+ All Categories
Home > Documents > Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

Date post: 04-Apr-2018
Category:
Upload: roxana-surugiu
View: 283 times
Download: 4 times
Share this document with a friend

of 25

Transcript
  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    1/25

    Nefropatiile glomerulare

    Definitie

    Nomenclatura

    Diagnostic

    Forme clinico-biologice

    Clasificare

    NG acute

    NG rapid-progresive

    NG cronice

    I. Definitia nefropatiilor glomerulareNefropatiile glomerulare (NG) sunt afeciuni ale parenchimului renal, cu etiologie variat,

    plurifactorial sau necunoscut, produse prin mecanisme predominant imunologice, caracterizatehistopatologic prin leziuni iniiale predominant glomerulare

    II. Nomenclatura NG

    "boli glomerulare (n englez glomerular diseases) cuprinde toate afeciunile glomerulareacute, subacute sau cronice.

    glomerulonefrit presupune existena proliferrii celulare (endotelial, epitelial, mezangial)pe fragmentele de parenchim renal recoltate prin biopsie renal.

    glomerulopatie - bolile glomerulare care nu prezint leziuni proliferative celulare

    NB biopsia renala permite dg de certitudine!

    III. Diagnosticul nefropatiilor glomerulare

    1. Date anamnestice Medicamente nefrotoxice (AINS, gentamicina IECA, penicilamina, aur, mercur ) Infectie ORL recenta (GNA poststrept, virala, granulomatoza Wegener, nefropatia cu IgA) Cancer tumori solide, boala Hodgkin (NG leziuni minime) sau non Hodgkin (GNMP)

    2. Istoric familial de afectare renala si tulburari auditive (sindrom Alport)3. Examen clinic

    Inspectie edeme, purpura xanthelasma, alopecie, rash facial, purpura, livedo reticularis Palpare artrita, puls, hepatomegalie, nefromegalie, splenomegalie, glob vezical Percutie hepatomegalie, splenomegalie Auscultatie suflu paraombilical, sufluri cardiace, hipertensiune

    4. Ecografie renala5. Examene biologice hemograma uree serica si creatinina serica electroforeza proteinelor serice teste imunologice: CIC, C3, IgG, Ig A, Ig M etc. examen sumar urina urocultura

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    2/25

    proteinuria/24 ore sau raportul albumina/creatinina urinara6. Biopsia renala dg. de certitudineIV. Forme clinico-biologice de NG

    1. Sindromul nefritic (glomerular)

    Reprezinta un diagnostic de etapa

    Poate evolua acut sau cronic Este caracterizat prin:

    - proteinurie- hematurie- cilindrurie cilindrii: hematici, granuloi- edeme la membrele inferioare- HTA cu/fr disfunctie renala

    a. Sindromul nefritic acut

    Se caracterizeaz prin instalarea rapid a semnelor de afectare renal, cu manifestri

    clinice, adesea, zgomotoase la un subiect indemn de orice suferin renal. Tabloul clinic poate contura un sindrom nefritic acut izolat sau asociat cu semneextrarenale ce integreaz nefropatia ntr-un context clinic mai general care includemanifestri i din partea altor organe

    N.B.: Leziuni glomerulare importante pot surveni n absena manifestrilor clinice i aanomaliilor sedimentului urinar, chiar n absena proteinuriei semnificative.

    Semnele clinice generale asociate, sugereaz o afeciune mai general, astfel:- semnele cutanate, ndeosebi purpura- manifest ri articulare- simptome pulmonare: n special hemoptizie,glomerulonefrita fiind secundar

    tipic atipic

    -oligurie

    - edeme

    - HTA

    - proteinurie

    - hematurie

    - injurie renala acuta (IRA), frecvent

    -- injurie renala acuta (IRA)injurie renala acuta (IRA)

    SSauau

    -proteinurie/hematurie izolat,

    sau

    - HTA acut izolat

    b. Sindromul nefritic cronic

    De regul, continu sindromul nefritic acut, rareori se instaleaz de la nceput cu alur cronic Caractere clinice:

    - evolueaz cu poliurie mult vreme- proteinurie persistenta, 0,5 2 g/zi- hematurie microscopica, persistenta

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    3/25

    - cilindrii granuloi sunt mai frecveni- edeme prezente doar n puseele acute evolutive- HTA este mult mai frecvent i mai severa- BCR se instaleaz progresiv i este ireversibil

    2. Sindromul nefrotic

    proteinurie peste 3,5g/24ore (> 2,5mg/min) hipoproteinemie sub 30g/l hipercolesterolemie peste 3g/l.! Cu ct proteinuria este mai mare, cu att apariia manifestrilor clinice ale sindromului nefrotic este

    mai precoce! Hiposerinemia care rezult explic majoritatea celorlalte manifestri, edemele fiind definitorii n

    acest sens.a)a) Tablou clinic SNTablou clinic SN

    Edem generalizat-zona periorbitala,- membre inferioare

    - anasarca

    dispnee Simptome & semne ale SN secundar Examen urina - Dipstick -proteinuria 3+

    b) Tipuri de SN

    SN pur SN impur

    proteinurie > 3,5g/24ore proteinurie > 3,5g/24ore

    hematurie

    HTA

    BCR

    V. Clasificarea NG

    NU exist o clasificare unanim acceptat

    motive:- tabloul clinico-biologic variat- substratul histologic (cunoscut doar la unii pacieni, de obicei cu suspiciune de NG

    cronice, la care este indicat biopsia renal)- etiologia (necunoscut sau plurifactorial).

    a.Etiologica- NG primitive (idiopatice): boala de organ, cu etiologie necunoscuta- NG secundare (etiologie cunoscuta, deseori afectare extra-renala )

    b.Histologica

    c.Evolutiva-NG acute-NG subacute (rapid progresive)-NG cronice.

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    4/25

    NG primitive (idiopatice)

    A. GN cu leziuni minimeB. GM focal / segmentala

    C. GN difuze

    I. GN proliferative- GMP proliferativ mezangiala- GMP proliferativ endocapilara- GMP mesangiocapilara (membranoprolifearativa):

    Tip 1 Tip 2 Tip 3II. GN membranoase

    III. GN sclerogeneD. Glomerulopatii neclasificabile

    NG secundare

    infecioase

    toxice/medicamente: saruri de aur, Captopril, AINS

    metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, boala Fabry

    autoimune: colagenoze - LES, sclerodrmia, dermatomiozita, PR vasculite purpura Henoch Schonlein, granulomatoza Wegener, sindrom

    Goodpasture, crioglobulinemii

    Forme histologice de NG

    disproteinemii (mielom multiplu etc) neoplazii boli ereditare postiradiere posttransplant renal

    A. NG proliferative (glomerulonefrite):1. GN proliferative mezangiale2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv) (GNRP)3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II) (GNMP)

    B. NG neproliferative (glomerulopatii):- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)- glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)- nefropatia membranoas (NM)- glomeruloscleroza diabetic- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry- boala membranelor bazale subiri

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    5/25

    - glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.

