Curs 06 Fiziopatologia Aparatului Respirator i

8/20/2019 Curs 06 Fiziopatologia Aparatului Respirator i

1/15

1

CURS 6

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR (I)

Planul CURSULUI:

I. ASTMUL BRONICII. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC III. BRONIECTAZIAIV. FIBROZA CHISTIC

I. ASTMUL BRONIC

A. DEFINIIE: boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii distale (bronhii mici i bronhiole cu diametrul 2 mm) care prezint urmtoarele caracteristici clinico-funcionale: clinic crize paroxistice de dispnee expiratorie, tuse i wheezing funcional episoade de obstrucie bronic difuz, variabil i reversibil determinat de triada:

spasmul musculaturii bronice, edemul mucoasei i secre ia de mucus vâscos i aderent , pe fond dehiperreactivitate bronic obstruc ia bronic reprezint reducerea anormal a fluxului de aer în cile respiratorii

hiperreactivitatea bronic (HRB) reprezint spunsul bronhoconstrictor exagerat la aciunea unorstimuli care nu genereaz un r spuns patologic al cilor aeriene la subiecii stoi

B. CLASIFICARE ETIOPATOGENIC

1. Astmul bronic EXTRINSEC (astmul ALERGIC) Caracteristici:

reprezint 25-35% din cazurile de astm bronic

apare cu predilec ie la copii i adul ii tineri ( 40 ani)

apare la subiec ii atopici care prezint antecedente clinice alergice (rinit alergic, dermatit atopic),teste cutanate pozitive, nivel seric crescut de IgE (reagine)

criza de astm bronic este declanat de factori trigger specifici - alergeni de inhalaie: polen (caracter sezonier) praf de cas, puf/pene ce conin acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus) saliv de animale (pisic) r de animale (câine) mucegaiuri (toate acestea având, de regul, caracter peren)

crizele scad în severitate odat cu evolu ia bolii (prognosticul este bun)

DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALEDisciplina FIZIOPATOLOGIE

Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14300173 Timioara,

Tel/Fax: +40 256 493085


2/15

2

Mecanism PATOGENIC: reac ia de hipersensibilitate de tip I cu 2 etape (Fig.1):La primul contact cu alergenul – contactul sensibilizant :

celulele dendritice prezentatoare de antigen capteaz alergenul, migreaz în ganglionii limfatici i î lprezint subpopulaiei de limfocite Th2 limfocitele Th2 activate elibereaz IL-4 i IL-13 care stimuleaz diferenierea limfocitelor B înplasmocite productoare de IgE (reagine)

IgE se fixeaz pe mastocitele din interstiiul pulmonar (pe receptorii acestora pentru fragmentul Fc)La al doilea i urmtoarele contacte cu alergenul - contactul declanant:

are loc reacia antigen liber – anticorp fixat pe suprafaa mastocitului, cu formarea complexuluialergen/IgE ce determin degranularea mastocitar prin mecanism IgE-dependent

histamina i leucotrienele eliberate de mastocite declaneaz criza de astm bronic extrinsec =

reacia acut sau spunsul imediat IL-4, IL-5 i GM-CSF eliberate de ctre mastocite i subpopulaia Th2 recruteaz i activeaz

eozinofilele r spunztoare de iniierea inflamaiei cronice neurogene i agravarea progresiv a HRB = reacia tardiv sau spunsul întârziat

Figura 1. Patogeneza astmului bronic extrinsec(Modificat dup Ali et al., Pulmonary Pathophysiology. A Clinical Aprroach.3rd Ed, 2010 )


3/15

3

2. Astmul bronic INTRINSEC (astmul IDIOSINCRAZIC) Caracteristici:

reprezint 30-50% din cazurile de astm bronic

apare cu predilec ie la adul i f semne de atopie

este asociat frecvent cu polipoza nazal criza de astm bronic este declanat de factori ”trigger” nespecifici (Tab.1) cel mai frecvent simptomatologia debuteaz

la câteva zile dup

o infec

ie a tractului respirator prin

paroxisme de dispnee i wheezing ce pot persista de la câteva zile pân la câteva luni

crizele cresc în severitate i asociaz leziuni de BPOC în evoluia bolii (prognostic rezervat)

Mecanism PATOGENIC: incomplet precizat, dar presupune degranularea mastocitelor în prezenafactorilor trigger nespecifici printr-un mecanism IgE-independent

