial -posterioare traiect decsendent medial spre lateral

-prima coasta isi proiecteaza arcul anterior sub clavicula

-la nivelul marginii inferioare a ultimilor coaste se poate evidenia un contur dublu ce reprezint anul costei unde se afl mnunchiul vasculo-nervos intercostal

-ultimele doua coaste sunt mai scurte si nu prezinta arc anteriorAnomalii costale :-coasta cervicala ( articulata cu coasta a VII a)

-hipoplazia costala

-hiperplazia costala

-coasta bifida

-punti osoase Folie III 10 curs Andreea Anomalii costaleAnomalii costale :

-coasta cervicala ( articulata cu coasta a VII a)

-hipoplazia costala

-hiperplazia costala

-coasta bifida

-punti osoase Folie III 10 curs AndreeaCartilajele costale - nu se evidentiaza decat atunci cand se calcifica, continuand arcurile costale anterioareClaviculele- sunt simetrie fata de manubriul sternal intr-o pozitionare corecta- intretaie costa I , la nivelul aperturii superioare a toracelui- prezinta superior linia de insotire a claviculei ( rasfrangerea tegumentului pe clavicula )Manubriul sternal - median -se articuleaza cu claviculele Scapulele - intr-o pozitionare corecta se proiecteaza lateral de campurile pulmonare

b.PARTILE MOI

- linia de insotire a claviculei

-muschiul sternocleidomastoidian

-muschiul pectoral mare

-sanii( pot voala campurile pulmonare inferioare; in mastectomii, pot da hipertransparenta bazala asimetrica )

-mameloanele ( pot fi onfundate cu opacitati daca nu sunt simetrieci)EVIDENTIEREA IN RADIOGRAFIA TORACO-PULMONARA PA A TESUTURILOR MOI TORACICE

esuturile moi :musculatura i esutul adipos al toracelui, mai ales muchiipectorali,sternocleidomastoidieni.Glandele mamare pot fi evideniate ca imagini opace care i modific poziia cu respiraia.

- La nivelul vrfurilor pulmonare:cnd poziionarea n-a fost corect vrful pulmonar poate fi acoperit de umbra muschiului sternocleidomastoidian. opacitate paralel cu marginea superioar a claviculei - pielea, ce se rsfrnge de pe clavicul spre fosa supraclavicular. La indivizii muchiuloi n mijlocul cmpurilor pulmonare - voal uniform -muchii pectorali. La femei, umbra snilor - voal uniform, simetric situat la bazele cmpurilor pulmonare. Uneori, se mai poate observa o opacitate nodular uni- sau bilateral, care reprezint proiecia ortograd a mamelonului.

c. CONTINUTUL TORACELUI

PLAMANI

-PLEURE

-MEDIASTIN CAMPURILE PULMONARE

-transparente pulmonare triunghiulare cu baza la diafragm ( inferior)

-imaginile sunt formate din :

-aerul alveolar ( transparent )- imaginile vasculare ( opacitati liniare)REGIUNILE CAMPURILOR PULMONARE

Din punct de vedere topografic 4 regiuni:-vrful, -regiunea subclavicular, -regiunea medie pulmonar,-bazele.Vrful - poriunea supraclavicular a plmnului. transparen mai redus la indivizi muchiuloi datorit suprapunerii muchilorsternocleidomastoidienidesenul pulmonar este mai puin evideniat, de intensitate mai slab. Regiunea subclavicular este cuprins ntre un plan superior care trece prin clavicula i un plan inferior care trece prin partea superioar a hiluluiEste mprit ntr-o zon intern numit i inter-cleido-hilar i alta extern axilara. n regiunile superioare desenul pulmonar este mai bine reprezentat, mai ales intercleido-hilar, unde prezint o dispoziie radiar dinspre hil spre clavicul.ASPECTUL OPACITATILOR DE LA NIVELUL CAMPURILOR PULMONARE

a.Hilurile pulmonare( originea arterelor pulmonare )b. desenul principal ( ramificatia arterelor pulmonare in artere lobare uneori pot apare rotunde, in incidenta ortograda )c.reteua secundara ( ramificatia arterelor pulmonare prin dihotomozare, cu aspect de Y in campurile pulmonare superioare, in retea in campurile pulmonare mijlocii si cu aspect de Y inversat in campurile pulmonare inferioare)d.mantaua ( lipsita de imagini vasculare- aprox. 1 cm)

ASPECTUL VASCULARIZATIEI RELIZATE DE ARTERELE PULMONARE SI DE VENELE PULMONARE ( venele situate bazal, perpendiculare pe artere)

Faa costal (extern) a plmnului stng

Faa mediastinal a plmnului stng1 anul venei brahiocefalice stngi2 anul arterei subclavii stngi3 anul crosei aorte4 anul aortei descendente5 anul esofagian6 scizura oblic 7 impresiunea cardiac8 hilul pulmonarPlaman drept - segmente