    I. Glomerulonefritele acute (GNA) GNA reprezint un grup de afeciuni cu etiologie variat (primitive/secundare), Clinic - sindrom nefritic acut (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindri hematici, edeme alemembrelor inferioare, HTA, eventual IRA) Histologic:

    proliferare difuz sau localizat a celulelor endoteliale, mezangiale i epiteliale cu depozite de Ig, complement i fibrin la nivelul MBG

    Etiologia GNAA. NG acute primitive (idiopatice)

    a. GN membrano-proliferativb. GN cu depozite mezangiale de IgA

    B. NG acute secundare

    Infec ioase Boli sistemice Diverse

    bacteriene GN acuta

    poststreptococic GN postinfec ioase

    nestreptococicevirale Hepatit B Rujeol Varicel V citomegalic

    v. Epstein Barr

    v. Coxackie / Echop arazitare Malarie

    Toxoplasmoz , Schistosomiaz Filarioz

    al i agen i Rickettsia

    Fungi

    LESVasculiteSindrom GoodpastureMicroangiopatii trombotice

    Sindr. Guillain- BarreBoala seruluiVaccin DTPMedicamente

    Toxice exogene etc.

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    6/25

    1. GNA poststreptococic

    Epidemiologie- cea mai frecvent GNA postinfecioas (60-68%)- prevalen dubl la brbat fa de femeie.

    Etiologie

    - streptococul hemolitic de grup A, tipurile nefritigene (mai ales tipul 12)- localizrile infeciei streptococice: amigdale, rinofaringe, cile aeriene superioare, urecheamedie, sinusurile paranazale, tegumente.

    Patogenie mecanism imun - reacia antigen anticorp, cu fixare de complement care are loc la

    nivelul capilarelor sau MBG

    Tabloul clinic al GNA poststreptocociceDebutul bolii- n 2/3 din cazuri se face printr-o infecie acut la nivelul cilor aeriene superioare : amigdalite, otite,

    sinuzite, laringite, bronite.- mai rar - scarlatina sau reumatism articular acut.

    Faza de laten - cu durat variabil (10-14 zile), dominat de astenie fizicaPerioada de stare - debutul real al bolii: dureri lombare

    febr, frison sindrom nefritic acut :

    - sindromul edematos - edem alb, moale, pufos, nedureros, iniial la pleoape, fa i maleolepentru ca treptat s se generalizeze.- HTA instalat acut (HVS absent, FO normal), cu valori moderate i risc de apariie a EPA iencefalopatiei hipertensive (1/4 din cazuri)

    Tabloul biologic al GNA poststreptococicea. Sindrom urinar

    - oligurie- Proteinurie non-nefrotic (50% din cazuri) leucociturie inferioara hematuriei- Cilindrurie (cilindrii hematici)b. IRA - retenie azotat important (creteri ale ureei i creatininei serice (la >1/3 din cazuri) cu

    reducerea ratei de filtrare glomerulara (RFG)

    Evaluarea imagistica a GNA poststreptocociceEcografiarenalaevidentiaz rinichi mrii de volum cu lrgirea zonei parenchimatoase, care este uorhipoecogen.

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    7/25

    Examenul histologic - GNA poststreptococicIndicatiile biopsiei renale (Cameron): GNA cu oligurie sau anurie GNA cu IRA care nu revine la normal n 4 sptmni Persistena HTA peste 4 sptmni Persistena unui sindrom nefrotic peste 4 sptmni Absena normalizrii valorilor complementului seric dup 8 sptmniMicroscopia optic

    glomeruli mrii de volum,

    proliferarea celulelor endocapilare (endotelial i mezangial), Infiltatre cu polimorfonucleare depozite de fibrin (humps) pe versantul extern al MBG.

    Imunofluorescena evideniaz n mod constant C3 i IgG sub form granular, subepitalial, de-a lungul MBG.Microscopia electronic proliferarea celulelor glomerulare i depozite electrono-dense n spaiul subepitelial i nmezangiu.

    Diagnosticul GNA poststreptocociceEseniale pentru diagnosticul prezumtiv sunt: Istoric nefrologic negativ (absena unei nefropatii); Prezena unei infecii streptococice (faringo-amigdaliene, cutanate) n urma cu 10-14 zile. titrul ASLO crescut sau anti-DNA-aza; exudat faringianstreptococ beta hemolitic grup A Complement seric scazut- total (CH50), fraciunile C1, C 4 Sindrom nefritic acut

    Evoluia GNA poststreptococice Factori de risc: virulena germenilor, reactivitatea organismului, precocitatea instituirii icorectitudinea tratamentului. Modaliti evolutive:

    - vindecare completa (90%) 3-6 luni pn la 1 an.- cronicizare (5%) - cu persistena semnelor clinice i biologice sau acestea dispar pentru operioad de timp; dup mai muli ani reapar semnele GNC.- agravare(5%) cu tabloul clinic al GN rapid progresive.

    Factori prognostici - GNA poststreptococic- vrsta - prognosticul este mai sever la aduli dect la copii- sindromul nefrotic (proteinurie> 3,5 g/zi) este un element de prognostic nefavorabil

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    8/25

    - Hematuria macroscopica recidivante au un prognostic favorabil-HTA necontrolata accelereaza IR i expune la complicaii vasculare- tipul histopatologic - reprezint elementul fundamental n aprecierea prognosticului

    Complicaiile GNA poststreptococice Injurie renal acut Insuficiena cardiac anunat de trecerea de la bradicardie la tahicardie Edemul pulmonar acut Hemoragia cerebral mai ales la vrstnici Eclampsia cu crize convulsive Infecii pneumonii, bronhopneumonii, infecii urinare, cutanate.