Tabelul 1. Factorii declanatori nespecifici ai crizei de astm bronic intrinsec.Categorie Mecanism PATOGENIC

1. Stimuli infecioi virali

La copii: virusul sinciial respirator,

virusul paragripal

La adul i: rinovirusuri, virusul gripal

Producia de citokine de ctre limfocitele T activate deinfecia viral favorizeaz infiltrarea cu celule inflamatorii

a cilor aeriene cu instalarea HRB2. Iritanii de inhalaie Fumul de igar

Poluan i atmosferici: NO2, O3, SO2 Factori profesionali: sruri metalice

(platin, crom, nichel), pulberi organice,detergeni, lacuri, vopsele

Reflux gastro-esofagian

Stimulare direct sau reflex a cilor respiratorii lasubiecii cu astm latent sau cu boal franc

În cazul astmului profesional , crizele de obstrucierespiratorie apar la sfâr itul programului de lucru i seintensific dup psirea locului de munc

Refluxul gastro-esofagian determin astmul nocturn 3. Efortul fizic intens în aer rece Ipoteza reînc lzirii c ilor respiratorii :

pierderea de cldur i ap la nivelul cilor respiratorii

prin expunerea la temperaturi sczute hiperemie i congestie a peretelui bronic în timpulefortului fizic

4. Stresul emoional Creterea reactivitii cilor respiratorii la al i “triggeri”5. Stimuli farmacologici

Aspirina i alte AINS (inhibitori COX) Dezechilibru în producia de metaboli i ai acidului

arahidonic în favoarea produciei de leucotriene cu efectbronhoconstrictor (activarea excesiv a lipooxigenazei)

2 -blocantele (1-blocante în doze mari) Inhibiia tonusului simpatic bronhodilatator i creterea

tonusului parasimpatic bronhoconstrictor

Observaie!

Clasificarea etiopatogenic este util sub aspectul înelegerii mecanismelor de apariie i producere a celordou forme deoarece în practica clinic progresiunea AB se caracterizeaz frecvent prin apari ia la acelai pacient a caracteristicilor apar inând atât AB intrinsec cât i celui extrinsec, condiie cunoscut sub numele deastm intricat.

C. PATOGENEZA ASTMULUI BRONIC Caracteristici:

existena unor interaciuni complexe între celulele inflamatorii (mastocite, eozinofile, limfocite Th,

neutrofile, macrofage) i celulele epiteliale de la nivelul cilor aeriene


4/15

4

evenimentul comun este activarea/degranularea mastocitelor de la nivelul interstiiului pulmonar, declanat prin mecanism IgE-dependent (în astmul extrinsec) sau IgE-independent (în astm intrinsec)cu 2 consecine (Tab.2):a) Reacia ACUT (r spunsul imediat) declanarea crizei de astm bronic (obstrucie reversibil)

prin bronhospasm, edemul mucoasei bronice i hipersecre ia de mucus vâscos i aderentb) Reacia TARDIV (r spunsul întârziat) declanarea procesului inflamator cronic responsabil

de instalarea/agravarea hiperreactivit ii bronice (obstrucie agravat) i a remodel rii c ilorrespiratorii (obstrucie permanent).

Tabelul 2. Consecinele ACTIVRII i DEGRANULRII MASTOCITARE. Caracteristici Reacia ACUT

(r spunsul imediat)Reacia TARDIV

(r spunsul întârziat)Evoluie tempora Debut : minute

Maxim: 10-20 minuteRemisiune: 60-90 minute

Debut : 3-5 oreMaxim: 8-24 oreRemisiune: zile/sptmâni

Manifestare major Criza de astm bronic:bronhospasm

edemul mucoasei bronicehipersecre ia de mucusvâscos i aderent

Inflamaia bronic cronic: denudarea epiteliului bronic

infiltrarea/îngroarea mucoasei bronice

fibroza submucoasei hipertrofia musculaturii netede hipertrofia glandelor mucoase

Celule implicate Mastocite Eozinofile Limfocite Th2 Neutrofile Macrofage

MastociteConsecin Obstruc ie bronic

reversibil Prelungirea i amplificarea reac iei

imediate cu agravarea/instalarea HRB

= obstrucie bronic agravat Obstrucie bronic permanent prinremodelarea cilor respiratorii (Fig.2)

