Curs 1

5/16/2018 Curs 1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/curs-1-55ab56e64ac51 1/43

1

CURS 1

INTRODUCERE ÎN NEUROLOGIE

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎNBOLILE NEUROLOGICE

MIJLOACE DE EXPLORARE



2

DATE GENERALE ASUPRA SISTEMULUI NERVOSŞI DEZVOLTĂRII SALE EMBRIOLOGICE

SN, suportul tuturor funcţiilor neurologice estealcătuit din SN central (nevraxul) şi SN periferic, care

împreună funcţionează ca un tot unitar.

SN central este un ansamblu de formaţiuni nervoase în sânul cărora se disting 4 părţi, fiecare cu un anumitnumăr de funcţii sau specializări:

Măduva spinării, partea caudală a nevraxului, tijă cilindrică, segmentară, se găseşte în canalul rahidian şi prinintermediul SN periferic primeşte informaţii din mediu şi trimite comanda de mişcare până la muşchi;



3

Trunchiul cerebral, interpus între măduvă şi creier, posedă un triplu rol:

pasaj al căilor nervoase ascendente şi descendente,

rol identic cu al măduvei spinării pentru segmentulcefalic – prin intermediul nervilor cranieni, şi,

un rol specific de control al funcţiilor vitale: cardio-respiratorii, somn-veghe, deglutiţie şi fonaţie etc.

Cerebelul, situat în derivaţie în raport cu celelalte treistructuri, are un rol deosebit de important în controlul

echilibrului, tonusului şi mişcărilor corpului; Creierul mare, cu cele două emisfere cerebrale,responsabile de funcţiile cele mai elaborate – perceptive,motorii, cognitive etc.



4



5

Axul nervos este alcătuit din substanţa gri şi substanţa albă.

Substanţa gri este substanţa centrilor şi releelor, unde corpii celulelorneuronale se aglomerează în nuclei şi unde neuronii se articulează între ei – constituie veritabilul centru funcţional.

Substanţa albă, locul unde prelungirile celulare se aglomerează înfascicule, constituie aparatul de transmisie.

Dispunerea substanţei albe şi gri în cele 4 mari structuri ale SNC:

în măduva spinării substanţa albă formează un manşon în jurul unui ax gri

central dispus în forma literei “H” pe o secţiune orizontală;

în trunchiul cerebral substanţa gri este dispersată sub formă de nuclei însubstanţa albă;

la nivelul creierului substanţa albă care formează emisferele cerebrale este

acoperită de un strat de substanţă gri – scoarţa cerebrală, substanţa gri semai găseşte şi sub forma unor aglomerări la baza creierului – nucleii gricentrali;

cerebelul are aceeaşi morfologie internă ca şi creierul mare cu

substanţa albă dispusă central, acoperită la periferie de substanţa gri – cortexul

cerebelos şi în profunzimea căreia se găsesc nucleii gri centrali aicerebelului.



6

SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Cuprinde totalitatea ganglionilor şi fibrelor

nervoase aflate în afara SNC, dar în strânsă conexiune cuacesta, întrucât originea sau terminarea fibrelorperiferice se găseşte în centrii nervoşi situaţi în nevrax.

Funcţional SN se subîmparte în două mari componente:

SN al vieţii de relaţie, prin care se realizează interrelaţiile reciproce dintre organism şi mediu, şi

SN vegetativ care cuprinde totalitatea formaţiunilor centrale şi periferice care se coordonează şi dirijează activitatea viscerelor, stabilid legături între organeleaceluiaşi organism.



7

EMBRIOGENEZA

dezvoltarea SN în cursul embriogenezei într-o etapă precocedenumită neurilaţia;

el se oraganizează plecând de la placa neurală dezvoltată dinneuroectoblast deasupra coardei dorsale (săptămâna 2a);

în săptămâna 3 se formează şanţul neural tub neural ;

tubul neural se dezvoltă dorsal spre coarda dorsală (notocord) cu îngroşarea pereţilor şi dilatare cu formare însăptămâna a 5a a 3 vezicule: anterioară, mijlocie, posterioară

prozencefalul (creierul anterior),

mezencefalul (creierul mijlociu),

rombencefalul (creierul posterior).

restul tubului neural măduva spinării



8

Prozencefalul divizare în:

telencefal emisferele cerebrale

diencefal talamus, hipotalamus

Mezencefalul păstrează unitatea primitivă pedunculiicerebrali, tuberculii quadrigemeni,

Rombencefalul

se divide în: metencefal ventral puntea, dorsal cerebelul,

mielencefal bulbul rahidian.

