+ All Categories
Home > Documents > Curs 13 Vascular 1

Curs 13 Vascular 1

Date post: 30-May-2018
Category:
Upload: leonard-d
View: 240 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 48

Transcript
  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    1/50

    CURSCURSDEDE

    NEUROLOGIENEUROLOGIE

    UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

    CAROL DAVILACAROL DAVILA

    BUCURESTIBUCURESTI

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    2/50

    BOLILE CEREBRO-VASCULAREBOLILE CEREBRO-VASCULARE

    AVC APARE PE O LEZIUNE PREEXISTENTA;AVC APARE PE O LEZIUNE PREEXISTENTA;REPREZINTA O COMPLICATIEREPREZINTA O COMPLICATIE

    A 3-A CAUZA DE MORTALITATEA 3-A CAUZA DE MORTALITATE

    (1.BC; 2. CANCER)(1.BC; 2. CANCER)

    - 1 CAUZA DE INVALIDITATE MAJORA- 1 CAUZA DE INVALIDITATE MAJORA

    - 1 CAUZA DE MORTALITATE IN ROMANIA- 1 CAUZA DE MORTALITATE IN ROMANIA INCIDENTA SCADE DATORITA PROFILAXIEI SIINCIDENTA SCADE DATORITA PROFILAXIEI SI

    EDUCATIEIEDUCATIEI

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    3/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    4/50

    Ischemia cerebral

    (AVC)

    A 3-a cauza de deces

    Cea mai frecventa

    cauza de dizabilitate

    fizica

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    5/50

    VASCULARIZATIAVASCULARIZATIA SNC 2 SURSE MAJORESNC 2 SURSE MAJORE

    - SISTEM CAROTIDIAN -- SISTEM CAROTIDIAN - 2/3 DEBIT SANGUIN CEREBRAL2/3 DEBIT SANGUIN CEREBRAL

    - SISTEM VERTEBRO-BAZILAR- SISTEM VERTEBRO-BAZILAR (ARTERELE SUBCLAVII(ARTERELE SUBCLAVII

    ARTERELE VERTEBRALE LA NIVELUL ARTERELE VERTEBRALE LA NIVELULTRUNCHIULUI CEREBRAL => Artera bazilara, ce seTRUNCHIULUI CEREBRAL => Artera bazilara, ce seramifica ) - 1/3 debit sanguin cerebralramifica ) - 1/3 debit sanguin cerebral

    - PRIMESTE 20% DIN DEBITUL CARDIAC, NECESAR- PRIMESTE 20% DIN DEBITUL CARDIAC, NECESARACTIVITATII METABOLICE EXTREM DE INTENSA (1/5ACTIVITATII METABOLICE EXTREM DE INTENSA (1/5DIN TOTALUL SOD )DIN TOTALUL SOD )

    - ARE NEVOIE DE O2 + GLUCOZA- ARE NEVOIE DE O2 + GLUCOZA

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    6/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    7/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    8/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    9/50

    ARTERA VERTEBRALAARTERA VERTEBRALA

    PORNESTE IN UNGHI DREPTPORNESTE IN UNGHI DREPTTRAIECT ASCENDENT PRIN GAURILETRAIECT ASCENDENT PRIN GAURILE

    APOFIZELOR TRANSVERSEAPOFIZELOR TRANSVERSE

    IINCONJOARA MASELE LATERALE ATLAS,NCONJOARA MASELE LATERALE ATLAS,TRAIECT ASCENDENT MAREA GAURA OCCIPITALA, TRAIECT ASCENDENT MAREA GAURA OCCIPITALA,

    TRAIECT PE FATA ANTERIOARA BULB, LA JONCTIUNEATRAIECT PE FATA ANTERIOARA BULB, LA JONCTIUNEABULBO-PONTINA SE UNESTE CU CEA OPUSA =>BULBO-PONTINA SE UNESTE CU CEA OPUSA => ARTERAARTERABAZILARABAZILARA--

    URCA LA NIVELUL PUNTII SI PEDUNCULILORURCA LA NIVELUL PUNTII SI PEDUNCULILOR

    CEREBRALI, SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE : A C PCEREBRALI, SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE : A C PRAMURILE TERMINALE CAROTIDA INTERNA ( CEREBRALARAMURILE TERMINALE CAROTIDA INTERNA ( CEREBRALAANTERIOARA, CEREBRALA MEDIE, COROIDIANAANTERIOARA, CEREBRALA MEDIE, COROIDIANAANTERIOARA) + CELE ALE BAZILAREI (ART CEREBRALEANTERIOARA) + CELE ALE BAZILAREI (ART CEREBRALE