De reinut! Predispoziia genetic crete riscul i severitatea astmului bronic i intervine în patogeneza acestei

boli sub 2 aspecte: predispoziia crescut de a dezvolta ATOPIA (producia de IgE)

predispoziia crescut de a dezvolta HRB (independent de prezena atopiei)

Figura 2. Evoluia obstruciei în astmul bronic.(Modificat dup http://esngent.be/positive-impact-air-conditioning-asthma-patients)


5/15

5

Rolul MASTOCITELOR sunt celulele principale ale reaciei acute (criza de astm) i contribuie lainiierea celei cronice prin eliberarea de mediatori chimici ce pot fi grupai în 3 categorii:

Mediatori cu efect BRONHOCONSTRICTOR induc criza de astm bronic în cadrul reaciei acute (r spunsul imediat):

mediatori primari : histamina

mediatori secundari: leucotrienele LTC 4, LTD4, LTE 4 (denumite anterior SRS-A – Slow Reactive

Substance of Anaphylaxia)Mediatori cu efect CHEMOTACTIC i ACTIVATOR determin formarea infiltratului inflamator local încadrul reaciei tardive (r spunsul întârziat):

pentru eozinofile: LTB4, citokinele (IL-4, IL-5, GM-CSF), TNF- pentru neutrofile: TNF

Mediatori cu rol în REMODELAREA CILOR RESPIRATORII TNF iniiaz i amplific spunsului inflamator cronic responsabil pentru remodelarea cilor respiratorii stimuleaz activarea i proliferarea fibroblatilor

crete producia glicoproteine din structura matricei extracelulare determin hiperplazia celulelor mucoase

Rolul EOZINOFILELOR sunt celulele principale ale reaciei tardive responsabil de inflamaiacronic neurogen i HRB: sub aciunea IL-4, IL-5 i GM-CSF produse de mastocite i limfocitele Th2, eozinofilele elibereaz

(prin degranulare) proteina bazic major i proteina cationic, ambele citotoxice pentru celuleleepiteliului respirator

denudarea epitelial declaneaz i între ine reflexul de axon mediat de fibrele amielinice de tip C(conducere retrograd) din pere ii cilor respiratorii (Fig.3) activarea fibrelor amielinice de tip Cdetermin eliberarea substan ei P care declaneaz bronhospasmul prin degranulare mastocitar (eliberare de histamin ) i între ine inflama ia local printr-un efect vasodilatator

celulele epiteliale descuamate în lumenul bronic sunt eliminate sub forma corpilor Creola în sputa pacien ilor cu astm bronic

Figura 3. Reflexul de axon la nivelul cilor respiratorii. SP - substana P(Modificat dup http://courses.washington.edu/conj/sensory/pain.htm)


6/15

6

Rolul LIMFOCITELOR T helper sunt celule responsabile de dezvoltarea reac iei de hipersensibilitate detip I din patogeneza astmului bronic extrinsec (Th2) i contribuie la patogeneza celui intrinsec (Th1):

Subpopulaia Th2:

se diferen iaz ca r spuns la alergene i parazii

secret IL-4 i IL-13 responsabile de diferen ierea limfocitelor B în plasmocite secretoare de IgE

secret IL-4, IL-5 i GM-CSF responsabile de recrutarea i activarea eozinofilelorSubpopulaia Th1:

se diferen iaz ca r spuns la antigenele bacteriene secret IL-2 i IFN- care activeaz macrofagele stimuleaz diferen ierea limfocitelor B în plasmocite secretoare de IgM i IgG

Rolul NEUTROFILELOR sunt celulele r spunsului inflamator acut i contribuie la agravarea celui cronic

prin: aciune direct prin producia de proteaze i molecule citotoxice fa de structurile bronice iaciune indirect prin recrutarea altor celule inflamatorii

Rolul MACROFAGELOR sunt celulele r spunsului inflamator cronic responsabile de remodelarea c ilor

respiratorii i obstruc ia bronic permanent prin secreia unor factori de cretere (ex, TGF, TGF,FGF) care determin proliferarea fibroblatilor la nivelul matricei extracelulare

Observaie! La pacienii cu astm bronic, dezvoltarea subpopulaiei Th2 se face în detrimentul subpopulaiei Th1, cauzele posibile fiind

predispozi ia genetic i factori de mediu lipsa de expunere la ageni infecioi în perioada copilrie (ipoteza igienei )

D. TULBURRILE FUNCIONALE ÎN ASTMUL BRONIC

a) Sindromul OBSTRUCTIV Cauza major a OBSTRUCIEI: creterea rezisten ei la flux în c ile respiratorii distale