Cavităţile din vezicule ventriculii cerebrali:

cavităţi laterale din telencefal – ventriculi laterali

cavitatea diencefalică – ventricolul III

cavitatea romencefalică – ventricul IV



9

Concomitent cu tubul neural se dezvoltă două îngroşări

neuroectoblastice – crestele neurale ganglioniispinali ai nervilor rahidieni / ganglionii vegetativi.

Meningele – origine embriologică diferită:

Dura mater – din masa mezenchimatoasă din jurultubului neural primitiv,

Leptomeningele (arahnoida + pia mater) – dinmaterialul crestelor neurale

Între arahnoidă şi pia mater – spaţiul subarahnoidian cuLCR secretat de plexurile coroide



10

Sub tubul neural – notocorda – înlocuită în timp devertebre, persistând la nivelul discului intervertebral;

Tubul neural primitiv – un singur strat celular cedelimitează lumenul (neurocel) mitoză matricea substanţa gri. La periferie rămâne o zonă marginală, lipsită

de elemente nucleare formată din prelungirile celulelormatriceale.

Unele celule matriceale epiteliul ependimar , altele semultiplică mantaua (neuroblaste + spongioblaste)

Neuroblastele neuronii

Spongioblastele şi celulele ependimare celulele gliale



11



12



13



14



15

NEURONUL ŞI NEVROGLIA

Neuronul – elementul constitutiv esenţial al SN

Structura: corp + prelungiri (axon / dendrite)

Clasificare morfologică: neuroni unipolari / bipolari / multipolari



16

Structura şi clasificarea prelungirilorneuronale (dendrite / axoni)



17

NEVROGLIA

Nevroglia – 50% din ţesutul nervos, derivată din spongioblaste şi celuleependimare.

Tipuri principale: astrocit, oligodendrocit, celule ependimare, muicroglie.

Rol complex: - susţinere; - curăţire a resturilor celulare distruse; - formare decicatrici gliale; - protecţie, trofic, metabolic; - reglarea nivelului K+ extracelular; -ghidajul creşterii axonale; - stocajul de neuromediatori; - stocajul apei; -mielinogeneză; - apărare imunitară; - actul mnezic.

Astrocit Oligodendrocit



18



19



20

REPERE GENERALE DE INTEROGATORIU ŞI EXAMENNEUROLOGIC

1. Nume, prenume,vârstă

2. Profesie

3. Antecedente medicale,chirurgicale,obstetricale

4. Antecedente familiale

5. Istoricul bolii

6. Tratamente în curs

7. Examen general

1. Motricitate

Forţă Fluiditatea gesturilor

Coordonare

Mers şi echilibru

2. Sensibilitate

3. Reflexe

4. Teritorii de inervaţie anervilor cranieni

5. Troficitate şi funcţiivegetative

6. Aprecierea stării afective

7. Examen cognitiv

INVESTIGAŢII PARACLINICE



21

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC NEUROLOGIC SEMNE ŞI SIMPTOME

SN vegetativ SNP SNC

Coarneanterioaremedulare

Rădăcini

Plexuri

Nerviperiferici

Joncţiune neuro-musculară

Muşchi

Emisferecerebrale

Lobi:

- Frontal

- Parietal

- Temporal

- Occipital

Nuclei gricentrali:

- Talamus

- Nl lenticular

- Locus niger...

Cerebel

Trunchicerebral

Măduvaspinării

Pedunculi

Punte

Bulb



22

EXAMENE COMPLEMENTARE ÎN NEUROLOGIE Examenul LCR

Indicaţii: suspiciune de meningită, meningo-encefalită,

suspiciune de HSA, suspiciune de scleroză multiplă, suspiciune de boli inflamatorii ale SNC (angeite, sarcoidoze…) suspiciune de poliradiculonevrită inflamatorie acută, sd demenţial inexplicabil.

Contraindicaţii: tulburări de hemostază, suspiciune de HIC, suspiciune de spondilodiscită şi dermatoze microbiene în regiunea

lombară, tablou de compresiune medulară manifestă.

LCR normal: clar, incolor, presiune ≤ 10 mmHg, elemente <2 / mmc (L/M) proteinorahie < 0,4 g/l, glicorahie ≥ 2/3 glicemie,

gammaglobuline < 13% policlonale, hematii < 100 / mmc.



