ANTIANGINOASE

Boala arterială coronariană se datorează unui dezechilibru :

*între aportul de sânge oxigenat prin coronare ( care este scăzut ) şi

* necesităţile de sînge oxigenat ( care sunt crescute), Consecinţă→ reducerea oxigenării miocardului cu

ischemia miocardică cunoscute sub denumirea generală de cardiopatie ischemică.

Cauzele bolii coronariene pot fi obstrucţii aterosclerotice sau spasmul coronarian .

Cardiopatia ischemică poate fi dureroasă şi nedureroasă. Formele clinice ale cardiopatiei ischemice dureroase sunt: angina pectorală( cronică stabilă, vasospastică, instabilă) şi infarctul miocardiac acut.

Medicamentele antianginoase sunt medicamente folosite în profilaxia şi tratamentul crizelor anginoase, pentru creşterea capacităţii de efort a bolnavilor şi pentru prevenirea complicaţiilor datorate aterosclerozei.

Clasificarea medicamentelor antianginoase:

1. Funcţie de structura chimică şi mecanismul molecular de acţiune: *NITRAŢII ORGANICI ŞI COMPUŞI SIMILARI *BLOCANTELE BETA-ADRENERGICE*BLOCANTELE DE CALCIU*ALTE ANTIANGINOASE.

a)NITRAŢII ORGANICI ŞI COMPUŞI SIMILARI

Sunt esteri ai acidului nitric sau nitros cu polialcooli.

Cei mai importanţi: NITROGLICERINA, ISOSORBID DINITRAT, ISOSORBIT MONONITRAT,PENTAERITRILTETRANITRAT

Farmacocinetică:

-compuşi foarte liposolubili care se absorb bine sublingual, digestiv, prin piele. -’efectul primului pasaj ‘ la administrare p.os:de exemplu nitroglicerina este inactivată aproape în totalitate la prima trecere prin ficat şi de aceea la administrare p.os se folosesc doze de 4-5 ori mai mari decât sublingual. -Sublingual , absorbţia este rapidă fără efectul primului pasaj , cu instalare rapidă a efectului. Transcutan , absorbţia este bună dar mai lentă şi cu variabilitate mare.Se administrează şi i.v. în urgenţe. Biotransformarea are loc în ficat iar metaboliţii sunt eliminaţi în urină.

Mecanism de acţiune:

Extracardiac: Produc venodilataţie iar în doze mai mari produc şi arteriolodilataţie

Cardiac :Produc coronarodilataţie în miocardul neischemic cu ameliorarea indirectă a fluxului sanguin în miocardul ischemic.

Indicaţii terapeutice:

-angină cronică stabilă , criză şi tratament de fond ;

-profilactic , înainte de crizele previzibile ( înainte de efort) ;

-angină vasospastică; -angină instabilă; -infarct miocardic acut , cu reducerea zonei de

infarct, împiedicarea remodelării defectuoase.

Modalităţi de administrare:

Pentru tratamentul crizelor: -sublingual: comprimate sublinguale, soluţii, aerosoli ( criză); -perfuzii i.v.; -tablete speciale la joncţiunea dintre obraz şi gingie. Pentru tratamentul de fond: -bucal: tablete bucale retard; -p.os: comprimate sau capsule cu cedare normală sau

retard ;-transcutan: unguente , geluri, TTS ( sisteme terapeutice

transdermice , cu cedare controlată în timp).

Efecte adverse: -cefalee pulsatilă; -congestia pielii ( în jumătatea superioară a corpului , cu bufeuri de

căldură, ameţeală, slăbiciune, greaţă); -dureri ale globilor oculari;-hipotensiune arterială ortostatică la doze mari cu tahicardie reflexă

compensatorie care agravează ischemia;-hipersensibilitate la nitraţi: cu hipotensiune , colaps, bradicardie, stop

cardiac( la doze obişnuite , sublingual)-toleranţă progresivă cu dispariţia efectului antianginos în cazul

administrării continue; toleranţa apare după câteva zile şi este totală după 2 luni de tratament continuu;este evitată prin folosirea de doze mai mici , prin scheme de tratament intermitent care să asigure 12 ore protecţie antiischemică iar 12 ore să fie libere de medicament.