Mecanismele OBSTRUCIEI:

spasmul musculaturii bronice (pe fond de HRB) edemul mucoasei hipersecreia de mucus vâscos i aderent

Consecinele funcionale ale OBSTRUCIEI:

tulbur ri de distribuie a ventilaiei & perfuziei tulbur ri ale schimburilor gazoase pulmonare

Manifestrile clinice ale OBSTRUCIEI: În formele uoare/moderate bradipnee, tuse i wheezing moderate, disfuncie ventilatorie

obstructiv: VEMS, PEF , IPB , CV normal sau În formele severe tahipnee (utilizarea muchilor accesori), wheezing intens, modificri severe ale

parametrilor spirometrici (PEF 50%), tuse ineficient (inspiraia este realizat la valori ridicate alevolumului rezidual), disfuncie ventilatorie obstructiv cu aer captiv prin bronhospasm: VR, CV

, CPT normal

b) Tulbur rile de DISTRIBUIE A VENTILAIEI & PERFUZIEI Caracteristici:

distribuia difuz, neomogen a obstruciei bronice genereaz coexistena teritoriilor hipoventilate inormo/hiperventilate


7/15

7

creterea travaliului ventilator (utilizarea muchilor respiratorii accesori) determin cretereaamplitudinii inspiraiei cu hiperinflaie i comprimarea circulaiei pulmonare responsabil deapari ia pulsului paradoxal ce const în sc derea TA sistolice în inspir i creterea acesteia în expir

c) Tulbur rile SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE Caracteristici: coexisten a zonelor hipo- i hiperventilate afecteaz schimburile gazoase pulmonare prin

alterarea raportulului VA/Q

i instalarea insuficien

ei respiratorii (IR)

În criza uoar /medie obstruc ia nu afecteaz toate teritoriile pulmonare, iar tulbur rile de distribu ieale ventilaiei determin IR par ial:

scderea PaO2 (hipoxemie) cu hiperventila ie compensatorie i vasoconstricie pulmonar reflex scderea PaCO2 (hipocapnie) cu alcaloz respiratorie

În criza sever obstruc ia afecteaz toate teritoriile pulmonare, iar tulbur rile de distribu ie determin IR global:

scderea PaO2 (hipoxemie) cu cianoz (scderea saturaiei Hb în oxigen) creterea PaCO2 (hipercapnie) cu acidoz respiratorie

II. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC (BPOC) A. DEFINIIE: obstrucia bronic incomplet reversibil i de regul progresiv determinat de asocierea îngrade variabile a leziunilor de emfizem pulmonar (obstrucie extrinsec ) i bronit cronic (obstrucieintrinsec ).

B. ETIOLOGIE:

reac ie inflamatorie cronic anormal declanat la nivelul plmânilor prin: expunerea la noxe inhalatorii, fumatul având rolul principal (în 80-85% din cazuri) deficitul ereditar de 1-antitripsin (1-AT) responsabil de apariia dezechilibrului

proteaze/antiproteaze, în defavoarea mecanismului de protec ie a esutului pulmonar împotriva

aciunii proteolitice a elastazelor eliberate de neutrofile cu ocazia unor infecii respiratorii bacteriene infeciile latente cu adenovirusuri

form de manifestare a astmului bronic cu dispnee permanent

C. PATOGENEZA: inflamaia cronic i fibroza pereilor bronici împreun cu hipertrofia glandelor submucoase ihipersecreia de mucus determin tulbur rile de distribuie a ventilaiei i alterarea raportului VA/Q

pierderea de fibre elastice pulmonare determin hiperinflaia pulmonar i colapsul broniolar

pierderea de esut alveolar determin scderea suprafeei de schimb alveolo-capilar i alterareaschimburile gazoase

D. FORME CLINICE DE BPOC

1. EMFIZEMUL PULMONAR (BPOC de tip A)

Definiie: dilatarea anormal permanent a cilor respiratorii situate distal fa de bronhiola terminal i

asociat cu distrucia pereilor alveolari Mecanism PATOGENIC: obstrucie extrinsec prin scderea reculului elastic pulmonar determinat

de pierderea de esut elastic i esut alveolar Sindromul OBSTRUCTIV


8/15

8

este o disfuncie ventilatorie obstructiv cu hiperinflaie pulmonar i colaps broniolar (VR ,

