Curs 12 Videocapsula

Locul şi rolul videocapsulei endoscopice în diagnosticul

suferinţelor intestinului subţire

Lidia Ciobanu

1981-2001

The last frontier...of endoscopes

Videocapsula endoscopică



Utilizată din ce în ce mai frecvent pentru patologia esofagiană şi colonică

Din 2001 VCE a schimbat diagnosticul şi managementul

–sângerării gastrointestinale obscure (manifestă sau ocultă)–bolilor inflamatorii intestinale–neoplasmelor intestinului subţire–sindroamelor de malabsorbţie

Lee NM, Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2010

Limite şi complicaţii

Capsula auto-dizolvantă (patency capsule), cu perete din lactoză, se dizolvă în 40-100 ore în caz de blocare

• nu se pot preleva biopsii• nu întotdeauna explorează întreg intestinul subţire• localizare imprecisă• risc de impactare în caz de stenoze (1.2%)• retenţia capsulei: persistenţa capsulei în tubul digestiv peste 2 săptămâni:

-boala Crohn

-stenoze postAINS

-tumori de intestin subţire

-enterită de iradiere

-stenoze ale anastomozelor chirurgicale

Teste imagistice pentru aprecierea gradului stenozei

Limite şi complicaţii

• nu se foloseşte capsula în caz de tulburări de deglutiţie, datorită riscului de aspiraţie• siguranţa examinării în cursul sarcinii nu a fost studiată suficient• interferenţa electromagnetică cu pacemaker-ele este reală, dar nu are importanţă clinică semnificativă şi nu s-au observat pauze periculoase ale pacemaker-elor

Girelli CM, Endoscopy 2006

Metaanaliză (12 studii) pregătirea cu laxative vs dieta lichidiană – creşte calitatea vizualizării mucoasei– nu afectează rata de vizualizarea a întregului IS

Rokkas, Am J Gastroenterol, 2009

Prezentare de caz - 1

• RI, M, 74 ani• Episoade repetate de melena • Dispnee de repaos• APP

– HTA grad III risc adiţional foarte înalt– Cardiopatie ischemică– CEA pentru bloc trifascicular– Proteză metalică dublă pe valva aortică şi mitrală– ICC Nyha III/IV– Neoplasm de colon descendent operat în antecedente

• Medicaţie – anticoagulante orale (Sintrom)


• TA=100/60mmHg, AV=70/min

• Analize de sânge– Hb=7,8 g/dl– Ht=24 %– TQ=25sec, INR=2.28

• EDS fără leziuni

• Colonoscopie anterioară – negativă

• Diagnostic de etapă – Hemoragie digestivă obscură

Hemoragie digestivă obscură

absenţa unei surse identificate a hemoragiei după evaluare standard prin endoscopie digestivă superioară şi inferioară

5% dintre hemoragiile digestive

Clasificare:– hemoragie obscură manifestă– hemoragie ocultă: test FOBT pozitiv, anemie prin

deficit de fier

Anomalii vasculare Tumori Alte cauze

Angiodisplazie

Ulcer Dieulafoy

Teleangiectazie

Varice

Venectazii

Fistulă aortico-enterală

Anevrisme

Adenom

Hamartom

Lipom

Adenocarcinom

Limfom

GIST

Tumori carcinoide

Tumori vasculare (Blue rubber bleb nevus syndrome)

Neurofibroame

Metastaze

Boală Crohn

Enteropatie medicamentoasă

Jejunoileita ulcerativă

Vasculite

Enterită radică

Leziuni ischemice

Diverticul Meckel

Zollinger-Ellison

Endometrioză

Pancreas enctopic

Cauze infecţioase





Examinarea cu VCE pentru IS






Push enteroscopie


Push enteroscopie


Push enteroscopie


Ulcer Dieulafoy jejunal – hemostază endoscopică (clipuri metalice)

Anemie secundară moderată

HTA grad III risc adiţional foarte înalt

Cardiopatie ischemică

CEA pentru bloc trifascicular

Proteză metalică dublă pe valva aortică şi mitrală

ICC Nyha III/IV

Neoplasm de colon descendent operat în antecedente


“Dieulafoy lesion” – eroziune minoră la nivelul mucosei care implică o arteriolă submucosă cu diametru mai mare, fără alte modificări degenerative sau inflamatorii ale mucosei