Pleurele - in mod obisnuit nu au reprezentare radiologica -sunt evidentiate numai daca sunt prinse in incidenta tangentiala

-se pot totusi evidentia -umbra de insotire a coastei a II-a datorita domului pleural-scizura orizontala dreapta intre peretele axilar si hil-sinusurile costodiafragmatice-scizura si lobul accesor al venei azygos

Mediastinul opacitate toracica mediana, obtinuta prin sumatia elementelor mediastinului si a continatorului toracic de pe linia mediana

-este format din :- plastronul sternocostal -elementele medistinului anterior -cordul si pericardul -elementele medistinului posterior -coloana vertebrala -in portiunea superioara-vasele mari de la baza cordului ( mediastinul superior) IMAGINEA SCHEMATIZATA A MEDIASTINULUI IN INCIDENTA PAFolie III 13 curs Andreea2. INCIDENTA DE PROFIL

CONTINATORUL TORACIC

STERNUL anterior

COLOANA VERTEBRALA - posterior ( cu cifoza fiziologica)

ARCURILE COSTALE traiect descendent dinapoi inainate CUPOLELE DIAFRAGMATICE paralele in profilul drept-se intersecteaza in profilul stangFig. 1 si 2 folia III 14 curs andreea - IMAGINEA RADIOLOGICA IN PROFIL STANG-MEDIASTINUL IN IMAGINEA DE PROFIL STANGFig. 1 si 2 pe verticala folia II 15 - MEDIASTINUL IN IMAGINEA DE OASFig. 3 si 4 pe verticala folia II 15 - MEDIASTINUL IN OAD NOTIUNI DE ANATOMIE TOPOGRAFICA A PLAMANILOR

Plaman drept - segmente

Plaman stang- segmente

Reprezentarea segmentelor pulmonare pe incidena de fa i de profil

1 segmentul apical lob superior drept, apical si posterior al lobului superior stng2 segment posterior lob superior drept, apical i posterior al lobului superior stng3 - segmentul anterior al lobului superior drept i stng, subsegmentul axilar al lobului superior drept i stng4 segmentul lateral al lobului mijlociu, segmentul lingular superior al lobului superior stng5 - segmentul medial al lobului mijlociu, segmentul lingular inferior al lobului superior stng

Reprezentarea segmentelor pulmonare pe incidena de fa i de profil a lobului inferior pulmonar drept si stng

segmentul superior drept i stng al lobului superiorsegmentul bazal medial al lobului inferior drept segmentul antero-bazal al lobului inferior drept i stngsegmentul bazal lateral al lobului inferior drept i stngsegmentul postero--bazal al lobului inferior drept i stngIII.SEMIOLOGIA RADIOLOGICA A APARATULUI RESPIRATOR

Procesele patologice pulmonare modifica:

-transparenta normala a plamanilor

-aspectul imaginilor vascularePot fi :opacitati patologice - produse prin inlociurea aerului alveolar cu medii mai dense ( lichide, proliferari celulare)sau ingrosari ale unor structuri normale

-transparente patologice ( hipertransparentele) -cresterea aerului pulmonar ( tulburari de ventilatei)-reducerea dimensiunilor vasculare-disparitia tesutului pulmonar

-imagini mixte ( hidroaerice) transparenta ( aer ) si opacitate ( lichid)-in plaman sau in pleureOPACITATILE PATOLOGICE Acestora li se studiaza -sediul-distributia -forma-dimensiunile-intensitatea-structura-conturul-modificarile de vecinatate sau la distanta SEDIUL - pentru precizare este necesara examinarea in doua incidente-se utilizeaza semnul siluetei al lui Felson - o structura patologica cu densitate comparabila cu o structura normala, sterge conturul acesteia

DISTRIBUTIA - uni- sau bilaterale

NUMARUL - unice sau multiple FORMA SI DIMENSIUNILE A. Opacitatile intinse Sistematizate ocupa un terotoriu morfofunctional al plamanului-segmentaretriunghiulare, cu varful in hil si baza spre peretele toracic -intalnite in pneumonii pneumococice si atelectazii segmentare-lobare se extinde intr-un lob intreg -are aceleasi etiologii-masiva ocupa mai mult de un lob pulmonar - intalnita in pneumonii, atelectazii, fibroze, revarsate lichidiene Opacitati circumscrise ocupa teritorii mici pulmonare

b1. Opacitati nodulare

punctiforme - sub 1,5mm -caracteristice pneumoconiozelor

-micronodulare ( miliare) - pana in 10 mm -caracteristice leziunilor diseminate hematogen -au dimensiuni egale si distributie simetrica -apar in tuberculoza si carcinomatoza miliare