    Tratamentul GNA poststreptococice

    1. Tratamentul profilactic:a. al bolii

    - tratarea infeciilor streptococice cu Penicilin 400 000 UI administrat la 4-6 ore, 14-21 zile.b. al complicaiilor

    - const n tratarea ct mai precoce i mai corect a complicaiilor.c. a recderilor

    -se face prin prelungirea tratamentului pn la vindecarea GNA.

    2. Tratamentul curativ

    a. Regim dietetic:- repaus la pat n perioada edemelor, HTA i hematuriei.

    - regimul dietetic normocaloric, hipoproteic n caz de retenie azotat,- aport hidric/24 ore = diureza + 700 ml.

    b. Tratamentul antiinfecios- Penicilin 400 000 UI la 4-6 ore i.m. 14-21 zile, apoi-Moldamin- 1 200 000 UI / sptmna timp de 3 luni, apoi- 1 200 000 UI la 2 sptmni timp de 2-4 ani dac boala a aprut la adult sau pn la vrstade 40 ani dac boala a survenit la copil.- Eritromicin 7-10 zile (in caz de alergie la Penicilina):

    - 250 mg la 6 ore la adult,- 40 mg/kgcorp/zi la copil.

    c. Tratamentul simptomatic: diuretic (sindromul edematos i HTA);-diuretice de ans : furosemid, torasemid- se evit diureticele antialdosteronice : spironolactona, amiloridul i triamterenul

    medicaie hipotensoare:- diuretice de ansa- blocani ai canalelor decalciu: ex amlodipin 10mg/zi,- inhibitori ai enzimei deconversie: enalapril 2x10mg/zi, perindopril 2x5mg/zi,

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    9/25

    - inhibitori adrenergici cuaciune central: clonidin 3x 1 tb. de 0,150 mg/zi,rilmenidinum cp de 1mg, 1cp/zi

    2. GNA postinfectioase - nestreptococice1) GNA postinfecioas bacterian

    Infecii pneumococice

    Infecii cu meningococ

    Infecii stafilococice (rar). endocardita bacteriana subacuta

    abcese viscerale

    nefrita de shunt

    Sunt prezente semnele clinice ale bolii de baza la care se adaug manifestrile clinico-biologiceale unui sindrom nefritic acut

    2) GNA viroticea) GNA virotic epidemicb) nefrita de campanie cu caracter epidemic, extrem de hidropigen.

    3) GNA din infeciile cu protozoareCele mai frecvente GNA sunt semnalate n cursul infestrilor cu toxoplasma Gondi, histoplasma i cu

    plasmodium falciparum.Diagnosticul etiologic se formuleaz pe baza testelor serologice.

    3.GNA toxic-alergice

    dup seroterapie, dup vaccinri, dup unele medicamente, dup unele intoxicaii alimentare, toxice industriale, substane anestezice.

    II. Glomerulonefritele rapid progresive

    Definitie: NG caracterizat histologic printr-o proliferare intens extracapilar, cu formare de semiluneepiteliale n spaiul urinar avnd o evoluie rapid spre BCR cu progresie accelerat spre stadiul terminal.

    Din punct de vedere etiologic GNRP se mpart n : GNRP primitive (idiopatice) GNRP secundareClasificarea GNRP secundare

    1.GNRP secundare produse de ageni infecioi:- GNRP difuz acut poststreptococic

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    10/25

    - GNRP din endocardita bacterian subacut- GNRP din abcesele viscerale- GNRP produs de virusul hepatitic B i C- GNRP din infeciile cu mycoplasme- GNRP din histoplasmoz

    2. GNRP secundare din bolile multisistemice:- Lupusul eritematos sistemic (LES)- Sindromul Goodpasture (Ac anti-MBG cu hemoragie pulmonar)- Purpura Henoch-Schnlein- Poliangeitele sistemice:

    Poliangeita microscopic (cu ANCA) Granulomatoza Wegener (cu ANCA) Sindromul Churg-Strauss

    - Crioglobulinemia mixt (IgG/IgM) din hepatita C- Policondrita recidivant- Carcinoame (plmn, vezic urinar, prostat)- Limfoame

    3. GNRP secundare produse de medicamente:- Allopurinol- Rifampicin- Penicilamin- Hidralazin

    Patogenia GNRP

    GNRP: Tipul I - GNRP cu Ac anti MBG Tipul II - GNRP prin complexe imune; in circulaie se formeaz CIC care se depun la nivelul

    MBG sau se pot forma CI in situ. Tipul III - GNRP pauciimun sau GNRP asociat cu vasculita include pacieni cu anticorpiANCA pozitivi fr semne de vasculit sistemic.

    Manifestri clinice in GNRP

    Exist mai multe modaliti de debut : brutal, prin hematurie macroscopic, edeme moderate, febr, cefalee debut cu aspect de purpur reumatoid erupie purpuric, colici abdominale, artralgii, melen debut insidios descoperire ntmpltoare a unei proteinurii, hematurii sau HTA debut n doi timpi iniial proteinurie apoi se descoper boal cronic de rinichi cu evoluierapid

    IRA este prin constana i gravitatea sa, trstura determinant a GNRP- in general, se observ oligurie, care apare la 10 - 30 zile dup primele simptome, urmatqvasiconstant de anurie

    - exist i cazuri de IRA cu diurez conservat. edemele sunt rare, discrete TA este adesea normala, in contrast cu gravitatea disfunctiei renale. O HTA uoar aparerareori. Rsunetul su rmne moderat, aa cum demonstreaz FO.

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    11/25

    Explorarea paraclinic in GNRP

    Ex. de urina:- hematuria microscopic rareori macroscopic, de tip glomerular (hematii dismorfe)- proteinuria neselectiva; rareori este prezent sindromul nefrotic.- produii de degradare ai fibrinei (PDF) sunt crescui

    - sedimentul urinar este ,,telescopat cu cilindri eritrocitari , granuloi i chiar leucocitari.NB: GNRP este nefropatia cu cel mai ,,bogat sediment urinar.

    Explorri sangvine- anemie, leucocitoza- sindrom inflamator (VSH, FG, CRP cresc)- valori crescute ale ureei, creatininei i a acidului uric seric. In toate cazurile ureea serica creterapid, atingnd 200mg% n 2 4 sptmni- rezerva alcalina scade

    - hiperkaliemie- cresc PDF- cresc IgA, IgG, globulinele- complement seric normal in 90% din cazuri- Ac anti MBG, CIC, ANCAExamenul histologic in GNRPMicroscopie optica proliferare epitelial (semilune) n peste 60% din glomeruli.