1-2 % dintre hemoragiile digestive

Diagnosticul şi tratamentul – constituie o provocareCaracteristici

– Debut brusc, fără factori precipitanţi– Instabilitate hemodinamică– Identificarea leziunilor poate fi dificilă– Hemoragii repetitive



VCE: detectarea sursei sângerării: 76.8% (n=285pac) (Albert, European J Gastroenterol Hepatol, 2008)

VCE: detectarea sursei sângerării: 62% (n=100pac) (Pennazio, Gastroenterol, 2004)• HD activă: detectarea sursei sângerării: 92,3%• HD ocultă: detectarea sursei sângerării: 44.2%• HD ocultă (în antecedentele recente): 12.9%

VPP = 94 – 97%

Leziunile depistate la VCE schimbă managementul pacienţilor la 37-87%

VPN = 83 -100 %

VCE negativă (fără depistarea sursei): rata resângerării: 33%

Pennazio, Gastroenterol, 2004

Lai LH, Clin Gastroenterol Hepatol, 2006

Tumori / polipi IS...studii radiologice: tumorile IS foarte rare:1%

VCE: tumorile IS: 2 - 12% (Cobrin, 2004; Rondonotti 2008).–Indicaţia cea mai frecventă - hemoragia digestivă/anemie–VCE depistează tumorile intestinului subţire după o medie de 4,6 examinări negative/pacient (Schwartz 2006).

VCE: sindrome de polipoză gastrointestinală: – Peutz-Jeghers – PAF

Tumori /polipi IS

Aspect endoscopic– majoritatea sunt tumori submucoase: GIST, tumori carcinoide, metastaze)– adenocarcinoame– descrise ca şi formaţiuni polipoide sau “bulging mass”– ? formaţiune submucoasă sau compresiune extrinsecă

Tumori / polipi IS

Rondonotti 2008–5129 pacienţi examinaţi –suspiciunea de tumoră a IS –124 tumori de IS (2.4%)

• GIST 32%• adenocarcinoame 20%• tumori carcinoide 15%• metastaze (melanom)

–retenţia capsulei 9.8%.

Meta-analize– VCE este superioară push endoscopiei şi tranzitului baritat în identificarea patologiei neoplazice (Triester, Am J Gastroenterol, 2005)– VCE şi DBE au acurateţe diagnostică similară (Pasha, Clin Gastroenterol Hepatol, 2008)

Boli inflamatorii intestinale


• BR, f, 52 ani• 2010

– Sindrom diareic cronic – Dureri de tip colicativ, ameliorate de defecatie – Scădere ponderală– Adenopatii mezenterice– Colonoscopie: prin orificiul valvei ileocecale se observă

edem important al ileonului terminal (nu se reuseste patrunderea in ileon datorita unui bloc inflamator loco-regional) – biopsii

– Ex. anapat.- fără elemente care să susţină diagnosticul de boală Crohn


• Ileită terminală – boală Crohn?• Tratament cu Salofalk – simptomatologia

persistă

VCE - Boală Crohn ileală


• MV, m, 47 ani• 2012

– sdr diareic cronic (sânge), scădere ponderală– PCR=20mg/dl– Colonoscopie: cec, colon ascendent,

transvers, descendent si sigma – modificari inflamatorii

– Biopsie – lamina propria + infiltrat inflamator cronic, criptită, fără granuloame sau agregate limfoide


• Boală inflamatorie intestinală nedeterminată• VCE

Boală Crohn cu localizare IS şi colon


• LN, m, 27 ani• 2010 - boala Crohn ileală (confirmată

histologic) – tratament cu Azathioprina• 2012

– Dureri abdominale intermitente de intensitate redusă (afebril, fără scădere ponderală)

– PCR=2,5mg/dl


Boală Crohn ileală sub tratament imunosupresor

VCE - Schimbarea terapiei – tratament biologic


VCE este utilă pentru colita neclasificată boală Crohn cunoscută boală Crohn “suspectată”

Avantaje vizualizarea mucoasei întregului IS detectează leziuni sugestive si “minore” ale mucoasei neinvazivă, non-iradiantă, uşor acceptată de pacienţi

Limite suspiciunea de stenoză a IS - “patency capsule” leziunile găsite nespecifice! (biopsiere necesară)

Boala Crohn Boala Crohn leziuni leziuni sugestivesugestive

aftă ulcer

Boala Crohn – Boala Crohn – leziuni leziuni sugestivesugestive

“piatră de pavaj” stenoză edem, eritem, eroziuni acute

Boala Crohn – leziuni minore ?

limfangiectazie atrofie vilozitară hiperplazie nodulară limfoidă

Deşi nespecifice, pot fi considerate aceste leziuni - manifestări precoce ale bolii Crohn?