Dezavantaj: fenomen de rebound în perioada fără nitriţi. Se evită şi prin asocierea de alte antianginoase ( ex. . cu beta-blocante).

Posologie: NITROGLICERINA:

Sublingual: -1 comprimat de 0,5mg; 1-3 picături , sol. alcoolică 1 % ; 1 puf ,

aerosoli a 0,4 mg pentru 1 puf; Se poate repeta la nevoie după 15 minute; efectul apare rapid ( 2-5 minute) şi durează 10-40 minute

P.os: comprimate sau capsule a 2,5; 5; 7,5 mg; 1 comprimat de 2-3 ori pe zi .

Percutan: Unguent 2 % , 1 aplicaţie de 2-4 ori pe zi; locul de aplicaţie : torace;

TTS –plasturi – a 25-50 mg ; eliberează 5-10 mg pe 24 ore; se aplică pe torace 12h pe zi sau 24 ore pe zi.

I.V. : soluţie injectabilă 1mg pe ml ; durata perfuziei 24-48 ore., cu monitorizarea P.A., ECG, puls.

ISOSORBID DINITRAT, ISOSORBIT MONONITRAT, PENTAERITRILTETRANITRAT

COMPUŞI SIMILARI cu nitraţii

b)BLOCANTELE BETA-ADRENERGICE

Prin efectul beta1-adrenolitic produc bradicardie, scăderea forţei de contracţie a miocardului, diminuarea tensiunii arteriale sistolice cu scăderea consumului de oxigen al miocardului. Unele au şi acţiune antiagregantă plachetară, utilă în angina pectorală instabilă.

Indicaţii : -AP cronică stabilă. Nu se folosesc în angina

vasospastică pentru că favorizează spasmul coronarian; -Postinfarct acut de miocard ( asigură protecţie

miocardică).

PROPRANOLOLUL:• -în angina pectorală cronică stabilă se administrează

p.os 40-60 mg de 3-4 ori pe zi; • -postinfarct acut de miocard: 180-240 mg pe zi , 1-2 ani. • Alte beta-blocante folosite: ATENOLOLUL ( 25-100 mg o

dată pe zi p.os),METOPROLOLUL , BISOPROLOLUL , CELIPROLOLUL, TALINOLOL.

Efecte adverse: oboseală, risc de reacţii hipoglicemice la diabetici, cresc trigliceridele, scade HDL colesterolul.

c)BLOCANTELE DE CALCIU

Mecanismul de acţiune antianginos: *blocheaza canalele de calciu din miocard →reduc

consumul de oxigen prin reducerea travaliului cardiac: scad forţa de contracţie, scad frecvenţa; produc si arteriolodilataţie→scad postsarcina.

*cresc aportul de oxigen , prin ameliorarea circulaţiei coronariene; cresc fluxul sanguin coronarian prin coronarodilataţie.

*Au şi efect antiaterogen cu întârzierea evoluţiei leziunilor aterosclerotice coronariene.

Clasificarea blocantelor de calciu:

1.Dihidropiridine( medicamente de tip nifedipină): predominant vasodilatatoare arteriolare periferic;

Nifedipina, Amlodipina, Felodipina, Fendilina, Nicardipina, Nimodipina, Nisoldipina, Nitrendipina, Lacidipina;

2. Benzotiazepine ( tip diltiazem): Diltiazem,predominant vasodilatatoare coronariene;

3. Fenilalchilamine( tip verapamil): Verapamil, Gallopamil, Tiapamil, predominant deprimante cardiace pe miocardul contractil şi pe ţesutul nodal.

Verapamilul: este indicat profilactic în angina pectorală cronică stabilă, instabilă , angină postinfarct miocardic.Produce frecvent constipaţie, nervozitate, astenie, cefalee, edeme periferice.

Nifedipină: produce coronarodilataţie intensă cu efect antianginos. Este indicată în angină vasospastică, angină cronică stabilă.Produce greaţă, senzaţie de oboseală musculară, edeme periferice , hipotensiune arterială, cefalee etc.

Diltiazem:.Predomină coronarodilataţia şi arteriolodilataţia periferică dar acestea sunt mai reduse ca la nifedipină.