CPT , CV ) obstrucia la nivelul cilor respiratorii DISTALE (bronhii mici i bronhiole) are 2 mecanisme: diminuarea reculului elastic pulmonar ce determin: i) reducerea trac iunii radiale (care în mod

normal menine deschise cile respiratorii distale) i ii) coborârea (deplasarea distal ) a punctuluide presiuni egale cu tendina de colabare a bronhiolelor în timpul expiraiei (Fig.4)

distrugerea surfactantului i creterea tensiunii superficiale crete tendina de colabare aalveolelor în timpul expiraiei

obstrucia la nivelul cilor respiratorii PROXIMALE (cartilaginoase) survine în evoluia bolii ca urmare aatrofiei peretelui bronic prin proteoliz enzimatic.

Conceptul punctului de presiuni egale (PPE): În cazul expira iei for ate cu glota deschis, presiunea motrice intrabronic (presiunea care genereaz fluxul de aer în cile respiratorii) este egal cu diferen a dintre presiunea alveolar (suma dintre presiuneapleural pozitiv egal cu +30 mmHg i presiunea elastic generat de reculul pulmonar egal cu +10 mmHg)i presiunea de la nivelul cavitii bucale (presiunea atmosferic sau de referin care se consider zero).Datorit rezistenei la flux, presiunea motrice intrabronic scade progresiv în cile respiratorii dinspre alveole

spre cavitatea bucal, pierderea de presiune la un anumit nivel fiind cu atât mai accentuat cu cât fluxul estemai mare. În consecin, într-un anumit punct al cilor respiratorii, presiunea motrice intrabronic va deveniegal cu presiunea peribronic, adic cu presiunea pleural pozitiv din timpul expiraiei for ate (+30 mmHg).Punctul în care presiunea motrice intrabronic este egal cu presiunea peribronic (presiunea pleural)poart numele de punct de presiuni egale (PPE) – Fig. 4.

Figura 4. Punctul de presiuni egale (PPE): A plmân normal (recul elastic pulmonar normal), B emfizem(recul elastic pulmonar sczut). Legend: Ppl = presiune pleural, Pel = presiune elastic, Palv = presiune

alveolar , Patm = presiune atmosferic (Modificat dup Rhoades & Bell, Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine, 3rd Ed, 2009)

PPE împarte cile respiratorii în dou sectoare:(a) DISTAL, înspre alveole, în care presiunea intrabronic este mai mare decât presiunea peribronic itinde s menin deschise cile respiratorii i(b) CENTRAL, înspre trahee, în care presiunea peribronic este mai mare decât presiunea intrabronic itinde colabeze cile respiratorii (compresiune dinamic for at).


9/15

9

PPE coboar în timpul expira iei for ate dinspre trahee spre cile respiratorii distale datorit reduceriiprogresive a reculului elastic prin golirea plmânilor de aer. Pozi ia PPE influeneaz fluxul expirator dup cum urmeaz:- la nivelul bronhiilor mari (diametru > 2 mm i perete cartilaginos) prezena cartilajului împiedic colabareailor respiratorii- la nivelul bronhiilor mici (cu diametru 2 mm i perete muscular) absena cartilajului permite colabarea

ilor respiratorii . PPE este cu atât mai coborât cu cât reculul elastic este mai sczut (ex, emfizem pulmonar).

Clasificarea emfizemului dup ETIOLOGIE:Emfizemul PRIMAR Cauz: deficitul genetic de 1-AT (V.N. = 250-350 mg%)

heterozigot (50 - 250 mg%) homozigot ( < 50 mg%)

Consecine: distrugerea precoce a elastinei i colagenului pulmonar sub ac iunea proteazelor lizozomale

debutul bolii < 40 ani, independent de fumat

Emfizemul SECUNDAR Cauze: fumatul componentele fumului de igar inhib activitatea 1-AT prin dublu mecanism: direct,

de scdere a activitii 1-AT i indirect , de stimulare a formrii infiltratului cu celule inflamatorii care secret în exces elastaz i alte proteaze în cantitate mare (Fig.5)

poluarea atmosferic

infec iile respiratorii repetate Consecine:

debut tardiv > 50 de ani, în prezena fumatului

Figura 5. Rolul fumatului în dezechilibrul elastaz/1-antitripsin.(Modificat dup Grossman S.C. and Porth C.M., Porth’s Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed, 2014)