    Evolutia si complicatiile GNRP

    Evoluie nefavorabil spre boal cronic de rinichi. Prognosticuleste rezervat, n absena unei terapii agresive.

    Complicaii

    - Injurie renal acut- Boal cronic de rinichi stadiul terminal- Edem pulmonar acut- Complicaii ale tratamentului corticosteroid si imunosupresor

    Tratamentul GNRP1. Regim igieno-dietetic si tratament simptomatic similar celui din GNA poststreptococica

    2. Tratamentulpatogenic:a. Corticoterapie- puls terapie cu Metil-prednisolon 7-15 mg/kgc/zi( max.1g/24 ore), timp de 3 zile consecutiv, urmat de- Prednison 1mg/kgc/zi cu scdere treptat a dozei.

    b. Imunosupresoare: ciclofosfamida- oral 2-3 mg/kg corp/zi , fie- injectabil i.v. 500 -700 mg/m2, o dat pe lun, 6-12 luni.

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    12/25

    c. Plasmafereza- se efectueaz n asociere cu terapia patogenic (cortizon + imunosupresoare) in GNRP cu Acanti MBG.- se folosesc 4 litri plasm pe zi sau la 2 zile, folosind albumin 5 % ca lichid de nlocuire.

    III. Nefropatii glomerulare cronice

    Definiie: sunt boli renale bilaterale cu evoluie de peste 2 ani, determinate de leziuni localizatepredominant la nivelul glomerulilor renali

    Date epidemiologice: n funcie de etiologia NG cronice, predomin cele primitive, fr un agent cauzalidentificat, acestea constituind 70-80% din totalul NG cronice .

    La pacienii cu BCR n stadiul 5, NG cronice reprezint cea mai frecvent nefropatie debaz n Europa (inclusiv n Romnia)Forme clinico-biologice de NG cronice

    sindrom nefritic cronic sindrom nefrotic anomalii urinare asimptomatice (hematurie i/sau proteinurie).1) NG cronice primitive

    NG cronice primitive reprezint un grup de NG de etiologie necunoscut, care nu asociazafectare extrarenal. Diagnosticul de NG primitiv este stabilit dup excluderea cauzelor cunoscute (secundare) deNG cronic Clasificarea histologica a NG primitivea) glomerulopatia cu leziuni minime (GNLM)b) glomerulopatia cu scleroz segmentar i focalc) glomerulopatia membranoas (nefropatia membranoas)(NM)d) glomerulonefrita cronic proliferativ mezangial:

    cu depozite de Ig A i C3 (nefropatia cu Ig A) cu depozite de Ig M i C3

    e) glomerulonefrita cronic membrano-proliferativ (GNMP) Interrelaii clinico histologice n NG cronice

    sindrom nefritic cronic sau anomalii urinare asimptomatice

    GNC proliferativ mezangial cu depozite de Ig A GNC proliferativ mezangial cu depozite de Ig M si C3 GNC membrano-proliferativ

    sindrom nefrotic (SN)

    glomerulopatia cu leziuni minime nefropatia membranoas

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    13/25

    glomerulopatia cu scleroz segmentar i focal

    Principii generale de terapie in NG (1)1. Tratamentul nespecific

    Diet: - hipoproteic (0,8-0,9g/Kgcorp/zi) la pacienii cu RFG sub 60 ml/min/1,73m2,- hiposodat (la pacienii cu edeme i/sau HTA),- hipolipidic (care se asociaz cu dislipidemie izolat sau SN).

    Tratament medicamentos:- medicaie hipolipemiant (statine) dac dieta hipolipidic nu controleaz dislipidemia;- medicaie diuretic pentru controlul edemelor- medicaie antihipertensiv (TA int

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    14/25

    mai frecventa la sexul masculin (B/F = 2/1) apare la orice vrst, incidena maxim fiind n decadele a-2-a i a -3-a de vrst exist situaii de agregare familial a bolii n nordul Italiei i sudul SUA.

    Diagnosticul nefropatiei cu Ig A

    Modalitile clinico-biologice de prezentare ale nefropatiei cu Ig A sunt :a. episoade de hematurie macroscopic recidivant, n 60% din cazuri, precedate cu aproximativ48 de ore de o afeciune respiratorie i mai rar digestiv;b. hematurie microscopic persistent, asociat cu proteinurie non-nefrotic (sub 3,5 g/zi);hematiile sunt frecvent dismorfe, asociate cu hematii eumorfe;c. sindrom nefrotic (10%-20%) cu prezena edemelor hipoproteice i a anomaliilor biologicecaracteristice;d. sindrom nefritic acut.

    HTAeste frecvent, rareori fiind sever. RFG este normal de obicei la momentul stabilirii diagnosticului.

    n ser se constat :- creterea valorii IgA serice i a CIC cu Ig A1;- valoare normal a complementului seric; Examenul histologic in nefropatia cu Ig A proliferare mezangiala cu depunere de CI la nivel glomerular ( IgA si in procente variate IgM siIgG), depozite de complement C3

    Clasificarea histologica (OMS) a nefropatiei cu Ig A

    I leziuni minimeII cresterea celularitatii mesangialeIII proliferare focal segmentala in > 50% din glomeruli

    IV proliferare/scleroza difuza mesangialaV glomeruloscleroza difuza in > 80% din glomeruli

    Diagnosticul nefropatiei cu IgA Episoade de hematurie macroscopica recidivanta valori crescute ale IgA seric Aspect histologic tipic

    Evolutia si prognosticul nefropatiei cu Ig AEvoluie

    - prelungit n majoritatea cazurilor, cu episoade de hematurie care se reduc treptat,- remisiune spontan n 5% din cazuri ,- lent progresiv spre BCR stadiul terminal n 25-50 % din cazuri dup 20 de ani de evoluie

    Prognosticul

    este favorabil n general, fiind NG cu cea mai lent evoluie spre BCR n stadiul 5. Proteinuria este cea mai important anomalie urinar cu valoare prognostic. Pacieni cu proteinurie > 3,5 g/24h prezint o scdere cu 9 ml/min a RFG n fiecare an, n timpce pacienii cu proteinurie de 1-3,5 g/24h, au o pierdere anuala de RFG de 6-7 ml.