Este indicat în angina vasospastică şi cronică stabilă, 30-90 mg de 3-4 X pe zi.Reacţiile adverse sunt similare cu nifedipina, verapamilul, dar cu frecvenţă

mai mică.Poate creşte enzimele hepatice.

ALTE ANTIANGINOASE

INHIBITOARE ALE RECAPTĂRII ADENOZINEI:Adenozina este coronarodilatator şi este eliberată în condiţii de ischemie.

DIPIRIDAMOL :inhibă recaptarea adenozinei cu coronarodilataţie şi are şi efect antiagregant plachetar.

Indicaţii: -tratament de fond, prelungit, p.os cu 30 minute înainte

de masă 100 mg de 3 X pe zi; -stare de rău anginos, infarct miocardic acut , i.v. lent sau

i.m. profund

ANTIHIPERTENSIVE

Sunt medicamente folosite în tratamentul HTA. Prin hipertensiune aterială ( HTA) se înţeleg valori mai mari de 140/90 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice respectiv diastolice .

Din punct de vedere etiologic HTA se împarte în : -HTA esenţială( primară, idiopatică)-75-90 % din cazuri , plurietiologică, datorată unor disfuncţii complexe, greu de diagnosticat. Este favorizată de factorii de risc: Na din alimente, ereditate, fumat, alcool, stress, obezitate etc.-HTA secundară unor boli: renale, endocrine, cardiovasculare, neurogene, medicamentoase etc.

HTA poate fi dată de creşterea debitului cardiac( D.C.), creşterea rezistenţei totale periferice( R.T.P.), creşterea vâscozităţii sanguine. Medicamentele anti HTA acţionează prin scăderea D.C. sau a R.T.P.

TRATAMENTUL HTA

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC: -Dietă fără sare ( sub 6 g NaCl /zi) şi o dietă echilibrată

( săracă în colesterol şi bogată în vegetale);-Aport corespunzător de calciu, magneziu şi potasiu;-Reducerea excesului ponderal;-Reducerea sedentarismului ( exerciţii fizice ); -Înlăturarea factorilor de stress zilnici;-Suprimarea fumatului, limitarea consumului de

alcool.

TRATAMENT FARMACOLOGIC: CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR ANTIHIPERTENSIVE: 1. MEDICAMENTE CU ACŢIUNE INHIBITORIE PE SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

SIMPATIC: a. Medicamente cu acţiune predominant centrală;b. Neurosimpatolitice ( reserpina, alfa-metil dopa, guanetidina, betanidină,

guanadrel);c. Ganglioplegicele; d. α1-adrenolitice;

e. β-adrenolitice; f. α + β-adrenolitice.2. BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU3. VASODILATATOARE MUSCULOTROPE4.INHIBITORI DE ENZIMĂ DE CONVERSIE (I.E.C.) şi BLOCANŢI AI RECEPTORILOR

PENTRU ANGIOTENSINĂ II.5. DIURETICE

1. MEDICAMENTE CU ACŢIUNE INHIBITORIE PE SISTEMUL NERVOS VEGETATIV SIMPATIC:

a. Medicamente cu acţiune predominant centrală: CLONIDINA: acţionează ca agonist central si inhibă tonusul simpatic

in periferie.Indicaţii terapeutice : HTA toate formele, monoterapie sau în

asociere (cu un diuretic sau cu un blocant de calciu).Efecte adverse:-Somnolenţă ( efect central);-Hiposalivaţie cu uscăciunea gurii ( efect central), constipaţie ;-Încetarea bruscă a tratamentului duce la un efect rebound cu criză

hipertensivă.Se administrează p.os. Are potenţă mare şi se folosesc în principiu

doze mici . Există şi în formă injectabilă , colir.

MOXANIDINA: Are avantaje faţă de clonidină: nu are efect sedativ, nu

produce somnolenţă la dozele terapeutice şi are durată de acţiune mai lungă;

Indicaţii terapeutice : HTA esenţială , p.os doză unică, 0,2-0,6 mg/zi.

