CURS 11 + 12 - patologia chirurgicala a tiroidei

7/23/2019 CURS 11 + 12 - patologia chirurgicala a tiroidei

1/31

1

CURS 11 + 12 PATOLOGIA CHIRURGICALA A TIROIDEI

PATOLOGIA BENIGNA

ANATOMIE

Tiroida este o glanda endocrina nepereche, situata in regiuneacervicala anterioara, la nivelul lojei tiroidiene , in dreptul vertebrelor C5-C7 sia primei vertebre toracice. Are o greutate medie de 25 ! g. "ste #ormatadin doi lobi $drept si stang% , istmul tiroidian si lobul piramidal.

Lobii tiroidieni au #orma de piramida triunghiulara si sunt situatilaterotraheal. &re'inta trei #ete $antero e(terna in raport cu peretii lojeitiroidiene, antero interna in raport cu conductul laringotraheal si maiposterior cu eso#agul si o #ata posterioara in raport cu artera carotida, vena

jugulara interna si nervul vag%, trei margini $anterioara, e(terna si postero interna % si doua e(tremitati $superioara si in#erioara%.Au lungimea de 5- ) cm, latimea de cm, iar grosimea de 2 cm

*unt uniti in partea in#erioara printr- o lama subtire de tesut glandular -istmul tiroidian $situat pretraheal%.

&olul superior corespunde cartilajului tiroid, ramurilor de divi'iune alearterei tiroidiene superioare si ale venei sale satellite, lamei vascularetiroidiene superioare.

&olul in#erior, mai voluminos, are raporturi importante cu nervullaringeu recurrent, artera tiroidiana in#erioara, paratiroidele .

Ist!"este inalt de 1! 15 mm si gros de + mm, dar #orma sidimensiunile lui varia'a, iar in unele ca'uri poate lipsi .

Lob!" #ir$id$"se pre'inta ca o prelungire superioara a istmului saua partii invecinate a unui lob, mai #recvent cel stang.landa este invelita de o capsula proprie subtire, neteda si lucioasa intrecapsula proprie si peretii lojei tiroidiene se gaseste tesut conjunctiv la(, teacaperitiroidiana.

%ASCULARI&ATIA

asculari'atia tiroidei este bogata.

Artere"e ' - Artera tiroidiana superioara ram al AC", abordea'a polul superior allobului tiroidian unde se imparte in trei ramuri/ o ramura interna care seanastomo'e'a cu cea de pe partea opusa si #ormea'a arcada supraistmica,iar celelate doua ramuri coboara pe #etele laterala si posterioara si seanastomo'ea'a cu ramuri din artera tiroidiana in#erioara.

- Artera tiroidiana in#erioara provine din artera subclaviculara, printrunchiul tiro bicervico scapular 0arabeu# abordea'a polul in#erior allobului tiroidian. *e imparte in trei ramuri/ o ramura in#erioara care seanastomo'ea'a cu ramura de pe parte opusa #ormand arcada in#raistmicacelelate #ormea'a o retea bogata peritiroidiana prin anastomo'e cu ramuri


2/31

2

din artera tiroidiana superioara. amurile ei au raporturi cu paratiroidain#erioara si nervul recurrent. - Artera tiroidiana ima $eubauer% are origine inconstanta in arterasubclavie, crosa aortei, trunchiul brahioce#alic, ACC dreapta.%ene"e ( enele tiroidiene superioare drenea'a sangele in 34 prin intermediul

trunchiului tiro-linguo-#acial - enele tiroidiene in#erioare drenea'a sangele in 34 sau venasubclaviculara prin intermediul trunchiului venos tiro-bicervico-scapular.- enele tiroidiene mijlocii care drenea'a direct in vena jugulara.

Li)$ti*e"e- au originea in capilarele peri#oliculare vasele care iau naster din aceste

capilare #ormea'a o retea superciala, iar colectoarele re'ultate drenea'alim#a spre ganglionii lim#atici cervicali pro#un'i sis pre ganglionii situati inspatial suprasternal si prelaringieni.

Iner$ti$

"ste asigurata de /- simpatic prin ramuri venite din ganglionii simpatici superior, mijlociu si

in#erior- parasimpatic - nervul vag, prin nervii larigei superior si in#erior.