    POSTERIOARE) = >POSTERIOARE) = > POLIGON WILLISPOLIGON WILLIS

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    10/50

    ARTERELE CEREBRALE ANTERIOAREARTERELE CEREBRALE ANTERIOARE TRAIECT ORIZONTALTRAIECT ORIZONTAL ASCENDENT SPRE LINIAASCENDENT SPRE LINIAMEDIANA; UNITE PRIN ART COMUNICANTEMEDIANA; UNITE PRIN ART COMUNICANTE

    ANTERIOAREANTERIOARE

    ARTERA CEREBRALA MEDIEARTERA CEREBRALA MEDIE CONTINUA CONTINUAASCENDENT SI LATERAL TRAIECTUL CAROTIDEIASCENDENT SI LATERAL TRAIECTUL CAROTIDEIINTERNEINTERNE

    INTRE ACPs SI CAROTIDE EXISTA ARTEREINTRE ACPs SI CAROTIDE EXISTA ARTERECOMUNICANTE POSTERIOARE, CE APARTIN DECOMUNICANTE POSTERIOARE, CE APARTIN DESISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR.SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR.

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    11/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    12/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    13/50

    MADUVA SPINARIIMADUVA SPINARIIVASCULARIZATIE DEVASCULARIZATIE DE-TIP LONGITUDINAL (VERTICAL) = ARTERELE SPINALE-TIP LONGITUDINAL (VERTICAL) = ARTERELE SPINALE

    --

    -TIP SEGMENTAR (ORIZONTAL) = ARTERELE RADICULARE-TIP SEGMENTAR (ORIZONTAL) = ARTERELE RADICULAREARTERE SPINALEARTERE SPINALE-DOUA ANTERIOARE SI DOUA POSTERIOARE PORNESC DINDOUA ANTERIOARE SI DOUA POSTERIOARE PORNESC DINART. VERTEBRALA DIN PORTIUNEA INTRACRANIANA, ART. VERTEBRALA DIN PORTIUNEA INTRACRANIANA,

    CANALUL SPINAL.CANALUL SPINAL.-ART. ANTERIOARE SE UNESC => ART SPINALA ANT.ART. ANTERIOARE SE UNESC => ART SPINALA ANT.-ART POSTERIOARE NU => DOUA ART SPINALE POST.ART POSTERIOARE NU => DOUA ART SPINALE POST.- NU AU CALIBRU CONSTANT:- NU AU CALIBRU CONSTANT:-

    MAI MARE CERVICAL SI LOMBAR ( PLEXULUI BRAHIAL SIMAI MARE CERVICAL SI LOMBAR ( PLEXULUI BRAHIAL SI

    LOMBOSACRAT)LOMBOSACRAT)- MAI SCAZUT TORACAL ( LEZIUNILE TORACALE MAI SCAZUT TORACAL ( LEZIUNILE TORACALE SPONTANE/ CHIRURGICALE SUNT MAI GRAVE)SPONTANE/ CHIRURGICALE SUNT MAI GRAVE)

    - ASIGURA < DEBIT SANGVIN MEDULAR- ASIGURA < DEBIT SANGVIN MEDULAR

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    14/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    15/50

    ARTERE RADICULAREARTERE RADICULARE

    - REGIUNEA CERVICALA DIN ART VERTEBRALA- REGIUNEA CERVICALA DIN ART VERTEBRALA- REGIUNEA TORACALA DIN ART INTERCOSTALA- REGIUNEA TORACALA DIN ART INTERCOSTALA

    - REGIUNEA LOMBARA DIN ART LOMBARE- REGIUNEA LOMBARA DIN ART LOMBARE

    ARTERAARTERA

    SPINALA ANTERIOARA SANT MEDULAR ANTERIORSPINALA ANTERIOARA SANT MEDULAR ANTERIOR

    SPINALE POSTERIOARE POSTERO-LATERAL FATA DESPINALE POSTERIOARE POSTERO-LATERAL FATA DEMADUVAMADUVA

    RADICULARE PATRUND PRIN GAURILE INTERSPINALERADICULARE PATRUND PRIN GAURILE INTERSPINALESI SE IMPART IN RAMURI ANTERIOARE SI POSTERIOARESI SE IMPART IN RAMURI ANTERIOARE SI POSTERIOARECE MERG SPRE SPINALE => SISTEM INELAR; DE AICICE MERG SPRE SPINALE => SISTEM INELAR; DE AICIPLEACA RAMURI PENTRU PARENCHIMUL MEDULARPLEACA RAMURI PENTRU PARENCHIMUL MEDULAR

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    16/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    17/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    18/50