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    15/25

    Tratamentul nefropatiei cu Ig A1. Evaluarea riscului de progresie spre BCR (Fara grad):

    depistarea cauzelor secundare de N cu Ig A monitorizarea in timp a proteinuriei, TA si RFG modificariel histologice pot aprecia prognosticul

    2. Terapia antihipertensiva si antiproteinurica recomandam IECA / sartan cand proteinuria>1 g/zi, cu cresterea dozelor in functie de TA (1B) sugeram IECA / sartan cand proteinuria 0,5 - 1 g/zi, (2D), sugeram ca dozele de IECA / sartansa creasca cat sunt tolerate pentru a atinge proteinuria < 1 g/zi (2C) TA tinta < 130/80 mmHg daca proteinuria 1g/zi3. Corticosteroizi sugeram ca pacientii cu proteinurie persistenta >1 g/zi, dupa 3-6 luni de terapie suportiva (cuIECA/sartan, cu controlul TA) si RFG > 50 ml/min sa primeasca corticoterapie 6 luni. (2C)4. Imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina, MMF, ciclosporina) sugeram sa nu se foloseasca CS in asociere cu Ciclofosfamida/azatioprina (cu exceptia N cu Ig

    A rapid progresiva, crescentica) (2D) sugeram sa nu se foloseasca imunosupresoare la pacienti cu RFG 1 g/zi, in ciuda terapiei suportive3-6 luni (IECA/sartan) (2D) sugeram sa nu se foloseasca antiagregante plachetare (2C) sugeram evitarea amigdalectomiei (2C)

    Forme atipice de N cu Ig A

    N cu Ig A cu IRA cu hematurie macroscopica:- efectuarea biopsiei renale dupa 5 zile de la debutul IRA, daca nu se amelioreaza disfunctia renala- terapie suportiva daca biopsia renala arata necroza tubulara acuta si cilindrii eritrocitari intratubulari

    (2C) N cu Ig A crescentica (semilune)- > 50% glomeruli cu semilune la biopsie renala, cu deteriorare rapida a RFG- sugeram terapie cu CS si ciclofosfamida similar cu trat amentul vasculite ANCA (2D)

    2. Glomerulopatia cu leziuni minime

    Definiie.

    GLM este o NG neproliferativ caracterizat clinico-evolutiv prin SN pur, corticosensibil, iar histologic prin absena leziunilor glomerulare vizibile la examenul n microscopie optic iimunofluorescen. Incidena:

    - 70% din SN la copii,- 25% din totalul SN la adult

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    16/25

    Etiologie : GLM primar (nefroza lipoidic) GLM secundar:

    - neoplazii: limfom Hodgkin sau non- hodgkin, leucemie limfatic cronic, cancer depancreas, timom

    - medicamente: AINS, interferon alfa 1, litiu- afeciuni atopice: dermatita atopic, imunizri- alte cauze: nefropatia cu IgA, DZ de tip 1, LES.

    n GLM secundare, la manifestrile clinico-biologice ale SN se adaug cele ale bolii sistemice.

    Tabloul clinic al GLM primitive dominat de SNpur: edem nefrotic: edem generalizat cu revrsate seroase n cavitatea pleural, cavitatea pericardic,cavitatea peritoneal, cu lichid de tip transudat); valori normale ale tensiunii arteriale de regul; uneori TA scade la copii (oc hipovolemic precipitat de diuretice, diaree, paracentez)

    TA poate fi crescut la aduli .

    Examenul sngelui: sindrom inflamator: cresc VSH-ul, CRP i FG; hipoproteinemie

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    17/25

    pe termen lung este foarte bun, doar 5% din pacieni evolund spre BCR dup 20 de ani

    Complicatii La copii, cel mai frecvent ocul hipovolemic, care poate duce la accidente trombotice, IRA prinnecroz tubular acut sau moarte subit

    Ale SN:- accidente trombotice: tromboz de ven renal, embolie pulmonar- infecii (prin deficit de Ig sau M imunosupresoare): peritonita, stri septice, infecii

    respiratorii, urinare;- tulburri de cretere la copii prin malnutriie secundar hipoalbuminemiei.

    Tratament Regim igieno-dietetic:

    - aport proteic normal (1g/Kgcorp/24 ore), dieta hiperproteic fiind ineficient, deoareceaccentueaz proteinuria;

    - restricie sodat;

    - mobilizare precoce pentru prevenirea trombozei venoase profunde.Tratament nespecific prezentat anterior. Tratamentul patogenic

    1. Corticoterapia (CS)este medicaia de elecie n GLM, corticosensibilitatea fiind ocaracteristic a bolii. n funcie de valoarea proteinuriei se definete remisiunea:

    - complet (RC) proteinurie sub 0,2g/24 de ore- incomplet (RI) proteinurie 0,2 g 2 g/24 de ore sau scadere cu mai puin de 50% din

    valoarea iniial nainte de iniierea CS.2. Terapia imunosupresoare este alternativ terapeutic la CS la pacienii cu recderi frecvente

    (peste 2/an), corticodependen sau corticorezisten. Ciclofosfamidan doz de2 mg/kgcorp/zi 8 spt.

    Ciclosporina A3-5 mg/kgcorp/zi (aduli)7 mg/kgcorp/zi (copii).RC se obine la 50% din bolnavi, dar recderile sunt frecvente la reducerea dozei sau la sistarea

    Ciclosporinei. Tratamentul episodului initial la adultul cu GLM se recomanda CS pentru tratamentul initial al SN (1C) sugeram ca Prednisonul sau Prednisolonul sa se administreze intr-o doza unica zilnica de 1mg/kgcorp/zi (maxim 80 mg/zi) sau la 2 zile 2 mg/kgcorp/zi (maxim 120 mg/zi) (2C) aceste doze mari de CS se mentin minim 4 saptamani daca se obtine remisiune completamaxim 16 saptamani daca nu se obtine remisiune complet (2C)

    La pacientii la care se obtine RC sugeram ca CS sa se reduca lent, pe o perioada totala de 6 luni de laRC (2D) La pacientii cu contraindicatii relative sau intoleranta la doze mari de CS (ex. DZ dezechilibrat, boli

    psihice, osteoporoza severa) sugeram folosirea ciclofosfamidei orale sau a inhibitorilor de calcineurina(ICN) dupa sechema de la GLM cu recaderi frecvente (2D

    GLM cu recaderi frecvente (RF)/corticodependent(CD) sugeram ciclofosfamida oral 2-2,5 mg/kg/zi 8 sapt.(2C) sugeram ICN: ciclosporina 3-5 mg/kg/zi sau