ANOMALII4n unele ca'uri glanda tiroida poate migra in intregime sau partial mult

mai caudal, ceea ce determina locali'area tesutului tiroidian in mediastinulsuperior, in spatele sternului, in pro(imitatea arcului aortic sau intre aorta sitrunchiul pulmonar, in regiunea superioara a pericardului sau la nivelulseptului interventricular.

Lob!" #ir$id$" ,Traiectul pe care migrea'a glanda tiroida in timpulde'voltarii embriologice duct tireoglos. 4n mod normal acesta se atroa'adesi, el se poate mentine sub #orma unui cordon bros. 6a !8 din indivi'i,e(tremitatea distala, conectata la tiroida, persista ca lob piramidal, care seproiectea'a la nivelul istmului, la stanga liniei mediane. 4n mod normal nueste palpabil, ci doar in ca'uri patologice $gusa nodulara tiroidiana, boalaraves sau tiroidita lim#ocitara%.

Tiroid$ s!b"in-!$"$ 19!!! de ca'uri de a#ectiuni tiroidiene. "stemai #recventa la #emei si o parte din pacienti de'volta hipotiroidism. :neoriprimordiul tiroidian median nu se de'volta, determinand absenta congenitalaa glandei tiroide, sau se de'volta, dar nu migrea'a, determinand aparitia uneitiroide sublinguale.;iagnosticul se stabileste prin scintigrae cu iod radioactiv $4% sautechnetiu $Tc??m%.

Tratamentul/ supresia tiroidei cu tiro(ina rareori interventie chirurgicala pentru simptomatolgie sau o #ormatiune

in e(pansiune si poate determina hipotiroidism@aligni'area /- rara $ 8 din pacientii cu tiroide sublinguale simptomatice%


3/31

- diagnosticul se stabileste prin citologie aspirativa cu ac n $0AC% saubiopsie.C.ist!" de d!*t tireo-"os

Chisturile de canal tireoglos sunt structuri situate pe linia mediana, carecontin epiteliu tiroidian se gasesc pe traiectul ductului tireoglos, darlocali'area tipica este intre istmul glandei tiroide si osul hioid.

;iagnosticul pacientul este rugat sa scoata limba chistul de canal tireoglosse misca ascendent.

Tratamentul e(ci'ie chirurgicala care include si ductul tireoglos restant. *eindepartea'a portiunea centrala a osului hioid pentru a minimali'aposibilitatea de recurenta.18 din chisturile de duct tireoglos pre'inta cancer tiroidian.

Tiroid$ $ber$nt$ "$ter$"$ este rara. *e presupune ca asa-numitatiroida aberanta laterala este intotdeauna un carcinoma papilar binedi#erentiat care a metasta'at intr- un lant ganglionar lim#atic cervical.

Tumora primara tiroidiana este pre'enta de obicei la nivelul lobului tiroidianipsilateral.

Tesutul tiroidian normal ectopic poate pre'ent la nivelul gatului el este

situate totdeauna in regiunea centrala a gatului , nu este situat in ganglioniilim#atici si este benign.

/I&IOLOGIA GLANDEI TIROIDE

landa tiroida inBuentea'a rata metabolica a tuturor tesuturilor prineliberarea hormonilor sai principali tiro(ina $T% si triiodironina $TD%. *ecretiacrescuta mareste rata metabolica, iar reducerea secretiei scade ratametabolica. "liberarea de T si TD este stimulata de hormonul hipo'eianterioare tireotropina sau hormonul tireostimulator $T*E%.

*ecretia de T*E este- direct inhibata de T si TD $printr-o bucla de #eedbacF negative- stimulata de hormonal hipotalamic eliberator de tireotropina $TE%

*ecretia hormonala tiroidiana este inBuentata de numerosi #actori/- aport satis#acator de iod e(ogen $15! 2!! micrograme92+ h% provenit

din apa si alimente- glanda tiroida cu #unctionalitate normala- support proteic adecvat- stimulare #unctionala tiroidiana normala.