Flamant M, Gastroenterol Clin Biol, 2009

Enteropatia indusă de AINS

• 60-70% dintre consumatorii cronici de AINS au enteropatie asimptomatică (Bjarnason, Gastroenterology, 1993)• leziuni determinate de AINS la nivelul IS (Tibble, Gut 1999):

– eroziuni, – ulceraţii ale mucoasei– pliuri eritematoase– peteşii– mucoasă denudată– stenoze (boală diafragmatică)– hipoalbuminemie – malabsorbţie– sângerare

Enteropatia indusă de AINS

• studii cu VCE pe voluntari sănătoşi care au luat AINS au evidenţiat:– 68 % au leziuni la nivelul intestinului subţire– nu există diferenţe semnificative între AINS şi inhibitorii selectivi de COX2 (Maiden, J Gastroenterol 2009)– distribuţia leziunilor este diferită (mucoasă denudată proximal, ulcere distal) (Fujimori, Eur J Clin Invest 2010)


• PN, m, 35 ani• Motivele internării

– 8-10 scaune/zi

– Dureri abdominale difuze

– Scădere ponderală

– Ascită şi edeme periferice

– Astenie


• IBA – 2007: Boală Crohn duodenală

– Diaree cronică şi sindrom anemic

– EDS: duoden – piatră de pavaj

– Histologia – fără elemente specifice de BC

– Ileocolonoscopia – fără leziuni

– 2007 – 2010 (prednison, azathioprine, infliximab) – fără ameliorarea simptomatologiei

– 2011 – fără tratament medicamentos


Septembrie 2011• Hb = 6.5 g/dl, sideremie=11 μg/dl• Trombocite = 762 000/μl

• Albumine=2.3 g/dl

• Calciu=4.07mEq/l• Magnesiu=1.36mEq/L


• Sindrom de malabsorbţie• Anemie feriprivă severă• ? Boală Crohn duodenală?

• EDS– Duoden cu pliuri aplatizate, aspect moyaicat,

micronodular

– Histologie – modificări de enteropatie glutenică (Marsh IIIb)


• Diagnostic: Boală celiacă

• Dureri abdominale – complicaţii ? • VCE


• Diagnostic– Boală celiacă

– Jejunoileită ulcerativă cu stricturi

• Regim fără gluten• Corticoterapie

Enteropatia glutenică

• Aspect endoscopic la examinarea cu VCE–atrofie vilozitară (aspect festonat al mucoasei, fisuri, aspect mozaicat, mucoasă plată, pierderea pliurilor circulare, aspect nodular al mucoasei)

• VCE comparată cu EDS + aspect histologic– Sn= 87,5%; Sp=90.9%, VPP=96.5%, VPN=71.4% (Rondonotti, Am J Gastroenterol 2007)

Enteropatia glutenică

• Indicaţii ale VCE în enteropatie glutenică:– precizarea extinderii şi severităţii leziunilor din intestinul subţire– depistarea complicaţiilor la cei simptomatici– poate înlocui histologia la cei care au serologie pozitivă şi imagini tipice endoscopice

Boală Crohn Yersinia enterocoliticaEnteropatie AINS


Ulcer – anastomoză ileo+-cecală

Jejunoileită ulcerativăEnteropatie glutenică

Ulcere croniceMultiple, nespecifice


Boală Crohn Diverticul Meckel Stenoză radică

Stenoze inflamatorii

Concluzii

Examinarea cu VCE• prima linie de diagnostic noninvaziv pentru patologia IS:

• hemoragie digestivă obscură• boală Crohn cunoscută sau “suspectată”• tumori IS• boala celiacă

• utilizare complementară a DBE (biopsiere, terapie)

• metodă sigură, bine tolerată, non-invazivă

Date post:	02-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	tatiana-bragua
View:	237 times
Download:	0 times

Curs 12 Videocapsula

Documents