10/15

10

Clasificarea emfizemului dup LOCALIZAREA LEZIUNILOR:Emfizem CENTROACINAR

Caracteristici: este cea mai frecvent form la fumtori

leziunile afecteaz exclusiv bronhiolele respiratorii i ductele alveolare în timp ce alveolelepulmonare r mân intacte (Fig.6A)

Emfizem PANACINAR Caracteristici: este forma întâlnit la vârstnici i la cei cu deficit de 1-AT

leziunile afecteaz întreg acinul pulmonar - bronhiolele respiratorii, ductele alveolare i alveolele cu

apari ia bulelor de emfizem (Fig.6B) la fumtori exist o asociere de emfizem panacinar în lobii inferiori i emfizem centroacinar în lobii

superiori

Figura 6. Tipurile de emfizem pulmonar în funcie de localizare.(Modificat dup Grossman S.C. and Porth C.M., Porth’s Pathophysiology.Concepts of Altered Health States, 9th Ed, 2014)

2. BRONITA CRONIC (BPOC de tip B)

Definiie: inflamaie cronic a cilor respiratorii distale i proximale, caracterizat prin tuse cronic

productiv timp de 3 luni/an, minimum 2 ani consecutiv i prezena disfunciei ventilatorii obstructive (VEMS, IPB , PEF , CV normal sau )

Mecanism PATOGENIC: obstrucie intrinsec cu creterea rezistenei la flux în cile aeriene prin: - leziuni de bronit cronic: hipertrofia/hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecre ie i dopuri demucus vâscos, edem inflamator i îngroarea mucoasei, fibroz peribroniolar

± bronhospasm cronic Etiologie:

fumatul poluarea atmosferic

infec iile respiratorii repetate cu rinovirusuri Clasificare (dup absena/prezena bronhospasmului): bronita cronic simpl

bronita cronic obstructiv (complicat )


11/15

11

a) Bronita cronic SIMPL Caracteristici:

afectarea bronhiilor MARI i MIJLOCII (obstrucie CENTRAL)

mecanismul principal al obstruc iei: hipersecreia muco-purulent (hipertrofia / hiperplazia glandelormucoase)

absena bronhospasmului

b) Bronita cronic OBSTRUCTIV (COMPLICAT) Caracteristici:

afectarea BRONHIOLELOR (obstrucie DISTAL)

mecanismul obstruciei:

toate leziunile de bronit cronic prezena bronhospasmului intermitent (în bronita cronic astmatiform) sau permanent (în

BPOC)

E. TULBURRILE FUNCIONALE ÎN BPOCPacienii cu BPOC prezint o asociere, în grade variabile, de emfizem obstructiv i de bronit cronic obstructiv

care sunt responsabile de:

a) Tulbur rile de DISTRIBUIE A VENTILAIEI & PERFUZIEI1. Modificrile RAPORTULUI VA/Q În emfizemul pulmonar exist o scdere, în egal msur , a ventilaiei i perfuziei, iar modificrile

raportului VA/Q pot fi compensate prin hiperventilaie reflex, astfel c presiunile par iale ale gazelorsanguine sunt men inute în limite normale mult timp în evoluia bolii

În bronita cronic obstructiv exist modificri ale raportului VA/Q care nu pot fi compensate prinhiperventilaie reflex, astfel c modificarea presiunilor gazelor sanguine apare precoce în evoluia bolii

2. Modificarea TRAVALIULUI VENTILATOR

În emfizemul obstructiv creterea travaliului datorit scderii reculului elastic pulmonar În bronita cronic obstructiv sc derea travaliului cu scurtarea respiraiei

3. Tulbur rile CIRCULAIEI PULMONARE Mecanisme PATOGENICE:

disfunc ie endotelial pulmonar (prezent înc din stadiile incipiente ale bolii) arterioloconstric ie determinat de hipoxie (alterarea schimburilor de gaze respiratorii)creterea vâscozit ii sângelui datorit policitemiei secundar hipoxiei

Consecine:creterea rezistenei în circulaia pulmonar cu hipertensiune pulmonar suprasolicitarea cronic de presiune a ventriculului drept cu insuficien cardiac dreapt („cord

pulmonar cronic”)b)Tulbur rile SCHIMBURILOR GAZOASE PULMONARE Caracteristic: tulbur rile de distribu ie ale raportului VA/Q determin insuficien respiratorie par ial

(hipoxemie i normocapnie/hipocapnie)