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    18/25

    tacrolimus 0,05-0,1 mg/kg/zi in doze divizate, 1-2 ani pentru GLM cu RF/CD care are recaderisub Ciclofosfamida sau pentru persoanele care vor sa-si prezerve fertilitatea (2C)

    sugeram Micofenolat mofetil (MMF) 500- 1000mg de 2x /zi , 1-2 ani, pentru cei cu intoleranta laCS, Ciclofosfamida sau ICN

    GLM corticorezistent reevaluare pentru alte cauze de SN (Fara grad) Terapia suportiva GLM cu IRA sa fie tratati prin terapie de substitutie renala daca este indicata, dar asociat, cuCS, ca la primul episod de GLM (2D) la primul episod de GLM cu SN nu trebuie utilizate: statine pentru dislipidemie -IECA sau BRA (sartani) la pacienti normotensivi pentru a reduce proteinuria (2D)

    Dup un prim episod, evoluia poate fi [3]:

    vindecare, fr recderi ulterioare la 30% din cazuri;

    cu recderi rare (20%), care rspund n continuare la CS; recderi frecvente (peste 2 pe an) [12], corticodependen ( 30-40% la copii) n cursul perioadeide scdere a dozei de CS sau la oprirea CS , se ntlnesc mai rar la adult dect la copii. Necesitntreruperea CS n situaia apariiei sindromului Cushing iatrogen i folosirea unei scheme alternative; corticorezistena (absena remisiunii proteinuriei dup 2-4 luni de CS) este foarte rar (7%copii i 12% aduli)[3,7]

    3. Nefropatia membranoas (NM) Definiie: NM reprezint un tip de NG caracterizat clinic prin SN impur, histologic prin ngroareadifuz a MBG, cu/fr proliferare celular minim i terapeutic prin rspuns variabil la corticoterapie.[2,7]

    Terminologie. glomerulopatia extramembranoas sau glomerulopatia epimembranoas. Epidemiologie: NM este una din cele mai frecvente cauze de SN la adult, incidena maxim fiind ntlnit intre 40 i 60 de ani, raport B/F =2/1 [11]. Etiologie

    NM primitiv - 78- 85% la aduli; 25% la copii [12]

    NM secundare [2,3,7,12]

    boli autoimune:LES, poliartrita reumatoid, sindrom Sjgren, tiroidit autoimun, sarcoidoza

    etc infecii: hepatit viral B sau C, sifilis, boal hidatic tumori: carcinoame (plmn, stomac, colon, sn, prostat), limfoame, - substane chimice i medicamente:AINS, captopril, sruri de aur, sruri de mercur,penicilamina Patogenia NM

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    19/25

    In 2009, tipul M de receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R), o proteina transmembranaralocalizata pe podocite, a fost identificat ca antigen major implicat in aparitia NM idiopatice (numita siglomerulopatie membranoasa primitiva) la adulti. Aceasta descoperire a deschis noi posibilitati de diagnostic si monitorizare a raspunsuluiterapeutic in NM.

    Prin IIFT, anticorpii anti-PLA2R au fost depistati la 52% din pacienti cu NM idiopaticaconfirmata histologic (n = 100), fata de niciun caz de NM secundara (n = 17). Anticorpii nu au fost detectati la subiectii sanatosi (n=153) sau la pacientii cu nefropatiiglomerulare altele decat NM (n=90). Cu toate acestea, anticorpii au fost descoperiti la unii pacienti cu NM asociata cu hepatita B,neoplazii sau sarcoidoza, desi aparitia concomitenta a celor doua afectiuni nu poate fi exclusa.

    Datele cumulate cu privire la mostre de ser al unor pacienti cu NM idiopatica din SUA, Europasi China au relevat faptul ca 70-80% din pacienti au anticorpi anti- PLA2R reactivi cu extractglomerular nativ prin imunoelectroforeza Western blot. Acest procent este cu 20-30% mai mare decat cel din cohorta de pacienti cu NM idiopatica

    studiati de Hoxha si colab. Aceasta discrepanta nu pare sa fie determinata de sensibilitatea diferita a metodelor de detectiea anticorpilor, ci mai degraba de tratamentul imunosupresor pe care unii dintre pacientii lui Hoxha ilurmau in momentul colectarii serului.

    De ce nu sunt detectati at antiPLA2R la toti pacientii cu NM idiopatica?De ce nu sunt detectati at antiPLA2R la toti pacientii cu NM idiopatica?1) NM idiopatica nu este o boala uniforma, putand exista antigene tinta diferite care sa nu fi fost inca

    descoperite. Predispozitia genetica de a dezvolta NM a fost evaluata intr-un studiu din 2011. Doar 2 alele aufost asociate cu riscul de NM: HLA-DQA1 si PLA2R1.

    2) Nivelele serice ale anticorpilor fluctueaza cu activitatea bolii3) Unii pacienti cu atc - anti PLA2R absenti ar putea fi gresit diagnosticati ca avand NM idiopatica, de

    fapt avand NM secundaraDe astazi este posibila monitorizarea activitatii imunologice si ghidarea terapiei NM.Datele prezentate de Hoxha indica faptul ca la pacientii tratati cu rituximab, reducerea nivelelor

    anticorpilor anti-PLA2R a fost urmata de descresterea proteinuriei.Orice imunosupresor s-ar utiliza, tratamentul poate fi oprit dupa obtinerea remisiunii imunologice,

    inaintea remisiunii clinice a proteinuriei.

    Tabloul clinico-biologic

    Debutul este insidios cu instalarea progresiv a SN (70%), mai rar proteinurie non-nefroticizolat (30%) SN este impur dac sunt prezente [3,7]:

    - proteinurie nefrotic- hematurie microscopic (50% copii i 90% aduli) [2]

    - HTA i BCR tardiv n cursul evoluiei bolii. Datele biologice relev modificrile SN (proteinurie >3,5 g/zi, hipoalbuminemie,hipoproteinemie, hipercolesterolemie) i complement seric normal.

    Histologic

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    20/25

    Microscopia optic [3,7]:- ngroarea difuz a MBG la toi glomerulii, fr proliferare celular semnificativ;- coloraia prin impregnare argentic relev depozite argirofile (spiculi) pe versantul

    extern al MBG, cu aspect n spi de roat.-n evoluie apare scleroza glomerular i modificrile tubulo-interstiiale.[3]

    Imunofluorescena- depozite granulare de-a lungul MBG constituite din Ig G i C3 n NM primitiv , respectiv Ig G, Ig A

    i C1q n NM lupic . Microscopia electronic [7]

    - depozite electron-dense subepiteliale (extra- sau epimembranoase), pe versantul external MBG;

    - tergerea proceselor podocitare din vecintatea depozitelor imune;- expansionarea MBG cu formare de spiculi.