    RAMURI NUTRITIVE

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    19/50

    RAMURI NUTRITIVERAMURI NUTRITIVE

    2/3 ANTERIOARE ALE MADUVEI SPINARII SUNT IRIGATE2/3 ANTERIOARE ALE MADUVEI SPINARII SUNT IRIGATE

    DIN SISTEMUL SPINAL ANTERIORDIN SISTEMUL SPINAL ANTERIOR

    PROIECTIA CAILOR PIRAMIDALE E LA LIMITAPROIECTIA CAILOR PIRAMIDALE E LA LIMITADINTRE SISTEMUL SPINAL ANTERIOR SI POSTERIORDINTRE SISTEMUL SPINAL ANTERIOR SI POSTERIOR

    RAMURILE DIN ART SPINALE SUNT DE TIPRAMURILE DIN ART SPINALE SUNT DE TIPTERMINAL = > NU EXISTA ANASTOMOZE ANTERO-TERMINAL = > NU EXISTA ANASTOMOZE ANTERO-POSTERIORPOSTERIOR

    - ARTERELE RADICULARE NU IRIGA TOTI NERVII SPINALI,- ARTERELE RADICULARE NU IRIGA TOTI NERVII SPINALI,LA NIVEL TORACAL MAI PUTINE => SEGMENTLA NIVEL TORACAL MAI PUTINE => SEGMENTVULNERABILVULNERABIL

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    20/50

    ENCEFALUL E IRIGAT DEENCEFALUL E IRIGAT DEDOUA TIPURI DE RAMURI TERMINALE :DOUA TIPURI DE RAMURI TERMINALE :

    - RAMURI CORTICALE AU TRAIECT CURB -- RAMURI CORTICALE AU TRAIECT CURB -INCONJOARA CORTEXUL => RAMURI PENTRU CORTEXINCONJOARA CORTEXUL => RAMURI PENTRU CORTEXSI SUBCORTICAL = ART CIRCUMFERENTIALESI SUBCORTICAL = ART CIRCUMFERENTIALE

    - RAMURI SCURTE CE PLEACA IN UNGHI DREPT DIN- RAMURI SCURTE CE PLEACA IN UNGHI DREPT DIN

    POLIGON SI VASELE MARI, INTRA IN EMISFERAPOLIGON SI VASELE MARI, INTRA IN EMISFERACEREBRALA IRIGA SUBSTANTA ALBA, GANGLIONIICEREBRALA IRIGA SUBSTANTA ALBA, GANGLIONIIBAZALI, DIENCEFALBAZALI, DIENCEFAL

    PRESIUNEA IN ARTERE IN UNGHI DREPT = ARTPRESIUNEA IN ARTERE IN UNGHI DREPT = ART

    CENTRALE (PERFORANTE) E MAI MARE !CENTRALE (PERFORANTE) E MAI MARE !ARTERELE PERFORANTE AU CORESPONDENTARTERELE PERFORANTE AU CORESPONDENTPOSTERIOR ART PARAMEDIANEPOSTERIOR ART PARAMEDIANE

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    21/50

    ARTERA CEREBRALA ANTERIOARAARTERA CEREBRALA ANTERIOARA ocolete ocolete

    rostrul corpului calos, apoi ptrunde in santulrostrul corpului calos, apoi ptrunde in santul

    interemisfericinteremisferic

    *ramuri perforante -> formeaz pediculul antero-*ramuri perforante -> formeaz pediculul antero-medial almedial al aa. p. perforanteerforante -> iriga partea anterioara a-> iriga partea anterioara ahipotalamusuluihipotalamusului

    -->>ce participa la pedicululce participa la pedicululantero-antero- lateral silateral si iirigariga::

    - capul nc caudat + putam- capul nc caudat + putamenen- braul anterior capsula interna (1/2 inf)- braul anterior capsula interna (1/2 inf)= artera recurenta Heubner= artera recurenta Heubner

    *ramuri corticale -> fata mediala + pol lob frontal*ramuri corticale -> fata mediala + pol lob frontal

    -> 1/3 superioara a convexitatii fetei-> 1/3 superioara a convexitatii feteimediale lobmediale lobparietalparietal-> fata mediala lob temporal-> fata mediala lob temporal

    In ARIA MOTORIE PRIMARA irigaIn ARIA MOTORIE PRIMARA iriga

    poriunea proximal membre superioareporiunea proximal membre superioare- trunchiul- trunchiul

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    22/50

    PATOLOGICPATOLOGIC::

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    23/50

    PATOLOGICPATOLOGIC::