Met$bo"is!" iod!"!i . 0ormarea hormonilor tiroidieni estedependenta de disponibilitatea iodului e(ogen. ecesarul 'ilnic mediu de iodeste de !,1 mg. 4odul se gaseste in principal in peste, lapte si oua. 4odul esterapid trans#ormat in ion negativ de iod la nivelul stomacului si jejunului sieste absorbit in torentul sangvin in mai putin de o ora de aici este distribuituni#orm intregului spatiu e(tracelular. 4onul negativ de iod este transportatactiv in celulele #oliculare tiroidiene , printr- un proces dependent de AT&. 4nconditii normale, raportul iod tiroidian9seric este de apro(imativ 5!/ 1 simajoritatea iodului depo'itat in organism se gaseste la nivelul glandei tiroide$?!8%. 4n anumite ca'uri $decitul de iod, boala raves% raportul iodtiroida9ser poate de 5!!/1.


4/31

+

19 din pierderea plasmatica de iod este pusa pe seama concentrariitiroidiene , iar 29 pe seama e(cretiei renale.

Sinte0$ .oroni"or tiroidieni et$#e'- captarea activa si concentrarea ionilor negativi de iod in celula #oliculara- o(idarea rapida a ionului de iod la iod

- cuplarea iodului cu resturi de tiro'ina in cadrul tireoglobulinei- cuplarea acestor iodotiro'ine $monoiodo- si diiodotiro'ine% pentru a #orma

tiroidieni activi T si TDAcumularea activa a ionului negativ de iod in glanda tiroida este

stimulata de T*E, care actionea'a printr-un receptor membranar specic,locali'at in membrana plasmatica a tireocitului. Acest mecanism esteprobabil secundar modicarilor la nivelul A@&c. Gdata patruns in interiorulcelulei tiroidiene , iodul negativ de iod di#u'ea'a prin citoplasma pana lanivelul membranei apicale. "l ramane in stare libera o scurta perioada detimp, inainte de a o(idat de pero(ida'a si hidrogen pero(ida'a. 4odul esterapid legat de resturile de tiro'ina pre'ente din abundenta in tireoglobulina,o proteina tiroidiana specica, determinand #ormarea a doua molecule

separate, monoiodotiro'ina $@4T% si diiodotiro'ina $;4T%.;4T H ;4T tetraiodotironina sau tiro(ina $T%@4T H ;4T ,I,5 triiodotironina $TD% sau ,I,5I triiodotironina,

reversTD $rTD%.eactiile de cuplare dintre @4T si ;4T sunt catali'ate de pero(ida'a in

pre'enta EJGJ si sunt, de asemenea dependente de T*E.Cand transportul ionilor negativi de iod este decitar sau cand o(idarea

este a#ectata de boala sau agenti #armacologici, re'ultatul este gusa sauhipotiroidismul. @edicamentele antitiroidiene $propKlthiouracil, methima'ol sicarbima'ol% inhiba o(idarea ionului negativ de iod prin inhibarea competitivaa pero(ida'ei si inter#erea'a, de asemenea, cu reactiile de cuplare dintre @4Tsi ;4T. 4n do'e mari, iodul ioni'at inhiba, de asemenea captarea iodului. "lare si actiune antitiroidiana prin inhibarea proteoli'ei implicate in eliberareahormonilor tiroidieni.

De#o0it$re$ se*reti$ si et$bo"is!" .oroni"or tiroidieniT si TD sunt legati de tireoglobulina si depo'itati in coloidul din #oliculii

tiroidieni. "liberarea hormonilor active este un proces de endocito'a. Coloidulumple celulele #oliculare sub #orma de entitati distincte $endo'omi%, care vor#u'iona apoi cu li'o'omii ce contin hidro(ila'e. Eidroli'a determina aparitiatuturor elementelor componente, T, TD, rTD, @4T si ;4T. &rintr un proces dedeiodurare, cea mai mare parte dintre ionii negativi de iod sunt eliberati din@4T si ;4T si sunt reutili'ati in #oliculi. 4odotironinele sunt mai re'istente laacest proces si sunt secretate aceste reactii sunt, de asemenea,dependente de T*E.

Eormonii tiroidieni activi circula in plasma legati de proteineplasmatice, in special proteinele transportor /- TL $thKroid hormone binding globuline%- TE&A $thKroid hormone binding pre albumin%- Albumina.??, ?8 din hormonii tiroidieni circula in plasma legati de proteine , iar!,!28 sunt liberi, nelegati si repre'inta #ractiunea activa 'iologic.


5/31

5

TD este cel mai potent dintre cei doi hormoni tiroidieni, desi nivelul luicirculant plasmatic este mult mai sca'ut decat cel al lui T. TD este mai putinstrans legat de proteinele plasmatice decat T, ast#el incat el patrunde mairapid in tesuturi .