RILMENIDINAIndicaţii terapeutice : HTA esenţială , p.os doză unică, 1

mg/zi.GUANFACINA, GUANABENZ

c. GanglioplegiceleTRIMETAFAN*este un ganglioplegic predominant la nivelul ganglionilor

simpatici cu hipotensiune arterială importantă cu durată scurtă( 10-15 minute );

*are şi acţiune vasodilatatoare musculotropă slabă.Indicaţii terapeutice : -urgenţe HTA ( de elecţie în anevrism disecant de aortă),

edem pulmonar acut cu HTA, în chirurgie pentru obţinerea hipotensiunii arteriale controlate.

Se administrează în perfuzie i.v., soluţie 1 ‰ izotonă glucozată cu monitorizarea T.A.

d) α1-adrenolitice

PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN, TRIMAZOSIN, ALFUZOSINSunt α1-adrenolitice selective şi reversibile . Au efect vasodilatator şi hipotensor intens. Au efecte benefice asupra metabolismului lipidic : reduc colesterolul plasmatic, trigliceridele, LDL şi VLDL şi cresc HDL-ul cu rol antiaterogen( mai ales prazosin, doxazosin).Indicaţii terapeutice: HTA, toate formele clinice , monoterapie în etapa aI-a şi asociate ( cu diuretice, beta-adrenolitice, simpatolitice centrale ) în etapele 2, 3.Se folosesc de elecţie în HTA însoţită de : hipertrofie benignă de prostată, insuficienţă circulatorie periferică hipertonă, dislipidemii , hipercolesterolemie, astm bronşic etc.

Efecte adverse: -“fenomenul primei doze” la iniţierea tratamentului cu ameţeală, leşin, chiar sincopă ( foarte puternic la TERAZOSIN );-edeme;-tulburări digestive.

Posologie:PRAZOSIN: Doza iniţială este de 0,5 mg şi se creşte progresiv până la 3-30 mg /zi , în 2-3 prize, iar doza de întreţinere este de 2-20 mg/zi, în 2-3 prize.

e)β-adrenoliticeleMecanismul acţiunii antihipertensive este complex, periferic (

de tip antagonist β1-postsinaptic) şi central ( efect simpatolitic central cu inhibarea tonusului simpatic periferic).

Indicaţii terapeutice ca şi anti HTA: -HTA uşoară , ca monoterapie iniţială, de elecţie la tineri; -HTA labilă ( cu debit cardiac crescut , c% sanguine ridicate de

catecolamine şi renină); -HTA însoţită de tahiaritmii , cardiopatie ischemică sau

hipertiroidism; Se folosesc ca monoterapie în stadiul I de HTA dar de

regulă se asociază cu alte antihipertensive ( diuretice, alfa-adrenolitice );

Efecte adverse: -fenomene depresive după tratament îndelungat la beta-blocantele lipofile care difuzează prin bariera hematoencefalică; -astenie prin reducerea fluxului sanguin periferic;-bradicardie şi bloc atrioventricular; -tulburări ischemice periferice prin predominenţa alfa –vasoconstrictoare mai ales la cei cu tendinţă la astfel de tulburări ( boala Raynaud);-bronhoconstricţie la astmatici; - reacţii de hipoglicemie la diabetici prin inhibarea eliberării de glucoză; -creşterea c% plasmatice a trigliceridelor, colesterolului, scăderea c% HDL colesterolului cu accelerarea procesului de aterogeneză. -erupţii cutanate;

NESELECTIVE SELECTIVE 1+ 2 + 1

• PROPRANOLOL• OXPRENOLOL• PINDOLOL• NADOLOL• SOTALOL• TIMOLOL• BETAXOLOL CARVEDILOL (Dilatrend)

• ATENOLOL (Tenormin)• METOPROLOL (Betaloc)• BISOPROLOL (Concor)• NEBIVOLOL (Nebilet)• ACEBUTOLOL (Sectral)• ESMOLOL• CELIPROLOL

f)α + β-adrenolitice: LABETALOLUL şi CARVEDILOLUL : sunt

beta-adrenolitice neselective şi α1-postsinaptice adrenolitice . Produc vasodilataţie şi hipotensiune arterială.Sunt utile în HTA din feocromocitom, urgenţe HTA (i.v.)

2. BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

Blocantele de calciu inhibă influxul de calciu extracelular în celulă.