    - LEZIUNI OBSTRUCTIVE ALE ART CORTICALE =>LEZIUNI OBSTRUCTIVE ALE ART CORTICALE =>DEFICIT MOTOR (SINDROM PIRAMIDAL)DEFICIT MOTOR (SINDROM PIRAMIDAL)PREDOMINANT CRURAL SI PROXIMAL BRAHIALPREDOMINANT CRURAL SI PROXIMAL BRAHIAL- LEZIUNI LA ORIGINEA ART CEREBRALE ANTERIOARELEZIUNI LA ORIGINEA ART CEREBRALE ANTERIOARE

    (CUPRINDE SI RAMURILE HEUBNER) => DEFICIT(CUPRINDE SI RAMURILE HEUBNER) => DEFICITMOTOR TOTAL (SI FATA)MOTOR TOTAL (SI FATA)

    IN PUTAMEN SE INCHID TOATE CIRCUITELE CEIN PUTAMEN SE INCHID TOATE CIRCUITELE CE

    INITIAZA MISCAREA!INITIAZA MISCAREA!

    ! ! ARTERA CEREBRALA CU PEDICUL UNIC =>! ! ARTERA CEREBRALA CU PEDICUL UNIC =>PARAPAREZAPARAPAREZA

    ARTERA CEREBRALA MEDIEARTERA CEREBRALA MEDIE

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    24/50

    ARTERA CEREBRALA MEDIEARTERA CEREBRALA MEDIE

    VASCULARIZEAZA CEA MAI MARE PARTE A EMISFEREIVASCULARIZEAZA CEA MAI MARE PARTE A EMISFEREI

    * RAMURI PERFORANTE CE FORMEAZA* RAMURI PERFORANTE CE FORMEAZAPEDICULULPEDICULUL ANTERO-LATERAL SI IRIGA :ANTERO-LATERAL SI IRIGA :

    - PUTAMENUL- PUTAMENUL

    - NC LENTICULAR => ARTERA HEMORAGICA- NC LENTICULAR => ARTERA HEMORAGICA

    CHARCOTCHARCOT- GENUNCHI + BRAT POSTERIOR CAPSULA- GENUNCHI + BRAT POSTERIOR CAPSULA

    INTERNA ( ! FASCICULUL PIRAMIDAL)INTERNA ( ! FASCICULUL PIRAMIDAL)

    * RAMURI ASCENDENTE PARIETALE SI FRONTALE* RAMURI ASCENDENTE PARIETALE SI FRONTALEIRIGA 2/3 INFERIOARE ALEIRIGA 2/3 INFERIOARE ALE CONVEXITATILOR, PARTEACONVEXITATILOR, PARTEALATERALA A LOBULUI FRONTAL,LATERALA A LOBULUI FRONTAL,

    *RAMURI*RAMURI DESCENDENTE CONVEXITATEADESCENDENTE CONVEXITATEALOB TEMPORALLOB TEMPORAL

    PATOLOGIC:PATOLOGIC:

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    25/50

    PATOLOGIC:PATOLOGIC:- obstrucie la origine =>- obstrucie la origine =>

    -- deficit motor brahial predominant distaldeficit motor brahial predominant distal- facial (paralizie centrala)- facial (paralizie centrala)

    -- tulburri de sensibilitate termo-algezica situlburri de sensibilitate termo-algezica simioartrokineticamioartrokinetica-- tulburri de cmp vizual (hemianopsietulburri de cmp vizual (hemianopsiecontraterala)contraterala)

    - tulburri limbaj / vorbire- tulburri limbaj / vorbire disartriedisartrieDaca leziunea e pe emisfera dominanta apare siDaca leziunea e pe emisfera dominanta apare si

    afazia, iar pe cea minora hemiasomatognozieafazia, iar pe cea minora hemiasomatognozie,,anozognozie sianozognozie si uneori anuneori anoozodiaforie = Sindrom Antonzodiaforie = Sindrom Anton

    - Babinsky- Babinsky

    - leziune pe perforanta arterei cerebrale medii- leziune pe perforanta arterei cerebrale mediistngistngi => hemiplegie completa (facio-brahio-=> hemiplegie completa (facio-brahio-

    crurala), afaziecrurala), afazie daca e contientdaca e contient

    ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    26/50

    ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:

    * ramuri* ramurilele corticalecorticale,, iriga lobul occipital si fata bazalairiga lobul occipital si fata bazalasisi mediala a temporaluluimediala a temporalului

    * ramuri* ramurilele profundeprofunde,, formeaz pediculul postero-lateralformeaz pediculul postero-lateralsisi postero- medial ce iriga:postero- medial ce iriga:- diencefalul- diencefalul- nc amigdalian- nc amigdalian- hipocamp- hipocamp

    PATOLOGIC:PATOLOGIC:- leziune de ram corticalleziune de ram cortical- hemianopsie cmp vizual contralateralhemianopsie cmp vizual contralateral(agnozie vizuala,(agnozie vizuala, reflex fotomotorreflex fotomotorpstratpstrat ))