TM TD N 1 'i, TM T N 7 'ile;esi glanda tiroida produce anumite cantitati TD si rTD, 758 dinTDeste

produs prin conversia e(tratiroidiana a T in TD in tesuturile peri#erice. 58din T este convertit in peri#erie in rTD sau in TD.

Deiod!r$re$ si e*reti$,;eiodurarea hormonilor tiroidieni este reali'ata de trei tipuri di#erite de

en'ime de deiodurare, care au specicitate tisulara. 4odul eliberat sereintoarce in sange, unde reintra in re'erva comuna metabolica. esturile de

TD si T sunt conjugate cu acid glucuronic, care con#era hormonilorhidrosolubilitate si #acilitea'a e(cretia lor in urina si bila, sau cu sul#ati. Gparte din iodotironinele secretate sunt reabsorbite din intestinal subtire,

constituind circuitul entero hepatic. Apro(imativ 19 din clearance ul totalal organismului se reali'ea'a prin intermediul bilei, dar peste 5!8 dintiro(ina este reabsorbita.

Re-"$re$ $*tiit$tii tiroidiene,&rincipalul mecanism homeostatic de control al secretiei hormonaletiroidiene este a(ul hipotalamo hipo'o tiroidian. Celulele ba'ole alehipo'ei anterioare sinteti'ea'a T*E, care reglea'a direct #unctia tiroidei.

T*E actionea'a asupra celulei tiroidiene, stimuland productia hormonilortiroidieni la toate nivelurile, crescand captarea iodului, stimuland sinte'a siaugmentand secretia de T+. ;e asemenea, T*E are o actiune secundaraasupra de'voltarii glandei tiroide, crescand celularitatea si vasculari'atia

glandei.eglarea secretiei de T*E se #ace la doua niveluri.Eormonul eliberator de tireotropina $TE% este produs de hipotalamus siajunge la nivelul glandei prin sistemul port hipo'ar, stimuland eliberareade T*E. TE se leaga de receptorii cu mare anitate pentru TE de la nivelulcelulelor hipo'ei anterioare . "liberarea de TE din hipotalamus esteinhibata de TD, care actionea'a printr- o bucla de #eedbacF. TE stimulea'ain aceeasi masura eliberarea de prolactina din hipo'a si de T*E.ivelurile crescute de hormoni tiroidieni inhiba secretia de T*E si TE, iarnivelurile sca'ute stimulea'a aceasta secretie. ;ecienta de iod amplicae#ectele gusogene ale T*E aupra tiroidei.

E%ALUAREA PACIENTILOR CU PATOLOGIE TIROIDIANA

&atologia tiroidiana poate impartita in doua categorii/- a#ectiuni legate de #unctia tiroidei $hipertiroidism9hipotiroidism%- #ormatiuni tumorale tiroidiene.

E$en!" 30i*,


6/31

)

0ormatiunile tiroidiene se misca ascendent in timpul deglutitiei majoritatea maselor tiroidiene sunt usor detectabile observand pacientul intimpul deglutitiei.

&alparea se reali'ea'a din spatele pacientului, in timp ce acesta staase'at cu gatul usor in e(tensie si trebuie sa includa palparea glandei in timpce pacientul inghite.

eper cartilajul tiroid.4stmul este situate la o latime de deget sub cricoid.4n mod normal glanda tiroida nu se palpea'a. landa tiroida poate

marita di#u' si bilateral $gusa % cum se intalneste in situatii precum boalaraves $hipertiroidism%, tiroidita Eashimoto sau gusa multinodulara. &oate palpata o #ormatiune unilaterala, cum ar un nodul coloidal, un adenom#olicular sau un carcinom.

Trebuie evaluati ganglionii lim#atici din lantul cervical, precum siganglionii din triunghiul posterior. 6a pacientii care pre'inta cancer tiroidianpapilar apar adenopatii in ganglionii jugulari situati in imediata vecinatate aunui nodul tiroidian.

R$dio-r$3$ *eri*$"$ si tor$*i*$ si#"$ evidentia'a deviereatraheala, steno'ele si scolio'ele traheale, cat si prelungirea retrosternala saumediastinala a gusii.

E*o-r$3$ tiroidi$n$ - permite aprecierea nodulilor tiroidieni$parenchimatosi sau chistici% si evaluarea volumului tiroidian.