Au acţiune anti HTA prin vasodilataţie arteriolară periferică , cu scăderea rezistenţei totale periferice şi prin deprimarea inimii cu scăderea forţei de contracţie şi a debitului cardiac.

A. DIHIDROPIRIDINELE ( Predominant vasodilatatoare arteriolare periferic ):

Gen.I: NIFEDIPIN NICARDIPIN FELODIPIN (Auronal)

Gen.II: NIFEDIPINR noi forme ale gen.I NICARDIPINR

NIMODIPIN NISOLDIPIN noi principii active NITRENDIPIN

Gen.III: AMLODIPIN (Norvasc)

LACIDIPIN (Lacipil) LERCANIDIPIN

(Leridip)

B. FENILALCHILAMINELE (tropism ): Predominant deprimante cardiace pe miocardul contractil şi pe ţesutul

nodalVERAPAMILGALOPAMILFALIPAMILC. BENZOTIAZEPINELE (tropism + ):Predominant vasodilatatoare

coronariene:DILTIAZEM

Blocanti de calciu

Miocard Tesut nodal Artere

Inotropism negativ

Bradicardie Dilatatie coronara

Dilatatieperiferica

↓ TA tahicardie reflexa

↓DC↓↓ Consumul de O2

+

↑ Oferta de O2

Indicaţii terapeutice ca anti HTA: -sunt indicate toate etapele terapiei HTA , ca monoterapie sau în asociere cu alte antiHTA( diuretice, alfa-blocante, inhibitoare de enzimă de conversie); nu se asociază verapamil cu beta-blocante pentru că există risc de bloc atriventricular şi deprimare ventriculară.

-de elecţie în HTA însoţită de : -angină pectorală ( au şi efecte antianginoase); -tahiaritmii supraventriculare( sunt şi antiaritmice- verapamilul); -dislipidemii ( au efect antiaterogen); - astm bronşic ( nifedipina are şi efect bronhodilatator slab).

-diabet ( nu influenţează); - sarcină ( nifedipina).

• Posologie: • Nifedipina: p.os ,30-90 mg/zi, în 4 prize;

sublingual 10 mg o dată, repetat la 30 minute; efect util în urgenţe HTA.

3. VASODILATATOARE MUSCULOTROPE

Reprezentanţi: Hidralazinele, Nitroprusiatul de sodiu, Diazoxidul, Minoxidilul,

Papaverina.a.Hidralazinele: HIDRALAZINA, DIHIDRALAZINAProduc vasodilataţie arteriolară .Rezultă scăderea rezistenţei

vasculare periferice şi hipotensiune arterială.Dezavantaj: hipotensiunea arterială este însoţită de

tahicardie reflexă şi de retenţie hidrosalină. De aceea hidralazinele se asociază frecvent cu diuretice şi beta-blocante.

Indicaţii terapeutice: -HTA forme moderate şi severe ( în asociere cu

beta-blocante sau diuretice), p.os; -i.v. în urgenţe hipertensive ( i.v. sau i.m.);

b.NITROPRUSIATUL DE SODIU Produce hipotensiune arterială de durată scurtă.Este indicat i.v. în urgenţe hipertensive( encefalopatie hipertensivă , crize hipertensive din feocromocitom etc.). Are durată foarte scurtă de acţiune şi de aceea se administrează numai în perfuzie i.v. Nu se asociază în perfuzie cu nici un alt medicament.

• Efecte adverse: • -este biotransformat în sânge la cianat, care este apoi

metabolizat hepatic la tiocianat; acumularea de tiocianat ( la administrare peste 2-3 zile) produce methemoglobinemie.

• -colaps la supradozare.

c. DIAZOXIDIndicaţii:- HTA severa, i.v. ;-urgenţe hipertensive( encefalopatie

hipertensivă acută, HTA cu insuficienţă renală)

• d.MINOXIDILUL -este un antihipertensiv de rezervă, pentru cazuri grave de

HTA refractară la alte tratamente ; se asociază cu un diuretic ( furosemid) şi cu un beta-blocant.Se administrează p.os.

-tratamentul alopeciei în aplicaţii locale( sol. 2%).Efecte adverse: -hirsutism reversibil; -retenţie severă hidrosalină cu edeme generalizate, chiar

edem cerebral.-tahicardie reflexă.