    Evoluia natural a NM este variabil:- remisiune spontan (25% - 40%)

    - apariia BCR (20% - 30%). Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea i persistena proteinuriei. Dup 20 de ani:

    - o treime pacienti RC- o treime prezint nivele variabile ale proteinuriei i ale eRFG i- o treime sunt n stadiul 5 de BCR

    ! Riscul de progresie a NM spre BCR poate fi apreciat prin monitorizare timp de 6 luni a proteinuriei ifunciei renale, cu ncadrarea pacienilor n 3 grupe prognostice:

    Risc evolutiv sc zut Risc evolutiv mediu Risc evolutiv mare

    Func ie renal normalProteinuria < 4 g/zi

    Func ie renal normal 6 luni Proteinurie 4 - 8 g/zi

    B rbat > 50 ani Func ie renal anormal 6 luni Proteinurie > 4 g/zi > 1 anLeziuni intersti iale la biopsia renala

    Tratamentul patogenic

    n NM corticoterapia singur nu induce remisiunea bolii i nu previne evoluia spre BCR[7]. Iniierea terapiei imunosupresoare poate s nu fie necesar la diagnosticarea NM, datoritnumrului ridicat de pacieni care pot prezenta remisiune spontan, fiind necesar o perioad demonitorizare a proteinuriei i funciei renale (eRFG). Pacienii cu NM cu risc sczut de evoluie spre BCR vor urma tratamentul nespecific i se vamonitoriza timp de 6 luni proteinuria i eRFG.

    La pacienii cu NM cu risc mediu sau mare de evolutie spre BCR asocierea de corticoizi cuageni alkilani previne sau intrzie evoluia spre BCR n stadiul 5 . Schema (regimul) Ponticelliutilizeaza CSalternativ cu ageni alkilani timp de 6 luni, lapacientii cu NM cu risc mediu de evoluie spre BCR [3,11]: Lunile 1, 3, 5:

    Metil-prednisolon 1 g i.v./zi, 3 zile consecutiv, apoiPrednison oral, 0,5 mg/kgcrp/zi, 27 de zile.

    Lunile 2,4,6:

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    21/25

    Ciclofosfamida 1,5-2,5 mg/kgcorp/zi, po., 30 de zilesauClorambucil 0,1 - 0,2 mg/kgcorp/zi, 30 de zile (rar folosit datorit efectelor secundare).

    La pacienii cuNM cu risc evolutiv mare (declinul rapid al eRFG) se administreaz urmtoareaasociere imunosupresoare, timp de 6 pn la 12 luni:

    - Ciclosporina A 4-5 mg/kgcorp/zi i- Prednison 1 mg/kgcorp/zi, n zile alternative. Remisunea (complet sau parial) se obine la 70% din pacienii tratai . La 40% din cazuriapar ulterior recderi (reapariia SN), care se trateaz prin reluarea schemei imunosupresoare iniialesau nlocuirea Ciclofosfamidei cu Ciclosporina i invers . Recomandam ca terapia initiala imunosupresoare sa fie inceputa doar la adultii cu NMidiopatica (NMi) cu sindrom nefrotic SI cel putin un criteriu:

    proteinurie persistenta > 4g/zi I ramane peste 50% din valoarea bazala I nu prezinta o scadere progresiva in cursul terapiei antiproteinurice cel putin 6 luni (1B)

    prezenta unor simptome severe, invalidante sau amenintatoare ale vietii datorate SN (1C) creatinina serica a crescut 30% intre 6 si 12 luni de la dg NMi, dar eRFG >25-30 ml/min I

    aceasta modificare nu este explicata de complicatii noi (2C) NU se utilizeaza imunosupresoare la pacientii cu creatinina serica persistent >3,5 mg/dl (saueRFG < 30 ml/min) I reducerea dimensiunilor renale ecografice (

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    22/25

    GSFS reprezint un tip de NG caracterizat histopatologic prin leziuni de glomeruloscleroz carecuprind doar anumii glomeruli (leziuni glomerulare focale), iar la nivelul unui glomerul doar unele poriuni(leziuni glomerulare segmentare)[3].

    Inciden.

    - GSFS reprezint una din cauzele cele mai frecvente ale SN, att la copii (8-10% din SN) ct i

    la aduli (10-20% din SN)[2]

    .- mai frecvent la negri (peste 50% din SN)- afecteaz predominant sexul masculin [3,5].

    Clasificarea etiopatogenic a GSFS (Glassock)1) GSFSidiopatic (clasic, perihilar, colabant, celular,)2) GSFS secundar:

    a) GSFS prin leziuni ale podocitelor GSFS ereditar:- SN congenital (finlandez) - mutaia genei nefrinei- GSFS autosomal dominant-mutaia genei actininei 4

    - GSFS autosomal recesiv - mutaia genei podocinei- GSFS asociat cu alte afeciuni genetice GSFS infecioase: HIV, hepatita B , parvovirusuri GSFS toxic: pamidronat, heroin GSFS din neoplazii: limfoame, carcinoame, leucemieb) GSFS prin adaptare nefronic- reducerea numrului de nefroni:

    - congenital - agenezie renal unilateral- dobndit - nefrectomie parial pe rinichi unic

    - rinichi transplantat de la copil la adult- NG avansate (NM, nefropatia cu IgA, GNC

    poststreptococic, nefropatie lupic)- preeclampsie, nefroangioscleroz- nefropatie de reflux

    - hiperfiltrare glomerular, fr diminuarea numrului de nefroni:- nefropatia diabetic [11]

    - cardiopatii congenitale cianogene- obezitate morbid [11]

    3) GSFS cicatriceal fr hialinoz.

    Tabloul clinico-biologic al GSFSn momentul depistrii, GSFS se poate manifesta prin [3.12] :

    - SN impur cu proteinurie nefrotic >3,5g/zi, hematurie microscopic, HTA (50% din aduli) ialterarea funciei renale (BCR la 30% din cazuri);- proteinurie non-nefrotic (n special n GSFS secundare) [7]

    - complement seric normal.n GSFS secundare sunt prezente simptomele, semnele clinice i datele biologice i imagistice ale bolii

    renale (NG avansate, rinichi unic congenital etc.) sau sistemice (infecii, neoplazii, consum de medicamente,diabet zaharat, obezitate de gradul 3 etc.) care determin apariia GSFS.