/i-, 1, Tiroid$ nor$"$ $s#e*t e*o-r$3*


7/31

7

/i- 2, Bo$"$ Gr$es $s#e*t e*o-r$3*

Too-r$3$ *o#!teri0$t$ 4CT5 si i$-isti*$ #rin re0on$nt$$-neti*$ 4IRM5 a regiunii cervicale si mediastinale aduc in#ormatii despre/- e(tensia intratoracica si a raporturilor cu structurile anatomice

mediastinale- pre'enta gusilor ectopice- pre'enta adenopatiilor- raporturile cu pachetul vascular cervical si eso traheal.

S*inti-r$3$ tiroidi$n$'- utili'ea'a i'otopi ai iodului $4< sau 4%, sau TcOO- este utila in evaluarea nodulilor tiroidieni, anomaliilor de locali'are, a

restului de parenchim dupa o tiroidectomie, a metasta'elor neopla'icetiroidiene ganglionare sau la distanta.

odulii tiroidieni se impart in/- noduli captanti de trasor radioactiv $noduli cal'i%- noduli necaptanti $reci% - le'iuni chistice, le'iuni neopla'ice , ce au

indicatie de e(plorare prin punctie biopsie cu ac n.

Cito"o-i$ #rin $s#ir$tie *! $* 3n 4/NAC 3ne need"e $s#ir$tion*6to"o-65- tehnica simpla si cu risc redus- utila pentru evaluarea tiroidiana in ambulator pentru pacientii cu

#ormatiuni tiroidiene- are un inalt grad de specicitate- acuratete sca'uta la pacientii cu noduli tiroidieni si istoric #amilial de

cancer tiroidian nonmedular si la pacientii cu antecedente de e(punere laradiatii terapeutice cu do'e mici. 6a acesti pacienti, tumorile tiroidienebenigne si maligne sunt #recvente si, de obicei, multi#ocale.

Inesti-$tii #entr! )!n*ti$ tiroidi$n$


8/31

1,Do0$re$ TSHTireotropina $T*E% - valori normale !,15 +,2 P:9ml.*ecretia de T*E este controlata printr-o bucla de #eedbacF negativ denivelurile serice TD si T/- cand nivelurile serice TD si T sunt crescute $boala raves, gusa nodulara

to(ica%, nivelurile de T*E sunt sca'ute si pot nedetectabile.

- cand nivelurile serice de T sunt reduse $distrugerea tiroidiana primara,stadiul nal al tiroiditei Eashimoto% nivelurile de T*E sunt crescute.

ivelul T*E este singurul si cel mai sensibil test pentru #unctia tiroidiana -decelarea hipotiroidiei.

2, Do0$re$ .oroni"or tiroidieni tot$"i ,aloarea normala varia'a in #unctie de tehnica utili'ata/ radioimunologica,imunoen'imatica, imunohistochimica, luminescenta.

T total $TT% 5! - 12!Pg9l $)5 155 mmol9l%TD total $TTD% !,? - 2Pg9l $1,15 mmol9l%

7, Horonii tiroidieni "iberi

0T - 7,+ 1?,+ Pg9l $?,5 25 pmol9l%0TD - 2 ) Pg9l $ ? pmol9l%8, C!rb$ iodo*$#t$rii mult crescuta $peste 5!8 in primele ) ore% reBectaaviditatea glandei #ata de iod.

Anti*or#ii $ntitiroidieni 4$ntitiro-"ob!"in$5 diagnostic di#erential cuboala Eashimoto unde sunt crescuti.

C$"*itonin$ si $r9erii t!or$"i 4ACE5 - diagnostic di#erential cucarcinomul tiroidian.

HIPERTIROIDII

Hi#ertiroidis!" ( este cau'at de crestera secretiei de hormoni tiroidienisau de alte a#ectiuni in care se produce o crestere a nivelului seric dehormoni tiroidieni, #ara ca secretia tiroidei sa e crescuta.