    -- aspect de sindrom confuzionalaspect de sindrom confuzional

    ((Tulburrile de cmp vizualTulburrile de cmp vizual//sensibilitate izolatesensibilitate izolatetrebuietrebuiescsc cutatecutate))

    -- ramuri profunde => hemianopsie si tulburri deramuri profunde => hemianopsie si tulburri desensibilitate profunda (superficiala e compensata)sensibilitate profunda (superficiala e compensata) =>=> ataxieataxie - la origine => deficit motor contralateral prin afectarea- la origine => deficit motor contralateral prin afectareamezencefaluluimezencefalului

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    27/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    28/50

    Din poriunea proximal a arterelor cerebrale posterioareDin poriunea proximal a arterelor cerebrale posterioare

    => ramuri penetrane = paramediane pentru trunchiul=> ramuri penetrane = paramediane pentru trunchiul

    cerebral (mezencefal) si cerebelcerebral (mezencefal) si cerebel ramuri circumferentiale pentruramuri circumferentiale pentru

    poriunea antero-laterala si posterioaraporiunea antero-laterala si posterioara

    cerebel = artere cerebeloase pentru zona antero-cerebel = artere cerebeloase pentru zona antero-superioara (se mparte in ramuri profunde si corticale),superioara (se mparte in ramuri profunde si corticale),

    parial zona rostralaparial zona rostrala

    Prin leziune la acest nivelPrin leziune la acest nivel => afectarea homolaterala a=> afectarea homolaterala anervilornervilor

    cranieni si deficit motor de tip piramidal contralateralcranieni si deficit motor de tip piramidal contralateral

    Ex: Sindrom Weber = paralizie de oculomotor homolateralEx: Sindrom Weber = paralizie de oculomotor homolateral

    sisi deficit motor contralateral (sindrom altern)deficit motor contralateral (sindrom altern)

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    29/50

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    30/50

    PentruPentru bulb si puntebulb si puntevascularizaia e asiguratavascularizaia e asigurata

    de arterele bazilarede arterele bazilare

    si vertebrale de unde pornesc ramuri:-si vertebrale de unde pornesc ramuri:-

    -- paramediane (penetrane)paramediane (penetrane)

    -- circumferentialecircumferentiale::

    - scurte partea laterala in 2/3- scurte partea laterala in 2/3 ananterioare a trunchiuluiterioare a trunchiuluicerebralcerebral

    - lungi pentru- lungi pentru:: cerebel in poriunea antero-cerebel in poriunea antero-iinferioara sinferioara sipostero-postero- inferioara (ce iriga zonainferioara (ce iriga zona caudala sicaudala siffloculonodulara)loculonodulara)

    -- fata posterioara a trunchiului cerebralfata posterioara a trunchiului cerebral

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    31/50

    Ischemia cerebral

    Ischemia cerebral global - consecin

    colapsului circulator determinat de aritmia sauoprirea cardiac (encefalopatia hipertensiva)

    Ischemia cerebral focal (AIT, infarctcerebral)-

    secundara ocluziei unei artere cerebrale (sau

    unei ramuri) prin mecanism

    emboli

    c

    trombotic

    hemodinamic

    AVCAVC

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    32/50

    AVCAVC

    ischemicischemic

    scderea debitului sangvin trector si nuscderea debitului sangvin trector si nu

    produceproduce necroze =necroze =>> AITAIT-- infarcte se produce moarte celularainfarcte se produce moarte celulara

    - hemoragic- hemoragic

    AITAITfactor de risc major pentru infarctfactor de risc major pentru infarct cerebralcerebral

    NNormal nu se produce ischemie deoarece creierul are unormal nu se produce ischemie deoarece creierul are un

    sistem complex de adaptare la modificrile presionale =sistem complex de adaptare la modificrile presionale =autoreglareautoreglareex: in intervalul 70 - 140-150 mm Hg debitul sangvin seex: in intervalul 70 - 140-150 mm Hg debitul sangvin semenine constant la 54-55 ml/min/g de esut cerebralmenine constant la 54-55 ml/min/g de esut cerebral

    DDebitebitulul scade/creste in anumite zone ale creieruluiscade/creste in anumite zone ale creierului,, funciefunciede necesita ide necesitai

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    33/50

    AutoreglareaAutoreglareapresupunepresupune

    - mentiner- mentiner

    ee

    a debitului constanta debitului constant

    - receptori pentru a determina unde e nevoie de snge- receptori pentru a determina unde e nevoie de snge

    - efectori pentru a asigura aport ridicat de snge- efectori pentru a asigura aport ridicat de snge