4.INHIBITORI DE ENZIMĂ DE CONVERSIE (I.E.C.) şi BLOCANŢI AI RECEPTORILOR PENTRU ANGIOTENSINĂ II.

a. INHIBITORI DE ENZIMĂ DE CONVERSIE (I.E.C.)Inhibă specific enzima de conversie a angiotensinei I în angiotensina II cu diminuarea efectelor de care este responsabilă angiotensina II, cu consecinţele:

-arteriolodilataţie , -diminuarea sereţiei de aldosteron , cu diminuarea

retenţiei hidrosaline; -scăderea hipertrofiei cardiace;-dilatarea arteriolelor glomerulare cu creşterea fluxului

sanguin renal;

ANGIOTENSINOGENRENINA

ANGIOTENSINA IEC

ANGIOTENSINA II

VASOCONSTRICTIE + SECR. DE ARTERIALA ALDOSTERON

RETENTIE Na + H2O

VOLEMIA

Indicaţii terapeutice: -I.E.C sunt eficace atât în monoterapie, dar mai

ales în asociere cu diuretice ; Sunt eficace în toate tipurile de HTA; -de elecţie în HTA cu insuficienţă cardiacă,

postinfarct miocardic, nefropatie diabetică, boli vasculare periferice.

REPREZENTANTI:● PERINDOPRIL ● TRANDOLAPRIL (Prestarium) (Gopten)● FOSINOPRIL ● BENAZEPRIL (Monopril) ● QUINAPRIL● RAMIPRIL ● CILAZAPRIL (Tritace) ● ENALAPRIL● LISINOPRIL (Renitec) (Ranolip) ● CAPTOPRIL

Efecte adverse: -hTA la începutul tratamentului; -tuse uscată şi obstrucţie nazală datorită excesului de

bradikinină ; -tulburări de gust ( gust metalic ); -erupţii cutanate , în prima lună ( exces de bradikinină); Posologie: Captopril : p.os 12,5-300 mg / zi , în 2-3 prize; Enalapril: p.os 5-40 mg / zi, 1-2 prize;

b. BLOCANŢI AI RECEPTORILOR PENTRU ANGIOTENSINĂ II.Blochează receptorii de tip AT-1 ai angiotensinei II, cu blocarea apariţiei efectelor angiotensinei II , la nivel cardiovascular cu consecinţele: vasodilataţie, creşte excreţia renală hidrosalină, scăderea volemiei.

Indicaţii: -HTA esenţială( indicaţiile I.E.C.)-în caz de tuse la I.E.C.

Efecte adverse:hiperkaliemie, scăderea funcţiei renale,hTA.

REPREZENTANTI:

LOSARTAN (Cozaar) VALSARTAN (Diovan)CANDESARTAN (Atacand)IRBESARTAN (Aprovel)TELMISARTAN (Micardis) EPROSARTANOLMESARTAN

4.DIURETICE

Au efecte anti HTA de intensitate slabă,

răspunsul fiind echivalent cu restricţia de sare din alimente.

Mecanism de acţiune anti HTA: -produc diureză şi natriureză, scăderea volumului circulant şi scăderea P.A. sistemice; -în plus pot produce şi efect vasodilatator direct.

Diureticele tiazidice şi înrudite

HIDROCLOROTIAZIDA, CLORTALIDONA, INDAPAMID, XIPAMID.-Sunt cele mai folosite.-Efectul apare lent, este prelungit ceea ce permite administrarea în doză unică sau de 2 ori pe zi. -Sunt indicate ca monoterapie în HTA uşoară sau în asociere cu alte antiHTA în formele moderate şi severe.

Efecte adverse: hipopotasemie, hiperuricemie, hipovolemie, creşterea colesterolului , trigliceridelor , glicemiei.

Posologie: Hidroclorotiazida: p.os, 12,5-50 mg/zi, 1-2 prize.

Diureticele de ansă:

FUROSEMID, BUMETANID, ACID ETACRINIC.Au efect mai puternic, mai rapid, dar au durată de

acţiune mai scurtă.Indicaţii terapeutice:

-HTA cu insuficienţă renală, cazuri refractare la hidroclorotiazidă;-crize şi urgenţe hipertensive , i.v. lent.