C$!0e de .i#ertiroidis'1. Loala raves LasedoQ2. Adenomul to(ic. usa to(ica multinodulara+. Eipertiroidia indusa de iod $ 4od LasedoQ%5. *timulare tiroidiana prin e(ces de hormon stimulator). Tumori tro#oblastice $cu activitate T*E liFe%7. Adenoame hipo'are T*E secretante. Carcinomul testicular embrionar?. Alte tumori maligne1!. Tiroto(ico'a prin ingestie e(ogena de hormoni tiroidieni $tiroto(ico'a

#actitia%

11. Tiroto(ico'e pasagere/ tiroidita subacuta de Ruervain, tiroiditalim#ocitara cronica, tiroidita nedureroasa $painless%, tiroidite postpartum

12. Tesut tiroidian ectopic hiper#unctional


9/31

?

1. *truma ovarii1+. Carcinom tiroidian #olicular metastatic

D$te de "$bor$tor'- TD, T serice crescute- T*E sca'ut

- adioiodocaptare crescuta- Timpul de rela(are musculara la reBe(ograma ahileana sca'ut- Testul cu TE la administrarea careia, in mod normal, apare o crestere de

T*E, ceea ce nu se intampla in hipertiroidism.-

Tr$t$ent!" .i#ertiroidis!"!i trebuie individuali'at si depinde de varstasi starea de sanatate a pacientului, de marimea gusei, de procesul patologiccau'al.

1. Antitiroidienele de sinte'a $AT* &ropiltiouracil, @etiltiouracil,Carbima'ol, @etima'ol%

- inhiba organicarea iodului si cuplarea iodotiro'inelor in glanda- inhiba #unctia glandei tiroide #ara a produce distructie tisulara- dau incidenta mai mica a hipotiroidismului- pot #olosite ca tratament unic cu scopul mentinerii unui status

eutiroidian, sau in pregatirea pacientului pentru interventie chirurgicalasau radioiodoterapie.

2. adioiodoterapia se #ace cu 4< administrat pe cale orala. "#ectul ma(imse obtine dupa ) luni.

Avantajele terapiei cu iod radioactiv sunt/- evitarea unei interventii chirurgicale si a riscurilor concomitente de le'are

a nervului laringeu recurent si hipoparatiroidism- costurile reduse- simplitatea acestuia;e'avantajele /- incidenta mare a hipotiroidismului care impune terapie de substitutie cu

tiro(ina pe toata durata vietii- corectarea mai lenta a hipertiroidismului- rata de recadere mai mare dupa tratamentul initial- e#ecte adverse mai mari asupra o#talmopatiei decat tiroidectomia.&acientii cu indicatie pentru terapia cu 4< sunt/- cei cu gusi de dimensiuni mici sau moderate- cei cu recidiva dupa terapia medicamentoasa sau chirurgicala- cei la care medicamentele antitiroidiene sau chirurgia sunt

contraindicate.&acientii mai tineri $ 5 de ani% sunt tratati prin tiroidectomie, iar pacientiimai varstnici sunt tratati cu 4


10/31

1!

Complicatiile tratamentului cu iod/- e(acerbarea tireoto(ico'ei cu aritmii- declasarea cri'ei tireoto(ice- hipotiroidismul- riscul a#ectarii #etale la pacientele insarcinate- agravarea semnelor oculare

- hiperparatiroidism.

Tratamentul chirurgical este indicat /- la pacientii tineri- la pacientii cu o#talmopatie raves- pacientele gravide- pacientii cu suspiciune de noduli tiroidieni in glade raves- pacientii cu gusi nodulare to(ice voluminoase, cu niveluri sca'ute de

captare a iodului radioactiv- cand un nodul tiroidian hiper#unctional este suspect de maligni'are.

Tratamentul chirurgical se practica numai dupa echilibrarea #unctionalamedicamentoasa a tiroidei. Cu 1! 15 'ile preoperator se intrerupAT* si se

administrea'a solutie iodata de 6ugol in scopul diminuarii #riabilitatii sivasculari'atiei glandei, #acilitand ast#el interventia chirurgicala.4nterventia chirurgicala de electie este tiroidectomia subtotala in care sepastrea'a o lama de apro(imativ 5 g de tesut tiroidian, cu protejareaatenta in timpul interventiei a glandelor paratiroide si a nervilor laringeirecurenti. Tiroidectomia totala este operatia de electie la pacientii cua#ectare oculara.Avantajele tiroidectomiei/- vindecarea imediata a bolii- reducerea incidentei pe termen lung a hipotiroidismului- reducerea numarului consultatiilor din ambulator- posibila indepartare a unui carcinom tiroidian coe(istent;e'avantajele tiroidectomiei/- posibilitatea de le'are a nervului laringeu recurent- hipoparatiroidismul- hematomul- #ormarea unei cicatrici hipertroce