-macronodulare -intre 1 si 3 cm -se intalnesc in bronhopneumoniile banale si tuberculoase, precum si in unele metastazePRINCIPALELE FORME DE OPACITATI PATOLOGICE PLEURO-PULMONARE1.opacitate sistematizata segmentara (pneumonie bacteriana)2.opacitate masiva ( pleurezie)3.opacitati micronodulare ( leziuni tuberculoase)4.noduli miliari ( tuberculosi sau carcinomatosi)5.opacitati macronodulare ( metastaze)6.opacitate rotunda mare ( chist hidatic)7.opacitati liniare interstitiale ( pneumonie interstitiala)8.opacitati reticulare9. Linii Kerley B(in stenoza mitrala avansata)10. opacitati liniare parenchimatoase ( atelectazii lamelare)11.opacitate in banda ( pahipleurita)12.opacitate inelara ( caverna tuberculoasa)b2. Opacitati liniare- interstitiale ingrosarea tesutuluiperibronho vascular ( exudat interstitial perivascular) -imagini reticulare ( ingrosarea tesutului perilobular)

-parenchimatoase atelectazii lamelare ( bazale, hipoventilatie)-pleurale la periferia campurilor pulmonare ( pahipleurita) -ingrosari scizurale ( scizurita)b3.Opacitati inelare

-reprezinta pereti ai unor cavitati intrapulmonare (hipertransparente)-apar in chisturi aeriene, bule de emfizem (subtiri) si in caverne tuberculoase( ingrosate)INTENSITATEA subcostala( lichid in alveole)-costala(procese proliferative celulare -inflamatorii sau tumorale)-supracostala(procese fibroase si calcificari)Voalul- opacitate de intensitate foarte mica

STRUCTURA - omogena-neomogena CONTURUL - net ( determinat de perete propriu sau scizura)-difuz(in pneumonii sau revarsate lichidiene)-infiltrativ ( in tumorile maligne)2.HIPERTRANSPARENTE PATOLOGICE a. Hipertransparente difuze a1.Bilaterale criza de astm sau bronsiolita copilului (prin spasm brosic si sechestrare aeriana)

-emfizemul ( prin disparitie de septuri interalveolare) - prin extindere emfizemul bulos ( hipertransparenta localizata cu contur inelar opac)

-reducerea patului vascular ( hipoplazia sau stenoza de artera pulmonara)

Emfizem bulosa2. Unilaterale emfizem functional ( vicariant)

-aplazia sau hipoplazia arterei pulmonare ( sdr. McLeod)

-pneumotoraxul masiv colabarea plamanului in hil -absenta opacitatilo vasculare

-absenta congenitala a unui muschi pectoral

mastectomie ( extirparea unui san)

-asimetria toracelui( scolioza accentuata)

PneumotoraxHIPERTRANSPARENTE DIFUZE UNILATERALEb.Hipertransparentele circumscriseArii mai mici pulmonare in care vasele si celelalte structuri dispar si sunt inlouite cu aer Sunt de obicei rotunde si inconjurate de un inel opac de grosimi variabile

Pot fi:- displazice -chisturi aerice congenitale unice sau multiple-bronsiectazii congenitale-necrotice-caverne TBC-abcese evacuate in totalitate-pneumotoraxul partial inchistat- in banda( bronhii dilatate cu pereti ingrosati)-bronhia de drenaj a cavernei-bronhograma aerica 3.IMAGINI MIXTE ( HIDROAERICE)Prezenta simultana de zone transparente si opace in cadrul aceleiasi imagini patologice

Traduc de obicei necroza, evacuarea si inlocuirea cu aer a materialului patologic

Daca sunt circumscrise se prezinta ca o imagine mixta rotunda, opaca decliv (lichid) si transprenta superior ( aer), cu delimitare liniara sau in forma de menisc

Pot fi:- displazice -chisturi aerice congenitale unice sau multiple-bronsiectazii congenitale

-necrotice-caverne TBC-abcese evacuate in totalitate

-pneumotoraxul partial inchistat

in banda( bronhii dilatate cu pereti ingrosati)-bronhia de drenaj a cavernei-bronhograma aerica 3.IMAGINI MIXTE ( HIDROAERICE)

Prezenta simultana de zone transparente si opace in cadrul aceleiasi imagini patologice

Traduc de obicei necroza, evacuarea si inlocuirea cu aer a materialului patologic

Daca sunt circumscrise se prezinta ca o imagine mixta rotunda, opaca decliv (lichid) si transprenta superior ( aer), cu delimitare liniara sau in forma de meniscPot fi:- circumscrise:- abcesul pulmonar constituit-caverna tuberculoasa partial evacuata-chisturile aerice infectate-chistul hidatic partial evacuat-hidropneumotoraxul

-nesistematizate:-tuberculoza ulcero-cazeoasa-pneumonia abcedata-gangrena pulmonara-tumorile necrozate

Imagini radiologice prin exces de transparen (hipertransparene pulmonare i imagini cavitare).Aceste imagini apar aa cum am mai artat, cnd fascicolul de raze ntlnete regiuni n care absorbia este mai mic dect n esutul pulmonar normal (mai mult aer i mai puine esuturi).

Imagini hipertransparente i mixte Imaginile mixte hidro-aerica