    Diagnosticul diferential GSFS

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    23/25

    ntre GSFS primitiv i GSFS secundare cu alte NG primitive care prezint SN sau proteinurie non-nefrotic, pe baza aspectuluihistologic. Evolutia si prognosticul GSFSGSFS primitiv are o evoluie variabil [3]:

    - frecvent progresiv spre BCR, de obicei n 10-15 ani[7]

    ; - remisiune spontan (8%); - proteinurie persistent (20% - 30%).Factori de prognostic - severitatea proteinuriei - declinul RFG - tipul de leziune histologic, (GSFS colabant are un prognostic mai sever). - inducerea terapeutic a remisiunii[5].

    Tratamentul GSFS1) Corticoterapia este utilizat ca tratament iniial, dar rspunsul la tratament este mai rar dect n

    GLM . la copii :

    - Prednision 60mg/m zi timp de 1 lun urmat de- Prednison 40 mg/m a 2 zile o lun, cu reducerea progresiv lenta a dozei; durata terapiei este de

    6 luni. la adult:

    - Prednison 1 mg/kgcorp/zi 2-3 luni, cu reducerea ulterioar a dozei n 2-3 luni, induce RC lapeste 50% din cazuri dupa 6 luni de tratament .

    2) Ciclofosfamida 2 mg/kgcorp/zi per os timp de 3-4 luni este util la pacienii corticorezisteni

    (absena RC dupa 6 luni de CS), corticodependeni sau n cazul recderilor frecvente.3) Ciclosporina A n doza de 5 mg/kgcorp/zi se administreaz la pacienii corticorezisteni, aceasta

    inducnd remisiunea din prima lun de administrare, dar cu recderi frecvente, care-i limiteaz eficacitateape termen lung.

    Terapia initiala a GSFS- recomandam CS si imunosupresoare doar in GSFS idiopatica cu SN (1C)- sugeram prednison 1 mg/kg/zi (max 80 mg/zi) (2C)- doza mare de CS minim 4 saptamani si maxim 16 saptamani (daca e tolerata, pana la atingerea RC)

    (2D)- reducerea dozei progresiva, lenta in 6 luni dupa RC (2D)- sugeram folosirea inhibitorilor de calcineurina in caz de intoleranta, contraindicatie de CS (2D)

    Recaderile GSFS- sugeram ca recaderea SN cu GSFS tratata similar cu recaderea GLM (2D)GSFS corticorezistent- sugeram ciclosporina 3-5 mg/kg/zi 4-6 luni (2B)- in caz de RC sau RP, se continua ciclosporina cel putin 12 luni, urmata de reducere lenta (2D)- cei care nu tolereaza ciclosporina se trateaza cu MMF si dexametazona (2C)

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    24/25

    5. Glomerulonefritele membranoproloferative

    Definiie.

    Glomerulonefrita membrano-proliferativ se caracterizeaz prin proliferarea difuz a celulelormezangiale asociat cu ngroarea pereilor capilarelor glomerulare datorit depozitelor de complexe imunela acest nivel i prin ngroarea MBG.

    Etiologia GNMPGNMPidiopaticeGNMPsecundare:

    -boli cu complexe immune sistemice (LES, crioglobulinemie) - boli infecioase (endocardit, abcese viscerale, parazitoze, infecii cu micoplasma, candidoze)

    - boli hepatice ( hepatite/ciroze virale cu VHB i VHC)- neoplazii (mielomul multiplu, limfomul Hodgkin, limfomul non-Hodgkin, cancer prostatic,

    melanom)- alte boli (lipodistrofia C3NeF, deficite de imunoglobuline, sclerodermie, sindromul Sjgren,

    cardiopatii congenitale cianogene).

    Tabloul clinic al GNMP4 forme clinice, n momentul diagnosticului:

    - sindrom nepritic acut- sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)- proteinurie i hematurie descoperit ntmpltor- hematurie macroscopic recurent.

    HTA poate aparea la 1/3 din cazuri, ureea i creatinina serica pot fi normale sau crescute.In GNMP tip II poate aprea i scderea acuitii vizuale, datorit depozitelor care se observ la nivelul

    membranei coriocapilare a lui Bruch. [4]

    Tabloul clinico- biologic al GNMP

    Scderea C3 este sever i constant, spre deosebire de GNA unde se normalizeaz n 4-8sptmni. Niveluri persistent sczute ale C4 se observ n GNMP tip I, ceea ce sugerez activareacomplementului pe calea clasic. prezena unei RFG sczute de la debut indic un prognostic prost. Examenul histologic in GNMP tip I proliferare mezangial i endocapilar sever care poate detemina formarea de nodulimezangiali ( GN lobular). microscopia optic - aspect de dublu contur al membranei bazale glomerulare ("in detramvai"). Imunoflorescena evideniaz depozite de Ig i C3 subendoteliale i mezangiale. Examenul histologic in GNMP tip II microscopia optic evideniaz ngroarea MBG i proliferare endocapilar. In imunoflorescen se observ depozite liniare de C3 n pereii capilarelor, fr depozite de Ig.Aceste depozite apar ca o band dens n centrul MBG i n matricea mezangial. Acestea se observi n membrana bazal a tubilor contori, n pereii capilarelor i arteriolelor. Examenul histologic in GNMP tip III se difereniaz de tipul I numai pe baza caracterelor morfologice i se caracterizeaz prinprezena pe ambele pri ale MBG a depozitelor, ce ofer un aspect destrmat sau striat al acesteia.

  • 7/29/2019 Curs 1 Nefrologie UMF Craiova

    25/25

    Tratamentul GNMP In GNMP eficiena tratamentului patogenic este incert. La copiii cu SN se recomand prednison 40mg/m2 la 2 zile, la aduli, steroizii sunt ineficace. Rezultate bune au fost obinute recent cu asocierea de prednison cu micofenolat mofetil.

    Asocierea de CS cu ciclofosfamid se recomand la pacienii cu scderea rapid a RFG i cu leziunihistologice de proliferare extracapilar.! Sugeram ca adultii sau copii cu GNMP idiopatica insotita de SN si declin progresiv al RFG sa

    primeasca cel mult 6 luni:-Ciclofosfamida oral (sau MMF) plus- Corticosteroizi in doza redusa (la 2 zile) (2D)


Recommended