Bo$"$ Gr$es B$sedo: este cea mai #recventa cau'a de tireoto(ico'a."ste o a#ectiune autoimuna in care anticorpii antitiroidieni patogenici, sauimunoglobulinele sunt directionati impotriva receptorilor T*E de pe supra#atacelulelor #oliculare tiroidiene. 6egarea anticorpilor stimulea'a receptorii siconduce la secretia e(cesiva de hormoni tiroidieni.;in punct de vedere macroscopic glanda tiroida este di#u' si omogen maritade volum, vasculari'atia este crescuta.;in punct de vedere microscopic glanda este hiperpla'ica, iar epiteliul estecolumnar si coloidul pre'ent este minim.


11/31

11

/i- 7, Bo$"$ Gr$es $s#e*t i*ros*o#i*

Caracteristici comune tuturor formelor de tireotoxicoza*imptomele si semnele clinice sunt datorate e(cesului de hormoni tiroidieni/- intoleranta la caldura, sete crescuta, transpiratie si pierdere ponderala in

ciuda aportului caloric adecvat- #emeile pre'inta amenoree, #ertilitate redusa si au o incidenta crescuta a

pierderilor de sarcina- mani#estari cardiovasculare/ tahicardie, brilatie atriala in unele ca'uri

poate aparea insucienta cardiaca cu debit crescut- #atigabilitate, agitatie si e(citabilitate care perturba ritmul de somn,

labilitate emotionala, hiperFine'ia si tremorul in ca'uri severe poateaparea psiho'a

- mani#estari gatro-intestinale/ diaree si cresterea #recventei scaunelor.- tegumente calde si umede, slabiciunea grupelor musculare pro(imale cu

reBe(e osteo-articulare hiperactive.Caracteristici specice bolii Graves-BasedowLoala raves se caracteri'ea'a prin triada clasica / gusa, tireoto(ico'a sie(o#talmie acestea pot aparea singulare sau in asociere.usa din boala LasedoQ este in mod caracteristic di#u'a, voluminoasa siomogena. 6a peste 5!8 dintre pacienti, la auscultatia glandei poate perceput un suBu datorita cresterii marcate a vasculari'atiei glandei, iar lae(plorare se poate palpa un thrill $ #reamat % vascular."(o#talmia din boala LasedoQ poate pre'enta in asociatie cu tireoto(ico'a $o#talmopatia raves % sau ca o situatie i'olata in absenta tireoto(ico'ei

$ boala raves o#talmica sau eutiroidiana %. Aceasta situatie secaracteri'ea'a prin /- spasm al pleoapei superioare cu retractie ce evidentia'a sclera deasupra

limbusului corneoscleral $ semnul ;alrKmple % si intar'iere in miscarepleoapei $ semnul von rae#e %.

- G#talmoplegie e(terna- "(o#talmie cu propto'is- "dem supraorbital si in#raorbital


12/31

12

- &igmentare palpebrala periorbitara $semnul 3ellinecF%- Congestia si edemul conjunctivei $ chemo'is %"(o#talmia este secundara tesutului retroorbital marit in volum. &rotu'iapoate conduce la o#talmoplegie, incapacitate de miscare a globului ocular$ rotatia superioara ind de cele mai multe ori restrictionata % determinanddiplopie. ;aca propto'a este progresiva, poate aparea le'area nervului optic

si orbirea, de obicei precedate de scadera acuitatii vi'uale si deteriorareaaccentuata a vederii colorate. 4n general, aceasta situatie este cunoscutadrept e(o#tamie maligna. &rotru'ia marcata poate determina chemo'is,caracteri'at prin inBamarea sclerei si a conjunctivei, cu prurit, lacrimare,#oto#obie si in cele din urma ulceratie. 6a aceste ca'uri se poate ajunge lasutura pleoapelor in scop de contentie. 4n ca'uri e(treme se recurge ladecompresie orbitara prin indepartarea chirurgicala a tesuturilor edematiateperiorbitale.;pv. histologic apare o inltratie lim#ocitara di#u'a a tesurilor retroorbitale,urmata de activarea broblastica, cu sinte'a de glicosaminoglican, ceea cedetermina edem si bro'a.Alte semne care pot aparea in boala raves - LasedoQ $secundare

tireoto(ico'ei%/- vitiligo cutanat- mi(edemul pretibial $dermopatia inltrativa% edem violaceu al M

in#erioare a gambelor care nu lasa godeu- hipocratism digital cu #ragilitate a unghiilor- parul n si #riabil- adenopatii, splenomegalie, leucopenie- hipomenoree pana la amenoree, scadera libidoului se(ual, ginecomastie,- le'iuni osoase $osteoporo'a, osteomalacie, osteita brochistica%- acropatia la nivelul mainilor.E"eente de di$-nosti* in bo$"$ Gr$es B$sedo: '