Posologie: • Furosemid: p.os, 20-320 mg / zi, 2-3 prize; I.v. lent , în crize

HTA 40-80 mg / zi; în urgenţe HTA: 20-400 mg / zi, 1-3 prize.

Antialdosteronice ( diuretice care economisesc potasiul):

SPIRONOLACTONA este indicată exclusiv în HTA cu hiperaldosteronism. Latenţa este lungă ( peste 24 ore ) şi are durată lungă de acţiune ( 2-3 zile).

Efecte adverse: hiperkaliemie. Doza uzuală: 25-100 mg / zi, 1-4 prize. Alte diuretice antialdosteronice : TRIAMTEREN ,

AMILORID.

PRINCIPII DE TRATAMENT -tratament în trepte-

1.Măsuri nefarmacologice. 2.Monoterapie: diuretice ( de preferinţă la vârstnici) sau beta-blocante ( la tineri)sau în funcţie de bolnav şi patologia asociată : blocant de calciu, sau I.E.C.Monoterapia –de obicei pentru HTA uşoară.3.Biterapie: asocierea a 2 antihipertensive:Diuretic + beta-blocant sau Diuretic +I.E.C. sau Diuretic +alfa-adrenoliticSau diuretic + clonidină sau blocant de calciu + I.E.CBiterapia: pentru HTA moderată.4. Triterapie: asocierea a 3 antihipertensive:asocierea unui vasodilatator musculotrop la schemele anterioare.Triterapia : pentru HTA severă.Durata fiecărei etape este de 4-6 săptămâni. În caz de ineficienţă se schimbă antihipertensivul sau se trece la treapta superioară. Tratamentul HTA este de durată ( luni, ani, viaţă).

DIURETICELE

• Sunt substanţe care stimulează procesul de formare a urinii.

• Cea mai mare parte a diureticelor îşi datorează efectul inhibării reabsorbţiei tubulare a clorurii de sodiu.

• Ele determină eliminarea unei urini abundente bogate în sare şi apă.Se folosesc în tratamentul edemelor.

Clasificarea diureticelor

1) Diuretice tiazidice;2) Diuretice de ansa;3) Diuretice antialdosteronice;4) Diuretice osmotice5) Inhibitoare ale anhidrazei carbonice.

1)DIURETICE TIAZIDICE

Tiazidele ( sulfamidele benzotiadiazinice ) sunt diuretice cu acţiune de intensitate moderată, relativ durabilă.

Ele determină eliminarea unei urini în volum mare, concentrate, conţinând cantităţi crescute de ioni de sodiu, clor, potasiu , magneziu, dar relativ săracă în calciu.

Efectul lor se menţine 8-24 de ore în funcţie de compus.Acţionează la nivelul tubului distal (segmentul cortical).

Indicaţii terapeutice: se folosesc în tratamentul retenţiei hidrosaline moderate din insuficienţă cardiacă cronică, ciroză, boli renale cronice şi sunt indicate şi ca antihipertensive.

Efecte adverse:dozele mari sau tratamentul prelungit pot provoca hipopotasemie, mai rar hipocloremie, hiponatremie; mai pot privoca hiperglicemie, hiperuricemie.

Reprezentanţii sunt compuşi cu efercte similare, putere natiuretică asemănătoare iar diferenţa dintre ei se referă la potenţă, la durata de acţiune şi la pierderea de potasiu.

• HIDROCLOROTIAZIDA ( NEFRIX® )-diureza începe să crească la 1 oră după administrarea p.os, este maximă la 2-4 ore şi se menţine 8-12 ore. Doza eficace este de 25-50 mg , 1-2 ori pe zi, la început zilnic , apoi intermintent câte 3 zile pe săptămână.

• CICLOTIAZIDA, POLITIAZIDA-au efect prelungit, de peste 24 ore.

• CLORTALIDONA, CLOPAMIDA- sunt diferite structural de tiazide şi au durată lungă de acţiune ( 24 ore sau mai mult).

2)DIURETICE DE ANSĂ

În această grupă sunt incluse medicamente cu structuri chimice variate care au efect diuretic intens, rapid şi de durată relativ scurtă.Acţionează la nivelul ansei lui Henle şi în tubul proximal.