    --

    se face prin douase face prin doua

    mecanismemecanisme

    :: neurogen dominant la nivelul vaselor marineurogen dominant la nivelul vaselor mari

    - umoral la nivel capilar (CO2, pH local, ADP)- umoral la nivel capilar (CO2, pH local, ADP)

    prin care se produce vaso-constricia sau vasodilataiaprin care se produce vaso-constricia sau vasodilataia

    ! Trebuie asigurata o circulaie capilara cvasiconstant! Trebuie asigurata o circulaie capilara cvasiconstant

    aa

    pentru a asigura schimburile indiferent de variaiile dinpentru a asigura schimburile indiferent de variaiile din

    circulaia sistemica/ vasele cerebrale maricirculaia sistemica/ vasele cerebrale mari

    Pe lng aceste doua mecanisme exista si endoteliul ce prinPe lng aceste doua mecanisme exista si endoteliul ce prin

    factori proprii (NO + endoteline) participa la autoreglarefactori proprii (NO + endoteline) participa la autoreglare

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    34/50

    HTAHTA

    cel mai important factor de risc pentru AVCcel mai important factor de risc pentru AVC

    HTA cronica determina mecanisme adaptativeHTA cronica determina mecanisme adaptative la stresulla stresul

    vasomotorvasomotor(a(a.. renale, coronare, cerebrale sunt cele mairenale, coronare, cerebrale sunt cele mai

    afectate):afectate):

    -- hipertrofia tunicii medihipertrofia tunicii mediii ischemie distrugere ischemie distrugere

    fibroza necroza hialina si degenerescenta hialinafibroza necroza hialina si degenerescenta hialina

    -- remodelarea vaselorremodelarea vaselor rigide uneori nguste rigide uneori nguste

    arterioscleroza ateroscleroz si modificri endotelialearterioscleroza ateroscleroz si modificri endoteliale

    ! Cele mai supuse stresului hemodinamic sunt arterele! Cele mai supuse stresului hemodinamic sunt artereleperforanteperforante,, cerebeloase si terminaiile lor !cerebeloase si terminaiile lor !

    In HTA cronica limitele de autoreglare se deplaseaz spreIn HTA cronica limitele de autoreglare se deplaseaz spre

    dreapta (100-170)dreapta (100-170)

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    35/50

    IschemiaIschemiacerebralcerebral

    TraumaTraumacerebralcerebral

    DemenDemenaa

    Excitotoxicitate

    Stres oxidativ

    Disfunctie metabolica

    Inflamatie

    Apoptotic- like

    Defecte de pliere proteica

    Defecte genetice

    Ageni etiologici diferii sau procesebiologice diferite declanseaz

    aceleai cascade molecularefiziopatogenice

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    36/50

    Ischemia cerebrala focal

    acutInfarctarea cerebral are la baz douaprocese fiziopatologice:

    1.1. ModificModificrile la nivelul metabolismuluirile la nivelul metabolismuluicelular si dezintegrareacelular si dezintegrareamembranelor, secundare prmembranelor, secundare prbubuiriiirii

    proceselor producatoare de energieproceselor producatoare de energie..

    2.2. Aportul insuficient de oxigen siAportul insuficient de oxigen siglucozglucoz secundar ocluzieisecundar ocluziei..

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    37/50

    FiziopatologieFiziopatologie

    scderea debitului sangvin afecteaz diferite teritoriiscderea debitului sangvin afecteaz diferite teritoriiin funcie de distribuia arterialain funcie de distribuia arteriala

    ex.: in arterele proximale apariia unei obstrucii areex.: in arterele proximale apariia unei obstrucii are

    consecine diferite in teritoriu terminal in funcie deconsecine diferite in teritoriu terminal in funcie de

    - starea arterelor terminale- starea arterelor terminale

    -- existenta circulaiexistenta circulaieei colaterale si calitatea eii colaterale si calitatea ei

    - din esutul necrozat se elibereaz K, ADP, glutamat- din esutul necrozat se elibereaz K, ADP, glutamat,,sisi ali metabolii, solubiliali metabolii, solubili carecare produc in zona perilezionalaproduc in zona perilezionala

    vasodilataie reactivavasodilataie reactiva

    ! ! Glutamatul in cantitati mari produce neuroexcitotoxicitate! ! Glutamatul in cantitati mari produce neuroexcitotoxicitate

    Ischemia severaIschemia Ischemia avansata

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    38/50

    MOARTE NEURONALA

    Ischemia severausoara / moderata

    Ischemia avansata

    Scaderea

    aportului de

    oxigen siglucoza

    Suport

    energetic

    inadecvat

    ( ATP )