23

EEG

Interes major în epilepsie:

anomalii paroxistice intercritice

vârfuri,

vârf / undă,

unde ascuţite… stare de rău comiţial

Alte indicaţii: sd confuzional şi coma.

Patologia somnului (poligrafie): - hipersomnia, sd de apnee desomn.

Diagnosticul morţii cerebrale – dispariţia activităţii electricecerebrale în 2 înregistrări de cel puţin 20 minute practicate la 24ore interval.



24

POTENŢIALE EVOCATE

Stimularea electrică a unui nerv periferic, iluminarea retinei saustimularea auditivă permite culegerea de unde de potenţial carecorespund diferitelor nivele de integrare a căilor senzorialeexaminate.

Înregistrarea corespunde unei stimulări repetitive, scurte areceptorilor periferici şi pe media activităţii care corespundefiecărei stimulări, media permiţând eliminarea activităţii EEG

considerată zgomot de fond. Indicaţii:

măsurarea timpilor de conducere în căile senzorialecentrale,

testarea reactivităţii releelor şi cortexului senzorial pentru adetecta eventualele asimetrii de răspuns între cele două emisfere,

evidenţierea unor eventuale disfuncţionalităţi infraclinice

ale căilor senzoriale.



25

POTENŢIALE EVOCATE VIZUALE

Evaluează transmisia informaţiilor vizuale de la retină la lobiioccipitali.

Timpul de conducere până la cortex este măsurat prin latenţa unui răspuns occipital pozitiv – normal latenţă medie de 100 ms.

În SM – latenţa P100 crescută în absenţa semnelor clinice!



26

POTENŢIALE EVOCATE AUDITIVE

Studiul activităţii electrice a cohleei, nervului VIII, căilor şi releelor lanivelul trunchiului cerebral şi cortexului auditiv ca răspuns la stimulareacustică.

PEA precoce (I-V, 10ms) n. cohlear – relee auditive mezencefalice. PEA de latenţă medie (15-35 ms) răspunsul căilor auditive talamo-corticale şi a cortexului auditiv primar. PEA de latenţă tardivă (>80 ms) produse de cortexul auditivasociativ.

Indicaţii: leziuni focale a SN (SM, tumori, sechele AVC…)

POTENŢIALE EVOCATE SENZITIVE Analizează căile senzitive lemniscale – integritatea cortexului parietaldupă stimularea unui nerv periferic.

POTENŢIALE EVOCATE MOTORII Măsoară conducerea nervoasă în căile motorii centrale după

stimularea electrică transcraniană a cortexului motor sau măduveicervicale. Indicaţii majore: SM, patologia medulară compresivă saudegenerativă

POTENŢIALE EVOCATE COGNITIVE P

300 Indicaţii – demenţe (Alzheimer, Huntington, Parkinson, DV…)

ELECTROMIOGRAFIA



27

ELECTROMIOGRAFIA EMG standard cuprinde:

EMG propriu-zisă (de detecţie) Studiul conducerii nervoase (stimulo-detecţie)

EMG de detecţie înregistrarea activităţii electrice musculare în repausşi după contracţie voluntară maximă.

În repaus absenţa activităţii fibrei musculare. În contracţie voluntară PUM = activitatea electrică produsă de

ansamblul fibrelor musculare a unei unităţi motorii.

Recrutarea spaţială / temporală: modestă în contracţie puţin intensă – traseu simplu, intensitate medie – traseu intermediar, contracţie maximă – traseu bogat – interferenţial.

EMG în SLA(contracţiemaximală)– traseuinterferenţial sărac,PUM gigante



28

EMG în miopatie – traseu de tip miogen – traseuinterferenţial cu potenţiale scurte, polifazice, deamplitudine mică

EMG i l i i ă (3 H ) i d ă l i d i l



29

EMG cu stimulare repetitivă (3 Hz) – permite detectarea răspunsului decremenţial în Miastenia gravis

Joncţiuneaneuro-musculară

SfEMG – EMG de fibră unică – 95% sensibilitate

Normal Variabilitate (Jitter) între fibre



30

STUDIUL CONDUCERII NERVOASE

Stimularea unui nerv motor sau senzitiv şi înregistrarea cuelectrod de suprafaţă, la distanţă a activităţii electrice transmise

prin nerv. Permite:

măsurarea vitezei de conducere nervoasă în nervii motorişi senzitivi,

latenţa distală de conducere – conducerea în parteadistală a nervilor motori şi senzitivi,

amplitudinea potenţialelor motorii şi senzitive,

latenţa şi amplitudinea răspunsului F şi H, răspunsuritardive care oferă informaţii asupra conducerii în porţiuneaproximală a fibrelor nervoase (în special conducerearadiculară).