12/15

12

F. CARACTERISTICILE CLINICO-FUNCIONALE ÎN BPOC (Tab.3)

a) Emfizemul pulmonar BPOC de tip A, forma clinic de “pink puffer” Caracteristici & consecine:

presiunea gazelor sanguine poate fi men inut în limite normale prin hiperventila ie reflex determinândcoloraia normal a faciesului (”pink”)

creterea travaliului ventilator determin dispneea marcat (“puffer”)

hiperinfla ia pulmonar determin ”toracele în butoi” (creterea diametrului antero-posterior)

expira ia prelungit cu buzele protruzionate produce la nivelul cilor respiratorii proximale o presiune ceprevine colabarea cilor respiratorii distale

b) Bronita cronic OBSTRUCTIV BPOC de tip B, forma clinic de “blue bloater” Caracteristici:

presiunea gazelor sanguine nu poate fi meninut în limite normale prin hiperventilaie reflex idetermin apariia precoce a hipoxemiei i a cianozei, respectiv coloraia albastr a tegumentelor(“blue”)

sc derea travaliului ventilator presupune scurtarea respiraiei

Consecinele hipoxemiei: vasoconstric ie pulmonar reflex i hipertensiune pulmonar insuficien cardiac dreapt („cord pulmonar cronic”) i edeme periferice (“bloater”) policitemie degetele hipocratice

Tabel 3. Prezentarea comparativ a principalelor caracteristici ale formelor clinice de BPOC. Caracteristici clinico-

funcionaleEmfizem OBSTRUCTIV

(pink puffers) Bronita cronic OBSTRUCTIV

(blue bloaters) Istoric de fumtor Da DaVârsta de debut 40-50 de ani 30-40 de ani

Tuse productiv Târziu (dac apar infec ii) Precoce, semn clasicDispnee Frecvent Târziu în evolu ieScurtarea respiraiei Târziu în evoluie Precoce, semn clasicWheezing Minim IntermitentTorace în butoi Frecvent, semn clasic UneoriExpira ie prelungit ntotdeauna prezent ntotdeauna prezent Cianoz Rar Frecvent, sever Pierdere în greutate Sever în stadiile avansate UneoriHipoventila ie cronic Târziu în evolu ie Frecvent Policitemie Târziu în evolu ie Frecvent Cord pulmonar cronic Târziu în evolu ie Frecvent

III. BRONIECTAZIA

A. DEFINIIE: dilatarea patologic i permanent a bronhiilor mici i mijlocii asociat unui proces inflamatorcronic responsabil de înlocuirea componentelor musculare i elastice ale peretelui bronic cu esut fibros.Sub aspect clinic, broniectazia se caracterizeaz prin tuse i expectoraie purulent 500 ml/zi (bronhoree),hemoptizie (expectoraie hemoptoic), dispnee progresiv i episoade febrile recurente.


13/15

13

B. CLASIFICARE:

Clasificare dup ETIOLOGIE: Broniectazia CONGENITAL

Cauze: Fibroza chistic (mucoviscidoza) în 50% din cazuri se regsete asocierea cu broniectazia

Deficitul sistemic sau local al mecanismelor de aprare deficitul de -globuline sau de IgA Sindromul Kartagener (sindromul cililor imobili ) asocierea broniectazie, situs inversus isinuzit

Broniectazia DOBÂNDIT Cauze:

Complicaie a unor infecii virale la copii adenovirusuri, virusul gripal Complicaie a unor infecii microbiene:

pneumonii severe necrotizante (Pseudomonas aeruginiosa, Haemophilus influenzae, Staphylococusaureus, Klebsiella i germeni anaerobi)TBC pulmonar

Complicaie a unei tulbur ri de drenaj bronic:obstruc ie endobronic corpi str ini aspirai, tumori bronicecompresiune exobronic tumori sau adenopatii mediastinaletrac iune bronic retracii scleroase pleuro-pulmonare

Inhalarea de toxice (cauze neinfecioase): amoniac, lichid de vrstur

Clasificare dup LOCALIZARE:

Broniectazia FOCAL Caracteristici:

afecteaz un lob sau un segment pulmonarcel mai frecvent consecin a unei tulbur ri de drenaj bronic

Broniectazia GENERALIZAT Caracteristici:

afecteaz ambii plmâni, în special lobii pulmonari inferioricel mai frecvent consecin a unei infecii pulmonare cronice sau a mucoviscidozei