FUROSEMIDUL• -Determină eliminarea unui volum mare de urină, bogată în ioni de

sodiu, potasiu, clor, calciu, magneziu, ioni de hidrogen , amoniu.• -Doza terapeutică obişnuită ( 40 mg p.os), administrată la persoane

sănătoase, în condiţii de hidratare normală, creşte de peste 5 ori volumul de urină.

• În prezenţa edemelor o singură doză poate ridica diureza la 10 litri sau mai mult şi efectul este rapid şi se menţine timp relativ scurt.Diureza începe să crească la 20-60 minute , este maximă la 2-3 ore, şi se menţine 4-6 ore ore după administrarea p.os. În cazul injectării i.v. efectul apare după 15-30 minute şi se menţine 2-5 ore.

-Este indicat în toate tipurile de edeme ( cardiace, din ciroză, renale).Este de ales în edemele mari, rezistente la tiazide.Este util şi în urgenţe ( edem pulmonar acut, intoxicaţii acute medicamentoase).

-Efecte adverse: dezechilibre hidroelectrolitice, hiperuricemie, hiperglicemie cu agravarea diabetului, rar surditate ( la doze mari).

-Posologie: p.os se începe cu 20 mg/ zi, se poate creşte până la 240 mg/ zi( în 1-2 prize); doza eficace este de 80 mg/ zi.; în cazuti grave sau în urgenţe se administrează i.v. 20-40 mg repetând la nevoie la fiecare 3 ore.

• ACIDUL ETACRINIC- are proprietăţi farmacologice similare cu Furosemidul.Se adminstrează obişnuit p.os.

• Efecte adverse: ototoxicitate, diaree.

3)DIURETICE ANTIALDOSTERONICE( DIURETICE CARE ECONOMISESC POTASIU)

SPIRONOLACTONA, TRIAMTEREN, AMILORIDSunt diuretice care antagonizează acţiunea

aldosteronului / blocheaza canalele de sodiu la nivelul tubului distal determinând eliminarea crescută de clorură de sodiu prin urină şi reţinerea potasiului în organism.

Efectul saluretic este slab dar devine evident în condiţii de hipersldosteronism.Efectul diuretic este util în caz de edeme cu hiperaldosteronism secundar.

SPIRONOLACTONA* se administrează oral la început 10-50 mg de 4 ori pe zi, apoi ca

tratament de întreţinere 10-25 mg de 1-4 ori pe zi ( individualizat).

*efectul se instalează lent( 3-4zile ) şi este durabil (se menţine 2-3 zile după oprirea diureticului).

Indicaţia principală sunt edemele cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte diuretice , la cardiaci, cirotici şi în sindromul nefrotic.

În aceste condiţii spironolactona asociată hidroclorotiazidei sau furosemidului creşte diureza şi corectează tendinţa de hipopotasemie

• Efecte adverse : hiperpotasemie, ginecomastie la dozele mari etc.

• TRIAMTEREN, AMILORID –sunt compuşi de sinteză cu efect diuretic asemănător cu al spironolactonei, dar care se menţine mai mult timp ( 7-10 ore pentru amilorid, 24 ore pentru amilorid).

5)DIURETICE OSMOTICE

Ele se filtrează glomerular dar nu se reabsorb tubular , reţin apa prin forţe osmotice şi determină eliminarea unei cantităţi mari de apă ( diureză predominant apoasă , sarea din urină fiind uşor crescută).

MANITOLUL -Creşte diureza prin mecansim osmotic;-Este indicat în:

* fazele precoce ale insuficienţei renale acute , *ca tratament imediat în intoxicaţii acute medicamentoase care se elimină prin urină ( barbiturice, acid acetilsalicilic etc.) * edem cerebral,tumori cerebrale, înaintea intervenţiilor pe creier,* criză de glaucom acut congestiv, înaintea unor inervenţii oftalmologice ( mobilizează activ apa din ţesuturi şi din alte compartimente lichidiene).

Efecte adverse: creşterea volemiei, îngreunarea funcţiilor inimii.UREEA –este utilă în edemul cerebral şi în glaucomul acut

( pentru scăderea presiunii intraoculare).