    Influx de

    H2O, Na+

    Eflux K+

    Edem citotoxic

    Afectare celulara ireversibila

    Influxde Ca++

    Metabolism

    anaerob

    Acumulare acid lactic si H+

    Compromiterea integritatii neuronale

    Acumulareaminoaciziexcitatori

    (GLUTAMAT,

    ASPARTATAT)

    Influx de

    Na+, Ca2+

    Distructia componenetelor celulare

    (microtubuli, neurofilamente)

    Formare radicali liberi,eicosanoide, leucotriene

    Legare receptori NMDA

    Excitotoxicitate

    Disfunctiapompelor

    ionice

    Activare calpaine I si II

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    39/50

    A REPARATORIE

    Cascadele fiziopatogenice in ischemia cerebralfocal

    Ischemia

    Prabusire energetica

    Eliberare glutamat

    Receptori glutamat Influx Ca2+/ Na +

    Distructie

    mitocondriala

    Moarte

    apoptotic-

    like

    Proteoliza

    iNOS

    Formare

    radicali

    liberi

    Tromboliza Reperfuzie

    Raspuns

    inflamator

    Adeziune leucocite

    Formare acid

    arahidonic

    Lipoliza

    Leziuni membranare si

    citoscheletale Fosfolipaze

    Moarte neuronala

    (apoptotic-like si

    necrotica)

    Wade S Smith, J Vasc Interv Radiol 2004. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    40/50

    Ischemia cerebralfocal acut

    necroz acut

    moartea celularprogramat (apoptotic-like)

    Moartea neuronala indusa deMoartea neuronala indusa de

    ischemie se poate realiza prin:ischemie se poate realiza prin:

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    41/50

    Miezulischemic

    Penumbraischemica

    Ocluzia arteriala(tromb/embol)

    1. Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-15682. Lo EH et al. Nat Rev Neurosci2003; 4: 399-415

    Miezul ischemic, in centrulin centrulariei ischemice, in care prinariei ischemice, in care prindepletia rezervelor energeticedepletia rezervelor energetice((DS

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    42/50

    Zona de penumbra ischemica in jurul zonei de

    infarct, debitul scade, apar modificri reactive darinsuficiente, modificri metabolice ce pun in pericolcelulele cerebrale. Daca se reperfuzeaza imediat esutsalvat, daca nu zona de infarct se extinde

    ! Leziuni de reperfuzie

    Terapia AVC vizeaz mai ales zona de penumbraischemica !Contraindicaie majora vasodilatatoarele cerebralepentru ca se produc vasodilataie in zona sntoasa =>

    furt cerebral => se accentueaz ischemiaIn jurul infarctului apare o zona de edem (prin tulburride permeabilitate celulara cu redistributie H2O) ce depinde

    direct proporional de mrimea infarctului. Edemul are

    efect pseudotumoral prin creterea presiunii intracraniene

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    43/50

    Concentratiile excesive deglutamat sunt neurotoxice sieliberarea acestuia in cantitaticrescute dupa ischemie este

    implicata in fiziopatogeniaischemiei cerebrale

    Cresterea Ca intracelularsecundara ischemiei produce

    perturbari ale cailor desemnalizare intracelulara(semnalizare apoptotica) ceduc in final la moarte celulara

    Reducere oxigenuluisi a glucozei

    Depolarizare

    membranara

    Crestere

    a Ca

    intracelul

    ar

    Eliberare

    glutamat

    si influx de Ca

    NMDA/AMPA receptori

    Cascadele fiziopatogenice n ischemiacerebral focal

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    44/50

    Radicalii liberi se formeaza atat inRadicalii liberi se formeaza atat inmiezul ischemic cat si inmiezul ischemic cat si inpenumbrapenumbra

    Trei clase mari de enzime pro-

    oxidante: Nitric oxide sintetaze

    Ciclo-oxigenaza, xanthinedehidrogenaza, xanthine

    oxidaze, si NADPH oxidazeMieloperoxidaze andmonoamin- oxidaze

    Ischemia si reperfuzia-induc

    stres oxidativ cu distructiemitocondriala

    Formare

    radicali liberi

    Distructia

    Mitocondriala

    Influx de

    Ca

    Activare

    fosfolipaze

    Activare

    proteaze

    Oxid nitric

    Radicali liberi

    Calciu

    Citochrom C

    Cresterea Ca intracelular determina formarearadicalilor liberi

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    45/50

    Distrucia mitocondrial

    Alterarea potenialuluitransmembranarmitocondrial

    Determin oxidareaproteinelor mitocondrialece mediaz transportul

    electrolitilor, efluxul deH+ si producia de ATP

    Eliberarea citocromului Cin citosol determin n

    final fragmentarea ADN

    Radicali liberi

    Calciu

    Citocrom C

    Reperfuzia creste productia de radicali

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    46/50

    Reperfuzia creste productia de radicaliliberi

    Neuronii din penumbra potbeneficia de pe urma neuroproteciei

    Reperfuzia induce stres oxidativ cudistructie mitocondriala

    Mediatorii inflammatiei, citokinele,

    precum factorul de activareplachetara, interleukina-1(IL-1), and factorul de necrozatumorala , sun t eliberati de catrecelulele afectate