Tireoto(ico'a este caracteri'ata printr-o #unctie tiroidiana autonoma. ivelulde T*E este redus sau nedetectabil, iar nivelul circulant de TD si T crescute.;eterminarile imunologice determina pre'enta autoanticorpilor Trab $T*Ereceptor antibodK%, denumiti si T*4 $ThKroid *timulating 4mmunoglobulin%,singurii autoanticorpi stimulanti cunoscuti, dar si a anticorpilorantimicro'omali si antitireoglobulina cu nivele serice crescute.*cintigraa tiroidiana arata o captare crescuta, omogena."(o#talmometria arata marirea distantei intre unghiul e(tern al orbitei si polulanterior ocular $ normal mai mic de 1) mm%

Tratamentul bolii raves LasedoQ este cel al tireoto(ico'ei la care seadauga corticoterapia si tratamentul e(o#talmiei $evitarea #rigului, a luminiiputernice si a po'itiei declive a capului in somn, picaturi de diverse preparatepentru umectarea corneei, corticoterapie locala, radioterapie locala, iarpentru ca'urile severe ble#arorae sau decomprimare orbitara chirurgicala.


13/31

1

/i-, 8 Eo)t$"ie in bo$"$ B$sedo:


14/31

1+

/i- ; dero#$tie in3"tr$ti$ Bo$"$ B$sedo: ( Gr$es

G!s$ nod!"$r$ toi*$ 4Bo$"$ P"!er5- este o #orma de tireoto(ico'acaracteri'ata prin e(istenta unuia sau mai

multor noduli tiroidieni, care captea'a si organica mai mult iod si secretao cantitate mai mare de hormoni tiroidieni, independent de controlul T*E.

- apare mai #recvent in ariile de gusa endemica- la pacientii cu gusa nodulara to(ica hipertiroidismul este mai moderat

decat la cei cu boala raves - LasedoQ- nu este insotita de mani#estari e(tratiroidiene $o#talmopatia, mi(edemul

pretibial, vitiligo sau acropatia tiroidiana%.- glanda tiroida trans#ormata in gusa pre'inta la palpare unul sau mai multi

noduli.- *imptomele sunt moderate adeseori. 6a varstinici brilatia atriala este

singura constatare clinica in plus #ata de gusa. &ot sa apara simptomeprecum dis#agia si dispneea unele gusi sunt retrosternale.


15/31

15

- ;iagnosticul este sugerat de/ anamne'a, e(. clinic si e(. de laborator$T*E sca'ut si nivele serice crescute de TD si T%

/i- < ( Adeno )o"i*!"$r $s#e*t i*ros*o#i*

- Tratamentul /1. terapia cu AT* sau beta - blocanti ameliorea'a simptomele, este

mai putin ecienta decat in boala raves2. terapia cu iod radioactiv, mai putin ecienta decat in boala raves

$captare mai redusa, do'a mai mare de iradiere%. tratamentul chirurgical /

tumorectomia sau lobectomia tiroidiana pentru nodulii

solitari

lobectomie de o parte si lobectomie subtotala departea contralaterala pentru gusa multinodularato(ica.

Cri0$ tireotoi*$ - este o situatie e(trem de grava, amenintatoare de viata,dar rareori intalnita in timpul chirurgiei tiroidiene sau de alt tip. @ajoritateapacientilor pre'inta hipertiroidism netratat. Cri'a tireoto(ica poate precipitata de o in#ectie $#aringita, pneumonie%, travaliu, administrarea de iod$de e(. Amiodarona% sau tratamentul cu 4

Date post:	17-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	shnooka1793
View:	249 times
Download:	0 times

CURS 11 + 12 - patologia chirurgicala a tiroidei

Documents