31

Bloc de conducere



32

ECHOTOMOGRAFIA – DOPPLER CERVICAL ŞITRANSCRANIAN

Efectul Doppler

măsurarea ultrasonografică a vitezeicirculatorii într-un vas prin măsurarea frecvenţei de reflexie aultrasunetelor emise cu o frecvenţă incidentă cunoscută

Viteza răsunetul hemodinamic al unei stenoze arteriale.

Efectul Doppler combinat cu echotomografie

anomalii aleperetelui arterial:

placa de aterom,

disecţie arterială

Indicaţii: ancheta etiologică a AVC tranzitorii / constituite

transcranian spasmul arterial în HSA



33

Doppler transcranian – anevrismAComA

Echo Doppler carotidian



34

ARTERIOGRAFIA CEREBRALĂ

Explorarea neurovasculară prin opacifierea cu o substanţă de contrastinjectată direct în sistemul arterial printr -un cateter, femural cel mai

frecvent. Se realizează timpi: arterial, parenchimatos, venos.

Indicaţii: Patologia vasculară cerebrală: stenoză strânsă potenţial operabilă, suspiciunea de disecţie arterială, suspiciunea de tromboflebită cerebrală,

suspiciunea de angeită cerebrală,

subiect tânăr – fără nici o cauză.

HSA sau hematom intracerebral – suspiciune de malformaţievasculară (4 axe)

tumori cerebrale – preoperator.



35

Placa de aterom la bifurcaţiaACC evidenţiată ecografic şiangiografic

SCANNERUL CEREBRAL



36

SCANNERUL CEREBRAL

Cu şi fără substanţă de contrast Indicaţii:

patologia vasculară cerebrală, patologia traumatică, infecţiile SNC, patologia tumorală

Informaţii

anomalii de densitate (hipo/hiper) intra / extraparenchimatoase, prezenţa unui efect de masă:

compresia unui ventricul, deviaţia structurilor mediene.

semne de angajare, analiza sistemului ventricular (talie, conţinut, situare), analiza taliei şi vizibilităţii şanţurilor corticale, văii sylviene.

Scală de gri

Alb – absorbţie forte – os, sânge…

Negru – absorbţie uşoară – LCR, edem, infarct…



37

CT – hemoragia cerebrală



38CT – infarct cerebral



39

CT – tumoră cu edem perifocal şipriză de contrast patologică



40

Malformatie vascularaAV



41

IRM CEREBRAL ŞI MEDULAR

Principii: utilizează pentru formarea imaginii semnalul electromagneticemis de nucleii de hidrogen ai ţesutului supus unui câmp magneticintens şi excitat printr-o undă de radiofrecvenţă adaptată.

Anatomoradiologic: Secvenţa T1: substanţa albă alb; substanţa gri gri; LCR negru.

Secvenţa T2: substanţa albă gri închis; substanţa gri gri clar

/ deschis; LCR

alb. Os compact şi calcificările în T1, T2 negri.

Os spongios / grăsime în T1, T2 alb.

Sânge arterial circulant în T1, T2 negru.

Sânge proaspăt (extravazat)

primele 3 zile prost vizibilAngio RMN

Sustrăgând semnalele emise de ţesuturile staţionare se pot obţine imagini angiografice.

Indicaţii: anomalii arteriale / venoase cerebrale



42

FLAIR

T1

T2Aspecte IRM în

Scleroza Multiplă



43

IRM FUNCŢIONALĂ

Permite evaluarea funcţiei cerebrale prin vizualizarea modificărilor în fluxul sanguin induse de activitatea neuronală.

Metodă de explorare care redă imagini ce evidenţiază consumul deO2 în diferite regiuni ale creierului

PET Imagistică funcţonală în care se utilizează un marker radioactivpentru vizualizarea fluxului sanguin.

SPECT

Metodă de scanare ce utilizează trasori radioactivi pentruvizualizarea perfuziei cerebrale.

Date post:	18-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	ramona-savona
View:	125 times
Download:	0 times

Curs 1

Documents