    Oxidul nitric i stresul oxidativdetermindistrucia ADN i activarea poly(ADP-ribose) polymerazei, o enzimanuclear ce faciliteaz reparatia

    ADN and regleaza transcriptia

    Reperfuzie

    Distructie oxidativa

    a ADN

    Radicali liberiActivare celule

    inflmatorii

    Citokine

    (TNF, IL-1)

    Radicali liberi

    Calciu

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    47/50

    Debutul i desfaurarea n timp aproceselor biochimice/celulare

    From Dirnagl, Iadecola, Moskowitz Trends Neurosci, 1999

    Ore ZileTimp

    Minute

    Excitotoxicitatea

    Depolarizarea

    periinfarctInflamatia

    Apoptotic-like

    Etiologie AVC ischemic

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    48/50

    Etiologie AVC ischemic obstrucie vasculara: tromb, embol.

    - hemodinamic exista mai multe leziuni stenozante,

    asimptomatice ce in condiii de scdere a TA sistolice duc lascderea debitului sangvin sub pragul ischemic => AIT

    (infarct cerebral).

    Majoritatea AVC au mecanism tromboembolic -> tromb

    dezvoltat pe placa de aterom pe vas mare => embolie arterio-

    arteriala prin fragmentarea trombului

    Cea mai frecventa cauza de AIT este embolul plachetar

    (e rapid distrus) sau un tromb mic intracardiac> nu se produce prin spasm arterial (acesta apare in

    traumatisme cerebrale, arteriografie, encefalopatie

    hipertensiva, hemoragie subarahnoidiana)

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    49/50

    AVC apare printr-o leziune preexistenta ceAVC apare printr-o leziune preexistenta ceafecteaz:afecteaz:

    -- CONTINATORUL:CONTINATORUL:

    aterotromboza (ATS cu toi factorii ei de risc)aterotromboza (ATS cu toi factorii ei de risc)1.1. disecii vase cervico-cerebrale ! Patognomonic disecia dedisecii vase cervico-cerebrale ! Patognomonic disecia de

    carotida => sindrom Horner homolateralcarotida => sindrom Horner homolateral2.2. vasculite: LES, PAN, arterita granulomatoasa (Takayashu,vasculite: LES, PAN, arterita granulomatoasa (Takayashu,

    Horton), arterita lueticaHorton), arterita luetica3.3. mmusculofibrodistrofieusculofibrodistrofie4.4. trombangeita obliterantatrombangeita obliteranta5.5. BCI -> IMA + AVC ! AVC poate masca simptomatologiaBCI -> IMA + AVC ! AVC poate masca simptomatologia

    dureroasa a IMAdureroasa a IMA6.6. valvulopatii cardiacevalvulopatii cardiace7.7. mixom atrialmixom atrial8.8. endocard infectioasa / noninfectioasaendocard infectioasa / noninfectioasa9.9. ffibrilaia atriala paroxistica/cronicaibrilaia atriala paroxistica/cronica

    10.10. persistenta foramen ovale (DSA)persistenta foramen ovale (DSA)

    AVC apare printr o leziune preexistenta ceAVC apare printr o leziune preexistenta ce

  • 8/9/2019 Curs 13 Vascular 1

    50/50

    AVC apare printr-o leziune preexistenta ceAVC apare printr-o leziune preexistenta ce

    afecteaz:afecteaz:

    CONTINUTULCONTINUTULpoliglobulii I/IIpoliglobulii I/II

    1.1. anemia ! factor agravant nu cauza !anemia ! factor agravant nu cauza !

    2.2. trombocitoze cu hiper-agregabilitate trombocitaratrombocitoze cu hiper-agregabilitate trombocitara3.3. leucemii, limfoame prin modificri inflamatoriileucemii, limfoame prin modificri inflamatorii

    secundare pe vassecundare pe vas

    4.4. sindrom de Ac antifosfolipidicisindrom de Ac antifosfolipidici

    5.5. carenta de proteina C, S, AT IIIcarenta de proteina C, S, AT III

    6.6. gamapatii mielom multiplugamapatii mielom multiplu

    7.7. boala Waldenstromboala Waldenstrom


Recommended