C. PATOGENEZA BRONIECTAZIEI: Dilataia ireversibil a bronhiilor este rezultatul unor cicluri repetate de infecie/inflamaie la nivelul cilorrespiratorii: infecia primar declaneaz inflama ia mucoasei bronice i altereaz clearance-ul mucociliar care

împiedic îndeprtarea agenilor microbieni

infeciile secundare recurente întrein procesul inflamator cronic i determin lezarea ireversibil abronhiilor sub aciunea enzimelor proteolitice secretate de neutrofile obstrucia bronic este determinat de acumularea unei cantiti mari de secreii la nivelul bronhiilor

dilatate parenchimul deservit de cile respiratorii afectate prezint în diferite propor ii de bronit cronic

difuz, emfizem, fibroz i atelectazie


14/15

14

IV. FIBROZA CHISTIC (MUCOVISCIDOZA)

A. DEFINIIE: boal genetic cu transmitere autosomal recesiv care se manifest prin alterareatransportului de NaCl i H2O la nivelul glandelor exocrine i a epiteliului tractului respirator i gastrointestinali determin triada caracteristic:

boal pulmonar obstructiv cronic

insuficiena pancreasului exocrinafectarea secreiei glandelor sudoripare

B. PATOGENEZA: mutaia genic la nivelul unui locus de pe cromozomul 7 conduce la absenasintezei/sinteza unei proteine anormale cu rol de canal de clor denumit Cystic Fibrosis transmembraneconductance regulator (CFTR); aceasta fie nu este exprimat la polul apical al celulelor epiteliale, fie nuspunde la creterea AMPc (Fig.7)

Figura.7. Defectul CFTR în fibroza chistic. A CFTR normal, B Lipsa de exprimare a CFTR la polulapical, C Lipsa de r spuns a CFTR la AMPc

(Modificat dup http://highered.mheducation.com)

Consecine funcionale: a) La nivelul celulelor epiteliale ale cilor respiratorii (Fig.8) i a ductelor excretoare ale glandelor

exocrine pancreatice i biliare:scderea secre iei de Cl- creterea reabsorb iei de Na+ i H2Ocreterea vâscozit ii secre iilor exocrineobstruc ia progresiv a ductelor excretorii ale glandelor exocrine

Figura 8. Transportul electroliilor&apei la nivelul epiteliului respirator . A normal, B în fibroza chistic (Modificat dup Kirk K and Dawson D. The Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, Landes Bioscience, 2003)


15/15

15

b) La nivelul celulelor epiteliale din ductele excretoare ale glandelor sudoripare:scderea reabsorb iei de NaCl i ap creterea concentraiei de NaCl > 60 mEq/L în lichidul sudoral

C. MANIFESTRI:

1.Tulbur rile RESPIRATORII Cauz: reabsorb ia integral a lichidului periciliar cu creterea vâscozit ii mucusului Manifestri CLINICE:

tuse cronic obstrucie cronic a cilor respiratorii prin staza secre iilor vâscoase, sc derea clearance-uluimucociliar i infec ii recurente (ex, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa)evoluie spre broniectazie i insuficien respiratorie (hipoxemie, cianoz, degete hipocratice)asociere cu sinuzit, polipi nazali

De reinut! Fibroza chistic reprezint principala cauz de boal pulmonar obstructiv cronic i deces prin

insuficiena respiratorie sub vârsta de 30 de ani.

2. Tulbur rile DIGESTIVE Cauze: creterea vâscozit ii secre iilor digestive - înc de la natere Manifestri CLINICE:

ileus meconial cu obstruc ie intestinal complet / incomplet

diaree cronic cu steatoree malabsorb ie de lipide determinat de insuficiena pancreatic exocrin (deficitul enzimelor pancreatice, în principal lipaza pancreatic)

Observaie!

Afectarea pancreasului exocrin este urmat de afectarea pancreasului endocrin cu instalarea diabetuluizaharat de tip 1 la unii copii cu fibroz chistic dup vârsta de 10 ani.

3. Afectarea secreiei GLANDELOR SUDORIPARE Cauze: pierderea exagerat de NaCl i H2O îndeosebi în prezena unui stres termic (ex, stare febril) Manifestri CLINICE: tulbur ri majore de termoreglare cu deshidratare sever , hipovolemie sau chiar oc

circulator

Date post:	07-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	maria-budnic
View:	244 times
Download:	1 times

Curs 06 Fiziopatologia Aparatului Respirator i

Documents